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Estudio Socioeconómico Familiar

Este documento presenta los resultados de un estudio socioeconómico de un solicitante y su familia. Proporciona detalles sobre los datos personales y familiares del beneficiario, su situación económica incluyendo ingresos, gastos y alimentación familiar, así como detalles sobre su vivienda, salud y una evaluación general realizada por un trabajador social.

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Leonardo Saade Navarro
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ESTUDIO SOCIO-ECONOMICO

1. - DATOS DEL BENEFICIARIO

NOMBRE:
( APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) )

DOMICILIO:
( CALLE NUMERO COLONIA )

( DELEGACION O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA CODIGO POSTAL TELEFONO )

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO


( AÑO MES DIA ) ( LUGAR )

SEXO EDAD ESTADO CIVIL CANALIZADO POR

ESCOLARIDAD OCUPACION INGRESO $

AYUDA EN ESPECIE

¿COMO OBTUVO INFORMACION DE LOS SERVICIOS QUE PRESTA P.B.P?.

¿HA RECIBIDO ANTERIORMENTE SUBSIDIO DE P.B.P?.: SI NO FECHA TIPO DE SUBSIDIO

DOCUMENTACION QUE PRESENTA:

DICTAMEN MEDICO ( ) CARTA DE SOLICITUD ( ) IDENTIFICACION ( ) ACTA DE NACIMIENTO ( )

FOTOGRAFIA (S) ( ) COMPROBANTE DE INGRESOS ( ) COMPROBANTE DE DOMICILIO ( )

OFICIO DE CANALIZACION ( ) OTROS ( )

1
2. - DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE: PARENTESCO SOLICITANTE


( APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) )
F
DOMICILIO: O
( CALLE NUMERO COLONIA ) T
O
( DELEGACION O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA CODIGO POSTAL TELEFONO )

3. - CONSTITUCION FAMILIAR (PERSONAS QUE HABITAN EN EL MISMO DOMICILIO)

NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACION INGRESOS $

NUMERO TOTAL DE MIEMBROS TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR $


2
4. – SITUACION ECONOMICA

GASTO MENSUAL FAMILIAR

ALIMENTACION $ SALUD $ VIVIENDA (MANTENIMIENTO) $

EDUCACION $ SERVICIOS PUBLICOS $ OTROS ( ) $

TRANSPORTE $ VIVIENDA (RENTA) $

TOTAL EGRESO MENSUAL FAMILIAR: $

5. – ALIMENTACION (QUE REGULARMENTE CONSUME LA FAMILIA)

DESAYUNO

COMIDA

CENA

3
6. – VIVIENDA

ZONA SERVICIOS PUBLICOS: LUZ ( ) AGUA ( ) PAVIMENTO ( ) DRENAJE ( ) TELEFONO ( ) TRANSPORTE ( )

TIPO DE VIVIENDA REGIMEN DE PROPIEDAD

SERVICIOS CON QUE CUENTA: LUZ ( ) AGUA ( ) GAS ( ) DRENAJE ( ) TELEFONO ( ) OTROS ( )

NUMERO DE ESPACIOS: SALA ( ) COMEDOR ( ) RECAMARA ( ) COCINA ( ) BAÑO

OTROS

MATERIAL DE CONSTRUCCION: PAREDES TECHO PISO

7. - SALUD DEL BENEFICIARIO

PADECIMIENTO ACTUAL CAUSA

ES DERECHOHABIENTE DE: IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTRO ( )

RECIBE ATENCION MEDICA: SI ( ) NO ( ) DONDE

4
8. - EVALUACION GENERAL

NOMBRE DE LA TRABAJADORA SOCIAL:

DEPENDENCIA CANALIZADORA:

DIRECCION Y TELEFONO:

FECHA Y LUGAR DE APLICACION


( AÑO MES DIA ) ( LUGAR )

EVALUACION GENERAL DE TRABAJO SOCIAL

EL SOLICITANTE Y/O BENEFICIARIO MANIFIESTA QUE LOS DATOS ASENTADOS EN EL PRESENTE SON VERDADEROS Y ACEPTA SEAN
CORROBORADOS POR EL PATRIMONIO DE LA BENEFICENCIA PUBLICA.

NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL

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