UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ENFERMERÍA DE
CASO CLÍNICO EPOC
DE EPOC
EXPERIENCIA CURRICULAR:
CUIDADO DE ENFERMERÍA A LA MUJER

ESTUDIANTE:
MERINO CULQUE JANY
OTINIANO CASTILLO ESTRELLA

DOCENTE:
DORIS CHAVEZ CAMPOS

CICLO Y SECCIÓN:
VI- “B”

TRUJILLO-PERU
2020-II
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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………2

I. VALORACIÓN……………………………………………………………………………………5
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN………………………………………………………..5

1.2. EXAMEN FÍSICO: REGISTROS……………………………………………………...5

1.3. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD…………………………………………….6

1.3.1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD………...6

1.3.2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO………………….………………..6

1.3.3. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO….………………………………………..6

1.3.4. PATRÓN AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS………………...7

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA…………………………………………………………..8

1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD……………….8
1.1. DATOS SIGNIFICATIVOS………………………………………………………..8

1.2. ANÁLISIS…………………………………………………………………………...8

1.3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA………………………………………………….9

1.4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA …………………………………………….9

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO…………………………………...…….10

3. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO………..……………………………………….12
4. PATRÓN AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS…………...……….15
III. PLANIFICACIÓN ……………………………………………………………………………..17
3.1. DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS……………………………………………….…..17

3.2. PLAN DE CUIDADOS ………………………………………………………………...18

IV. EJECUCIÓN…………………………………………………………………………………....25
4.1. NOTAS DE ENFERMERÍA: MODELO SOAPIE …………………………………..25

V. EVALUACIÓN………………………………………………………………………………….27
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………...28
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INTRODUCCIÓN

El cuidado, dirigido al individuo, la familia y la comunidad, es el principal elemento que define

el papel de la Enfermera. La implantación progresiva del Proceso de Enfermería como
herramienta fundamental para la gestión de los cuidados, con la estandarización y sistematización
de los mismos y la utilización de un lenguaje normalizado, han contribuido al gran avance que ha
experimentado la práctica enfermera en los últimos años.

Las enfermeras, para realizar aquellas funciones que nos son propias, necesitamos organizar
nuestro trabajo; esta estructuración la efectuamos mediante una herramienta muy útil que es el
Proceso Enfermero. Este representa la aplicación del método científico en la práctica asistencial
enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, lo cual
resulta de vital importancia al cuidar y atender a las personas en todas sus etapas de vida. Su
objetivo principal se centra, en constituir una estructura que pueda cubrir, de forma
individualizada, las necesidades del paciente, familia y comunidad. Así mismo está herramienta
ayuda a considerar a la Enfermería como una disciplina con carácter científico que se centra en la
respuesta humana del individuo; también ayuda a que el paciente participe en su propio cuidado.,
el cual la Enfermera presta de forma continua y con calidad, conllevando así a una satisfacción y
su crecimiento profesional que permitirá a la Enfermera convertirse en experta. Para llevar a cabo
este proceso se ha optado por el uso del modelo de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon.

Marjory Gordon define los patrones como una configuración de comportamientos más ó menos
comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial
humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para
la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados ó la patología.

De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de datos

relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo
que facilita a su vez el análisis de los mismos. La valoración se realiza mediante la recogida de
datos subjetivos, objetivos, la revisión de la historia clínica ó informes de otros profesionales. Se
deben evitar las connotaciones morales (bueno- malo), hacer presunciones, interpretar
subjetivamente o cometer errores a la hora de emitir un resultado de patrón.
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CASO CLÍNICO
Antecedentes personales:

Mujer de 62 años, diagnosticada de EPOC desde hace 2 años, con historia de tabaquismo,
bronquitis crónica y disnea de muchos años de evolución. Presenta trastorno mixto por
depresión/ansiedad, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Fumadora de 35 cigarrillos/día
durante 34 años. Paciente que abandonó su tratamiento para la EPOC (budesonida/formoterol 1
inhalación/12h, salbutamol a demanda y bromuro de tiotropio 1 cápsula inhalada/24h de forma
indefinida) por la ausencia de percepción de mejoría. Por problemática personal decidió posponer
el abandono del hábito tabáquico. No se ha vacunado contra la gripe ni el neumococo a pesar de
haber recibido la indicación y la información.

Historia Actual:

Acude a la consulta de neumología porque desde hace dos meses, viene notando una disminución
progresiva de la tolerancia al ejercicio, manifestándose con la necesidad de hacer paradas más
frecuentes para poder llegar caminando desde el trabajo a su domicilio. También son más
frecuentes los momentos de falta de aire cuando está en reposo, necesitando el uso de salbutamol
inhalado con más frecuencia. Además, refiere debilidad muscular presencia de tos intensa
improductiva.

 Exploración Física:

- Peso (kg): 74
- Talla (cm): 1. 49
- Tensión arterial: 120/80

 Espirometría:

- FEV1 (ml): 790

- FEV1 (%) (Porcentaje del valor teórico): 38.67
- FVC (ml): 1880
- FVC (%): 69.60
- FEV1/FVC (%): 42.02
- Prueba broncodilatadora: Presenta una reversibilidad parcial tras broncodilatación (19 %
pero < de 200cc) alcanzando un FEV1 de 960 cc y una FVC de 2500 cc.

 Gasometría: Discreta hipoxemia.

- PaCO2: 34 mmHg
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- PaO2: 62 mmHg
- pH: 7,43

 Radiografía de tórax: Aplanamiento del diafragma y signos de hiperinsuflación.

 Diagnóstico: EPOC grado III (GOLD). Obesidad. Tabaquismo activo. Incumplimiento
terapéutico. Trastorno mixto ansiedad/depresión. Hipertensión arterial. hipercolesterolemia.

 Tratamiento actual: Dieta hipocalórica y ejercicio físico adaptado a sus condiciones.

EPOC:

- Deshabituación tabáquica mediante apoyo psicológico y tratamiento farmacológico con

parches de nicotina.
- Formoterol/budesonida “320/9” turbuhaler 2-0-2
- Bromuro de tiotropio HandiHaler 1-0-0
- Teofilina retardada en comprimidos de 300 mg 1-0-1
- Salbutamol inhalador 2 pulsaciones cada vez si se agudiza la disnea sin pasar de 2 inh/6h

Trastorno ansiedad/depresión

- Lorazepam 1mg 0-0-1

- Fluoxetina 20mg 1-0-0

Hipertensión arterial: Enalapril 20mg 1-0-0

Hipercolesterolemia: Atorvastatina 40mg 0-0-10

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APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN:

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

➔ Nombre: P.A
➔ Sexo: Femenino
➔ Edad: 62 años
➔ Modo de ingreso: Consulta
➔ Motivo de consulta: Disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio,
más frecuentes los momentos de falta de aire cuando está en reposo,
debilidad muscular y presencia de tos.
➔ Información dada por: Paciente
➔ Estado civil: Casado
➔ Fecha: 24/11/2020

1.2. EXAMEN FÍSICO:

 Peso (kg): 74
 Talla (cm): 1. 49
 Tensión arterial: 120/80

ESPIROMETRÍA:
➔ FEV1 (ml): 790
➔ FEV1 (%) (Porcentaje del valor teórico): 38.67
➔ FVC (ml): 1880
➔ FVC (%): 69.60
➔ FEV1/FVC (%): 42.02
➔ Prueba broncodilatadora: Presenta una reversibilidad parcial tras
broncodilatación (19 % pero < de 200cc) alcanzando un FEV1 de 960 cc y
una FVC de 2500 cc.

GASOMETRÍA: Discreta hipoxemia.

➔ PaCO2: 34 mmHg
➔ PaO2: 62 mmHg
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➔ pH: 7,43

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Aplanamiento del diafragma y signos de

hiperinsuflación

1.3. VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES

1.3.1. PATRÓN PERCEPCIÓN - MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Antecedentes personales:
Mujer de 62 años, que acude al establecimiento de salud por disminución
progresiva de la tolerancia al ejercicio, desde hace 2 años está con diagnóstico
de de EPOC, con historia de tabaquismo, bronquitis crónica y disnea de
muchos años de evolución. Presenta trastorno mixto por depresión/ansiedad,
hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Fumadora de 35 cigarrillos/día
durante 34 años. Paciente que abandonó su tratamiento para la EPOC
(budesonida/formoterol 1 inhalación/12h, salbutamol a demanda y bromuro
de tiotropio 1 cápsula inhalada/24h de forma indefinida) por la ausencia de
percepción de mejoría. Por problemática personal decidió posponer el
abandono del hábito tabáquico. No se ha vacunado contra la gripe ni el
neumococo a pesar de haber recibido la indicación y la información.
Diagnóstico: EPOC grado III (GOLD). Obesidad. Tabaquismo activo.
Incumplimiento terapéutico. Trastorno mixto ansiedad / depresión.
Hipertensión arterial. hipercolesterolemia.

1.3.2. NUTRICIONAL – METABÓLICO

Paciente presenta hipertensión arterial e hipercolesterolemia.
Acude a la consulta de neumología porque desde hace dos meses, viene
notando una disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio,
manifestándose con la necesidad de hacer paradas más frecuentes para poder
llegar caminando desde el trabajo a su domicilio. También son más frecuentes
los momentos de falta de aire cuando está en reposo, necesitando el uso de
salbutamol inhalado con más frecuencia. Además, refiere debilidad muscular
presencia de tos intensa improductiva.
 Talla (cm):149
 Peso(kg): 74
 Dx: obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia.
 Tto: - Enalapril 20 mg 1-0-0
- Atorvastatina 40 mg 0-0-10
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- Dieta hipocalórica y ejercicio físico adaptado a sus condiciones

1.3.3. ACTIVIDAD – EJERCICIO

Mujer de 62 años, diagnosticada de EPOC desde hace 2 años, con historia de

tabaquismo, bronquitis crónica y disnea de muchos años de evolución.
Presenta hipertensión arterial, hipercolesterolemia y obesidad. Fumadora de
35 cigarrillos/día durante 34 años. Paciente que abandonó su tratamiento para
la EPOC. Acude a la consulta de neumología porque desde hace dos meses,
viene notando una disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio,
manifestándose con la necesidad de hacer paradas más frecuentes para poder
llegar caminando desde el trabajo a su domicilio. También son más frecuentes
los momentos de falta de aire cuando está en reposo, necesitando el uso de
salbutamol inhalado con más frecuencia. Además, refiere debilidad muscular
presencia de tos intensa improductiva. Gasometría: Discreta hipoxemia;
radiografía de tórax: Aplanamiento del diafragma y signos de
hiperinsuflación.
Dx: EPOC grado III (GOLD), tabaquismo activo, hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, trastorno mixto ansiedad/depresión

ESPIROMETRÍA:

➔ FEV1 (ml): 790

➔ FEV1 (%) (Porcentaje del valor teórico): 38.67
➔ FVC (ml): 1880
➔ FVC (%): 69.60
➔ FEV1/FVC (%): 42.02

GASOMETRÍA: Discreta hipoxemia

➔ PaCO2: 34 mmHg
➔ PaO2: 62 mmHg

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Aplanamiento del diafragma y signos de

hiperinsuflación
Tto:
- Deshabituación tabáquica mediante apoyo psicológico y tratamiento
farmacológico con parches de nicotina.
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- Formoterol/budesonida “320/9” turbuhaler 2-0-2

- Bromuro de tiotropio HandiHaler 1-0-0
- Teofilina retardada en comprimidos de 300 mg 1-0-1
- Salbutamol inhalador 2 pulsaciones cada vez si se agudiza la disnea sin pasar
de 2 inh/6h
- Dieta hipocalórica y ejercicio físico adaptado a sus condiciones.
- Enalapril 20 mg 1-0-0 (Hipertensión arterial)
- Atorvastatina 40 mg 0-0-10 (Hipercolesterolemia)

1.3.4. PATRÓN AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente de 62 años que abandonó su tratamiento para la EPOC
(budesonida/formoterol 1 inhalación/12h, salbutamol a demanda y bromuro
de tiotropio 1 cápsula inhalada/24h de forma indefinida) por la ausencia de
percepción de mejoría. Por problemática personal decidió posponer el
abandono del hábito tabáquico.

Dx: Trastorno mixto de ansiedad/depresión

Tto: - Lorazepam 1mg 0-0-1
- Fluoxetina 20mg 1-0-0

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD

1.1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Edad: 62 años
 Motivo de consulta: disminución progresiva de la tolerancia al
ejercicio.
 Diagnóstico clínico: EPOC grado III (GOLD). Obesidad.
Tabaquismo activo. Incumplimiento terapéutico. Trastorno mixto
ansiedad / depresión. Hipertensión arterial. hipercolesterolemia.
 Antecedentes personales: historia de tabaquismo, bronquitis
crónica y disnea de muchos años de evolución.
 Presenta trastorno mixto por depresión/ansiedad; hipertensión
arterial e hipercolesterolemia.
 Fumadora de 35 cigarrillos/día durante 34 años.
 Diagnosticada con EPOC desde hace 2 años.
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 Abandonó su tratamiento para la EPOC por la ausencia de

percepción de mejoría.
 Decidió posponer el abandono del hábito tabáquico (problemática
personal).
 No se ha vacunado contra la gripe ni el neumococo a pesar de haber
recibido la indicación y la información.

1.2. ANÁLISIS
Según M. Gordon (2003), el patrón percepción-mantenimiento de la
salud describe la percepción del cliente de su patrón de salud y
bienestar. Incluye la percepción del cliente de su estado de salud y la
relevancia que este tiene de las actividades actuales y la planificación
futura. También incluye el nivel general de comportamientos de
cuidados de salud como actividades de promoción de salud,
adherencia a prácticas preventivas de salud mental y física,
prescripciones médicas o enfermeras y seguimiento de cuidados. En
relación a nuestro caso, se tiene una paciente mujer de 62 años, la cual
según minsal (2020), se encuentra en la etapa de adultez mayor, esta
etapa se caracteriza por una creciente disminución de la fuerza física,
actividad intelectual y mental en general, lo cual se evidencia en el
motivo de consulta de la paciente (disminución progresiva de la
tolerancia al ejercicio). Del mismo modo influyen algunos factores
como la edad, el estilo de vida y las condiciones de salud, (Pfizer,
2016); así mismo debido a su edad, tiene un sistema inmunológico
más débil, en consecuencia se enfrentan a un mayor riesgo de
infecciones; debido a ello la OMS (2020), refiere que hay
enfermedades prevenibles mediante la vacunación, es por ello que en
los adultos mayores es fundamental para un envejecimiento saludable
ya que les permite seguir siendo miembros saludables y funcionales
de la sociedad. Siendo así necesario que los adultos tengan un
calendario vacunal adecuado, recomendado por un profesional
sanitario que les permita protegerse contra enfermedades infecciosas
(OMS, 2020); en referencia a nuestro caso la paciente no se ha
vacunado contra la gripe ni el neumococo a pesar de haber recibido la
indicación y la información; esta acción lo vuelve más propensa a
contagiarse de dichas enfermedades, ya que puede resultar más difícil
combatirlas, además de sufrir de complicaciones que pueden provocar
enfermedades a largo plazo, internaciones e incluso la muerte
(Vaccines, 2020). Sumado a ello la paciente adulta mayor tiene los
siguientes antecedentes: historia de tabaquismo, bronquitis crónica y
disnea de muchos años de evolución; así mismo es fumadora de 35
cigarrillos al día durante 34 años, lo cual debido a problemática
personal aún no abandona el hábito tabáquico; generando así mayor
daño e irritación a los alvéolos, las vías respiratorias y el revestimiento
de los pulmones (Medline Plus, 2020), así mismo el tabaquismo es
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uno de los principales desencadenantes de la EPOC, enfermedad con

la cual fue diagnosticada hace dos años, y que actualmente abandonó
el tratamiento; este hecho puede causar una exacerbación o
agudización de sus síntomas y la rapidez con la que se dañan los
pulmones es mucho mayor. Adicionalmente la paciente adulta mayor
presenta trastorno mixto por depresión/ansiedad; hipertensión arterial
e hipercolesterolemia. Generando de esta manera que la paciente tenga
el siguiente diagnóstico: EPOC grado III (GOLD). Obesidad.
Tabaquismo activo. Incumplimiento terapéutico. Trastorno mixto
ansiedad / depresión. Hipertensión arterial. hipercolesterolemia.

1.3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

En relación a lo antes mencionado, la paciente presenta escasa

disposición para el cuidado de su salud, lo cual se evidencia en las
acciones poco saludables que realiza.

1.4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, SEGÚN NANDA 2018-

2020:

 (00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo r/a percepción

negativa de la estrategia de salud recomendada, estresores e/p
tabaquismo, minimiza los cambios en el estado de salud, fracaso
para emprender acciones que prevengan problemas de salud.

 ( 00078) Gestión ineficaz de la salud r/c conocimiento insuficiente

del régimen terapéutico, impotencia e/p decisiones ineficaces en la
vida diaria para alcanzar los objetivos de salud, dificultad con el
régimen terapéutico prescrito (abandono de tratamiento).

2. PATRÓN NUTRICIONAL - METABÓLICO

2.1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Edad: 62 años
 Talla (cm):149
 Peso(kg): 74
 IMC: 33.33
 Dx: obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia.
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 Refiere notar disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio,

manifestándose con la necesidad de hacer paradas más frecuentes
para poder llegar caminando desde el trabajo a su domicilio.
 Frecuencia en los momentos de falta de aire cuando está en reposo.
 Tto: - Enalapril 20 mg 1-0-0
 Atorvastatina 40 mg 0-0-10
 Dieta hipocalórica y ejercicio físico adaptado a sus condiciones

2.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS:

Según M. Gordon (2003), el patrón nutricional - metabólico pretende

determinar las costumbres de consumo de alimentos y líquidos, en
relación con las necesidades metabólicas del individuo, y las
posibilidades de disponibilidad de aquellos. También se explora los
posibles problemas en su ingesta. Se indaga sobre talla, peso y
temperatura.

Según el MINSA (2012), el IMC es la relación entre el peso corporal

con la talla elevada al cuadrado de la persona y sus valores normales
se encuentran entre 18,5 a < 25. Con respecto al caso, la paciente
presenta un IMC de 33.33, que según refiere el Minsa se encuentra en
obesidad grado I. La obesidad es una acumulación anormal o excesiva
de grasa que puede ser perjudicial para la salud y es factor de riesgo
para numerosas enfermedades crónicas. (OMS, s.f). Al saber que la
paciente tiene 62 años y se encuentra en la adultez mayor, Mayo Clinic
(2020) indica que a medida que se envejece, los cambios hormonales
y un estilo de vida menos activo aumentan el riesgo de padecer
obesidad. Asimismo, la mala alimentación y la falta de ejercicio se
relacionan con la enfermedad (Cuideo, 2019). En este caso la paciente
manifiesta tener una disminución progresiva de la tolerancia al
ejercicio con la necesidad de hacer paradas más frecuentes para poder
llegar caminando desde el trabajo a su domicilio, debido a los
momentos de falta de aire. Es por ello que esto la hace más susceptible
a tener obesidad, ya que presenta una disminución del gasto energético
y parte de la energía sobrante se depositará como grasa. (Guyton y
Hall, 2016) Es así que la paciente tiene como parte de su tratamiento
el consumo de una dieta hipocalórica y ejercicio adaptado a sus
condiciones.

Por otro lado, Robbins y Cotran (2015) nos mencionan que la obesidad
es un trastorno que favorece la aparición de otras enfermedades
crónicas. La diabetes, la hipertensión arterial, problemas cardíacos,
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varios tipos de cáncer y la elevación del colesterol son claros

ejemplos. En el caso de estudio nuestra paciente tiene como dx médico
hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Definiendo ambos
términos tenemos que la Hipertensión Arterial, según María Sánchez
(2020), es una patología crónica en la que los vasos sanguíneos tienen
una tensión persistentemente alta, lo que puede dañarlos. La tensión
arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos
(arterias) al ser bombeada por el corazón. Cuanto más alta es la
tensión, más esfuerzo tiene que realizar el corazón para bombear. Ante
esta enfermedad, el tratamiento de la paciente incluye el fármaco
enalapril de 20 mg, que según refiere Pedro Pinheiro, es un fármaco
utilizado en el tratamiento de la hipertensión que pertenece a la clase
de los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y que
la dosis diaria máxima recomendada es de 40 mg al día, lo cual
evidenciamos que la paciente está dentro de las dosis recomendadas.
Por otro lado tenemos a la hipercolesterolemia, otro de los problemas
de salud que presenta y está relacionada con la obesidad. Pues consiste
en el aumento del nivel o cantidad de colesterol en sangre que puede
ser perjudicial (Clínica de Barcelona, 2018). Por ello se le recetó como
parte de su tratamiento el consumo de atorvastatina de 40 mg, que es
un fármaco de la familia de las estatinas utilizado para disminuir los
niveles de colesterol en sangre y en la prevención de enfermedades
cardiovasculares (Vademecum, 2020).

2.3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Concluimos que la paciente presenta una alteración en la alimentación que
realiza, reflejado en el aumento de peso y la cantidad de colesterol en
sangre.

2.4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, SEGÚN NANDA:

(Código diagnóstico 00232) Obesidad r/c trastorno de conductas

alimentarias e/p IMC 33.33 kg/m2, presenta dx de hipertensión arterial e
hipercolesterolemia.

3. PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO

3.1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Edad: 62 años
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 Diagnosticada con EPOC hace dos años.

 Presenta hipertensión arterial e hipercolesterolemia y obesidad.
 Antecedentes personales: historia de tabaquismo (35
cigarrillos/día durante 34 años), bronquitis crónica y disnea de
muchos años de evolución.
 Abandonó su tratamiento para EPOC.
 Refiere notar desde hace 2 meses una disminución progresiva de
la tolerancia al ejercicio, manifestándose con la necesidad de hacer
paradas más frecuentes para poder llegar caminando desde el
trabajo a su domicilio.
 Frecuencia en los momentos de falta de aire cuando está en reposo,
necesitando el uso de salbutamol inhalado con más frecuencia.
 Refiere debilidad muscular y presencia de tos intensa
improductiva.
 Gasometría: Discreta hipoxemia
 Radiografía de tórax: Aplanamiento del diafragma y signos de
hiperinsuflación.
 Enalapril 20 mg 1-0-0 (Hipertensión arterial)
 Atorvastatina 40 mg 0-0-10 (Hipercolesterolemia)
 Diagnóstico clínico: EPOC grado III (GOLD). Obesidad.
Tabaquismo activo. Incumplimiento terapéutico. Hipertensión
arterial. hipercolesterolemia, trastorno mixto ansiedad/depresión
 Tto: ejercicio físico adaptado a sus condiciones.

 ESPIROMETRÍA:

➔ FEV1 (ml): 790

➔ FEV1 (%) (Porcentaje del valor teórico): 38.67
➔ FVC (ml): 1880
➔ FVC (%): 69.60
➔ FEV1/FVC (%): 42.02
➔ Prueba broncodilatadora: Presenta una reversibilidad parcial tras
broncodilatación (19 % pero < de 200cc) alcanzando un FEV1 de
960 cc y una FVC de 2500 CC.

 GASOMETRÍA: Discreta hipoxemia.

➔ PaCO2: 34 mmHg
➔ PaO2: 62 mmHg

 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Aplanamiento del diafragma y

signos de hiperinsuflación
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3.2. ANÁLISIS:

Según M. Gordon (2003) describe el patrón de actividad, ejercicio,

ocio y recreación. Incluye las actividades de la vida diaria que
requieren gasto energético, tales como la de realizarse la higiene,
cocinar, comprar, comer, trabajar y hacer las tareas de la casa.
También contiene el tipo, la cantidad y la calidad del ejercicio,
incluyendo los deportes que describen el patrón típico del individuo.
Los patrones de tiempo libre se refieren a la descripción de las
actividades que el cliente lleva a cabo individualmente o en grupo con
propósitos recreativos. También se incluyen los factores que
interfieren con las actividades deseadas o esperadas por el individuo.
En referencia al caso se tiene a una paciente adulta mayor con historia
de tabaquismo (35 cigarrillos/día durante 34 años), bronquitis crónica
y disnea de muchos años de evolución. Según Medline Plus (2020) El
tabaquismo produce la inflamación e irritación de los conductos
bronquiales, las vías respiratorias que llevan oxígeno a los alvéolos en
los pulmones, siendo esta la principal causa de la bronquitis crónica,
así mismo esta irritación causa acumulación de mucosidad, y los
mocos y la irritación de los conductos hace que sea más difícil para
los pulmones inhalar oxígeno y exhalar dióxido de carbono generando
de esta manera la disnea; debido a ello se le diagnóstico EPOC hace
dos años.
El cigarrillo es la principal causa de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). También es un desencadenante para las
reagudizaciones de esta enfermedad. Fumar daña los alvéolos, las vías
respiratorias y el revestimiento de los pulmones. Los pulmones
lesionados tienen problemas para movilizar suficiente aire hacia
dentro y hacia fuera, así que es difícil respirar, es por ello que paciente
refiere que son frecuentes los momentos de falta de aire cuando está
en reposo, necesitando el uso de salbutamol inhalado con más
frecuencia. Así mismo manifiesta haber abandonado su tratamiento y
a notado que desde hace 2 meses hay una disminución progresiva de
la tolerancia al ejercicio, manifestándose con la necesidad de hacer
paradas más frecuentes para poder llegar caminando desde el trabajo
a su domicilio del mismo modo refiere debilidad muscular y presencia
de tos intensa improductiva, evidenciándose de esta manera las
consecuencias de abandonar el tratamiento, ya que ello aumenta la
enfermedad y sus síntomas son mucho más intensos, sumado a ello la
paciente presenta hipertensión arterial e hipercolesterolemia y
obesidad, todo ello influye para que la paciente manifiesta debilidad
muscular y cansancio. .
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Según Mayo Clinic (2020). la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica normalmente tiene una causa clara y un camino claro de
prevención, y existen maneras de frenar la progresión de la
enfermedad. La mayoría de los casos están directamente relacionados
con el consumo de cigarrillos como es el caso de la paciente, y la mejor
manera de prevenir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es no
fumar nunca, o dejar de fumar, pero en este caso el consumo de tabaco
no se ha dejado de lado, lo que si se abandonó fue el tratamiento,
generando un daño mucho más rápido a los pulmones (Mayo Clinic,
2020). Por todo lo antes expuesto, al realizarle diferentes exámenes a
la paciente muestran datos que confirman el deterioro de su salud: al
realizar la espirometría se obtuvo que la FEV1: 38.67 % (Valor normal
>= 80 %), FVC: 69.60 % (Valor normal > 80%), FEV1/FVC: 42.02
% (Valor normal > 75%, por lo cual según SEPAR (2020), refiere los
valores que presenta la paciente están por debajo los valores normales
y lo cataloga como patrón mixto, gold estadio III (grave)
Los valores normales deben ser mayor a 75 %; otra de las pruebas
aplicadas fue la gasometría, según Medline Plus (2020), Es una
medición de la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente
en la sangre. Este examen también determina la acidez (pH) de la
sangre; y al comparar los valores de las pruebas de la paciente con la
literatura se obtiene lo siguiente PaCO2: 34 mmHg (Presión parcial
de dióxido de carbono: 38 a 42 mmHg), PaO2: 62 mmHg (Presión
parcial de oxígeno: 75 mmHg y 100 mmHg), según Medline Plus
estos datos que se muestran se deben a la enfermedad pulmonar que
en este caso presenta la paciente, mostrando valores en el límite para
considerarse una hipoxemia; así mismo se le realizó la radiografía de
tórax obteniéndose como resultado aplanamiento del diafragma y
signos de hiperinsuflación, esto quiere decir que hay aire atrapado en
los pulmones que puede deberse a que las vías respiratorias se
obstruyen) (Medwave, 2008). De todo ello se le dio el siguiente
diagnóstico a la paciente: EPOC grado III (GOLD). Obesidad.
Tabaquismo activo. Incumplimiento terapéutico. Hipertensión
arterial. hipercolesterolemia.

3.3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Se concluye que el patrón respiratorio de la paciente se encuentra alterado,

y que está situación se agrava debido al constante consumo de cigarrillo,
abandono de tratamiento y otros problemas que presenta la paciente.
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3.4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, SEGÚN NANDA:

(Código diagnóstico 00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los

músculos respiratorios, obesidad, hiperventilación e/p disnea, disminución
de la capacidad vital.

4. PATRÓN AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS

4.1. DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Edad: 62 años
 Paciente abandonó su tratamiento para la EPOC
(budesonida/formoterol 1 inhalación/12h, salbutamol a demanda y
bromuro de tiotropio 1 cápsula inhalada/24h de forma indefinida)
por la ausencia de percepción de mejoría.
 Decidió posponer el abandono del hábito tabáquico (por
situaciones personales).
 Diagnóstico clínico: trastorno mixto de ansiedad/depresión
 Tto:
 Lorazepam 1mg 0-0-1
 -Fluoxetina 20mg 1-0-0

4.2. ANÁLISIS:

Según M. Gordon (2003), describe el patrón de afrontamiento general y la

efectividad del mismo en términos de tolerancia al estrés. Incluye la
reserva del individuo o capacidad de resistir los ataques a la
autointegridad, modos de manejar el estrés, familia u otros sistemas de
soporte, y la habilidad percibida para manejar situaciones estresantes. En
referencia a nuestro caso se tiene a una paciente adulta mayor que según
(Alvarado & Salazar, 2016), en esta etapa se experimentan una serie de
sentimientos y emociones como la angustia, la tristeza, el miedo, el estrés,
la impotencia, la desesperanza y el aislamiento, los cuales dan cuenta de
una nueva perspectiva que lleva a entender aún más cómo la experiencia
de padecer una enfermedad impacta en todas las dimensiones de los
adultos mayores, mucho más si tienen una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, tal es el caso de la paciente, ya que uno de los síntomas
de esta enfermedad, es la disnea, y esa sensación de falta de aire genera
muchas veces estos sentimientos en los adultos mayores; como
consecuencia de esta mezcla de emociones, hay un posterior agotamiento
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físico y mental en el adulto mayor despojándose de su energía y

arrastrándolo a experimentar emociones negativas que agudizan sus
síntomas y afectarán a otras funciones normales de su cuerpo (Alvarado &
Salazar, 2016). Siendo así que la paciente abandona su tratamiento para la
EPOC, por ausencia de percepción de mejoría, dando lugar a que dicha
enfermedad se complique mucho más; del mismo modo CDC (2020),
refiere que los adultos mayores, tiene un alto riesgo de soledad y
aislamiento social porque es más probable que enfrenten factores como
vivir solos, perder familiares o amigos, tener enfermedades crónicas y
pérdida auditiva. La soledad significa sentirse solo independientemente de
la cantidad de contactos sociales. Todas estas situaciones pueden conducir
a complicaciones mucho más serias como es el caso de la paciente que se
le diagnosticó trastorno mixto de ansiedad/depresión. Muchos de los
adultos mayores tienden a aislarse e incluso a tener ideas como “me siento
inutil”, es en estas personas que se sienten solas donde aumenta la
ansiedad, generando muchas veces su dependencia a sustancias como el
tabaco.
Con respecto a no querer abandonar el hábito tabáquico por situaciones
personales, la Academia Americana de Médicos de Familia refiere que, la
mayoría de las personas fuman por diferentes razones en diferentes
momentos. Las razones para fumar incluyen problemas psicológicos,
hábitos, presiones sociales y dependencia física de la nicotina. En este caso
la paciente presenta problemas psicológicos como es el trastorno de
ansiedad/depresión. Para ello, su tratamiento consiste en medicación con
lorazepam 1mg, que es una benzodiazepina usada para tratar los trastornos
de ansiedad. (Cigna, 2016) También se le indicó consumo de Fluoxetina
20 mg, fármaco antidepresivo que va a estimular la transmisión nerviosa,
por lo tanto, va a ser útil para el tratamiento de la depresión. (DiarioFarma,
2018)

4.3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Concluimos que la paciente se muestra ansiosa, debido a situaciones

personales, así mismo en la etapa de vida en la que se encuentra es más
común sentirse solo generando ansiedad, así mismo el hecho de tener una
enfermedad crónica aumenta este problema.

4.4. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, SEGÚN NANDA:

(Código diagnóstico 00146) Ansiedad r/c abuso de sustancias, factores

estresantes e/p disminución de la habilidad para resolver problemas,
fatiga.
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III. PLANIFICACIÓN

A. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

1. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

(Código diagnóstico 00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga

de los músculos respiratorios, obesidad, hiperventilación e/p
disnea, disminución de la capacidad vital.

2. PATRÓN AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL

ESTRÉS

(Código diagnóstico 00146) Ansiedad, r/c abuso de sustancias,

factores estresantes e/p disminución de la habilidad para resolver
problemas, fatiga.

3. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

(Código diagnóstico 00232) Obesidad r/c trastornos de conductas

alimentarias e/p IMC 33.33 kg/m2, presenta dx de hipertensión
arterial e hipercolesterolemia.

4. PATRÓN PERCEPCIÓN - MANTENIMIENTO DE LA

SALUD

- (Código diagnóstico 00188) Tendencia a adoptar conductas de

riesgo r/a percepción negativa de la estrategia de salud
recomendada, estresores e/p tabaquismo, minimiza los cambios
en el estado de salud, fracaso para emprender acciones que
prevengan problemas de salud.

- (Código diagnóstico 00078) Gestión ineficaz de la salud r/c

conocimiento insuficiente del régimen terapéutico, impotencia
e/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los
objetivos de salud, dificultad con el régimen terapéutico
prescrito (abandono de tratamiento)
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I. PLANIFICACION DE ENFERMERÍA
PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

1. Explicar al paciente el 1. Es importante proporcionar apoyo físico y emocional al paciente,

Paciente logrará procedimiento a realizar. brindándole un trato cordial, compañía y explicación en la realización de Paciente logra
tener un patrón 2. Colocar al paciente en los procedimientos. (Isabel Naranjo y Gloria Ricaurte, 2006) tener un patrón
Patrón posición semifowler (45°) 2. Permite una respiración mejorada debido a la expansión del tórax y la respiratorio
respiratorio respiratorio
para realizar el oxigenación, también se puede implementar durante episodios de normal, lo cual
ineficaz r/c dentro de los
procedimiento. dificultad respiratoria. (Cajal, 2019). es valorado en el
fatiga de los valores normales, 3. Control de los signos 3. La medición de signos vitales es un proceso que refleja el estado examen físico y
músculos a través de las vitales y saturación de O2. fisiológico de los órganos vitales y es una actividad clave en la pruebas
respiratorios, intervenciones 4. Valorar F.R (Tipo de valoración, diagnóstico e implementación de intervenciones de los
auxiliares.
obesidad, del profesional de respiración, profundidad, profesionales de la salud. (Fernández, Ochoa &amp; Ramírez, 2010)
ansiedad e/p si hay uso de músculos 4. Una valoración respiratoria completa engloba el uso de la observación,
salud, durante
disnea, accesorios) la palpación, la percusión y la auscultación junto con una valoración
estancia 5. Mantener la permeabilidad global del estado de salud y los antecedentes del paciente. Las
disminución de
hospitalaria y de las vías aéreas. respiraciones deben ser continuas, sin esfuerzo y regulares, con una
la capacidad
6. Administración de frecuencia de 12 a 20 por minuto. (Marjaana, 2003)
vital.
Formoterol/budesonida, 5. Es un punto importante dentro de la atención del paciente crítico tanto en
Bromuro de tiotropio el ambiente intrahospitalario como fuera, para ello es importante la
HandiHaler,Teofilina evaluación inicial (Miro, escucho, siento). Se debe tener permeable la vía
retardada y salbutamol, aérea para una adecuada ventilación pulmonar y un buen funcionamiento
según prescripción médica. de los pulmones y pared del tórax. (Manuel &amp; Jenner, 2010)
7. Administración de 6. Formoterol/budesonida es un glucocorticoide que tras la inhalación
oxígeno. presenta una acción antiinflamatoria en las vías respiratorias, lo que
8. Realizar el registro de produce una reducción de los síntomas. (Vademecum, 2020). El
enfermería. bromuro de tiotropio está indicado como tratamiento broncodilatador de
mantenimiento para aliviar los síntomas en pacientes con (EPOC).
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(AEMPS, 2019). La teofilina se usa para prevenir y tratar las sibilancias,

la falta de aliento y la opresión en el pecho. Relaja y abre las vías
respiratorias en los pulmones, facilitando la respiración. (Medline Plus,
2019). El salbutamol es un agonista β2 adrenérgico de efecto rápido
utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el
asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (Facmed,
s.f)
7. La oxigenoterapia es una medida de soporte vital indicada en todo
paciente que se encuentre en estado crítico, cuyo objetivo es garantizar
las necesidades de oxígeno de los tejidos. (Bugarín &amp; Martínez,
2000)
8. Un registro de enfermería es un medio de comunicación entre los
enfermeros y todo el equipo de salud. Se comparan los registros en papel
y los registros electrónicos, y se destaca la oportunidad que tienen todos
los profesionales en Enfermería de asumir un cuidado continuo, seguro
y de calidad en el marco del uso de las tecnologías de la información y
comunicación. (Moira, 2012)
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PATRÓN DE AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL ESTRÉS

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

La paciente
Ansiedad, r/c abuso 1. Psicólogo y enfermera 1. La consejería significa dar pautas necesarias para ejercer un mejor manifiesta sentirse
de sustancias, La adulta mayor trabajarán en conjunto, control sobre su salud y mejorarla, intentando mantener en todo mejor y tener la
factores estresantes logrará controlar el realizando sesiones de momento su autonomía, su calidad de vida y, sobre todo, capacidad de
e/p disminución de cuadro de ansiedad consejería.
respetando siempre sus valores y preferencias, así mismo la enfrentar
la habilidad para con la ayuda de
interdisciplinaridad mejora la atención al paciente (Rpmesp, sf) situaciones
resolver problemas, fármacos y 2. Administración de
consejería brindada Lorazepam 1mg y 2. Lorazepam es un fármaco de alta potencia que tiene las cinco complicadas que se
fatiga
por el personal de Fluoxetina 20mg propiedades intrínsecas de este conjunto: ansiolítico, amnésico, puedan presentar.
salud, durante su 3. Brindar sedante e hipnótico, anticonvulsivo y relajante muscular. (Cuidate
apoyo
estancia Plus, 2020), La fluoxetina es un antidepresivo de la clase
emocional y motivar a
hospitalaria. cumplir con el Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
tratamiento. (Medlineplus, 2009)
3. La participación del adulto mayor en grupos de socialización
4. Motivar a la paciente a permite integrarlos en actividades laborales, de ocio y lúdicas. Esta
unirse a grupos de ayuda actividad posibilita un apoyo físico y emocional al romper con
ejemplo grupo de adulto
esquemas preconcebidos hacía ellos, como son la estigmatización
mayor, etc
y la discriminación (López, 2017).
5. Dar consejería a la 4. El apoyo social juega un papel fundamental en la actividad, en la
familia sobre la satisfacción con la vida del adulto mayor, al mantener o conformar
importancia del apoyo a relaciones sociales tanto familiares como de amistades que le
un adulto mayor. proporcionan bienestar y la prevención de alteraciones de tipo
emocional como la depresión y de índole físico como las
enfermedades crónicas (Murcia, 2010).
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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

La paciente 1. Con ayuda de un 1. La educación es un proceso que promueve cambios de

disminuirá su peso nutricionista: conceptos, comportamientos y actitudes frente a la salud, a la La paciente mejoró
enfermedad y al uso de servicios y que refuerza conductas sus
acorde a la talla y hábitos
mejorará sus hábitos Educar a través de sesiones y alimenticios y logró
consultas sobre la positivas. (Abigail Reyes, 2011)
Obesidad r/c alimenticios, con la disminuir peso
importancia de una buena 2. La nutrición es consumir una dieta saludable y balanceada para gracias a la ingesta de
trastorno de ayuda de la
que el cuerpo obtenga los nutrientes que necesita. Entrega
enfermera, en el nutrición una dieta balanceada
conductas energía y puede ayudar a controlar el peso. También puede
lapso de 3 meses.
alimentarias e/p 2. Elaborar una dieta ayudar a prevenir enfermedades. (MedlinePlus, 2019)
IMC 33.33 kg/m2, Paciente cumplirá balanceada, a base de 3. Enalapril es un inhibidor de la enzima convertidora de
presenta dx de con el tratamiento nutrientes que necesita angiotensina que se usa para tratar la presión arterial elevada.
hipertensión específico para según su edad y con las (Cigna, 2019). La atorvastatina es un medicamento para tratar
arterial e controlar la cantidades suficientes.
hipercolesterolemia. hipertensión arterial el hipercolesterolemia, reduciendo la concentración de
3.Recomendar el consumo colesterol en sangre. (MedlinePlus, 2015)
y el estricto de sus 4. El seguimiento es un proceso de atención sanitaria que prosigue
hipercolesterolemia,
medicamentos enalapril 20 a una intervención diagnóstica o terapéutica, con el objetivo de
y se evaluará en 1
mes mg y atorvastatina 40 mg, finalizar el episodio de atención iniciado para conseguir la
según prescripción médica. completa recuperación del paciente, o de mantener un estado de
4. Monitorear a la paciente salud satisfactorio en enfermedades crónicas. (Lozano
para comprobar la efectiva Balderas, 2017)
realización de las
indicaciones
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PATRÓN PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

. Tendencia a Lograr que la paciente 1. Informar y discutir con el 1. La diabetes eleva el azúcar en la sangre a un nivel más alto La paciente mejoró
adoptar conductas tome conciencia paciente sobre la Diabetes de lo normal. Con el tiempo, tener demasiada glucosa en la sus conductas a
de riesgo de su Mellitus y sus sangre puede causar complicaciones, como: dañar los ojos, favor de su salud,
r/c enfermedad complicaciones. riñones, nervios, piel, corazón y vasos sanguíneos. ( y verbaliza
comprensión Medline Plus, 2018). Por ello es importante la educación en conocer los
y de sus
inadecuada e/p 2. Identificar con ayuda del salud debido a que generan conocimientos que pueden ser riesgos potenciales de la
riesgos potenciales,
paciente la importancia de aplicados durante la vida del paciente. ( Julia Candila, Diabetes Mellitus y sus
fracaso para con ayuda de la
2020) complicaciones.
emprender acciones enfermera, al cabo de modificar las conductas de
que prevengan 2 meses. riesgo.
2. Es importante reforzar el componente educativo en la
problemas de salud.
atención integral de los pacientes con diabetes mellitus para
- Lograr que la paciente elevar su nivel de conocimientos, crear hábitos saludables y
- Gestión ineficaz de la acuda a controles 3. Explicar los beneficios de los evitar la aparición de complicaciones. (Ulises Gallardo,
salud r/c periódicos tratamientos disponibles para 2008)
conocimiento con su médico y con controlar la Diabetes.
insuficiente su
oftalmólogo 4. Educar a la familia sobre la
del régimen 3. La realización de las intervenciones educativas en salud por
para su Diabetes Mellitus, parte de la enfermera en la incentivación de tomar los
terapéutico e/p fracaso
al emprender acciones pronta recuperació n, Retinopatía ocular y medicamentos y las elecciones de un estilo de vida saludable
para reducir los durante complicaciones entre ellas la dieta, el ejercicio y el control del peso
factores de riesgo. su enfermedad. potenciales. proporcionan la base para controlar la diabetes tipo 2 ( Mayo
Clinic, 2020) y producen aprendizajes que son
significativos en el autocuidado de la salud de la persona (
5. Realizar periódicamente el Julia Candila, 2020)
seguimiento y el control de 4. La familia tiene un papel muy importante en la gestión, la
los resultados. atención y la educación. También en la prevención cuando
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se trata de diabete s tipo 2. La diabete s tipo 2 puede ser

prevenida hasta en un 80% de los casos mediante la
adopción de estilos de vida saludables. Si en la familia se
realiza una dieta saludable y se estimula la realización de
ejercicio se puede prevenir este tipo de diabete s. Además,
pueden identificarse de forma temprana los síntomas de la
enfermedad. (Sonia Gaztambide, sf)
5. El objetivo del seguimiento clínico del paciente diabético
es la prevención y el diagnóstico precoz de las
complicaciones macro y microvasculares, y para su
realización es importante la existencia de un equipo
multidisciplinar coordinado. Los objetivos de control y el
tratamiento deben ser personalizados, siendo el paciente un
actor principal en el seguimiento de su enfermedad. Es
importante la valoración, tratamiento y control de todos los
factores de riesgo cardiovascular. Se programaran las
revisiones clínicas teniendo en cuenta las características del
paciente, la fase evolutiva de su enfermedad, los objetivos
de control y la organización del equipo de salud (Masso
Orozco, 2012)
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IV. EJECUCIÓN

4.1. NOTAS DE ENFERMERÍA: MODELO SOAPIE

S - Por problemática personal decidió posponer el abandono del hábito

tabáquico.
- Ha notado una disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio
- Necesidad de hacer paradas más frecuentes para poder llegar caminando
desde el trabajo a su domicilio
- Son más frecuentes los momentos de falta de aire cuando está en reposo,
necesitando el uso de salbutamol inhalado con más frecuencia.
- Refiere debilidad muscular presencia de tos intensa improductiva.

O - Edad: 62 años
- Peso (kg): 74
- Talla (cm): 1. 49
- Tensión arterial: 120/80
- Prueba broncodilatadora: Presenta una reversibilidad parcial tras
broncodilatación (19 % pero < de 200cc) alcanzando un FEV1 de 960 cc y
una FVC de 2500 cc.
- Gasometría: Discreta hipoxemia.
- Radiografía de tórax: Aplanamiento del diafragma y signos de
hiperinsuflación

A - (Código diagnóstico 00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los

músculos respiratorios, obesidad, hiperventilación e/p disnea, disminución
de la capacidad vital.
- (Código diagnóstico 00146) Ansiedad, r/c abuso de sustancias, factores
estresantes e/p disminución de la habilidad para resolver problemas, fatiga.
- (Código diagnóstico 00232) Obesidad r/c trastornos de conductas
alimentarias e/p IMC 33.33 kg/m2, presenta dx de hipertensión arterial e
hipercolesterolemia.
- (Código diagnóstico 00188) Tendencia a adoptar conductas de riesgo r/a
percepción negativa de la estrategia de salud recomendada, estresores e/p
tabaquismo, minimiza los cambios en el estado de salud, fracaso para
emprender acciones que prevengan problemas de salud.
- (Código diagnóstico 00078) Gestión ineficaz de la salud r/c conocimiento
insuficiente del régimen terapéutico, impotencia e/p decisiones ineficaces
en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud, dificultad con el
régimen terapéutico prescrito (abandono de tratamiento).
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P
- Paciente logrará tener un patrón respiratorio dentro de los valores normales,
a través de las intervenciones del profesional de salud, durante estancia
hospitalaria y posterior seguimiento.
- La adulta mayor logrará controlar el cuadro de ansiedad con la ayuda de
fármacos y consejería brindada por el personal de salud, durante su estancia
hospitalaria.
- La paciente disminuirá su peso acorde a la talla y mejorará sus hábitos
alimenticios, con la ayuda de la enfermera, en el lapso de 3 meses.
- Paciente cumplirá con el tratamiento específico para controlar la
hipertensión arterial y el hipercolesterolemia, y se evaluará en 1 mes.
- Paciente adulta mayor comprenderá la importancia de las conductas
saludables para su salud y las adoptará, las cuales serán brindadas mediante
charlas educativas, durante su estancia hospitalaria.

I - Colocar al paciente en posición semifowler, control de los signos vitales y

saturación de O2, valorar la frecuencia respiratoria, mantener la
permeabilidad de las vías aéreas, Administración de
Formoterol/budesonida, Bromuro de tiotropio HandiHaler, Teofilina
retardada y salbutamol
- Psicólogo y enfermera trabajarán en conjunto, realizando sesiones de
consejería.; administración de Lorazepam 1 mg y Fluoxetina 20mg; brindar
apoyo emocional y motivar a cumplir con el tratamiento; motivar a la
paciente a unirse a grupos de ayuda ejemplo grupo de adulto mayor, etc.;
dar consejería a la familia sobre la importancia del apoyo a un adulto mayor.
- Educar a través de sesiones y consultas sobre la importancia de una buena
nutrición, elaborar una dieta balanceada, a base de nutrientes que necesita
según su edad y con las cantidades suficientes, recomendar el consumo
estricto de sus medicamentos enalapril 20 mg y atorvastatina 40 mg, según
prescripción médica y monitorear a la paciente para comprobar la efectiva
realización de las indicaciones.
- Concientizar al paciente sobre las enfermedades que presenta, educar en la
importancia que tiene el percibir un grado de bienestar en la persona,
proporcionar y valorar las prácticas básicas de salud, mencionar al paciente
y a la familia sobre las consecuencias del consumo de cigarrillos en
pacientes con dx de EPOC e incentivar a la familia a brindar apoyo
emocional al paciente.

E - La paciente logra obtener el conocimiento sobre la relevancia de la mejora

y el mantenimiento de la salud.
- La paciente mejoró sus hábitos alimenticios y logró disminuir peso gracias
a la ingesta de una dieta balanceada.
- La paciente manifiesta sentirse mejor y tener la capacidad de enfrentar
situaciones complicadas que se puedan presentar.
- Paciente logra tener un patrón respiratorio normal, lo cual es valorado en el
examen físico y pruebas auxiliares.
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V. EVALUACIÓN

1. VALORACIÓN

En la etapa de valoración nuestra fortaleza fue que había bastantes datos y por
ello se nos hizo más fácil determinar qué datos iba para cada patrón.

2. DIAGNÓSTICO

En la etapa del diagnóstico algunos patrones tenían muy buenos datos, para
poder analizar el caso, quizá un poco de dificultad tuvimos en aquellos
diagnósticos que había muchos datos, pero sí se logró analizar todos los datos.

3. PLANIFICACIÓN

En esta etapa nuestra mayor fortaleza fue hacer los objetivos, ya que teníamos
conocimiento acerca de cómo formularlos, un poco de dificultad tuvimos para
sustentar y formular las intervenciones

4. EJECUCIÓN

En esta etapa del proceso la dificultad es que no ejecutamos el proceso, pero

si se realizó el soapie, y para ello no hubo dificultades.

5. EVALUACIÓN

En la etapa no tuvimos dificultades ya que solo evaluamos las etapas

anteriores, para ello analizamos qué dificultades y fortalezas se nos presentó
en cada
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA

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