Cáncer de esófago

Epidemiologia:

 Ocupa el 5to lugar dentro de los carcinomas del aparato digestivo

 La edad de presentación máxima abarca de los 50 a los 70 años
 es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres (3:1)
 adenocarcinoma es más fx que el carcinoma de células escamosas
 La mayoría de los adenocarcinomas se originan en el epitelio metaplásico de Barrett, en el tercio distal del
esófago.
 Carcinoma se desarrolla en el esófago de Barret con una fx de 0.5% por año, tomar en cuenta que el peligro de
adenocarcinoma no es probable si no hay displacía acentuada.

Etiología:

Factores de riesgo

 bebidas alcohólicas  cuyo riesgo es proporcional a la intensidad del consumo y es potenciado por el
tabaquismo.
 tabaquismo  5 veces >
 deficiente estado nutricional:
o deficiencias de micronutrientes en el suelo, como zinc, molibdeno, magnesio y hierro.
o deficiencia de molibdeno en el suelo, permite la acumulación de nitratos y nitritos en las plantas, que a
su vez se convierten en nitrosaminas, conocidas carcinógenas esofágicas.
o deficiencia vitamínica (vitaminas A y C)
 especies de hongos producen toxinas mutagénicas: Fusarium y Alternaria, Candida albicans
 ingesta de alimentos calientes
 gen C-MYC (15% de los tumores epidermoides)
 mutación del gen p53 supresor
 enfermedades esofágicas
o Tilosis: Padecimiento dermatológico caracterizado por hiperqueratosis plantar y palmar que se ha
relacionado con papilomatosis del epitelio del esófago, con una elevada incidencia del carcinoma
epidermoide estimada en más de 95%
o Anemia ferropriva y membranas esofágicas (síndrome de Kelly-Patterson o de Plummer-Vinson):
membranas presentan cambios displásicos y a veces carcinoma in situ.
o Enfermedad diverticular del esófago: divertículo de Zenker con cambios estructurales en se relaciona
con el cáncer de esófago en un rango que varía de 0.3 a 0.4%
o Trastornos motores del esófago: acalasia, en 1 a 2% de los casos puede desarrollar cambios en la
estructura de la mucosa
o Quemadura por cáusticos: hay cambios en la regeneración celular puede dar como resultado el
desarrollo de displasia y, por consiguiente, carcinoma en el esófago.
o Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): esófago de Barrett presentan una incidencia anual para
el desarrollo de adenocarcinoma de 0.6%.

Anatomía patológica:

Tipos: adenocarcinoma y carcinoma epidermoide (porcentaje de presentación es muy similar) 44 % y 52%

respectivamente

Presentación: 1) tipo ulceroso se presenta como una úlcera bien delimitada con bordes elevados 2) tipo fungoide
(polipoide), crecimiento intraluminal 3) tipo infiltrante presenta un extenso crecimiento intratumoral, casi siempre
circunferencial, con mínima ulceración.
Localización: carcinoma epidermoide,15%se presenta en el tercio superior, 50% en el tercio medio y 35% en el tercio
inferior. adenocarcinomas se presentan en el tercio inferior.

Cuadro clínico:

 etapas tempranas es difícil.

 80 a 85% de los casos se diagnostican en etapas avanzadas.
 sintomatología de neoplasia en estadios tempranos no es
característica, ya que para que exista sintomatología se requiere
que por lo menos 50% de la luz del esófago se encuentre ocupada.
 detección temprana  cuando existe el diagnóstico de esófago de
Barrett, en donde se haya demostrado displasia grave.

mayoría de los casos se diagnostican por la presencia de un síndrome

esofágico, datos clínicos son:

 disfagia  progresiva a los sólidos y después a los líquidos, y es el

síntoma más frecuente
 halitosis  alimento en el esófago hace que se descomponga
 ptialismo y psialorrea, para vencer la resistencia
 alteración pulmonar, como tos o problema de bronquitis  x la
regurgitación.
 pérdida de peso secundaria a la desnutrición

localización del tercio superior de la neoplasia

 puede ocasionar disfonía cuando se ha tomado el nervio laríngeo

recurrente
 problema de la vena cava superior.

adhesión del esófago a la vía respiratoria puede ocasionar fístulas esofagotraqueales o esofagobronquiales
 cuadro:
o tos inmediata después de la ingesta de alimentos y problemas graves de neumonitis.

raros casos  fístula esofagoaórtica con un alto grado de mortalidad.

EF: no aporta datos relevantes. Rara vez se palpa adenopatía cervical

Estadificación: se basa en el sistema TNM

principales determinantes en la supervivencia:
 profundidad de penetración del tumor en la pared esofágica
 presencia de metástasis ganglionares.

Diagnóstico diferencial:

 Estenosis esofágica secundaria a quemaduras por cáusticos.

 Divertículos esofágicos con compresión extrínseca del órgano.
 Masas tumorales mediastinales.
 Trastornos motores del esófago.
 ERGE complicada por estenosis péptica.
 Ingesta de cuerpos extraños.

pacientes menores de 50 años de edad hay que descartar en primera

instancia, enfermedad esofágica por reflujo complicada, seguida de
trastornos motores del esófago y finalmente cáncer de esófago, y en pacientes mayores de 50 años de edad se invierte
la secuencia.

Diagnostico

exámenes de laboratorio y de gabinete: Utilidad

BH Anemia crónica compensada

Prueba de funcionamiento hepatico  pueden indicar en forma indirecta la desnutrición del

paciente por la alteración de las proteínas totales y
de la relación de albúmina y globulina.
Marcadores tumorales  más comunes son antígeno carcinoembrionario y alfa
fetoproteína.
Radiología simple de tórax  aporta pocos datos
 presenta un nivel hidroaéreo o infiltrados
pulmonares secundarios a aspiración
 derrame pleural por metástasis
 ensanchamiento del mediastino debido al tumor o a
la invasión ganglionar
serie esofagogastroduodenal con doble contraste La imagen del esófago se ve alterada con defectos de
llenado negativo y positivo.
 llenado positivo en el caso de una neoplasia ulcerada
 defecto de llenado negativo masa tumoral en el
esófago no se impregna  por lo que escurre por sus
bordes, lo que hace que los mismos se pierdan y se
muestre la neoplasia en forma indirecta
esofagoendoscopia  visión directa del esófago, indica a qué distancia de la
arcada dentaria superior se encuentra la patología y
muestra macroscópicamente el tipo
 documentar la relación de la neoplasia con el
cricofaríngeo, la unión escamocolumnar y el hiato
diafragmático, así como la presencia o ausencia de
esófago de Barrett, lesiones satélites o esofagitis.
 Lesiones sospechosas deben ser sometidas a biopsia
y a cepillado
biopsia y cepillado  hacen el diagnóstico  exactitud diagnóstica de
ambos procedimiento combinados excede 90%
Ecoendoscopia  estadificación local, ya que al funcionar el transductor
ultrasonográfico indica las capas del esófago que han
sido tomadas por el tumor
 seguridad de 84% para tamaño tumoral y 77% para
ganglios linfáticos, comparado con una seguridad de
50% de la tomografía
axial computarizada (TAC)
TAC de abdomen y tórax  indica para evaluar la extensión de la enfermedad y
descartar la existencia de metástasis viscerales
 sensibilidad 50 al 70 %
tomografía por emisión de positrones (TEP)  útil tanto para la evaluación de la extensión de la
enfermedad como para determinar la respuesta al
tratamiento preoperatorio con quimiorradiación.
Tratamiento
 objetivo del tratamiento de cáncer del esófago: paliación de la disfagia y curación del cáncer

tratamiento estándar: resección quirúrgica  restaura rápidamente la capacidad para deglutir, paliando la disfagia.
curación con tasas de supervivencia a cinco años de hasta 30 a 40% después de la resección curativa

INDICACIONES Y ACCESOS QUIRÚRGICOS

Determinantes para elegir el tipo de operación son la experiencia del cirujano y el nivel del tumor

tres accesos más comunes usados:

1. accesos toracoabdominal izquierdo (Sweet)

2. accesos de Lewis (toracotomía derecha y laparotomía)
3. la esofagectomía transhiatal (Grey--Turner)

Otras técnicas: esofagectomía radical en bloque, el acceso exclusivo por toracotomía izquierda (la movilización del
estómago se realiza a través de una incisión diafragmática) y el acceso toracoabdominal derecho.

Acceso de Sweet

¿Cuándo usarlo? tumores de la unión esofagogástrica, idealmente a 35 cm o más de los incisivos

¿Cómo se realiza?
 Se emplea una sonda endotraqueal de doble lumen para ventilar selectivamente el pulmón derecho
 paciente se coloca en decúbito lateral derecho y se le realiza una laparotomía oblicua sobre el cuadrante superior
izquierdo, para explorar el área de la unión esofagogástrica y el hígado
 se realiza una incisión toracoabdominal a través del sexto o séptimo espacio intercostal.
 diafragma se incide de manera circunferencial para evitar lesión en los nervios frénicos.
 Se moviliza el estómago preservando las arterias gástrica y gastroepiploica derechas.
 El esófago se diseca en bloque del pericardio y de la aorta con un margen de al menos 5 cm sobre el tumor
macroscópico, para asegurar los márgenes adecuados.

Ventaja:

 excelente exposición de la unión gastroesofágica

 facilidad en la movilización del estómago, en especial en pacientes obesos, porque ofrece una mejor exposición
para una linfadenectomía abdominal más completa.

Acceso de Lewis
¿Cuándo usarlo? lesiones del tercio medio e inferior.

¿Cómo se relaiza?

 Una laparotomía en la línea media supraumbilical y se explora el abdomen.

 se moviliza el estómago como ya se describió.
 agrandar el hiato para prevenir la compresión del estómago durante su ascenso
 paciente se coloca para una toracotomía
 derecha, colapsando el pulmón ipsilateral y ligando y dividiendo la vena ácigos.
 esófago intratorácico, el cual se diseca y extirpa para llevar el estómago dentro del tórax y realizar una
anastomosis

Esofagectomía transhiatal
¿uso? extirpar las neoplasias del tercio superior e inferior del esófago
¿Cómo hacerlo?

 paciente en decúbito dorsal con una sonda endotraqueal de lumen único. Se realiza una exploración del
abdomen y se prepara el estómago como sustituto.
 útil abrir el hiato, para facilitar la exposición del esófago distal casi hasta el nivel de la carina,
 Se abre el lado izquierdo del cuello para disecar el esófago, se diseca el tercio superior del esófago  Si hay
neoplasia en esta zona y se requiere una mayor exposición, se tendrá que cortar en forma parcial el esternón
 Una vez disecado el esófago, el estómago es llevado hasta el cuello y se realiza una anastomosis cervical.

Ventajas
evitar una toracotomía y la presencia de una anastomosis cervical

Esofagectomía de mínimo acceso

implica el uso de toracoscopia videoasistida para la movilización del esófago intratorácico y la disección ganglionar, así
como el uso de laparoscopia para completar la disección y movilización del estómago, y una incisión transversa en el
cuello para realizar la anastomosis esofagogástrica a nivel del músculo cricofaríngeo.
 Leiomioma

Leiomioma es un tumor benigno de músculo liso y

puede aparecer en todos los niveles de esófago,
Aunque su presentación es más común en el tercio
medio y distal del esófago.

TEB más común

Se origina de las capas musculares del esófago y

mucho menos frecuentemente de la capa mucosa.

Localización:

intramurales 97% interminables 1% y está

esofágicos 2%

cuadro clínico

la mayoría de los leiomiomas son asintomáticos.

Los síntomas se presentan en tumores que son mayores a 5 cm. Los síntomas más comunes son disfagia y dolor retro
esternal. En tumores grandes puede existir tos disnea y sibilancias causados por compresión del arbol traqueobronquial.

La neumonía o neumonitis por aspiración ocurre por el vómito o regurgitación debido a la obstrucción esofágica, pero es
rara en la mayoría de los casos.

Puede existir sangrado gastrointestinal en Casos de

Invasión a mucosa

Diagnostico

Por medio de historia clínica examen físico bario y una

tomografía y endoscopia

Esofagograma

En ecografía proyecciones homogéneas anecoicas o

hiperecoicas son compatibles con benignidad mientras
con patrón heterogéneo se puede ver en las lesiones
benignas Pero estos hallazgos en lesiones mayores a
Cuántos centímetros son sugerentes de malignidad.

Tratamiento

Expectante: aquellos pacientes que se encuentran asintomáticos y presentan tumores menores a 4 cm

Resección quirúrgica aquellos pacientes que tienen síntomas sin remisión y aumento del tamaño del tumor

La recepción realizada regularmente es la enucleación extramucosa por toracoscopia o cirugía videoasistida. Testimonios
en el tercio medio superior del esófago su abordaje regularmente es fuerte en hemitorax derecho mientras que los del
tercio inferior se realiza comúnmente por el hemitórax izquierdo ocasionalmente en a la par copia o laparotomía
pueden ser la mejor opción en tumores que comprometen La Unión gastroesofágica
Secuencia dx de acalasia

Esofagograma  endoscopia  manometría (mide presión del esfínter)