INFORME MEDICO Nº 04- 2021- JDC/HSRA-AND
A : Dr: ANTONY CLINT TORRES GUTIÉRREZ
Director Ejecutiva del HSRA
DE : Dr. Wilo Rodríguez Rodríguez
Médico Jefe del Servicio de Cirugía
FECHA : Andahuaylas, 06 de enero del 2021
Por medio del presente documento me dirijo a Ud. para hacerle llegar el
Informe médico solicitado del paciente: OSCCO QUISPE NELSON, de 25 años que
ingresa por emergencia el día 03 de Enero del 2021 a las 21:50 horas con
Historia Clínica Nº 276316 . De la revisión de dicha Historia Clínica se informa lo
siguiente:
Ingresa por el servicio de Emergencia debido a sufrir accidente de tránsito como
peatón, al ser embestido por mototaxi, presenta herida de 3cm en párpado superior
derecho, además dolor en hombro derecho, por lo que los diagnósticos de ingreso
fueron : 1. Policontuso por accidente de tránsito, 2.Herida en cara, 3.Contusión de
hombro derecho.
Se le realiza sutura de herida y se da antibióticos y analgésicos, siendo dado de alta
para control posterior.
Mayor información se encuentra en la historia clínica para su
revisión.
Atentamente.
/ ...
Abdomen : Blando, ruidos hidroaéreos presentes, depresible, doloroso a la palpación
profunda de hipogast rio, útero ocupado por feto único, AU= 19cm, LCF: 150x, MF (-)
Genitourinario: Puntos renouretcrales negativos, puño percusión lumbar derecho
positivo, múltiples escoriaciones en zona lumbar.
Locomotor: Moviliza las cuatro extrerr.rdades, no limitación funcional.
Sistema Nervioso: Despierto, lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona. Pupilas
cilíndricas y s imét ricas, reflejo fotomotor normal en ambo s ojos, reflejo consensual normal.
No signos meníngeos.
DIAGNOSTICO CLINICO
TRAUMATISMO SUPERFICIAL,PARTE NO ESPECIFICADA
T14.0
CONTUSIÓN DE CADERA 570.0
SEGUNDIGESTA DE 21SE MANAS 1/7 POR ECO llT
Z35.92
INDICACIONES
l. Reposo
2. Ecografía Obstétricti
3. Diciofenaco 75 mg llV:
s·1Ar DESCANSO MEDICO: 3
DIAS
SALVO MEJOR DE OPl!\!!O!\! DEL MEDICO LEGISTA
Atentamente,
UMAM.A.RCA, 04 DE OCTUBRE DE 2020
OFICIO Nº 028/2020 - es UIVIAMARCA - MP - DISURS APURI MAC fl
Sr. Eloy G. Flores Huamaní
Subprefecto distrital de Tumay Huaraca
Asunto: Referencia Oficio Nº 31-2020-DGGI con Asunto: Solicita peritaje
RECOl\JOCI MIENTO MEDICO
La médica del C.S. Umamarca, Dra. Mariluz Rosa Novoa Gutierrcz, certifica haber atendido
a la Sr<:i. ANABEL ENCISO PAREJA (21) con DNI 72037096, procedente de Pomacocha,
quien refiere haber sido víctima de agresión física por su pareja el Sr. CARLOS JAUREGUI
TAIPE (2L1) con DNI 71006933, hecho ocurrido el 04 de octubre a las 12:00 horas
aproximadamente en Umamarca. Refiere haber sufrido cachetadas, golpe con el puño en la
nariz, además de que la jaló del brazo derecho y la empujó al suelo. A la actualidad
refiere dolor en zona lumbar derecha tipo punzada de intensidad 8/10 y en zona del
hipogastrio dolor tipo punzada de intensidad 8/10. refiere que eldolor le impide !a
adecuada deamb!Jlac!éí'!. t.XAMEl'J FISICO
SIGNOS VITALES
T: 36,6 2C F.R: 18 x min F.C: 70 x min P.A: 100/75 mmHg Peso: 56kg Talla:l.51cm
Pab:93crn CSTA DO GENERAL: Paciente es Gestante de 21 sernanas í/7 por ECO 11
TRIMESTRE. Buen estado general, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación,
ventilando espontáneamente.
Cabeza: normocéfalo, no se evidencia lesiones, deformidad en zona paranasal
derecha , dolor a la digitopresión.
Piel: tibia, elástica, hidrrJtada, llenado capilar <2",se evidencia equimosis en región lateral
de antebrazo derecho de 3 x O.Scm, de coloración rojiza.
Tórax y pulmones: No se evidencia hematomas ni excoriaciones, amplexación simétrica,
murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax.
Cardiovascular: Huidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos
"A ÑO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD"
INFORME Nº 1 01- 2020 C.S. HUANCARAY/RJMA- DISA APURÍMAC 11.
A :SOS PNP HECTOR SOTO VARGAS
Comisario PNP de Huancaray.
DE :Med.César Buleje Bellota
Médico del C.S.
. Huancaray.
'<
ASUNTO : Reconocimiento médico de paciente.
FECHA : Huancaray 20 de Octubre de 2020
Mediante el presente documento le saludo cordialmente a su persona
y a su vez en respuesta al oficio Nº 254-2G20 /COMISARIA-PNP-HUANCARAY solicitando
reconocimiento médico legal en la persona de ALICIA FLORES NAVARRO
con DNI Nº 43799254 le informo que se realizó el día 20 de octubre de 2020 el examen médico,
siendo el resultado lo siguiente:
DATA:
Paciente acude a centro de salud para evaluación médica a solicitud de la PNP.
EL MEDICO QUE SUSCRIBE CERTIFICA:
Al examen físico: Paciente en aparente regular estado general, regular estado de hidratación, buen
estado de·nutrición,con signos vitales estables.
Piel:Tibia, húmedo, elástico mucosas rosadas
Cabeza: Normocéfalo, se observa hematoma en región frontal +/- 3x3 cm y laceración.
Nariz:Simétrica, permeable, no se evidencias lesiones recientes.
Cuello: Móvil, Cilíndrico, no se evidencia lesiones recientes
Nariz: Simétrica, permeable
Cuello: Simétrico,cilíndrico,no se palpa adenopatías
Cardiopu lmonar: Clínicamente normal no se auscultan ruidos sobreagregados
Extremidades: Simétricas, no se evidencias lesiones recientes.
Neurológico: Lúcida, orientada en espacio , tiempo y persona, Glasgow 15/15
CONC LUSIONES:
• Vfetima .de agresión física
INDICA CIONES
• Analgésicos
• Evaluación por psicología
/
/
'
CÓDIGO ÚNICO DE IPRESS 00027042
SERVICIO DE APOYO AL
DIAGNOSTICO AREA DE RADIOLOGÍA
APELLIDOS Y NOMBRES: YAURIS MAUCAYLLE MARINA
EXAMEN SOLICITADO: RX DE HUESOS PROPIOS DE LA
NARIZ EDAD : 27 AÑOS
e-ECHA DE NFORME: 16 DE OCTUBRE DEL 2020
INFORM E RADIOLÓGICO
EN EL PRESENTE ESTUDIO RADIOGRAFICO DE LOS HUESOS
PROPIOS DE LA NARIZ SE OBSERVA:
TRAZO DE FRACTURA A N VEL DEL TERCIO MEDIO Y DISTAL DE
f LOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ .
. LEVE DESVIACION DEL TAB QUE NASAL HACIA LAIZQUIERDA
PARTES BLANDAS LEVEMENTE AUMENTADOS A NIVEL DEL DORSO
DE LA NARIZ
CONCLUSION:
TRAZO DE FRACTURA DE LOS HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ
1. ">ESVIACION DEL TABIQUE NASAL
....-
INFORME MEDICO.
El que suscribe, Médico Otorrinolaringologo de Andahuaylas -Apurímac.
CERTIFICA.
Que el paciente: YAURIS MAUCAYLLE MARINA de 27 años de edad, identificada con
DNI nro.47697972, ha sido atendida en este centro médico por presentar traumatismo
por tercera persona en región nasal.
ANTECED ENTES:
HTA - DM - ASMA
Niega alergia a medicamentos.
EXAMEN FÍSICO.
P-aciente en buen estado genera l,lutitfa, orientada eh tiempo espacio y peYsona,
activa, funciones vitales dentro de la normalidad.
Paciente con cuadro de dificultad respiratoria, cefalea.
Fascies álgica
Oro faringe no congestiva, amígdalas s/p
Se aprecia: aumento de dorso nasal,herida cortante en dorso nasal,sangrante, giba en
dorso nasal,con laterorrinea hacia lado izquierdo.
Sangrado nasal moderado.
Desviación septal a lado izquierdo,hipertrofia de cornetes medios e inferiores.
CONCLUSIONES.
1.- FRACTURA DE HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ.
2.- LATERORRINEA IZQUIERDA.
3.-DESVIACION SEPTAL.
4.-HIPERTROFIA DE CORNETES.
S.- EPISTAXIS
TRATAM IENTO.
Se requiere reducción incruenta de fractura de huesos propios de la nariz, corrección
de laterorrinea nasal
Se expide la presente para fines que el interesado estime conveniente
'
Andahuaylas,14 de octubre del 2020.
Atentamente.
L.
I NFORME MED I CO
NOMBR ES Y APELLID OS: SANTOS BUITRON MAYO
EDAD: SS AÑOS
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 15/11/1964
DNI: 31145213
HISTOR IA CLINICA: 31145213
ANAMNESIS
Antecedentes.
Niega.
Paciente refiere, refiere agresión física por parte de familiar el día de ayer, el paciente refiere
dolor en región derecha del hemitórax asociado a múltiples heridas en espalda.
EXAMEN FISICO:
FC: 72X'; FR: 19X'; PA: 110/60 mmHg; T° :36.6 e
Piel y Fanereas: tibia, elástica Hidratada llenado capilar < 2 segundos·, no cianosis, no ictericia,
se observa lesión equimotica en región periocular izquierda además se observan múltiples
lesiones escoriativas en brazo derecho y en región lumbosacra
Cabeza: no presenta lesiones.
Fosas Nasales: No presenta signos de sangrado reciente por ambas fosas nasales.
Boca: Mucosa Hidratada, con signos de sangrado reciente.
Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad so soplos audibles al examen.
Abdomen : Simétrico, RHA (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni
superficial.
Musculo esquelético: tono y fuerza conservada.
Neuro lógico: despierta, activa, no signos focales, Glasgow
15/15. DIAGNOST ICO :
policontuso
TRATA MIENTO
• Diclofenaco + dexametasona + orfenadrina iampolla intramuscular stat
• Naproxeno 1tableta via oral cada 8 horas por 03 dias
Pampachiri 04 de Febrero del 2020
Pampachiri, 21 de junio del 2020.
RML Nº12 • 2020 C-S·P. / RED J.M.A. DISA AP·ll
AND. Sr. SS· PNP: HECTOR SOTO VARGAS
Comisario PNP Pampachiri.
REFERENCIA: OFICIO Nº 170-2020-SCG-PNP/FP· APURI MAC/DIVOPUS-AN D/CIA.PAM.
ASUNTO: RESULTADO DEL RML DEL 20 de junio del 2020.
RECONOCIMIENTO MEDICO.
El médico del Centro de Salud Pampachiri, certifica haber atendido al Sr. LOURDIO CCAPCHA
QUISPE (39), DNI N° 43263073, quien refiere haber sido víctima de agresión física por
parte de personas conocidas; hecho ocurrió el 20 de junio del 2020, en el sector
denominado bombo Orco anexo de Pulpería del Distrito de Tumay Huaraca. Quien
aparentemente le propino patada y puñete. En este momento asintomático, ya que el
hecho ocurrió hace 01 días aproximadamente queda con dolor de intensidad moderada
en zona de contusión.
Tº36.2ºC F.R: 20xmin. F.C: 72xmin. P.A:100/60mmHg.
EXAMEN FÍSICO:
ESTADO GENERAL: REG, REN, REH, LOTEP. Colabora con el
interrogatorio. Cabeza: Nada positivo a señalar.
Cuello: Cilíndrico presencia de tumefacción y dolor a la dígito presión.
A.C.V: RCR de buen tono no soplos .
Tórax: Simétrico, Pulmones con Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.
Abdomen: Blando depresible, RHA positivos, a la palpación dolor moderado en región
umbilical.
Extremidades superiores: Región del brazo izquierdo con presencia de tumefacción y dolor
a la digito presión.
Región dorso lumbar: dolor leve al movimiento y a la digito presión.
Resto de aparatos y/o sistema sin particularidades.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICO:
VIOLENCIA FISICA
POLICONTUSO.
INDICACIONES:
-lbuproferio 400 mg. V.O. d/d-a-c x03 días.
SALVO MEJOR OPINIÓN DEL MÉDICO
LEGISTA.
