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www.grupoaran.com
Revisión
Maniobras claves y trucos en eTEP
eTEP tips and tricks
Ezequiel Mariano Palmisano1, Juan David Martínez2, Miguel Magdaleno Garcia3,
Luis Gabriel Gonzalez4
Rosario, Santa Fe (Argentina). 2Medellín (Colombia). 3León, Guanajuato (México). 4Bogotá (Colombia). *Grupo Iberoamericano de Hernias
1
Resumen
Introducción: El abordaje TEP podría ser la opción ideal para reparar las hernias inguinales, pero tiene como limita-
Recibido: 18-12-2017 ciones un campo quirúrgico reducido y una disposición restringida de los puertos de trabajo. Para superar estos problemas
Aceptado: 20-12-2017 se ha descrito la modalidad extendida (eTEP) que amplía el campo quirúrgico y permite una mayor flexibilidad en el po-
sicionamiento de los puertos de trabajo. El objetivo de este trabajo es revisar esta modalidad de abordaje como alternativa
para tratar las hernias inguinales.
Palabras clave: Método: Revisión sistemática basada en las bases de datos Cochrane, Google, Embase y Medline usando PubMed, sin
Reconstrucción de pared abdominal, restricciones y usando como palabra clave: técnica totalmente extraperitoneal extendida.
técnica totalmente extraperitoneal de Resultados: Se describe la experiencia actual con el abordaje extendido y sus pasos técnicos para una correcta crea-
ción del espacio y posterior colocación de trócares.
visión extendida, malla preperitoneal, Conclusión: Nuestra evaluación multicéntrica de la técnica de acceso eTEP para reparar las hernias inguinales ha
reparación de hernia inguinal. encontrado que el abordaje es factible y efectivo. Este nuevo enfoque ofrece una configuración más óptima para tratar un
mayor número de hernias inguinales mediante laparoscopia.
Abstract
Introduction: The TEP approach could be the closest to ideal option to repair inguinal hernias but has limitations
such as a reduced surgical field and a restricted port set up. To overcome these problems, the extended modality (eTEP)
has been described, which creates a larger surgical field and allows greater flexibility in the positioning of the working
ports. The objective of this manuscript is to review this modality of approach as an alternative to treat inguinal hernias.
Key words: Methods: Systematic review based on the Cochrane, Google, Embase and Medline databases using PubMed, wi-
Abdominal wall reconstruction, thout restrictions and using as a keyword: totally extraperitoneal technique.
enhanced-view totally extraperitoneal Results: The current experience is described with the extended approach and its technical steps for a correct crea-
technique, preperitoneal mesh tion of the space and subsequent placement of trocars.
Conclusion: Our initial multicenter evaluation of the eTEP access technique for inguinal hernias has found the
placement, inguinal hernia repair. approach feasible and effective. This novel approach offers flexible port set-up optimal for laparoscopic inguinal
hernias.
* Autor para correspondencia. Ezequiel M. Palmisano. Rosario, Santa Fe (Argentina)
Correo electrónico:
[email protected]2255-2677/© 2018 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.20960/rhh.105
Maniobras claves y trucos en eTEP 87
Introducción Método de revisión bibliográfica
En la actualidad disponemos de distintos abordajes o accesos Esta revisión sistemática está basada en una detallada búsque-
de mínima invasión para reparar las hernias de la región inguinal. da electrónica, incluyendo los repertorios de las bases de datos
Los más utilizados son la técnica transabdominal preperitoneal Cochrane, Google, Embase y Medline usando PubMed. No se han
(TAPP), la totalmente extraperitoneal (TEP), la totalmente extra- utilizado restricciones ni de año ni de publicación, ni de idioma,
peritoneal de visión extendida (eTEP) y en centros puntuales la ni de diseño (experimental o clínico, animales o personas, niños
transabdominal preperitoneal robótica (rTAPP) (Tabla I). o adultos). Las palabras claves usadas en la investigación han
Después de una experiencia clínica de más de 25 años, debemos sido: «totalmente extra-peritoneal de visión extendida (eTEP)».
reconocer que el abordaje TEP se ha convertido en la opción más
demandada al presentar algunas características que la convierten
en la más cercana a la técnica ideal: no entra en la cavidad abdo- Técnica de creación del espacio
minal (lo que supone un menor riesgo de lesiones viscerales),
menor probabilidad de hernias a través de los puertos de trabajo, Debemos reconocer tres principios básicos en la técnica eTEP:
puede realizarse bajo anestesia regional, ofrece una mayor y mejor 1. Colocación alta del puerto de la cámara.
valoración de la anatomía regional inguinal y reproduce fielmente El primer puerto para situar la cámara debe ser de un tamaño
la técnica de Stoppa. A pesar de estas particularidades, ha sido de 10 mm para permitir también el paso de la malla. En el
cuestionada por ciertas limitaciones consecuencia de un campo caso de hernia inguinal unilateral se prefiere su colocación
quirúrgico reducido y una disposición restringida de los puer- alta, en el hipocondrio del mismo lado de la hernia, dentro
tos de trabajo, problemas que se ponen de manifiesto en algunas del estuche del músculo recto abdominal homolateral. Des-
situaciones específicas: grandes hernias inguinoescrotales, her- pués de infiltrar con anestésico local, se practica una incisión
nias incarceradas o deslizadas, antecedentes de cirugía pélvica, de 10-12 mm, que compromete la piel y el tejido celular
pacientes obesos, pacientes posbariátricos, abdomen con una corta subcutáneo, se identifica la aponeurosis anterior del recto
distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis, y en cirujanos poco y se incide con un bisturí del número 11, situando la punta
experimentados. invertida para evitar cortar el músculo y un posible sangra-
Como respuesta a estas limitaciones del abordaje TEP, el Dr. do. Con el dedo índice se penetra en las fibras musculares
Jorge Daes en el año 2011, publicó una modificación a la que hasta atravesarlo y tocar la aponeurosis posterior, la cual
denomina eTEP (e: extendida), cuya principal aportación es el es bastante gruesa a este nivel. El dedo se desliza entonces
acceder al espacio extraperitoneal desde un lugar bien alejado del hacia abajo, apoyado sobre dicha vaina posterior para pre-
puerto óptico tradicional con lo que se amplía el campo quirúrgico, parar el espacio suficiente para pasar y deslizar el trocar de
se permite una mayor flexibilidad en el posicionamiento de los balón. No es necesario utilizar separadores ni otro instru-
puertos de trabajo, una mayor ergonomía al cirujano, sobre todo, mental adicional. El trocar de balón se introduce de forma
en aquellas circunstancias antes mencionadas en las cuales puede ciega, atravesando el músculo (maniobra digital) y tocando
existir una limitada maniobrabilidad del instrumental para poder nuevamente la aponeurosis posterior para luego deslizarse
realizar una adecuada y segura disección del espacio miopectíneo, hacia la espina del pubis del lado herniario. Esta maniobra
y una mayor resistencia a los efectos del neumoperitoneo1,2. debe ser más sencilla y fácil respecto al abordaje clásico TEP
El objetivo del presente trabajo es realizar una puesta al día con infraumbilical, donde la vaina es ya delgada y enseguida
esta novedosa modalidad de abordaje, haciendo especial hincapié entramos en el espacio preperitoneal donde se puede per-
en sus aspectos técnicos. forar el peritoneo y hacer imposible la operación. El trocar
balón debería ser siempre probado antes de su introducción,
y humedecido o lubricado para facilitar su desplazamiento.
2. Distribución flexible de los puertos.
Una de las grandes ventajas del abordaje eTEP es la dis-
tribución flexible de los trócares, a diferencia de la técnica
Tabla I. Características diferenciales del abordaje
clásica TEP en donde esta es bastante restrictiva. En el caso
TAPP, TEP y eTEP (modificado de Eduard Felix)
de hernias unilaterales, se coloca el puerto de la cámara en
TAPP TEP eTEP el hipocondrio del mismo lado de la hernia, luego se coloca
(siempre bajo visión directa) un puerto de 5 mm para la
Rutina X X X
mano derecha del cirujano (en caso de una hernia derecha) a
Bilateral X X X nivel del pliegue umbilical inferior y el puerto para la mano
izquierda inferior a este y algo lateral hacia el lado contrario
Grande X X de la hernia. Se pueden también acomodar ambos puertos
Incarcerada X X de 5 mm en el lado opuesto de la hernia, a nivel de la fosa
ilíaca.
Recurrente X X X En el caso de hernias inguinales bilaterales, el puerto de la
cámara se puede colocar más inferiormente que en el caso
Recurrente Lap X
de la unilateral y algo más lateral. Esto evita que la zona
Cirugía previa X X X umbilical impida la visión de la hernia opuesta a la cámara.
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Los otros dos puertos adicionales de 5 mm pueden colocarse 3. División de la aponeurosis posterior del recto a nivel de la
inferiores a cada lado de la cámara obteniendo una clásica línea de Douglas.
triangulación. Uno de ellos puede introducirse a través del En muchas ocasiones, y especialmente porque el abordaje
pliegue inferior del ombligo. En ocasiones es necesario colo- para la cámara es alto, la aponeurosis posterior del músculo
car un trocar adicional. En casos de grandes hernias ingui- recto desciende lo suficiente para disminuir el campo visual.
noescrotales se prefiere situar la cámara en el lado opuesto En estos casos podemos dividirla sin peligro a nivel del arco
a la hernia (fig. 1). de Douglas. Aunque esta maniobra se puede realizar con una
tijera, a través del trocar más inferior, se prefiere para evitar la
apertura del peritoneo, introducir una lente de 5 mm a través del
trocar más inferior, separar en caso necesario el peritoneo y la
fascia preperitoneal de la superficie inferior de la aponeurosis
posterior y cortar verticalmente esta última desde la línea de
Douglas hacia arriba. Esta maniobra es posible lateralmente
ya que, en la línea media, las tres capas tienden a fusionarse.
El peritoneo puede ser accidentalmente abierto durante la ciru-
gía pero el neumoperitoneo no interfiere con la ejecución del
procedimiento quirúrgico en la mayoría de los casos. Al cortar
la aponeurosis posterior se obtiene una visión más amplia del
campo operatorio, en algunos casos incluso mayor que con la
técnica TAPP, y sin interferencia con el contenido visceral o
el epiplón. Gracias a la laparoscopia TEP, la anatomía de la
relación entre la aponeurosis posterior, la fascia preperitoneal
y el peritoneo, se han descrito ampliamente, aportación de este
abordaje al conocimiento anatómico regional1-4.
Disección del orificio miopectíneo: concepto de
visión crítica de seguridad
Una vez completados los tres primeros pasos del abordaje pasa-
mos al tiempo de la disección espacial. No debemos olvidar que
la inserción del balón disector y la visualización de la anatomía
a través del mismo, representa también un momento clave, poco
valorado, ya que nos brinda una información valiosa con respecto
a la presencia de defectos directos o femorales que podrían pasar
desapercibidos si no se valoran bien en este momento. La disec-
ción debe iniciarse medialmente, sobre el tubérculo púbico y el
ligamento de Cooper, exponiendo adecuadamente el triángulo de
Hasselbach, retirando los cojinetes grasos o lipomas herniarios
que encontremos en esta zona y que puedan estar ocultando algún
defecto. Si en un defecto directo la fascia transversalis esta elon-
gada se puede fijar al Cooper o al músculo recto con una grapa o
una sutura a la pared abdominal posterior.
Se diseca el espacio de Retzius hasta alcanzar 2 cm por debajo
del ligamento de Cooper, para permitir el adecuado despliegue e
instalación de la malla y de esta forma evitar que se enrolle en las
maniobras de retirada de trócares y neumo. Después, se prosigue
entre el ligamento de Cooper y la vena ilíaca para identificar posi-
bles defectos herniarios a través del orificio femoral. Con respecto
al cordón, se debe completar la disección y descartar la presencia
de un saco herniario indirecto, y realizar la parietalización de los
elementos del cordón espermático. Sabemos que este punto lo
hemos alcanzado, cuando al realizar tracción del colgajo peri-
toneal no se transmite a los elementos del cordón. En el caso de
tener un saco herniario de gran tamaño, no recomendamos realizar
la extracción total del mismo por la dificultad técnica y las posi-
bles complicaciones que pudiera generar. Procedemos a realizar la
ligadura alta con sutura o ligadura y sección del mismo, abando-
Figura 1. Variantes de emplazamientos de puertos de trabajo en técnica nando el segmento distal. Se debe verificar siempre una adecuada
eTEP.
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Maniobras claves y trucos en eTEP 89
hemostasia de los bordes y realizar maniobras que garanticen que
Tabla II. Puntos críticos del abordaje eTEP
el extremo distal del saco quede abierto y en comunicación con el
preperitoneo para evitar una posible hidrocele. 1 Visualizar anatomía a través del balón inflado
Ante el hallazgo de contenido no reductible, se puede considerar
Disecar tubérculo púbico y ligamento de Cooper.
abrir el saco herniario, reducir el contenido al espacio preperito- 2
Adecuada exposición del triángulo de Hesselbach
neal, visualizar el mismo y después, con seguridad, retornarlo a la
cavidad peritoneal, con maniobras de tracción gentil y bimanual 3 Disecar 2 cm entre el ligamento de Cooper y la vejiga
con presión externa. Finalmente, se debe concluir con el cierre Disecar entre el ligamento de Cooper y vena ilíaca a
del peritoneo mediante sutura o ligadura del extremo proximal del 4
fines de identificar orificio femoral
saco ya libre. Disección del espacio de Bogros lateralmente hasta
alcanzar cefálicamente un plano más allá de la espina ilíaca ante- Disecar saco indirecto y peritoneo. Parietalizar
5
rosuperior e inferiormente hasta lograr la exposición del psoas. elementos del cordón
Cualquier lipoma de cordón debe ser reducido. Estos no deben Reducir lipomas del cordón. No confundir con ganglios
6
ser confundidos con ganglios linfáticos de la zona, ya que la trac- linfáticos
ción de estos fácilmente genera sangrado. La grasa es de color
Disecar el espacio de Bogros más allá de la espina ilíaca
amarillo claro y lisa, los ganglios son más pardos y granulares y
7 anterosuperior e inferiormente mas allá del borde
dan la sensación de brincar al palparlos con la pinza. inferior de la malla
Cuando se trata de una mujer, se debe realizar el mismo pro-
cedimiento de disección sobre el ligamento redondo, cuidando Verificar que la malla y fijación invasiva estén por encima
de retraer lo más cefálico posible el colgajo del peritoneo. La 8 de una línea imaginaria entre ambas espinas ilíacas
mayoría de autores recomiendan, en mujeres nulíparas, preservar anterosuperiores y cualquier defecto
el ligamento redondo, ya que este es un elemento suspensorio y 9 Fijar la malla cuando se hayan verificado los pasos 1 a 8
estabilizador del útero grávido. En las mujeres de edad avanzada
y multíparas se puede seccionar el ligamento redondo, siempre
que se haga lo más alejado posible de la pared abdominal posterior
(anillo inguinal interno) para evitar comprometer la rama genital
del nervio genitofemoral. Nuevas posibilidades para reparar defectos de
La disección del denominado triángulo vascular no es necesaria. pared abdominal
Tampoco lo es disecar el contenido ganglionar de dicho espacio,
por lo que hay que tener un criterio claro para diferenciar grasa El conocimiento del abordaje eTEP puede facilitar el acceso a
de cordón o lipoma y ganglios linfáticos, siendo los límites de otros defectos mediante combinación de trócares y modificación
disección el conducto deferente y vasos espermáticos, e inferior- de posición dentro de los diferentes planos de la pared abdominal.
mente los vasos ilíacos. Así, se podrían reparar defectos de la línea media de un tamaño
El triángulo de dolor debe ser reconocido. Durante la disección moderado mediante una técnica de Rives o ampliar a una separa-
hay que evitar la sección de los nervios regionales (genitofemoral, ción de componentes, a través del principio de la eTEP6,7.
femorocutáneo o ilioinguinal), tanto de forma directa como su
posible lesión indirecta (instrumental). Hay que extremar las pre-
cauciones bajo los elementos del cordón, lateral sobre el músculo Comentario del Dr. Jorge Daes (Barranquilla, Colombia)
psoas y en la zona cercana a la espina ilíaca anterosuperior, donde
podemos encontrar los iliohipogástrico e ilioinguinal (Tabla II). El entendimiento progresivo de la anatomía y fisiología de la
pared abdominal ha permitido el desarrollo de técnicas quirúrgi-
cas nuevas y efectivas. La separación de componentes posteriores
Reconstrucción con malla con división del músculo transverso del abdomen (PCS-TAR), la
separación anterior de componentes (ECS) y la técnica totalmente
Tras completar la disección de este amplio espacio preperito- extraperitoneal de vista extendida (eTEP) son ejemplos recientes.
neal, se puede usar una malla de gran tamaño para reconstruir la eTEP es más un concepto que una técnica. Ha permitido una
pared posterior. El tamaño adecuado de la malla debe ser de 15 mejor comprensión del espacio extraperitoneal más allá de los
× 10 cm hasta 17 × 12 cm. Nunca inferior, lo que es una norma límites de los espacios de Retzius y Bogros, tan familiares para los
habitual en los abordajes TAPP. Siempre hay que verificar que el cirujanos, y ha introducido la noción de que el espacio extraperi-
borde superior y medial de la malla solape de forma adecuada, toneal es prácticamente ilimitado una vez se divide la confluencia
sobre todo en caso de los defectos directos. Como norma, se ha del arco de Douglas y la línea semilunar.
demostrado que en este espacio y con este tipo de malla no es El espacio extraperitoneal puede ser desarrollado desde cual-
necesaria ninguna fijación. Si estamos ante hernias de gran tamaño quier punto de las vainas de los rectos por dentro de las líneas
o directas mayores de 3 cm, o en recidivadas, sí que se aconseja semilunares o directamente en el espacio preperitoneal por fuera
su fijación invasiva, siempre que se realice de forma y situación de estas, como se practica en las técnicas eTEP para corrección de
adecuada y precisa. Debe ser fijada entre 3 cm por encima de hernias lumbares laterales o para efectuar una triple neurotomía.
una línea imaginaria entre las espinas ilíacas anterosuperiores. El abordaje eTEP para la hernia inguinal facilita un reparo ana-
Hoy día es más conveniente plantearse la posibilidad de usar un tómico y eficiente, consecuente con los postulados de la vista
cianoacrilato (adhesivo sintético)3-5. crítica del orificio miopectíneo, especialmente para residentes y
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90 E. M. Palmisano et al.
cirujanos en etapa temprana de su experiencia. El abordaje eTEP 2. Daes J. La técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida
ha permitido además extender las indicaciones del abordaje míni- (e-TEP) para la reparación de la hernia inguinal. Asociación Mexi-
mamente invasivo extraperitoneal a pacientes con un hábito cor- cana de cirugía Endoscópica, A. C. 2011;12(3):118-122.
poral difícil, con corta distancia entre el ombligo y el pubis, con 3. Daes J. The enhanced view-totally extraperitoneal technique for re-
pair of inguinal hernia. Surg Endosc. 2012;26(4):1187-1189.
cirugías pélvicas previas o con hernias complejas.
4. Daes J. The extended-view totally extraperitoneal e-TEP technique
Una nueva camada de procedimientos ha surgido a partir del for inguinal hernia repair. In: Novitsky YW (ed.). Hernia surgery,
concepto eTEP, además de los previamente mencionados, las téc- current principles. Springer, NewYork; 2016:467–472.
nicas eTEP Rives-Stoppa y eTEP TAR, popularizadas por Igor 5. Daes J, Felix E. Critical View of the Myopectineal Orifice. Annals
Belyansky, han surgido como una alternativa revolucionaria para of surgery. 2017;266(1):e1-e2.
el reparo MI de la pared abdominal. 6. Belyansky I, Daes J, Radu VG, Balasubramanian R, Reza Zahiri H,
Weltz AS, Sibia US, Park A, Novitsky Y. A novel approach using
the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for la-
Bibliografía paroscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc. 2017. DOI:
10.1007/s00464-017-5840-2. [Epub ahead of print]
1. Daes J. Reparo laparoscópico de la hernia inguinal: presentación 7. Daes J, Dennis RJ. Endoscopic subcutaneous component separa-
de la técnica totalmente extraperitoneal con vista extendida. Rev tion as an adjunct to abdominal wall reconstruction. Surg Endosc.
Colomb Cir. 2011;26:89-92. 2017;31(2):872-876. DOI:10.1007/s00464-016-5045-0.
Rev Hispanoam Hernia. 2018;6(2):86-90
