RESIDENCIA MEDICA
ESPECIALIDAD DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
JORNADAS DE TRABAJOS DE INVESTIGACION CIENTIFICA
GESTION 2021
“CORRELACION ENTRE LA ECOGRAFÍA PULMONAR
Y LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE TORAX EN
EL DIAGNÓSTICO DE SINDROME DE
CONSOLIDACION”
En pacientes internados en la Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital Universitario Japonés
Noviembre del 2021 a Diciembre 2023
AUTOR: DR. MIGUEL ANGEL BAPTISTA CAMPOS
COAUTOR: DR. SERGIO PECA CHAROCSI
Santa Cruz de la Sierra – Bolivia
INDICE
1. INTRODUCCION.......................................................................................................1
1.1. ANTECEDENTES...............................................................................................2
1.2. JUSTIFICACION.................................................................................................4
1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................6
1.4. OBJETIVO GENERAL:.......................................................................................6
1.6. OBJETIVOS ESPECIFICOS:..............................................................................7
2. MARCO TEORICO CONTEXTUAL...........................................................................8
2.1. Técnica de examen.............................................................................................8
2.2. Patrones ecográficos: imagen normal...............................................................10
2.3. Artefactos..........................................................................................................12
2.4. Síndrome alveolointersticial..............................................................................13
2.5. Consolidación pulmonar....................................................................................15
2.6. Neumotórax.......................................................................................................17
2.7. Derrame pleural.................................................................................................20
3. OPERALIZACION DE VARIABLES Y DE LAS UNIDADES DE ANALISIS............22
3.1. TIPO DE ESTUDIO...........................................................................................22
3.2. Población y muestra..........................................................................................22
3.2.1. Universo......................................................................................................22
3.2.2. Muestra.......................................................................................................22
3.2.3. Técnicas y procedimientos para recolectar la información........................22
1. INTRODUCCION
La ecografía se ha revelado como una técnica de imagen de gran utilidad en los
pacientes con patología pulmonar. Dos son las características que la han convertido
en un procedimiento de primera línea en la exploración de estos enfermos. La
primera es la ausencia de emisión de radiaciones, lo que la hace especialmente
apropiada para determinados grupos (niños, mujeres embarazadas) y además
permite la repetición de la prueba tantas veces como sea necesaria, sin incrementar
el riesgo. La segunda ventaja es la portabilidad a la cabecera del paciente, aspecto
especialmente importante (por lo que supone de evitación de riesgos en los
traslados).
Tradicionalmente, el abordaje diagnóstico de patologías pulmonares se ha basado en
la radiografía simple, que es esencial en la evaluación de los múltiples dispositivos
asociados al tratamiento de estos pacientes (tubo traqueal, catéteres venosos
centrales, etc.), pero que presenta grandes limitaciones en la precisión diagnóstica
de la enfermedad pleuropulmonar. La introducción de la tomografía axial
computarizada (TAC) resolvió en gran medida este problema con una resolución
cada vez mejor, pero con el inconveniente de las dosis de radiación y, sobre todo, el
inevitable traslado fuera de la unidad de cuidados intensivos. En este contexto
aparece la ecografía pulmonar que se ha ido desarrollando progresivamente tanto en
sus aspectos conceptuales como de aplicación práctica a la cabecera de los
pacientes que ha revolucionado la evaluación y monitoreo de los pacientes en la
unidad de cuidados intensivos moderna.
1
1.1. ANTECEDENTES
En la literatura existen estudios acerca de las múltiples opciones diagnósticas, de los
cuales vamos a hacer mención de aquellos que guardan relación y que servirán
como base para este trabajo de investigación.
En lo que respecta a estudios de correspondencia entre la ecografía pulmonar y la
tomografía computarizada de tórax en la evaluación diagnostica de síndrome de
consolidación, resalta que la mayoría de los estudios reportados son internacionales,
en Latinoamérica la cantidad de investigaciones publicadas sobre este tema son
escasos y en nuestro medio podría ser considerada la primera en abordar esta
correlación.
Como antecedentes relevantes para la presente investigación tenemos:
En el 2004, Lichtenstein y colaboradores compararon diferentes métodos
diagnósticos como son: la parte clínica (auscultación), radiografía de tórax, y
ultrasonido pulmonar. La radiografía tuvo una precisión diagnóstica de baja a media
(47% para derrame pleural, 75% para consolidación y 72% para síndrome alveolo-
intersticial), en cambio el USP presentó una precisión diagnóstica alta (93% para
derrame pleural, 97% para consolidación y 95% para síndrome alveolo-intersticial) y
tuvo un rango de error interobservador de 0.74 y 0.78.11
En el 2011, Xirouchaki y su equipo compararon la precisión diagnóstica del USP en
contra de la radiografía de tórax para cuatro patologías (consolidación, síndrome
intersticial, neumotórax y derrame pleural). Ellos encontraron mejor poder diagnóstico
del USP con una media de sensibilidad y especificidad alta (94 y 92%) y, en cambio,
de la radiografía de tórax muy baja (55 y 62%).12
M. Winkler y su equipo realizaron un metaanálisis sobre la exactitud diagnóstica de la
radiografía de tórax contra la ecografía pulmonar en pacientes críticos; ellos
encontraron que la sensibilidad y especificidad de la radiografía de tórax es de 49 y
92%, respectivamente; por otro lado, la ecografía de tórax presentó una sensibilidad
de 95% y una especificidad de 94%.13
2
Se resume la sensibilidad y especificidad del USP para las cinco patologías
pulmonares más comunes en la Unidad de Cuidados Intensivos en la Tabla 1.
La tomografía es el estándar de oro para la evaluación pulmonar por imagen en el
paciente crítico. Tiene una muy alta sensibilidad y especificidad para la detección de
diferentes patologías (por ejemplo, para derrame pleural tiene una sensibilidad de
100% y una especificidad de 99.7%). Sin embargo, para el paciente crítico la
tomografía tiene múltiples contras, por ejemplo: es un estudio estático (el ultrasonido
es una evaluación dinámica), el traslado para la realización de la TAC puede
provocar daños y complicaciones al paciente (retiro accidental de acceso venoso
central, tubo endotraqueal, sondas, hipoxemia, hipotensión) y se debe agregar la
exposición a la radiación (7 mSv de radiación efectiva frente a 0.1 mSv de la
radiografía de tórax).14
Nazerian y colaboradores, en 2014, compararon el USP contra la TAC de tórax para
evaluar la exactitud diagnóstica de las consolidaciones pulmonares; encontraron que,
en comparación con la tomografía de tórax, el USP tiene una sensibilidad de 82 a
91% y una especificidad de 95 a 97% sin ser superior a la tomografía de tórax, pero
con la ventaja de ser una herramienta confiable para realizar el diagnóstico de
consolidaciones pulmonares al pie de la cama del paciente.15
Tierney y su equipo, en 2020, en un estudio prospectivo en el que el objetivo fue
evaluar el ultrasonido pulmonar de nueve puntos, sumado a una radiografía frente a
TAC de tórax para localizar la patología pulmonar, no encontraron que el USP fuera
superior a la TAC de tórax, pero sí muy similar, pues hubo una correlación positiva
de 0.87 entre la TAC de tórax y el USG pulmonar.16 El protocolo LUCI-FLR (A
Bedside Alternative to Irradiating Techniques, Radiographs and CT) se creó como
respuesta a la exposición repetitiva de radiación por estudios de imagen, tales como
la radiografía de tórax y la tomografía. Al considerar que éstas iban en aumento en la
Unidad de Cuidados Intensivos, el objetivo del protocolo fue y sigue siendo disminuir
en un tercio, dentro de las tres próximas décadas, las radiografías a la cabecera del
paciente y reducir las tomografías en dos tercios («L» de limitar),17 pues una de sus
grandes aplicaciones es la detección de neumotórax (uso del USP como estándar de
3
oro antes que la tomografía, y sólo realizarla en casos de neumotórax oculto).
Por lo anterior, destacamos la importancia en la implementación de la ultrasonografía
pulmonar como elemento de diagnóstico y monitoreo indispensable para el manejo
de la pandemia actual.
1.2. JUSTIFICACION
A pesar de que el diagnóstico inicial de la enfermedad pleuro-pulmonar y el
seguimiento habitual de los pacientes se hace con una radiografía simple de tórax, y
que el estándar de referencia para estudiar la enfermedad torácica es la tomografía
computarizada, diversos estudios han establecido la utilidad de la ecografía torácica
para diagnosticar distintas enfermedades pleuro-pulmonares como el derrame pleural
y la consolidación pulmonar, entre otras. Sin embargo la ecografía pulmonar es útil
en la valoración de enfermedades del parénquima pulmonar periférico, pleura, pared
torácica, diafragma y mediastino, y también es de gran utilidad como guía en
procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos. Sus principales
ventajas radican en la ausencia de radiaciones ionizantes, la capacidad de explorar
en tiempo real y la posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del paciente.
En las enfermedades torácicas, la ecografía ha tenido un papel secundario o, en gran
parte de las enfermedades, prácticamente nulo.
Dada la escasa fiabilidad del criterio radiológico, la controversia creciente en cuanto
a la indicación de tomografía computarizada de tórax, en patología pulmonar, la
intención de estudio es evaluar la precisión diagnostica de la ecografía al explorar la
correlación entre los hallazgos por ecografía pulmonar y los hallazgos por
tomografía.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la infección asociada a la
asistencia sanitaria más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Su
aparición ocasiona aumento de estadía, mortalidad y costes económicos.
4
Los criterios diagnósticos tradicionales son clínicos, radiológicos y microbiológicos.
Alrededor de ellos han existido controversias crecientes; así por ejemplo ha sido
reconocida la escasa fiabilidad del criterio radiológico en pacientes de UCI donde
pueden existir otras situaciones (como atelectasia o edema pulmonar), distintas a
una condensación inflamatoria y que comparten signos radiológicos. Por este motivo
el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (del inglés CDC) de los Estados
Unidos, implementaron en 2013 un sistema para la vigilancia de Eventos asociados a
la ventilación, donde la NAVM era uno de ellos. Con el objetivo de disminuir la
subjetividad y variabilidad del criterio radiológico tradicional, fue desestimada la
radiografía de tórax como criterio diagnóstico.
En la actualidad no existe universalización de los criterios del CDC y la ausencia de
criterios diagnósticos fiables y universales, continua como un problema no resuelto.
La tomografía computarizada aunque se cita como criterio radiológico gold standard,
es un método diagnóstico que requiere del traslado del paciente por lo general en
situación de riesgo, además del costo y exposición a radiaciones ionizantes; por
tanto en opinión de los autores, no debe ser el estudio de elección para diagnóstico
radiológico de NAVM en UCI.
Desde hace pocos años, un método descartado en sus inicios para el estudio
imagenológico del pulmón y sus cubiertas, ha ido ganando un lugar vital en el arsenal
diagnóstico de la medicina intensiva: la ecografía pulmonar.
5
1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A pesar de las evidencias emergentes sobre la utilidad clínica de la ecografía
pulmonar, las guías internacionales aún no recomiendan el uso de la ecografía
para el diagnóstico de neumonía. El presente estudio atiente a la siguiente
interrogante central:
¿Cuál es el rendimiento de la ecografía pulmonar para el diagnóstico de
consolidacion pulmonar en comparación con la tomografía computarizada de
tórax?
¿Cuál es el grado de correlación entre la ecografía pulmonar y la tomografía
computarizada de tórax para el diagnóstico de síndrome de condensación En
pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Universitario
Japonés Noviembre del 2021 a Diciembre 2023?
1.4. OBJETIVO GENERAL:
Evaluar la precisión diagnostica de la ecografía pulmonar para el diagnóstico de
consolidación pulmonar en comparación con la tomografía computarizada de
tórax
Determinar el grado de correlación entre la ecografía pulmonar y la tomografía
computarizada de tórax para el diagnóstico de síndrome de condensación En
pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Universitario
Japonés Noviembre del 2021 a Diciembre 2023
6
1.6. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar la sensibilidad y especificidad de la ecografía pulmonar
realizada a la cabecera del paciente para el diagnóstico de condensación
pulmonar
Evaluar la precisión de la ecografía pulmonar para el diagnostico de
condensación pulmonar en correlación con la tomografía computarizada de
tórax
Describir los hallazgos y características morfológicas detectados por
ecografia y tomografia de torax en los casos en estudio
7
2. MARCO TEORICO CONTEXTUAL
En el presente marco teórico abordaremos los aspectos principales de la
realización de la técnica de la ecografía pulmonar, definiremos el patrón normal y
los artefactos que sirven de base para la detección de anormalidades, y los
patrones de las principales enfermedades (consolidación, derrame pleural, edema
de pulmón y neumotórax). También discutiremos la posible utilidad y las
limitaciones que la ecografía pulmonar puede tener en diferentes situaciones de
nuestra práctica clínica, como el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda;
la detección, cuantificación y drenaje del derrame pleural; el traumatismo torácico;
las complicaciones y el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo, y la
comprobación de una correcta intubación traqueal.
2.1. Técnica de examen
El equipo de ecografía necesario para la realización de la técnica sólo precisa de
imagen bidimensional y en modo M, pero actualmente casi todos los equipos
modernos están dotados de otras posibilidades (Doppler, color, armónicos, etc.)
Más importante es la disponibilidad de sondas multifrecuencia o de varios tipos
de sonda. Las sondas de frecuencias entre 3,5-5MHz, utilizadas para la
exploración abdominal y cardiaca, proporcionan una adecuada visualización de los
planos profundos, y permiten la caracterización de las consolidaciones y el
derrame pleural. Para las estructuras más superficiales, es decir, la pleura y los
signos y los artefactos que se generan de ella, las sondas de frecuencia superior a
5MHz proporcionan mucha mejor resolución. Estas sondas se emplean, además,
para el estudio vascular, lo que nos sirve de complemento en el diagnóstico de la
trombosis venosa profunda. La forma de la sonda utilizada (lineal, convexa o
sectorial) también dependerá de la zona a estudiar, y será convexa si el espacio
intercostal es estrecho, para evitar la interferencia acústica que producen las
costillas.
8
Los transductores sectoriales no son, en general, adecuados para el examen el
espacio pleural por vía intercostal directa, ya que presenta una visión muy
estrecha en los campos cercanos y el espacio pleural se identifica mal por los
artefactos
En los pacientes críticos, la exploración se realiza en la posición de decúbito
supino, que permite un fácil abordaje anterolateral. Cada grupo de investigadores
ha desarrollado una sistemática de exploración propia, a veces excesivamente
prolija y compleja
Nosotros nos alineamos junto con los que establecen que son suficientes 4 áreas
en cada hemitórax, y que lo dividen en 2 zonas, anterior y lateral, con la línea
axilar anterior como divisoria. A su vez, cada zona se divide en una superior y otra
inferior según una línea horizontal que atravesaría la unión del tercio medio con el
inferior del esternón. La exploración comenzaría por la zona anterosuperior y
acabaría por la lateroinferior, con cortes longitudinales y transversales. A veces es
necesario el estudio de las zonas dorsales, para lo que es precisa una ligera
inclinación del enfermo, que se logra exclusivamente con una leve aducción del
brazo ipsolateral. Aunque algunos expertos afirman que puede hacerse una
exploración completa en unos 3 min, nuestra experiencia es que son necesarios
entre 5-10 minutos, según la complejidad de los hallazgos.
Figura 1 Áreas de exploración. AI: anteroinferior; AS: anterosuperior;
9
2.2. Patrones ecográficos: imagen normal
Al situar el transductor lineal en sentido longitudinal perpendicular a los espacios
intercostales se visualizan cerca de los bordes laterales de la pantalla 2 interfases
ecogénicas redondeadas con una marcada sombra acústica que corresponde a
las costillas. Aproximadamente a medio centímetro por debajo del inicio de estas
se sitúa una línea hiperecogénica horizontal que representa la pleura. Con
transductores de alta frecuencia y gran resolución a poca profundidad se pueden
observar las 2 capas, parietal y pleural, de unos 2 mm de anchura y de aspecto
regular, separadas entre sí por el espacio pleural (0,3mm). Sin embargo, con los
transductores que se emplean habitualmente (de <5MHz), la línea es única y
representa la superficie de unión pleuropulmonar. En conjunto, el borde superior
de las sombras de las costillas y la línea pleural componen una imagen que
semeja el perfil de un murciélago, y por esto ha recibido la denominación bat sign.
Figura 2 Imagen nomal. A) Modo bidimensional: signo del murciélago.
10
El pulmón aireado subyacente a la pleura es una interfase altamente reflectante
que bloquea la penetración de los haces de ultrasonidos. El patrón del pulmón
normal representa, por tanto, un artefacto por reverberación con múltiples ecos
de una intensidad media, de aspecto moteado. La principal característica que hay
que observar es la presencia de «deslizamiento» o «signo del planeo» en la
superficie de unión pleuropulmonar, que ocurre obligatoriamente con la insuflación
y el vaciado pulmonar durante las fases respiratorias. Si aplicamos el modo M, se
distinguen 2 zonas bien diferenciadas, que configuran el signo de la orilla
(seashore sign): la parte superior, que corresponde a la pared torácica, formada or
líneas horizontales paralelas (el mar), y la parte inferior, desde la pleura, de
aspecto granulado, como arena de playa (sandy beach).
También en modo real (bidimensional) se puede visualizar el movimiento de
11
ambos hemidiafragmas y cómo en inspiración el pulmón se desplaza
caudalmente, y aparece en ocasiones como un velo o una cortina.
2.3. Artefactos
Las imágenes que no se corresponden con ninguna estructura fácilmente
reconocible, sino que se producen por parte de la reflexión y la reverberación de
los ecos sobre las interfases de los tejidos, se denominan artefactos.
En ecografía existen múltiples artefactos derivados de las propiedades del haz de
ultrasonido asociados a errores en la velocidad por la atenuación de los diferentes
tejidos.
En la ultrasonografía pulmonar los más importantes se visualizan como una serie
de líneas, horizontales o verticales, y hay que conocer lo que representan y en qué
entidades se producen, pero a su vez hay que diferenciarlas entre sí para evitar
errores de interpretación.
Estas líneas principalmente se deben a artefactos de reverberación que se
producen cuando la señal de ultrasonido se refleja de forma repetida entre
interfases altamente reflectoras que están cerca del transductor
Las más importantes son las siguientes:
Líneas A: líneas hiperecogénicas horizontales y paralelas que se sitúan a
una distancia múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural.
Líneas B o cola de cometa (comet tail artifact): líneas hiperecogénicas
verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de la pantalla. Si
son múltiples se denominan patrón B o cohetes (lung rockets). Como
veremos, son expresión de edema o fibrosis de los septos interlobulares.
Líneas C: líneas hiperecogénicas horizontales que se sitúan a una
distancia que no es múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea
pleural.
Líneas E: líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pared
12
torácica (a diferencia de las líneas B que parten de la línea pleural). Se
producen con enfisema subcutáneo.
Líneas Z: líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pleura pero
que no alcanzan el final de la pantalla (lo que las diferencia de las líneas B).
2.4. Síndrome alveolointersticial
La presencia de edema en el tejido pulmonar se manifiesta por el hallazgo de
líneas B o imágenes en cola de cometa (figura 3). Estas líneas deben reunir las
siguientes características: partir de la línea pleural, alcanzar el borde inferior de la
pantalla, borrar las líneas A y desplazarse al son de los movimientos respiratorios.
Todas estas propiedades las distinguen de las líneas Z y las líneas E, de distinta
significación. El mecanismo de producción de estas líneas se debe a la
reverberación de los haces de ultrasonido al reflejarse sobre los
septosinterlobulares engrosados.
Figura 3 Síndrome alveolointersticial. b: líneas b.
Según la distancia en la pleura entre las líneas B se puede diferenciar la
localización del edema. Así, las líneas separadas entre sí alrededor de 7 mm se
corresponden con edema intersticial, mientras que las que se distancian 3
mmindican la presencia de edema alveolar.
La ecografía no distingue la naturaleza del fluido que se acumula (agua, pus) o
13
del tejido que prolifera (fibrótico, infiltrativo), ni la del mecanismo que produce el
paso desde el vaso al intersticio (hidrostático o por aumento de la permeabilidad).
La diferenciación entre las entidades que producen este síndrome debe hacerse
considerando otras características. Además del contexto clínico y los factores
predisponentes y precipitantes, se han descrito algunos signos ecográficos que
pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.
Entre los que se consideran
específicos del edema por aumento de la permeabilidad se encuentran las
denominadas zonas parcheadas (áreas de pulmón normales junto a las
patológicas), la ausencia de deslizamiento pleuropulmonar y la presencia de
consolidaciones.
Algunos autores han tratado de relacionar la intensidad del síndrome
alveolointersticial con la cuantía del edema pulmonar, y han utilizado como
referencia la medición del agua pulmonar extravascular (APE). Así, Agricola et al
emplean un sistema de puntuación (score) ultrasonográfico que consiste en la
suma del total de líneas B observadas en el conjunto de zonas escaneadas (para
estos autores, 28)
Esta puntuación se correlaciona moderadamente con el APE medida por el
método de termodilución transpulmonar. En la práctica clínica es útil considerar la
puntuación como una estimación semicuantitativa del edema pulmonar. En función
de la puntuación obtenida, catalogaríamos el edema como ausente (<5 líneas B),
leve (de 5-15), moderado (de 15-30) o grave (más de 30).
La utilización de la ecografía puede resultar especialmente útil en aquellos casos
sin expresividad radiológica por no haber alcanzado aún el umbral del edema
alveolar, que suele producirse con un incremento del 50-75% del valor superior de
la normalidad del APE. En este escenario, la presencia de un patrón ecográfico
intersticial puede revelar la causa de la hipoxemia o poner de manifiesto el edema
antes, incluso, de que se produzca un deterioro en el intercambio gaseoso.
14
Además, la ecografía se ha revelado muy útil en la monitorización de la evolución
de los pacientes con edema pulmonar y en la respuesta al tratamiento. Fagenholtz
et al comprobaron en pacientes con edema pulmonar de las alturas cómo la
mejoría clínica y en la saturación arterial de oxígeno se correlacionaba con la
disminución en el número de líneas B en la ecografía pulmonar. Los autores hacen
notar lo valiosa que es una herramienta diagnóstica de este tipo (portátil, ligera) en
un área en la que no es posible disponer de los equipamientoshospitalarios
clásicos
Por su parte, Noble et al estudiaron a un grupo de pacientes con insuficiencia
renal y sobrecarga hídrica, antes y después de la realización de hemodiálisis, y
encontraron una asociación significativa entre el volumen de líquido retirado y la
disminución en el número total de líneas B (2,7 líneas por cada 500ml)
2.5. Consolidación pulmonar
Para poder diagnosticar una consolidación pulmonar previamente se deben dar 2
requisitos. El primero es su localización intratorácica. Para esto en las zonas
basales es importante localizar el diafragma, ya que en supino y con pérdida de
volumen, tanto el hígado como el bazo pueden estar localizados más
cranealmente y, por su aspecto, confundirse con una consolidación. El segundo es
que exista contacto con la pleura para que los ultrasonidos la «vean». Esta
condición se cumple en la inmensa mayoría de las consolidaciones (90%), pero a
veces hay que ser exhaustivo en la exploración de todas las áreas, especialmente
las dorsales, para que no pasen desapercibidas.
En la consolidación pulmonar los espacios aéreos están rellenos de líquido o
células inflamatorias, por lo que, en esta situación, el pulmón aireado que es
altamente reflexógeno se convierte en una masa sólida, densa y con buena
transmisión sónica.
El pulmón consolidado es hipoecogénico en comparación con el pulmón aireado y
también, generalmente, con respecto al hígado y al bazo por su alto contenido
15
acuoso.
Los criterios diagnósticos de la presencia de una consolidación pulmonar (figura 4)
son los siguientes:
Patrón «tisular»: similar al del tejido de órganos sólidos como el hígado. Es
el único criterio imprescindible, el resto se consideran adicionales.
Límites anatómicos: mientras que el borde superficial correspondiente a la
pleura es regular, el borde profundo se muestra irregular, salvo que exista
una afectación lobar completa o sea una pequeña consolidación subpleural.
Ausencia de artefactos (líneas A o B): el reemplazo de aire por otro tipo de
material (edema, celularidad) o su ausencia (colapso) impide la formación
de los artefactos que dependen de la interacción en la interfase aire/fluido.
Ausencia del «signo del sinusoide», lo que la distingue de un derrame
pleural en aquellos casos en los que presenta una ecogenicidad reducida.
Presencia de «broncograma aéreo» y «alveolograma aéreo»: la existencia
de aire en las vías aéreas se manifiesta como imágenes hiperecogénicas
puntiformes o lineales, en función de que se «corten» transversal u
horizontalmente. Representan el aire en el interior de los bronquios o
alvéolos rodeados del pulmón consolidado.
Visualización de arterias y venas pulmonares intraparenquimatosas.
16
Figura 4 Imagen de consolidación pulmonar.
La consolidación puede ser una atelectasia (obstructiva o no obstructiva),
neumonía, contusión, infarto, tumor, etc. La ecografía no distingue la naturaleza de
la consolidación, por lo que son otros criterios clínicos u otras pruebas
complementarias los que orientarán el diagnóstico. No obstante, empiezan a
aparecer trabajos que tratan de encontrar criterios discriminativos entre unas y
otras. Así, recientemente, el grupo de Lichtenstein ha comunicado que la
presencia de broncograma aéreo dinámico puede servir para el diagnóstico
diferencial entre la neumonía y la atelectasia por reabsorción.
Este signo se basa en el cambio que experimentan en la longitud (>1 cm) las
líneas hiperecogénicas con los movimientos respiratorios, pero para esto es
preciso no modificar el plano de exploración. Otros autores han descrito, con el
Doppler color, irregularidades en el patrón vascular cuando se trata de neumonías.
2.6. Neumotórax
La detección de neumotórax es especialmente importante en el
traumatismotorácico, el barotrauma asociado a la ventilación mecánica, tras la
cateterización venosa central yugular o subclavia, y en pacientes a los que se va a
17
2.7. trasladar en medios aéreos.
La ecografía es muy sensible para el diagnóstico del neumotórax incluso de
pequeño tamaño (ocultos en la radiografía de tórax). Diferentes estudios la
cifranentre un 90-100%. Existen varios signos ecográficos. El primero es la
ausencia de «deslizamiento pulmonar», ya que la pleura visceral pierde el
contacto con la pleura parietal
. En el modo M se pierde la apariencia de «orilla de playa» (con arena y mar) y
solo se visualizan líneas horizontales paralelas, imagen conocida como el signo de
la estratosfera o código de barras (figura 5A). No obstante, la falta de
deslizamiento pulmonar puede producirse en otras enfermedades y circunstancias,
como las adherencias pleurales, la intubación bronquial selectiva y la contusión, la
consolidación y la atelectasia pulmonares. Esta falta de especificidad hace que la
decisión de realizar un tratamiento descompresivo inmediato basado
exclusivamente en este signo dependa de las circunstancias clínicas del paciente.
En el caso de inestabilidad hemodinámica (incluida la parada cardiocirculatoria),
se optaría por la colocación de un drenaje. En el caso de que no existiera
compromiso vital urgente, sería recomendable la realización de otra técnica de
imagen.
18
Figura 5 Imagen de neumotórax en modo M . A) Signo de la estratosfera. B)
Signo del «punto pulmonar».
La presencia de líneas B nos permite descartar un neumotórax, ya que implica la
aposición de ambas pleuras, lo que permite que se forme el artefacto. Por último,
existe un signo específico que es el hallazgo del denominado «punto pulmonar»
(lung point) en modo M (figura 5B). Se caracteriza porque se produce una
sucesión de imágenes normales (arenosas) durante la inspiración y anormales
(líneas horizontales) durante la espiración, y se corresponde con el punto del tórax
donde, en inspiración, el pulmón «toca» o alcanza a la pared torácica en elseno de
un neumotórax no masivo.
19
2.7. Derrame pleural
Mediante la aplicación de transductores lineales directamente sobre el tórax, el
derrame pleural se visualiza como un espacio libre de ecos (imagen anecoica,
«negra») entre la pleura parietal y la visceral
Debe asegurarse que se encuentre localizado por encima del diafragma. El
segundo signo definitorio procede de la imagen en modo M a través del derrame,
en el que se aprecian variaciones del espacio interpleural con el ciclo respiratorio,
que disminuyen con la inspiración ( con la insuflación del respirador). Es lo que se
denomina signo del sinusoide (figura
6A). Se puede acompañar de atelectasias compresivas en derrames cuantiosos,
que se identifican como imágenes móviles de aspecto de medusa o lengua (figura
6B).
Figura 6 Imagen de derrame pleural. A) Signo del sinusoide. B) Signo de la
medusa
20
También es frecuente detectar derrames pleurales con transductores sectoriales
de 3,5MHz que utilizan como ventana el abdomen, donde se observaría el líquido
hipoecogénico por encima del diafragma, visualización del interior del tórax a
través de la colección y la inversión del diafragma si existieran grandes cantidades
de líquido.
De acuerdo con la apariencia ecográfica, el derrame pleural se clasifica en los
siguientes tipos:
Simple: totalmente anecoico.
Complejo no tabicado (sin septos): si existe material ecogénico en el seno
de un derrame anecoico, generalmente puntiforme.
Complejo tabicado (septado): si el material ecogénico tiene forma de
filamentos o tabiques.
Ecogénico difuso: por su apariencia con ecogenicidad aumentada
homogéneamente, que se corresponde con la presencia de tejido
desvitalizado, proteínas, fibrina y sangre.
Aunque la clasificación de un derrame en exudado o trasudado es a veces difícil,
incluso con criterios de laboratorio, la distinción es útil en términos de actitud
diagnóstico-terapéutica. Las características del derrame en la ecografía pueden
ayudar a diferenciar uno de otro. En general, los trasudados son anecoicos, pero
un derrame anecoico puede ser cualquiera de los 2. Sin embargo, un derrame
complejo (tabicado o no) y uno ecogénico difusamente son siempre exudados.
Estos últimos se corresponden habitualmente con hemotórax o empiemas.
Otros signos que apoyan la naturaleza de exudado del derrame son la presencia
de una consolidación, el engrosamiento y la existencia de nódulos pleurales.
21
3. OPERALIZACION DE VARIABLES Y DE LAS UNIDADES DE ANALISIS
3.1. TIPO DE ESTUDIO
Este estudio se caracteriza por ser observacional, descriptivo y prospectivo
3.2. Población y muestra
3.2.1. Universo
Por definición el universo está constituido por el segmento de población al que se
desea extrapolar los resultados del estudio. En este sentido corresponde a todos
los pacientes con sospecha diagnóstica de patología pulmonar o torácica no
cardiológica en los que se realizó ultrasonido de tórax y radiografía simple de
tórax.
3.2.2. Muestra
El tamaño de la muestra fue estimado a través la fórmula para determinar
proporciones y se llevó a cabo con el programa: PS Power and Sample Size
Calculation, versión 2.1-2007(Copyright © 1997 by William D. Dupont and alton D.
Plummer). Se aplicó una fórmula muestral para determinación de parámetros
(proporción) en un solo grupo (población):
3.2.3. Técnicas y procedimientos para recolectar la información
La ficha de recolección de la información está conformada por incisos, los cuales
son diseñados en forma de preguntas abiertas y cerradas, incluyen información
acerca de los datos socio-demográficos, antecedentes personales patológicos,
hallazgos de radiografía y ultrasonido. Esta ficha se aplicó a cada expediente de
los pacientes seleccionados.
22
3.3. Discusión
En este estudio el propósito fue conocer el grado de correspondencia entre la
ecografía de tórax y la radiografía de tórax en la evaluación de patología pulmonar
en paciente atendidos en el servicio de Radiología del Hospital Bautista en el
período comprendido de enero del 2014 a diciembre del 2015.
Los resultados del presente estudio indican que hay un grado de acuerdo o
correspondencia insignificante entre la radiografía de tórax y la ecografía pulmonar
para la clasificación de una imagen normal o patológica, por otro lado el porcentaje
de coincidencia es de 28%. Es decir que sólo se coincide en 1 de cada 3
pacientes. A pesar de que no se puede realizar una comparación directa, un
estudio realizado por Cortellaro en el 2012 indica que la radiografía de tórax tiene
menor capacidad que la ecografía en la evaluación de patología pulmonar
tomando como referencia el diagnóstico a la alta clínica. Sin embargo los
resultados de Cortellaro muestran mejores niveles en cuanto a la capacidad de la
radiografía de tórax. La proporción de coincidencia entre la radiografía de tórax y
la ecografía en la evaluación de signos indicativos de neumonía entre nuestro
estudio varió entre 15 y 24%. Este estudio muestra que existe superioridad de la
ecografía en la evaluación de signos específicos para ciertas patologías
pulmonares.
Es importante hacer notar que Cortellaro su estudio publicado en el 2012 muestra
una especificidad de 85% para radiografía y de 95% para ecografía en la
evaluación de patología pulmonar con respecto a la tomografía. Nuestro estudio a
pesar que no estima sensibilidad sí muestra que la radiografía sí descarta con
relación a la ecografía correctamente imagen normal en un 87%, tomando en
cuenta los niveles de coincidencia entre radiografía y ecografía. Estos niveles
parecen ser similares entre ambos estudios.
A pesar de los elementos que dificultan el estudio del tórax con ultrasonido, en los
últimos tiempos, se ha ampliado su utilización siendo considerado por algunos
autores como el examen de primera línea en la evaluación de algunas patologías
23
específicas como el aumento de volumen superficial de la pared torácica, el
movimiento diafragmático, la evaluación del timo y derrame pleural.
Por otro lado, el ultrasonido tiene la ventaja que es un examen que no irradia, está
fácilmente disponible, se puede realizar en la cama del paciente, permite una
evaluación dinámica y no requiere sedación.
Los datos de nuestros estudios refuerzan esta argumentación. En cuanto a la
detección del derrame pleural, a través de radiografía se observó Borramiento de
ángulos costo-frénico en 54 de los casos (67.5%), mientras que a través de
ecografía se observó derrame en 65 casos (81.3%). Sin embargo en 48 casos
(60%) ambas pruebas de imagen indican presencia de derrame pleural y en 9
casos (11.3%) indican que no hay derrame pleural. Es decir que no coinciden en
23 casos (28.8%). Es decir que la radiografía detecta sólo al 74% de los casos de
derrame detectados por ecografía y la radiografía descarta correctamente la
presencia de derrame pleural sólo en el 34.6%. (9 de 26 pacientes).
24
4. Conclusión y Recomendación
4.1. Conclusión
La población en estudio se caracterizó por ser principalmente adulta, con ligero
predominio del sexo femenino. Las indicaciones más frecuentemente referidas
para la realización de la radiografía y ecografía de tórax, fueron descartar derrame
pleural, neumonía y dificultad respiratoria (sin especificar probable diagnóstico).
Los hallazgos detectados con mayor frecuencia por radiografía de Tórax fueron:
observaba borramiento del ángulo costo-frénico, infiltrado alveolar, infiltrado
intersticial, consolidado pulmonar y bandas atelectásicas. Los hallazgos
detectados con mayor frecuencia por ecografía de Tórax fueron derrame pleural,
bandas atelectásicas, consolidados pulmonares e infiltrado alveolar.
Este estudio sugiere que hay un grado de acuerdo o correspondencia bajo entre la
radiografía de tórax y la ecografía pulmonar con relación a la detección del
derrame pleural. Por otro lado se detectó un grado de acuerdo o correspondencia
moderado entre la radiografía de tórax y la ecografía pulmonar con relación a la
detección de consolidados. El grado de correspondencia fue insignificante entre la
radiografía de tórax y la ecografía pulmonar con relación a la detección de bandas
atelectásicas y la clasificación de una imagen normal o patológica. Por lo tanto, la
ecografía de tórax es una prueba diagnóstica útil en la valoración de patología
pulmonar.
25
4.2. Recomendación
Recomendamos realizar investigaciones que profundicen en la temática
especialmente en cuanto a la evaluación de la capacidad diagnóstica tanto de la
ecografía como de la radiografía con respecto al gold estándar que es
representado por la tomografía, ya que los datos de nuestro estudio sugieren que
hay una proporción considerable de pacientes en los que se hizo un mejor
diagnóstico de la patología pulmonar con ecografía en comparación con el uso de
radiografía y los que los niveles de correspondencias varían entre insignificante y
moderado según el tipo de hallazgo radiológico.
Recomendamos revisar la práctica a nivel de nuestro hospital con respecto a las
indicaciones de la ecografía, ya que los datos sugieren que se podrán ampliar y
que la ecografía representa una alternativa viable en nuestro medio, debido a su
bajo costo y su disponibilidad en todas las unidades de salud.
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