Sistema de Gestión de la Seguridad & Salud en el
Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°:
FT-SST-072
SG-SST
Fecha: Junio 2017
FORMATO INSPECCION DE VEHICULO Versión: 1
Aprobado
por: Asesor SST Autorizado por: Gerente General Página 1 de 4
PERIODO INSPECCIÓN DÍA MES AÑO
LUGAR
DESDE
ACTIVIDAD
TIPO VEHÍCULO PLACA HASTA
CONDUCTOR ASIGNADO A
DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA
No ASPECTOS A VERIFICAR LUN- MAR- MIE- JUE- VIE- SAB- DOM-
B M B M B M B M B M B M B M
01
Estado General (Golpes, rallones ,abolladuras)
02
Llantas (labrado mayor a 2 mm)
03
Rines
04
Luces Altas
05
Luces Bajas
06
Luces Direccionales
07
Luces de Reversa
08
Luces d e Freno
09
Espejo Interior
10
Espejos Retrovisores
PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Código: FT-SST-072
Fecha Modificación:
JUAN CRUZ MUÑOZ MARCELA ORTIZ LASSO
Junio 2017
Asesor SST Profesional SST Gerente General
Revisión No. 1
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11
Visibilidad Parabrisas
12
Visibilidad Vidrios Laterales
13
Sistema Aire Acondicionado
14
Cinturones de Seguridad
15
Pito
16
Alarma de Reversa
17
Radio
18
Parlantes
19
Antena
20
Swich de Encendido
21
Dispositivo Control de Velocidad
22
Nivel aceite del motor
23
Nivel Líquido de Frenos
24
Nivel Agua en la Batería
25
Nivel Líquido Refrigerante
26 Nivel Agua Limpia-Parabrisas
27 Estado sistema hidráulico compactador
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28 Estado de los Frenos
29 Estado del Freno de Mano
DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA
No ASPECTOS A VERIFICAR LUN- MAR- MIE- JUE- VIE- SAB- DOM-
B M B M B M B M B M B M B M
30 Limpieza y Orden Interior
31 Botiquín primeros auxilios
32 Triángulos o conos reflectivos
33 Gato
34 Cruceta
35 Palanca
36 Tacos
37 Extinguidor
38 Llanta de Repuesto
39 Tanque de lixiviados sin fuga y buen estado
40 Sistema eléctrico
41 Documentos del Vehículo
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42 Documentos del Conductor
KILOMETRAJE INICIO DÍA
KILOMETRAJE FINAL DÍA
FIRMAS INSPECTOR
DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA
LUN- MAR- MIE- JUE- VIE- SAB- DOM-
OBSERVACIONES
FIRMA CONDUCTOR FIRMA VERIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN
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Revisión No. 1
