Sinopsis

¿Qué comes? ¿Sigues de verdad una vida sana? ¿Sabes que una dieta de calidad es
clave  para fortalecer  tu sistema  inmune? ¿Que  un buen patrón alimentario  ayuda a
prevenir la depresión, el alzhéimer o el cáncer de mama? ¿Que la COVID­19 se ceba con
los   hipertensos,   cardiópatas   y   diabéticos?   ¿Que   la   vitamina   D   reduce   el   riesgo   de
padecer infecciones agudas?

Comer con ciencia y a conciencia resulta crucial en estos tiempos en que todos
debemos estar fuertes para resistir. De eso trata este libro práctico, ameno y divulgativo,
escrito   por   un   epidemiólogo   de   prestigio,   el   Dr.   Martínez­González,   y   la   periodista
Marisol Guisasola.

Descubriremos   por   qué   es   tan   importante   mantener   unos   buenos   hábitos   como
aprender a detectar los bulos y las artimañas que la industria alimentaria y farmacéutica
utilizan para manipularnos.

Por fin un libro que habla claro y dice lo que nadie se atreve a decir.
 PRÓLOGO

Tienes en tus manos un libro escrito por un epidemiólogo y una comunicadora. Te
va a interesar. Te darás cuenta de que decimos lo que nadie se atreve a decir.

Comes varias veces cada día, quizás también picoteas entre horas, y eso es clave
para tu salud y tu calidad de vida. Los alimentos que eliges en el supermercado no solo
afectan claramente a tu salud, sino a la de los tuyos. ¿Sabes cómo comes? ¿Sigues de
verdad una dieta sana? ¿Sabías que las personas obesas tienen treinta veces más riesgo
de sufrir diabetes tipo 2 que las delgadas? ¿Que los alimentos ultraprocesados acaban
capturando   tu   paladar   y   disparan   tu   riesgo   de   obesidad   mórbida   y   sus   terribles
consecuencias?   ¿Sabes   qué   dieta   hay   que   seguir   para   prevenir   la   demencia   y   la
depresión? ¿Sabías que a base de seguir la dieta mediterránea tradicional se han logrado
reducir en un 30 % los infartos, en más de un 50 % los problemas de circulación y en
más del 60 % el cáncer de mama?

¿Qué comes? ¿Qué puede decirte a ciencia cierta un epidemiólogo sobre tu patrón
alimentario?   La   epidemiología   está   de   moda.   Las   pandemias   la   han   convertido   en
trending topic.

Necesitas conocer esto con la claridad de una comunicadora experta en divulgar
temas de nutrición. Marisol Guisasola es la periodista de referencia en nuestro país en
estos   temas   y   la   invité   a   ser   coautora   del   libro.   Hemos   trabajado   codo   con   codo   y
Marisol ha metido el machete a fondo en estas páginas para podar todo lo que yo escribí
y podría sonar a tecnicismo o estaba en un lenguaje solo apto para científicos. Se lo
agradezco infinito. El libro ahora es muy digerible, claro y amigable. Apto para todos
los públicos. Pero la sustancia sigue íntegra, sin pelos en la lengua. Lo vas a entender
muy bien y se te hará fácil y ágil su lectura. Te sorprenderá.

Marisol   Guisasola,   además,   ha   redactado   muchas   aportaciones   de   su   propia

cosecha. Son los recuadros titulados ¿Sabías que...?

Volviendo a la epidemiología, ¿quién era antes un epidemiólogo y quién es ahora?
Hasta   Brad   Pitt   se   ha   puesto   recientemente   ante   las   cámaras   para   imitar   al
epidemiólogo.

El hecho es que las epidemias y los epidemiólogos han copado los focos y los platós
televisivos desde febrero de 2020, cuando nos topamos de frente con la pandemia de la
COVID­19. Nos creíamos que las enfermedades infecciosas ya estaban superadas, pero
un   pequeño   virus   vino   a   desestabilizar   nuestras   vidas.   Nos   creíamos   invulnerables,
pero hemos tenido que aprender a  resistir. Sabemos ya que el sistema inmunitario se
«alimenta»   con   nutrientes   sanos.   Y   lo   que   comemos   o   no   comemos   lo   controlamos
nosotros, con nuestras decisiones. El secreto de nuestra salud está, justamente, en saber
elegir bien y en no caer víctimas de mensajes engañosos y bulos interesados.

Queda al desnudo nuestra fragilidad. No somos inmortales, ni mucho menos. Hay
que cuidarse. Está más claro que nunca que la responsabilidad está en manos de cada
uno. Lo que comes cada día, cómo te alimentas, a qué fuentes crees, cómo te informas…
es fundamental para resistir.

Que no te engañen, por favor. Frente a los intereses y la propaganda, hace falta
ciencia.   Frente   a   la   manipulación   comercial,   necesitas   también  conciencia.   Debes   ser
consciente de cómo es ahora tu nutrición y cómo debería ser. Te lo queremos contar del
modo más ameno posible. Te va la salud y la vida en ello.

La pandemia del coronavirus no es la mayor que ha padecido la humanidad en
época reciente. Hay otras pandemias no infecciosas que siguen dañándonos (y mucho)
cada   día,   y  que  están   íntimamente   relacionadas  con  la  dieta:   infartos  de  miocardio,
infartos cerebrales, alzhéimer, cáncer de mama, cáncer de colon, depresión, diabetes y
obesidad, entre otras. Un correcto patrón nutricional es el denominador común para su
prevención   y   la   gran   razón   para   el   optimismo   es   que   podemos   actuar   sobre   ese
denominador común. La pregunta decisiva se resume en las dos palabras que dan título
a este libro: ¿Qué comes?

Son muchos los que me consideran un epidemiólogo, específicamente un epidemiólogo
nutricional.   Pero   lo   que   soy   es   un   médico   especialista   por   vía   MIR   en   medicina
preventiva y salud pública, que durante los últimos treinta años he puesto en marcha y
dirigido unos pocos estudios epidemiológicos de envergadura dirigidos a la relación
entre alimentación y salud. También me ha tocado servir como coordinador de redes de
decenas   de   investigadores   trabajando   juntos   sobre   alimentación   saludable   en   la
prevención de enfermedades crónicas en todo el país. En todos estos grandes estudios,
he aplicado el método epidemiológico. En ese sentido, sí que soy fundamentalmente un
epidemiólogo.

La epidemiología no es el estudio de las epidemias, sino que es la ciencia de los
porqués   de   la   ocurrencia   de   la   salud   y   la   enfermedad.   Nos   preguntamos   por   qué
ocurren la salud y la enfermedad. Nos interesan las causas. Solo si se conocen bien las
causas   se   puede   prevenir   la   enfermedad.   La   epidemiología   es,   por   eso,   la   mejor
herramienta de la medicina preventiva y la salud pública.

Cuando la epidemiología se pone al servicio de la nutrición se consigue una gran
sinergia. Este maridaje epidemiología­nutrición ha sido el gran activo del Departamento
de   Nutrición   de   Harvard,   líder   mundial   en   estos   temas.   Desde   1998,   en   que   me
incorporé   allí   como   investigador   visitante,   no   he   cesado   de   viajar   al   otro   lado   del
Atlántico.

Nuestra colaboración con Harvard­Nutrición desde la Universidad de Navarra ha
sido estrecha en estos veintidós años. En este tiempo he podido facilitar también que al
menos una veintena de investigadores españoles hayan realizado desde entonces sus
estancias en Boston en la Escuela de Salud Pública TH Chan. Desde 2016 pertenezco
formalmente   a   la   Universidad   de   Harvard,   como   catedrático   visitante   de   su
Departamento   de   Nutrición.   Son   muchos   los   macroproyectos   financiados   por   el
Gobierno estadounidense en los que hemos trabajado desde la Universidad de Navarra
y, a veces, desde otros departamentos españoles del Centro de Investigación Biomédica
en   Red   (CIBER),   para   dilucidar,   en   colaboración   con   nuestros   colegas   de   Estados
Unidos, las relaciones entre nutrición y salud.

¿Y qué tienen que ver tales macroproyectos de investigación con este libro? Es la
pregunta que te estarás haciendo. La explicación es que todo lo que vamos aprendiendo
lo   queremos   poner   incondicionalmente   al   servicio   de   la   sociedad   en   estas   páginas.
Tiendo a hablar muy clarito, pero no deseo ofender a nadie. Hablo claro solo para que se
me entienda bien y para defender la salud pública y no los intereses comerciales.

Pienso   que   la   claridad   es   totalmente   necesaria   en   este   contexto   de   leyendas

urbanas,   dudas   interesadas,   pseudociencias,   conflictos   de   intereses   y   creencias
infundadas.

La omisión, la pasividad y la indolencia pueden ser los peores cómplices del daño a
la salud pública. Quien calla, otorga. No puedo no hablar.

Miguel Á. Martínez­González

Pamplona, 26 de mayo 2020
 CAPÍTULO 1

QUÉ ES CIENCIA CIERTA Y QUÉ ES MENTIRA

Lo que te vende la pseudociencia

—Hay que hilar fino, Miguel.

Esto es lo que me repetía Paco Mora Teruel como un mantra cuando acababa de
volver   triunfador   de   Oxford   y   comenzaba   un   laboratorio   de   Neurobiología   en   la
Facultad de Medicina de Granada. Fui su primer alumno interno. Entonces yo solo tenía
diecinueve años y  empezaba mi tercer curso  de Medicina. Ha llovido mucho  desde
entonces...

Con Paco operábamos ratas para dejarles un gracioso sombrero de regalo. En ese
sombrero había un enchufe hembra que permitía adentrar nuestros electrodos más allá
del cráneo del animal. Sometíamos a estas ratas a autoestimulación cerebral. El animal
descubría casualmente una palanca en su jaula y, si la operación había sido certera,
empezaba el espectáculo de la autoestimulación. Una escena única y apasionante.

La rata se ponía como loca a hacer clics sin parar en la palanca. Cada clic enviaba
un estímulo eléctrico a su cerebro a través del enchufe hembra conectado a la palanca.
Así   se   producía   lo   que   se   conoce   como  retroalimentación   positiva.   El   animal   parecía
perder el control y se apagaba su interés por todo lo que no fuesen esos clics.

—Oye, Paco, se ve que a la rata le gusta esto, ¿es ahora una drogata?

—No hables así, Miguel. Solo sabemos que el animal está recibiendo un refuerzo
positivo. No se puede decir nada más. Lo añadido es mera especulación subjetiva, y eso
no es ciencia.

Así era todo. Máxima prudencia. No concluir nada que fuese más allá del dato
comprobado. No fantasear. Atenerse al puro hecho.

Mi   vocación   científica   se   forjó   en   esos   largos   ratos   en   el   laboratorio   de

Neurobiología de Paco.

No solo se me quedó grabado el mantra de hilar fino, sino también el recuerdo de
la dependencia de estos animales sometidos a autoestimulación cerebral. Ese recuerdo
me   ayuda   ahora   a   profundizar   en   fenómenos   como   la   dependencia   de   alimentos,
bebidas y tabaco; la bulimia nerviosa; el alcoholismo; el uso compulsivo de la heroína, el
cannabis,  la  cocaína   y  también  las  adicciones  sin  drogas,  como  la  pornografía   o  las
apuestas.

El   refuerzo   positivo   ejerce   un   mecanismo   cerebral   —una   especie   de   «chute»

placentero,   pero   pasajero—   que   favorece   la   adicción   y   que   causa   daños   a   la   salud
pública.1

Pero ese recuerdo me lleva también a admirar cada vez más la verdadera libertad
humana,   que   puede   superar   lo   meramente   animal   y   desprenderse   con  señorío  de
dependencias   y   esclavitudes,   para   hacer   a   la   persona   humana   dueña   de   su   propia
conducta. Hoy se le llama a esto empoderarse.

En  esos primeros años de mi inmersión en neurobiología no teníamos Internet.
Recibíamos   un   folleto,   el  Current   Contents,  que   simplemente   incluía   fotocopias   del
índice de contenidos de varios cientos de revistas. Entonces pedíamos por carta (¡por
correo postal!) cada artículo interesante. Hoy, esto se resuelve en un periquete gracias al
acceso en línea a las revistas en publicación anticipada.

Soy   afortunado   porque   la  Biblioteca   de   la  Universidad   de   Navarra   me   permite

acceder instantáneamente a miles de revistas científicas biomédicas a través de Internet.

Para colmo, mi afiliación a la Universidad de Harvard me da acceso al sistema
Hollis, uno de los más completos del mundo de bases de datos científicas y revistas
biomédicas.   Se   han   acortado   los   tiempos.   ¡Una   fortuna   para   los   investigadores
científicos!

El contrapeso es la falta de tiempo, agravada por el crecimiento metastásico de la
burocracia, las «reunionitis  hipertróficas»  y las incesantes entradas de mensajes en el
buzón del correo electrónico.

Dicho lo dicho, hay que leer mucho. Hay que estar al día en ciencia para poder
separar la verdad de la mentira. Para poder hacerlo, se requiere estar muy familiarizado
con lo que ya es conocido y ha sido publicado en las principales revistas científicas del
mundo.

La mala ciencia o pseudociencia es, en cambio, una pobre caricatura de la ciencia.
Para  la pseudociencia,  basta  con  aceptar  sumisamente  las  primeras  impresiones,  sin
filtro ni contraste alguno. En resumen, ignora lo que ya se sabe a ciencia cierta.

¿SABÍAS QUE...?

¿POR QUÉ TANTA GENTE SE FÍA DE LOS BULOS?
 La pseudociencia se basa en el último chismorreo, la típica leyenda urbana o el
manido sonsonete del «siempre se ha dicho que…». Sabe que el público general va a
sentirse más atraído por la noticia más reciente y polémica o por la declaración de una
celebrity. En resumen, prefiere los bulos y mentiras a los datos empíricos. Así proliferan
las mentiras interesadas.

Además de las redes sociales, esto también ocurre con los titulares de medios de
comunicación   que   buscan   tener   gancho   (los   famosos   «anzuelos»   para   que   el   lector
pique),   y   con   las   noticias   tendenciosas   dirigidas   a   explotar   la   rentabilidad   de   una
terapia o un remedio milagroso (dicho sea de paso, cuando leas la palabra milagroso en
cualquier consejo de salud, no te lo creas. No hay milagros en ciencia). Al final, los
consumidores   y   pacientes   acaban   pagando   el   pato,   y   son   los   que   se   incineran...,
literalmente, a veces.

La reciente pandemia del coronavirus es un ejemplo claro de cómo gran parte de la
población   se   fía   más   de   bulos,   propaganda   y   pseudociencia   que   de   información
constatada y fiable.

¿Por qué ocurre eso?

Según   expertos   en   comunicación   de   diferentes   universidades,   una   razón   es   la

rapidez   con   que   se   difunden   esos   mensajes   a   nivel   global,   a   veces   en   cuestión   de
segundos. Otra es su teatralidad y facilidad de comprensión. Otra más es que permiten
mantenerte conectado en momentos de aislamiento social, lo cual es positivo a nivel
psicológico.

Según   estos   especialistas,   una   constante   de   los   bulos   es   que   intentan   provocar
ansiedad, prestando más atención a los datos malos que a los buenos. Por eso es tan
importante chequear los orígenes de las informaciones y noticias que circulan mediante
la   consulta   de   fuentes   fiables,   como   webs   de   universidades,   grandes   hospitales   y
publicaciones de reconocido prestigio.

¡Seguro que te has fijado en que muchas de las fake news que han circulado sobre la
pandemia   del   coronavirus   han   intentado   sorprenderte   o   inquietarte!   Cuando   eso
ocurre, lo  mejor es desconfiar y chequear debidamente la información. Otros signos
sospechosos son que una noticia cite fuentes desconocidas, esgrima cifras de seguidores
(likes), proponga la compra de productos comerciales o que se note a la legua que forma
parte de un relato que trasluce su finalidad de hacer política a favor o en contra de un
partido o un candidato concreto.

Todo   eso   no   quita   reconocer   que   las   redes   sociales   reflejan   miedos   y
preocupaciones reales de la gente respecto a su salud. El problema es que el público
acabe   creyendo   bulos   solo   porque   le   permiten   intervenir   en   conversaciones   sobre
pandemias cuyas causas solo conocen expertos reconocidos o para acusar del problema
a enemigos reales o irreales. ¡Ese es el germen de múltiples problemas de salud y de
muchas teorías conspiratorias!

Marisol Guisasola

La pandemia de coronavirus (COVID­19 o SARS­CoV­2) que ha asolado el planeta
desde enero de 2020 se ha acompañado de muchos bulos que se han difundido sin
pausa por las redes sociales.

Se han podido cometer errores a distintos niveles por fiarse de la pseudociencia.
Han ocurrido muchas muertes y algunas de ellas podrían haberse evitado si se hubiese
dado prioridad desde el principio a criterios verdaderamente científicos y aplicado en
todo   momento   el   buen   método   epidemiológico.  Pero   de   esto   hablaremos  más   en   el
último capítulo.

Este libro le planta cara de frente a la pseudociencia, especialmente en el terreno
donde más abunda: el de la relación entre alimentación y salud.

Es penoso ver cómo tantas personas siguen los dictados de bulos sobre lo que debe
comer hoy para no enfermar mañana. En ningún otro campo hay más mitos y leyendas
urbanas que en lo relativo a la salud. Por eso, no es de extrañar que cuando llegó la
inesperada pandemia de la COVID­19 abundasen también las informaciones falsas.

Durante las últimas dos décadas, ha proliferado una auténtica selva de charlatanes
que las redes sociales alimentan, impulsando el crecimiento de ese bosque asilvestrado
y anárquico, sobre todo en nutrición. Las multinacionales y grandes corporaciones que
venden productos insanos se frotan las manos.

Lo   mismo   se   aplica   a   empresas   que   venden   remedios   alternativos   sin   ningún

refrendo científico (por ejemplo, pseudoterapias para «prevenir» o «tratar» la infección
por coronavirus).

Si no quieres que todos ellos continúen engañándote, sigue leyendo este libro, por
favor. Y procura que otros lo lean. ¡Les harás un gran servicio!

¿Cómo distinguir entre ciencia y pseudociencia?

Reconocerás la verdadera ciencia por su estricto contraste de la verdad y su rígida
prudencia. Ese contraste (o cribado) consiste en someter cada hipótesis científica —por
ejemplo,   que   los   frutos   secos   o   el   aceite   de   oliva   virgen   extra   (AOVE)   pueden   ser
beneficiosos para las arterias, o que la hidroxicloroquina sea realmente eficaz para tratar
la COVID­19— al filtro de un estudio riguroso, con métodos especialmente diseñados
para   destilar   la   verdad   de   la   mentira.   Se   trata   de   quedarse   solo   con   lo   que   está
sustentado por datos científicos objetivos. Lo demás se debe desterrar.

Hacer buena ciencia exige aplicar un juicio muy autocrítico a las conclusiones. Y
nadie debe ser tan crítico como el propio autor. Hay que verificar a fondo qué  sesgo
podría tener cada investigación empírica que uno hace. El sesgo es peligrosísimo.2

¿Y qué es un sesgo? En ciencia, es el error sistemático que hace que el investigador o
investigadores   lleguen   a   conclusiones   incorrectas.   Por   ejemplo,   si   los   grandes
consumidores de alcohol dicen que solo beben moderadamente, el investigador podría
acabar   concluyendo   que   el   consumo   moderado   de   alcohol   produce   mucho   daño,
cuando la realidad es que, en ese grupo de consumidores moderados, había muchos
grandes bebedores que habían mentido y eran los realmente dañados.

Por eso, el investigador debe preguntarse siempre: ¿Dónde puedo haber cometido
un sesgo?

Identificar,   cuantificar   y   controlar   los   sesgos   no   es   una   tarea   propia   de   la

estadística,   sino   de   otra   disciplina   más   relacionada   con   la   medicina,   que   es   la
epidemiología.

La epidemiología es el mejor antídoto contra la pseudociencia. ¿Por qué? Porque,
en esta disciplina, toda conclusión debe valorarse siempre a la luz del conjunto de toda
la   evidencia   científica   previa   disponible,   lo   cual   requiere   muchos   meses   de
concentración   y   trabajo.   Hay   que   seleccionar,   depurar,   clasificar   y   estudiar
concienzudamente los datos disponibles.

Esa   revisión   y   filtro   solo   puede   hacerse   desde   un   buen   conocimiento   de   la

medicina.

Ser capaz de encajar una nueva pieza en el puzle requiere dudar de si todas ellas
están o no en el sitio adecuado, valorar las posibles relaciones entre cada pieza colocada
y las que faltan por colocar.

Si ese puzle retrata al final una foto de Venecia, el autor debe conocer Venecia. No
es fácil completar un rompecabezas de una ciudad sin conocerla. Del mismo modo, no
se puede hacer buena epidemiología nutricional sin saber medicina.

Ahora, vuelven a resonar en mi memoria las palabras de Paco Mora:
 —Hay que hilar fino, Miguel.

Hay   que   decir   que   la   epidemiología   moderna3   es   una   disciplina   relativamente

nueva   en  medicina.  Hay  generaciones  enteras   que   la  desconocen.  También  hay   que
aclarar que muchas de las personas que parlotean o incluso escriben hoy sobre nutrición
y salud nunca han estudiado epidemiología. Otros desconocen muchos aspectos básicos
de la medicina porque no estudiaron esa carrera o no realizaron el programa MIR.

¡Ojo con los mensajes que difunden! Porque incluso se puede juntar el hambre con
las   ganas   de   comer   y   que   se   sumen   ambas   ignorancias.   Eso   explica   tantos   errores
groseros, especialmente en alimentación y salud.

LO PEOR ES LA IGNORANCIA

Esto fue lo que pasó cuando un autodenominado  metacientífico  norteamericano se

tomó a chacota la conclusión epidemiológica de que el consumo regular de frutos secos
reduce   el   riesgo   de   diversas   enfermedades   crónicas   graves   y   frecuentes   y,   por
consiguiente, disminuye la mortalidad total.

El  metacientífico,   que   nunca   había   hecho   un   estudio   sobre   frutos   secos,   decidió
burlarse. Pero su ignorancia le llevó a confundir la medida básica de la epidemiología,
que es el riesgo relativo, con el cambio en expectativa de vida. El riesgo relativo expresa
por cuánto se multiplica la probabilidad de enfermar en un periodo de tiempo, si se
adopta una determinada conducta. Por ejemplo, se sabe que tomar diariamente una
ración de frutos secos (30 gramos) conlleva un riesgo relativo de fallecer de 0,85, lo cual
supondría que su probabilidad de morir se reduciría en un 15 % en términos relativos.4

Pero de ningún modo esto se podría interpretar como que ese hábito regala un 15
% más de años a su vida. Una cosa son las probabilidades y otra, muy distinta, los
periodos de tiempo.

El crítico no conocía el método y no se daba cuenta de que esta traducción requiere
dar muchos más pasos. Al final,

cuando se hacen bien todos los cálculos, son solo uno o dos años, como mucho, los
que se pueden ganar de vida si se añade a la dieta la ración diaria de frutos secos.

Como le parecía exagerado que 30 gramos de frutos secos al día le otorgasen a uno
la ganancia de doce años más de vida, ridiculizó este hallazgo y lanzó una enmienda a
la totalidad del método epidemiológico en nutrición.
 Se equivocó garrafalmente. Sin embargo, cuando le hicieron darse cuenta de su
error, no pidió perdón. Solicitó a la revista que diese el cambiazo y publicase en papel
una versión reformada de su artículo, distinta de la que él mismo había publicado solo
en línea.

Así   lo   hizo   la   revista.   Lamentablemente,   este   cambiazo   contribuyó   más   a   la

pseudociencia que a la verdadera ciencia.

Este patinazo ha sido ya criticado por grandes epidemiólogos nutricionales, como
Edward Giovannucci, profesor titular de Medicina en Harvard, que sí sabe de método y
de medicina.5

Casos como el descrito demuestran que solo se debería hablar de estos temas si se
tiene un conocimiento profundo del método epidemiológico y de la ciencia médica. De
lo   contrario,   se   acabará   cayendo   en   la   charlatanería   de   la   pseudociencia.   Y   las
consecuencias serán graves. También demuestran que cualquiera se puede equivocar,
pero lo que debe hacerse entonces no es camuflar el error, sino rectificar y disculparse,
sin excusas.

Pero   la   ignorancia   puede   ser   muy   osada   y,   desgraciadamente,   abunda   el

«encantador de serpientes», que divulga bien y sabe manipular las redes sociales con
mensajes facilones que crean un grave daño sanitario y, además, no rectifica cuando ya
resulta patente que se equivocó.

¡Que no te engañen, por favor!

Las   consecuencias   pueden   ser   mucho   peores   que   las   que   originaban   aquellos
antiguos   vendedores   ambulantes   de   crecepelos   milagrosos   que   iban   de   pueblo   en
pueblo.

Moraleja: rodéate de los que saben

Mi   gran   fortuna   ha   sido   poder   formarme   junto   a   grandes   profesionales   de   la

epidemiología,   tanto   en   Granada   como   en   Navarra,   como   en   Harvard   y   en   otras
universidades. Lo digo porque cuando la ciencia está bien hecha y los hallazgos se han
basado   en   métodos   correctos   y   bien   contrastados,   los   resultados   acaban   siendo
replicados en el futuro en un estudio tras otro.6

De hecho, sin la ayuda continua de tantos grandes profesionales a lo largo de varias
décadas,   nunca   hubiese   adquirido   la   experiencia   y   los   conocimientos   que   hicieron
posible que, en 2016, confiasen en mí en el Departamento de Nutrición de la Escuela de
Salud   Pública   de   Harvard   (Harvard   TH   Chan   School   of   Public   Health):   es   el   más
antiguo y consolidado del mundo en esta disciplina y ha sido dirigido por médicos
epidemiólogos. Allí el método epidemiológico es el gran eje de toda la investigación en
salud pública y en nutrición.

Asimismo, no ha existido en España ningún grupo con tanta influencia mundial en
nutrición   como   el   grupo   de   Predimed   y   Predimed­Plus,   que   agrupa   a   más   de   150
investigadores, actualmente incluidos en 23 centros reclutadores y otros 8 centros más
de laboratorio y apoyo. Todos ellos son profesionales fiables, cuyo fin último es mejorar
la salud pública. ¡Ese debería ser el objetivo de todos los investigadores!

¿SABÍAS QUE...?

IMPORTANTES ESTUDIOS DE NUTRICIÓN EN ESPAÑA

Estas   páginas   recogen   importantes   estudios   realizados   por   investigadores

españoles que han influido mucho en la alimentación mundial. Se incluyen tanto los
conocimientos   adquiridos   por   los   investigadores   de   la   Red   Predimed   como   los   del
Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Navarra. También se tiene
en cuenta lo mucho que ha aportado el Departamento de Nutrición de la Escuela de
Harvard TH Chan de Salud Pública.

¿Objetivo final? Poner los conocimientos más rigurosos y fiables en nutrición al
servicio de la salud de las personas.

Es muy importante difundir que, gracias a los macroensayos realizados en España,
los   mayores   expertos   en   nutrición   del   planeta   han   situado   a   la   dieta   mediterránea,
suplementada con AOVE y frutos secos, como la mejor del mundo.

Este libro recoge muchos de los conocimientos adquiridos con otro gran estudio
español, el proyecto SUN,7 también dirigido desde la Universidad de Navarra, y que
comenzó en 1999. Actualmente, el SUN  cuenta con 23.000 voluntarios que informan
periódicamente sobre sus hábitos alimentarios, su estilo de vida, su medicación y su
salud. Altamente fidelizados, no cobran nada por su colaboración. Quizás por eso, los
datos que proporcionan son tan sinceros y válidos.

M. G.

Artimañas que utiliza la Big Pharma para ganar clientes

Está ampliamente documentado que el patrocinio de la industria tiende a sesgar las
conclusiones de muchos estudios y hacer que se decanten con más frecuencia a favor de
los   intereses   comerciales   de   la   industria   que   los   financió.   Como   solemos   decir   en
España, quien paga manda.

Por ejemplo, en 2003 se publicó en la revista JAMA (Journal of the American Medical
Association) una revisión sistemática de la relación entre financiación por parte de la Big
Pharma  —el   término   con   el   que   se   conoce   a   los   grandes   y   poderosos   laboratorios
farmacéuticos— y su impacto en las conclusiones de los artículos. Se encontraron unos
resultados que asustan.8

Nunca se debe generalizar, pero hay suficientes datos como para deducir a veces
que se ha incurrido en prácticas contrarias a la buena ética y al respeto debido a la salud
de los pacientes. Esto sucede cuando otros intereses, sean comerciales, políticos o de
otro tipo, priman por encima de los de la salud pública. Por ejemplo:

En el estudio de JAMA 2003 se constató que aproximadamente una cuarta parte de
los   investigadores   estaban   financiados   por   la   industria   farmacéutica,   y
aproximadamente dos tercios de las instituciones académicas tenían participación en las
corporaciones farmacéuticas que financiaban las investigaciones.

Se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la financiación de
las   investigaciones   por   parte   de   ciertas   farmacéuticas   y   las   conclusiones   a   favor   de
dichas industrias.

La   probabilidad   de   que   las   conclusiones   fuesen   favorables   a   los   intereses

comerciales de las grandes farmacéuticas se multiplicaba por más de tres veces cuando
quienes pagaban eran las corporaciones farmacéuticas, en comparación con los estudios
que tenían financiación independiente.

Igualmente se asoció la financiación de algunas farmacéuticas con la imposición a
los investigadores de restricciones sobre la publicación  («si no sale lo que nos gusta, el
resultado quedará secuestrado»).

Se constató que, muchas veces, quienes pagaban exigían a los investigadores que
les pasasen a ellos los datos antes de publicarlos.

Todo esto se ha confirmado en estudios posteriores,9 pero hay más:

Algunas   de   las   grandes   farmacéuticas   usan   tácticas   de   manipulación   para   dar

prioridad en las agendas de investigación a aquellas temáticas que más les favorecerán.
Fomentan las líneas de productos, procesos o actividades que pueden resultarles más
rentables, y no las más necesarias para mejorar la salud pública. Esto lo demostró en
2018 una revisión sistemática de todos los estudios publicados al respecto.10
 Los  ensayos financiados por la industria farmacéutica suelen concentrarse en  el
desarrollo   de   nuevos   medicamentos   (en   general,   caros),   pero   tienden   a   obviar   las
medidas de prevención, educación o diagnóstico.11 No es de extrañar que los ensayos
con   los   fármacos   más   caros   sean   el   tipo   de   publicación   que   más   predomina   en   las
revistas médicas.12

También   se   ha   demostrado   que   hay   ensayos   que   se   registran   y   que   nunca   se

publican. ¿Por qué se esconden sus resultados? No es imaginable que esos resultados
que se secuestran vayan a disparar las ventas de un medicamento, ¿verdad?

Esos   resultados   que   nunca   se   publican   constituyen   una   grave   amenaza   a   la

credibilidad   de   la   medicina.13   Este   tipo   de   omisión   se   llama  sesgo   de   publicación,   y
contribuye a la pseudociencia, al tratamiento inadecuado de los pacientes y al perjuicio
de la salud de la población, pues tiende a pervertir el conocimiento científico.14 Por
ejemplo, es conocida la ocultación de resultados comercialmente desfavorables para la
industria de ciertos ensayos con antidepresivos.15

Algunas de las empresas farmacéuticas han invertido muchos recursos pagando
comidas, viajes, congresos, hoteles y otras gratificaciones a los médicos.16 Parece que
deducen   que,   cuanto   más   les   gratifiquen,   más   prescribirán   y   recomendarán   sus
productos.   Así   nos   lo   cuentan   dos   estudios   realizados   en   Estados   Unidos,   uno   que
valoró a unos 280.000 médicos17 y otro que valoró a 375.000 profesionales sanitarios.18

TEMOR ENTRE LOS INVESTIGADORES

Diferentes estudios demuestran que, en general, los investigadores son conscientes
del riesgo de que sea el interés comercial, y no el sanitario, el que marque la hoja de
ruta.

Los  propios investigadores temen que la financiación por la  Big Pharma  influya

demasiado   en   la   elección   de   las   prioridades   de   investigación.19   Este   temor   ha
concienciado más a los profesionales sanitarios y está contribuyendo a proteger mejor
los intereses de la salud pública.

Pagos por entregas...

Desde que permitieron a los investigadores estadounidenses y a sus instituciones
usar fondos de los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH)
—es   decir,   financiarse   con   los   impuestos   de   los   contribuyentes—   para   probar   en
ensayos   los   nuevos   medicamentos   que   ciertas   empresas   de   la  Big   Pharma  deseaba
comercializar,   hubo   investigadores   de   instituciones   académicas   que   optaron   por
convertirse en una especie de socios comerciales de la Big Pharma.
 A   la   vez,   las   empresas   patrocinadoras,   con   claros   intereses   comerciales,   se
aprovecharon del dinero del contribuyente para involucrarse fuertemente en todos los
aspectos de cada ensayo clínico que se publicaba, y trataron de controlar sus resultados.

Esto   les   dio   a   dichas   compañías   farmacéuticas   acceso   directo   a   médicos

considerados líderes de opinión en su campo. Se hizo así muy fuerte el vínculo entre
gran parte de la industria y un conjunto de médicos académicos que escriben libros de
texto y artículos de revisión en las grandes revistas de medicina, dirigen sociedades
científicas, publican guías de práctica clínica y se sientan en los comités que asesoran a
los gobiernos en temas sanitarios.20

Son   ellos   quienes   eligen   las   líneas   de   investigación,   organizan   congresos   y

pontifican   a   los   demás   médicos   sobre   cuándo   y   cómo   se   debe   recetar   cada
medicamento. ¡Tener a estos líderes clave casi en nómina compensa todos los gastos a las
compañías farmacéuticas!

Por ejemplo, es sabido que, en los últimos años, el abuso de opiáceos en Estados
Unidos es particularmente preocupante. ¿Dónde está la causa o causas?

Para empezar, se han demostrado relaciones obvias entre pagos directos a médicos
y la extensión del daño causado por las sobredosis de opiáceos.21 El abuso de opiáceos
en   Estados   Unidos   ha   causado   tantas   muertes   que,   tal   como   sucedió   antes   con   la
industria tabacalera, se han establecido acuerdos multimillonarios de conciliación de las
grandes farmacéuticas con los demandantes.

Y las informaciones continúan…

En   2014,   el   7   %   de   los   médicos   que   prescribieron   opiáceos   en   el   sistema

estadounidense Medicare ya habían recibido pagos espurios (por no llamarlos sobornos)
no   relacionados   con   la   investigación   sobre   estos   productos.   Los   receptores   de   tales
pagos fueron quienes luego sufrieron más quejas y reclamaciones.22

Los   documentos   judiciales   revelaron   que   una   importante   consultora   había

asesorado   a   dos   empresas   farmacéuticas   para   aumentar   sus   ventas   de   opiáceos
recetados.   La   consultora   aconsejó,   por   ejemplo,   a   una   farmacéutica   «conseguir   más
pacientes con dosis más altas de opiáceos» y estudiar técnicas «para mantener a los
pacientes con opiáceos durante más tiempo». Dicha consultora llevaba haciendo esto
desde principios de la década de 2000 hasta por lo menos 2014, cuando la epidemia de
muertes   por   sobredosis   ya   era   bien   conocida.   Sorprendentemente,   tal   consultora
aparece como colaboradora de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y  se ha
denunciado que se ha infiltrado en la agenda global de la salud pública.23
 Todas estas investigaciones tienen un mismo resultado: que el agasajo comercial a
ciertos   médicos   (que   muchas   veces   equivale   a   un   soborno)   está   asociado   con   un
aumento   de   ventas   de   fármacos   de   esa   compañía   y   un   incremento   en   los   gastos
sanitarios, como ha ocurrido, por ejemplo, con los de Medicare en Estados Unidos. Al
final, se hace un daño inmenso a la salud pública.

¿SABÍAS QUE...?

PRISIÓN POR SOBORNOS

En mayo de 2019, cinco ejecutivos de una compañía farmacéutica estadounidense
(que   era   responsable   de   cerca   de   la   mitad   de   los   pagos   totales   a   médicos
norteamericanos en 2014) fueron condenados por haber conspirado para violar la Ley
Federal   de   Organizaciones   Corruptas   e   Influenciadas   por   Delincuentes   (Federal
Racketeer Influenced and Corrupt Organizations Act). Lo hicieron mediante el pago de
sobornos. Por estos delitos, recibieron condenas de hasta veinte años de prisión… que
podían ser recurridas en juicios posteriores.24

En   enero   de   2020,   como   culminación   de   largos   meses   de   proceso   legal,   el

multimillonario fundador de dicha compañía farmacéutica (que comercializó su potente
analgésico   opioide   con   una   agresiva   campaña   que   incluía   sobornos   a   médicos   y
engaños a aseguradoras para que costearan su espray de fentanilo, un narcótico mucho
más adictivo que la morfina) fue condenado a cinco años y medio de prisión.

«Es menos de los quince años recomendados por los fiscales, pero más que el año
que pedía la defensa», señaló la juez de distrito Allison Burroughs, que explicó que la
rebaja de la condena era «por la avanzada edad del imputado, que tiene setenta y seis
años». Otros ejecutivos de la compañía recibieron el mismo día condenas de entre dos y
dos años y medio de cárcel. «Muchos de los afectados por las decisiones de quienes han
contribuido a la adicción a opiáceos no alcanzarán esa edad», comentaron varios de los
asistentes al juicio.

Es la primera vez que la condena supone cárcel, lo que va más allá de las típicas
multas   que   algunas   farmacéuticas   consideran   «como   parte   del   negocio».   Otros
ejecutivos de compañías farmacéuticas norteamericanas ya han sido avisados de que
pueden ir a prisión por fomentar la epidemia de adicción a los opioides.

M. G.

La trampa de los escritores fantasma
 Puede   parecer   increíble,   pero   incluso   se   han  identificado   empresas  dedicadas   a
intoxicar la ciencia a base de difundir intencionadamente mentiras en revistas científicas.

El fraude consiste en la elaboración de artículos que cuentan efectos maravillosos de
ciertos   fármacos   a   la   vez   que   minimizan   o   esconden   sus   daños   asociados.   Estas
empresas se publicitaban abiertamente en Internet y llegaban a ofrecer en su cartera de
servicios   el   trabajo   de   un   escritor   fantasma  (ghost   writer),   el   mal   llamado  negro  en
España.

El   escritor   fantasma   daba,   ya   redactado,   el   artículo   promocional   a   los   médicos

influyentes. El médico prestigioso, que aparecería como autor «honorario», no tenía más
que plantificar su firma en algo que él nunca había escrito y, quizás, ni había leído.25
Así se completa el fraude y se consigue un aumento explosivo de ventas.

Consta que, mediante este circuito de escritores fantasma, se han promocionado
fármacos y hormonas que ya se sabía que hacían más daño que bien, pero que estaban
produciendo   inmensas   ganancias   a   una   compañía   especializada   en   hormonas
femeninas.26 No es de extrañar que, a pesar de los malos efectos cardiovasculares y
sobre el cáncer de mama de dichas hormonas, tal maniobra haya conseguido que sigan
teniendo buena prensa entre los médicos.

Este   tipo   de   artículos   tendenciosos   escritos   por   fantasmas   no   suelen   contener

ninguna   investigación   que   aporte   datos   propios   originales.   Son  refritos  de   otros
estudios. Consisten sobre  todo  en  artículos  de  opinión o  en  resúmenes  o  revisiones
narrativas   de   la   literatura   publicada   con   anterioridad.   Al   ser   firmados   por   estos
expertos honorarios (aunque realmente los haya escrito el «negro»), sirven para que la
revista   pueda   lanzar   una   publicación   denominada  suplemento   especial.   Muchas   veces
estas   separatas   de   tipo   «suplemento   a   la   revista»   se   rellenan   con   los   resúmenes   de
ponencias  de congresos (pagados  a su vez también por algunas empresas de la  Big
Pharma). Al final se descubre la mano oculta de la corporación multinacional que estaba
detrás de estas maniobras promocionales encadenadas.27

Queda claro que un sector de las grandes corporaciones farmacéuticas no financia
la   investigación   simplemente   por   un   deseo   altruista   de   apoyar   el   conocimiento
científico. Su papel —y su deber para con sus accionistas— es asegurar que todo lo que
financien   sirva   para   mejorar   sus   objetivos   comerciales,   ya   sea   directa   o
indirectamente.28

Esperan un rendimiento de su inversión.29 Ese parece ser el objetivo, por delante
de cualquier consideración ética. Se necesitan estrategias que contrarresten toda esta
indebida influencia en la agenda de investigación, porque estas artimañas comerciales
acaban restando credibilidad a la medicina y causando daños graves a la salud de los
pacientes, que al final serán tratados con estos fármacos de dudosa eficacia y seguridad.

¿SABÍAS QUE...?

DATOS QUE HABLAN

Entre 1997 y 2016, las actividades de marketing médico y promoción de fármacos
en Estados Unidos se expandieron tanto que el gasto aumentó de unos 18 mil millones a
unos   30   mil   millones   de   dólares.   Lo   que   más   creció   fue   la   publicidad   directa   al
consumidor de medicamentos que debían ser recetados por médicos y el marketing
farmacéutico a los profesionales de la salud.30

M. G.

Marcia  Angell,   editora  jefa   de  The   New  England  Journal   of  Medicine  durante   dos
décadas, contaba la siguiente anécdota personal en The New York Times (14­9­2018):

Habíamos notado que algunos investigadores, a pesar de pertenecer a instituciones
académicas, recibían grandes pagos de las compañías farmacéuticas y que esto estaba
distorsionando   sus   resultados.   Por   ejemplo,   una   vez   llamé   por   teléfono   al   autor
principal de un artículo que nos habían enviado a la revista para preguntarle por qué
había   eliminado   del   texto   cualquier   mención   a   efectos   secundarios   de   un   nuevo   y
potente fármaco con el que habían realizado un ensayo. Sin aparente sonrojo, me dijo
que su patrocinador no se lo permitía. No publicamos el artículo, pero otra revista sí lo
hizo.

Así se manipulan los datos

A principios de abril de 2020 salió a la luz que las cifras oficiales de fallecidos por
coronavirus que se iban comunicando día tras día en España, cuando desgraciadamente
teníamos  la  peor  tasa de mortalidad  por  100.000 habitantes del  mundo, eran  mucho
menores   que   las   tasas   reales.31   Surgieron   dudas   sobre   si   los   números   estaban
maquillados, con sus consecuentes críticas.

Este podría ser un ejemplo de manipulación de datos. No se puede juzgar si fue
intencionado o no, pero evidentemente se creó un sesgo.

Otro   ejemplo   también   conocido   es   que,   en   algunos   ensayos   con   fármacos,   los
pacientes son altamente seleccionados y no coinciden con los que el médico verá en su
práctica clínica habitual.
 En una fase previa de los ensayos, llamada  de calentamiento (run in), los pacientes
que se supone que van a desarrollar más efectos adversos son excluidos del ensayo antes
de que empiece. Esta práctica, muy habitual, genera un resultado demasiado bonito
para ser verdad. Porque al excluir previamente a quienes se presume que podrían sufrir
más daños, se asegura que casi nadie desarrollará efectos adversos al fármaco en dicho
ensayo,   y   la   publicación   podrá   contar   después   el   cuento   de  Alicia   en   el   país   de   las
maravillas.

No coincidirá con la realidad cuando el fármaco se utilice en la práctica clínica
habitual, donde no existe ese «periodo de calentamiento» ni se hacen exclusiones tan
extremas y meticulosas.

ENSAYOS CON PLACEBO

Otra tendencia ya denunciada es la de usar un placebo (un tratamiento inocuo, pero
con el mismo aspecto externo que el medicamento sometido a ensayo) en los pacientes
del   grupo   control   de   un   ensayo,   cuando   habría   que   haber   suministrado   a   estos
enfermos el tratamiento convencional, de eficacia demostrada.

¿Por qué privan del tratamiento convencional al grupo control y le dan un placebo
que no les servirá de nada?

Está   claro   que   los   efectos   positivos   del   nuevo   fármaco   sometido   a   ensayo
destacarán más si se comparan frente a la nada (un placebo inerte) que si se comparan
frente   a   un   tratamiento   activo.   De   ese   modo   será   más   fácil   concluir   que   el   nuevo
fármaco es eficaz.

Pero   nadie   habrá   demostrado   que   el   nuevo   tratamiento   es   mejor   que   el

convencional.   Así   se   aprueban   fármacos   más   caros   que   los   existentes   sin   suficientes
garantías de superioridad sobre los que ya tenemos. Lo que es peor, se causa un daño
cierto a la mitad de los pacientes del ensayo por privarlos del tratamiento convencional
y asignarles solo a un placebo, que no curará nada.32

Otra estratagema consiste en dar como resultado de un ensayo un desenlace blando
o  subjetivo.   Es   lo   que   ocurre   en   muchos   ensayos   con   fármacos   oncológicos,   que
concluyen   con   mejoras   parciales   en   la   enfermedad   en   vez   de   mejoras   claras   en   la
supervivencia   general,   que   es   lo   que   indica   realmente   la   eficacia   de   un   fármaco   en
oncología.33 Se sabe que utilizar dichas variables subjetivas o blandas puede acelerar la
aprobación prematura del fármaco e incrementar sus beneficios comerciales. Por eso lo
hacen, no porque se vaya a obtener la información más interesante para el médico o el
paciente.
 Si  se   suman  los  efectos  de   todos  estos  trucos  juntos,  se   podrán   contabilizar   las
muchas muertes anuales producidas por el deseo de ganar en rentabilidad comercial.
Otros motivos también pueden llevar a manipulaciones similares. Esto afecta tanto al
sector público como al sector privado. Lo decisivo no es la pertenencia a uno o a otro,
sino el compromiso ético efectivo.

Se está trabajando cada vez más y mejor en parar estos desastres. Por ejemplo, se
exige ahora desvelar cuáles son las fuentes de financiación y si algún tipo de influencia
empresarial puede haber sesgado los resultados proporcionados por los investigadores
(lo que se conoce como «conflictos de intereses»). Lamentablemente, no parece que, de
momento, los sesgos por intereses comerciales u otros motivos acaben por eliminarse
totalmente.

Digo esto porque sigue habiendo investigadores que recurren a la ambigüedad en
sus declaraciones de conflictos de intereses y así esconden el problema.34 Se podría
hablar mucho sobre esto.

Han saltado a la luz escándalos recientes de gran calibre que grandes medios de
comunicación internacionales, como The New York Times, no han dudado en publicar.35

TRES LIBROS REVELADORES

Hay   libros   que   no   han   tenido   pelos   en   la   lengua   para   denunciar   estas   y   otras
artimañas.

Recomiendo tres de ellos para quien quiera profundizar.

El más serio es el que escribió Marcia Angell y que se titula  The truth about the drug
companies (La verdad acerca de la industria farmacéutica, Norma, Bogotá, 2004).

El segundo está escrito por John Abramson y se titula

Overdo$ed   America:   The   broken   promise   of   American   Medicine  («América   con

$obredosis: la promesa rota de la medicina americana»).

El   tercero   —y   más   exagerado   y   polémico   en   mi   opinión,   aunque   contiene

información bastante correcta— es de Peter Gotzsche y se titula  Deadly medicines and
organised   crime  (Medicamentos   que   matan   y   crimen   organizado,   Los   Libros   del   Lince,
Barcelona, 2014).

Cuanto menos enfermo estés, menos necesitas un fármaco
 El nicho de mercado para un fármaco muchas veces es reducido. En teoría, hay un
límite claro: solo se podrá vender el fármaco a quien esté enfermo. No hay más clientes.
Pero   llegará   un   momento   en   que   ya   no   habrá   más   enfermos   que   podrían   usar   el
fármaco. Desde el punto de vista comercial, esto es un problema.

En   ciertos   sectores   de   la  Big   Pharma  este   inconveniente   se   percibe   como   grave,

porque no solo su objetivo es ganar más cada año, sino que buscan que el ritmo de
crecimiento de sus beneficios aumente progresivamente de año en año.

¿Solución   lógica?   Si   se   ha   acabado   ya   el   mercado   de   enfermos,   ¿por   qué   no

vendérselos a los  sanos? Esta receta conduce al mercado más goloso, que es el de los
sanos.

Para vender  fármacos a los sanos, lo  que  hace falta es  desarrollar  medicamentos

preventivos. Si no existen, se inventarán. Y si no  existen enfermedades para ellos, se
inventarán también nuevas enfermedades.

Según cuentan Ray Moynihan y Alan Cassell en su libro Selling sickness: How drug
companies   are   turning   us   all   into   patients  («Vender   enfermedad:   cómo   las   compañías
farmacéuticas nos convierten a todos en pacientes»), hace ya varias décadas, el director
de   una   de   las   principales   compañías   farmacéuticas   del   mundo   realizó   cándidos
comentarios  que  expresaban  sus  afanes  más sinceros.  Decía  que  él  anhelaba  que  su
empresa funcionase «como una multinacional de chicles o de refrescos», y manifestó
que   su   sueño   era   «hacer   medicamentos   para   personas   sanas   y   venderlos   a   todo   el
mundo».36

Parece que ese sueño es ahora el gran motor de algunas de las industrias calificadas
como las más rentables del planeta. Ciertos sectores de los todopoderosos laboratorios
farmacéuticos   parecen   estar   logrando   desdibujar   los   límites   en   las   definiciones   que
permiten deslindar quién está enfermo y quién está sano.

El objetivo es desarrollar un fármaco para medicarlos a todos. Como decía Tolkien
en  El señor de los anillos, «un anillo para dominarlos a todos». Parecen dispuestos a no
parar hasta que no haya ninguna mesilla de noche en el mundo que no acabe repleta de
todo un arsenal de fármacos.

¿Cómo tienes, por cierto, tu mesilla de noche?

Estratégicamente,   muchos   de   los   llamados  fármacos   preventivos  son   útiles   para

minimizar   o   ningunear   cualquier   beneficio   importante   que   pueda   proporcionar   una
buena dieta y un adecuado estilo de vida y crear desconocimiento o duda acerca de
ellos.   Así,   toda   la   medicina   preventiva   se   reduce   solo   y   exclusivamente   a   estos
«medicamentos preventivos».

Esto no es imaginario. Es un reduccionismo real y al que hay que plantarle cara. La
verdadera prevención (dieta, estilo de vida, ejercicio, evitar tóxicos, tomar las riendas de
la   propia   conducta)   está   siendo   relegada   al   ostracismo,   y   muchas   personas   les   han
comprado ese mensaje. Como te cuentan muchos médicos de familia, «la gente solo
quiere que les recetes fármacos. No valoran los consejos sobre dieta o estilo de vida».

El   razonamiento   es   simplón   y   a  veces   se   le   ha  llamado   «pastillismo»:   a  mí   me

gustan  los pasteles, los dónuts,  las hamburguesas y  las patatas fritas, ¿por qué voy
privarme de ellos si luego me tomo una pastilla que me pondrá el colesterol a raya? Este
error es destructor, como se verá después.

Lo verdaderamente eficaz no es una pastilla, sino poner el énfasis aguas arriba, en
las  causas   de   las   causas,  es   decir,   en  el   tabaco,   las   malas   dietas,   los   excesos   en
alimentación, el sedentarismo y otros estilos de vida nocivos.

Al subir todavía más arriba, llegas a otras causas de las causas, que son los intereses
comerciales   y   los   comportamientos   socioculturales   (consumismo,   hedonismo)   que
promueven y mantienen tales estilos de vida insanos.37

Llama   la   atención   que,   en   congresos   de   obesidad,   la   conferencia   estrella   no   se

dedique a explicar cuáles deben ser los medios apropiados para lograr que la población
coma menos y deje de sobrealimentarse. Esto no se dice. Nadie quiere mirar río arriba.

La conferencia estrella no afrontará los estilos de vida. No.

Se centrará, en cambio, en los nuevos y maravillosos fármacos contra la obesidad.
Fármacos   milagro.   Píldoras   mágicas.   Un   reduccionismo   fatal.   Mientras   tanto,   la
pandemia de exceso de peso sigue imparable, creciendo sin parar y provocando más de
cuatro millones de muertes al año en el mundo.

Lamentablemente,  en  congresos médicos o  en  artículos de  grandes  revistas   que

tratan   sobre   riesgo   cardiovascular,   de   lo   que  menos  se   habla   es   de   la   dieta   y   de   la
actividad   física,   demostradamente   capaces   de   prevenir   a   gran   escala   los   ataques   al
corazón.

De lo que más se habla, con diferencia, es de los fármacos para bajar el colesterol.
Basta   leer   los   artículos   de   las   mejores   revistas   para   que   no   quepa   duda   de   la
omnipresencia de este reduccionismo.38
 ¿SABÍAS QUE...?

LO POLÍTICAMENTE CORRECTO PUEDE SER MORTAL

El gran drama es que ya se está revirtiendo lo conseguido en salud. Solo en EE.
UU., la expectativa de vida está decreciendo año a año desde 2014.39 Nos resistimos a
admitir   que   sea   un   problema   de  sobreconsumo,   de   hedonismo,   de   conductas,   de
psicología, de cultura y de educación. Nadie quiere decir con claridad que lo primero
que   hay   que   hacer   es  cambiar   de   conducta.   Parece   que   decir   la   verdad   no   resulta
políticamente correcto.

Sin   embargo,   diferentes   estudios   indican   que   uno   de   cada   dos   adultos
estadounidenses tendrá obesidad (índice de masa corporal >30) en 2030 y casi uno de
cada cuatro adultos padecerá obesidad grave (índice de masa corporal >35) para esa
fecha. En lo referente a todo el país, en 2030 la obesidad grave puede convertirse en la
categoría de índice de masa corporal más frecuente  entre las mujeres, los adultos de
raza negra y las clases sociales con menor poder adquisitivo.40

Lo malo es que detrás de Estados Unidos suele ir el resto del mundo. La propia
OMS   vaticina   que   «Europa   se   enfrentará   a   una   crisis   de   obesidad   de   enormes
proporciones en 2030, con seis de cada diez mujeres y siete de cada diez hombres con
sobrepeso».

Centrándonos en España, un estudio publicado en la Revista Española de Cardiología
prevé un aumento del 16 % (entre 2016 y 2030) de los casos de exceso de peso en adultos
de nuestro país. ¡Eso supone un sobrecoste sanitario directo de casi el 60 %!

Al igual que la del coronavirus, la pandemia se extiende.

M. G.

Es   bien   sabido   desde   hace   décadas   que   cuanto   más   riesgo   inicial   tenga   una
persona, más se podrá beneficiar de los fármacos para bajar el colesterol.41 Por lo tanto,
las estatinas y otras drogas para el colesterol se encuentran indicadas verdaderamente
para quienes padecen alto riesgo y, además, tienen niveles altos de colesterol malo (LDL,
siglas en inglés de Lipoproteínas de Baja Densidad).

Pero   a medida  que  pasa  el  tiempo, se  van ampliando  las  indicaciones de  estos
medicamentos,   a   través   de   recomendaciones   de   «comités   de   expertos».   Algunos   de
estos comités se parecen a esos árbitros caseros que se tragan los penaltis del equipo
local y pitan en cambio todas las faltas al visitante. Es lo que hacen los comités caseros
con la casa comercial de los fármacos para el colesterol.
 Al leer muchas de estas recomendaciones, parece que lo que más les importaba
cuando las escribieron era abarcar a cuantos más sanos, mejor.42 Lo cual huele más a
interés comercial que de salud pública.

Es preciso insistir en algo que parece una perogrullada, pero que se olvida con
frecuencia: cuanto menos enfermo esté uno, menos necesidad tiene de medicarse.43

Sin embargo, hoy existe una epidemia de sobrediagnóstico y sobremedicación. Esto
se   debe   en   gran   parte   al   afán   comercial   por   medicar   a   los   sanos,   y   no   solo   a   los
enfermos.

¿Qué factores están facilitando el sobrediagnóstico y el sobretratamiento?

Por   un   lado,   está   la   mayor   disponibilidad   y   el   uso   creciente   de   tecnologías

diagnósticas avanzadas (por ejemplo, técnicas de imagen y pruebas de laboratorio, que
pueden dar muchos falsos positivos). Por otro, los intereses e incentivos financieros de
los que hemos hablado. En tercer lugar, una cultura médica defensiva frente a posibles
acciones   legales   de   los   pacientes,   que   fomenta   un   uso   excesivo   de   pruebas   y
tratamientos.

En   resumen,   abunda   el   uso   injustificado   de   pruebas   de   detección   precoz   y   la

continua ampliación de las definiciones de enfermedad. Así, se acaba etiquetando como
enfermos   a   quienes   no   lo   son   ni   tienen   ningún   síntoma.   El   problema   es   que   los
esfuerzos para disminuir el sobrediagnóstico se topan con la falta de conocimiento real
del problema por parte tanto de médicos como de pacientes.44

Insisto en que cada fármaco tiene su indicación. Y que muchos salvan vidas cuando
su   aplicación   está   bien   indicada.   Pero   todos   tienen   un   potencial   de   toxicidad   y   de
efectos   secundarios   indeseables.   Por   eso,   cuanto   más   sano   esté   uno,   menos   debe
exponerse a esos riesgos. Muchos problemas leves, pero extremadamente frecuentes, se
arreglan sin fármaco alguno, simplemente con pérdida de peso, comer un poco menos,
seleccionar   buenos   alimentos   naturales,   hacer   actividad   física   habitual,   dormir   lo
suficiente…

Por   ejemplo,   un   análisis   de   25   estudios   con   un   total   de   4.874   participantes

publicado   en   2003   en  Hypertension45   observó   que,   por   cada   kilo   de   peso   corporal
perdido, la presión arterial —tanto sistólica como diastólica, es decir, la alta y la baja—
descendía un punto, es decir 1 mm Hg. En resumen, que la mejor prevención es llevar
un estilo de vida sano, huyendo de hábitos tóxicos, adicciones y empachos.

Estos   aspectos   de   la   conducta   saludable   en   su   conjunto   acaban   siendo

inexpugnables, como expliqué en el libro Salud a ciencia cierta.46
 No se puede certificar que el cien por cien de las personas que cumplan con estas
conductas   conseguirá   prevenir   toda   enfermedad   crónica   (cardiovascular,   cáncer,
diabetes, demencia...). Pero, si se consiguiese que la mayoría de la población adoptase
ese estilo de vida sano, tales problemas de salud crónicos se reducirían al menos en un
70   %   u   80   %   con   respecto   a   lo   que   ahora   ocurre.   Esto   se   ha   demostrado
convincentemente muchas veces.47

¿SABÍAS QUE...?

LOS FÁRMACOS MÁS VENDIDOS PUEDEN SER PELIGROSOS

Los   medicamentos   que   más   han   contribuido   al   sobrediagnóstico   y   la

sobremedicación   son   los   pertenecientes   a   8   grupos:   los   antiosteoporosis,   los
antihipertensión, los reductores del colesterol, los complejos vitamínicos, las hormonas
femeninas   (terapia   hormonal   en   la   menopausia   y   anticonceptivos   hormonales),   los
tranquilizantes/somníferos, los analgésicos y los protectores gástricos.

Si   bien   han   podido   ser   útiles   para   algunos   pacientes,   para   ciertas   compañías
farmacéuticas a menudo han sido definidos como «la gallina de los huevos de oro».

M. G.

Más conocimiento y menos soluciones mágicas

Dicho todo lo anterior, es inevitable preguntarse por qué está tan arraigada en la
población la candidez de asumir crédulamente que la responsabilidad de la salud recae
en   píldoras   mágicas   y   otras   soluciones   tecnológicamente   sofisticadas,   pero   no   en   la
propia conducta y en las propias elecciones libres.

¿Por qué tanta gente tiene una confianza ciega en que la pandemia de coronavirus
se   solucionará   mediante   un   futuro   fármaco,   con   el   que   solo   sueñan,   y   en   cambio
descuidan   medidas   elementales   que   están   absolutamente   a  su   alcance   como   usar   la
mascarilla, lavarse bien las manos, cuidar el aislamiento  cuando  está  indicado y ser
absolutamente concienzudo en las medidas de limpieza?

¿De dónde procede el deslumbramiento de profesionales y ciudadanos de a pie
ante estos «fármacos preventivos», carentes de suficiente evidencia científica?

Es   triste   pensar   que   fuerzas   poderosas   con   intereses   meramente   comerciales

pueden   haberse   erigido   en   directoras   de   escena   en   casi   todos   los   campos   de   la
prevención.48
 Sin   embargo,   se   ha   denunciado   que   están   contribuyendo   intencionadamente   a
generar un estado de ignorancia y confusión, que dificulta la aplicación de medidas
preventivas para la población. Un gran potencial para la salud pública queda así en
dique seco.

Generar voluntariamente ignorancia o confusionismo sobre estos aspectos que son
de vida o muerte es algo perverso. Pero lo cierto es que se hace, y se hace con eficacia,
desgraciadamente.

¿SABES LO QUE ES LA AGNOGÉNESIS?

La generación de este descreimiento que va más allá de lo que señalan las pruebas
objetivas   establecidas   por   la   ciencia   se   conoce   como  agnogénesis  (o   generación   del
desconocimiento).49 Y la  agnogénesis  tiene a menudo, como fin  último, favorecer los
intereses económicos de la industria.

Hoy pululan publicaciones, blogs, mensajes, vídeos virales e incluso memes que
parecen ideados para sembrar dudas sobre la solidez de las investigaciones científicas
más rigurosas. Son las bases de la agnogénesis, como explica el libro Bending science: how
special interests corrupt public health  Cambridge (MA, Harvard University Press, 2010),
que   se   podría   traducir  como:  «Manipulando   la   ciencia:   cómo   intereses   particulares
corrompen   la   salud   pública».  Sorprende   también   que   algunas   revistas   consideradas
serias   hayan   servido   de   altavoz   a   noticias   interesadas   que   ponen   en   tela   de   juicio
aspectos ya bien fundamentados.50

¿Y cuál es la mejor defensa del ciudadano de a pie? La respuesta pasa por ampliar
los propios conocimientos en prevención y promoción de la salud.

Porque es difícil engañar al que sabe de verdad. Dicho de otra forma, si quieres que
no   te   engañen,   instrúyete   bien   y   consulta   fuentes   fiables.   Empodérate.   Es   más
importante el conocimiento que el empastillamiento.

¿Y dónde se puede adquirir un conocimiento fiable sobre alimentación sana y otras
medidas   de   prevención?   En   primer   lugar,   lo   tienes   mucho   más   fácil   porque   has
acertado eligiendo este libro. Sigue leyendo, por favor. En segundo lugar, te menciono,
por   si   quisieras   ampliar,   tres   fuentes   completamente   fiables,   que   puedes   consultar
libremente   a   texto   completo   en   Internet   (están   en   inglés,   pero   son   fácilmente
traducibles):

El sistema de información sobre nutrición de Harvard. Es el sitio de la Escuela de
Salud Pública de Harvard que recibe más consultas año tras año. Es ajeno a cualquier
influencia  indebida  de  la industria alimentaria. Además, está  escrito  en  un lenguaje
comprensible,   dirigido   al   gran   público.   Tiene   contenidos   en   inglés   y   algunos   están
traducidos al castellano: https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource.

El   riguroso   Informe   que   preparó   el   Comité   Científico   para   elaborar   las

Recomendaciones de Dieta Sana del Gobierno estadounidense (2015­2020). Cuenta con
las aportaciones de los mejores cerebros de la Nutrición de Estados Unidos y basa todo
en unas excelentes revisiones sistemáticas sobre cada tema de interés en alimentación y
salud: https://health.gov/dietaryguidelines/2015­scientific­report.

El   Informe   del   Fondo   Mundial   de   Investigación   sobre   Cáncer   y   del   Instituto

Americano   de   Investigación   sobre   Cáncer,   que   se   hizo   público   a   final   de   2019,   es
absolutamente   exhaustivo   en   temas   de   dieta   y   cáncer:
https://www.wcrf.org/dietandcancer/contents.

Es difícil que surjan dudas después de consultar estas tres fuentes.

Por otra parte, aunque hasta ahora el panorama descrito te haya parecido sombrío,
también hay buenas noticias sobre nuestro país. Uno de los factores que más incide en
la prevención de enfermedades es la dieta. Y en este sentido, España está de suerte,
pues   el   Informe   Bloomberg   de   2019   atribuía   a   los   hábitos   alimentarios   los   buenos
niveles   de   salud   que   se   disfrutan   en   España.   En   dicho   informe,   España   accedió   al
primer  puesto  en el  ranking  de los países más saludables del mundo. Nuestro  país
saltaba   así   del   sexto   al   primer   puesto,   desbancando   a   Italia,   que   pasaba   a   segunda
posición;   nos  seguían   Islandia,   Japón,  Suiza,   Suecia,   Australia,   Singapur,   Noruega   e
Israel.

Bloomberg afirmaba que una «dieta mediterránea, complementada con aceite de
oliva virgen extra o frutos secos, tuvo una tasa más baja de eventos cardiovasculares
que las asignadas a una dieta baja en grasas, según un estudio dirigido por la Facultad
de Medicina de la Universidad de Navarra».

¿SABÍAS QUE...?

ESPAÑA, EL PAÍS MÁS SANO

España   quedaba   en   primera   posición.   Para   hacer   esta   clasificación,   se   tiene   en

cuenta no solo la expectativa de vida al nacimiento (que ya es alta en España, pero se
espera que en 2040 sea la más alta del mundo), sino también los factores de riesgo y su
control   (tabaco,   hipertensión,   obesidad),   la   disponibilidad   de   agua   potable,   la
malnutrición y las causas de muerte.
 Al ver que el Informe Bloomberg citaba a la Universidad de Navarra y la dieta
mediterránea, diversos medios de comunicación entrevistaron a Miguel A. Martínez­
González sobre este tema y, en sus respuestas, insistió en que «hay que congratularse
por esta inmejorable noticia, pero a la vez no descuidarse con el tabaco, el sedentarismo
y la obesidad, que constituyen graves amenazas». Igualmente, subraya el trascendental
papel que ha jugado la Atención Primaria de nuestro Sistema Nacional de Salud. «En
los centros de salud está la palabra en la que confiar», declara Miguel Ángel Martínez­
González.

¡En   época   de   coronavirus,   este   consejo   ha   demostrado   ser   especialmente

importante!

M. G.

Si te engañan, te dañan

Como hemos visto, hay engaños, trucos y toda clase de artimañas que manipulan
los mensajes de nutrición y salud. Mucha gente confiesa que, cuando lee un blog o ve
un vídeo con una recomendación concreta sobre vida saludable, piensa: ¿Cómo sé si lo
que propone es fiable?

Un recurso frecuente de los medios de comunicación y de los comunicadores es
citar a «expertos en nutrición» o a figuras que los medios consideran que tienen cierto
relieve.

Para salir de dudas sobre la fiabilidad de tales nombres, recomiendo utilizar el
buscador   en   línea   de   The   National   Center   for   Biotechnology   Information:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

Una vez entras en esa página, puedes hacer la siguiente búsqueda. Por ejemplo,
imagina   que   un   autor   firmase   como   «Superblogger»   (nombre   ficticio).   Habría   que
escribir: Superblogger [author] & (nutrition OR food OR diet).
 Si la búsqueda proporciona cero resultados, esto significa que no hay nadie que se
llame así. O bien que, si hay alguien que se llama así, nunca ha participado como autor
en ningún artículo indexado en temas de nutrición, dieta o comida.

Si introduces, en cambio, el apellido y las iniciales del responsable máximo de la
fuente  Nutrition Source, que es un profesional excelente que se llama Frank B Hu y es
catedrático   de   Harvard   en   Nutrición,   verás   que   se   acercaba   a   unos   mil   estudios
publicados sobre estos temas: Hu FB[author] & (nutrition OR food OR diet)

En concreto, a principios de marzo de 2020 proporcionaba 995 resultados. Parece
más fiable que «Superblogger», ¿verdad?

Este método es rápido y puede servirte para identificar si quien te habla tiene o no
un currículum relevante como investigador en este ámbito. Aunque el sistema tiene sus
limitaciones, como todo, esa trayectoria científica será el mejor aval.
 ¿SABÍAS QUE...?

NO TODOS LOS ESTUDIOS TIENEN LA MISMA GARANTÍA DE CALIDAD

Publicar en una revista científica relevante supone un enorme esfuerzo a su autor.
El paper o artículo tiene que pasar por diversos filtros donde hay una minuciosa revisión
por pares (científicos con una preparación similar a la de los autores del trabajo), una
decisión   editorial   y,  finalmente,   un   juicio   favorable   en  el   que   han   coincidido   varias
personas independientes y solventes que han valorado la calidad del trabajo.

Cada   revista  científica   se  juega   su  prestigio   al  decidir   si  debe  o   no   aceptar  ese
artículo.   Porque   si   aceptase   artículos  malos  —los   que   luego   no   podrían   verse
confirmados   en   estudios   posteriores—   estaría   destinada   al   fracaso   y   pronto
desaparecería de la base de datos. Que las conclusiones de los trabajos publicados estén
abundantemente   presentes   en   una   revista   científica   da   fe   de   la   calidad   de   dicha
publicación.

Sin duda, este sistema puede dar falsos positivos y también falsos negativos. Pero
es un primer paso fácil y rápido para empezar a saber si te van a engañar o no.

M. G.

Científicos untados: mentiras con graves consecuencias

Los   falsos   positivos   y   falsos   negativos   proceden   muchas   veces   de   científicos

«untados».   No   de   mantequilla   ni   de   aceite   ni   de   manteca,   sino   de   sustanciosas
prebendas monetarias, con las que cierta industria alimentaria los ha agasajado.

Tales   autores   untados   pueden   tener   bastantes   publicaciones,   pero   es   muy

importante fijarse en sus conflictos de intereses.

Se   puede   comprobar   si   tienen   conflictos   de   intereses   mirando   al   final   de   cada

publicación. Las revistas científicas obligan a exponerlos explícitamente. En principio,
un artículo firmado por autores que no tienen conflictos de intereses no los señalaría al
final, pero pasaría lo contrario si los tuvieran. Es decir, los indicaría.

En ese orden de cosas, se ha demostrado por ejemplo que es mucho más probable
que   las   publicaciones   que   revisan   sistemáticamente   los   efectos   de   los   refrescos
azucarados sobre la obesidad digan que no generan ningún problema si quienes los
financian son industrias productoras de refrescos.
 Esto lo sabemos porque algunos autores tuvieron que declarar que tenían conflictos
de intereses con tales industrias.51

Nuestro   hallazgo   fue   repetidamente   ratificado   también   por   otros   estudios

realizados por grupos independientes de autores.52

Pseudociencia en alimentación: el peor daño

Hemos ido exponiendo en páginas anteriores las pruebas científicas de la influencia
que   tienen   algunos   sectores   de   la   industria   farmacéutica   para   generar   dudas,
pseudociencia y abuso de fármacos.

Cuando, al final, los epidemiólogos tenemos que contar los muertos atribuibles al
exceso injustificado de fármacos, a las sobredosis, sus usos inapropiados y sus efectos
secundarios, nos salen cifras tremendas, de millones.

Se han producido millones de fallecimientos por esta intrusión perversa de los fines
comerciales y por los conflictos de intereses de autores de artículos científicos sobre
medicamentos y salud. Son millones las personas perjudicadas o fallecidas a causa del
ansia comercial. ¡Es un problema de salud pública de enorme magnitud!

Pero esto no tiene comparación con el problema de salud pública, muchísimo más
grave, que genera la pseudociencia y los conflictos de intereses cuando se producen en
temas de alimentación. Porque esto ya no supone un daño para millones de personas. Es
un daño muy grave para el cien por cien de la población mundial.

Todas las tácticas y artimañas antes mencionadas, y que han utilizado sectores de la
Big Pharma, también han sido desarrolladas por gran parte de la Big Food y la Big Soda,
las grandes corporaciones de comida y bebidas. Y como estas industrias están presentes
en la relación entre alimentación y salud, son enormemente más peligrosas.

La agnogénesis, los conflictos de intereses, los científicos untados, la perversión de
la evidencia científica por razones comerciales y la charlatanería desaforada en temas de
alimentación no dañan a muchos, dañan  a todos. Porque todos nos alimentamos y a
todos nos afecta. De ahí la importancia de lo que viene a continuación.
 CAPÍTULO 2

¿SABES RECONOCER CUÁNDO TE ENGAÑAN?

Las técnicas de la pseudociencia

Muchas de las artimañas usadas por algunos sectores de la industria farmacéutica
para   engañar   a   médicos,   a   pacientes,   y   también   a   personas   sanas,   son   comunes   en
nutrición. Pero hay más manipulaciones que te interesa conocer para que no te engañen.

Seguro que has oído hablar de los  superalimentos. Se les hace publicidad de que
tendrán una grandísima eficacia para reducir el riesgo futuro de padecer una u otra
enfermedad.

Ojo   con   esto,   porque   cuando   destacan   tanto   un   producto   y   lo   definen   como
superalimento, con poderes casi mágicos, suele haber gato encerrado y, probablemente,
te   están   embaucando.   Ese   esquema   suele   tener   detrás   mucho   más   de   marketing   e
interés comercial que de verdadera ciencia.

¿Cómo puedes saberlo? A veces basta con que mires los conflictos de intereses de
quienes han hecho la mayoría de las publicaciones rebosantes de optimismo desaforado
sobre ese alimento singular. Una vez lo compruebas, sales de dudas.

Poderoso   caballero   es   don   dinero,   y   quien   paga   manda.   Esta   es   la   fuente   del
conflicto de interés.

Por eso, lo universalmente aceptado en el mundo científico es que hay conflictos de
intereses cuando se constata que existen pagos económicos directos al investigador:

dinero   que   sale   de   la   empresa   alimentaria   y   acaba   en   la   cuenta   corriente   del

investigador, incluyendo cuando este está en nómina,

acciones que pueda tener el investigador o sus familiares íntimos en esas empresas
alimentarias,

pagos que le hagan las empresas al investigador por actuar de experto o de perito,

estudios   que   son   íntegramente   financiados   por   una   compañía   alimentaria,   sin
haber pasado antes por una convocatoria abierta públicamente de tipo competitivo, sino
resueltos a puerta cerrada, por un mero acuerdo personal entre el investigador y dicha
corporación.
 Esto   no   es   lo   mismo,   de   ningún   modo,   que   cuando   un   investigador   logra
limpiamente financiación a través de convocatorias públicas competitivas y abiertas, aunque
pueda acudir después, solo después, a una empresa alimentaria para pedirle que le
faciliten los alimentos (y solo esos productos) necesarios para poder experimentar con
ellos,   según   un   protocolo   que   ya   trae   escrito   el   investigador   y   en   el   que   no   ha
participado para nada la empresa productora.

En este segundo caso, no hay ingreso monetario alguno que vaya al bolsillo del
investigador ni a su institución. Solo se asume que a la empresa, si es honrada, no le
importará que alguien independiente les eche un ojo a los efectos que su producto tiene
sobre la salud.

En   esta   segunda   situación   (mera   provisión   de   alimentos,   a   toro   pasado),   el

investigador   tiene   garantizada   su   independencia   y,   cuando   la   empresa   no   quiera
suministrarle   gratuitamente   esos   productos   siempre   podrá   comprarlos   en   el
supermercado (con el dinero público).

Y verifico aquí que, de hecho, esto nos ha sucedido con los frutos secos: empresas
españolas y norteamericanas muy solventes y poderosas no han querido facilitárnoslos
gratuitamente en los últimos tres años (antes sí lo hicieron), y hemos tenido que ir a
comprarlos al mercado, encareciendo así los estudios.

Se ha difundido últimamente la teoría (poco compartida) de que también existirían,
en teoría, otros conflictos de intereses más sutiles, no monetarios, que también podrían
poner   en   riesgo   la   deseable   independencia   del   investigador:   por   ejemplo,   quien
personalmente es vegetariano tendería a decir que las dietas veganas son más sanas,
quien   ha   atacado   mucho   el   azúcar   en   publicaciones   previas   puede   ser   resistente   a
rectificar después si el experimento no le sale como esperaba, etc.

A esto se le ha llamado el  sesgo de sombrero blanco. Es, desde luego, admirable la
capacidad de etiquetar con nombres ingeniosos este teórico sesgo (nunca demostrado
con evidencia científica).

Lo que no es tan admirable son los abundantes conflictos de intereses claramente
monetarios (que acaban en ingresos en sus cuentas corrientes) de quienes se sacaron de
la manga este concepto y esta etiqueta.

El sesgo de sombrero blanco es algo ficticio, del que solo hablan ellos y los denuncia
indirectamente, con un efecto bumerán, porque se nota a la legua que lo han inventado
como una cortina de humo para proteger sus pingües ganancias económicas personales.
Se sabe que son la voz de su amo, que es quien les paga.
 Cuando   un   científico   que   trabaja   en   alimentación   y   salud   tiene   conflictos   de
intereses reales, o bien tenderá a negar la evidencia científica sobre los efectos dañinos
del producto de su empresa patrocinadora (sean refrescos azucarados, cerveza o carnes
rojas, por ejemplo) o bien ensalzará sin contención ni mesura alguna las excelencias de
los llamados superalimentos.

Pero   al   hablar   de   superalimentos,   hay   una   realidad   muy   clara,   demostrada

epidemiológicamente: no se puede concluir que un alimento individual sea capaz de
reducir mucho el riesgo de enfermedad en el futuro.53

Hay varias razones que lo explican:

Los   mal   llamados  superalimentos  no   son   tan   especiales.   Tienen   siempre   muchos
hermanos o primos hermanos similares a ellos. Sería muy raro no encontrar algunos
que tengan una composición tan especial como la suya.

Los   alimentos   nunca   se   consumen   solos,   sino   en   combinación   con   otros.   Un

superalimento podría parecer más beneficioso de lo que realmente es porque se suele
consumir acompañado  de otro, y  esto es lo  que explicará  muchas veces —parcial  o
totalmente—   los   beneficios   que   se   atribuyen   a   susodicho   superalimento   (en
epidemiología, esto se conoce como sesgo de confusión).

Una   vez   que   un   alimento   goza   de   la   consideración   social   de  superalimento,   es

posible   que   algunos   de   los   que   más  lo   consuman   sean   físicamente   más   activos,
delgados, se cuiden, no fumen, no se emborrachen ni se droguen. En general, es fácil
que tiendan a ser personas especialmente sanas. Por eso, tal superalimento parecerá
mejor de lo que es porque son este tipo de personas quienes más lo consumen y son las
que ya de por sí tienen menor riesgo futuro de enfermedad (en epidemiología, esto se
conoce como confusión por factores no nutricionales).

Otra cuestión que no se suele tener en cuenta es que los nutrientes que contiene
cada alimento interactúan sinérgicamente (en conjunto) con los presentes en todos los
demás alimentos que se consumen en combinación y que forman parte de un patrón
global (a esto, los epidemiólogos le llamamos interacción o modificación de efecto).

Así pues, atribuir un efecto cuasimilagroso a un solo alimento sería una utopía, ya
que   puede   ser   necesario   ese   efecto   conjunto   con  nutrientes   de   otros   alimentos   para
causar   efectos   beneficiosos.   La   conclusión   es   clara:   si   se   necesita   otro   elemento   (un
modificador de efecto)54 para que el tal superalimento produzca beneficios, sería falso
atribuirle el beneficio al superalimento nada más.
 La   mayoría   de   los   alimentos   proporcionan   solo   un   porcentaje   pequeño   del
consumo total de calorías (habitualmente, menos del 3 % o 4 % de las calorías totales).
Biológicamente, sería muy poco probable que tan mínima cantidad produjese un efecto
relevante sobre el riesgo futuro de sufrir enfermedades graves. Quizás la excepción sea
el aceite de oliva virgen extra (AOVE). De hecho, muchos de nuestros estudios de dieta
mediterránea han constatado que representa el 20 % o más de las calorías totales. ¡Que
un solo alimento proporcione una de cada cinco calorías es mucho y debe tomarse en
consideración especial!

En general, por estas y otras razones, la epidemiología actual tiende a desconfiar de
alimentos singulares y valora, en cambio, el conjunto total de la dieta (lo que se conoce
como  patrón   alimentario).   Es   a   ese   efecto   conjunto   al   que   se   le   puede   atribuir   una
incidencia suficientemente grande sobre el riesgo futuro de enfermedad grave.55

¿SABÍAS QUE...?

¿TENGO QUE TOMAR SUPLEMENTOS NUTRICIONALES?

Aunque el déficit de alguna vitamina o de un nutriente concreto puede ser grave
para quien lo padece —la historia de la medicina está llena de casos de enfermedades
por deficiencias nutricionales, como el escorbuto, por falta de vitamina C, o la pelagra,
por carencia de vitamina B3—, hoy se sabe que estos déficits son fácilmente reversibles
al suministrar la vitamina o el nutriente aislado que faltaba.

Desde   luego,   la   situación   actual   de   pandemias   de   sobreconsumo,   obesidad,

diabetes, enfermedad cardiovascular, demencias y cáncer no se explica por el déficit de
un solo nutriente.

Cuando no hay deficiencia de esa vitamina o nutriente, tomarlos como suplemento
no   tiene   por   qué   generar   un   efecto   beneficioso   sobre   el   posible   riesgo   futuro   de
enfermedad. Así lo han demostrado muchos grandes ensayos rigurosos, que valoraron
la eficacia de administrar cápsulas con una vitamina u otro nutriente aislado o unos
pocos de ellos combinados.56

Quizás  la excepción sea  el juicio  que ahora debe  hacerse sobre  la necesidad de

tomar   suplementos   de   vitamina   D,   en   estos   tiempos   de   confinamiento   debido   a   la
pandemia   por   coronavirus.   Como   es   bien   sabido,   los   niveles   de   vitamina   D   bajan
mucho   cuando   falta   la   exposición   a   rayos   ultravioletas   y   ahora   estamos   menos
expuestos   a   la   luz   solar.   Existen   evidencias   procedentes   de   varios   ensayos   y   otros
estudios   prospectivos   que   nos   permiten   afirmar   ya   que   la   administración   de
suplementos de vitamina D reduce entre un 12 % y un 75 % los riesgos de desarrollar
infecciones   de   vías   respiratorias57   (la   mayoría   de   ellas   suelen   ser   debidas   a   virus),
especialmente   en   quienes   previamente   tenían   niveles   bajos.   Aunque   no   todo   lo
publicado coincide,58 el riesgo siempre tiende a ser menor si se toma vitamina D. Por
otra   parte,   en   España,   a  pesar   de   nuestro   magnífico   sol,  hay   mucho   más  déficit   de
vitamina D en la población del que podría pensarse. Además de proteger de infecciones
respiratorias por virus, se ha demostrado que, entre los que sí tuvieron gripe u otras
infecciones respiratorias virales, sus síntomas fueron menores y la recuperación fue más
rápida cuando tomaban suplementos de vitamina D con dosis de más de 1000 UI.59

M. G.

No puede considerarse que tomar cualquier vitamina en cápsulas sea el remedio
universal   en   nutrición.   Es   importante   recordar   el   ensayo   realizado   con   unos   30.000
fumadores finlandeses a finales del siglo pasado. A estos voluntarios les suministraron
cápsulas   con   suplementos   de   betacaroteno   (nutriente   vegetal   que   el   organismo
convierte   en   vitamina   A).   En   contra   de   lo   esperado,   hubo   más   casos   de   cáncer   de
pulmón en los voluntarios asignados al azar a cápsulas con betacaroteno que en los que
tomaron  cápsulas  idénticas,  pero  que  solo  tenían  una  sustancia  inocua,  es  decir,  un
placebo.60

¡Mejor  prueba de la ineficacia  —e incluso  del  daño— de este nutriente  aislado,

imposible!

Este hallazgo se replicó en otro gran ensayo realizado en otros 18.000 voluntarios,
esta vez en Estados Unidos.61

Observaciones de este tipo están en la base del argumento de que la investigación
sobre nutrición debería dedicarse más al conjunto de alimentos que componen la dieta
habitual  que  a nutrientes  particulares aislados. Se  define  un  patrón  alimentario  global
como las cantidades, variedades o combinaciones de diferentes alimentos y bebidas en
una   dieta   y   la   frecuencia   con   que   se   consumen   habitualmente.   La   epidemiología
nutricional ha observado que es ese patrón global de alimentación lo que parece estar más
correlacionado con la salud futura de una persona.

Por ejemplo, se habla del patrón alimentario de tipo mediterráneo tradicional, que
consiste en una dieta parecida a la de nuestros abuelos: pocas carnes rojas o procesadas,
sin   hamburguesas   ni   salchichas   ni   refrescos   de   cola,   ni   tantos   dulces,   galletas   o
productos procesados, pero en cambio con muchas frutas, verduras, potajes, alubias,
lentejas, pescado fresco, ensaladas, aceite de oliva, aceitunas, frutos secos y vino tinto en
las comidas.

El patrón de tipo «prudente» se caracteriza por reducir o evitar la ingesta de carnes
rojas/procesadas,   los   helados,   dulces   y   pasteles,   los   cereales   refinados,   azúcares   y
bebidas   azucaradas,   e   incrementar,   en   cambio,   los   frutos   secos,   lácteos   desnatados,
aceites vegetales, semillas, frutas, verduras y cereales integrales.

Hoy día se sabe mucho del efecto que este tipo de patrones tiene sobre la salud a
largo plazo gracias a estudios que se han prolongado durante décadas siguiendo con
perseverancia a miles de voluntarios.

Resumiendo:   multitud   de   estudios   correctamente   realizados   y   analizados   han

concluido que los patrones globales alimentarios descritos como de tipo «mediterráneo» o
«prudente» son los que a la larga se asocian con un menor riesgo de enfermedades
crónicas graves (infartos, cáncer, diabetes). Por el contrario, los patrones alimentarios
que se han descrito como de tipo «americanizado» (los típicos de Estados Unidos, o, en
general, los de los países más «occidentalizados») se han asociado con mayor riesgo de
desarrollar enfermedades graves en el futuro. Estos hallazgos se han repetido muchas
veces en estudios a largo plazo.

Y es que los alimentos son mucho más complejos que los fármacos. Por eso, no se
debe   clasificar   a   las   personas   simplemente   en   consumidoras   o   no   consumidoras   de
cierto tipo de nutrientes más o menos beneficiosos —por ejemplo, de vitamina A—, sino
como seguidoras de un estilo de alimentación completo, es decir, un patrón alimentario
específico. Lamentablemente, muchas veces no se ha investigado así.

¿SABÍAS QUE...?

NUEVOS HALLAZGOS EN NUTRICIÓN, NUEVAS NORMAS

La idea de que los alimentos que componen nuestra dieta interactúan entre sí ha
generado un nuevo modo de pensar que requiere nuevas políticas e investigación en
nutrición.62

Es una visión que está en las antípodas de la presentación engañosa que se hace en
la publicidad del «alimento milagro» o superalimento.

Este enfoque tampoco gusta a parte de la industria alimentaria, que tiene como
prioridad   promocionar   comercialmente   alimentos   específicos,   ya   sea   la   cerveza,   el
aguacate, las nueces, el yogur, las bayas de goji, la quinoa, el brócoli, los arándanos, el
ajo, el kale, el aceite de coco, el chocolate negro, el aloe vera o el jengibre.

Esa   promoción   de   alimentos   particulares   como   superalimentos   viene   bien   a   los

intereses de quienes los comercializan, pero no ayuda en absoluto a mejorar la salud de
la población. Dicho de otra forma, es una promoción engañosa.
 M. G.

Sin  embargo, como  solemos explicar los epidemiólogos, para que suene bien  la

Novena Sinfonía de Beethoven no es cuestión de que un violinista sea excepcionalmente
bueno. Lo importante es  el conjunto de toda la orquesta. Todo tiene que estar muy bien
afinado   y   a   punto:   el   director,   el   coro,   las   flautas,   los   violines,   las   trompetas,   los
tambores, etc. El conjunto de alimentos que consumes habitualmente en combinación es
el que define tu patrón nutricional completo.63

Es   a   lo   que   nos   referimos   en   publicaciones   científicas   cuando   hablamos   de   los

efectos   de   la   dieta   mediterránea,   la   dieta   DASH,   el   índice   alimentario   saludable
alternativo,   la   dieta   provegetariana   o   la   dieta   PRIME.64   Todos   estos   patrones
representan dietas de alta calidad, con beneficios bien demostrados.

Dicho eso, la más universalmente aceptada es la dieta mediterránea. Su gran ventaja
es que no es un modelo salido de un laboratorio, sino que refleja una realidad histórica,
que es el patrón alimentario que seguían nuestros abuelos. Cuenta, por tanto, con una
tradición milenaria de uso sin evidencia de daño, sino todo lo contrario.

DIETA MEDITERRÁNEA, LA MEJOR DEL MUNDO

En   2019, y   tras  analizar  41  patrones  alimentarios, la revista  estadounidense  US

News situó la mediterránea como la mejor dieta en conjunto: la mejor para la prevención
cardiovascular y de la diabetes tipo 2, la más saludable, la más fácil de seguir y la que
más fomentaba el consumo de alimentos de origen vegetal. En 2020, US News volvió a
otorgar el primer puesto a la dieta mediterránea.

Por supuesto, seguiremos hablando de ella más adelante (capítulo 5).

Resumiendo: lo importante es el conjunto de alimentos que componen la dieta.

Porque   no   se   redimen   los   males   de   una   hamburguesa   al   rociarla   con   un   buen

chorretón de aceite de oliva virgen extra.

No se convierte en sano el hábito de tomar helado como postre habitual al añadirle
unas nueces o unas almendras.

No   se  compensa  una  gran  ración  de   cochinillo   con  patatas   panaderas   tomando
luego fruta fresca como postre.

Si se desea interpretar con calidad la Novena Sinfonía de Beethoven, no se arreglará
un mal coro a base de añadirle dos o tres buenos violoncelistas a la orquesta.
 La parte por el todo: así te manipulan

Una forma de engaño que utilizan ciertas industrias alimentarias es contarte las
excelencias   de   un   alimento   concreto   a   base   de   presumir   de   uno   o   varios   de   sus
componentes químicos.  Por ejemplo, te dirán que las nueces son magníficas porque
tienen ácido alfa­linolénico; la cerveza, porque tiene ácido fólico, silicio y xanthohumol;
el vino, porque tiene resveratrol; los aguacates,  porque tienen grasa monoinsaturada,
etc.

El   fallo   de   este   planteamiento   es   que   destaca   bondades   nutricionales   de   un

alimento por su contenido en unos pocos ingredientes químicos (¡hay cientos y cientos
de ellos  en los alimentos naturales!), y no tiene en cuenta los efectos a largo plazo de
consumir más o menos esos alimentos como parte del conjunto completo de la dieta (de
nuevo, el patrón alimentario) ni sus posibles sesgos.

¿SABÍAS QUE...?

8 ENGAÑOS HABITUALES EN EL SUPERMERCADO

Una cosa es lo que dicen los productos que llevan y otra lo que llevan en realidad.
Te conviene fijarte en estos ingredientes:

•   Con granos integrales

Muchos   panes,   bollería,   galletas,   cereales…   dicen   que   llevan   cereales   integrales
(suelen decir a menudo «Con cereales integrales»), pero no te dirán «integrales», tal
cual. Esto puede seguir pasando a pesar de la normativa que entró en vigor en España
en julio de 2019 que obliga a que no se pueda decir de un pan que es integral si no se ha
elaborado con harina cien por cien integral.

Tampoco te dirán que pueden haber pulverizado mucho esos granos o cereales
integrales   hasta   convertirlos   en   una   harina   en   polvo.   La   consecuencia   de   esa
pulverización   extrema   es   que   esas   harinas   se   digieren   mucho   más   rápidamente   y
generan también picos de azúcar en sangre.

Aún  más:  muchos de  esos  productos  contienen otros ingredientes  perjudiciales,

como azúcares añadidos y aditivos químicos. O sea, que no son más saludables.

•   Sin gluten
 Cada vez más españoles consumen hoy productos sin gluten, muchos de ellos sin
haber recibido jamás un diagnóstico de celiaquía o de sensibilidad a esta proteína, a
menudo porque creen erróneamente que es perjudicial o engorda.

Un problema del que se queja mucha gente que sí tiene problemas de celiaquía o de
sensibilidad a esta proteína es que los productos libres de gluten son más caros que los
que lo contienen. Otra crítica (que hacen sobre todo los expertos en nutrición) es que
suelen   llevar  ingredientes  poco   saludables,  como  almidones  altamente  refinados   (de
maíz, arroz, patata, tapioca…) y azúcares añadidos.

Claro   que  esos  ingredientes  no  contienen  gluten,  pero  son  perjudiciales para  la
salud, entre otras cosas, porque generan obesidad y favorecen la diabetes tipo 2. ¡Que
no  te engañen en  esto! Si eres celíaco, exige  comida  «real»,  es decir, productos  que
utilicen ingredientes enteros, exentos de gluten de forma natural.

•   Azúcares ocultos

La mayoría de la gente no lee la lista de ingredientes que viene en los envases de
los productos procesados. La verdad es que no lo tienen fácil, porque los fabricantes
manejan muchas formas de camuflar el contenido real que hay en ellos.

Solo un par de pistas:

Los   ingredientes   suelen   ir  en   orden   descendente  en   función   de   la   cantidad.   Por

ejemplo, si ves que los azúcares vienen señalados en los primeros lugares de la lista, ten
por seguro que el producto estará cargadito de azúcar.

Los   fabricantes   suelen   incluir   diferentes   tipos   de   azúcar   en   sus   productos   —

sacarosa, sirope o jarabe de maíz alto en fructosa, zumo de azúcar de caña evaporado,
dextrosa, maltodextrosa— que son solo diferentes nombres para el mismo ingrediente:
azúcar.

En realidad, si sumaras todas las cantidades disimuladas en esos tipos, el azúcar
vendría indicado en la parte alta de la lista.

•   Calorías por ración

¿Quién decide qué es una ración? Algunos fabricantes fijan tamaños muy pequeños
de ración para dar la impresión de que contienen pocas calorías. Por ejemplo, pueden
decir que una barrita dulce son dos raciones, aunque todos sabemos que la mayoría de
la gente se la va a comer entera.
 Por eso, te interesa comprobar el número de raciones que indica cada producto
procesado. Si contiene por ejemplo dos raciones y cada una tiene 150 calorías, entonces
el producto entero tiene 300 calorías.

Lo mismo se aplica a las bebidas azucaradas. Por ejemplo, si una botella de 700 cl
de refresco de cola dice que tiene 100 calorías y 27 gramos de azúcar por ración y la
botella entera tiene tres raciones, las calorías totales serán 300, y la cantidad de azúcar,
81 gramos. La pregunta pertinente es: ¿Cuánto refresco suelo beber normalmente? Eso
te dará una idea mucho más real de la situación.

•   Con sabor a frutas… o con frutas

Hay productos con sabor a naranja, limón, arándanos o fresas que no contienen ni
rastro   de   esas   frutas   en   su   composición.   Su   sabor   afrutado   es   por   los   productos
químicos artificiales que llevan («saborizantes»), y que han sido diseñados para que
sepan igual que la fruta en cuestión.

Incluso hay productos que añaden un poquitito de fruta para dar la impresión de
que son saludables. De nuevo, no te dejes engañar. Lee bien las etiquetas de lo que
compras y mira qué ingredientes llevan y en qué lugar aparecen.

Aplica   este   mismo   consejo   a   todos   los   productos   que   dicen   «con»   este   o   aquel
ingrediente saludable. A menudo llevan cantidades pequeñas de estos ingredientes —
pueden ser antioxidantes, vitaminas o ácidos grasos omega­3— tan pequeñas que no
tienen ningún efecto en la salud. Pero el fraude está hecho. Mucha gente los comprará
pensando que son realmente saludables. ¡Ten cuidado con esto y no te dejes llevar a
engaño!

•   Llevan ingredientes ocultos

Mucha gente desarrolla reacciones adversas a algunos ingredientes alimentarios,
pero no  todos los productos dicen claramente que los contienen, no vaya a ser que
pierdan ventas.

Por esa razón, a menudo, se refieren a ellos con nombres técnicos que el público
general no conoce. Es el caso del glutamato monosódico, que suele venir indicado como
E621, o como el carragenano (un ingrediente gelificante y espesante que se extrae de
algas rojas), que puede venir señalado como E407.

Para   evitar   engaños   y   mientras   cambia   la   legislación   al   respecto,   te   conviene

conocer el nombre técnico de los ingredientes que sabes que te producen efectos no
deseables.
 •   Alimentos altamente procesados… bajos en hidratos de carbono

Siempre a la que salta, algunos fabricantes ofrecen ahora nuevas variedades de
productos altamente procesados pero bajos en hidratos de carbono. ¿Por qué tenemos
que estar atentos a esa tendencia?

Porque   con   estos   productos   pasa   lo   mismo   que   con   los   que   se   anuncian   como
«bajos en grasas». Así como a los productos «sin grasa» o «bajos en grasa» tienen que
añadirles harinas y azúcares para que sean palatables (es decir, agradables al paladar), a
estos productos bajos en hidratos de carbono les añaden a menudo grasas baratas y
aditivos concretos para que resulten más atractivos. Por eso, para salir de dudas, mira
siempre la lista de ingredientes que contienen.

•   Orgánico o «bio» no siempre significa más saludable

Aunque  los alimentos orgánicos  o  bio  no   procesados  pueden  tener  propiedades

saludables, algunos fabricantes utilizan esas palabras como argumento de venta capaz
de aumentar sus beneficios.

Por   ejemplo,   hemos   visto   por   ahí   productos   que   dicen   «con   azúcar   de   caña
orgánico», haciendo pensar al consumidor que está comprando algo saludable, cuando
en realidad está adquiriendo un producto con un azúcar añadido.

¡Ojo   con  esto!   Que   un  producto   diga   que   lleva   ingredientes   orgánicos   o  bio  no
significa que es saludable.

En resumen: lo mejor para la salud es optar en todo lo posible por «comida real», es
decir, sin procesar o mínimamente procesada.

¡Así no tendremos que preocuparnos por las listas de ingredientes que vienen en
las etiquetas!

M. G.

Más allá de la composición química, es preciso valorar el efecto de los alimentos en
estudios a largo plazo (llamados cohortes, como explicaremos después).

El   problema   de   los   estudios   a   largo   plazo   es   que   requieren   miles   y   miles   de

participantes, mucho tiempo por delante, un buen diseño y un correcto análisis, entre
otras cosas.  Lo cual exige una alta preparación epidemiológica. Y, desde luego, no se
debe creer una sola investigación de este tipo. Es crucial ver si los resultados de ese
estudio coinciden con los obtenidos más tarde por otros similares (también con miles y
miles de pacientes). Este es el concepto de replicación que resulta esencial en ciencia.

Pero   nadie   es   tan   crítico   ante   una   investigación   epidemiológica   como   un

epidemiólogo. Solo cuando ves una concordancia clara y que los resultados iniciales se
acaban repitiendo en estudios que son independientes se difumina por fin tu tendencia
al escepticismo.

¡Los hallazgos deben estar replicados por investigadores independientes!

No basta un solo estudio. Y, desde luego, no tiene valor científico decir que un
alimento contiene tal o cual ingrediente beneficioso, que es en lo que suele basarse la
publicidad.

Verdades y mentiras en las redes sociales

Muchas de las noticias que aparecen en los medios de comunicación y en las redes
sociales difunden los trucos y manipulaciones mencionados. Lo que es peor, un gran
número de veces no cuentan toda la historia que hay detrás.

A veces anuncian a bombo y platillo en sus titulares lo que ha aparecido hoy en una
revista científica y se olvidan de toda la historia previa que, ya hace años, se venía
publicando. Lo de hoy parece más espectacular solo por la inmediatez, pero es mucho
más débil que la historia en la que se debe encuadrar el conjunto de conocimientos
sobre el tema.

Esta   tendencia   al   deslumbramiento   por   lo   último   que   aparece   publicado,

desconectándolo del resto de la evidencia científica existente, es lo que acaba llevando a
grandes sectores de la población al engaño o a la confusión.

Peor todavía es cuando toda la noticia solo se basa en los caprichos alimentarios de
una celebrity...

Otro   truco   que   utilizan   algunas   compañías   alimentarias   es   el   de   presentar   solo

aquello que les ha salido bien, destacando únicamente los efectos biológicos positivos
que les interesa divulgar, mientras esconden los demás. Por ejemplo, se sabe que la
dieta puede reducir el riesgo de infarto de miocardio actuando a través de múltiples
mecanismos, entre ellos:

el colesterol total en sangre;

las fracciones del colesterol;
 la presión arterial;

la función del endotelio (recubrimiento interior de las arterias);

la   inflamación   de   bajo   grado   (y   en   este   terreno   se   pueden   medir   muchas

moléculas);

el estrés oxidativo (también con variadas alternativas de marcadores moleculares);

la resistencia a la insulina;

los cambios en la expresión de genes (no digamos aquí la inmensa variedad que
puede haber);

los niveles en sangre de homocisteína (un aminoácido);

la tendencia a la trombosis;

el ritmo cardíaco;

los cambios en la microbiota (tipos y función de las bacterias presentes en el tubo
digestivo);

etcétera.

Es fácil manipular un estudio y engañar a los lectores presentando solo aquello de
entre   todo  esto  que  sí  les   ha  salido  bien   y  tapando  lo   demás.  Es   decir,  se   tiende   a
presentar lo que resulta favorable a los intereses comerciales del producto que se quiere
promocionar. Si lo demás se queda en el cajón del investigador, el engaño está servido.

LO QUE NO TE DICEN ES IMPORTANTE

Los diferentes caminos o vías mediante los cuales un determinado aspecto de la
dieta o del estilo de vida puede producir enfermedad o prevenirla son lo que llamamos
mecanismos intermedios. Los vamos conociendo poco a poco, pero lo que sí tenemos claro
ya   es   que   unos   mecanismos   actúan   de   forma   rápida   y   otros   son   muy   lentos.   La
pregunta es si el estudio que leemos ha cubierto los periodos de tiempo necesarios. Es
importante   saberlo   porque   la   inmensa   mayoría   de   los   estudios   que   solo   valoran
mecanismos intermedios  (¡hay miles de ellos!) suelen hacerse a muy corto plazo (uno o
dos meses, por ejemplo) y se necesita seguir una dieta durante periodos de varios años
para obtener resultados observables y fiables.

Cómo sé si debo fiarme
 Para que no te engañen, lo mejor es que te apoyes preferentemente en estudios que
muestran  el desenlace final  tras un periodo de observación de años (infartos, casos de
cáncer, diabetes o demencia, depresión, mortalidad total…) y no solo los mecanismos
intermedios,   como   respuesta   a   la   dieta.   Estos   estudios   se   llaman  cohortes,   y
habitualmente requieren analizar a varios miles de participantes a largo plazo.

La diferencia es grande, porque las investigaciones que solo se fijan en aspectos
individuales de la dieta o del estilo de vida que incluyen algún marcador indirecto (lo
que   conocemos   como  mecanismos   intermedios)  requieren   pocos   participantes   y   poco
tiempo. De hecho, se pueden ver cambios en ciertos marcadores intermedios en dos o
tres meses y en estudios con solo cien o doscientos participantes. Pero esos cambios
cuentan una historia parcial e incompleta.

Está claro que no conocemos  todos  los mecanismos por los que una dieta puede

cambiar el riesgo de enfermedad. No lo sabemos todo, aunque seguimos investigando.
Para eso se hacen esos pequeños estudios a corto plazo: para entender mejor algunos de
esos mecanismos.

En contraste con esos estudios pequeños y breves, los estudios de cohortes valoran
los desenlaces finales (infartos, muertes, casos de diabetes tipo 2, depresión, demencia o
cáncer),   que   se   suelen   denominar  eventos   clínicos   duros.   Estos   estudios   requieren
habitualmente más de 5.000 participantes y al menos cinco años de seguimiento. Por eso
son caros y no abundan tanto. Pero son los que suelen tener la última palabra.

ASÍ SE HACEN LOS ESTUDIOS FIABLES

Los estudios de cohortes suelen ser de tipo observacional.

Cada uno de los voluntarios come lo que quiere y se recoge esa información con
métodos que deben haber sido perfectamente validados.

Luego se sigue en contacto con los voluntarios durante años y se van registrando
los eventos finales «duros» a medida que van ocurriendo.

Así son el estudio SUN (Seguimiento Universidad de Navarra),65 la cohorte de las
Enfermeras y otras de Harvard,66 la inmensa cohorte EPIC de diez países europeos67 y
un buen número de estudios similares.68

Pero no son tantos.

Aunque   lo   realmente   complicado   sería   desarrollar   una   cohorte   que   constituya

realmente un  ensayo de intervención, donde el participante no puede comer lo que le
gusta, sino lo que los investigadores le digan. Se asignarían las dietas al azar y se valorarían
después los desenlaces «duros» a largo plazo. Asignarlos al azar asegura que comparas
grupos iguales.

Un diseño así es el más fuerte posible para demostrar relaciones de causa y efecto
en  nutrición ¡Hay que estar verdaderamente un poco  loco  para lanzarse a hacer un
ensayo   de   ese   tipo   con   más   de   7.000   personas!   Se   empieza   por   pedirles   su
consentimiento   para   que   acepten   que,   a   partir   de   ahora,   van   a   comer   lo   que   los
investigadores   les   digan,   y   esto   durante   cinco   o   seis   años,   en   desayuno,   comida,
merienda y cena.

Fuerte, ¿verdad? Pues eso es lo que hicimos en Predimed con 7.447 participantes y
estamos   haciendo   ahora   en   Predimed­Plus   con   6.874   voluntarios.   Pocas   veces   se   ha
realizado algo similar en la historia de la medicina.69

Se trata de los mayores ensayos de nutrición que se han hecho en la historia en
Europa. ¡Y se han llevado a cabo en España! Así es como se hace ciencia cierta.

MORALEJA: FÍATE DE ESTUDIOS A LARGO PLAZO

Desconfía   de   estudios   que   solo   enseñen   unos   pocos   marcadores   intermedios   y

medidos solo a corto plazo (meses) y fíate en cambio de las cohortes que estudian los
desenlaces   finales,   es   decir,   los   eventos  duros  (infartos,   cáncer   de   mama,   diabetes,
arritmias cardiacas, función cognitiva, depresión…) tras largos años de seguimiento.

«No sé qué creer, hoy te dicen una cosa y mañana otra»

Es obvio que los mensajes sobre dieta sana han cambiado muchas veces y que esto
crea confusión en la población.

Una explicación es que, hasta hace pocas décadas, todo se basaba simplemente en
la composición de los alimentos. Se analizaba cuántas proteínas, carbohidratos, grasa y
calorías tenía un determinado alimento y se decía que era bueno o malo en función de
esa composición. Eso era muy fácil de hacer, pero ha quedado anticuado.

Gracias a recientes estudios de cohortes y de intervención a largo plazo sobre miles
de voluntarios, sabemos cuántos infartos, ictus, casos de diabetes tipo 2 o de cáncer y
cuántas muertes se deben a una dieta inadecuada. Así pues, es lógico que cambien las
recomendaciones,   porque   ahora   tenemos   respuestas   mucho   mejor   basadas   en   la
ciencia.70
 Ha sido la medicina, y dentro de ella la epidemiología, la que ha tomado hoy el
liderazgo. Así se ha superado lo  que antes era mera química y  ofrecía conclusiones
inexactas sobre los alimentos.

Paradójicamente,   junto   a   ese   mayor   conocimiento,   ha   florecido   mucho   mito   y

leyenda   urbana   que   no   está   fundamentada   en   nada.   Los   propagan   personas   sin
preparación   en   epidemiología   médica   y   sin   experiencia   en   estudios   de   cohortes   en
nutrición. A menudo, los divulga gente influida por intereses comerciales. Además, ese
tipo   de   mensajes   no   suele   tener   en   cuenta   la  sustitución,   es   decir,   qué   alimento
reemplaza a otro y ocupa el lugar que este deja.

Empecemos por proporcionar un dato comprobado científicamente:  el total de calorías es
más o menos constante a través del tiempo en cada individuo y no suele variar mucho a largo
plazo.

En   este   contexto   de   calorías   totales   más   o   menos   constantes,   la   única   realidad

posible es que cada alimento que aporta energía esté sustituyendo a otro con la misma
energía que aquel al que sustituye. Es lo que se conoce como sustitución isocalórica (del
griego isos, «igual»).

Dicho de otro modo, cada alimento viene a rellenar el hueco de calorías que dejó
otro. Los efectos en la salud deben analizarse siempre bajo ese prisma.

Por otro lado, aunque es discutible la afirmación de que «no hay alimentos buenos
y alimentos malos» (sí que hay buenos y malos, como veremos a continuación en los
capítulos 3 y 4), cuando valoras un alimento tienes que preguntarte:  ¿Comparado con
qué? Porque las comparaciones deben hacerse siempre con otro alimento de referencia
y, en ese sentido, más que hablar de alimentos intrínsecamente buenos o malos, sí que
se puede decir que lo que hay son alimentos mejores o peores que otros.

Parte de los beneficios de un alimento  mejor  es que reemplaza a otro peor. Por

ejemplo, el pescado tiene bondades en gran parte porque reemplaza, como fuente de
proteínas, a las carnes rojas y procesadas. El yogur será bueno cuando reemplace a las
hamburguesas, las carnes rojas o la bollería industrial, pero será malo si reemplaza a la
fruta, el pan integral o los frutos secos.71 Depende de lo que se use como comparador.

Muchas controversias innecesarias proceden del error de olvidar el principio básico
de que, en nutrición, la mayoría de los resultados se deben interpretar en términos de
«sustitución a igualdad de calorías».

Este error ha producido una sensación de bandazo y desconcierto...72
 Dicho   eso,   hay   matices   y   excepciones.   Me   refiero   a   los   alimentos   diseñados
ingenieril   e   intencionalmente   para   hacernos   comer   más.   Estoy   hablando   de   los
ultraprocesados, tales como bebidas azucaradas, snacks de bolsa o pseudopatatas fritas,
entre otros. Su consumo no representa una sustitución «a igualdad de calorías» porque,
al   ser   alimentos   diseñados   para   el   sobreconsumo,   quienes   los   toman   ingerirán
sistemáticamente más calorías totales.

Es decir, parte de la capacidad de favorecer la obesidad que tienen los  snacks  de
bolsa,   la   bollería,   los   refrescos   y   zumos   industriales   se   debe   a   que   estimulan   un
consumo excesivo de calorías. Por eso, pensar que cuando los consumimos solo estamos
sustituyendo unas calorías por otras sería un craso error.

Lo malo es que este error se ha usado para difundir mensajes que te cuentan que
las calorías totales no cambian (y la realidad es que sí cambian) y luego los resultados se
utilizan para embaucar a la población.73

¡Que no te engañen a ti, por favor! Hablaremos de los ultraprocesados en próximos
capítulos.

Así tapan sus vergüenzas los mentirosos

Antes decíamos que hay algo de cierto en afirmar que no hay alimentos buenos y
alimentos malos, así en absoluto. Pero solo  algo, ya que esta frase se hace peligrosa
cuando va seguida de la manida sentencia «y, por eso,  se puede comer de todo,  siempre
que sea con variedad y moderación...».

No es verdad. Así es como te engañan. Así tapan sus vergüenzas.

Esta técnica de manipulación consiste básicamente en hablar solo de los aspectos
positivos de los alimentos. En ponerle un semáforo verde a todo. ¡Todo vale!

Solo te dicen lo que va a hacerte bien, pero guardan un absoluto y cómplice silencio
sobre lo que saben que va a hacerte daño.

Por ejemplo, seguro que te has fijado en que algunos que hablan mucho de dieta
mediterránea (no me refiero solo a ciertas empresas que etiquetan sus productos con la
palabra «mediterránea», sino también a algunas voces que promueven en diversos foros
de nutrición la dieta mediterránea) casi nunca se refieren a los males que produce lo que
se suele comer en una hamburguesería, en un kebab o en otros locales de «comida
rápida».
 Silencian los daños asociados al consumo de refrescos y zumos azucarados, carnes
rojas y procesadas, cereales refinados y bollería industrial (pan blanco en España, sobre
todo).

Asimismo,   esconden   o   tergiversan   los   graves   riesgos   asociados   al   consumo   de

bebidas alcohólicas fuertes o del alcohol en general para la gente joven, a la que siempre
le hace daño cualquier bebida alcohólica, aunque el consumo sea moderado, según este
término tan socorrido.

Hablar con propiedad de dieta mediterránea exigiría decir en primer lugar lo que
no forma parte de dicha dieta.74

En este sentido, hay que admitir que nos aclaramos más con un semáforo rojo  que
con un semáforo verde, aunque los primeros nos gusten menos. De hecho, está más que
demostrado que los semáforos rojos ayudan más a cambiar conductas perjudiciales que
los verdes.

En resumen, que, si no se deslinda lo que no es dieta mediterránea de lo que sí es,
acabaremos tragándonos el engaño de que hay «patatas fritas mediterráneas» o de que
hay   refrescos   azucarados   que   son   muy   «mediterráneos».   Al   final,   podemos   acabar
diciendo que aceptamos pulpo como animal de compañía.

¡Que llamen a las cosas por su nombre!

Cuando se trata de alimentos o patrones alimentarios que ya se sabe a ciencia cierta
que hacen daño, habría que decir que se deben evitar, eliminar o, en todo caso, reducir.

Pero son realmente pesados con el dichoso  moderar  de marras, quizás queriendo

dar la sensación de corrección política, que parece una dictadura a la que todo debe
someterse, independientemente de que sea verdad o no.

Reto   al   lector   a   que   lea   recomendaciones   sobre   dietas   saludables   (pirámides,

ruedas, platos... y sus comentarios) y lleve la cuenta del número de veces que utilizan
las palabras moderar o moderación, en vez de hablar con claridad y decir, de una vez por
todas,   la   verdad   del   barquero:   que   lo   que   hay   que   hacer   es  reducir  (o   eliminar)   el
consumo de lo que es perjudicial para la salud.

En esta línea de manipulación te dirán claramente que hay que consumir más fruta,
más verdura, más frutos secos, más pan integral, más legumbres y más aceite de oliva.
Más de todo, en definitiva. Esto lo repetirán sin cesar y lo expresarán en un lenguaje que
cualquiera   entiende.   Esos   mensajes   harán   muy   felices   a   los   productores   de   tales
alimentos. Y está bien. Nada que objetar.
 Pero cuando llega la hora de usar la palabra menos, es decir, explicar lo que hay que
reducir (o  moderar, para permanecer en el eufemismo), se usará preferentemente un
lenguaje oscuro, críptico, apto solo para iniciados, pero que no entenderá el cien por
cien de los mortales.

Así,   te   hablarán   de   reducir   grasas   trans   y   saturadas,   de   consumir   menos

carbohidratos   de   alto   índice   glucémico,   menos   azúcares   añadidos,   menos
ultraprocesados, etc. Mejor entonces hablar de nutrientes y no de alimentos. ¡No vaya a
ser que se les entienda!

Leer estas tapaderas hechas de rodeos lingüísticos hace pensar que se teme que, si
no se contenta a los productores, un día podrían tomar decisiones incómodas sobre
financiación, dejar de hacer de patrocinadores en congresos, etc.

LA MANO DE LA FINANCIACIÓN ES ALARGADA

Un   modo   de   influencia   indebida   muy   usado   es   que   una   determinada   empresa

productora (o un conjunto de empresas) de un tipo de alimentos financie un simposio
satélite en un congreso de nutrición y abone para ello una sustanciosa cantidad a sus
organizadores. Los invitados y la agenda son decididos por la empresa patrocinadora,
con claros intereses comerciales.

El   patrocinador   a   veces   se   encarga   también   de   montar   una   estrategia   de

comunicación en la que se vocearán las bondades de la carne de cerdo, los lácteos o el
producto que sea, mediante entrevistas a los ponentes de la mesa del simposio.

Con estas entrevistas se prepararán después vídeos publicitarios. Para completar la
faena,   la   empresa   patrocinadora   pagará   a   una   revista   de   nutrición   un   suplemento
entero, donde cada conferenciante publicará un artículo con el resumen de su ponencia.

Leer ese suplemento será como leer el cuento del cerdito feliz o el de la lechera.

Este   sistema   de   eventos  financiados  por   empresas   alimentarias   —que   se   suelen

llamar  simposios   satélites   o,   a   veces,   directamente,  simposios   de   la   industria—   marca
muchas veces la agenda y la temática de los congresos de nutrición y tiene una gran
influencia sobre lo que se acaba investigando o creyendo preferentemente en temas de
alimentación. Fomenta los mitos.

Es el llamado  mainstream, que genera la corriente de creencias dominantes sobre
nutrición y salud en la sociedad.
 La industria alimentaria también influye —a veces mucho— en temas políticos.
Hay   nombramientos   a   dedo   hechos   por   la   Administración   pública   que   acaban
recayendo en personas altamente señaladas como favorables o en nómina de industrias
alimentarias.

El caso más claro en España es el que denunciaron en la revista británica The Lancet
dos profesores de nuestro departamento,75 y la denuncia pareció surtir efecto.

Que la directora científica de una multinacional de refrescos en el país pasase a
dirigir el día siguiente la Agencia de Seguridad Alimentaria es un caso nítido de puertas
giratorias.

Este escándalo demuestra hasta qué punto la regulación de los temas alimentarios
puede quedar a merced de los deseos e intereses de una multinacional concreta.

Algo análogo sucede en Estados Unidos cada cinco años, cuando, tras el detallado
y   sólido   informe   científico   que   suele   haber   detrás   de   la   elaboración   de   las
Recomendaciones Alimentarias (Dietary Guidelines for Americans  o DGA), se observan
unos sorprendentes cambios en la fase final.

Estas   modificaciones   a   última   hora   consiguen   diluir   u   obviar   algunas   de   las

recomendaciones más claras y contundentes que habían preparado concienzudamente
antes los científicos. Al final, salen unas DGA bastante aguadas que, sí, hablan muy
clarito de lo que hay que consumir  más,  pero muy oscurito de lo que hay que comer
menos.

¿Por qué salen tan diluidas? La respuesta está en que han tenido que pasar una
segunda fase  política  donde los  lobbies  han ejercido sus presiones sobre congresistas y
otros ámbitos políticos.

¡Poderoso caballero es don dinero!

Perplejidad y despiste: la tinta del calamar

La   población   está   cada   vez   más   interesada   en   formarse   bien   en   temas   de

alimentación. Piden conocimientos a ciencia cierta.

En cada conferencia a la que me invitan noto ese vivo interés que palpita en el
auditorio y que va a más. Nos hemos vuelto todos mucho más conscientes de que somos
lo  que   comemos  y   de  que  tenemos que  cuidarnos  y,  para  ello, cuidar  nuestro  patrón
alimentario.
 Ahora, tras la terrible sensación de vulnerabilidad e indefensión que ha afectado a
todo el mundo, y muy especialmente a España, por el coronavirus, necesariamente, se
hacen   más   acuciantes   las   preguntas   sobre   qué   aspectos   de   la   nutrición   pueden
protegernos. No son unas cuestiones gratuitas, porque es bien conocido que la nutrición
está intrínsecamente ligada a la inmunidad y al riesgo y gravedad de las infecciones.
Las personas mal nutridas tienen un mayor riesgo de contraer infecciones virales y de
otro tipo.

Además, se produce un círculo vicioso porque las infecciones (especialmente si son
graves)   contribuyen   a   su   vez   a   empeorar   el   estado   nutricional   y   pueden   provocar
trastornos alimentarios en las personas afectadas.

Por lo tanto, ahora es más imprescindible que nunca darle prioridad a extremar la
calidad global de nuestro patrón alimentario para estar en condiciones de resistir mejor a
la actual pandemia de COVID­19. Además de lo que veremos en las próximas páginas,
el último capítulo está íntegramente enfocado en este tema.

Pero este interés creciente por conocer mejor cuáles son las claves de un patrón
alimentario saludable no gusta nada a ciertos sectores de la industria alimentaria. La
técnica que están usando para defender sus intereses comerciales es la de «la tinta del
calamar».

Se dedican a hacer una  enmienda a la totalidad. Eso significa que acaban por negar
toda   evidencia   científica   procedente   de   los   grandes   estudios   de   cohortes,   sin   dar
alternativa  alguna.  Dirán  con  descaro  y  repetirán   mil  veces   —las  grandes  empresas
alimentarias tienen dinero para ello— que la epidemiología no sirve para nada. Así
logran despistar al público.

A   la   vez,   vemos   cómo   surgen   autores   (no   sé   si   sería   pertinente   llamarlos

investigadores, porque  no construyen  estudios de investigación) que generan oscuridad.
Parecen pensar aquello de que «si no marco goles, pincho la pelota».

El objetivo es crear confusión. De hecho, si se hiciera una encuesta, la mayoría de la
gente diría que los mensajes de alimentación sana no parecen fiables, porque un día te
dicen   una   cosa   y   al   siguiente   lo   contrario.   Se   pincha   así   la   pelota,   y   solo   queda
descreimiento e ignorancia.

Producir intencionadamente una visión tan escéptica que lleva a que la población
no   acepte   ningún   resultado   de   la   epidemiología   nutricional   tiene   el   objetivo   de
fomentar la ignorancia y la confusión: la agnogénesis, de la que ya se habló en el primer
capítulo.
 Sea   cual   sea   la   evidencia   científica   disponible,   quienes   fomentan   de   manera
intencionada la ignorancia arrojarán litros de tinta de calamar sobre dichas evidencias
para   que   no   las   pueda   ver   nadie.   Así   nos   quedamos   todos   a   oscuras.   Es   pura
destrucción.

Esta técnica —bien conocida— no solo la usa la multinacional farmacéutica  (Big
Pharma)  o   la   del   tabaco  (Big   Tobacco),   sino   también   las   grandes   corporaciones   de   la
alimentación, las bebidas refrescantes y el alcohol (Big Food, Big Soda, Big Alcohol).

No   lo   digo   yo,   lo   decía   Margaret   Chan,   anterior   directora   de   la   Organización

Mundial de la Salud (OMS). Cité sus palabras en la conferencia que di el 24 de octubre
de   2019  en   el   Ministerio   de   Sanidad   español  y   a  la   que   me   invitó   Miguel   Á.   Royo
Bordonada, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad, en nombre del Comité Español
Interdisciplinario de Prevención Vascular (CEIPV):

Ya no solo es Big Tobacco. La salud pública debe confrontar también a la Big Food,
Big Soda  y  Big Alcohol. Todas estas industrias temen la regulación y se protegen a sí
mismas usando las mismas tácticas. La investigación ha sido capaz de demostrar bien
estas   tácticas.   Incluyen   los   grupos   de   presión,  lobbies,   promesas   de   autorregulación,
litigios e investigación financiada por la industria, que busca confundir la evidencia y
mantener al gran público en la duda.

(Margaret Chan, palabras inaugurales de la 8.ª Conferencia Global de Promoción
de Salud, Helsinki, 2013)

No me dio tiempo a mencionar otros ejemplos en esa conferencia. En concreto, no
tuve tiempo de entrar en el debate que hemos mantenido en 2019 en el Journal of Clinical
Epidemiology  con   unos   autores   norteamericanos   que   parecen   vivir   solo   para   hacer
enmiendas a la totalidad, sembrar dudas sistemáticas y generar oscuridad y abundante
tinta de calamar. Es decir, se dedican a la agnogénesis. Criticaban los buenos estudios
existentes,   pero   no   daban   alternativa   ni   solución   alguna.   Ellos   no   han   construido
ningún estudio ni aportado métodos mejores que los que critican. Sus crispadas críticas
están   llenas   de   palabrejas   y   neologismos   que   aplican   a   su   gusto   (reificación,   error
categórico, falacia de la concreción desplazada, sesgo del sombrero blanco, etc.), pero no
aportan ningún dato científicamente comprobado que las sustente.

No construyen ciencia, producen palabrería. Esas estratagemas son parte de la tinta
del calamar.

Su táctica es concentrar el discurso en nutrientes aislados, en vez de considerar el
conjunto   de   alimentos   que   componen   la   dieta   (los   patrones   alimentarios   globales).
Meten en el mismo saco los recuerdos de 24 horas, que solo valoran lo que se consumió
el día previo, con métodos más detallados, como los cuestionarios que evalúan, con una
lista bien validada, el consumo de alimentos fundamentales (entre 80 y 200 ítems) en el
año previo. Mezclan churras con merinas.

Resulta obvio que no es lo mismo valorar un día que un año. Pero ellos parece que
no lo distinguen.

Y lo peor no es esto. Lo peor es que tienen importantes conflictos de intereses, al
estar financiados generosamente por fabricantes de bebidas azucaradas. Es curioso que,
en las conclusiones del artículo inicial de esta serie, el primer nutriente que mencionan
sea precisamente el azúcar (para exonerarlo de culpa).

Podría   citar   muchos   ejemplos   similares.   Baste   mencionar   una   de   las   cartas   al
director   (el   género   preferido)   publicada   por   Edward   Archer,   el   autor   líder   de   estos
debates y críticas, en la que declara que recibe por sus palabras honorarios de varias
organizaciones:

Dr XX reports receiving speaking fees from the International Life Sciences Institute, The
Coca Cola Company, and the World Sugar Research Organization.

Toda su crítica parece ir dirigida solamente a destruir los estudios observacionales
y en los que los azúcares añadidos y los refrescos azucarados no quedan precisamente
muy bien.

Pero no pueden abrir la boca ni criticar nada frente a estudios de intervención que
hemos realizado y nos han llevado décadas, donde la información sobre los alimentos
consumidos no es recogida, sino que se proporcionan estos alimentos a los participantes y
se les dan las recetas de cocina, los menús y las listas de la compra.

Las   conclusiones   no   se   basan   por   tanto   en   la   información   que   declaran   los

participantes, que podría ser subjetiva o quedar desdibujada al pasar el tiempo, sino en
una intervención bien definida.

Pero   la   finalidad   de   estas   estrategias   no   parece   que   sea   buscar   la   verdad,   sino
arrojar   toda   la   oscuridad   posible   sobre   la   ciencia.   Aparentemente,   las   razones   son
profundamente comerciales.76

Desmontando leyendas urbanas

Las dudas intencionalmente generadas y la creación de oscuridad están facilitando
que se mantengan mitos y leyendas sin fundamento alguno.
 Simplificando mucho, se podría hacer el siguiente elenco de  10 leyendas  urbanas
infundadas, pero ampliamente difundidas.

No hay dieta sana sin lácteos: hay que consumir tres vasos de leche al día.

Deberíamos   prohibir   el   café,   como   se   prohíben   otras   drogas,   porque   sube   la

tensión y es un tóxico adictivo.

La  pizza es un  alimento  típicamente mediterráneo  (italiano) y, si tiene mucho

queso  (grasa  saturada),  no  hay  problema.  La grasa,  sea  del  tipo  que  sea,  es  neutra:
¡vivan la mantequilla, la nata, el aceite de palma o de coco y el tocino!

Debemos prohibir el consumo de huevo a todo el que tenga alto el colesterol, y
la mayoría de la población lo tiene elevado.

Los frutos secos y el aceite de oliva engordan, porque tienen muchas calorías.

No hay nada malo en el azúcar, nuestro cerebro lo necesita y funcionará mal si no
se le da suficiente cantidad.

El pan, las patatas, la pasta y el arroz contienen carbohidratos complejos y son,
por tanto, el buque insignia de la dieta mediterránea.

Realmente no hay ningún problema grave con la sal.

La cerveza es una bebida saludable, la ideal para hidratarse.

Es normal engordar con la edad, no se puede pretender tener a los cincuenta años
el mismo peso y la misma cintura que se tenía a los veinticinco.

Los afrontaremos, uno a uno, y con detalle, en los dos siguientes capítulos.

De momento, baste decir que son 10 grandes mentiras. Sí, todos ellos son mitos, es
decir, falsedades.

Las guías dietéticas y recomendaciones nutricionales deberían contrarrestar todos
estos bulos —y otros más— y estar basadas en la mejor evidencia científica existente
sobre la relación causa­efecto entre consumo de alimentos y la capacidad de satisfacer
las necesidades nutricionales y de reducir el riesgo de las enfermedades crónicas más
importantes.
 La elaboración de unas buenas guías dietéticas implica mucho trabajo científico
para evaluar críticamente toda la investigación existente y requiere también sinceridad,
honradez   y   valentía.   Es   arduo,   pero   vale   la   pena,   porque   tendrá   importantes
consecuencias en la salud pública y contribuirá a desterrar mitos y leyendas infundados.

LO QUE CUENTA ES EL CONJUNTO

Una   gran   diferencia   entre   los   mitos   y   leyendas   urbanas   y   unas   buenas   guías
dietéticas es que los primeros se refieren siempre a alimentos o nutrientes aislados, y, en
cambio, las segundas mirarán a la orquesta completa, es decir, al patrón nutricional en
su conjunto.

El enfoque total que usó el comité científico para la elaboración del informe que
precedió  a las guías estadounidenses (Dietary Guidelines  for  Americans) construyó  un
buen arsenal para desmontar todas estas leyendas urbanas.

También  es   muy   completa  la  revisión  que  publicó  el   equipo  alemán   de  Heiner
Boeing y Lukas Schwingshackl en la mejor revista de nutrición y que analiza el efecto
de cada grupo de alimentos en su conjunto sobre la mortalidad total.77 Todo ello lo
veremos en los capítulos siguientes.

¡Ojo con los sesgos!

Hay un problema con las percepciones e interpretaciones de lo que observamos o
leemos. Todos tenemos una tendencia innata al  sesgo confirmatorio,78 que consiste en
que nos gusta más fijarnos en lo que confirma nuestras creencias previas que en lo que
las puede poner en cuestión o refutarlas.

Pero   también   frente   a   ese   sesgo   vuelve   a   ser   más   útil   el   semáforo   rojo   que   el
semáforo verde. Porque sirve más ver un solo signo que consiga refutar una idea que
veinte estudios que la confirmen.

Por   ejemplo,   el   ensayo   con   cápsulas   de   betacaroteno   en   miles   de   fumadores

finlandeses, que resultó exactamente al revés de lo esperado, desmontó toda la teoría
previa   de   que   ese   antioxidante   por   sí   solo   podía   prevenir   el   cáncer   de   pulmón.   Se
encendió así un semáforo rojo.

Explicado en términos cinematográficos, la clásica escena final de la película  El
planeta de los simios  desmonta por sí sola todas las creencias previas asumidas por el
protagonista. Es una sola refutación, pero basta para acabar con el sesgo confirmatorio.
 Para evitar el sesgo confirmatorio, los investigadores saben que deben bucear a fondo
en la  totalidad  de la evidencia científica existente, sin una teoría o creencia previa fija.
Con apertura inicial de mente.

Eso   es   lo   que   hicieron   los   autores   del   Informe   del   Comité   Científico  (Advisory
Report)  que   precedió   a   las   Guías   Dietéticas   sanas   difundidas   por   el   Gobierno
estadounidense y a las que me refiero a menudo por su valor como ejemplo de trabajo
bien diseñado, realizado y analizado. Sin duda, es un ejemplo ideal.
 CAPÍTULO 3

DI ADIÓS A LOS MITOS

Verdades sobre los lácteos

Te costará mucho encontrar una sola fuente de información sobre dieta sana que no
recomiende   los   lácteos.   Cuando   las   lees,   puedes   acabar   pensando   que   es   imposible
comer sano a menos que te hinches de leche y sus derivados.

Hace muy pocas décadas, nuestros padres y profesores insistían en que los niños
tomásemos mucha leche para «crecer con huesos fuertes». Si no tomabas mucha leche,
te quedarías bajito para toda la vida, te decían.

Entonces   se   consumía   leche   entera   y   casi   nadie   la   tomaba   desnatada   o

semidesnatada. El yogur era más bien esporádico. Las recomendaciones llegaron a ser
tales que parecía imprescindible consumir tres vasos de leche al día.

Esto   es   claramente   exagerado.   Un   mito   al   que   hay   que   decirle   adiós.   No   son
necesarios   tres   vasos   de   leche   diarios.   Tal   recomendación   (que   vemos   que   siguen
fomentando fuentes interesadas) tuvo y tiene más motivación comercial que sanitaria.
Lo que indican los estudios más rigurosos es, sin embargo, lo siguiente:

Es cierto que tenemos que asegurarnos suficiente calcio y que los lácteos son las
mejores fuentes de este nutriente (pero no las únicas).

Consumir suficiente calcio desde la niñez hasta la edad adulta ayuda a fortalecer
los huesos y, luego, a retardar la pérdida ósea a medida que envejecemos.

No está claro que necesitemos tanto calcio como se recomienda generalmente, y
tampoco que los productos lácteos sean la mejor fuente de calcio para la mayoría de las
personas.

Fuentes   de   calcio   no   lácteas   son,   por   ejemplo,   los   higos   secos,   el   brócoli,   las
almendras, el  salmón, las sardinas, los boquerones (sobre  todo  si se  comen  enteros,
como se hace en mi tierra malagueña), las espinacas o las alubias.

Si uno toma con frecuencia antiácidos con sales de calcio porque tiene ardores de
estómago, eso también contribuirá mucho a la ingesta de calcio.

Para   prevenir   la   osteoporosis   y   conservar   fuertes   los   huesos   es   fundamental

también mantenerse activo con constancia y levantar pesos y acarrearlos. (Las mujeres
africanas   o   sudamericanas   que   portan   objetos   sobre   sus   cabezas   no   desarrollan
osteoporosis.)

También resulta clave tomar el sol incluso en invierno, cada día unos 15­20 minutos
exponiendo la cara y los antebrazos, con objeto de asegurar la adecuada síntesis de
vitamina D, necesaria para la absorción de calcio (luego hay que protegerse de una
excesiva exposición a los rayos UV del sol para reducir el riesgo de cánceres de piel,
quemaduras, arrugas prematuras y otros daños).

Es   un   reduccionismo   decir   que   solo   los   lácteos   sirven   para   mantener   fuertes
nuestros huesos. Al analizar posibles beneficios de la leche y derivados, es fundamental
valorar qué alimento tomamos en vez de otro que dejamos de tomar (el concepto de
sustitución). Por ejemplo, si eliminas la leche completamente de tu dieta y en su lugar
tomas   refrescos   azucarados   (pobres   en   nutrientes   y   ricos   en   azúcares   añadidos),   la
calidad   de   tu   dieta   se   deteriorará   y   tendrás   más   probabilidades   de   no   cubrir   tus
necesidades nutricionales. Por eso, la clave está en lo que bebemos si no bebemos leche.

También es cierto que los lácteos son fuente de grasa saturada, que es el tipo de
grasa que eleva el colesterol «malo» (LDL) y favorece la arterioesclerosis (acumulación
de placa en las arterias) que obstruye las arterias y reduce el flujo sanguíneo al corazón
y a otros órganos.

Especialmente   la   mantequilla,   la   nata   o   esos   postres   lácteos   que   son   auténticas

bombas de nata son muy ricos en grasa saturada. El queso también lo es y, además, tiene
mucha sal, que puede aumentar el riesgo de hipertensión. Por otra parte, los batidos
lácteos (de chocolate, vainilla, fresa, plátano…) son bebidas azucaradas ultraprocesadas,
con gran potencial para causar obesidad. Peor todavía es la leche condensada: ¡tiene la
friolera de un 60 % de su peso en azúcar!

En resumen, los lácteos dan una de cal y otra de arena. Todo esto debería llevarnos
a   reducir   (no   diremos  moderar)   el   entusiasmo   al   recomendar   productos   lácteos.   No
deberíamos considerarlos como la gran panacea para lograr huesos sanos ni mejorar la
salud en general. Y hay que tentarse bien la ropa antes de recomendarlos.

LA DIETA MEDITERRÁNEA ES POBRE EN LÁCTEOS

En la definición más utilizada de la dieta mediterránea, propuesta por la profesora
Antonia Trichopoulou (conocida como la madre de la dieta mediterránea y que ha sido
presidenta de la FENS o Federación de las Sociedades Europeas de Nutrición), se le da
un punto positivo de «mejor cumplimiento» a quienes menos lácteos totales consumen.
Es   decir,   si   se   consumen   pocos   lácteos,   más   fácil   será   puntuar   alto   en   dieta
mediterránea.
 Pero son preocupantes las fuertes pruebas de la existencia de un poderoso  lobby
que trata de pervertir la ciencia en los temas relativos a los lácteos, las carnes y la grasa
saturada,   precisamente   los   tres   elementos   que   llevan   a   bajas   puntuaciones   en   dieta
mediterránea si se consumen mucho.

ASÍ FOMENTAN LOS BULOS LOS QUE ESCRIBEN DE LO QUE NO SABEN

Un   ejemplo   de   desinformación   es   el   artículo   que   publicó   en   2015   en   el  British

Medical Journal (BMJ) la periodista neoyorquina Nina Teicholz, que se ha hecho de oro
con su libro titulado The Big Fat Surprise (publicado en castellano con el título La grasa
no es como la pintan, Grijalbo, 2017).

La  mayoría  de  los  epidemiólogos  especializados  en  nutrición consideran que  el

artículo citado es una muestra de cómo presionar a favor de intereses comerciales, aun a
costa de poner en compromiso la salud pública.79 También califican de lamentable la
decisión de publicarlo como «una investigación del  BMJ» y no como un artículo de
opinión.

La historia viene de lejos, porque los norteamericanos siempre han tenido una gran
cabaña de vacuno, lo cual explica sus abundantes excedentes de lácteos y la presión
económica para dar salida a los litros sobrantes. Consta que tanto la revista como la
periodista recibieron pagos económicos sustanciosos a través de una fundación (Laura
and John Arnold Foundation) para lanzar ese artículo.

Lo cierto es que esta periodista nunca había publicado nada científico, y se le nota.
Pero la ignorancia suele ser atrevida, y ella tuvo la osadía de enmendarle la plana nada
menos   que   al   informe   de   seiscientas   páginas   que   presentó   el   Comité   Científico
norteamericano como base para las Guías Dietéticas de Estados Unidos para el periodo
2015­2020.

No había entendido que, si el citado comité recomendaba tomar más leche baja en
grasa o desnatada era porque, al sustituir las bebidas azucaradas por ese tipo de leche,
la   población   aumentaría   el   consumo   de   magnesio,   potasio,   vitaminas   A   y   D   que   sí
contiene la leche. A la vez, consumirían menos grasa saturada (la de los lácteos enteros)
y   menos   sodio   y   azúcar   presentes   en   bebidas   azucaradas   ultraprocesadas,   lo   cual
beneficiaría su salud.

Tras el escándalo que provocó esa publicación, cerca de doscientos investigadores
firmamos80 una carta dirigida al BMJ donde detallábamos, punto por punto, cada uno
de los principales errores que Teicholz cometía en su artículo, en el que, finalmente,
proponía consumir más grasa saturada, más cárnicos y lácteos, desoyendo los consejos
sobre reducción de grasas saturadas.
 Lamentablemente,   la   revista  BMJ  decidió   finalmente   NO   retirar   el   susodicho
artículo. ¡Esta historia da idea del trasfondo económico que hay detrás de los asuntos
relativos a los lácteos!

A fuer de objetividad científica, hay que aclarar que el consumo de lácteos se ha
relacionado   con   un   menor   riesgo   de   cáncer   de   vejiga,81   cáncer   de   colon   y   recto,82
diabetes e, incluso, en algún estudio, pero no en todos, de enfermedad cardiovascular.
Es decir, que los lácteos tendrían un efecto protector frente a dichas enfermedades.

También   hay   que   decir   que   el   riesgo   de   desarrollar   otros   cánceres,   como   el   de
próstata83 y, posiblemente, los de ovario y de estómago,84 puede aumentar con un
mayor consumo de lácteos.

Sumando   todas   las   evidencias   científicas,   el   efecto   de   los   lácteos   podría

considerarse básicamente ausente,85 es decir, neutral.

No obstante, revisiones de decenas de estudios realizados que al final suman a
millones   de   personas86   indican   una   pequeña   protección   con   consumos   bajos   y   un
aumento del riesgo de mortalidad con consumos muy altos.

A la vez, estudios recientes han relacionado el consumo de lácteos fermentados con
una leve reducción del riesgo de mortalidad total (atribuyen el beneficio a su contenido
en   bacterias   probióticas   que   disminuyen   la   absorción   de   colesterol   y   mejoran   la
respuesta inmunitaria), también los lácteos, especialmente los desnatados contribuyen a
reducir la presión arterial.

Pero no deja de haber otros estudios que concluyen que tomar específicamente más
cantidades de leche incrementa la mortalidad por infartos de miocardio.87

De nuevo, una de cal y otra de arena.

Y ahora, volvemos a la pregunta inicial: ¿Es verdad lo que nos decían de niños, que
si no bebíamos leche no íbamos a crecer?

Quizás   la   respuesta   la   haya   dado   una   revisión   exhaustiva   de   los   estudios

disponibles   que   se   realizó   en   España.88   Este   trabajo   sistemático   observó   que
suplementar   la   dieta   con   lácteos   sí   aumenta   el   contenido   mineral   del   hueso   en   la
infancia, pero no quedó claro que el consumo de lácteos influyera en la estatura final de
las personas.

¿Y   qué   hay   de   la   protección   de   los   lácteos   en   el   riesgo   de   fracturas   por

osteoporosis?
 Según la magnífica revisión —también sistemática y reciente— realizada por otro
grupo español (el grupo liderado por Pilar Matía, endocrinóloga del Hospital Clínico de
Madrid),   consumir   más   lácteos   NO   reduce   claramente   el   riesgo   de   fracturas   por
osteoporosis en general ni de fracturas de cadera en particular. En cambio, sí reduce
algo el riesgo de fracturas vertebrales (las más leves).89

También   la   cohorte   SUN,   el   ensayo   Predimed   y   el   estudio   de   la   dieta   DASH

otorgan beneficios a los lácteos desnatados, sobre todo frente a la hipertensión.90

A estudios como estos se debe la recomendación de consumir lácteos bajos en grasa
o desnatados. Pero esto se enfrenta a un problema obvio: que, de momento, no se han
inventado vacas que den leche libre de grasa o baja en grasa.

Que   a   la   leche   se   le   extraiga   la   grasa   total   o   parcialmente,   a   la   vez   que   al

consumidor se le recomienda elegir la versión baja en grasa, hará que sobre mucha
grasa de la leche. ¡El problema es qué hacer con ella!

LO   QUE   PASÓ   EN   NORTEAMÉRICA   CON   LOS   EXCEDENTES   DE   LOS

LÁCTEOS

Durante   décadas,   el   Gobierno   de   Estados   Unidos   pensó   que   los   lácteos   eran
saludables, por lo que decidió comprar los excedentes, incluida la grasa de la leche,
utilizando   el   dinero   de   los   contribuyentes.   Como   consecuencia,   las   productoras   de
lácteos se sintieron incentivadas para producir más y más.

Pero a medida que las vacas producían mucha más leche de la que la población era
capaz de consumir, surgió el problema de dónde almacenar los excedentes. Llegó un
momento en que dicho Gobierno no sabía qué hacer con tanto lácteo acumulado.

Según cuenta M. Moos en su libro de 2013 Salt, Sugar, Fat (publicado en castellano
como Adictos a la comida basura, Deusto, 2016), se llegaron a almacenar 1.900 millones de
libras   (unos   860   millones   de   kilos)   de   productos   lácteos,   a   un   coste   anual   de   4.000
millones de dólares de los contribuyentes. ¡Solo en gastos de almacenamiento, se iba
más de un millón de dólares al día!

El Gobierno empezó entonces a esconder esos excedentes lácteos en cuevas, usando
unas  minas  abandonadas  desde   hacía  tiempo  cerca   de   Kansas  City,  tal  como  acabó
destapando el diario The Washington Post.

Esta historia se detuvo, en parte, con la Administración Reagan, que quería recortar
gastos. Pero la presión del lobby lácteo fue muy fuerte, y pocos años después el propio
Gobierno   se   alió   con   los   productores   para   dar   otra   solución:   que   la   población
consumiese más lácteos.

Las  grandes empresas usaron química (enzimas) para acelerar la producción de
queso. Y lograron que la gente optara por leche desnatada por motivos de salud y que,
a la vez, se

tragase los excedentes de nata en forma de queso cargado de la grasa que se le
había quitado antes a la leche.

El cheese­cake y otros postres lácteos, los quesos de untar tipo Philadelphia o la pizza
(rebosante de queso) se inventaron para dar salida a tanto excedente de grasa de la
leche. Y la grasa saturada siguió así estando abundantemente presente en las dietas
estadounidenses.

Esto   lo   hemos   ido   copiando   en   el   resto   del   mundo…   a   la   vez   que   han   ido
aumentando los casos de obesidad, enfermedad cardiovascular y otros problemas de
salud crónicos en la población mundial.

Lo que oculta la pizza

Otro   mito   que   hay   que   desterrar   es   que   la   pizza   es   un   alimento   típicamente
mediterráneo. Al cabo, ¿no está Italia en pleno centro del Mediterráneo? Lo siento, pero
va a ser que no.

Es verdad que la pizza es muy cómoda. Resuelve muchas situaciones. Utilizas una
app y la pides. O un telefonazo y te la traen a casa. Además, es barata.

Pero cada pizza oculta sal, mucha sal, tanta que hace casi imposible cumplir ese día
las recomendaciones de consumo saludable de sodio. Además, esconde mucha grasa
saturada  en   forma   de  queso   (es  lo   que   le  da  esa   textura  aterciopelada,   tan  grata  al
paladar).

Sobre todo, la pizza aporta carbohidratos refinados (en forma de masa de harina
blanca), típicos de la comida rápida o comida basura, y que nuestro cuerpo convierte
rápidamente   en   glucosa   o   azúcar.   Por   todo   ello,   la   pizza   formaría   parte   de   lo   que
llamamos comida basura. Así, como suena.

Muchos   grupos   de   investigadores   hemos   comprobado91   que   la   comida   basura

favorece   el   consumo   de   muchas   más   calorías   de   las   que   te   convienen,   con   el
consiguiente   aumento   de   riesgo   de   desarrollar   exceso   de   peso   y   obesidad,
especialmente obesidad abdominal, la más peligrosa para la salud.92
 Probablemente, en personas muy jóvenes, delgadas y deportistas, no haga mucho
daño el consumo esporádico de pizza (una o dos veces al mes). Pero a medida que
empiezas a desarrollar obesidad abdominal o adoptas un estilo de vida más sedentario,
no te conviene incluir la pizza en tu dieta habitual. De hecho, te vendría bien abandonar
su consumo. Así, abandonar.

Las   peores   son   las   pizzas   congeladas   o   las   que   venden   las   cadenas   de   comida
rápida, pues tienen mucha sal (que engancha al consumidor), abundante grasa saturada
del queso y, además, casi el cien por cien de las veces se elabora con harina refinada o
blanca, es decir, sin fibra. (¡Apenas 100 gramos de pizza de un local de comida rápida
tienen ya unas 250 calorías!)

Eso por no citar todos los procesos químicos a los que las someten y la carga de
aditivos   que   llevan   (muy   interesantes   desde   el   punto   de   vista   comercial,   pero
perjudiciales desde el sanitario). Baste con decir que, en la clasificación de alimentos
según su grado de procesamiento industrial, las pizzas se incluyen en la peor categoría:
la de los ultraprocesados.

Estudios científicos internacionales (incluido el proyecto SUN,93 han corroborado
que   el   consumo   de   alimentos   ultraprocesados   aumenta   notablemente   el   riesgo   de
mortalidad por todas las causas a largo plazo.

Está   claro   que   no   se   puede   separar   la   pizza   procesada   del   resto   de   los
ultraprocesados.94 Otra cosa es que uno esté dispuesto a prepararse su propia pizza en
casa, haciendo la masa con harina integral, añadiendo las especias adecuadas para así
reducir la sal (la mala cocina lo arregla todo con sal), y sin convertirla en vehículo de
liberación rápida de queso, es decir, de grasa saturada. Entonces, alguna pizza hecha así
podría ser saludable.

La   realidad   es   que   muy   pocas   personas   están   dispuestas   a   tomarse   ese   largo
trabajo.  Como   repiten  constantemente  los  mensajes  de   la  industria   de  los  alimentos
procesados —y la repetición es una clara táctica de venta—, las pizzas industriales están
diseñadas «para facilitarte la vida».

De lo que nunca te hablarán es de la fidelización de la clientela —por no decir
adicción— que provocan las pizzas y otros ultraprocesados ricos en hidratos de carbono
refinados, aditivos diversos y otros ingredientes muy poco saludables. ¡Por eso tenemos
que estar muy atentos a lo que incluimos en nuestra dieta, para no convertirnos en
consumidores sumisos y dependientes!

Las trampas del azúcar
 Hoy   en   día   ningún   científico   serio   duda   de   que   la   pandemia   de   obesidad   que
padecemos, y que precedió a la del COVID­19 y la agravó, tiene que ver con el consumo
desaforado   de   esos   cristalitos   de   azúcar   que   son   en   realidad   un   auténtico   «veneno
blanco».

Y sí, es posible liberarse totalmente de esos cristalitos, pero  hay  que estar muy

atentos,   porque   te   los   colocan   por   doquier   las   industrias   en   sus   productos
ultraprocesados.

El azúcar moreno no es una alternativa saludable. Es igual que el azúcar blanco.
Hace el mismo daño. Algo similar puede decirse de todos los azúcares que indican las
etiquetas de los alimentos envasados, pero que citan con nombres poco habituales, con
el  sospechoso  objetivo  de camuflar su presencia:  dextrosa, sacarosa, jarabe  de  maíz,
sirope de agave, fructosa, maltodextrina y muchos otros.

A ninguno de ellos se le puede quitar una sola letra del calificativo de   veneno, ya
sean cristalitos blancos o morenos. Así, como suena.

Sin esa presencia ubicua, no sería tan terrible la pandemia de obesidad y diabetes
tipo   2   que   hoy   vemos,   con   su   impresionante   carga   de   sufrimiento,   enfermedad   y
muerte. ¿Qué hacer entonces? A veces, la solución no es tan obvia como parece.

Por ejemplo, la insistencia del Gobierno estadounidense en recomendar dietas bajas
en grasa durante las tres últimas décadas del siglo XX para la prevención cardiovascular
y otras enfermedades metabólicas tuvo consecuencias realmente inesperadas.

Porque al reducir el consumo de grasa, gran parte de la población norteamericana
sustituyó   esas   calorías   por   las   de   los   hidratos   de   carbono   altamente   refinados,   en
especial por todo aquello cargado de azúcar.

¡Aclaremos las cosas! No hay ningún problema en consumir los azúcares naturales
que tiene la fruta y otros alimentos frescos. Ese azúcar no es veneno porque está en la
propia   composición   natural   del   alimento.   No   está   en   cristalitos   y   es   saludable.  La
fructosa naturalmente presente en las frutas y algunas verduras NO tiene ningún riesgo.

Lo malo es extraer la sacarosa (azúcar común) de la remolacha o de la caña de
azúcar (su matriz natural) y cristalizarla.

Otro producto poco recomendable es el sirope (o jarabe) de maíz alto en fructosa,
que la industria alimentaria comenzó a emplear muchísimo a partir de 1960. ¿Por qué
está  presente en tantos alimentos procesados? La respuesta es porque es un tipo de
azúcar muy barato y muy fácil de incorporar industrialmente. Lo malo es que es tan
venenoso como los azúcares en cristalitos.

Sin   embargo,   para   la   industria   es   una   garantía   de   venta,   porque   los   azúcares
añadidos enganchan al consumidor y se pueden introducir en todo tipo de alimentos,
incluso en los que crees que no los llevan. Desde el kétchup a vinagres, pasando por los
bollos de las hamburguesas y hasta la mostaza que te sirven en los locales de comida
rápida, decenas de productos llevan azúcares añadidos, especialmente a partir de la
década de 1970.

Y los azúcares añadidos han sido protagonistas de todo tipo de experimentos de la
industria alimentaria para encontrar ese «punto de felicidad» (bliss point) que estimula
el deseo compulsivo de tomar más de lo mismo. De ese modo, la gente acaba ingiriendo
—y pagando— más calorías de las necesarias. Así se detienen también los mecanismos
naturales que hacen que nos sintamos saciados y que dejemos de comer.

Los   fabricantes   saben   que   ese   punto   de   felicidad   depende   en   gran   parte   de   la
cantidad de azúcar que añaden a cada uno de los alimentos ultraprocesados.

Si en una industria concreta predomina más el interés comercial sobre cualquier
interés ético, resulta fácil de entender por qué esa industria añade tantos azúcares a sus
productos. ¡No hay más que observar cómo ha ido creciendo año a año la epidemia de
obesidad en el mundo para ver cómo la curva de crecimiento coincide casi exactamente
con el incremento de consumo de azúcares añadidos!
 Incremento   del   consumo   de   productos   ultraprocesados   y   azúcares   añadidos   en
España   entre   1990   y   2010   y   crecimiento   simultáneo   de   la   obesidad.   El   consumo   de
ultraprocesados y de azúcares añadidos se representa como el porcentaje de calorías de
estos productos respecto al total de calorías de las compras familiares. Los porcentajes
de obesidad corresponden a la población adulta española según la encuesta nacional de
salud   (es   conocido   que   estos   datos   se   quedan   cortos   e   infraestiman   la   verdadera
magnitud de la obesidad).

Fuente:   elaboración  propia   a  partir   de   Latasa   P,  et   al.  Added   sugars  and   ultra­
processed   foods   in   Spanish   households   (1990–2010),   Eur   J   Nutr.   2018;72:1404­12;   y
Basterra­Gortari FJ,  et al.  Prevalence of obesity and diabetes in Spanish adults 1987–
2012. Med Clin (Barc). 2017;148:250­6.

Por   tanto,   tenemos   que   sacar   dos   conclusiones.   La   primera,   que   el   azúcar   en
cristales es casi como un veneno y que lo mejor sería eliminarlo de nuestra dieta. La
segunda, que es posible seguir una dieta con cero azúcares añadidos. Porque no es solo
cuestión   de   no   añadirle   esa   cucharadita   de   azúcar   al   café,   al   té   o   a   otras   bebidas
preparadas en casa, sino de estar muy pero que muy atentos para evitar los alimentos
ultraprocesados que, con toda seguridad, estarán cargados de azúcares añadidos.
 En los últimos cincuenta años se ha triplicado en el mundo el consumo de azúcar y
se ha pasado simultáneamente de que haya menos de 100 millones de obesos a cerca de
700 millones.

Consumo (cantidad disponible) de azúcar estimado en el mundo en el año 2007,
que   sirvió   para   dar   desde   entonces   la   voz   de   alarma   y   ha   supuesto   un   punto   de
inflexión. Se excluye el azúcar de fruta y vino. Se expresa como número de calorías por
persona y día procedentes de azúcares. Lo aconsejable, según la OMS, para un consumo
típico de 2.200 calorías/día serían menos de 110 calorías provenientes de azúcares (<5
%).

Fuente: elaboración propia a partir de Lustig RH, et al. The toxic truth about sugar.
Added   sweeteners   pose   dangers   to   health   that  justify   controlling   them   like   alcohol.
Nature 2012;482:27­9.

Los   peligros   para   la   salud   que   conlleva   el   azúcar,   y   en   especial   los   azúcares
añadidos, son de tal calibre que justifican un control similar al que se aplica al alcohol.

Lo explican tres expertos en nutrición, Robert H. Lustig, Laura A. Schmidt y Claire
D. Brindis, en un difundido artículo publicado en Nature95 en febrero de 2012.

Este es el resumen que hace de la situación Marisol Guisasola, coautora de este
libro.
 ¿SABÍAS QUE...?

POR QUÉ EL AZÚCAR MERECE EL MISMO TRATO QUE EL ALCOHOL

En septiembre de 2011, la ONU declaraba por primera vez que las enfermedades
crónicas —como las cardiovasculares, la diabetes tipo 2 o el cáncer— generan unos 35
millones   de   muertes   al   año   en   el   mundo   y   representan   una   carga   mayor   para   los
sistemas   sanitarios   que   las   enfermedades   contagiosas.   El   problema   tiene   una
explicación,   y   es   que,   a   medida   que   los   países   han   ido   adoptando   la   llamada  dieta
occidentalizada  —dominada   por   los   alimentos   ultraprocesados—,   las   tasas   de
enfermedades crónicas y de obesidad se han disparado de forma alarmante.

Los datos hablan por sí solos. Cálculos actuales indican que hay alrededor de un 30
%   más   de   personas   obesas   que   infraalimentadas   en   el   mundo.   Como   el   desarrollo
económico suele ir asociado a una mayor esperanza de vida, habría que deducir que las
poblaciones   con   medianos   o   bajos   recursos   tienen   también   menor   riesgo   de
enfermedades de todo tipo, incluidas las crónicas. Pues bien, alrededor del 80 % de las
enfermedades crónicas se dan hoy en poblaciones con bajos o medianos recursos.

Aunque muchos atribuyen dichas enfermedades solo a la obesidad, se sabe que
alrededor del 40 % de las personas con peso normal desarrollan el grupo de alteraciones
que constituyen el síndrome metabólico, entre ellas obesidad abdominal (puedes estar
delgado y tener un exceso de grasa abdominal o visceral), hígado graso no alcohólico,
altos   niveles   de   colesterol   y   triglicéridos,   altos   niveles   de   glucosa,   alto   riesgo
cardiovascular y de diabetes tipo 2…

No es un problema menor. ¡Datos de la OMS indican que el síndrome metabólico
afecta actualmente a más de una quinta parte de la población mundial! (alrededor de 1.200
millones de personas).

Sin   duda,   el   tabaco,   el   alcohol   y   la   dieta   son   los   factores   de   riesgo   que   más
predisponen al desarrollo de enfermedades crónicas. Los dos primeros están regulados
por los gobiernos, pero la dieta no lo está.

La pregunta es: ¿Qué aspectos de esta deberían regularse para evitar el deterioro de
la salud de la población?

Estos   tres   datos   que   destaca   el   artículo   publicado   en  Nature  pueden   aclarar   la
cuestión:

En los últimos cincuenta años, el consumo mundial de azúcar se ha triplicado. Un
factor que ayuda a entender ese aumento es la incorporación del jarabe o sirope de maíz
alto en fructosa (HFCS, por sus siglas en inglés) a los alimentos procesados. El HFCS
tiene proporciones similares de glucosa y fructosa. Aunque muchas industrias siguen
utilizando la sacarosa (procedente de la remolacha o de la caña de azúcar) como azúcar
añadido, y esta tiene también proporciones similares de glucosa y fructosa, el HFCS es
más barato y más fácil de incorporar a los alimentos que la sacarosa o azúcar común.
Una  razón  que  explica   por   qué   el  consumo   de  azúcares   añadidos  está  aumentando
tanto.

Se sabe que la fructosa añadida puede acabar desencadenando toxicidad hepática y
otras enfermedades crónicas. Dicho de otra forma, un poco de fructosa natural (como la
que contienen las frutas) no hace daño porque además está en su matriz natural, pero
mucha fructosa añadida puede matar, lentamente, eso sí. Por eso, si los organismos
sanitarios internacionales están realmente preocupados por la salud pública, deberían
limitar la fructosa y la glucosa añadidas.

Los cuatro criterios que señala el libro  Alcohol: No Ordinary Commodity  («Alcohol:

un producto poco común», escrito por Thomas Babor y colegas y publicado en 2013) y
que justifican que se regule la venta de bebidas alcohólicas son los siguientes:

1) Alta disponibilidad.

2) Toxicidad.

3) Potencial para el abuso.

4) Impacto negativo en la sociedad.

Como el azúcar cumple los mismos criterios que este tipo de bebidas, debería ser
objeto de intervenciones similares a las que se necesitan para el alcohol.

Estas son las similitudes entre alcohol y azúcar:

Alta disponibilidad. Nuestros ancestros humanos solo consumían azúcar a través de
la fruta (y solo en los meses en que se recolectaba) o de la miel, protegida por las abejas
y no tan fácil de conseguir. Hoy, la industria añade azúcar prácticamente a todos los
alimentos procesados, lo cual limita la libre elección de los consumidores. Resumiendo:
la naturaleza hizo difícil conseguir azúcar (¡y es importante recordar que nuestros genes
se formaron con poco azúcar disponible!), pero el hombre actual lo tiene superfácil.
Según las estadísticas, en muchas partes del mundo la gente consume una media de 500
calorías extra a partir de los azúcares añadidos.
 Toxicidad. Además de favorecer todas las enfermedades que componen el síndrome
metabólico, el consumo habitual de azúcares añadidos tiene efectos tóxicos en el hígado,
similares  a los que produce el alcohol (no olvidemos que el alcohol se produce por
fermentación de los azúcares). Algunos estudios preliminares han relacionado incluso
el abuso del azúcar con el cáncer y problemas cognitivos prematuros.

Potencial para el abuso.  Lo mismo que el tabaco y el alcohol, el exceso de azúcar
produce   síntomas   similares   a   los   de   la   adicción.   Además,   potencia   la   acción   de   la
ghrelina, hormona que favorece el apetito, y reduce la acción de la leptina, hormona
asociada a la saciedad. A todo ello se añade que disminuye la acción de la dopamina en
el cerebro, lo cual reduce el placer asociado a la comida. La consecuencia final: que
acabamos necesitando más «chutes» de azúcar para sentirnos bien.

Impacto negativo en la sociedad.  Si los accidentes de tráfico y el tabaquismo pasivo
han sido buenos argumentos para luchar contra el abuso del alcohol y el tabaquismo,
los costes del tratamiento del síndrome metabólico a largo plazo —que acaban siendo
pagados   por   los   contribuyentes—   deberían   servir   igualmente   para   luchar   contra   el
abuso del azúcar. No es un tema trivial. Diversos estudios indican que la mayor parte
del   presupuesto   de   sanidad   de   los   países   desarrollados   se   dedica   a   tratar   las
consecuencias en la salud de las enfermedades que componen el síndrome metabólico.
¡Un dinero que sale del bolsillo de todos los contribuyentes!

Como soluciones, los autores del artículo publicado en Nature proponen:

Destruir   el   mito   de   que   «no   hay   nada   malo   en   consumir   azúcar   porque   es   un
producto natural». A eso se responde diciendo que «también es natural el alcohol, pero
su exceso es tóxico».

Impulsar   leyes   y   normas   que   realmente   protejan   la   salud   de   las   personas.   Por
ejemplo,   mediante   impuestos   a   los   productos   perjudiciales,   con   límites   a   la   edad   o
controles en la distribución...

Poner límites a la disponibilidad de productos con azúcares añadidos. Eso puede
hacerse, por ejemplo, reduciendo las horas en que los comercios los pueden vender,
controlando   la   densidad   de   las   tiendas   que   los   venden,   evitando   su   compra   a   los
menores de edad…

M. G.

En resumen, son urgentemente necesarias leyes verdaderamente eficaces que no
dejen espacio a aquello tan manido en España de que quien hace la ley hace la trampa.
 Es importante decirlo porque se sabe de colegios españoles que, tal como indicaba
la normativa legal, eliminaron los refrescos azucarados y sólidos ultraprocesados de las
máquinas dispensadoras a las que tenían acceso los escolares, pero los sustituyeron por
bebidas deportivas o zumos industriales, igualmente ricos en azúcares añadidos.

Cada vez más expertos en nutrición exigen leyes eficaces, que limiten realmente el
acceso de los menores de edad a productos con azúcares añadidos. Un consejo más de
eficacia comprobada: el ejemplo de los padres es esencial para que los hijos desarrollen
buenos hábitos dietéticos.

¿SABÍAS QUE...?

UNA   UTOPÍA   POSIBLE:   DESARROLLAR   PRODUCTOS   PROCESADOS

SALUDABLES

El gran sueño en salud pública sería conseguir que la propia industria alimentaria
redujera   o   eliminara   voluntariamente   la   cantidad   de   azúcares   añadidos,   grasas
saturadas, carbohidratos refinados y otras sustancias poco saludables de sus productos.

El problema que convierte este sueño en utopía es que los incentivos son pocos, y
no solo porque los ingredientes insanos que ahora se usan son baratos, sino porque
añaden palatabilidad (sensación de sabroso y agradable al paladar) a los productos y
ayudan a vender más.

Una   idea   que   está   creciendo   actualmente   entre   grupos   de   consumidores   bien
informados, que saben lo que se cuece, es que las autoridades sanitarias eliminen la
fructosa añadida o el sirope de maíz alto en fructosa de la lista GRAS (siglas en inglés
de   «sustancias   generalmente   consideradas   seguras»),   que   permite   a   los   fabricantes
incorporar cantidades ilimitadas de dichas sustancias a cualquier producto alimentario.

Los contrarios a esa medida (en su mayoría, personas con intereses comerciales en
dichas industrias) argumentan que «otros nutrientes de la lista GRAS, como el hierro o
las vitaminas A y D, también pueden ser tóxicas si se consumen en exceso». Aunque eso
sea cierto, hay una gran diferencia: ni el hierro ni las vitaminas conllevan el riesgo de
abuso que entraña el azúcar.

Por su parte, los defensores de la medida mantienen que eliminar la fructosa de la
lista norteamericana GRAS enviaría una poderosa señal a la EFSA (Autoridad Europea
de Seguridad Alimentaria) y al resto del mundo.

M. G.
 La conclusión final es que regular el consumo de azúcar no es sencillo, sobre todo
en mercados emergentes, donde las bebidas procesadas azucaradas son a menudo más
populares y baratas que el agua o la leche (el caso de muchos países iberoamericanos).

A ello se suma que hay que superar la batalla frente a poderosos lobbies y conseguir
el apoyo de todos los implicados, empezando por los consumidores que, a su vez, son
víctimas propiciatorias de las campañas de promoción de productos poco saludables.

Dicho   lo   dicho,  la   industria   alimentaria   sabe   que   tiene   un   problema,   porque   el

público demanda cada vez más productos sanos y menos procesados. La prueba está en
el mayor número de líderes de opinión en nutrición que piden el aumento del consumo
de productos frescos y sin procesar o mínimamente procesados. ¡La esperanza es que
los fabricantes reaccionen a tiempo!

La cara amarga de los dulces

Cualquiera   que   haya   vivido   en   Estados   Unidos   habrá   advertido   dos   llamativas
diferencias con España.

La   primera   es   la   impresión   tan   fuerte   que   produce   ver   por   la   calle   a   muchas
personas con obesidad extrema, lo que se suele llamar obesidad mórbida, la que produce
cuerpos claramente deformes.

La segunda es el gran contraste entre lo que los estadounidenses siempre toman
como   postre  y   las  tradiciones  mediterráneas.   Ellos  acaban   siempre  sus  comidas  con
dulces, cargados de azúcar. Además, no se pueden privar de las cookies (galletas), que
están presentes a todas horas, y además ingieren abundante bollería industrial (dónuts,
bagels  y otros bollos), que representa un elemento imprescindible en sus desayunos y
meriendas, así como otros snacks.
 Porcentaje de la población adulta estadounidense que tiene obesidad.

Fuente: adaptado de Ward,  et al. Projected U.S. State­Level Prevalence of Adult
Obesity and Severe Obesity. N Engl J Med 2019;381:2440­50.

La increíblemente veloz expansión de la obesidad en Estados Unidos en treinta
años, solo entre 1990 y 2020, está en gran parte motivada por estos hábitos de consumo
que   han   hecho   habitual   hincharse   de   dulces,   helados,   galletas,   pasteles,   postres   de
cucharilla, dónuts y bagels.

En muchas zonas de Estados Unidos, más de la mitad de los adultos ya son obesos
y uno de cada diez tiene ya ese grado de obesidad extrema, con pésimas consecuencias
para la salud y la calidad de vida.

Detrás de esta abrupta irrupción de la obesidad en el gigante americano han venido
también otras epidemias que, como fichas de dominó que caen una tras otra, han ido
castigando al pueblo estadounidense muy duramente con una sustancial carga añadida
de sufrimiento, incapacidad y muerte prematura. Se trata de la hipertensión, la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares y una numerosa serie de cánceres relacionados con
la obesidad. La última ficha del dominó ha sido la caída en picado con la pandemia del
coronavirus,   que   se   ha   cebado   en   causar   muertes   especialmente   en   los   obesos,
hipertensos y diabéticos.
 En España padecemos estos problemas crónicos, y ha venido sucediendo lo mismo,
pero   los   estadounidenses   los   han   padecido   antes   que   nosotros   y   en   un   volumen   e
intensidad muy superiores a los que ahora afectan a nuestro país.

Lo   peor   es   que   tendemos   a   ser   papanatas,   copiamos   sus   estilos   de   vida,   los
ponemos de moda en nuestro entorno y acabamos como ellos.

Se ha ido abandonando la tradicional tostada del desayuno español, que es una
tostada de pan integral con aceite de oliva virgen extra, algo excelente para el desayuno,
como lo es el pan tumaca, tan típico de Cataluña. El grave error es que se ha pasado a
sustituirlos por dónuts, galletas y bollería industrial diversa que ahora son los grandes
protagonistas de los desayunos españoles.

No hay galleta sana. Lo he repetido muchas veces. Por mucho que algunas galletas
usen  para promocionarse los lemas de  que  están llenas de  fibra  y otras monsergas,
todas  tienen azúcar abundante, harinas refinadas (que viene a ser como comer más
azúcar) y suelen hacerse con las grasas más baratas y de peor calidad. Por eso, insisto,
no hay galleta sana. Algo análogo, o todavía peor, se puede decir de dónuts, cruasanes,
palmeras, napolitanas y toda la gama de bollos industriales.

Otra cosa sería hacer un bizcocho  en casa  usando harina integral, aceite de oliva

virgen extra y sustituyendo el azúcar por sacarina o, mejor aún, endulzando con dátiles
o pasas.

La otra costumbre tradicional de la dieta mediterránea que, por desgracia, se va
perdiendo —y que inevitablemente conducirá a más y más obesidad— es que ya en
muchos hogares se ha dejado de tomar fruta como postre habitual. Copiamos a Estados
Unidos, donde siempre se toman dulces o helados de postre, y perdemos la costumbre
de nuestros abuelos, que era la de consumir frutas frescas al final de las comidas y
cenas.

No solo hay que recuperar la fruta como postre habitual, sino llevarla a su máxima
expresión.

Porque una gran ventaja de que el postre sea siempre fruta fresca es que eso evita
caer en esas intoxicaciones de azúcares añadidos, grasas saturadas y exceso de calorías
que contienen los postres de cucharilla y helados. Los postres de cucharilla hay que
reservarlos solo para unas pocas ocasiones especiales, como el cumpleaños o el día de
Navidad. De nuevo, el concepto de sustitución resulta crucial.

Toma uno y no podrás parar
 No todo es cuestión de elecciones personales.

Hay   que   contar   también   con   la   influencia   enorme   que   tienen   algunas
multinacionales   de   la   alimentación   al   lanzar   productos   diseñados   para   que   los
consumamos en exceso y, en muchos casos, de forma compulsiva.

Lo consiguen añadiéndoles azúcares, harinas refinadas, grasas saturadas y aditivos
de todo tipo, que diluyen las señales de saciedad y potencian ese «punto de felicidad»
(el ya mencionado bliss point) que favorece la adicción.

Un ejemplo paradigmático son las pseudopatatas fritas de bolsa que, en Estados
Unidos,  se  anunciaban con el  eslogan  Once   you  pop,  you   can’t  stop; lo  que  se  puede
traducir como «Una vez que abras el envase, ya no podrás parar de comer», y que
revela un efecto real.

¿Y qué ocurre cuando se instala la adicción a ese y otros alimentos ultraprocesados?

La consecuencia más frecuente es la obesidad y las enfermedades asociadas a ella.
(Como ejemplo, no hay más que relacionar el creciente número de obesos mórbidos en
Estados Unidos y el consumo desaforado y creciente de ese tipo de productos en dicho
país.)

¿SABÍAS QUE...?

ASÍ SE CREAN ALIMENTOS CON PODER ADICTIVO

Si no resistes la tentación, no es por falta de voluntad.

¿Qué   está   produciendo   la   actual   pandemia   de   obesidad?   Si,   como   dicen   los
científicos, los genes no cambian en pocas generaciones, ¿qué ha pasado para que las
tasas de obesidad hayan llegado a ser tan altas en todo el mundo?

Portavoces   de   las   industrias   alimentarias   te   dirán   que   comemos   lo   mismo   que

antes: cereales, verduras, frutas, pescados, huevos, lácteos…, y eso es verdad, pero no es
toda   la   verdad.   Porque   antes   todos   esos   productos   se   preparaban   en   casa,   con
ingredientes   naturales,   no   con   recetas   industriales   diseñadas   para   convertir   al
consumidor en cliente fijo.

Como   explica   Michael   Moss,   premio   Pulitzer   2010,   en   su   libro  Salt,   Sugar,   Fat
(Adictos a la comida basura), del que hemos hablado anteriormente:
 Tu   mente   racional   te   está   diciendo   que   ese   dónut,   ese   helado   o   esa   bolsa   de
gusanitos engorda y perjudica tu salud, pero otra parte emocional de tu cerebro ya te ha
mandado una señal en contra y acabas comiéndote ese producto.

¿Por qué te sientes incapaz de resistir la tentación? ¿Es por debilidad de carácter?
La respuesta es más complicada de lo que parece. Como indican numerosos estudios, la
suma de ingredientes de la «comida rápida» estimula el sistema de recompensa del
cerebro   de   forma   parecida   a   como   lo   hace   la   cocaína.   Dependiendo   de   tu
susceptibilidad, puedes llegar a convertirte en adicto.

Para aclarar el asunto, un estudio de la Universidad de Míchigan96 investigó cuáles
eran   los   alimentos   más   adictivos   de   entre   una   lista   de   35.   En   sus   conclusiones,   los
autores del trabajo explicaban que pocas sustancias son adictivas en su forma natural.
Para que lo sean, hay que procesarlas.

Por ejemplo, hay que tratar las hojas de coca (poco adictivas) para convertirlas en
cocaína (muy adictiva).

Lo mismo pasa con los alimentos ultraprocesados, cuyos componentes se combinan
de forma muy calculada para convertirlos en productos de alta potencia.

Para elaborar la lista de los alimentos más adictivos, los científicos de Míchigan
pidieron a los voluntarios que se sometieran a la «Escala de Adicción Alimentaria de
Yale»   (Yale   Food   Addiction   Scale).97   A   partir   de   sus   respuestas,   formularon   la   ya
famosa clasificación.

Como seguro que has adivinado, en lo alto están la pizza, la bollería, los dulces de
chocolate, las patatas fritas, las galletas, los helados…, es decir, los productos ricos en
azúcares añadidos, harinas refinadas y grasas.

¿Y cuáles vienen al final de la lista? Arroz integral, manzanas, alubias, zanahorias,
espinacas, pepinos, lechuga y otras verduras.

El cerebro humano no se había encontrado con esas combinaciones de azúcares,
harinas   refinadas   y   grasas   hasta   hace   pocas   décadas,   sencillamente   porque   esas
fórmulas   no   se   suelen   dar   en   la   naturaleza.   «Cuando   las   tomas,   las   zonas   de
recompensa   del   cerebro   se   encienden   como   un   árbol   de   Navidad»,   explica   Michael
Moss en su libro.

Además, para hacerlos aún más irresistibles, los alimentos ultraprocesados llevan
sal y todo tipo de aditivos, como colorantes, potenciadores del sabor, emulsionantes,
texturizantes, conservantes...
 «Algunos   de   esos   ingredientes   pueden   hacerte   engordar   por   razones   que   ni   te
imaginas. En concreto, los cambios en la población bacteriana intestinal que producen
dos emulsionantes estudiados (el polisorbato 80 y la carboximetilcelulosa) estimulan la
obesidad, el síndrome metabólico y la enfermedad inflamatoria en animales», explica
Moss.

¿El consejo de los expertos? Centrar la dieta en alimentos lo más naturales posible y
cocinarlos   en   casa   siempre   que   sea   posible.   «Si,   por   la   razón   que   sea,   optas   por
productos procesados, vigila que mantengan la fibra y nutrientes del alimento natural
del   que   proceden   —especifica   Miguel   Ángel   Martínez­González—.   Piensa   que   los
alimentos altamente procesados no solo incrementan tu riesgo de obesidad, sino que
pueden acabar convirtiéndote en adicto.»

Michael Moss añade:

Cuando  se trata de atributos gratificantes, no hay  ninguno  tan potente como  el

azúcar. Las empresas no venderían tanto kétchup, yogur o pan de molde si no fueran lo
bastante dulces.

M. G.

Ultraprocesados, los malos más malos

Todo lo anterior nos lleva directamente a los malos más malos de la película: los
ultraprocesados.

Y aunque son productos elaborados con ingredientes alimentarios comunes (eso lo
repetirán siempre las compañías que los fabrican), te costará identificar claramente en
ellos algún alimento intacto.

Lee las etiquetas de dichos productos y verás que están fabricados con muchos
azúcares añadidos, harinas refinadas, grasas de baja calidad, sal e incluso antioxidantes
sintéticos,   además   de   todo   un   arsenal   de   colorantes,   estabilizantes,   aromatizantes,
saborizantes, emulsionantes, espesantes y otros aditivos.

Es   necesario   recordar   que   los   componentes   de   los   alimentos   ultraprocesados

aparecen en las etiquetas  por  orden  según la cantidad contenida en el producto. Por
consiguiente,   si   en   una   etiqueta   se   ve   que   el   primer   ingrediente   que   aparece   es   el
azúcar, esto nos está dando muy malas noticias, porque será un producto cargado de
azúcares añadidos.
 Platos preparados congelados (pizzas, empanadas, croquetas, rebozados…), carnes
procesadas   (hamburguesas,   salchichas),   postres   dulces,   galletas,   bollería   industrial,
chucherías y  snacks  salados son buenos ejemplos de alimentos ultraprocesados, a los
que se suman bebidas azucaradas (incluidas las llamadas deportivas), lácteos azucarados
y zumos envasados.

Las estadísticas dan fe de que su consumo se ha disparado y se entiende. Además
de la abundante y machacona publicidad que se les hace, con frecuencia ocupan la zona
más accesible y vistosa de los supermercados. Te los ponen ante los ojos con descaro.

De hecho, si buscas productos frescos, muchas veces tienes que recorrer pasillos y
pasillos llenos de productos ultraprocesados hasta que, finalmente, llegas a ese reducto
menos accesible que le va quedando a las verduras, las frutas frescas, los huevos o el
pescado.

Otra razón de que su consumo se haya disparado es que, en general, son productos
baratos, con fechas de caducidad largas, fáciles de consumir y, sobre todo, sabrosos.
Para las industrias productoras, son generadores de enormes beneficios.98

La parte negativa es que, como han comprobado múltiples estudios, favorecen la
obesidad y tienen muchos otros efectos adversos en la salud.

A pesar de ello, no nos engañemos: los productos procesados han acabado por
sustituir en la dieta a alimentos frescos o mínimamente procesados (por ejemplo, a unas
lentejas   estofadas),   más   sanos   y   nutritivos,   privando   así   a   los   consumidores   de   los
beneficios   de   un   patrón   alimentario   saludable,   como   es   el   de   la   dieta   mediterránea
tradicional.

Abandonar   los   beneficios   de   los   alimentos   frescos   y   naturales   para   lanzarse   a

comer ultraprocesados es uno de los peores errores que comete la gente hoy en día.

No hay más que comparar las tasas de obesidad de diferentes países para ver cómo
los que más alimentos ultraprocesados consumen son precisamente los que acumulan
los   mayores   excesos   de   peso,   las   mayores   tasas   de   obesos   y   también   los   mayores
porcentajes de obesos mórbidos.99

Y aunque el consumo de ultraprocesados ya se triplicó entre 1990 y 2010, sigue
aumentando   claramente,   y   la   pandemia   de   obesidad   continúa   extendiéndose.   Lo
demuestra   un   trabajo   liderado   por   Pello   Latasa,   exalumno   de   la   Universidad   de
Navarra y especialista en medicina preventiva.100
 A nivel individual, quienes más productos procesados consumen, más peso ganan
y   más   propensos   son   a   desarrollar   obesidad,   hipertensión,   diversas   enfermedades
metabólicas   e,   incluso,   mayor   riesgo   de   mortalidad   prematura.   Esto   es   algo   que   se
conoce   bien   a   ciencia   cierta   hoy   día,   con   un   montón   de   estudios   que   coinciden,101
realizados en muchos lugares de todo el mundo.

¿Qué   podemos   hacer   para   frenar   esa   escalada?   Además   de   promover   acciones
educativas y estructurales para minimizar el consumo de productos ultraprocesados, es
urgente que la población aprenda a identificar esos productos como los «malos de la
película».

Políticas de impuestos, medidas estrictas de comercialización y etiquetados  tipo
«semáforo»   pueden   ayudar   mucho   a   reducir   los   riesgos   de   salud   asociados   a   su
consumo. Al final, los costes de tratar las malas consecuencias sobre la salud que tienen
las   dietas   ricas   en   productos   ultraprocesados   salen   del   bolsillo   de   todos   los
contribuyentes.

Por   desgracia,   la   solución   no   parece   estar   en   la   autorregulación   voluntaria   por

parte de las multinacionales ni en la reformulación de esos productos. Lo que sí se está
demostrando   es   la   utilidad   de   promocionar   el   consumo   de   alimentos   frescos   o
mínimamente procesados. ¡La salud de todos sale ganando!

Carnes rojas y procesadas: un alimento que confunde

Mucha, muchísima gente sigue creyendo que, si un día no come carne, es que no ha
tomado suficientes proteínas y en el fondo acaba pensando que ese día no ha comido.
¡Ese es un mito lamentable que conviene desterrar ya mismo, tanto por la propia salud
como por la del entorno!

La   gran   verdad   es   que   se   puede   tener   una   dieta   perfectamente   sana   y   con
suficientes proteínas sin necesidad de comer carnes rojas y procesadas.

Tampoco hay por qué renunciar totalmente a la carne. Se pueden tomar carnes
blancas   (de   aves   o   de   conejo)   y   también   huevos   o   pescados,   igualmente   ricos   en
proteínas de origen animal, pero sin los riesgos que los estudios más rigurosos han
relacionado con el alto consumo actual de carnes rojas y procesadas, como puede verse
en el siguiente gráfico.

A   la   pregunta   de   cuánta   proteína   es   necesaria,   diversos   estudios   calculan   que

necesitamos diariamente unos 0,8 gramos de proteína por kilo de peso, lo cual se supera
ampliamente con los consumos habituales que tenemos en Occidente, por lo cual no hay
que preocuparse.
 Resumen de la evidencia científica sobre la relación entre el consumo de carnes
rojas   y   procesadas   y   el   riesgo   de   mortalidad   por   cualquier   causa.   El   eje   horizontal
presenta la media de gramos al día de consumo de carnes y el vertical, por cuánto se
multiplica el riesgo de muerte prematura.

Fuente:   adaptado   de   Schwinshackl,  et   al.   Food   groups   and   risk   of   all­cause
mortality: a systematic review and meta­analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr
2017;105:1462–73.

Aclarado eso, hay que decir que las alarmas en torno a las carnes rojas y procesadas
no   son   nuevas.   Ya   en   octubre   de   2015,   la   OMS   calificó   la   carne   roja   como
«potencialmente   cancerígena   para   los   seres   humanos».   Por   carnes   rojas,   la   OMS
entendía que eran «todas las carnes de origen muscular de los mamíferos, incluidas las
carnes de res, ternera, cerdo, cordero, caballo y cabra».102

Todavía peor fue la calificación que hizo la OMS de la carne procesada, que calificó
como «cancerígena para los seres humanos», el peor grupo en cuanto a su potencial
capacidad para causar cáncer.

Se entienden por carnes procesadas las que han sido transformadas a través de
salazón, curado, fermentado, ahumado u otros procesos capaces de mejorar su sabor o
su conservación. La mayoría de ellas contienen carne de cerdo o de res, pero pueden
llevar también otras carnes rojas e incluso carne de ave, menudencias y sangre.

Ejemplos de carnes procesadas son las salchichas, las hamburguesas, los fiambres,
la carne en conserva, la cecina o las salsas a base de carne. En España, habría que incluir
el chorizo, el salchichón, el fuet, el paté, la morcilla, el jamón cocido, la mortadela, el
chóped y similares.103

Lo   que   no   tiene   sentido   es   que   hayan   aparecido   después   algunos   «expertos»

declarando a los medios de comunicación que la carne de cerdo forma parte de la dieta
mediterránea o que la carne roja es sana. Ese tipo de mensajes —difundidos a diestro y
siniestro por productores de carnes de cerdo y de otras carnes rojas— forman parte de
la pseudociencia y de las conclusiones sesgadas de las que ya hemos hablado antes.

En cambio, las conclusiones de la OMS no son opiniones sin fundamento. Están
basadas en el trabajo de un grupo de 22 expertos de diez países que examinaron más de
800 estudios diferentes sobre el cáncer en seres humanos. En total, eran más de 700
estudios   epidemiológicos   sobre   consumo   de   carne   roja   y   más   de   400   sobre   carne
procesada (algunos de ellos ofrecían datos sobre los dos tipos de carne).

En la actualidad, es difícil encontrar a científicos serios que no estén al cien por cien
de   acuerdo   con   la   declaración   de   la   OMS.   Sabemos   que   los   efectos   perniciosos   del
consumo regular de carnes rojas y procesadas va más allá del cáncer, pues también se
asocia con obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular y mortalidad prematura.

De hecho, cuando la OMS hizo esa declaración, muchos epidemiólogos pensamos:
¡Ya era hora!

En cambio, no eran buenas noticias para los dueños de kebabs, hamburgueserías,
bocadillerías, locales y puestos de hot­dogs y otros establecimientos especializados en la
venta de carnes rojas y/o procesadas. Tampoco lo eran para las grandes y poderosas
industrias productoras de cárnicos.

Está claro que cuando la salud pública toma la palabra frente a un problema grave
de alimentación, el panorama puede volverse desolador para las partes afectadas  y,
como respuesta, muchas tratan de defender sus negocios. Es una reacción comprensible,
pero   hay   que   pensar   que   la   salud   pública   sale   beneficiada,   aunque   sin   duda   es   un
camino largo y difícil, que debe ir acompañado de medidas estructurales.

LA CONFUSIÓN TIENE NOMBRES Y APELLIDOS
 Como respuesta a la declaración de la OMS sobre carnes rojas y procesadas, un
grupo   de   catorce   autores   autodenominados   NutriRECS  publicaron   una   serie   de
artículos en 2019 en la revista científica Annals of Internal Medicine que rebatían dichas
declaraciones.

Al final, el diario The New York Times demostró que había gato encerrado, porque
uno   de   los   líderes   del   grupo   NutriRECS   había   recibido  financiación  de   la   industria
cárnica y tenía conflictos de intereses no declarados en sus artículos.104

Como   consecuencia   de   esos   conflictos   y   de   varias   contradicciones   internas,   su

aparición en los medios de comunicación fue intensa, pero efímera a nivel científico.

No   ocurrió   lo   mismo   con   la   población   general,   en   la   que   sí   lograron   generar

confusión. Al final consiguieron difundir la idea de que el efecto de las carnes rojas y
procesadas sobre el riesgo de enfermedades crónicas era pequeño y que las evidencias
científicas eran débiles o muy débiles.

Incluso lanzaron sus propias recomendaciones a la población general. Por ejemplo,
aconsejaban seguir comiendo carnes rojas y procesadas tal como se había hecho hasta
entonces   y   decían   que   no   veían   necesidad   de   limitar   su   ingesta.   Recomendaban
alegremente mantener el alto consumo actual. Algo que, sin exagerar, es para llevarse
las manos a la cabeza.

Por estos motivos, el mundo de la nutrición más seria puso  el grito  en el cielo

cuando esto se publicó. La perplejidad fue supina cuando se comprobó que, solo en
España, y extrapolando los datos del propio NutriRECS, ¡el consumo excesivo de carnes
rojas   y   procesadas   causaba   más   del   doble   de   muertes   que   todos   los   accidentes   de
tráfico!

Casi  a la par  que  el grupo  NutriRECS publicaba en  Annals  of  Internal Medicine,

aparecía   un   trabajo   científico   en   la   revista  Circulation,   la   mejor   del   mundo   en
cardiología. La autora principal era la española Marta Guasch­Ferré, que lleva varios
años en Boston y es pieza fundamental del grupo Predimed en el trabajo común con
Harvard.

Lo que sí valoraba el estudio liderado por Marta,105 pero no contemplaban los de
NutriRECS, era el valor de la sustitución. Decía que reducir el consumo de carne no va a
mejorar   la   salud   si   las   calorías   con   las   que   la   reemplazas   provienen   de   azúcares
añadidos, pan blanco, bollería, galletas, dulces, helados o chuches. En cambio, si las
sustituyes   por   cereales   integrales,   pescado,   verduras,   frutas   y   legumbres,   tu   salud
mejorará claramente.
 Otra omisión grave del grupo NutriRECS fue no tener en cuenta el impacto que el
alto   consumo   de   carne   está   teniendo   en   la   salud   del   planeta   y   de   las   futuras
generaciones humanas. En cambio, los epidemiólogos serios siempre valoran la salud
humana con perspectiva global, incluido el efecto en el medio ambiente.

Hay que terminar diciendo que, en todas las definiciones de dieta mediterránea, se
explica que dicha dieta es baja en carnes rojas y procesadas y alta en alimentos frescos y
mínimamente procesados.

Eso no significa que haya que ser vegetariano, pero sí que hay que basar la dieta
sobre todo en alimentos de origen vegetal, sin necesidad de tener que dejar del todo los
de origen animal.106

Una   pista   la   da   la   dieta   de   nuestros   bisabuelos   y   abuelos   mediterráneos,   que

consumían la carne en pequeños tropezones, como parte de un potaje o de un guiso
básicamente vegetal. Es decir, la tomaban más como ingrediente secundario que como
plato principal.

A   estas   alturas   te   estarás   preguntando:   ¿Y   cuánta   carne   roja   o   procesada   debo

consumir entonces?

En el ensayo Predimed­Plus se estableció que el límite de consumo de carne debía
ser, como mucho, de una vez a la semana. A ello hay que añadir que la ración diaria no
debe superar los 100 gramos de producto.107

¿Y qué como el resto de los días de la semana?, es la otra pregunta que te estarás
planteando.

La respuesta es, de nuevo, sustituir la carne por platos de legumbres estofadas;
frutos secos y cereales integrales; lácteos descremados; carnes magras de ave; pescados
y huevos…

¡No puede ser que un español coma en un día la misma cantidad de carne que la
que come un nigeriano (bien nutrido) en un mes! ¡Eso es una barbaridad, tanto para la
salud humana como para la del medio ambiente!

Por qué el pan blanco puede ser tu peor enemigo

Elaborado con harinas blancas (de las que se ha eliminado el germen y el salvado
rico en fibra procedentes del grano de trigo entero), el pan blanco forma parte de la
dieta diaria de casi todos los españoles. Y está presente en grandes cantidades.
 ¿Y   por   qué   se   molesta   tanto   la   industria   alimentaria   en   quitarle   el   salvado   (y
también el germen) al grano de trigo?

Simplemente,   porque   las   harinas   blancas   o   refinadas   aguantan   más   tiempo   sin
enranciarse que las integrales (las que se elaboran con el grano entero). Se considera que
las harinas refinadas aumentan el tiempo de estantería, pero lo que no aumentan desde
luego es el tiempo que durarán nuestras vidas.

¿SABÍAS QUE...?

COMER PAN BLANCO ES CASI IGUAL QUE COMER AZÚCAR

«Comer  pan  blanco  es  como   comer  azúcar.  Te  metes un  trozo  de  miga  de  pan
blanco   en   la   boca   y   enseguida   te   sabe   dulce.   De   hecho,   el   pan   blanco   produce   los
mismos picos de glucosa en sangre que el azúcar y es tan malo para la salud como este.»

M. G.

Lo malo es que al quitarle al grano la parte más nutritiva y rica en fibra, el pan
blanco   (es   decir,   elaborado   con   harinas   blancas)   es   básicamente   un   almidón,  que   el
organismo   convierte   enseguida   en   glucosa   o   azúcar.   Dicho   de   otra   forma:   cuando
compramos pan blanco estamos comprando un combustible de absorción rápida.

Si   ya   tenemos   exceso   de   peso   o   resistencia   a   la   insulina,   el   pan   blanco   es   una

auténtica bomba. Teniendo en cuenta que, como indican estudios recientes, casi el 70 %
de la población española adulta tiene sobrepeso o es obesa, con consecuencias graves
por su repercusión causando enfermedades crónicas, y que esos problemas ya causan
más de 130.000 muertes al año en todo el país, el pan blanco no es precisamente un
alimento que haya que recomendar, sino todo lo contrario.

Estos son sus efectos en el organismo:

Los picos de azúcar que genera el pan blanco suponen un esfuerzo enorme para el
páncreas. Este tiene que producir suficiente insulina como para reducir los niveles de
glucosa en sangre y transportarla a las células, que la utilizan como energía. Al final, el
páncreas acaba agotándose y la insulina que produce no es lo suficientemente eficaz. Es
lo   que   se   conoce   como   resistencia   a   la   insulina.   ¿Consecuencia   directa   de   esta?   La
diabetes tipo 2.

En   teoría,   las   personas   jóvenes,   delgadas,   activas   físicamente   y   sin   riesgo

cardiovascular podrían consumir cantidades sensatas de pan blanco sin problema. Sin
embargo, las que tienen exceso de peso o, simplemente, michelines, harían bien en dejar
de comerlo.

Además, el pan es una de las fuentes más importantes de sal (cloruro sódico), y se
sabe que el exceso de sodio es un claro factor de riesgo de hipertensión.

DEMOSTRADO: EL PAN BLANCO ENGORDA

En un estudio de cuatro años de duración realizado con más de 2.000 voluntarios
mostramos que comer menos pan blanco (pero no pan integral) como parte de una dieta
de estilo mediterráneo se traduce en menos ganancia de peso y menos grasa abdominal
(es decir, en menor medida de la cintura).108

Afortunadamente, la legislación española ha puesto plazos para ir reduciendo el
contenido de sal en el pan. Como explica la página de AECOSAN (Agencia Española de
Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición), un real decreto de 2019 estableció un
límite máximo de 13,1 g de sal por kilo de pan, obligatorio a partir del 1 de abril de
2022. En el ínterin, un estudio finalizado en 2008 ya demostró que en la mayoría de las
comunidades autónomas españolas el contenido de sodio en el pan había pasado de los
22 gramos por kilo de harina panificable a 16,3 gramos por kilo en ese periodo. ¡Es
decir, se había logrado el objetivo de reducir un gramo de sal por año!

¿SABÍAS QUE…?

POR QUÉ DEBES PASARTE AL PAN INTEGRAL

El pan blanco es más pobre en fibra vegetal, pero es el preferido de los españoles.
Esa preferencia ayuda a entender por qué, en vez de los 25 gramos de fibra al día que
necesitamos para estar sanos, apenas consumimos 12,5 gramos de fibra diarios, según
un estudio de la Fundación Española de Nutrición (FEN).

¿Y por qué necesitamos fibra? Para empezar, esta no solo no cuenta en el cómputo
total de calorías (nuestro organismo la digiere muy mal), sino que añade volumen a las
heces, lo que evita el estreñimiento y tiene un efecto de arrastre que ayuda a mantener
la salud del intestino, lo cual se refleja en una mejor salud general.

Como explican expertos del Departamento de Nutrición de Harvard, «el consumo
de pan integral se asocia a menor peso corporal, menos riesgo cardiovascular y menor
riesgo  de muerte prematura. Además, las dietas ricas en fibra ayudan a reducir los
niveles de colesterol y de azúcar en sangre y a mejorar la digestión».

Por eso, al pan, pan. Pero que sea integral, por favor.
 Patatas, pasta y arroz, blancos peligrosos

La llamada  dieta blanca  nació en Estados Unidos, pero no tardó en difundirse por

todo el mundo. Sostiene que, si eliminamos los alimentos de color blanco de la dieta
habitual, no solo perderemos peso, sino que reduciremos los riesgos de enfermedades
crónicas y mejoraremos nuestra salud general.

¿Su   argumento?   Que   la   gran   mayoría   de   los   alimentos   blancos   de   la   dieta

occidental son ricos en almidones y azúcares y generan peligrosos picos de azúcar en
sangre. Sin embargo, el color no es clave para saber si un alimento es saludable o no. Lo
que sí ha demostrado ser saludable es basar la dieta en alimentos frescos y evitar al
máximo el consumo de productos procesados.

Por   ejemplo,   reemplazar   los   productos   altamente   procesados   por   alternativas

frescas o apenas procesadas —como frutas, verduras, granos integrales o legumbres de
diferentes colores— sí ayuda a mantener la salud y la forma física.

En cambio, las dietas ricas en harinas refinadas y azúcares y el consumo habitual
de patatas, arroz blanco y pasta blanca favorecen la obesidad y perjudican la salud.

¿SABÍAS QUE...?

LA VERDAD SOBRE LAS PATATAS, LA PASTA Y EL ARROZ

Estos alimentos son muy populares en España. Lo mismo que no sabemos comer
sin   pan,  parece   que   tampoco  podemos  hacerlo  sin  patatas.  No  hay   más  que   leer  el
recetario popular español para encontrártelas en casi todas las páginas.

Pero, si las patatas son fuente de potasio, vitamina C y fibra (y eso es cierto), ¿por
qué tienen tan mala fama y las restringen al mínimo en todas las dietas?

Una respuesta es que solemos pelar las patatas y que, al hacerlo, eliminamos la
mayor parte de la vitamina C que contienen, junto con la fibra y otros nutrientes. Otra
realidad es que las patatas peladas (como las consumimos habitualmente) son muy ricas
en almidón y, como consecuencia, disparan los niveles de azúcar en sangre y, a la larga,
incrementan el riesgo de desarrollar resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.109

M. G.

Analicemos estos alimentos uno a uno.

Patatas
 Cuando se ha analizado qué alimentos se asocian más con el aumento de peso, las
patatas   fritas   han   quedado   como   el   enemigo   número   uno.110   ¿La   razón?   Que   ese
método de cocinado no es precisamente el más sano. De hecho, las patatas fritas —que,
para más inri, se sirven a menudo con salsas ricas en grasas saturadas— contribuyen
mucho más al exceso de peso y al resto de riesgos para la salud que las patatas hervidas
o al vapor.

¿Y qué alternativas saludables hay para las patatas fritas?

Una buena idea es sustituirlas por verduras no procesadas (o bien congeladas al
natural) tanto verdes como naranjas, rojas, moradas, amarillas e incluso blancas (como
la coliflor). Todas ellas son ricas en fibra y nutrientes y pobres en calorías; además, han
demostrado reducir el riesgo cardiovascular, de obesidad y de cáncer.

Si te gustan los carbohidratos, puedes sustituir las patatas fritas por vegetales con
fécula   pero   ricos   en   fibra,   por   ejemplo   boniatos,   guisantes,   habas,   zanahorias   o
remolacha.

En cambio, si tu intención es reducir el consumo de alimentos ricos en hidratos de
carbono,   puedes   optar   por   pepinos,   rábanos,   pimientos   rojos   o   verdes,   calabacines,
tomates, espárragos, berenjenas, ajetes, champiñones...

Un dato importante: aunque la peladura de las patatas es rica en vitamina C y en
fibra, también puede acumular pesticidas, fungicidas y otras sustancias perjudiciales.
Por eso, si te planteas tomarlas sin pelar, no olvides lavarlas muy concienzudamente.

Pasta blanca

¿No es la pasta un elemento genuinamente mediterráneo?

Al igual que el pan blanco, la pasta blanca se elabora con harinas refinadas. Por eso
contiene menos nutrientes y fibra que la pasta integral. (Pasa lo mismo que con el pan
blanco y el pan integral.) Lo curioso es que no produce tanto aumento de peso como el
pan blanco… siempre que se consuma al dente.

¿Y por qué la pasta al dente es más sana?

Un dato que sorprende a mucha gente es que cuanto más cocida está la pasta —y
en España la hervimos demasiado—, antes se convierte en almidón y antes genera un
pico de glucosa en sangre. En cambio, eso no ocurre tanto con la pasta al dente —como
la toman en Italia—, más dura y menos gelatinosa. De hecho, la pasta cocinada al dente
tiene un índice glucémico bajo, lo que equivale a decir que no aumenta tanto los niveles
de azúcar en sangre como la pasta muy cocida.

Si bien la pasta muy cocida puede ser una opción para las personas que hacen
mucho   deporte   —porque   les   permite   obtener   energía   rápidamente,   que   es   lo   que
necesitan en momentos de gran esfuerzo—, el resto de los mortales haríamos bien en
reducir el consumo de pasta, tomarla al dente y, mejor, optar siempre por pasta integral,
rica en fibra y nutrientes beneficiosos. ¡Nuestra salud saldría ganando!

Arroz blanco

Lo dicho para la pasta blanca se aplica al arroz blanco. Al igual que el grano de
trigo, el grano de arroz es naturalmente integral y de color marrón. Para hacerlo blanco
hay que eliminar su germen y su salvado. Lamentablemente, casi todos los platos de
arroz que se consumen en España —incluida la paella— se elaboran con arroz blanco.

Hay que decirlo claramente: comer arroz blanco es como comer azúcar, porque
nuestro cuerpo transforma rápidamente el almidón de ese tipo de arroz en glucosa,
produciendo peligrosos picos de azúcar en sangre.

Y no solo son peligrosos porque provocan hambre poco después de haber tomado
ese alimento rico en almidón, lo cual favorece la obesidad, sino porque las dietas que
generan frecuentes picos de azúcar en sangre aumentan el riesgo de resistencia a la
insulina, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, entre otros problemas de salud.

Está de sobra comprobado que la alternativa más saludable es el arroz integral.
Con  más   fibra  —que  ralentiza el  paso  del  alimento   por  el  tracto  intestinal—  y  más
vitaminas y minerales que el arroz blanco, el arroz integral no afecta tanto a los niveles
de glucosa en sangre y puede formar parte de una dieta mediterránea tradicional.

Por supuesto, el consejo de los expertos es cocinarlo con AOVE, verduras y, si se
quiere, con pescado o marisco.

¡OJO A LA PAELLA!

Es algo que cualquier endocrinólogo conoce bien. Nada descompensa tanto a un
diabético como una buena paella.

Este plato típico se hace con arroz blanco. Es casi imposible cocinar una buena
paella con una variedad integral, por lo que casi nunca se intenta.
 La   combinación   del   arroz   blanco   con   el   caldo   graso   y   el   ablandamiento   de   los
granos de arroz que se produce en su preparación contribuyen a que suba mucho y
rápidamente el azúcar en sangre.

Además, se tarda en hacerla y cuando llega por fin el momento de comerla ya hay
bastante hambre y se acaban consumiendo raciones muy generosas.

Todo   el   círculo   vicioso   del   que   venimos   hablando   (subida   de   azúcar,   pico   de
insulina, efecto rebote, agotamiento del páncreas, más obesidad y más necesidad de
insulina) tiene lugar de manera exagerada, muy especialmente cuando quien consume
la paella ya tiene diabetes, obesidad abdominal o sedentarismo.

Tácticas de venta tóxicas de la Big Soda

Los  epidemiólogos  especializados  en  nutrición  lo   repetimos  constantemente:   las

bebidas azucaradas son como dispositivos de liberación rápida de azúcar.

De hecho, se calcula que dichas bebidas aportan en general un tercio del total de
azúcar que se consume en muchos países. En concreto, se ha calculado que un gran
número de personas superan el límite recomendado de azúcar a diario, sobre todo a
través del consumo de refrescos y bebidas azucaradas y otros productos procesados.

La pregunta de muchos consumidores es: ¿Cómo calmo mi sed si no tomo esas
bebidas? La respuesta no puede ser más clara: bebiendo agua.

Está mil veces comprobado que no hay nada mejor que el agua para combatir la
deshidratación y, además, con 0 calorías (frente a las más de 100 calorías de un vaso de
250 cl de refresco azucarado).

El problema del exceso de azúcar ha cobrado tal relevancia que la reducción del
consumo de refrescos azucarados ha pasado a ser una prioridad para todos los sistemas
sanitarios del mundo.

Los datos epidemiológicos son apabullantes. Por ejemplo, el estudio EPIC, iniciado
en 1992 y que incluye a casi medio millón de participantes de diez países europeos,
incluida   España,111   concluyó   que   «la   mayor   mortalidad   se   da   en   las   personas   que
consumen   dos   o   más   bebidas   azucaradas   o   artificialmente   edulcoradas   al   día»,   a
igualdad de los demás factores.

Otros estudios112 han relacionado, además, el consumo de refrescos azucarados
con un mayor riesgo de depresión, hígado graso no alcohólico e hipertensión.
 ¿No son esas grandes razones objetivas para que las autoridades sanitarias tomen
medidas eficaces para reducir el consumo de bebidas dulces? Nosotros creemos que sí
lo son.

ASÍ CONTRAATACA LA INDUSTRIA

Es interesante el estudio titulado (en inglés) «Fuente de sesgos en la investigación
de las bebidas azucaradas», realizado por investigadores de Salud Pública de Harvard,
de  la  Facultad   de   Medicina  de   Albany   y   de  la  Fundación  para   la  Prevención  de  la
Obesidad de Boston.113

Tras analizar un total de 133 artículos publicados entre 2001 y 2013, los citados
investigadores   comprobaron   que   los   estudios   relacionados   con   la   industria   tenían
muchas  más probabilidades que los independientes de concluir que el efecto de los
refrescos azucarados en la salud era nulo o débil.

La conclusión final lo dice todo: «Las investigaciones relacionadas con la industria
(…) infravaloraron los efectos adversos en la salud de los refrescos azucarados, lo cual
puede retrasar acciones correctivas de salud pública».

Dicho de otro modo: la industria puede manipular la ciencia en su propio interés y,
como consecuencia, dañar la salud pública.

En nuestro país tenemos un claro ejemplo de sesgo comercial. Según un estudio de
2019   que   ha   pasado   todos   los   filtros   y   cribas,   al   menos   74   sociedades   científicas
españolas   relacionadas   con   la   salud   fueron   financiadas   por   Coca   Cola   durante   el
periodo de 2010­2016, con una inversión total superior a los seis millones de euros.114

Aunque   las   sociedades   científicas   que   recibieron   esta   financiación   y   los

investigadores   habitualmente   responsables   niegan   la   existencia   de   sesgos,   la   mejor
evidencia científica no apoya esos argumentos. El estudio comprobó que, en catorce de
veinte   artículos,   los   autores   emplearon   estrategias   de   marketing   para   favorecer   los
intereses comerciales de Coca Cola. Las más frecuentes eran centrarse en la actividad
física y el sedentarismo como factores de riesgo de obesidad, mientras se obviaba o
silenciaba el papel del consumo de azúcar y de las bebidas azucaradas en dicho riesgo.

Por   su   parte,   investigadores   independientes,   como   los   de   la   Escuela   de   Salud

Pública de Harvard, no paran de repetir que «consumir bebidas azucaradas de forma
regular aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, gota, enfermedad cardiovascular, obesidad
y, finalmente, mortalidad prematura».
 Como concluyen la gran mayoría de los epidemiólogos: «No se trata de atacar a la
industria. Se trata de defender la salud de la población».

La sal no tiene nada de graciosa

La sal ha estado siempre presente en nuestra historia. Se ha usado durante milenios
para dar sabor a los alimentos y también para conservarlos.

Es la principal fuente de sodio, que es un mineral que necesita nuestro organismo
para   transmitir   los   impulsos   eléctricos   en   el   sistema   nervioso   y   muscular.   El   sodio
también interviene en el mantenimiento del equilibrio de los depósitos de agua en el
cuerpo. La sal, al ser cloruro sódico, contiene un 40 % de sodio, y el resto, de cloruro.

Culinariamente, parece lógica y comprensible la queja cuando un plato está soso.

Entonces,   ¿cuál   es   el   problema   con   la   sal?   El   problema   es   que   nos   hemos

acostumbrado al exceso de sodio en nuestras dietas. Nos hemos pasado varios pueblos,
como con otros alimentos.

La mayor parte de la población mundial consume de media entre 3 y 6 gramos de
sodio  al  día (que equivale a entre 7,5 y 15 gramos de sal al día). Pero  las guías  de
prevención cardiovascular recomiendan una ingesta  máxima  de sodio que sea solo de
1,5 a 2,4 gramos al día, aunque lo que se requiere es solo medio gramo. Pero esto es difícil
de lograr, ya que alcanzar este objetivo requerirá un cambio sustancial en la dieta de la
mayoría de las personas.

¿Por qué consumimos mucha más sal de la que necesitamos?

La sal vende mucho y ese sabor salado hábilmente introducido en los alimentos
procesados   contribuye   a   que   se   consuman   en   mayores   cantidades   de   las   que
inicialmente   uno   pretendía.   Esta   astucia   la   conocen   muy   bien   ciertas   industrias
alimentarias, que la han estudiado en profundidad y han hecho por su cuenta un gran
número   de   estudios   al   respecto.   Ahora   usan   este   truco   con   toda   la   intención   para
aumentar sus ventas.

Esto   explica   en   parte   que   la   fuente   más   importante   de   sal   en   nuestras   dietas
occidentales  no   suela  ser  el   salero,  sino   los  alimentos  enlatados,  los  procesados,  los
precocinados, el queso y el pan.

Reducir   la   sal   en   la   dieta   es   un   medio   poderoso   de   prevenir   la  presión   arterial

elevada, que es un biomarcador esencial para saber si alguien va a desarrollar en el
futuro un infarto cerebral o de miocardio. Además, hay pruebas muy convincentes de
que el exceso de sal en la dieta es un gran factor de riesgo cardiovascular para toda la
población.

Existe una creencia infundada en que estamos irremediablemente destinados a que
nos   suba   a   todos   la   presión   arterial   con   la   edad.   Esto   no   es   cierto.   Se   conoce,   por
ejemplo, que en ciertas tribus indígenas que no tienen la costumbre de aliñar con sal los
alimentos y que no consumen ultraprocesados no se da prácticamente ningún caso de
tensión arterial alta (hipertensión) y, desde luego, no se observa la típica subida de la
tensión arterial con la edad que se ve en nuestras poblaciones occidentales, como se
muestra en las gráficas siguientes:

Relación entre edad y presión arterial sistólica en dos tribus aisladas en la selva de
Venezuela.

Adaptado   de   JAMA   Cardiol   2018;3:1247­9.   Los   puntos   negros   corresponden   a

varones y los claros a mujeres.

Este curioso estudio se realizó en dos comunidades, los yekwana y los yanomami,
de una zona remota de la selva venezolana inaccesible por carretera.
 El pueblo yekwana ha sido más visitado por los occidentales, cuenta con una pista
de   aterrizaje   para   aviones   de   pequeño   motor   y   por   este   medio   suelen   recibir
medicamentos   y   otros   productos   típicos   del   estilo   de   vida   occidental,   incluida   la
exposición intermitente a alimentos procesados y a la sal.

La comunidad yanomami es uno de los pueblos con más incultura del mundo, vive
cerca de los yekwana, pero está formada por cazadores­recolectores­agricultores que se
autoabastecen de alimentos. Son los que presentan los valores de presión arterial más
bajos que se conocen en el mundo.

En la gráfica de la derecha se aprecia cómo no existe ninguna subida de presión
arterial   sistólica   a   medida   que   los   yanomami   van   cumpliendo   años.   La   recta   que
relaciona la presión con la edad es completamente plana en los yanomami, pero está
inclinada y tiene una pendiente (a más edad, más presión) en los que consumen sal y
ultraprocesados (yekwana).

Nadie duda de que una dieta baja en sal previene la hipertensión, que consiste en
tener de manera mantenida altas las cifras de tensión arterial. A toda persona con la
tensión alta le viene bien reducir la sal en su dieta.

Puede haber un componente genético que haga diferente la respuesta de unas y
otras   personas   ante   la   ingesta   de   sal.   Hay   quienes   son   «sensibles   a   la   sal»   y
experimentan   importantes   reducciones   de   la   presión   arterial   después   de   seguir   una
dieta  baja   en  sodio.  En  cambio,  quienes  genéticamente  son  «resistentes  a  la  sal»  no
experimentan estos cambios en la presión arterial incluso con aumentos significativos
en su consumo de sodio.

Quienes son más respondedores y les baja más la tensión cuando se reduce su
ingesta de sal son las mujeres (más que los hombres), los mayores de cincuenta años, las
personas de raza negra y aquellos con presión arterial inicialmente más alta.

Acostumbrarse   a   cocinar   casi   sin   nada   de   sal   requiere   manejar   muy   bien   las
especias, el vinagre o el limón. Así nadie se quejará de que un alimento está soso.

Las malas lenguas dicen que los arquitectos tapan sus errores con plantas, y los
médicos, con tierra. La mala cocina tapa sus vergüenzas con sal.

Hablando   en  serio,  hay   que   tener   en  cuenta   que,   en   2019,   el   prestigioso   grupo
internacional que valora la carga global de la enfermedad y sus determinantes publicó
en la revista  Lancet  una valoración de los riesgos para la salud asociados a diversos
aspectos de la dieta.115
 Valoraron sistemáticamente las pruebas científicas realizadas entre 1990 y 2017 en
195 países que analizaban todas las relaciones entre alimentación y salud. Concluyeron
que el exceso de sodio en las dietas era responsable cada año de nada menos que tres
millones de muertes en el mundo. Ningún otro factor nutricional alcanzaba esa cifra de
daño.

Después   de   leer   esto,   seguro   que   no   se   puede   pensar   que   la   sal   tiene   algo   de
graciosa.

La cerveza no es salud

Cualquiera puede producir cerveza de manera rápida y barata en cualquier época
del   año.   En   cambio,   producir   vino   requiere   un   proceso   más   caro   y   más   lento.   La
industria   de   la   cerveza   es   muy   rentable.   Ha   destinado   una   parte   sustancial   de   sus
ganancias   a   técnicas   diseñadas   para   promocionar   la   idea   de   que   cerveza   es   salud
(¡incluso tiene en nómina a varios científicos con ese objetivo!).

Estamos viviendo una auténtica campaña mundial de intoxicación al consumidor
con el mensaje de que la cerveza está repleta de beneficios para la salud. Cada día nos
salen con una nueva propiedad fantástica.

El problema es que muchos de esos mensajes (a menudo en forma de vídeos) están
repletos   de   mitos   y   falsedades.   Los   hay   que   implican   incluso   a   la   Universidad   de
Harvard, para gran alarma de los investigadores que allí trabajan.

En resumen: es inmensa la desinformación al respecto.

Estas son algunas realidades que te interesa conocer:

La   cerveza  no  es   lo   ideal   para   hidratarte   después   de   hacer   deporte.   Tiene

propiedades diuréticas, lo que significa que hace que aumente la pérdida de agua por la
orina. Es decir, que tiene un efecto deshidratante.

El alcohol hace daño (y solo daño) a personas menores de cuarenta y cinco años.
Las  principales amenazas a la salud de los jóvenes (<45 años) son los suicidios, los
accidentes de tráfico y el cáncer de mama en la mujer, que son tres condiciones  cuyo
riesgo siempre aumentará con el alcohol, incluso con pequeñas dosis. El consumo de alcohol
(y la cerveza es la mayor fuente de alcohol en nuestro medio), por muy «moderado»
que sea, siempre aumentará el riesgo de suicidio, de accidente de tráfico y de cáncer de
mama en comparación con los totalmente abstemios.
 Sí hay muchos estudios solventes que han constatado que un consumo moderado
de   alcohol   (una   o   dos   cervezas   al   día)   tiene   efecto  protector  sobre   los   infartos   de
miocardio. Pero esto no puede usarse como excusa para fomentar que la gente empiece
a tomar cerveza desde joven; la cerveza solo estaría aconsejada para personas con algún
riesgo de enfermedad cardiovascular (mayores de 45­50 años) que ya beban alcohol y
que   además   tengan   algún   factor   de   riesgo   cardiovascular.   Pero   nunca   beneficiará   a   los
jóvenes (<45 años), cuyo riesgo de tener un infarto de miocardio es prácticamente igual
a cero. La razón es clara: ¿para qué sirve reducirle el riesgo de infarto a quien no tiene ningún
riesgo?

La  cerveza engorda, sobre todo en la cintura. Si no la tomas, adelgazas. De esto no
hay dudas.116
 CAPÍTULO 4

LOS BUENOS

DE LA PELÍCULA

Las cosas claras sobre el café

Nos hemos criado confiando en las bondades de los lácteos y temiendo las maldades
del café. Hoy se sabe que ambas creencias son mitos. Ni las vociferadas propiedades
casi  mágicas  de  los  lácteos  ni  los  daños  achacados  al  café   cuentan  con  fundamento
científico.

Y,   ¡sorpresa!,   el   consumo   de   café   es   bastante   beneficioso   para   la   salud.   Sí,

beneficioso. Como suena. Lee un poco más y enseguida te convencerás.

Recuerdo un día del verano de 2001 en que tomé el lunch con mi amigo Frank Hu
en   la   Harvard   TH   Chan   School   of   Public   Health,   en   Boston.   Frank   ya   llevaba   una
carrera espectacular como investigador. Pero no creo que  él sospechase entonces (yo
tampoco) que al cabo de quince años acabaría siendo el chair (catedrático y director) del
Departamento de Nutrición de Harvard. Me hizo una pregunta durante ese almuerzo:

—¿Qué esperarías tú encontrar en la relación entre consumo de café y riesgo de
desarrollar diabetes?

No acerté en mi respuesta. Me dijo muy convencido que el café era protector, es
más,  muy protector. Fue la primera noticia que tuve de los beneficios del café frente a
una enfermedad crónica.

Esos resultados sorprendentes tardarían todavía unos años en publicarse, aunque
luego fueron replicados muchas veces.117

Veamos todo el conjunto de sustancias que contiene el café. Para empezar, no es
solo   cafeína.   La   cafeína   es   adictiva,   cierto.   Pero   el   café   es   una   mezcla   compleja   de
sustancias, como el ácido clorogénico y muchos otros fenoles, que ejercen un beneficio
claro para la salud. Todavía más, en muchas dietas de otras partes del mundo —quizá
no en los países mediterráneos— el café es la principal fuente de polifenoles en la dieta.
Los polifenoles son sustancias vegetales de efecto antioxidante y antiinflamatorio que
resultan muy interesantes en medicina preventiva.

Durante mucho tiempo se demonizó de manera injustificada al café, porque no se
conocían suficientemente bien los métodos epidemiológicos aplicados a la nutrición y
no   se   disponía   de   estudios   prospectivos   lo   bastante   bien   diseñados,   realizados   y
analizados.

TABACO Y CAFÉ: UN DÚO QUE CONFUNDE

Entre los que consumen más café, siempre suele haber un mayor porcentaje de
fumadores. Ambas sustancias, cafeína y nicotina, son adictivas y van a la par. Un error
habitual que cometen algunos es comparar en directo (digamos, «a lo bruto») las tasas
de mortalidad de los consumidores de café con las de no consumidores.

Puede que haya más mortalidad en los consumidores de café porque, entre ellos,
hay más fumadores, simplemente por eso. Pero no es el café lo que los mata, sino el
tabaco. Cuando se hacen bien las cosas y la comparación es a total igualdad de exposición
al tabaco, ves el verdadero efecto del café. Pero no es tan simple ni tan fácil hacer esa
comparación a igualdad total de consumo de tabaco durante toda la vida.

Nosotros   observamos   esta   reducción   de   la   mortalidad   en   20.000   graduados

universitarios   de   toda   España   de   la   cohorte   SUN,   a   los   que   seguimos   durante   una
media de diez años.

Publicamos los resultados en la revista American Journal of Clinical Nutrition118 en
2018. Lo que sorprendió a muchos fue ver que:

En los 20.000 participantes del SUN, el efecto beneficioso se observaba tanto con el
café con cafeína como con el descafeinado, y tanto con el café soluble como con el de
máquina.

La protección era más fuerte en personas con cincuenta y cinco o más años.

Se identificó una clara tendencia dosis/respuesta, para consumos de entre una y
seis tazas al día.

Adela  Navarro,  cardióloga  del   Sistema  Navarro   de   Salud  y  una  de  las  mejores
alumnas que han salido de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, fue
la autora líder de este estudio  y tuvo que superar muchos retos para defender una
brillantísima   y   exigente   tesis   doctoral   sobre   el   tema,   avalada   por   magníficas
publicaciones de impacto internacional.

En resumen, el beneficio ejercido por el café no se explica por un solo componente,
ya que es una mezcla compleja de sustancias y muchas de ellas tienen efectos favorables
que parece que actúan en sinergia.
 Aunque algunos pocos estudios aislados no hayan podido observar esos beneficios,
sí   los   han   comprobado   la   mayoría   de   las   investigaciones   realizadas.   Porque   lo
importante es ver el gran panorama de todo lo publicado en estudios de cohortes, como
el SUN. Por ejemplo, una revisión sistemática reciente, realizada en 2019 (que incluía
cuarenta   grandes  estudios  con   un  total  de   3.852.651  sujetos   y   450.256   fallecimientos
ocurridos durante el seguimiento de estas personas), observó que el consumo de café
reducía la mortalidad por todas las causas.

También  se  comprobó   una  protección contra  la enfermedad  cardiovascular  y  el

cáncer. Hoy día es admitido científicamente que el café es un elemento que forma parte
del patrón alimentario protector frente al cáncer de hígado.

Pero,   más   allá   de   quedarse   solo   en   este   tipo   de   cáncer,   son   muchas   las
enfermedades crónicas para las que el café protege. Esto se traduce en una reducción en
la mortalidad por todas las causas. En el conjunto de todos los estudios revisados, la
menor tasa de mortalidad por todas las causas se lograba cuando el consumo medio
estaba entre tres tazas y media y cuatro de café al día. Una vez alcanzado ese punto, se
mantenía   la   protección,   pero   tomar   más   café   ya   no   seguía   reduciendo   más   la
mortalidad.119

Por tanto, hay que congratularse porque —en contraste con lo antes dicho para los
lácteos o para la pizza— aquí tenemos muy buenas noticias. Estos hallazgos dejarán
muy contentos y tranquilos a los amantes del café.

Adelante pues con el café, y sin ningún remordimiento.

Que no se nos pueda achacar a los especialistas en salud pública que, en cuanto nos
ponemos a hablar de prevención, parece que le estamos quitando a la gente todo lo que
le gusta. No es así, solo decimos lo que está demostrado y corroborado.

¡Sigue adelante, por favor, porque tenemos más sorpresas y más buenas noticias!

Échale huevos a tu dieta

Puede que, en cardiología preventiva, no haya habido un alimento tan prohibido y
denostado como el huevo. Durante años, el consejo de los médicos fue alejar el huevo
de la dieta, como un alimento maldito. ¡Tanto es así que incluso se inventaron sustitutos
artificiales del huevo!

Se ha criticado muchas veces ese reduccionismo brutal en torno al huevo. Les dio a
algunos por olvidarse de todo lo demás y concentrarse solo en el colesterol. Toda la
prevención   cardiovascular   se   redujo   estúpidamente   a   este   solo   elemento,   que   se
convirtió en el único enemigo y en el malo más redomado de toda esta película.

Solo se le daba importancia al colesterol. Parecía como si no importase mantener un
peso adecuado, evitar el sedentarismo, comer sano, hacer ejercicio, reducir la sal, evitar
fármacos que causan trombosis, controlar la inflamación de bajo grado y, sobre todo,
adelantarse y  llegar  antes  para prevenir el tabaquismo  (activo  y pasivo), que es, con
mucho, el factor de riesgo más poderoso. El malo  más malo  no es el colesterol, es el
tabaco. Que quede esto muy claro, por favor.

En ese contexto distorsionado (y erróneo), donde la bestia negra se llama colesterol,
de pronto se cayó en la cuenta de que resultaba difícil, si no imposible, encontrar un
alimento   que   contenga   tanto   colesterol   como   una   yema   de   huevo.   ¿Solución?   A
prohibirlo a destajo. El huevo no podía salir vivo de esta percepción tan reduccionista.
Y así vino la ley seca de los huevos. ¡Craso error!

Pero vayamos por partes. Es verdad que la yema de huevo tiene mucho colesterol y
también es cierto que tener alto el colesterol en la sangre es un factor de riesgo para los
ataques cardiacos. Por tanto, parecía lógico prohibir el consumo de huevo a aquellas
personas con un alto riesgo de ataques de corazón o que los habían padecido ya. Así se
hizo durante años. ¡Otra magna equivocación!

Como   demostraron   luego   diversos   estudios   científicos,   no   pasaba   nada   por

consumir huevos. De hecho, tras seguir durante décadas a quienes los consumían, se
vio   que   no   aumentaban   el   riesgo   de   infarto.   Es   más,   se   comprobó   que   la
hipercolesterolemia (niveles altos de colesterol en sangre) estaba sobre todo asociada al
consumo de grasa saturada y trans, y no tanto al colesterol de los alimentos.

En uno de nuestros últimos trabajos para comprobar la relación entre consumo de
huevos y riesgo cardiovascular, revisamos todo lo publicado al respecto hasta julio de
2019.

En total analizamos treinta estudios que incluían a 983.493 individuos para ver si
quienes consumían más huevos desarrollaban o no más enfermedad coronaria durante
el  seguimiento; lo  mismo  con diversos estudios que incluían a 284.240 participantes
para ver el riesgo de ictus; a 108.563 para insuficiencia cardiaca, y a 601.226 para la
mortalidad por enfermedad cardiovascular. Conclusión: no había relación alguna entre
el consumo de huevo y el riesgo cardiovascular.

En abril de 2020 se publicó un artículo que incluía tres estudios internacionales a
largo plazo que, en conjunto, abarcaron a 177.000 voluntarios, y, de nuevo, concluyeron
que no había riesgos asociados al consumo de huevo.120
 ¿Conclusión? No se pudo establecer una relación clara —ni positiva ni negativa—
entre   consumo   de   huevos   y   riesgo   cardiovascular.   El   efecto   era   fundamentalmente
neutral.

Dicho de otra forma, después de este gigantesco montón de estudios y datos, no
había ninguna prueba que demostrase que el consumo de huevos fuera nocivo para la
salud cardíaca o vascular.

Solo un dato revelador. Cuando los estudios tenían en cuenta el índice de masa
corporal y otros elementos de la dieta, el consumo de más de cuatro huevos a la semana
se asociaba a una menor incidencia de enfermedad coronaria, una menor mortalidad por
eventos cardiovasculares y un menor riesgo de ictus.

En cambio, cuando los estudios no tenían en cuenta el índice de masa corporal ni
los citados factores de la dieta, se observó un ligero aumento de dichos riesgos asociado
al consumo de huevos.

¡Por   razones   como   esa   es   tan   importante   evitar   los   sesgos   y   esperar   a   que   los
resultados   de   un   estudio   se   vean   replicados   y   confirmados   en   el   futuro   por   otros
similares!

ASÍ ACTÚA EL REDUCCIONISMO EN EL COLESTEROL

Los cuatro pasos habituales son:

Olvidar la prevención primordial, que consiste en evitar que surjan o arraiguen
malos   hábitos   en   una   sociedad.   Esto   exige   grandes   esfuerzos   educativos,   refuerzo
familiar   y   actuaciones   estructurales   mediante   leyes,   impuestos,   subsidios,   acciones
culturales y en los medios de comunicación.

Relegar   o   ningunear   la   prevención   primaria,   dirigida   al   cien   por   cien   de   los

ciudadanos. La prevención primaria supone llevar con respeto, delicadeza e inteligencia
a los ciudadanos hacia las metas de que mantengan un peso correcto, no fumen, eviten
tóxicos y drogas, sean físicamente activos, sigan un patrón de dieta mediterránea, no se
dejen engatusar por manipulaciones comerciales o por la pseudociencia.

Concentrar excesivamente la prevención en el colesterol, como si fuese el único
factor de riesgo, para  etiquetar a continuación como «de alto riesgo» a todo aquel que
tenga niveles de colesterol altos; pero el concepto de altos se va cambiando y se admiten
como   «altos»   niveles   que   son   cada   vez   más   bajos   y   que   afectan   a   un   número   de
ciudadanos cada vez más amplio, con lo que se debe extender esa indeseable costumbre
de ir poniéndole la etiqueta a gente sana como  enferma de hipercolesterolemia,  y —con
gran interés comercial— ampliar el uso de fármacos anticolesterol a más y más millones
de personas.

Entender   la  estrategia   de   alto   riesgo  como   el  generoso   uso   de   medicamentos

preventivos contra el colesterol y sus fracciones.

¡De nuevo, poderoso caballero es don dinero!

Los frutos secos son sanos, llenan y no engordan

En relación con los frutos secos, debo hablar de Maira Bes­Rastrollo, una de mis
más   estrechas   colaboradoras   en   los   últimos   quince   años.   Maira   es   una   de   las
catedráticas   más   jóvenes   de   la   Universidad   de   Navarra   y   la   subdirectora   del
departamento.

Uno de los primeros trabajos que le recomendé que hiciese fue que valorase la
relación entre el consumo de frutos secos y el riesgo de ganar peso, dentro de la cohorte
SUN.   Se   comprobó   que,   en   vez   de   favorecer   la   ganancia   de   peso,   los   frutos   secos
prevenían  dicha   ganancia,   siempre   que   sustituyeran   a   otros   alimentos   con   similares
calorías.

Esto   nos   asombró,   y   lo   acabamos   publicando   en   2007   en  Obesity,121   la   revista

oficial de la sociedad médica estadounidense de obesidad. Luego, ese artículo ha sido
citado más de doscientas veces y los resultados se han ido replicando.

Otras   características   que   hacen   que   los   frutos   secos   sean   muy   útiles   en   dietas
adelgazantes es que se conservan bien, se dosifican fácilmente, son sabrosos y saciantes
y están disponibles para el consumidor. Son muchos los trabajos científicos rigurosos y
de buena factura, entre ellos algunos de revisión exhaustiva, que han encontrado efectos
beneficiosos   de   los   frutos   secos   sobre   la   salud   cardiovascular,   la   prevención   de   la
obesidad, la reducción de la mortalidad prematura, e incluso la mejora de los test que se
usan   para   valorar   la   memoria   y   otras   cualidades   cerebrales   que   se   pierden   con   las
demencias.122

Pudimos valorar a gran escala los efectos de los frutos secos en un ensayo que
incluyó   a   más   de   7.000   personas.123   Dábamos   instrucciones   a   los   voluntarios   y   les
proporcionábamos nueces, avellanas y almendras para que consumiesen un total de 30
gramos al día, la mitad en forma de nueces. Observamos una reducción del 30 % (en
términos relativos) de los infartos de miocardio y cerebrales, tras casi cinco años de
seguimiento.
 También vimos una reducción de la medida de la cintura (lo cual expresa menor
riesgo   de   obesidad   abdominal   y   menor   riesgo   cardiovascular)   tras   cinco   años   de
seguimiento, siempre comparando al grupo de frutos secos con el grupo de dieta baja
en grasas.

¡Probablemente sea el ensayo con más participantes a largo plazo jamás realizado
en Europa para valorar el cambio de peso tras una intervención nutricional!

No obstante, no se puede perder de vista la perspectiva global de muchos otros
estudios, porque es muy abundante lo que se ha investigado sobre los frutos secos en
las últimas décadas. Hoy estamos en situación de poder dar muy buenas noticias.

¿SABÍAS QUE...?

POR QUÉ LOS FRUTOS SECOS SON GRANDES AMIGOS DE TU SALUD

No   son   solo   un  snack,  como   creen   algunos.   Importantes   estudios   de   inmensa

envergadura han comprobado que quienes comen frutos secos de forma regular tienen
menos riesgo de morir por ataques cardiacos o enfermedad cardiovascular que quienes
apenas los consumen.

La reducción no es pequeña, ni mucho menos. ¡Los riesgos de infarto de miocardio,
ataque cardiaco súbito o enfermedad cardiovascular podrían disminuir entre el 20 y el
40 % por comer un puñado de frutos secos varias veces por semana!

¿Y por qué son tan saludables?, pregunta mucha gente.

Parte de la respuesta está en su contenido en grasas insaturadas y fibra vegetal, que
han demostrado por activa y por pasiva que ayudan a reducir los niveles de colesterol
«malo»   (LDL),   a   aumentar   los   de   HDL   (o   colesterol   «bueno»)   y   a   controlar   los   de
triglicéridos   (otra   grasa   presente   en   la   sangre   que,   en   exceso,   es   factor   de   riesgo
cardiovascular).

En concreto, las grasas insaturadas omega­3 de algunos frutos secos (abundantes
también en pescados azules como el salmón, las sardinas, el jurel o los boquerones)
pueden ayudar a prevenir arritmias y trombos capaces de obstruir las arterias, de forma
parecida a como hacen las aspirinas.

A todo eso hay que añadir que los frutos secos son ricos en arginina, aminoácido
necesario para que el organismo fabrique óxido nítrico, que dilata y relaja las arterias.
Como, además, contienen vitamina E, ácido fólico, potasio, magnesio y otros nutrientes
de efecto antiinflamatorio, son saludables de muchas maneras.
 Cada tipo (nueces, avellanas, almendras, piñones, macadamias, pecanas…) tiene su
propia   combinación   de   nutrientes,   por   lo   que   los   epidemiólogos   que   trabajan   en
nutrición consideran buena idea incluir diferentes frutos secos en la dieta para obtener
todos los beneficios posibles. Otra buena idea que proponen es sustituir carnes rojas o
procesadas   por   frutos   secos   (estos   contienen   además   buenas  cantidades   de   proteína
vegetal) o bien añadirlos a ensaladas.

Porque, dejémoslo claro: no se trata de añadir frutos secos al resto de los alimentos
que componen nuestra dieta habitual. Se trata de eliminar un alimento menos saludable
(por ejemplo, un snack de bolsa o un dulce ultraprocesado) y sustituirlo por las mismas
calorías en forma de frutos secos. Esto es muy importante, porque si añades cada día a
tu dieta un puñado de frutos secos pelados —unas 200 calorías por 30 gramos— podrías
teóricamente engordar 5 kilos en un año.

Y otro dato interesante: aunque son técnicamente una legumbre, los cacahuetes han
demostrado efectos similares a los de los frutos secos de  árbol (es decir, las nueces,
almendras, avellanas, piñones…).

Además de lo ya indicado, estos alimentos:

Previenen el síndrome metabólico.

Cada   vez   más   frecuente   —sobre   todo   en   las   sociedades   más   consumidoras   de
alimentos   ultraprocesados—,   se   cree   que   afecta   ya   a   más   del   20   por   ciento   de   la
población   mundial.   Para   aclararnos,   la   palabra  síndrome  señala   un   conjunto   de
alteraciones que se presentan juntas y que son características de una enfermedad. En el
caso del síndrome metabólico, dichos factores concurrentes son obesidad abdominal,
hipertensión, altos niveles de triglicéridos y glucosa en sangre, pero  bajos  niveles de
colesterol HDL (el «bueno»). Como referencia, baste decir que dicho síndrome dispara
el riesgo de enfermedad cardiaca, ictus o diabetes tipo 2, entre otros problemas de salud
serios.

¿Por qué los frutos secos ayudan a prevenir este peligroso síndrome?

La respuesta está, de nuevo, en su fibra vegetal que, además de llenar mucho sin
añadir calorías (¡al ser saciante previene el riesgo de obesidad!), retarda la digestión y,
por tanto, evita que se produzcan picos de azúcar en sangre. Esto último es importante,
porque las dietas ricas en fibra vegetal previenen la resistencia a la insulina (que ocurre
cuando el páncreas acaba «agotado» por tener que estar produciendo insulina todo el
tiempo para reducir los picos de azúcar en sangre) y su consecuencia directa, la diabetes
tipo 2.
 Por otro lado, su riqueza en minerales como el potasio y el magnesio (beneficiosos
para las arterias) ayuda a prevenir la hipertensión.

También   se   ha   comprobado   que,   si   sustituyes   alimentos   ricos   en   azúcares   y/o

harinas   refinadas   (como   el   pan   blanco   o   las   bebidas   azucaradas)   por   frutos   secos,
estarás ayudando a prevenir el riesgo de síndrome metabólico e incluso a paliar sus
consecuencias.

Además, los frutos secos ayudan a reducir el estrés oxidativo y los marcadores de
inflamación presentes en el síndrome metabólico y en muchas de las enfermedades que
se asocian a dicho síndrome.

Mejoran la microbiota y ayudan a perder peso.

Aunque   nuestro   organismo   no   puede   digerir   la   fibra   vegetal,   las   bacterias   que
habitan en nuestro intestino sí pueden. De hecho, muchos tipos de fibra, como la que
contienen   los   frutos   secos,   actúan   como   alimento   para   las   bacterias   intestinales
beneficiosas, es decir, como prebióticos.

La fibra de los frutos secos no solo tiene un alto efecto saciante, sino que retarda la
absorción de glucosa (azúcar) y ayuda a prevenir la diabetes tipo 2. Fíjate si será buena
que, como sugiere un estudio, si pasamos de consumir 18 gramos a 36 gramos de fibra
al   día,   podríamos   acabar   absorbiendo   unas   130   calorías   menos   a   diario.   La   única
advertencia respecto a los frutos secos es tomarlos con moderación y en sustitución de
otros alimentos menos saludables y con similares calorías. Como información útil, este
es el contenido en fibra por onza de peso (unos 28 gramos) que se atribuye a los frutos
secos de consumo más frecuente:

Almendras: 3,5 g

Pistachos: 2,9 g

Avellanas: 2,9 g

Pacanas: 2,9 g

Cacahuetes: 2,6 g

Macadamias: 2,4 g

Nueces del Brasil: 2,1 g

Pipas de girasol: 2 g
 Nueces: 1,9 g

M. G.

SI YA TIENES DIABETES TIPO 2, SIGUE TOMANDO FRUTOS SECOS

Un análisis del Estudio de las Enfermeras y del Seguimiento de Profesionales de la
Salud de Harvard (con muchos miles de personas con diabetes valoradas a largo plazo)
concluyó   que,   si   los   pacientes   ya   diagnosticados   de   diabetes   tipo   2   aumentaban   su
consumo de frutos secos, reducían en un 11 % su riesgo cardiovascular; en un 15 %, el
de enfermedad coronaria; en un 25 %, el de morir por enfermedad cardiovascular; en un
27 %, el de muerte prematura por cualquier causa, siempre en comparación con los
pacientes que no aumentaron su consumo de frutos secos.124

¡Y todo ello sin añadir nuevos medicamentos!

Pues sí, el AOVE es tan bueno como dicen

Te sorprenderá leer lo que sigue.

A   mediados   de   la   década   de   1990,   yo   era   bastante   escéptico   respecto   de   las

bondades que algunos atribuían al aceite de oliva. Pensaba entonces que había más de
nostalgia   que   de   realidad   científica   detrás   de   esas   afirmaciones.   En   definitiva,   más
palabrería que conocimientos.

En 1995, me trasladé de Granada a la Universidad de Navarra, en Pamplona. En
ese curso 1995­1996, solo me tocó impartir una asignatura: Medicina Preventiva y Salud
Pública, en sexto de Medicina, donde había cerca de doscientos alumnos. No imaginaba
entonces   que   acabaría   dirigiendo   la   tesis   doctoral   a   la   delegada   de   la   clase,   Elena
Fernández­Jarne. Aplicada e inteligente, de­Pamplona­de­toda­la­vida (una PTV, como se
dice aquí),  Elena obtuvo el Premio Extraordinario Fin de Carrera, sacó un magnífico
número en el examen MIR y eligió cardiología.

Luego, junto con otro grupo de médicos, Elena montó un sistema exhaustivo de
recogida de datos de todos los casos de infarto de miocardio que ingresaban en algún
hospital de Pamplona durante dos años. Debían ser casos  nuevos, sin ningún historial
previo de enfermedad de arterias coronarias. No nos asomamos a analizar los datos
recogidos ni a hacer ninguna exploración de resultados hasta que todos los campos
estuvieron absolutamente completos. Ha sido la única vez en mi vida que he visto una
base de datos grande donde no faltaba ni un solo dato de ni un solo paciente. Cuando
toda la información estuvo ya bien organizada en esa herramienta (una auténtica joya),
viví una de las sorpresas más grandes de mi vida.
 Era un viernes por la tarde y ya se habían ido casi todos del edificio donde yo
trabajaba. Había prolongado mi jornada para poder hacer los análisis estadísticos de la
relación entre consumo de aceite de oliva y riesgo de infarto de miocardio en el estudio
de   Elena.   Esperaba   no   encontrar   nada,   ni   protector   ni   perjudicial.   Seguía   escéptico,
creyendo que toda esta historia de que el aceite de oliva protegía de los infartos se
basaba nada más que en discursos y soflamas nostálgicas de algunos charlatanes.

Reconozco que esa tarde se esfumó mi escepticismo. ¡Los resultados de esos tres
años de trabajo resultaron espectaculares!

Salí al pasillo y al único que encontré fue al profesor Alfredo Martínez (catedrático
de   Nutrición   de   la   UNAV   y   actual   presidente   de   la   IUNS,   Unión   Internacional   de
Ciencias Nutricionales), que seguía trabajando también a esas horas. Fue el primero en
conocer los resultados. ¡Mostraban una importantísima reducción del riesgo de infarto
de miocardio con un mayor consumo de aceite de oliva!

Los resultados superaron todos los procesos de revisión. Los acabamos publicando
en 2002 en la importante revista International Journal of Epidemiology.125

Es una gran alegría comprobar cómo nuestros resultados se han podido replicar
luego   muchas   veces   con   diseños   más   potentes   que   los   que   usamos   nosotros
entonces.126

Sin duda, la tesis de Elena Fernández­Jarne fue un paso decisivo y un aldabonazo
muy   fuerte   para   apoyar   el   papel   de   la   dieta   mediterránea   en   la   prevención
cardiovascular. Los artículos que derivaron de esta tesis han recibido después cientos y
cientos de citas.

Lo   más   importante   del   trabajo   fue   que   el   uso   de   aceite   de   oliva   virgen   extra
(AOVE) se convirtió en el auténtico buque insignia de la intervención en el gran ensayo
Predimed   que,   como   se   sabe,   es   el   mayor   ensayo   de   nutrición   jamás   realizado   en
Europa.

Aceite de oliva y Predimed: una relación íntima

Para aliñar bien la cosa, diremos que en este ensayo se regalaban cada tres meses
un   total   de   15   litros   de   aceite   de   oliva   virgen   extra   (AOVE)   a   2.500   participantes,
incluyendo el consumo previsto del paciente y su familia. Además, se les recomendaban
catorce puntos de seguimiento de la dieta mediterránea (véase capítulo 5).

Precisamente los dos primeros de esos catorce puntos aconsejan:
 El uso de AOVE como única grasa culinaria, también, por supuesto, para freír.

Consumir en total cuatro cucharadas soperas de AOVE al día.

Este   consumo   alto   de   aceite   de   oliva,   especialmente   de   AOVE,   es   un   aspecto

irrenunciable de la definición de dieta mediterránea. Se demostró  de hecho, con  las
mejores pruebas científicas, que reducía en un 30 % (en términos relativos) el riesgo de
episodios graves de enfermedad cardiovascular.

No   hay   que   olvidar   que   el   propio   concepto   de   dieta   mediterránea   nace   de   la

relación con un consumo alto de aceite de oliva y un bajo consumo de grasa saturada
(como la que contienen los lácteos enteros y las carnes rojas y procesadas). Por eso, no
hay duda de que el aceite de oliva virgen extra es su buque insignia: no  hay  dieta
mediterránea sin AOVE.

Ha habido muchísimos científicos que han estudiado el efecto protector del aceite
de oliva frente a enfermedades crónicas. Uno de los grupos más importantes quizás sea
el  liderado  por  mi buen  amigo  Pepe López  Miranda,  catedrático  de  Medicina en  la
Universidad de Córdoba y con el que colaboramos actualmente en varios proyectos de
investigación de gran envergadura.127

¿SABÍAS QUE...?

ACEITE DE OLIVA VIRGEN EXTRA: MÁS QUE UNA GRASA SALUDABLE

No   podría   haber   un   titular   mejor   que   el   que   encabeza   el   estudio   de   revisión

analítica   liderado   por   Pepe   López   Miranda   sobre   el   papel   protector   del   AOVE.
Publicado en julio de 2019 en el European Journal of Clinical Nutrition, dicho título habla
por sí solo: «Extra virgin olive oil: More than a healthy fat»  («El aceite de oliva extra
virgen: más que una grasa saludable»).128

Tal como indica, los beneficios de la dieta mediterránea en la salud —sobre todo,
en la reducción del riesgo cardiovascular— se han atribuido principalmente a su alto
contenido en aceite de oliva virgen extra. Añade que están documentados los beneficios
del AOVE en los niveles de lípidos (grasas) en sangre y en el control de la presión
arterial, pero a la vez señala muchas otras propiedades.

De   hecho,   la   revisión   realizada   por   los   investigadores   de   la   Universidad   de

Córdoba   corrobora   claramente   que,   además   de   la   enfermedad   cardiovascular,   el
consumo   habitual   de   AOVE   reduce   factores   de   riesgo   comunes   para   múltiples
enfermedades,   como   la   inflamación   crónica,   el   estrés   oxidativo,   los   trastornos   de
coagulación o el deterioro arterial, entre otras. Cita además el efecto beneficioso del
AOVE en otras alteraciones asociadas al estilo de vida y la dieta, como son la obesidad,
el síndrome metabólico o la diabetes tipo 2.

De   nuevo,   hay   consenso   en   esto:   todos   los   que   investigan   las   propiedades   del
AOVE confirman sus efectos saludables y, a menudo, descubren nuevas propiedades.

Por  ejemplo, además de  la protección que ofrece el  consumo  regular de AOVE

frente   a   la   prevención   cardiovascular,   diversos   estudios   realizados   en   España   han
demostrado que la ingesta habitual de aceite de oliva ayuda a prevenir el cáncer de
mama y la fibrilación auricular.129

Hay que destacar también la prevención demostrada del aceite de oliva sobre los
problemas de circulación en las piernas130 y las mejoras que el brillante grupo de la
Dra.   Montse   Fitó   en   Barcelona   ha   demostrado   sobre   la   funcionalidad   del   colesterol
«bueno» (HDL) o la reducción de las tasas de diabetes, en las que mucho ha trabajado el
grupo del Dr. Salas­Salvadó en Reus.

El sumatorio de beneficios continúa…

M. G.

Un   importante   simposio   internacional   corrobora   los   beneficios   del   aceite   de

oliva y felicita a la investigación española

Un simposio celebrado en enero de 2018 en la Universidad de California en Davis
debatió acerca de los beneficios en la salud de la dieta mediterránea suplementada con
aceite de oliva.

No era un simposio cualquiera, porque los ponentes están considerados entre los
mayores expertos en nutrición del mundo.131

Como conclusiones de dicha reunión científica destacan:

La   mayor   longevidad   y   mejor   salud   de   las   personas   que   siguen   el   estilo   de

alimentación tradicional de los habitantes del Mediterráneo, tal como comentó ya en la
década de 1950 el Estudio de los Siete Países. Dicho estudio atribuyó sobre todo los
beneficios del estilo de alimentación tradicional de los países del Mediterráneo al bajo
consumo de grasa saturada (sobre todo, la de origen animal) y al alto consumo de aceite
de oliva, una grasa monoinsaturada (MUFA).
 Otros   pequeños   estudios   posteriores   vieron   que   el   consumo   habitual   de   grasas
saturadas aumenta los niveles de colesterol total (suma del colesterol «malo» o LDL y
del «bueno» o HDL), pero sobre todo aumenta el colesterol «malo» (LDL).

A la vez, comprobaron que consumir grasas poliinsaturadas (PUFA) en lugar de
saturadas reducía los niveles de colesterol total en sangre.

Los expertos comentaron que, basándose en esos datos, los habitantes de Estados
Unidos —un país sin tradición olivarera— empezaron a cocinar y aliñar con aceites
ricos en grasas poliinsaturadas, como los de semillas de girasol, maíz o cacahuete, en
vez   de   mantequilla   (una   grasa   saturada).   Como   resultado,   las   tasas   de   mortalidad
disminuyeron…,   aunque   hoy   se   sabe   que   las   mejoras   en   medicina   también
contribuyeron.

Todos los asistentes al simposio valoraron muy especialmente el ensayo Predimed,
que   calificaron   como   «el   mayor   y   mejor   estudio   multicéntrico   de   nutrición   jamás
realizado en Europa».

Además de declarar la dieta mediterránea como la mejor del mundo, los expertos
señalaron la necesidad de aclarar los mitos circulantes sobre el consumo de grasas. Mi
siguiente texto tiene esa clara intención.

Mentiras peligrosas (y sorprendentes) sobre las grasas

En julio de 1976, el senador George McGovern convocó una rueda de prensa en la
que   llamó   la   atención   sobre   la   relación   entre   dieta   y   enfermedad.   Hasta   ahí,   todo
perfecto. Muchos senadores estadounidenses habían fallecido y se pensó que era por las
dietas ricas en grasas que consumían.

El problema fue su declaración, sustentada por la opinión de algún científico de la
época, de que había que reducir el consumo de grasas, de todo tipo. Así nació la fobia a
las grasas. Desde Estados Unidos, dicha fobia se extendió por el resto de los países
occidentales.

Siempre a la que salta, la Big Food se apresuró a lanzar al mercado comida «baja en
grasa» o «sin grasa». Durante años y años, esos productos dieron enormes beneficios a
muchas empresas de alimentación. Pero el mensaje era erróneo, sobre todo porque no
había tenido en cuenta el efecto de la sustitución, es decir, qué alimento iba a reemplazar
el hueco que quedaba al quitarlas.
 Como   al   eliminar   o   reducir   el   contenido   en   grasa   los   productos   pierden
palatabilidad, los fabricantes compensaron esa carencia añadiéndoles muchos azúcares
y otros carbohidratos refinados.

¿Qué   problema   surgió   entonces?   Como   los   carbohidratos   refinados   aumentan

rápidamente los niveles de azúcar en sangre, esos productos favorecían la resistencia a
la   insulina,   la   diabetes   tipo   2,   el   deterioro   arterial   y   la   obesidad.   En   definitiva,   no
prevenían para nada los riesgos de enfermedades crónicas, sino lo contrario. Salió el tiro
por la culata.

Los más rigurosos estudios de cohortes han demostrado en cambio que sustituir las
grasas   saturadas   por   grasas  insaturadas  (como   las   monoinsaturadas   del   AOVE   o   las
poliinsaturadas de los frutos secos y semillas) es lo que ayuda realmente a prevenir el
riesgo cardiovascular y de otras enfermedades crónicas.

En concreto, los grandes ensayos y cohortes, algunos de ellos realizados en España,
han demostrado claramente cómo la dieta mediterránea tradicional, rica en AOVE y
frutos   secos   (fuentes   importantes   de   grasas   insaturadas),   es   de   gran   eficacia   para
prevenir   la   enfermedad   cardiovascular,   la   diabetes   tipo   2,   varios   tipos   de   cáncer,
problemas cognitivos y demencias, la depresión y hasta la obesidad.

Hoy está muy claro que la recomendación de eliminar todas las grasas de la dieta ha
quedado totalmente obsoleta y desacreditada, aunque aún persiste alguna persona que
sigue creyendo que evitarlas —sean del tipo que sean— es beneficioso para su salud y
se refleja en un menor riesgo de exceso de peso. ¡Un peligroso error y un mito que se
resiste a desaparecer!

Jamón serrano o ibérico, punto y aparte

Hemos   dado   malas   noticias   a   algunos   en   los   párrafos   anteriores.   Pero   ahora
tenemos otras que alegrarán a la inmensa mayoría de quienes lean este libro.

Hay   un   sistema   desarrollado   en   Brasil,   que   se   denomina   NOVA,   que   permite

clasificar los alimentos según su grado de procesamiento. Los agrupa en 4 categorías:

No procesados o solo mínimamente procesados, los más saludables y que son los
alimentos naturales que todos identificamos.

Ingredientes culinarios procesados, como sal, azúcar, aceite, mantequilla, etc.

Alimentos procesados.
 Alimentos ultraprocesados, que son los más peligrosos.

Es el sistema que más se ha usado cuando se habla en las publicaciones médicas de
alimentos ultraprocesados.

Al   aplicar   la   clasificación   NOVA   para   identificar   cuáles   son   los   productos

ultraprocesados de la dieta española, hemos advertido que el jamón serrano o ibérico,
es decir, el jamón curado por salazón del modo tradicional,  no  es un ultraprocesado,
según esta clasificación NOVA. Por tanto, no se le aplican las precauciones de las que
habíamos hablado en el capítulo 3, y se puede ser bastante liberal en su consumo.

Por ser el jamón serrano o ibérico tan propio de nuestro país, y todavía no tan
conocido   fuera,   no   se   ha   investigado   nunca   en   estudios   epidemiológicos   fuera   de
España.

Nosotros hemos podido valorar sus efectos a largo plazo en varias publicaciones.

En   la   que   hizo   Anaïs   Rico­Campà   en  BMJ  con   datos   del   proyecto   SUN   sobre
ultraprocesados, el consumo de jamón curado quedaba excluido del grupo peligroso y,
además, posteriormente no le vimos riesgos especiales.132

Hace ya más de diez años, me invitaron como ponente al V Congreso Mundial del
Jamón, que tuvo lugar en Aracena (Huelva) en mayo de 2009.

Cuando recibí la invitación, que fue por teléfono, le dije a la persona que me llamó
que se lo pensasen bien. Les expliqué que, dada la ausencia de estudios epidemiológicos
sobre el tema, yo lo que iba a hacer era analizar el efecto a largo plazo del consumo de
jamón sobre la incidencia de enfermedades frecuentes y decir lo que encontrase.

Nunca habíamos analizado de manera particular los efectos del jamón ibérico, pero
les   dije   que   no   tendría   pelos   en   la   lengua   para   presentar   en   el   congreso   lo   que
observásemos en el proyecto SUN. Muy bien podría suceder que nuestros hallazgos no
halagasen los oídos de nadie, sino más bien al contrario.

Les  pedí que se tomasen unos días para pensárselo, porque la situación podría
acabar siendo embarazosa y yo quería tener libertad absoluta de exponer los resultados
científicos, saliese lo que saliese.

Mi expectativa era que, ya que este jamón tiene mucha sal, habría más riesgo de
hipertensión   entre   quienes   más   lo   consumían.   Por   eso   les   pedí   prudencia.   Pero   no
quisieron tomarse unos días, me dijeron que se arriesgaban a que las noticias no fuesen
buenas.
 En el grupo de investigadores del proyecto SUN encontramos un menor (aunque no
significativo) riesgo de hipertensión entre quienes consumían más raciones de jamón a
la semana.

De nuevo, hay que recordar que lo que da la clave es el efecto a largo plazo medido
por métodos científicos válidos, con buena epidemiología, y no la mera composición.

El error de mi expectativa inicial era guiarme solo por la composición y solo por un
mecanismo y un nutriente (sal­hipertensión).

Las   cosas   son   más   complejas,   ya   que   por   ejemplo,   entre   otros   aspectos,   en   el
proceso de curación del jamón serrano se producen unas sustancias (péptidos de cadena
corta   con   actividad   demostrada   de   inhibición   de   la   enzima   de   conversión   de
angiotensina) que bajan la tensión arterial.

Hay toda una línea de investigación liderada por Fidel Toldrá en Valencia, que ha
encontrado diversos péptidos bioactivos que pueden contribuir a explicar estos efectos
beneficiosos.133

Presenté esto en el congreso de Aracena, donde todo el mundo fue muy simpático
y donde, obviamente, gustaron mucho los resultados.

No   es   que   podamos   decir   que   el   consumo   de   jamón   sea   capaz   de   reducir

significativamente el riesgo de desarrollar hipertensión, pero con consumos de hasta 4­5
raciones semanales (ración de 50 g) no se ve ninguna indicación de mayor riesgo, sino
más bien se sugiere una tendencia a lo contrario.

Tampoco hemos visto que se asocie a mayores riesgos para la ganancia de peso, la
enfermedad cardiovascular, el cáncer o la mortalidad prematura. Es inocuo en todos
estos aspectos. Desde luego que serán buenas noticias para todo aquel al que le guste el
jamón ibérico, que imagino que no serán solo ni uno ni dos lectores.

En cambio, en esta misma cohorte, con consumos elevados de otras carnes rojas y
procesadas sí que vimos mayor mortalidad prematura.

Es más, fue importante concluir que no era ni lo más oportuno ni lo más eficaz
lanzar a la población el mensaje oscuro de reducir la ingesta de grasa saturada, sino que
lo  más  efectivo  para  reducir  las muertes prematuras era pedirles  que  disminuyeran
claramente su consumo de carnes rojas y procesadas.

En 2016, tras la promulgación oficial de las Dietary Guidelines for Americans, la
Dra. Ligia Dominguez, de la Universidad de Palermo, y yo empezamos a trabajar en
este tema porque a ambos nos dolió que en el paso desde lo escrito por los científicos a
lo   que   los   políticos   finalmente   dijeron   a   la   población   estadounidense   se   había
secuestrado información muy valiosa.

Los   científicos   hablaron   claramente   de   limitar   el   consumo   de   carnes   rojas   y

procesadas   (como   la   OMS).   Pero   los   políticos   usaron   el   eufemismo   oscurantista   de
lanzar solo un mensaje de reducción de grasa saturada en las guías oficiales.

Valoramos una y otra exposición (carnes rojas/procesadas o grasa saturada) en el
proyecto SUN en cuanto a su relación a largo plazo con la mortalidad prematura y lo
acabamos publicando en la prestigiosa revista científica Clinical Nutrition.134

Lo que encontramos fue una asociación significativa, independiente y fuerte entre
el   consumo   de   carnes   rojas,   carnes   totales   y   carnes   rojas   más   procesadas   con   la
mortalidad   prematura   entre   los  participantes   mayores  de   cuarenta   y   cinco   años   del
proyecto   SUN.   En   cambio,   la   asociación   con   la   mortalidad   prematura   no   era
significativa para la ingesta de grasa saturada.

Nuestros   hallazgos,   que   fueron   obtenidos   simultáneamente   sobre   los   mismos

sujetos, dejan clara la importancia de ser muy explícitos en lanzar el mensaje de que lo
que hay que reducir o eliminar es el consumo de carnes rojas y procesadas. Este consejo nunca
debería  secuestrarse  de las directrices, guías y recomendaciones dietéticas dirigidas al
público en general.

Por   lo   tanto,   carnes   rojas,   pocas.   Carnes   procesadas   (hamburguesas,   salchichas,

embutidos),  poquísimas.   La   excepción   es   el   jamón   serrano   o   ibérico.   Ahí   no   hay
problema.
 CAPÍTULO 5

DIETA MEDITERRÁNEA: ¿POR QUÉ ES LA MEJOR DEL MUNDO?

Lo que es y lo que no es

La que hoy llamamos dieta mediterránea era el tipo de alimentación tradicional en las
poblaciones de la cuenca mediterránea durante los años cincuenta y sesenta del siglo
XX.   Lamentablemente,  no  es   el   patrón   alimentario   que   seguimos   los   países
mediterráneos en la actualidad.

Es importante dejar las cosas claras desde el principio y para ello poner primero un
semáforo rojo que ponga freno a lo que NO forma parte de la dieta mediterránea. A la
vez, hay que explicar en qué es  rica  esta dieta, calificada científicamente como la más
sana de todas.

Estas son sus características reales:

Semáforo  rojo  a las  carnes.  La  dieta tradicional de los países  mediterráneos  se

caracterizaba por un  bajo  consumo de carnes y productos cárnicos, especialmente un
consumo muy bajo de carnes rojas y muy bajo o nulo de carnes procesadas. De hecho, las
carnes se reservaban solo para ocasiones muy especiales.

Semáforo   rojo   a   los   lácteos   grasos  (mantequilla,   nata,   helados,   leche   entera…,
todos   ellos   ricos   en   grasas   saturadas).   Dicha   dieta   solo   incluía   lácteos   fermentados
(queso y yogur) y en pequeñas cantidades.

Semáforo verde para el aceite de oliva. El patrón de dieta mediterránea tradicional
era relativamente alto en grasas, debido sobre todo al abundante consumo de aceite de
oliva, que ha demostrado múltiples efectos saludables.

Otro semáforo verde para los vegetales frescos, no procesados o mínimamente
procesados.  Esto   incluye   verduras   y   hortalizas,   frutas,   legumbres,   frutos   secos   y
cereales (principalmente integrales), ricos en fibra y nutrientes beneficiosos. (¡Ojo! Aquí
no se pueden meter las patatas. Las patatas no forman parte de la definición de dieta
mediterránea.)

Otro semáforo verde (pero sin caer en los excesos) para los pescados y mariscos.
Habituales en la dieta mediterránea y fuente de proteína, el consumo de estos últimos
variaba según la proximidad al mar.
 Semáforo   verde   para   el   consumo   de   huevos,   tres   o   cuatro   veces   a   la   semana
(aunque   los   huevos   no   entran   a   formar   parte   estricta   de   la   definición   de   dieta
mediterránea y, si uno quiere, puede prescindir de ellos).

Finalmente, semáforo verde al consumo moderado de vino. La dieta mediterránea
tradicional incluía cantidades moderadas de vino tinto durante las comidas. En cambio,
no incluía destilados (whisky, brandy, ginebra, vodka…).

Todo ello formaba un tipo de alimentación que innumerables estudios recientes
califican como «nutritiva y saludable, además de apetecible».

¿QUÉ TIENEN DE SALUDABLES EL AOVE Y EL VINO TINTO?

Ambos contienen sustancias bioactivas procedentes de los vegetales con los que se
elaboran.

En   conjunto,   estas   sustancias   han   demostrado   propiedades   antiinflamatorias,

antitumorales, cardioprotectoras y antioxidantes. Aunque para algunas de ellas existan
dudas sobre su absorción o su efecto aislado. Lo importante es el cóctel que forman en
conjunto. De hecho, aunque los beneficios cardiovasculares del aceite de oliva virgen
extra se atribuyeron en un principio a su alto contenido de grasa monoinsaturada (ácido
oleico), ahora se atribuyen también a los polifenoles bioactivos presentes en él (pero no
en la variedad refinada más barata del aceite de oliva).

Recordemos   que   el   AOVE   se   obtiene   por   el   primer   prensado   en   frío   del   fruto
maduro de las aceitunas, lo cual explica su excepcional riqueza en sustancias vegetales
antioxidantes. En cambio, los aceites de oliva que llamamos refinados (de menor calidad)
se obtienen por procedimientos físicos y químicos que mantienen la grasa, pero hacen
que se pierdan la mayoría de esos beneficios antioxidantes y antiinflamatorios.

Hoy, el AOVE se ha convertido en el buque insignia de la dieta mediterránea.135

La verdad va más allá de la nostalgia

Gran parte de los investigadores que estudiamos el papel de la dieta mediterránea
en la salud hemos nacido o vivimos en países mediterráneos. Yo mismo me crie en la
provincia de Málaga, y vivía en el barrio de Pedregalejo, a unos 300 metros del mar
Mediterráneo.136 Otros investigadores  forofos  de  la  dieta  mediterránea,  pero   que  no
viven en países mediterráneos, son realmente de ascendencia mediterránea.
 Tener estas raíces puede dar lugar a sospechas. ¿No estaremos destacando aspectos
de la dieta mediterránea simplemente por tradición o porque nos resulta más familiar?,
nos hemos preguntado a veces nosotros mismos.

Aunque es fácil pensar en razones nostálgicas, e incluso inconscientes, que podrían
haber contribuido a posiciones sesgadas sobre los beneficios para la salud de la dieta
mediterránea, las sospechas se desmoronan ante los datos científicos más rigurosos.137

Numerosos estudios rigurosos realizados en poblaciones no mediterráneas otorgan
una y otra vez beneficios a la dieta tradicional de tipo mediterráneo sobre el riesgo de
enfermedades crónicas, especialmente cardiovasculares.138

Por tanto, la protección que ofrece la dieta mediterránea no se puede atribuir al
sesgo nostálgico de algunos autores. Es algo objetivo, reproducible y replicado muchas
veces en los más diversos países, tengan o no relación con el entorno mediterráneo.
 ASÍ NACIÓ EL CONCEPTO DE DIETA MEDITERRÁNEA

El llamado Estudio de los Siete Países («Seven Countries Study»)139 fue el primero
que observó, ya en las décadas de 1950 y 1960, que el tipo de alimentación tradicional
de   los   países   mediterráneos   podría   explicar   la   mayor   expectativa   de   vida   de   las
poblaciones de esas zonas.

¿Procedían   de   un   país   mediterráneo   esos   investigadores   pioneros?   ¿Tenían

ancestros mediterráneos? La respuesta es no a ambas preguntas.

Quienes primero estudiaron esa relación fueron Ancel Keys y su esposa Margaret,
que  procedían   de  Minnesota.   En  un  viaje  que  hicieron  en   los  años  cincuenta  desde
Estados Unidos a diversos países, quedaron impresionados por las bajísimas tasas de
cardiopatía isquémica en Creta y otras regiones mediterráneas. ¡Y ello a pesar del alto
consumo de grasa, sobre todo de aceite de oliva, en aquellos tiempos! Les cautivó esta
situación del Mediterráneo y se empezaron a hacer preguntas.

Ellos fueron los primeros en deducir que el bajo consumo de grasas saturadas (se
comía poca carne roja o procesada y se consumía poquísima mantequilla o nata en el
Mediterráneo) y el alto consumo de ácidos grasos monoinsaturados (los del aceite de
oliva) podrían estar detrás de las bajas tasas de enfermedad coronaria en los países
mediterráneos.

«Hay una baja mortalidad por todas las causas en las poblaciones cuyas dietas son
altas   en   grasas   totales,   con   el   ácido   oleico   como   factor   dominante   del   panorama»,
escribió Ancel Keys, pionero al atribuir la baja tasa de enfermedad cardiovascular a lo
que él llamaba la buena dieta mediterránea.

A pesar de su débil diseño en términos epidemiológicos (era solo un estudio de
correlación ecológica), el Estudio de Siete Países fue uno de los más influyentes del siglo
XX   para   desentrañar   la   relación   entre   hábitos   alimentarios   y   riesgo   de   enfermedad
cardiovascular.

Ancel Keys y colaboradores observaron, además, que el consumo medio de grasa
saturada estaba muy relacionado con la mortalidad coronaria (sobre todo, por infartos
de miocardio) en dieciséis regiones de siete países (Estados Unidos, Japón, Italia, Grecia,
Países Bajos, Yugoslavia y Finlandia).

Los   resultados   del   Estudio   de   Siete   Países   van   en   la   misma   dirección   que   los
obtenidos recientemente con diseños mucho más sólidos. Por todos estos motivos, no se
puede   achacar   a   la   nostalgia   o   a   la   ascendencia   de   los   investigadores   el   efecto
beneficioso de la dieta mediterránea. Las conclusiones de múltiples estudios descartan
totalmente esa posibilidad.

¿SABÍAS QUE...?

¡OJO!   NO   ES   LO   MISMO   GRASA   SATURADA   QUE   GRASA

MONOINSATURADA

Presente en carnes y embutidos grasos, en lácteos enteros o semidesnatados y en
aceites de palma y de coco, el consumo de grasa saturada ha demostrado ser perjudicial
para la salud cardiovascular y general.

Por eso, como muchos alimentos procesados llevan grasas saturadas, hay que leer
bien las etiquetas que vienen en dichos alimentos para ver si las contienen.

Otra   característica   de   las   grasas   saturadas   es   que   son   sólidas   a   temperatura

ambiente.   En   cambio,   las   grasas   monoinsaturadas   —como   las   del   AOVE—   siguen
siendo líquidas a dichas temperaturas.

La primera en los rankings y la mejor del mundo

En Estados Unidos se hacen clasificaciones de todo, también de las dietas. En el
ranking de 2019 que realizó US News, la dieta mediterránea ocupó el primer lugar entre
unos   cuarenta   modelos   que   se   evaluaron.   También   quedó   la   mejor   en   cuanto   a
prevención cardiovascular y de diabetes tipo 2 y fue calificada como «la más fácil de
seguir» y «la mejor dieta basada en alimentos de origen vegetal».

También   en   2018   la   dieta   mediterránea   había   ocupado   el   primer   lugar,   pero

entonces   quedó   empatada   con  la   dieta   DASH  (siglas  en   inglés   de   «Aproximaciones
dietéticas para detener la hipertensión»).140 En 2020, la dieta mediterránea vuelve a
aparecer como la mejor, sin empates.

Aunque de origen mediático, esas calificaciones están basadas en buenos estudios
científicos   previos.   Por   ejemplo,   cuando   la   poderosa   AHA   (siglas   en   inglés   de
Asociación   Americana   del   Corazón)   sopesó   si   había   que   poner   o   no   un   límite   al
colesterol de la dieta —sobre todo, restringir el consumo de huevos, especialmente ricos
en  colesterol—, consultó los preceptos de la dieta mediterránea como paradigma de
dieta sana. Finalmente, la AHA concluyó que no se debe poner límites al consumo de
colesterol, sino seguir una dieta saludable. ¿Y cuál propuso como patrón ideal? El de la
dieta mediterránea.141
 De igual modo, el prestigioso y poderoso Comité Científico norteamericano para
las   Guías   Dietéticas   2015­2020   aconseja   específicamente   la   dieta   mediterránea,
explicando que «hallazgos científicos de todo el mundo apoyan sus beneficios».

A   medida   que   han   ido   pasando   los   años,   estudios   cada   vez   más   numerosos   y
rigurosos atribuyen nuevos beneficios a dicha dieta. El más analizado y confirmado ha
sido   la   protección   cardiovascular.   Pero,   además,   se   ha   comprobado   que   la   dieta
mediterránea  ayuda a reducir la mortalidad  prematura,  la depresión, la diabetes, la
degeneración   grasa   del   hígado,   la   fragilidad   en   las   personas   mayores,   el   deterioro
cognitivo y algunos cánceres, como el de mama, el de estómago, el colorrectal y otros de
tipo digestivo.142

Incluso se recomienda para mejorar la calidad de vida después de la cirugía de
obesidad143 o como dieta para pacientes con insuficiencia renal crónica.144

Aunque esta aceptación universal es motivo de satisfacción para quienes llevamos
años investigando los efectos de la dieta mediterránea, muchos se preguntan cómo es
posible que un solo patrón dietético tenga tantos efectos favorables.

La   respuesta   está   en   que   la   dieta   mediterránea   es   capaz   de   cubrir  todas  las

necesidades   nutricionales   de   una   persona,   tal   como   han   demostrado   numerosos
estudios.145 Es fácil deducir que, si una sola dieta asegura todas las necesidades del
organismo  (proteína, fibra, grasas saludables, vitaminas, minerales…) y carece de la
gran mayoría de los ingredientes nocivos, va a tener múltiples efectos beneficiosos.

The New York Times nos saca los colores

De entre todos los estudios que apoyan los beneficios de la dieta mediterránea, el
que la ciencia mundial considera más importante es el estudio español Predimed (siglas
de PREvención con DIeta MEDiterránea).

Con el ensayo ya en su fase final, mi amigo Joan Sabaté, catedrático de Nutrición y
Epidemiología   en   la   Universidad   de   Loma   Linda   (California),   me   invitó   a   dar   una
conferencia   sobre   el   estudio   Predimed   en   el   Congreso   Mundial   sobre   Dietas
Vegetarianas que se organizaba allí en febrero de 2013.

Ese   mismo   día   di   una   rueda   de   prensa   a   los   medios   de   comunicación

norteamericanos y a muchos otros que se conectaron en streaming.146

Recuerdo cómo en dicha rueda de prensa estaba también presente David Jacobs,
catedrático   de   Nutrición   de   la   Universidad   de   Minnesota   y   gran   autoridad   en   la
materia. Tengo grabada en mi mente la imagen de Jacobs levantándose y diciendo a los
medios que, aunque él no tenía ninguna relación con el estudio, pensaba que, de ahí en
adelante, no se podría hablar en serio de nutrición sin mencionar el estudio Predimed.

A   partir   de   esa   rueda   de   prensa,   el   interés   mediático   levantó   un   tsunami

descomunal.

The New York Times  le dedicó tres artículos. En Estados Unidos, fue la noticia de
salud más difundida en el año 2013.

Paradójicamente, los medios de comunicación españoles no le hicieron tanto caso.
De hecho, José Luis de la Serna escribió en la edición de El Mundo del 27 de febrero que
«El diario The New York Times nos saca los colores». Añadía que «la que quizá ha sido la
mayor contribución de nuestro país a la salud mundial ha ocupado muy poco espacio
en la prensa nacional».

A pesar de ese ninguneo nacional (posteriormente subsanado), lo cierto es que,
durante tres años, nuestro artículo fue el que más impacto social y científico logró en el
mundo,   de   entre   más   de   14.000   artículos   publicados   en  The   New   England   Journal   of
Medicine, que habían sido evaluados por Altmetric hasta 2016.

El   siguiente   recuadro   es   solo   un   pequeño   resumen,   pero   refleja   la   importancia

actual de la dieta mediterránea en la medicina.147
 Fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Consultado el 12 de enero de 2020.

Tanto  acúmulo de pruebas científicas fuertes no  existe para ningún otro patrón

alimentario conocido. Por todo eso, no es exagerado decir que la ciencia considera que
la dieta mediterránea es la mejor del mundo.

Nadie está libre de interpretaciones erróneas

En junio de 2017, un anestesista británico, subdirector de una revista de anestesia,
publicó en su revista un informe sobre más de 5.000 ensayos clínicos publicados tanto
en revistas de anestesia como en revistas médicas generales con alto prestigio, como
JAMA y The New England Journal of Medicine.

Dicho anestesista aplicó un método estadístico simple (ya desfasado) a las tablas
publicadas de estos 5.000 ensayos. Quizás el mayor problema fue la actitud agresiva
que demostró frente a conclusiones que a él no le cuadraban con sus cálculos.

Junto  con otros cinco  compañeros del  comité  directivo  de Predimed,  decidimos

que, más que una amenaza, dicho artículo constituía una oportunidad para demostrar
la solidez de nuestros resultados.

De   hecho,   fuimos   los   únicos   en   tomar   la   iniciativa   de   escribir   y   hablar   con   los
editores de la revista  The New England Journal of Medicine  —que había publicado los
resultados principales— y ofrecerles la posibilidad de repetir cualquier tipo de prueba
estadística que consideraran necesaria.

Nunca   en   la   historia   de   la   medicina   se   ha   sometido   un   ensayo   a   tan   intenso,

prolongado   y   detallado   escrutinio.   Al   final,   se   comprobó   que   todas   nuestras
conclusiones quedaban intactas o incluso mejoraban.

Fue una decisión difícil, pero acertada.148 La transparencia, exhaustividad y rigor
en la republicación de los resultados de Predimed han confirmado sus resultados y han
atraído comentarios elogiosos desde las principales esferas científicas.

De hecho, según google scholar, la nueva versión del artículo republicada en junio de
2018, fue citada más de seiscientas veces hasta mayo de 2020.149

Así adoptaron en Estados Unidos la dieta mediterránea

Como   decimos   en   España,   «todos   somos   humanos»,   y   durante   mi   estancia   en

Bethesda (cerca de Washington) en mayo de 2016, me sentí apabullado y bloqueado
como nunca en mi vida.
 El   nerviosismo   tenía   su   porqué.   Los   Institutos   de   Salud   del   Gobierno
estadounidense (NIH, por sus siglas en inglés), que son la agencia pública financiadora
de   investigación   biomédica   más   importante   del   mundo,   me   habían   invitado   a   un
encuentro de dos días (16 y 17 de mayo).

En concreto, uno de los institutos del NIH, el Instituto Nacional del Corazón, el
Pulmón y la Sangre, había convocado un taller cuyo objetivo era analizar con detalle si
podía  promover  un  macroensayo   análogo   al Predimed,  pero  para  que  se  hiciese  en
Estados Unidos.150

Estar presente en los dos días de aquellas reuniones me permitió  comprobar el
enorme   impacto   que   había   tenido   nuestra   dieta   mediterránea   en   Norteamérica.
Hablamos de muchas cosas, pero pronto se vio que el mayor obstáculo para poner en
práctica dicha dieta en los Estados Unidos era que nadie come en su casa al mediodía.
Muchos   se   zampan   un   sándwich   —de   pan   blanco   y   pésima   calidad—   delante   del
ordenador mientras siguen trabajando. O bajan a una cafetería donde venden todo tipo
de snacks insanos, perritos calientes o hamburguesas.

Cambiar   esto   requería   acciones   estructurales   a   gran   escala   y   reformular   los

productos   que   vendían   restaurantes   y   cafeterías.   Sin   embargo,   la  plana   mayor  de   la
investigación   norteamericana   en   nutrición   estaba   convencida   de   que   la   dieta
mediterránea es la mejor y querían avanzar.

En   mis   posteriores   encuentros   con   la   mayoría   de   esos   investigadores,   he

comprobado   que   su   entusiasmo   por   la   dieta   mediterránea   es   cada   vez   mayor.   Su
reacción   es   importante,   porque   esos  científicos  acabarán   luego   marcando   las  pautas
nutricionales para toda la sociedad norteamericana. ¡Y ya se sabe que lo que pasa en
Estados Unidos repercute luego abundantemente en el resto del planeta!

Tengo que añadir que de los muchos estudios en marcha sobre dieta mediterránea
en   Estados   Unidos,   el   mejor   hasta   ahora   es   el   que   lideró   una   joven   investigadora
española,   Merche   Sotos­Prieto,   que   regresó   poco   después   como   investigadora   a   la
Universidad Autónoma de Madrid tras varios años en Harvard. El estudio de Merche y
sus   colegas   deja   muy   claro   el   efecto   protector   de   la   dieta   mediterránea   frente   a   la
mortalidad prematura y frente a la enfermedad cardiovascular grave en la población
norteamericana.151

Dicho   eso,   la   asignatura   pendiente   en   Estados   Unidos   sigue   siendo   hacer   un

estudio similar a Predimed. Está claro que el estilo de vida y la dieta habitual de la
sociedad norteamericana no lo ponen fácil…

¿De verdad sigues la dieta mediterránea?
 En uno de sus artículos de febrero de 2013, el diario The New York Times incluyó la
herramienta de 14 puntos que habíamos usado en Predimed. Este periódico la empleaba
para preguntar a sus lectores hasta qué punto seguían la dieta mediterránea.

Este   es   un   cuestionario   sencillo,   con   respuestas   de   tipo  sí  o  no.  Lo   usaban   los
dietistas de Predimed152 para que cada participante en el ensayo intentara mejorar su
cumplimiento de la dieta mediterránea. La dietista podía decirle, por ejemplo: «Usted
tiene solo 7 puntos de los 14 posibles. Vamos a ver qué puede cambiar en los próximos
tres meses para llegar a 8 o 9 puntos». Esta negociación podía afectar a la frecuencia con
la que el participante consumía ciertos alimentos, al tamaño de las raciones o al modo
de cocinar los platos. Se trataba de elegir lo que le resultase más cómodo y fácil.

El  gran reto y el objetivo final era conseguir que los participantes cambiaran el
patrón alimentario en su conjunto. En función de los hábitos alimentarios personales, el
participante podía acabar con una puntuación de entre 0 y 14 puntos.

Tu propia respuesta a los 14 puntos de Predimed te permitirá saber qué es lo que te
conviene cambiar.

¿Usas aceite de oliva como principal grasa para cocinar?

Sí = 1 punto

No = 0 puntos

¿Cuánto aceite de oliva consumes en total al día (incluyendo el usado para freír,
comidas fuera de casa, ensaladas, etc.)?

4 o más cucharadas soperas = 1 punto

Menos de 4 cucharadas soperas = 0 puntos

¿Cuántas raciones de verdura u hortalizas consumes al día? (1 ración son 200 g.
Las guarniciones o acompañamientos se consideran 1/2 ración.)

2 raciones o más (al menos una de ellas en ensalada o crudas) = 1 punto

Menos de 2 = 0 puntos

¿Cuántas piezas de fruta tomas al día?

3 o más al día = 1 punto
 Menos de 3 = 0 puntos

¿Cuántas   raciones   de   carnes   rojas,   hamburguesas,   salchichas   o   embutidos

consumes al día? (1 ración: 100­150 g)

Menos de 1 al día = 1 punto

Una o más al día = 0 puntos

¿Cuántas   raciones   de   mantequilla,   margarina   o   nata   tomas   al   día?   (1   porción

individual: 12 g)

Menos de 1 al día = 1 punto

Una o más al día = 0 puntos

¿Cuántas   bebidas   carbonatadas   y/o   azucaradas   (refresco,   cola,   tónica,   bíter   o

similares) consumes al día?

Menos de 1 al día = 1 punto

Una o más al día = 0 puntos

¿Bebes vino? ¿Cuánto consumes a la semana?

7 o más vasos a la semana = 1 punto

Menos de 7 = 0 puntos

Es preciso aclarar aquí dos matices. Primero, que nunca invitábamos a empezar a
beber a quien era abstemio. Segundo, que todos los participantes de Predimed eran
mayores de cincuenta y cinco años y además tenían factores de riesgo cardiovascular.
Este punto no se puede aplicar ni a los que son abstemios, ni a los menores de cincuenta
años, ni a los que no tienen factores de riesgo cardiovascular. Para todos ellos lo más
saludable probablemente esté en que su consumo de alcohol sea igual a 0.

¿Cuántas raciones de legumbres consumes a la semana? (1 ración: 1 plato o 150 g)

3 o más a la semana = 1 punto

Menos de 3 = 0 puntos
 ¿Cuántas raciones de pescado o marisco comes a la semana? (1 ración: 1 pieza o
100­150 g de pescado o 200 gramos de marisco)

3 o más a la semana = 1 punto

Menos de 3 = 0 puntos

¿Cuántas veces consumes repostería comercial (galletas, flanes, dulces o pasteles
no caseros) a la semana?

Menos de 2 = 1 punto

Dos o más = 0 puntos

¿Cuántas raciones de frutos secos consumes a la semana?

(1 ración: 30 g)

3 o más = 1 punto

Menos de 3 = 0 puntos

¿Consumes  preferentemente carne  de pollo, pavo  o conejo  en vez de ternera,

cerdo, hamburguesas o salchichas?

(1 ración: 100­150 g)

Sí = 1 punto

No = 0 puntos

¿Cuántas   veces   por   semana   comes   verduras,   pasta,   arroz   u   otros   platos
aderezados con sofrito (salsa de tomate cocinada a fuego lento con aceite de oliva, ajo,
cebolla y/o puerro)?

2 o más = 1 punto

Menos de 2 = 0 puntos

Una puntuación de 8 o inferior indica baja adherencia a la dieta mediterránea y una
puntuación mayor o igual a 9 indica buena adherencia. Cuanto más alta sea la puntuación,
mejor será el efecto en la salud.
 En Predimed comprobamos que los participantes que puntuaban más alto en estas
14   preguntas   presentaban   menores   niveles   a   largo   plazo   de   sus   factores   de   riesgo,
menores índices de obesidad (circunferencia de la cintura,  índice de masa corporal e
índice cintura/altura) y un riesgo más bajo de desarrollar diabetes.153

Este   cuestionario   de   14   puntos   está   siendo   utilizado   y   ha   sido   sometido   a

validación en diversos países, incluyendo Alemania, Reino Unido, Estados Unidos y
Portugal.154

Un paso más para perder peso con salud

Durante el año 2012, Estefanía Toledo155 realizó una estancia de seis meses en el
Departamento de Nutrición de Harvard bajo la supervisión de su director, el profesor
Frank Hu.

Su   principal   tarea   en   esos   meses   fue   dar   continuidad   al   proyecto   Predimed,

diseñando desde cero un nuevo macroensayo que, con el tiempo, ha pasado a llamarse
Predimed­Plus.

La   gran   relevancia   del   ensayo   Predimed­Plus   es   que   da   respuesta   a   la   actual

pandemia de obesidad. Lo hace interviniendo en tres parámetros:

Dieta mediterránea reducida en calorías.

Actividad física.

Apoyo psicológico y conductual para la pérdida de peso.

Centrándonos   en   la   dieta   mediterránea   reducida   en   calorías   que   propone

Predimed­Plus, hay que citar la  lista de  17 puntos  que puede representar una de las
aproximaciones más útiles y sostenibles hoy día para perder peso de manera modesta
pero mantenida. Estos 17 puntos son los siguientes:

Uso   culinario   exclusivo   de   aceite   de   oliva   extra   (AOVE)   para   cocinar,   aderezar
ensaladas y untar.

Consumo de más de 3 piezas de fruta por día.

Más de 2 raciones diarias de verduras y hortalizas (por lo menos una de ellas en
forma de ensalada).

Reducir el consumo de pan blanco a 1 ración o menos al día (75 g = 1 ración).
 Tomar pan integral y pasta integral un mínimo de 5 veces por semana.

No sobrepasar nunca un máximo total de 1 ración por semana (1 ración = 100­150
g) de carne roja, hamburguesas o productos cárnicos (jamón, salchichas, etc.).

Un máximo de 1 porción (12 g) de mantequilla o de nata a la semana.

Un máximo semanal de 1 bebida azucarada o zumo de fruta con azúcar añadido.

Al menos tres raciones semanales de legumbres (1 ración = 150 g).

Al   menos   3   raciones   semanales   de   pescado   o   marisco   (1   ración:   100­150   g   de

pescado o 200 g de marisco).

No más de 3 unidades por semana de dulces y postres dulces, tales como pasteles,
galletas, bizcochos o natillas.

Al menos 3 raciones semanales de frutos secos (cacahuetes incluidos) a la semana
(1 ración = 30 g).

Preferir pollo, pavo o carne de conejo en lugar de ternera, cerdo, hamburguesas o
salchichas.

Usar sofrito al menos 2 veces/semana (salsa hecha a fuego lento con aceite de oliva,
ajo, cebolla y/o puerros y tomate).

No añadir azúcar a las bebidas (café, té).

Menos de tres raciones en total por semana de pasta o arroz (a no ser que sean
integrales).

Beber un máximo de entre 2 y 3 vasos (200 ml) de vino al día (los hombres), o un
máximo de entre 1 y 2 vasos de vino al día (las mujeres). (Este punto solo se aplica a los
ya consumidores de alcohol al inicio del estudio. Los abstemios no deben ser invitados a
empezar a tomar vino ni cualquier otra bebida alcohólica.)

Estos   17   puntos   son   ideales   para   perder   peso   de   un   modo   amigable.   Fueron
diseñados  para  los  participantes de  Predimed­Plus, todos con al  menos cincuenta  y
cinco años al entrar y todos con sobrepeso u obesidad.

Al cabo de un año de intervención, observamos que seguir estos 17 puntos lograba
una mayor pérdida de peso y una notable mejoría en la mayoría de los factores  de
riesgo cardiovascular que el grupo solo asignado a dieta mediterránea (los 14 puntos de
Predimed).

Es decir, los 17 puntos de Predimed­Plus son todavía mejores que los 14 del primer
estudio Predimed, especialmente si se tiene sobrepeso u obesidad.156 Por supuesto, hay
que esperar a que finalice el nuevo ensayo para dar datos definitivos.

Estas   tres   características   adicionales   son   implícitas   a   la   dieta   mediterránea

tradicional y tienen efectos beneficiosos:

Consumir alimentos de proximidad. La dieta mediterránea tradicional se basa en
alimentos cultivados localmente, con su periodicidad estacional y sostenibles desde el
punto de vista medioambiental.157

Optar   por   alimentos   no   procesados   o   mínimamente   procesados.  La   dieta

mediterránea   tradicional   utiliza   exclusivamente   alimentos   no   procesados   o   solo
mínimamente   procesados   (cocidos,   asados,   salteados…).   Por   lo   tanto,   no   existen
refrescos industriales «mediterráneos», ni  snacks  de bolsa «mediterráneos», ni helados
de «tipo mediterráneo». El postre habitual de la dieta mediterránea tradicional es la
fruta fresca localmente cultivada. No son típicos de dicha dieta los dulces ni lácteos
ultraprocesados.

Comer en familia, en la mesa y sin tele.  La dieta mediterránea tradicional exige
hacer las comidas principales en familia, sentados tranquilamente a la mesa, evitando
comer solo y tomándose al menos veinte minutos para digerir la comida. Y estas deben
realizarse con la televisión apagada. Se ha demostrado que el exceso de televisión es un
fuerte factor de riesgo y, cuanto más se limiten las pantallas, mejor.158

Asimismo, hay que evitar que los miembros de la familia estén enganchados al
teléfono móvil o a la tableta durante las comidas y reuniones familiares en general. Ese
hábito reduce el imprescindible apoyo social, que es uno de los ejes fundamentales del
estilo de vida mediterráneo tradicional. En esto, como en todo, los adultos deben dar
buen ejemplo.

EL ARTE MEDITERRÁNEO DE CONVIVIR

La   palabra  dieta  deriva   del   término   griego  daita,   que   se   refiere   al   conjunto   de
aspectos del estilo de vida y no solo a la nutrición. Uno de los aspectos clave es la
capacidad   de   convivir   amigablemente   y   dedicar   suficiente   tiempo   a   las   relaciones
sociales.
 En la cohorte SUN vimos que pasar suficiente tiempo con los amigos y cuidar las
relaciones sociales actúa como un importante factor de prevención cardiovascular, de la
diabetes y de la depresión.159

Por   lo   tanto,   el   concepto   de   dieta   mediterránea   va   más   allá   de   la   nutrición   y

comprende todo un modo de estar en el mundo, lo cual incluye la sociabilidad y el ser
capaz de no aislarse. Una pregunta frecuente durante la pandemia de COVID­19 ha
sido: ¿Cómo puedo hacer vida social en  época de confinamiento? Para eso están los
mensajes,   los   correos   electrónicos,   los   teléfonos   inteligentes   (mejor   usarlos   para
videollamadas), las aplicaciones y sistemas de internet para hacer reuniones grupales
con la cámara del ordenador. Incluso se han hecho conciertos donde cada uno tocaba su
instrumento y se reunían todos en la pantalla. Cuando se quiere, se puede.

Así es nuestra pirámide de la dieta Mediterránea

Cuando   en   la   red   de   investigadores   Predimed   colaboramos   para   diseñar   la

Pirámide de la Dieta Mediterránea, incluimos en su base información sobre el modo de
realizar las comidas principales del día y, también, el concepto de frugalidad.

Puedes verlo en la ilustración que viene a continuación.
 CAPÍTULO 6

LAS OTRAS DIETAS

En   este   capítulo   analizaremos   las   características   de   otros   patrones   alimentarios

diferentes del mediterráneo, también de diversas dietas que se han puesto de moda en
algún momento, incluso porque alguna celebridad le ha hecho propaganda, ¿qué hay
de cierto y qué hay de bulo en cada una?

Las sanas y las menos sanas
 La dieta DASH, eficaz para la hipertensión

Después   de   la   dieta   mediterránea,   la  mejor  valorada   científicamente   es  la   dieta

DASH (iniciales en inglés de Aproximaciones Dietéticas para Detener la Hipertensión).
No es una dieta­mito que se haya puesto de moda. Se trata de un estilo de alimentación,
o patrón alimentario completo, bien evaluado y corroborado.

La dieta DASH se basa en un ensayo publicado en 1997 en The New England Journal
of Medicine, con un total de 459 adultos norteamericanos a los que dividieron en tres
grupos. Cada grupo debía seguir uno de los tres tipos de dietas durante ocho semanas:

Una dieta de control (la típica estadounidense que, dicho sea de paso, no es que sea
precisamente sana).

Una dieta especialmente rica en frutas y verduras.

Una tercera dieta combinada, también rica en frutas y verduras, pero con reducción
de grasa (tanto saturada como  total) y alto  contenido en productos lácteos bajos  en
grasa.160

Excelente desde el punto de vista científico, el ensayo demostró que esta tercera
dieta, la dieta de combinación, que luego sería llamada dieta DASH, era capaz de reducir la
presión arterial con alta eficacia.

En resumen, la dieta DASH se caracteriza por la abundancia de verduras, frutas y
cereales integrales, de productos lácteos sin grasa o bajos en grasa y con cantidades
moderadas de pescado, carne de ave, legumbres y frutos secos. Asimismo, permite los
aceites vegetales (de oliva, girasol, soja o maíz), pero no las grasas animales, como la
mantequilla, y tampoco la margarina.

En conjunto, limita mucho los alimentos ricos en grasas saturadas —carnes grasas,
lácteos enteros (mantequilla, nata, quesos curados, helados, leche entera) y los aceites de
coco y palma—. También evita las bebidas azucaradas, los dulces, y cualquier tipo de
producto con azúcares añadidos, además de los que están cargados de sal (como los
enlatados, los snacks de bolsa, los precocinados y los ultraprocesados).

Con   la   dieta   DASH   hay   que   seguir   estrechamente   las   siguientes   pautas   de
consumo:

4 o 5 piezas de fruta fresca al día.
 4 o 5 raciones pequeñas de verduras al día (de unos 30­45 g cada una), muchas de
ellas en ensaladas.

De   6   a   8   raciones   de   cereales   integrales   al   día,   incluyendo   pan   integral,   pasta

integral o arroz integral. En esta dieta, 1 ración es una rebanada de pan (40 g), o unos
100 g de arroz integral o pasta integral ya cocinados.

2 o 3 raciones diarias de lácteos desnatados o bajos en grasa.

4 o 5 raciones (en total) de frutos secos y legumbres a la semana.

Se permiten de 2 a 3 raciones al día de carne de ave (siempre cortes magros y en
raciones de menos de 80 g) y la misma cantidad total de pescados, pero hay que evitar
siempre las carnes rojas (como mucho, se pueden tomar solo una vez por semana).

En   cuanto   a   las   bebidas   azucaradas,   dulces,   galletas   y   pasteles,   el   máximo

permitido son hasta 5 unidades a la semana, en total, sumando todos ellos.

El consumo total de sodio (en forma de sal o cloruro sódico) debe ser menor de
2.300 mg/d. Eso supone menos de 5,75 g de sal al día (más o menos, lo que cabe en una
cucharadita de las de café).

Aunque solo la dieta mediterránea y la dieta DASH han demostrado beneficios en
ensayos rigurosos, los ensayos realizados para la DASH no han podido valorar el riesgo
de infartos o muertes, solo un marcador intermedio: los cambios en la tensión arterial,
pero   no   el   evento   clínico   final   (infartos,   muertes   cardiovasculares),   que   es   lo   más
importante   porque   tiene   la   última   palabra.   Por   eso,   la   dieta   DASH   sigue   estando
especialmente indicada para bajar la tensión arterial cuando esté alta, pero no está a la
altura científica de la dieta mediterránea.

También   ha   demostrado   eficacia   (pero   con   menos   pruebas   que   la   dieta

mediterránea, solo mediante estudios observacionales, nunca en ensayos) para reducir
la mortalidad total y la enfermedad cardiovascular en Estados Unidos y para prevenir
enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 en general.161

Algunos achacan a la dieta DASH que carece de la tradición de uso que tiene la
dieta mediterránea. Otro problema es que, por su riqueza en lácteos desnatados, puede
resultar complicada de seguir por personas con intolerancia a la lactosa o por aquellas a
las que, por otras razones, les sientan mal estos productos.

UN BUEN ANTÍDOTO CONTRA LA DEPRESIÓN
 La   ciencia   lleva   mucho   tiempo   estudiando   la   relación   entre   alimentación   y
depresión. Una investigadora de la Universidad de Oxford que salió de nuestro grupo,
Aurora   Pérez­Cornago,   comprobó   que,   además   de   reducir   la   hipertensión,   la   dieta
DASH ayudaba a disminuir el riesgo de depresión.162 Aurora investigó estrechamente
esta conexión. Su trabajo valoró un seguimiento que duró más de ocho años, incluyó a
14.000 personas y fue publicado en  Public Health Nutrition  en 2017. ¿La conclusión de
dicho estudio? Las personas que habían seguido la dieta DASH tenían menor riesgo de
depresión que el resto.

Un   estudio   posterior   (de   2018)   también   vio   que   las  personas  que   mejor   habían
seguido la dieta DASH tenían menos riesgo de desarrollar depresión a lo largo de los
años. ¡Otra confirmación más de que una dieta rica en nutrientes saludables y pobre en
grasas saturadas, azúcares añadidos, almidones y sal no solo tiene beneficios para la
salud física, sino también para la salud mental! Este hallazgo refrenda, a la vez, el dato
de   que   la   depresión   está   emparentada   nutricionalmente   con   la   hipertensión   y   las
enfermedades   cardiovasculares.   Por   eso,   tanto   la   dieta   mediterránea   como   la   dieta
DASH, que protegen de enfermedades del corazón, también confieren protección frente
a la depresión.163

Dieta vegetariana, vegana o crudivegana: una elección, pero no un dogma

Muchas personas optan por dietas vegetarianas o veganas por razones ideológicas,
religiosas o pseudorreligiosas, que poco o nada tienen que ver con la ciencia. Y es que,
aunque existen buenos argumentos a favor de las dietas ricas en productos de origen
vegetal, no hay grandes ensayos ni estudios fiables que demuestren que ser vegetariano
estricto es lo ideal para la salud, y mucho menos que tenga que ser obligatorio.

Hay muchos grados en el vegetarianismo: desde los veganos estrictos (que solo
comen   productos   de   origen   vegetal),   a   los   ovolactovegetarianos   (que   permiten   los
lácteos y huevos) y a los ovopescolactovegetarianos (que evitan la carne, pero pueden
comer pescado, leche y huevos).

Los   estudios   más   relevantes   y   favorables   a   los   vegetarianos   se   hicieron   con

voluntarios de la Iglesia de los Adventistas del Séptimo Día, en California.164

Dichos   estudios   comprobaron   que   cuanto   mejor   seguían   los   adventistas   el

vegetarianismo   estricto   (el   veganismo   es   parte   de   su   religión),   menor   mortalidad
prematura   tenían.   También   se   vio   que   quienes   eran   «más   veganos»   estaban   más
delgados, fumaban menos, eran físicamente más activos y, en general, cuidaban más su
salud que el resto.165
 En cuanto al menor riesgo de diabetes tipo 2 observada en los vegetarianos, se
puede atribuir a que suelen estar más delgados que la población general166 y, como se
ha comprobado cientos de veces, el exceso de peso es lo que más claramente dispara el
riesgo de desarrollar la diabetes.

Dieta provegetariana, saludable y menos estricta

Como vimos en Predimed, la dieta provegetariana es predominantemente vegetal,
pero   permite,   con   flexibilidad,   alimentos   de   origen   animal.167   Es   decir,   no   prohíbe
totalmente los alimentos de origen animal, pero sí aumenta la proporción de alimentos
de origen vegetal. Ese esquema ha demostrado ser realmente beneficioso para la salud.
La   idea   original   surgió   de   España,   del   grupo   Predimed,   y   la   llamamos   dieta
«provegetariana», ahora la llaman a veces «dieta basada en plantas».

Para que esta dieta no quedase solo en teoría, en Predimed establecimos un sistema
de puntuación: le dimos puntos positivos a los alimentos vegetales y puntos negativos a
los   animales.   Cada   participante   podía   lograr   entre   12   y   60   puntos:   cuantos   más
productos vegetales y menos animales, más alta era la puntuación.

Como habrás imaginado, un alto consumo de verduras, frutas, legumbres, cereales,
frutos secos y aceite de oliva llevaba a obtener una puntuación muy buena. En cambio,
un consumo elevado de cárnicos, grasas animales, huevos, pescado/marisco y lácteos
conducía a puntuaciones muy bajas. Al final, se vio que cuantos más puntos vegetales
tenía un participante, más se reducía su riesgo de mortalidad. ¡Un hallazgo importante!

Hay que aclarar que en nuestro estudio solo teníamos tres vegetarianos de verdad
entre más de 7.500 personas y, de hecho, casi todos los que puntuaban alto eran solo
casi­vegetarianos.   Esta   aproximación  moderada  a   la   dieta   vegetariana   se   ha   adaptado
luego   con   otros   nombres,   como  dietas   más   basadas   en   plantas,  y   también   coincide
básicamente   con  el   concepto  flexitariano,  que   se   ha  ido   poniendo   de   moda   después.
Nuestros hallazgos se han visto replicados en estudios que, además, han distinguido
entre   alimentos   vegetales  sanos  (frutas,   verduras,   legumbres,   granos   integrales…)   e
insanos  (ultraprocesados   elaborados   con   alimentos   de   origen   vegetal,   como   barritas
dulces, bollería, cereales de desayuno y zumos y bebidas también cargadas de azúcar).

Si se hace esta distinción, el patrón provegetariano sano consigue mejores efectos en
la   reducción   de   obesidad,   enfermedades   cardiovasculares,   hipertensión,   diabetes,
depresión y enfermedad renal.168

Dieta flexitariana, positiva pero ambigua
 Se   basa   en   el   mismo   concepto   que   la   dieta   provegetariana.   Propone   ser
mayormente   vegetariano,   pero   serlo   de   un   modo   flexible.   El   problema   del
flexitarianismo es que no tiene un sistema de puntuación ni una normativa clara. Esto
deja mucho espacio a la ambigüedad y a los errores de interpretación respecto de lo que
es flexitariano o no lo es.

Aunque este tipo de dieta puede ser un primer paso cuando se quiere aumentar el
consumo de alimentos de origen vegetal y reducir el de carnes y otros productos ricos
en   grasas   saturadas,   siempre   es   preferible   optar   desde   el   principio   por   una   dieta
provegetariana moderada, en vez de hablar solo de flexibilidad nutricional sin concretar
realmente en qué consiste.

¿TIENEN CARENCIAS NUTRICIONALES LOS VEGETARIANOS?

Una dieta realmente vegetariana exige variación. ¿Por qué? Porque algunas fuentes
vegetales   contienen   cantidades   insuficientes   de   ciertos   nutrientes   (hierro   o   vitamina
B12, por ejemplo) o bien porque estos se absorben peor que los de origen animal. Por
eso, el vegetarianismo bien llevado exige combinar sabiamente legumbres, verduras,
frutos secos, frutas y cereales integrales.

Dicho   eso,   las   dietas   vegetarianas   han   demostrado   ventajas.   Por   ejemplo,   se
relacionan   con   un   mejor   control   de   la   presión   arterial,   con   niveles   más   bajos   de
colesterol «malo» (LDL) y con menor riesgo de obesidad y de diabetes tipo 2. En la
parte

negativa, se citan un mayor riesgo de anemia, de problemas dentales, debilidad,
fracturas óseas e infertilidad.

Para   evitar   esos   problemas,   hay   que   planificar   bien   la   dieta.   Por   ejemplo,   los
vegetarianos deben vigilar de cerca sus niveles de hierro y de vitamina B12 y, en caso
necesario, tomar suplementos de estos nutrientes. A la vez, hay que tener cuidado con
los   suplementos,   porque   niveles   excesivamente   altos   de   B12   en   sangre   tienen   sus
riesgos.169 Por eso no hay que caer en el frecuente error de que, en lo tocante a las
vitaminas, cuantas más, mejor.

Finalmente, comparando esta dieta con la mediterránea —que asegura el aporte de
todos   los   nutrientes   necesarios—,   las   vegetarianas   o   veganas   exigen   aprender   a
combinar y alternar eficazmente los alimentos y presentan mayor riesgo de carencias
nutricionales si no se tiene suficiente cuidado.170

Dieta crudivegana: no todo lo crudo es sano
 Va más allá de la dieta vegana, pues consiste en consumir solo productos vegetales
crudos o apenas cocinados (no permite cocinar nada con calor por encima de los 46
grados), como verduras, semillas, setas, frutos secos, frutas frescas y aceites vegetales.

También se prohíben los vegetales ricos en almidón (patatas, harinas blancas, pan y
arroz   y   pasta   que   no   sean   integrales),   los   azúcares   añadidos,   la   sal   y   los   alimentos
envasados.   Tampoco   pueden   consumirse   los   productos   lácteos   (por   ser   de   origen
animal), pero en cambio sí están permitidas las algas (de origen vegetal).

Además   de   que   puede   resultar   monótona,   esta   dieta   conlleva   riesgos.   Para
evitarlos, debe asegurarse un buen equilibrio entre frutas dulces y hortalizas, por un
lado, y frutas ácidas, legumbres, semillas y frutos secos, por otro, lo cual no es sencillo.

En cuanto al procesado, lo único que se permite son los vegetales deshidratados, por
ejemplo, cereales o legumbres que, según la doctrina crudivegana, hay que remojar o
germinar para que se ablanden y se activen sus enzimas.

La propia British Dietetic Association (Asociación Británica de Dietética) calificó la
dieta crudivegana como una de las cinco peores dietas promovidas por celebridades y que se
debían evitar. Lo que nunca te recomendarán los expertos en nutrición es que lleves las
cosas al extremo, como propone el crudiveganismo, porque el remedio puede ser peor
que la enfermedad.

¿SABÍAS QUE...?

LAS VERDADES DEL CRUDISMO

La idea de que todos los alimentos cocinados a más de 46 °C son perjudiciales para
la salud es un mito. No tiene ningún fundamento científico.

Es verdad que, con el calor, se pierden algunos nutrientes (por ejemplo, la vitamina
C,   presente   en   frutas   y   verduras),   pero   también   se   ha   comprobado   que   la   cocción
favorece   la   liberación   de   otros   (por   ejemplo,   del   potente   antioxidante   licopeno   del
tomate). Así pues, no se trata de seguir sus preceptos al pie de la letra, sino de saber lo
que se cuece y no se cuece de verdad en nutrición.

Es   importante   saberlo   porque,   por   ejemplo,  las  legumbres,   los  altramuces   o   las
almortas   pueden   ser   tóxicas   por   su   contenido   en   antinutrientes   —sustancias   que
impiden la absorción de nutrientes necesarios— si no se hierven el tiempo necesario. De
hecho, el contenido en antinutrientes se reduce drásticamente al cocer los productos que
los contienen.
 M. G.

Dieta Ornish, tediosa y poco viable

He mantenido largas conversaciones con Dean Ornish, autor de la dieta que lleva
su nombre, cuyo fundamento es completamente antagónico al de la dieta Atkins, que
después analizaremos.

Si la dieta Atkins reduce los carbohidratos y fomenta el consumo de grasas, la dieta
Ornish reduce las grasas, y el que la sigue se debe hinchar de carbohidratos. Así es
Estados Unidos: ¡un país de extremos!

Ornish se hizo famoso con un estudio que publicó en Lancet hace treinta años171 y
que solo valoró a 48 pacientes, 28 de los cuales fueron asignados a un plan alimentario
experimental  que   luego   se   llamaría  dieta   Ornish.   Vegetariana   y   muy   baja   en   grasas,
también proponía dejar de fumar y además incluía un curso de meditación y gestión del
estrés y un programa de ejercicio moderado. (Los otros 20 pacientes fueron asignados a
un grupo control, con cuidados habituales en esa época.)

Técnicas de imagen revelaron que las lesiones de las arterias coronarias remitieron
y el daño se deshizo en el grupo que había seguido la dieta  experimental. En cambio,
avanzaron en el grupo control. Esto se vio en solo un año, pero el descubrimiento dio la
vuelta al mundo. ¡Era la primera vez que se demostraba que dejar el tabaco, cambiar la
dieta, aumentar la actividad física y aprender a relajarse y gestionar el estrés hacía que
revirtieran las lesiones de la arteriosclerosis!

Más adelante, Ornish amplió y prolongó el estudio con seguimiento de hasta cinco
años y verificó de nuevo el beneficio observado anteriormente.172

Ornish   dirige   ahora   en   California   una   clínica   privada   de   prevención   y

rehabilitación cardiovascular usando dieta, meditación, reducción de estrés, abandono
del tabaco y ejercicio. Su fama se reforzó porque fue médico personal del expresidente
Bill   Clinton  y,  en  2011, Barack  Obama  le nombró   miembro   de  su  Grupo  Asesor  de
Prevención, Promoción de la Salud y Salud Pública.

Nacido en 1953, Dean Ornish está muy activo en los medios y redes, viaja mucho y
participa   en   muchas   conferencias   en   las   que   he   coincidido   con   él   en   Boston.
Prácticamente   vegetariana  (aunque   permite   suplementos  de   omega­3   y   pescado),  su
dieta debe contener menos del 10 % de las calorías en forma de grasa. ¡Algo dificilísimo
de conseguir!
 Además,   una   dieta   tan   reducida   en   grasas   es   poco   sabrosa   y   tediosa,   lo   que
demuestra que es  poco  viable  a largo  plazo. Tenemos más sabor  y mejor  evidencia
científica para la dieta mediterránea.

Dietas milagro: paleolítica, Atkins, South Beach, cetogénica, Dukan

Hay mucha intoxicación informativa en torno a ciertas dietas poco sólidas y, en
especial, a las llamadas dietas milagro. Vamos a comentarlas brevemente, una a una.

Dieta paleolítica, débil en evidencias científicas

Se ha puesto de moda, pero, como pasa con todas las modas, su popularidad está
diluyéndose  rápidamente. La dieta paleolítica o paleodieta propone consumir  única o
predominantemente   los   alimentos   que   se   especula   que   comían   nuestros   ancestros
humanos o prehumanos en el Paleolítico (periodo que se inició hace 2,85 millones de
años).

Sus defectos son que, por un lado, las especulaciones son conjeturas sin base en
pruebas científicas y que, por otro, los humanos del Paleolítico —fundamentalmente pre
Homo sapiens— no se corresponden con el actual Homo sapiens, que se cree que apareció
hace unos 300.000 años. Como consecuencia, es un error presuponer que las funciones
digestivas   de   aquellos   antepasados   hayan   permanecido   inalteradas   a   lo   largo   de
tantísimos años.

Basándose en las citadas teorías, la llamada dieta paleolítica incluye verduras, frutas,
frutos   secos,   raíces,   carnes   y   pescados   y   mariscos   frescos,   pero   excluye   todos   los
productos lácteos (se asume que en el Paleolítico no se ordeñaban vacas) y todos los
cereales   (que   exigen   cultivo,   propio   de   poblaciones   sedentarias,   más   recientes
históricamente). También se prohíben otros alimentos de producción «moderna», como
el azúcar, las legumbres, los aceites, la sal, las bebidas alcohólicas y el café. En esencia,
esta dieta evita todos los alimentos que se piensa que los humanos empezaron a comer
solo cuando pasaron de ser cazadores­recolectores a agricultores.

Popularizada a través de los libros de Loren Cordain (de la Universidad del Estado
de Colorado, en Estados Unidos), la «paleodieta» es rica en proteínas y contiene una
cantidad moderada de grasas, principalmente insaturadas. Las monoinsaturadas son
aportadas por los aguacates y las olivas, y las grasas poliinsaturadas —incluidos los
ácidos grasos omega­3—, por el pescado y los frutos secos y semillas.

Sin duda, la dieta paleolítica tiene aspectos interesantes: es baja en carbohidratos
totales (se restringen específicamente los que tienen alto índice glicémico), es abundante
en fibra (quizás es el modelo de dieta con mayor consumo de fibra) y es bastante baja en
sodio y en azúcares refinados. Lo mejor es que no hay cabida para los ultraprocesados.

En la parte negativa, puede favorecer carencias de calcio, vitamina D (sobre todo si
no   se   expone   la   piel   al   sol   suficientemente)   y   de   otros   nutrientes.   Otros   efectos
secundarios son debilidad, diarrea y dolores de cabeza. Además, exige hacer muchas
comidas al día, lo cual requiere dedicación y tiempo, ¡esos bienes que a todos nos faltan!

Aunque puede ser eficaz para la pérdida de peso, la evidencia científica al respecto
es   débil,   de   corto   plazo   e   incompleta,   por   basarse   en   estudios   muy   pequeños.173
Además, no parece que haya una única dieta paleo, porque sigue evolucionando con
distintas variantes.

¿SABÍAS QUE...?

¿QUÉ COMÍAN NUESTROS ANTEPASADOS?

Rica en alimentos frescos y otros nutrientes saludables, la dieta paleolítica huye de
los productos ultraprocesados, cargados de sal, azúcar, calorías y grasas insanas, y de
todos   los   que   se   cree   que   fueron   incorporados   a   la   dieta   humana   a   partir   de   la
revolución del Neolítico. Como eso supone restringir el consumo de cereales integrales,
lácteos y legumbres (ricos en minerales y algunas vitaminas), puede conducir a bajos
niveles de esos nutrientes.

Los fans de la dieta paleolítica dan a menudo una explicación genética. Aclaran que
nuestros genes se formaron principalmente durante los miles de años del Paleolítico.
Como consecuencia, nuestros genes actuales «no reconocen» los alimentos incorporados
después   del   Paleolítico.   Complicada   de   seguir,   esta   dieta   no   está   sustentada   por
estudios   sólidos   y   de   largo   plazo   que   demuestren   científicamente   sus   pretendidos
beneficios.

M. G.

Dieta Atkins, tan popular como peligrosa

La   dieta   Atkins   fue   promocionada   por   un   libro174   superventas   publicado   por

primera vez en 1972 y escrito por Robert Atkins, un cardiólogo norteamericano que
falleció en 2003.

En   su   libro   inicial,   Atkins   desarrollaba   la   idea   de   que   no   hay   que   limitar   las
calorías, pero sí los carbohidratos. Decía que se puede comer sin límite de cantidad,
pero alterando dramáticamente la composición de la dieta: «Si quieres adelgazar, puedes
comer todo lo que quieras, siempre y cuando comas carne y grasa, pero evites al máximo
los carbohidratos (pan, patatas, arroz, pasta, bollería, dulces, frutas y verduras)».

Aunque en su primer libro permitía un modesto consumo de ensaladas, en sus
otros libros publicados más tarde (que hablan de la «nueva» dieta Atkins) ponía más
énfasis   en   el   consumo   de  proteínas  que   en   el   de   carnes   grasas   y   en   evitar   los
carbohidratos.

Los principios originales de la dieta Atkins eran:

No contar las calorías.

Comer   toda   la   cantidad   de   alimentos   permitidos   que   necesites   para   evitar   el

hambre.

No comer si no tienes hambre.

No sentir la necesidad de terminar todo lo que tienes en el plato.

Beber tanta agua o bebidas sin calorías como requiera la sed.

No restringir los líquidos..., aunque tampoco es necesario forzar su consumo.

Preferiblemente, hacer pequeñas comidas con frecuencia.

Si intentas conseguir una rápida pérdida de peso, es posible que necesites sal.

Tomar a diario un suplemento multivitamínico de alta potencia.

Leer las etiquetas de las bebidas, zumos y postres. Solo se permiten los que  no
contienen carbohidratos.

Actualmente, la dieta Atkins se centra en reducir los hidratos de carbono,175 con
diversas fases:

Fase de inducción = 2 semanas. Menos de 20 g/día de carbohidratos (se prevé una
pérdida de peso de unos 5 kg en esas 2 semanas).

Fase de pérdida de peso gradual: aumento paulatino de carbohidratos al ritmo de
5 g/día (se prevé una pérdida de peso de 0,5 kg a 1 kg por semana).

Fase  de  premantenimiento:  de  40 g  a  100 g   de  carbohidratos  al día.  (Esta fase
puede seguirse durante un período de tiempo prolongado.)
 Dieta South Beach, la de las celebrities

Popularizada por actrices de Hollywood y famosas en general y basada en un libro
best seller publicado en 2003, se parece a la dieta Atkins en que es rica en grasas, aunque
propone reducir preferentemente los carbohidratos con alto índice glucémico.

Para evitar los alimentos con alto índice glucémico, la dieta South Beach prohíbe el
pan que no sea integral, las patatas y el arroz blanco (carbohidratos simples), pero no
exige renunciar a todos los carbohidratos ni propone contar los que se consumen, como
pasa con la dieta Atkins.

Por muy populares que sean la dieta y el libro que la promueve, la dieta South
Beach   no   está   fundamentada   por   la   ciencia   e   incluye   afirmaciones   gratuitas   jamás
estudiadas.

Las dietas Atkins y South Beach son tan ricas en grasa saturada y tan pobres en
frutas, legumbres, verduras y fibra que probablemente estén muy lejos de ser lo ideal
para   prevenir   a   largo   plazo   las   enfermedades   que   más   muertes   causan   en   nuestro
medio. Es más, parece que un consumo de carnes rojas y procesadas tan abundante
como   estas   dietas   propugnan   está   en   las   antípodas   de   lo   que   debe   ser   una   dieta
saludable   que   busque   reducir   el   riesgo   de   enfermedades   crónicas   en   la   población
general.

Dietas cetogénicas y ayuno intermitente: la polémica está servida

Cuando   el   combustible   usado   por  el   organismo   es   la  grasa   y   no   la  glucosa,  se

producen cuerpos cetónicos (lo que se conoce como cetogénesis). Este proceso es la base
de las dietas cetogénicas, que ahora están en boga y son primas hermanas de la dieta
Atkins, pero todavía más exageradas, porque reducen los carbohidratos por debajo del
8­10 % de las calorías totales, lo cual es excesivo.

En situación normal, los niveles de los cuerpos cetónicos en sangre son muy bajos y
no representan un combustible para el organismo, pero durante el ayuno, o cuando la
ingesta   de   carbohidratos   es   bajísima,   se   empiezan   a   generar   estas   moléculas   que
proporcionan una importante fuente de energía para muchos tejidos, especialmente el
cerebro.

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA CETOGÉNESIS

La situación metabólica cetogénica es muy extrema y hasta puede llevar a un coma
(es lo que le pasa a algunos diabéticos mal controlados). Sin embargo, seguida de cerca
y adecuadamente controlada por un médico especialista, la producción moderada de
cuerpos cetónicos también puede prevenir las convulsiones de la epilepsia en personas
que no consiguen controlarlas con medicación.176 En el resto de las personas, la dieta
cetogénica   es   como   llevar   la   dieta   Atkins   hasta   su   máximo   límite:   el   consumo   de
carbohidratos puede ser tan bajo que hace que la producción de cuerpos cetónicos sea
muy elevada. Esto puede poner en riesgo la salud, pero podría tener ciertos efectos
beneficiosos   para   la   pérdida   de   peso.   Se   han   visto   efectos   prodigiosos   en   modelos
animales, donde está claro que restringir calorías mediante cierto ayuno aumenta la
supervivencia.   Esto   hace   pensar   en   posibles   efectos   beneficiosos   de   los   cuerpos
cetónicos o en que el ayuno intermitente o las dietas cetogénicas podrían prolongar la
vida.   Pero   ahora   esto   está   en   un   nivel   de   especulación,   no   de   realidad   demostrada
científicamente en seres humanos.

Las dietas basadas en el  ayuno intermitente  pueden provocar un efecto cetogénico.

En   situaciones   normales   y   cuando   ese   tipo   de   dietas   están   vigiladas   por   médicos
expertos, los cuerpos cetónicos en sangre se mantienen en niveles permisibles. Estos se
empiezan a elevar cuando se ha mantenido el ayuno durante al menos 8 o 12 horas, y
alcanzan niveles altos cuando el ayuno se mantiene por 24 horas. Dicho todo eso, queda
mucho por investigar sobre los efectos de las dietas cetogénicas, del ayuno intermitente,
de la restricción de carbohidratos o de la simple reducción total de calorías (ayuno, sin
más).

Aunque se ha observado que restringir calorías aumenta la supervivencia, lo que se
sabe hasta ahora de su efecto en las personas está limitado a pequeños estudios y de
muy corto plazo.

¡LOS CUERPOS CETÓNICOS SON MÁS QUE UN COMBUSTIBLE!

Algunas personas que no valoran en su justa medida las dietas cetogénicas quizá
no comprenden que, además de como combustible, los cuerpos cetónicos son potentes
moléculas bioactivas que afectan a los niveles de glucosa (y al riesgo de diabetes), la
inflamación, la generación de conexiones neuronales, la frecuencia cardiaca, la presión
arterial   y   la   reducción   de   depósitos   de   grasa   en   el   abdomen.177   Por   eso   es   vital
vigilarlos de cerca y no infravalorar su papel.

Dieta Dukan, el gran fiasco

Esta   dieta   propone   adelgazar   consumiendo   muchas   proteínas,   lo   cual   es

desaconsejable. En realidad, no hay ningún estudio científico serio que la apoye. Es
más, se sabe que puede causar daño renal y cardiaco.

Veamos: el factor común de las dietas Atkins, South Beach, cetogénica o Dukan es
reducir la cantidad de carbohidratos consumidos. Punto y seguido.
 Como lo importante no es la cantidad, sino la calidad de los hidratos de carbono, les
hubiese sido mejor no insistir tanto en reducir las cantidades de carbohidratos, sino en
mejorar su  calidad, cambiando azúcares añadidos, bebidas azucaradas, postres dulces,
patatas y pan, pasta y arroz blancos… por carbohidratos ricos en fibra, con bajo índice
glucémico, sólidos y de tipo integral.178

Lo   que   sí   han   demostrado   diferentes   investigaciones   es   que   todas   esas   dietas

adelgazan   al   principio,   especialmente   después   de   unos   3­6   meses   (sobre   todo,   por
pérdida de líquidos, que provocan sed y se recuperan rápidamente bebiendo agua),
pero acaban generando reganancias del peso perdido y exceso de peso al final, sobre
todo porque son insostenibles a largo plazo. Otro factor negativo es su popularidad,
que, aunque efímera, fomenta un exceso de expectativas e interpretaciones erróneas y
peligrosas,   sobre   todo   lanzando   el   engañoso   mensaje   de   toda   dieta   milagro,   que
consiste   en   decirle   a   la   gente:   «Come   todo   lo   que   quieras,   que   sin   embargo   vas   a
adelgazar».   Esto,   obviamente,   tiene   gran   interés   comercial,   pero   es   un   bulo   que   ha
hecho mucho daño a la ciencia de la nutrición y a la salud pública.

Recomendaciones, guías, platos y pirámides

Los   principales   organismos   responsables   de   la   salud   pública   del   mundo   han

promulgado   guías   y   recomendaciones   de   dieta   saludable.   Un   ejemplo   son   las   ya
mencionadas Dietary Guidelines for Americans, que salen cada cinco años.

Si   antiguamente   esas   guías   indicaban   las   cantidades   de   carbohidratos,   grasas   y

proteínas que debía tener una dieta «saludable», hoy esa filosofía ha quedado obsoleta.
Las guías, pirámides, platos y ruedas actuales deben indicar alimentos, no nutrientes.

La   recomendación   de   los   expertos   es   que   utilicen   un   lenguaje   sencillo   y

comprensible   por   toda   la   población   para   explicar   qué   alimentos   son   realmente
saludables y con qué frecuencia deben ser consumidos.

Me   parecen   bien   fundamentadas   las   propuestas   del   Plato   Saludable   de   la

Universidad   de   Harvard179   y   la   Pirámide   de   la   Dieta   Mediterránea,   en   la   que
colaboraron muchas entidades, entre ellas Predimed.180

Cito esas propuestas porque se basan en evidencias epidemiológicas robustas y no
en razones cuestionables. Lamentablemente, hay ejemplos de guías, pirámides y platos
que se han apoyado en razones heterodoxas, como las siguientes:

Considerar solo la composición química de los alimentos.
 Usar como guía solo ensayos de corto plazo, que observan el efecto de algunos
elementos   de   la   dieta   en   marcadores   intermedios   de   riesgo,   pero   no   valoran   su
influencia   total  en   episodios  clínicos   duros   (muertes,   casos  de   cáncer   o   enfermedad
cardiovascular, diabetes o depresión, por ejemplo).

Basarse en estudios que miden alguna variable de la dieta y alguna variable de
salud a la vez, pero no te dicen qué fue antes, si el huevo o la gallina.

Elaborar guías  nutricionales que benefician a intereses  comerciales  de  empresas

alimentarias o de algunos profesionales vinculados a ellas.

¡Que   no   te   engañen!   El   mensaje   pasa   por   distinguir   entre   las   verdades

comprobadas científicamente y las mentiras interesadas.
 CAPÍTULO 7

LAS RECETAS DEL ESTADO NIÑERA

¿Libertad o regulación?

Podría pensarse que la decisión de comer sano es individual, porque nadie está más
interesado   que  uno  mismo  en  su  salud  personal  y  cada  ser  humano  sabe  lo  que  le
conviene.

Con  esa  idea  en  mente,  ¿tiene  sentido   que  el  Estado   haga  de  niñera  y  regule  e
imponga normas sobre nuestro estilo de vida y nuestro modo de alimentarnos? ¿No es
su intervención una forma de coaccionar nuestra libertad?

Cada   vez   son   más   las   personas   que   piensan   que   los   gobiernos   se   entrometen
demasiado   en   nuestros   asuntos,   que   intentan   controlarnos   cada   vez   más   y   que   nos
asfixian con impuestos, regulaciones y vigilancias. Esta percepción se ha agudizado con
el confinamiento y la vigilancia que los poderes públicos han ejercido sobre nosotros
durante la pandemia de la COVID­19.

La proliferación de leyes, reglamentos, normativas y regulaciones ha sido definida
por muchos como una  auténtica incontinencia legislativa. Piden que se les deje en paz.
Hemos analizado la situación y llegado a algunas conclusiones.

La sociedad actual y las multinacionales

Una   sociedad   es   más   que   la   simple   suma   de   personas.   Tiene   vida   propia,
independiente   de   sus   componentes   individuales.   Está   comprobado   que   los   grupos
sienten, piensan y actúan de modo diferente cuando sus miembros están juntos que
cuando cada uno de esos individuos está aislado.

Querámoslo o no, cada uno de nosotros influye en los demás. Nos influyen las
normas sociales que crea el comportamiento de la mayoría, y en términos de nutrición,
también   el  marketing  y   la   publicidad   de   las   multinacionales   de   la   alimentación.   Por
tanto, nuestra libertad es una libertad  condicionada,  porque el tipo de conducta que la
mayoría   acepta   pacíficamente   va   a   determinar   el   comportamiento   típico   de   cada
sociedad.

Las   multinacionales   lo   saben   y   por   eso   destinan   una   parte   sustancial   de   sus
recursos a conseguir esa aceptación mayoritaria que les asegura la fidelización de los
consumidores.
 Es innegable que las multinacionales de la alimentación disponen de muchos más
recursos económicos que cualquier agencia o instancia de salud pública para cambiar
conductas   sociales.   Una   de   las   estrategias   comerciales   que   emplean   es   anunciar   a
bombo y platillo que ellas mismas se van a autorregular.

Eso es lo que dicen, pero está ampliamente demostrado que la mera regulación
voluntaria de las grandes empresas alimentarias no es eficaz para resolver problemas
de   salud   pública,   simplemente   porque   el   objetivo   de   esas   compañías   es   obtener
beneficio económico con la venta de sus productos, a veces perjudiciales.

De ahí que sorprenda que ese autocontrol sea con frecuencia la única o principal
propuesta que se plantea en los convenios entre los gobiernos y ciertos sectores de la
industria alimentaria.

La   experiencia   demuestra   que   tales   acuerdos   son   poco   o   nada   eficaces   para
solucionar   problemas   de   salud   pública   tan   importantes   como   la   obesidad   y   sus
consecuencias, la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, por
citar solo algunas.

Por   ejemplo,   cuando   la   industria   alimentaria   reclamó   regularse   a   sí   misma   en

cuanto a la publicidad de alimentos y bebidas insanos dirigida a menores (el objetivo de
la   salud   pública   era   prevenir   la   obesidad   infantil),   los   medios   de   comunicación
españoles siguieron difundiendo anuncios de productos ultraprocesados destinados a
menores, incumpliendo así el código que esas empresas decían que iban a seguir.181 La
consecuencia fue que aquella medida no tuvo ningún impacto significativo en España.

El problema es que los acuerdos no solo se redactan de forma poco concreta, sino
que la verificación de que se cumplen depende demasiado de la información que dé la
propia   industria,   sin   ningún   control   por   la   Administración,   ni   sanciones   o
contrapartidas en caso de incumplimientos.

En definitiva, la excusa de que las empresas pueden controlarse a sí mismas es una
inmensa   cortina   de   humo   que   ha   permitido   que   el   daño   sanitario   persista.   ¿Dónde
queda la Salud Pública y el interés de los ciudadanos si el gobierno de turno actúa tan
irresponsablemente en este sentido?

En  el   grupo   de   trabajo  de  nutrición  de   la  Sociedad   Española  de  Epidemiología
hemos   comentado,   por   ejemplo,   que   proponer   a   la   industria   que   reduzca
voluntariamente el contenido en azúcar o sal de algunos alimentos en torno al 5­16 % en
tres años es como decirle a un fumador que pase de fumar 20 cigarrillos a 17 al día en
tres años, o como decirle a un conductor que va a 180 km por hora que baje la velocidad
a 155 km/h, pero que lo vaya haciendo despacito, en ese plazo de tres años. Suena
ridículo, ¿verdad?

Solo   medidas   más   eficaces   que   el   autocontrol   por   parte   de   las   empresas   han
logrado grandes cambios favorables en la alimentación en otros países, y son las que
deberían implementarse.

¡Viva el sentido común!

Por supuesto, las decisiones que todos tomamos a diario en torno a nuestro estilo
de   vida   y   nuestra   dieta   acaban   determinando   el   gasto   sanitario.   Una   cuantía   que
acabamos   pagando   todos.   Por   eso,   cada   conducta   relacionada   con   la   salud   no   es
realmente individual, sino poblacional. Dicho de otra forma: nuestro Sistema Nacional de
Salud   está   sufragado   mediante   los   impuestos   de  todos  los   contribuyentes.   Por
consiguiente, sus decisiones nos afectan a todos.

Recordemos que el principal problema sanitario  en nutrición es la obesidad. Se
calculó   antes   de   la   pandemia   de   la   COVID­19   que   la   combinación   de   sobrepeso   y
obesidad ya reducía nuestro producto nacional bruto (PNB) en un 2,9 % anual. Eso
supone que cada contribuyente deberá pagar unos impuestos extra por la epidemia de
obesidad que estamos padeciendo. A cada español esos impuestos le costaban ya más
de 250 euros extra al año.

También se calcula que una persona obesa incurre en gastos médicos al menos un
30 % más altos que una persona con peso saludable.182 No se trata de valorar a las
personas en función de su peso corporal, pero todos los ciudadanos tenemos derecho a
saber que las dietas que animan al consumo y son capaces de generar adicción —sobre
todo, las  basadas en productos ultraprocesados— están detrás  de la mayoría de los
casos   de   obesidad   y   de   esos   gastos   añadidos.   No   son,   por   tanto,   decisiones   tan
individuales. Sus consecuencias cargan sobre todos los hombros. Es puro sentido común.

Con la obesidad, llega la diabetes tipo 2. Y cuantos más casos haya de este tipo de
diabetes   —que   ya  afecta   al   14  %   de   los   españoles—,   más   necesidad   tendrá   nuestro
sistema sanitario de contratar a médicos y enfermeras, de recurrir a más fármacos, de
realizar más intervenciones e ingresos hospitalarios.

Y   a   medida   que   avanzamos   en   la   cadena   de   epidemias   desencadenadas   por   la

obesidad, los gastos sanitarios se van incrementando. Por ejemplo, serán mucho más
caros con cada nuevo ataque al corazón, con cada  stent  que haya que implantar, con
cada nuevo infarto cerebral —que puede dejar hemipléjico al paciente de por vida—,
con cada nuevo cáncer de mama o de colon. Porque sí, todos ellos están relacionados con la
obesidad y el sobreconsumo de alimentos.
 También el sentido común nos dice que las conductas suelen estar condicionadas,
consciente o inconscientemente, por los comportamientos de nuestros conciudadanos.
Como decimos en España: «¿Dónde va Vicente? Donde va la gente». Sí, somos mucho
más gregarios de lo que podría pensarse.

El sesgo de pensar que la mayoría no puede equivocarse y que debemos seguir sus
conductas es una amenaza constante para el ejercicio de nuestra libertad y para la salud
y nos hace más manipulables. Sin embargo, hay que dejar claro que lo normal no es lo
estadísticamente más frecuente (lo que parece que todos hacen o piensan), sino lo que
sigue una norma racional. Ahí está el sesgo: en confundir lo frecuente con lo normal.

¡DE AVANZADOS, NADA!

Geoffrey   Rose,   una   de   las   grandes   figuras   históricas   mundiales   de   la   medicina

preventiva, contaba que, en una comunidad rural africana, no solo estaba culturalmente
aceptado, sino muy bien arraigado, el hábito de frotar estiércol de vaca en el muñón
umbilical   de   cada   recién   nacido.   Por   este   motivo,   la   tercera   parte   de   los   niños   que
nacían en esa comunidad moría de tétanos neonatal. A pesar de ello, dicha comunidad
seguía creyendo en la normalidad y la bondad de untarles a los niños

estiércol en el ombligo. ¡A estos niveles puede llegar el sesgo que supone confundir
lo normal con lo frecuente!

Si, al  leer el  ejemplo  del estiércol y  el ombligo, piensas que eso  solo  ocurre  en

comunidades con costumbres ancestrales, estás en un error. Este sesgo de confundir lo
frecuente con lo normal sigue presente en nuestras sociedades «avanzadas».

Por ejemplo, consumimos muchas más calorías de las que necesitamos, porque así
lo hace la mayoría; nos atiborramos de carnes rojas y procesadas porque vemos que el
resto de la gente lo hace; lo festejamos todo con alcohol porque consideramos que es un
rito social; añadimos azúcares sin contención alguna a muchos alimentos que no los
necesitan   porque   esa   es   la   costumbre;   consumimos   refrescos   azucarados   para
hidratarnos, en vez de agua natural, porque desde pequeños hemos visto que es lo que
hace la mayoría; somos cada vez más sedentarios —casi el único músculo que mueven
algunas   personas   es   el   del   dedo   pulgar   para   cambiar   de   canal—   porque   estar
enganchado a las pantallas es «lo normal»…

Como consecuencia de ese sesgo, la tercera parte de la población occidental muere
prematuramente   de   enfermedad   cardiovascular   y   cáncer...,   del   mismo   modo   que   la
tercera   parte   de   los   recién   nacidos   de   una   tribu   africana   morían   de   tétanos   por   la
arraigada costumbre ancestral de untar su ombligo  con estiércol. No ocurre solo en
civilizaciones   atrasadas;   está   pasando   en   nuestra   sociedad,   hoy   en   día.   El   sesgo   de
confundir lo frecuente con lo normal es autodestructivo.

¿Quién cuida de las sociedades enfermas?

Las   estadísticas   nos   hablan   de   sociedades   enteras   que   son   obesas,   sedentarias,
fumadoras, alcohólicas, imprudentes al volante, promiscuas, violentas o suicidas. Son
sociedades enfermas que necesitan un médico que las cure. Ese profesional es el médico
especialista en medicina preventiva y salud pública.

Aclaremos conceptos: así como la medicina clínica cura a los individuos enfermos,
el objetivo de los epidemiólogos o médicos de salud pública es curar sociedades enfermas.

No es un objetivo complementario al clínico, ni mucho menos. De hecho, se ha
comprobado   que   es   más   eficaz   curar   sociedades   enfermas   que   curar   a   individuos
enfermos. Y es en el contexto de las sociedades enfermas donde los gobiernos deberían
aplicar políticas de medicina a gran escala.

Hay   que   reconocer   que   el   gregarismo   social   tiene   también   una   consecuencia
positiva.   Porque   una   vez   que   una   sociedad   ha   aceptado   e   incorporado   una   nueva
norma social saludable, ya no hace falta demasiado esfuerzo para que se mantenga esa
buena conducta. Logrado el cambio, la propia corriente social empuja a las personas
hacia lo adecuado, casi de forma automática. Este es el tipo de  curación  que puede y
debe aplicar la salud pública.

Así ocurre en sociedades donde todos se han acostumbrado a ver a los demás con
mascarilla en sitios públicos: el raro es quien no la lleva. La corriente social empuja así a
todos   a   ponerse   la   mascarilla,   como   un   hábito   que   podría   acabar   haciéndose   casi
automático.

La mera educación  individual  en salud resulta poco eficaz y costosa de mantener.

Por el contrario, los cambios culturales o sociales extensos —como una nueva ley que
obligue a cambiar conductas en grandes sectores de la población— logran soluciones
definitivas.

Por ejemplo, si en España se tomaran medidas eficaces para prohibir tajantemente
la venta de bebidas alcohólicas a los menores de edad, se habría dado un gran paso para
evitar las frecuentes borracheras de los adolescentes, que son una de las peores lacras
que tiene la sociedad española actualmente.

Educación individual e intervención del Estado
 Leyes como la que prohibió fumar en espacios públicos o una nueva norma que
restrinja   los   puntos   y   horas   de   venta   de   alcohol   suelen   ser   muy   eficaces,   porque
propician   grandes   cambios   sociales.   Por   supuesto,   las   leyes   dirigidas   a   reducir
comportamientos   perjudiciales   en   la   población   general   deben   ir   acompañadas   de
esfuerzos educativos individuales.

No tiene sentido pensar que todo lo que haga el Estado resultará eficaz, ni que todo
lo que se haga a nivel individual va a ser inútil. No es verdad. Ambos tipos de acciones
se refuerzan entre sí, son  sinérgicas. Lo que sí ha demostrado eficacia es hacer ambas
cosas: intervención estatal y educación individual. Así se consigue que todos acaben
asumiendo conductas saludables. La corriente social arrastrará a la mayoría hacia ellas.

Ese fue el espíritu de las leyes que prohíben fumar en todo espacio público y el
modelo que los epidemiólogos pensamos que debe ahora exportarse al alcohol y a otros
aspectos de la conducta relacionados con la salud, entre los que destaca la alimentación,
tan   trascendental   en   salud   pública.   Por   supuesto,   también   deben   aplicarse   a   la
pandemia de coronavirus y otras epidemias infecciosas que puedan llegarnos.

Por   otra   parte,   los   gobiernos   deben   proteger   siempre   ese   gran   bien   que   es   la
libertad de elección del ciudadano. El Estado no tiene por qué convertirse en niñera ni
inmiscuirse en la vida de los ciudadanos hasta en la sopa (literalmente), y será más
aceptable su intervención en la medida en que sea delicada, inteligente y respetuosa y
los administrados noten que actúa verdaderamente en servicio de los ciudadanos, no
por otros intereses. Lo crucial es que el Estado defienda con estas regulaciones solo el
bien común y no la propia agenda política.

La defensa de la libertad es compatible con que el Estado se dedique a contener las
fuerzas contrarias a la salud. Ello puede suponer la limitación de la publicidad o de los
locales   y   horas   de   venta   de   productos   nocivos   para   la   salud   (como   el   tabaco   o   las
bebidas  alcohólicas), la aplicación de impuestos a alimentos y artículos insanos  o la
obligación de etiquetarlos correctamente. Incluso se podrían restringir los horarios de
locales   donde   se   sabe   que   se   practica   el  binge   drinking  (atracones   de   alcohol   y
borracheras) o el consumo  del cannabis y otros estupefacientes perjudiciales para la
salud física y mental.

¿GOZA EL CANNABIS DE UN PERMISO ESPECIAL?

Parece poco lógico, en términos de salud pública, que un gobierno sea permisivo
con   el   cannabis   y   no   perciba   los   graves   efectos   de   esta   droga,   por   ejemplo,   en   el
aumento de casos de esquizofrenia y otros problemas mentales.183 Afortunadamente,
no es esta la visión del Plan Nacional sobre Drogas en España, que tampoco comparte la
idea de un uso terapéutico del cannabis y su venta libre en locales que le adjudican ese
beneficio.

Etiquetas: ¿sabes leerlas? ¿Te lo ponen fácil?

Hay   una   verdad   impepinable:   si   no   te   proporcionan   suficiente   información,   no

tienes libertad de elección. Solo la verdad y el conocimiento te hacen libre.

Por ejemplo, esa necesidad de información exige que las etiquetas nutricionales
sean  obligatorias  para las empresas alimentarias, sin necesidad de que haga falta una
lupa para poder leerlas. La rotulación debe ser realmente informativa y, a la vez, bien
visible, legible y fácil de interpretar —como, por ejemplo, el Nutri­score,184 que viene a
ser un semáforo con cinco colores—.

¿SABÍAS QUE...?

ETIQUETAS ENGAÑOSAS

Alrededor de un 19 % de las calorías que consumimos los españoles a diario son en
forma de azúcares añadidos. ¡Una barbaridad! Los estudios más rigurosos proponen un
máximo   de   azúcares   añadidos   de   entre   el   5   y   el   10   %   del   total   de   calorías   que
consumimos. Y no, el problema no está en las frutas, ricas en azúcares de forma natural.
Lo   malo   son   los   pasteles,   galletas,   magdalenas,   bollos,   helados   y   otros   dulces
ultraprocesados.

¿Y qué podemos hacer? Una solución pasa por leer bien las etiquetas y sumar el
total  de  azúcares añadidos que  llevan los productos envasados y que pueden venir
indicados separadamente y «camuflados» con nombres como dextrosa, galactosa, maltosa,
jarabe de maíz alto en fructosa, lactosa, xilitol, sorbitol, maíz dulce, jugo de caña…

Lo   mismo   se   aplica   al   colesterol.   Por   ejemplo,   vemos   panes   y   otros   alimentos

procesados de origen vegetal que se anuncian «sin colesterol». ¡Que no te engañen, por
favor! Es una estratagema de venta que, sin embargo, está permitida por la ley.

Los ingredientes con los que se elabora el pan son de origen vegetal y, por tanto, el
pan NO tiene colesterol, a no ser que se le añadan ingredientes de origen animal, que sí
tienen colesterol. ¡Eso por no hablar del engaño continuado que supone echar las culpas
del riesgo cardiovascular y otras enfermedades al colesterol de la dieta, en vez de a las
grasas saturadas presentes en tantos y tantos productos procesados! O del fiasco de la
sal,   que   las   etiquetas   suelen   indicar   como   «sodio»,   aprovechando   que   parte   de   la
población no sabe que el sodio que indican se refiere al «cloruro sódico», es decir, la sal.
 La pregunta es: ¿Por qué los gobiernos que dicen proteger nuestra salud siguen
permitiendo esas etiquetas engañosas? ¿Hasta cuándo vamos a estar desprotegidos los
consumidores? ¿Es que nuestra salud es menos relevante que los intereses comerciales
de ciertas industrias alimentarias? Nunca como en esta era de coronavirus hemos visto
que nada en el mundo sea tan importante como estar sanos.

M. G.

Un etiquetado claro y visible respeta la libertad del ciudadano porque le ayuda a
escoger lo más saludable, pero sin imposiciones ni inmiscuirse en su sopa.

Hacer   fáciles   las   elecciones   más   sanas  incluye   también   difundir   la   idea   de   que   es
mucho   más   barato   y   más   sano   beber   agua   que   beber   refrescos   azucarados.   Si   bien
algunos   restaurantes   venden   agua   embotellada   a   precio   de   oro,   el   Gobierno   podría
obligar a los restaurantes a ofrecer agua del grifo a coste cero. Que esta medida fuese
universal sería un tanto importante a favor de la salud de la población.

Los precios, los impuestos y los subsidios

Los   efectos   adversos   para   la   salud   que   tienen   las   bebidas   azucaradas   han
aumentado   el  interés  por  reducir   el  consumo  de  dichas  bebidas   en  todo   el  mundo,
incluidos España y Estados Unidos

Por   eso,   diversos   gobiernos   se   han   planteado   añadir   impuestos   a   las   bebidas
azucaradas para hacerlas más caras y, de ese modo, lograr que sea menos asequible su
consumo.

Sobre   los   posibles   efectos   que   puede   tener   ese   incremento   de   impuestos   a   las
bebidas azucaradas han trabajado muchos cerebros en la última década.185 La inmensa
mayoría de los que trabajamos en salud pública estamos de acuerdo con esta medida,
porque   hay   buenas   pruebas   científicas   de   que   ese   encarecimiento   logra   reducir   la
ingesta de estos productos. Es un efecto interesante, porque se sabe que el consumo de
bebidas azucaradas es mayor en sectores de la sociedad con menos recursos, y es en
esos sectores donde suele haber mayor riesgo de obesidad.

¿SABÍAS QUE...?

OBESIDAD Y BEBIDAS AZUCARADAS

En 2018, México era el país que más refrescos azucarados consumía (630 raciones al
año per cápita, y la ración era de un cuarto de litro). Le seguían Estados Unidos, con 625
raciones anuales per cápita al año; Brasil, con 285, y Rusia, con 102.
 Es   interesante   ver   cómo,   paralelamente,   México   y   Estados   Unidos   se   disputan
desde   hace   años   los   primeros   puestos   (¡lamentables   primeros   puestos!)   en   casos   de
obesidad   por   100.000   personas  en   el   mundo.   Se   estima  que   esas   tasas  van  a   seguir
aumentando en ambos países y también en el Reino Unido, Canadá, Francia y España.
Dicho esto, las regiones del mundo con mayor proporción de obesos (¡y diabéticos!) son
Samoa   y   las   Islas   Cook   del   Pacífico.   Ambas   son   grandes   consumidoras   de   bebidas
azucaradas, pero al ser pequeñas y menos conocidas no llaman tanto la atención en los
rankings.

M. G.

La propia Organización Mundial de la Salud ha establecido que las normas de este
tipo son de las mejores herramientas de salud pública que existen.

Por ejemplo, desde que en 2017 entró en vigor esta medida en Cataluña (la de
gravar más las bebidas azucaradas), no solo aumentó la recaudación de impuestos, sino
que el consumo de bebidas azucaradas en esa comunidad autónoma se redujo. El gasto
total no cambió mucho, ya que las ventas se desplazaron hacia el agua envasada y las
bebidas bajas en calorías, pero es una buena muestra de la efectividad de la medida.

Todo ello salió adelante a pesar de la férrea oposición por parte de grupos movidos
por grandes multinacionales de la  Big Soda  que, de nuevo, antepusieron sus intereses
económicos   a   la   salud   colectiva   y   llegaron   incluso   a   recurrir   ante   los   tribunales   el
reglamento en que se basaba la medida.

IMPUESTOS ÚTILES

Los impuestos al consumo se suelen aplicar a un conjunto definido de productos. A
la hora de la compra, los productos no gravados que rodean en los supermercados a los
que   incluyen   impuestos  –y   que,   por   tanto,   son  más   caros—  ofrecen   una   alternativa
atractiva al consumidor. Este tipo de impuestos se consideran instrumentos de política
sanitaria   útiles   y   viables   porque   han   resultado   efectivos   (y   mucho)   para   reducir   el
consumo de tabaco y alcohol y están sirviendo para disminuir el consumo de azúcar.

Otra pregunta clave es a qué se destinará el dinero recaudado con estos impuestos.
¿Redundará finalmente en una mejor salud pública? La respuesta está llena de sombras.

¿Recaudación o salud?

Los impuestos sobre el alcohol y el tabaco han sido durante años una importante
fuente de recaudación para los Estados de muchos países. El creciente interés de los
gobiernos en gravar otros productos no saludables genera, sin embargo, una pregunta
entre la ciudadanía: ¿A qué fines de salud pública van a destinarse dichos impuestos?
La pregunta no es trivial, porque está claro que la mayoría de las políticas recaudatorias
sobre bebidas o alimentos insanos han obedecido en primer lugar a motivos fiscales, y,
después, a la promoción de la salud.186

Si   el   principal   objetivo   de   un   impuesto   de   este   tipo   es   reducir   el   consumo   de

productos no saludables, yo estaré siempre de acuerdo.187

La investigación científica más solvente indica que los impuestos que consiguen
aumentar   el   precio   de   refrescos   azucarados   en   un   20   %   o   más   logran   reducir   su
consumo.188

Sin embargo, cuando el dinero de estas tasas no se invierte en salud (subsidios a
productos   saludables,   como   AOVE,   frutos   secos,   frutas   y   verduras),   entonces   la
actuación no me convence. Porque no se estará actuando a favor de la salud, sino por
una nueva incontinencia, la incontinencia recaudadora.

Si se usaran los fondos recaudados para abaratar los productos más saludables, se
estaría aplicando el benigno principio de «hacer más fáciles las opciones más sanas». El
problema es que los gobiernos no parecen dispuestos a tomar esa decisión de forma
mayoritaria.
 CAPÍTULO 8

ACTIVOS SÍ, PERO SANOS

El ejercicio no soluciona todos los males

La tragedia del coronavirus ha sido devastadora para España y para muchos otros
países por la carga de enfermedad, soledad y muerte que ha producido.

La concentración de fallecimientos en España por cada 100.000 personas llegó a ser
la mayor del mundo en la fase de la pandemia comprendida entre enero y finales de
mayo de 2020. Y eso que no se contabilizaron todas las muertes, sino solo parte de ellas.

Pero, además, la pandemia ha producido otro efecto, que ya no afecta solo a unos
cuantos, sino  al cien por cien de la población de España y  de otros países que han
tomado la misma decisión: el confinamiento y sus consecuencias.

Como todos los eneros, también a comienzos de 2020 soñábamos con acabar el año
más delgados y con más dinero disponible. Pero tras la pandemia hemos comprobado
tristemente   que,   a   base   de   confinarnos   y   no   movernos,   se   han   multiplicado   las
probabilidades de llegar a 2021 más gordos y más pobres.

¿Y qué hacemos con el primero de esos problemas? Cuando llega un día en que el
pantalón   o   la   falda   ya   no   nos   abrocha,   nos   suele   entrar   una   especie   de  reflejo
condicionado,  que   consiste   en   pensar   automáticamente   que   lo   que   toca   es   hacer   más
ejercicio físico para liberarnos así de esos kilos de más.

Parece lógico pensar así: Si he ganado peso por no moverme, ahora debo perderlo a base de
movimiento.

Pero no es tan simple. Porque, por sí solo, el ejercicio no va a quitarnos de encima
los kilos ganados.

Antes de dejarnos arrastrar por este  reflejo condicionado y automático, sugiero que
hagamos unos cálculos sencillos sobre las calorías que gastamos y las calorías189 que
consumimos. Veamos:

Gastamos   aproximadamente   una   caloría   (1   kcal)   por  kilogramo   de   peso   y   hora

cuando estamos en reposo. Es decir, si pesamos 80 kilos, estamos gastando 80 calorías
cada hora cuando estamos sentados sin hacer nada. Si, teóricamente, pasases sentado y
en reposo las 24 horas del día gastarías 24 x 80 = 1.920 calorías en un día, asumiendo
que pesas 80 kilos. Pero si, en vez de estar sentado, estuvieses andando por la calle a
paso rápido, tu gasto  en calorías se multiplicaría por 4. Este factor —por cuánto se
multiplica tu gasto en calorías cuando pasas de estar sentado sin hacer nada a hacer
alguna   actividad   física—   es   lo   que   se   conoce   como  equivalente   metabólico   (MET).   El
equivalente   metabólico   de   andar   a   paso   rápido   frente   a   estar   sentado   y   quieto   ese
mismo tiempo (MET = 1) vale 4 (es decir, MET = 4). En ese orden de cosas, alguien que
pese 80 kilos y estuviese sentado todo el día, salvo dos horas en que se dedica a andar a
paso rápido, gastaría un total diario de 2.400 calorías, en vez de las 1.920 que gastaría no
haciendo nada. Es decir, gastaría 480 calorías más ese día por haber andado a paso
rápido durante dos horas. Si en vez de andar, corriera a alta velocidad, su gasto calórico
se multiplicaría por 8 (MET = 8) en vez de por 4 durante el tiempo que dura la carrera.

La pregunta que te estarás haciendo ahora es: ¿Y cuántas horas tendría que correr
en total en un día para quemar un kilo de grasa?

Hagamos bien las cuentas. Sabemos que un gramo de grasa produce 9 calorías.

Según   las  leyes  de   la  termodinámica,   para  quemar   1  kilo   de  grasa   necesitamos
gastar 9.000 calorías.

Eso nos lleva a deducir que, para gastar 9.000 calorías en un día (equivalentes a
perder un kilo de grasa), ¡necesitaríamos estar corriendo más de 14 horas en total!

Entonces, y solo entonces, nos habremos quitado 1 kilo de grasa de encima. ¡Vaya
fiasco!

Porque,   ¿quién   ha   corrido   alguna   vez   14   horas   seguidas?   ¿Quién   es   capaz   de

conseguir ese reto?

Por supuesto, estos cálculos son aproximados. Dependen de a qué velocidad corres,
qué temperatura hace, qué porcentaje de grasa tienes en el cuerpo y cómo de eficiente es
tu metabolismo. Pero, de todos modos, es una media adecuada.

Pero   ahora   piensa   también   en   otro   problema   añadido:   y   es   que,   siempre,

absolutamente siempre que sales a correr (no hace falta que sean 14 horas, te pasa incluso
con media hora de carrera), cuando vuelves a casa tienes más hambre, comes más y tienes
todas   las   papeletas   para   recuperar   los   pocos   gramos   de   grasa   que   has   quemado
corriendo. O sea, que todo el esfuerzo se queda en nada.

Frustrante, ¿verdad? Lo cual también aclara por qué es tan difícil perder el exceso
de peso.
 Siempre recuerdo lo que oí contestar una vez a una persona, con un doctorado en
Medicina, mientras rechazaba el bombón que le ofrecían:

—No, gracias. Treinta segundos en la boca y toda la vida en el michelín.

Esta   persona   sabía   perfectamente   lo   difícil   que   es   quitarse   la   grasa   que   se   ha

acumulado en el abdomen o en la cadera. Ahí se queda, a veces, toda la vida. Lo más
probable es que no te la quites solo a base de ejercicio físico.

Para conseguir perder peso, hay que interiorizar dos palabras:  comer menos. Así,
como suena.

Los métodos para lograrlo son siempre los mismos:

No llenarse el plato hasta arriba.

Usar platos pequeños y vasos pequeños.

No pensar que tenemos la obligación de acabárnoslo todo.

No comer nunca sin ganas.

No añadir salsas y más salsas.

No rebañar.

No sentir la necesidad de acompañar la comida con pan blanco.

Levantarnos antes de la mesa para no seguir comiendo tonta e innecesariamente
(traslada la sobremesa a otra habitación).

Insisto: comer menos. Esto es lo infalible.

EL AUTÉNTICO VALOR DEL EJERCICIO

Una persona que pese 80 kilos gasta aproximadamente unas 320 calorías corriendo
velozmente media hora. Ese gasto de 320 calorías se esfuma completamente si se come
luego 110 ml de helado de nata con chocolate negro, que tiene unas 370 calorías. El
balance neto será que ganará peso, a pesar de haber corrido a toda velocidad durante
media hora.

Quiero dejar una cosa bien clara: cuando empiezas a hacer dieta para adelgazar (es
decir, a «comer menos») debes acompañarla siempre de un aumento de ejercicio físico.
¿Por qué? Porque, si no lo haces, lo que perderás será músculo (es lo que se conoce
como «sarcopenia», especialmente perjudicial a medida que te vas haciendo mayor) y
eso no te interesa en absoluto.

Por tanto, es importante ganar músculo a medida que comemos menos para perder
peso. Dicho de otra forma, la receta para perder grasa sin perder músculo es: dieta +
ejercicio.

Moraleja: para perder peso, no basta el ejercicio solo ni basta la dieta sola. Dieta y
ejercicio tienen que ir a la par. En el fondo, estamos hablando de adoptar un estilo de
vida que incluya ambas cosas. Nadie debería extrañarse de que se dedique un capítulo
entero a la actividad física en un libro que habla de nutrición. Téngase en cuenta que, ya
desde los escritos de Hipócrates, la dietética no se restringía a los alimentos, sino que
abarcaba todos los aspectos del estilo de vida y muy especialmente la actividad física.

La consecuencia de no hacer más ejercicio mientras pierdes peso es que el cuerpo
tendrá   un   porcentaje   más   alto   de   grasa   que   de   músculo.   Y   esto   tiene   muy   malas
consecuencias, entre otras cosas porque la grasa corporal gasta menos calorías que el
músculo.

POR QUÉ HAY QUE MOVERSE CUANDO SE HACE DIETA

Al   contrario   que   la   grasa   corporal   —un   tejido   inerte   en   cuanto   al   consumo   de

calorías, que actúa como un almacén de energía—, el músculo es un tejido activo que,
incluso en reposo, gasta más calorías que la grasa. Eso explica por qué tantas personas
que pierden peso, pero no hacen ejercicio, enseguida lo vuelven a ganar. Aunque hayan
perdido unos kilitos, su organismo gasta menos calorías de las esperadas porque, al no
aumentar la actividad física, han acabado teniendo un mayor porcentaje de grasa que
de músculo. Y así se estropea todo.

¡Ojo!, que no hace falta hacer 14 horas seguidas de ejercicio. Las tandas de actividad
física, por ejemplo, tres tandas separadas, de diez minutos cada una, conforman un
sumatorio útil. Vale con subir las escaleras, caminar mientras hablas por teléfono, pasar
el aspirador… Esa es la buena noticia que también conviene destacar.

Pero el ejercicio sí que aporta años de vida

Lo   anterior   no   significa   que   yo   crea   que   el   ejercicio   tiene   poco   valor.   Todo   lo
contrario: el ejercicio es buenísimo. Tanto que no hay mejor medicina preventiva que la
práctica de una actividad física integrada en la rutina semanal.
 Se ha demostrado muchas veces que ninguna medicina consigue reducir tanto la
mortalidad por cualquier causa como la práctica regular de actividad física.

UN   ESTUDIO   IMPORTANTE   DEMUESTRA   EL   EFECTO   PROTECTOR   DEL

EJERCICIO

Los investigadores de un gran equipo —algunos de ellos, buenos amigos míos—
valoraron   cinco   factores   relacionados   con   el   mayor   o   menor   riesgo   de   mortalidad
(alimentación, tabaco, alcohol, obesidad y actividad física).190

Como   era   esperable,   un   gran   efecto   protector   frente   al   riesgo   de   mortalidad

prematura era dejar de fumar. En concreto, si una persona pasaba de fumar más de 25
cigarrillos al día a dejarlo totalmente, la mortalidad se reducía en un 51 %, en términos
relativos. ¡Pero, ojo, con esta decisión no se llegaba a obtener tanto beneficio como con
el ejercicio físico, que podía alcanzar reducciones de mortalidad de hasta el 56 %!

Una diferencia obvia es que las ventajas de dejar de fumar solo se pueden aplicar a
los fumadores que toman esa decisión,

pero los beneficios de incrementar la actividad física ¡¡se pueden aplicar a todos!!

La   otra   gran   buena   noticia   es   que   el   estudio   comprobó   que,   a   igualdad   de   los
demás factores, la actividad física reducía la mortalidad entre el 35 % y el 56 %.

Este importante gráfico permite darse plena cuenta de lo relevantes que son las
afirmaciones anteriores.
 La   gráfica   presenta   los   riesgos   relativos   a   la   categoría   menos   activa   (menos   de
media  hora  a  la  semana  de   ejercicio).  Las  pequeñas   barras   verticales  representan  el
margen de incertidumbre (intervalo de confianza al 95 %). Esta gráfica es de elaboración
propia y se basa en el estudio de Li et al., que valoró a 79.000 mujeres y 44.000 varones
entre   1980   y   2014.   Se   fue   viendo   cómo   la   actividad   física   influía   en   la   mortalidad.
(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29712712.)   Texto   completo   descargable   en
http://medpreventiva.es/h96pmv.

Podría   haber   elegido   otros   muchos   estudios   similares,   pero   pienso   que   el   que
refleja esta gráfica es el más sólido de todos y no deja lugar a dudas.

También   se   puede   hablar   de   las   muchas   ventajas   de   la   actividad   física   sobre

enfermedades   concretas   (cardiovasculares,   cáncer,   depresión,   demencia,   obesidad,
diabetes, etc.), pero el estudio anterior presenta el efecto sobre la mortalidad prematura,
que resume todos los demás efectos. ¡Y se ve claramente que la protección que se logra
es gigantesca!

En resumen, la mortalidad se reduce más cuanto más se aumenta la actividad física
y   sea   cual   sea   el   punto   del   que   se   parte,   aunque   el   cambio   más   impresionante   se
produce al principio, al pasar de ser prácticamente inactivo a empezar a hacer algo de
ejercicio. A partir de ahí, no se gana tanto por cada unidad de incremento de ejercicio
como al principio, pero siempre habrá mayor respuesta con cada aumento del tiempo
dedicado a la actividad física.

Lo que más beneficia a la salud es lograr que se muevan algo aquellos que nunca
hacen actividad física, aunque solo lo hagan modestamente.

Los   muchos   estudios   realizados   indican   que   ese   es   el   cambio   que   mayores
reducciones puede conseguir en las enfermedades que más muertes causan en nuestras
poblaciones.

Una muy buena noticia es que el ejercicio puede «aplacar» genes «revoltosos»: se
ha demostrado incluso que puede contrarrestar el efecto de algunos «malos» genes. Por
ejemplo,   la   actividad   física   apacigua   (y   mucho)   el   mayor   riesgo   cardiovascular
relacionado con un perfil de genes que predisponen a dicha enfermedad.

Se ha observado, por ejemplo, que el ejercicio habitual mejora los factores de riesgo
cardiovasculares (por ejemplo, reduce la tensión arterial, baja los niveles de colesterol
«malo», de triglicéridos y de azúcar en sangre, pero sube los del colesterol «bueno»), y,
además, reduce la inflamación crónica de bajo grado y el estrés oxidativo.

Así pues, no te creas la leyenda popular de que todos tenemos prefijado el día de
nuestra muerte. Nuestro estilo de vida y nuestra dieta pueden cambiar nuestro perfil
genético a nuestro favor. Somos nosotros, en gran parte, los responsables de nuestra
vida.

La actividad física mejora nuestro cerebro

Un aspecto importante de la actividad física es que repercute de manera positiva en
la salud cerebral. Es lógico, porque el ejercicio regular es altamente beneficioso para la
salud vascular y la circulación en todo el cuerpo, lo cual incluye el cerebro.

Tenemos   ya   conocimientos   científicos   muy   sólidos   que   demuestran   que   la

actividad   física   de   intensidad   moderada   a   vigorosa   mejora   las   funciones   cerebrales
superiores (lo que se conoce como cognición).

En estas ventajas se incluye el rendimiento académico, y no solo los resultados de
los   test   neuropsicológicos   que   se   usan   habitualmente   para   evaluar   la   velocidad   de
procesamiento, la memoria y la función ejecutiva.

Hay también pruebas científicas convincentes de que periodos breves de actividad
física de moderada a vigorosa intensidad mejoran las funciones cognitivas de forma
transitoria justo después de hacer ejercicio físico. (O sea, que tiene sentido que notes que
las ideas fluyen mejor en tu cabeza justo después de salir a caminar o a correr).

Y lo mejor de todo: una mayor cantidad de actividad física se asocia científicamente
con menor riesgo de deterioro cognitivo, incluida la enfermedad de alzhéimer.

Estos buenos conocimientos, muy bien fundamentados, abren grandes avenidas de
esperanza para la prevención de las demencias, un problema que a todos nos preocupa
cada vez más, debido al envejecimiento galopante de la población, especialmente en
España e Italia.

Esa mayor vulnerabilidad de los ancianos se ha notado dramáticamente en la gran
mortalidad ocurrida en ambos países durante la pandemia de coronavirus de 2020.

Lo cual no significa que haya que equiparar edad avanzada con «vidas de menor
calidad», ni mucho menos asumir como una fatalidad irremediable que vamos a acabar
sufriendo demencias y otras discapacidades neuronales al llegar a los ochenta o noventa
años.

Hoy disponemos de herramientas para prevenir el alzhéimer y otras demencias, y
una   de   ellas,   quizás   la   mejor   fundamentada   científicamente,   es   la   actividad   física
habitual.

Uno de los ensayos más importantes al respecto se llevó a cabo en Finlandia (el
estudio FINGER). En él repartieron al azar en dos bloques similares a 1.260 voluntarios
que tenían entre sesenta y setenta y siete años. El primer grupo siguió una serie de
medidas   multifactoriales   dirigidas   a   prevenir   el   alzhéimer   y   otras   demencias.   Esa
intervención multifactorial consistía en motivarlos para hacer ejercicio, mantener una
dieta sana, controlar los factores de riesgo vascular y hacer ciertos ejercicios mentales. El
otro bloque solo siguió unos consejos generales de vida sana.

Al cabo de dos años, la función cognitiva de todos había mejorado, aunque hubo
unas diferencias muy significativas a favor de los individuos del primer bloque (los que
habían recibido la intervención multifactorial para aumentar la actividad física y habían
seguido otras medidas de prevención de demencias).

Esto es lo que en ciencia se llama una prueba de concepto. Revela que la demencia y
el declive de la función cognitiva se pueden prevenir con una intervención adecuada
que incluya aumentar los niveles de ejercicio físico.

¡El solo hecho de saber que tenemos un arma para defendernos del alzhéimer es ya
un gran activo para nuestra calidad de vida!
 Pero hay que dar también una mala noticia: no todo el que hace ejercicio de forma
regular va a estar siempre protegido al cien por cien frente a las demencias. Es decir, la
eficacia   de   la   prevención   es   cierta   a   nivel  poblacional,   aunque   puede   fallar   a   nivel
individual.

De lo que no hay duda es de que, si una población sedentaria aumenta su nivel de
actividad física, tendrá menos casos de alzhéimer. Lo mismo se aplica a una población
donde   nadie   fume:   prácticamente   no   habrá   casi   ningún   caso   de   cáncer   de   pulmón.
Dicho lo dicho, nadie puede garantizarle a una persona concreta que no va a ser ella
una de esas pocas que desarrollarán un cáncer de pulmón sin haber fumado nunca. Lo
mismo podría decirse de una población donde todos usen mascarillas en sitios públicos:
habrá muchas menos infecciones y menos muertes.191 Pero nadie garantiza que el 100
% de quienes usan mascarilla se libren de contagiarse.

O   sea,   que   las   predicciones   individuales   pueden   fallar,   pero   las   predicciones
poblacionales (porcentajes  de  casos  en toda  la población) no  fallarán si  los  estudios
epidemiológicos están bien hechos.

Adiós, fantasmas. Hacer ejercicio físico añade calidad a los años de vida, porque aleja
claramente la sombra de la demencia. Pero también nos quita otros fantasmas que nos
podrían estropear esos años añadidos y que podrían hacérnoslo pasar muy mal, aunque
no nos maten.

Uno de esos fantasmas es la  depresión. Es una enfermedad que podría definirse
como sentir un sufrimiento prolongado e intenso. Resulta dolorosa, puesto que el dolor
del ánimo muchas veces hace sufrir más que el del cuerpo. Y es frecuente. El 12 % de los
hombres y el 20 % de las mujeres serán diagnosticados de depresión en un momento u
otro de sus vidas.

Lo   que   es   peor:   la   depresión   se   suele   asociar   a   muchas   otras   enfermedades

simultáneamente   presentes,   como   diabetes,   síndrome   metabólico,   enfermedad
cardiovascular, etc.

A eso se añade que muchos casos de depresión no se detectan o no se diagnostican
correctamente y acaban por no recibir una atención sanitaria adecuada. Esto ayuda a
entender por qué tantos casos de depresión se hacen crónicos, lo que significa que no se
curan (aunque sí existen tratamientos capaces de aliviar los síntomas).

Cuando,   como   sucede   aquí,   la   curación   es   difícil   e   incierta,   está   más   claro   que
nunca que la gran solución es la prevención.

¿SABÍAS QUE…?
 ¿Y SI TU DEPRESIÓN TIENE QUE VER CON TU DIETA?

¿Qué comes? ¿Tomas pescados, frutos secos, legumbres, frutas y verduras frescas
de forma regular? Si la respuesta es no, tienes más papeletas para desarrollar depresión.
Un estudio de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, dirigido por la doctora
Almudena Sánchez­Villegas y publicado en BMC Medicine, concluyó que «no es tanto lo
que comes como lo que dejas de comer».192

Pescados,   mariscos,   frutos   secos,   semillas,   verduras,   frutas   y   legumbres   sin

procesar   o   mínimamente   procesadas   aseguran   fibra,   grasas   saludables,   vitaminas,
minerales…   que   actúan   conjuntamente   para   prevenir   la   inflamación,   incluida   la
neuronal.

En   cambio,   los   alimentos   ultraprocesados   —cada   vez   más   presentes   en   nuestra

alimentación— no son para nada «amigos» de las neuronas ni de las arterias en general.

Es   lógico   si   lo   piensas.   Llevamos   un   siglo   consumiendo   alimentos   diseñados

industrialmente y cargados de azúcares añadidos, harinas blancas, grasas saturadas,
aditivos y colorantes que nuestro cuerpo «lee» como inflamatorios. Las consecuencias
las estamos viendo en forma de enfermedades inflamatorias como la depresión.

«La   buena   noticia   es   que   siempre   es   buen   momento   para   empezar   a   actuar   —
explica   Almudena   Sánchez­Villegas—.   En   nuestro   estudio   vimos   que   el   riesgo   de
depresión disminuía al poco de comenzar a comer más sano, es decir, con alimentos
reales, no procesados.»

Almudena   añade   que   el   secreto   no   está   en   ser   superestricto.   «Hay   un   límite   o

umbral   de   protección.   Una   vez  llegas   a  él,   no   consigues   más  protección   frente   a  la
depresión por ser más estricto con la dieta».

En resumen: podemos reducir el riesgo de depresión con una dieta sana, suficiente
y equilibrada,193 pero sin llegar a la obsesión. De hecho, un exceso de rigor y vigilancia
pueden ser síntomas de un trastorno de la alimentación (como la anorexia, la bulimia o
la   alimentación   compulsiva),   y   se   sabe   que   al   menos   la   mitad   de   estos   trastornos
conllevan depresión.

M. G.

La depresión se cobra su precio. Se ha calculado que los costes económicos totales
de la depresión resultan altos y la mayoría de ellos son indirectos, debidos a pérdidas
de productividad. A los contribuyentes españoles la depresión nos supone tener que
pagar de media unos impuestos añadidos de 250 euros al año.
 La noticia positiva es que todo este sufrimiento y coste añadido podría evitarse en
nuestra sociedad si nos alimentáramos de forma sana y si aumentara el número de
personas que practican actividad física de manera regular.

El   hallazgo   de   que   la   práctica   frecuente   de   actividad   física   se   asocia   a   una

reducción notable de los casos de depresión se ha repetido una y otra vez en multitud
de estudios a largo plazo realizados en los cuatro puntos cardinales del planeta.

Por ejemplo, en un trabajo científico de 2018 que analizó un total de 49 estudios
sobre la relación entre actividad física y riesgo futuro de depresión,194 se observó que
el ejercicio tenía un efecto protector, tanto si los participantes eran hombres o mujeres,
jóvenes o mayores, de una u otra zona geográfica, o que se utilizase un criterio u otro
para valorar la depresión. Al final, siempre se encontraba lo mismo: a más ejercicio,
menos depresión.

Incluso se ha comprobado que, en quienes ya tienen depresión, el ejercicio físico
reduce los síntomas de dicha enfermedad.

¿Por qué se consigue prevenir una enfermedad mental como la depresión haciendo
ejercicio físico?

La respuesta es que no se puede hablar de un solo mecanismo que explique esta
protección. Lo que se cree más probable es que una vida físicamente activa repercute en
diversos aspectos de nuestro cuerpo, tanto de tipo bioquímico como psicosocial, y que
todos ellos interactúan entre sí y contribuyen conjuntamente a explicar este beneficio,
corroborado tantas veces.

Por   ejemplo,   se   sabe   que   el   ejercicio   aumenta   la   neurogénesis   (producción   de

nuevas neuronas) y que también reduce los marcadores inflamatorios y prooxidantes.

También se sabe que el ejercicio activa el sistema endocannabinoide (del griego
endo, «dentro»), que ya viene de fábrica con nuestro cerebro, y que sería como una droga
natural, pero sin riesgos.

El  primer endocannabinoide se descubrió en 1992 y se denominó familiarmente
anandamida,   de   la   palabra   sánscrita  ananda,   que   significa   «felicidad».   Luego   se   han
descubierto muchos más.

Los endocannabinoides son sustancias naturalmente producidas en nuestro sistema
nervioso.   Su   misión   es   hacer   un   ajuste   fino   de   la   comunicación   entre   una   y   otra
neurona, lo cual mejora la transmisión de mensajes y, por tanto, la función neuronal.195
Pero   también   contribuyen   a   nuestra   felicidad.   Precisamente,   se   cree   que   los
endocannabinoides   pueden   estar   implicados   en   que   el   ejercicio   nos   haga   estar   más
contentos y nos proteja de la depresión.

La cuestión es: ¿para qué fumarse un porro que va a estropear todo este sistema de
ajuste   fino   —como   un   elefante   en   una   cacharrería—,   cuando   podemos   lograr   una
felicidad natural con la dosis exacta  de  este  cannabinoide  natural  solo  mediante  un
programa de ejercicio físico?

Porque   resulta   que   nuestras   neuronas   tienen   receptores   específicos   para   este
cannabis endógeno, perfectamente adaptado a nosotros, y diferente del que se extrae
quemando una planta, que, además de no ser el natural, nunca acierta con la dosis
adecuada.

Esto   es  lo  que  ocurre  con  la actividad  física:  cuando  hacemos  ejercicio,  nuestro
organismo   produce   pequeñas   dosis,   pero   adecuadas   y   satisfactorias,   de   estos
endocannabinoides que nos hacen sentir bien. No pasa como  con los cannabinoides
exógenos, que entran en el cerebro del que se fuma un porro y le introducen un tóxico
extraño capaz de desarreglar todos los mecanismos de regulación cerebral fina.

Y   ahora   veamos   lo   que   les   pasa   a   las   personas   con   depresión   cuando   hacen
ejercicio.   Sabemos   que   estos   pacientes   tienen   niveles   bajos   de   marcadores   de
neurogénesis en el hipocampo. En cambio, tienen niveles aumentados de marcadores
inflamatorios —por ejemplo, de interleuquina­6, que ahora se ha hecho famosa porque
sube mucho en los pacientes graves infectados por la COVID­19— y de mecanismos
que   favorecen   la   oxidación   celular.   Dicho   de   otro   modo,   la   depresión   conlleva   una
menor producción de neuronas y altos niveles de inflamación y oxidación.

Pues   bien,   la   actividad   física   puede   regular   todas   estas   anomalías.   Lo   hace
aumentando los niveles de neurogénesis (generación de neuronas) en el hipocampo, así
como favoreciendo el equilibrio inflamatorio y reduciendo la oxidación.

A poco que analicemos los datos, nos encontramos siempre con lo mismo: cuanto
más ejercicio físico, menos riesgo de depresión.196

Un   estudio   de   la   Escuela   de   Salud   Pública   de   Harvard   con   32.900   mujeres

voluntarias   a   las   que   siguieron   durante   diez   años   me   parece   especialmente
interesante.197 Dicha investigación encontró que las mujeres que cambiaban el tiempo
dedicado a ver la televisión por caminar —ya fuese a paso lento, medio o rápido— iban
reduciendo paulatinamente el riesgo de depresión, con una mayor respuesta a medida
que aumentaba la velocidad a la que caminaban.
 Aunque llegaba un momento en que reemplazar una hora de televisión diaria con
sesenta minutos de caminar a paso muy lento ya no tenía más efecto protector notable,
sí se observó una clara reducción del riesgo de depresión cuando lo que sustituía a una
hora más de pantalla era andar sesenta minutos a paso rápido al día.

Moraleja:   si   quieres   prevenir   el   riesgo   de   depresión,   cambia   al   menos   sesenta

minutos de televisión al día por andar a paso rápido. Una idea posible es adquirir y
mantener la costumbre de caminar a paso rápido siempre que hablas por teléfono, por
ejemplo.

¿De verdad tienes calidad de vida?

Es   un   hecho   comprobado   que   cada   vez   más   gente   prefiere   hablar   de   lo   que
favorece la salud que del riesgo de enfermedad. Se trata de mirar al otro lado de la
moneda, a la cara favorable de la vida.

Son   conceptos   que   están   trayendo   bocanadas   de   aire   fresco   y   limpio   a   nuestra
especialidad,   en   una   línea   de   investigación   que   se   ha   dado   en   llamar  epidemiología
positiva.198

En definitiva, la epidemiología positiva busca modos de  añadir vida a los años, en
darle el máximo sentido a lo que es realmente valioso en la existencia.

En esta línea  positiva  de pensamiento, las dos aportaciones que me parecen más

prometedoras son las de Carol Ryff,199 de Wisconsin, y la de Tyler VanderWeele,200 de
Harvard y Oxford.

Carol Ryff defiende la  eudaimonia (de las palabras griegas  eu, «bueno», y  daimon,

«espíritu»), como concepto de felicidad o de mayor bienestar humano a largo plazo, en
contraposición a la visión hedonista, que solo busca el placer del momento.

El razonamiento de Ryff es que la plenitud de la persona pasa por dar prioridad a
los aspectos sociales, altruistas, solidarios, de proyección y de superación personal. Una
prueba son los altos niveles de felicidad que se perciben en las personas que hacen
voluntariado y dedican su vida a ocupaciones solidarias.

En este sentido, la salud eudaimónica o de felicidad propuesta por Ryff está cada vez
mejor basada en la evidencia científica.

Estas son sus seis dimensiones:

Calidad en las relaciones interpersonales.
 Sentido de autonomía, que supone no dejarse llevar por las modas imperantes.

Crecerse ante las dificultades, lo cual coincide con el concepto de resiliencia.

Aceptarse tal como uno es, con las propias limitaciones.

Superarse a uno mismo, mediante el esfuerzo por crecer personalmente.

Mantener   siempre   un  sentido   de   propósito  en   la   vida   (como   indican   nuevas

investigaciones, esto es quizás lo más importante).

Por otras vías, Tyler VanderWeele ha llegado a conclusiones similares, aunque  él
usa las palabras florecimiento humano como sinónimo de llenar de vida nuestros años.

Su índice de florecimiento humano también incluye seis aspectos, que son:

Felicidad y satisfacción de la vida.

Salud física y mental.

Significado y propósito en la vida.

Carácter y virtud.

Relaciones sociales estrechas.

Seguridad  financiera  y   material   (como   requisito   para   conseguir   una   mínima

sostenibilidad personal).

Te   interesa   saber   que   estos   conceptos   de   bienestar   y   calidad   de   vida   están

influyendo poderosamente en la evaluación de los estados de salud.

El instrumento más clásico ha sido la medición de la calidad de vida a través de
cuestionarios. El más conocido mundialmente es el SF­36 (siglas de  short form 36,  que
lleva 36 preguntas).201 Ya en 2012, observamos que quienes practicaban actividad física
eran los que disfrutaban de una mejor calidad de vida en el futuro.202

Muchos   estudios   realizados   posteriormente   comprobaron   que   esa   esperanza   se

cumplió.203

O sea, que hacer ejercicio es una buena inversión a largo plazo, tanto en lo que
respecta a la salud como a la calidad de vida.
 Por   lo   tanto,  todo   son   buenas   noticias  en   lo   relativo   al   ejercicio   físico,  que   nos
protege de futuras demencias y depresiones y genera después más calidad de vida en
los años que nos queden. La actividad física no solo añade años a la vida, sino que llena
de vida esos años.

Estamos hechos para el movimiento

Pero hay que mirar más allá del ejercicio y ver también la otra cara de la moneda,
que es el sedentarismo.204

Porque algunas personas sí que hacen cinco o seis horas de ejercicio a la semana,
pero también pasan muchas horas sentadas.

Dicho claramente, si dos personas tienen la misma actividad física en su tiempo libre, la
que sea más sedentaria en el resto de su tiempo (cuando no haga ejercicio) tendrá a la
larga mayor riesgo de enfermedad y de mortalidad.

No se trata, por tanto, de ser solo un «guerrero de fin de semana», que sale al
campo o al monte los sábados y/o los domingos y pasa muchas horas andando esos dos
días, o se pone a hacer aeróbic horas y horas durante el fin de semana o juega al tenis el
sábado y el domingo y cubre así, de golpe, más de cinco horas de ejercicio vigoroso a la
semana.

Se trata también de actuar con inteligencia el resto de los días de la semana, integrando
rutinas activas, aunque sean modestas, en el plan diario.

Dicho lo dicho, hay que reconocer que el patrón de conducta del «guerrero del fin
de   semana»   es   beneficioso   y   reduce   mucho   la   mortalidad   prematura.   Incluso   hay
estudios rigurosos que han medido con acelerómetros esa actividad de fin de semana y
han constatado el gran beneficio que presenta este patrón de weekend­warrior.

De hecho, los voluntarios que realizaban la gran mayoría de su ejercicio en uno o
dos días tuvieron una reducción de la mortalidad similar a la de los que prolongaban su
actividad durante más días de la semana.

Pero se pueden lograr todavía más beneficios si, además, uno añade algún tipo de
actividad física modesta, pero continua, en su rutina diaria.

Los  guerreros de fin de semana  deberían moverse también más de lunes a viernes,

porque, en cuanto uno se descuida, en esos otros cinco días se puede acabar vegetando
y pasando de la cama a la silla y al sofá, y desde ahí, de nuevo, a la cama. Esto es el
sedentarismo. Hace daño. No estamos hechos para eso. Esto se aprecia claramente en la
siguiente gráfica.

Las   barras   verticales   representan   el   margen   de   incertidumbre   (intervalo   de

confianza al 95 %). Esta gráfica es de elaboración propia y se basa en el artículo de
Ekelund et al.,205 detallado en el texto. Que los riesgos relativos estén ajustados significa
que   la   influencia   del   sedentarismo   se   valora   a   igualdad   de   los   demás   factores   que
influyen en la mortalidad, y también a igualdad de actividad física.

Se compara a la persona en dos situaciones distintas: pasar mucho tiempo sentado
cada   día   o   pasar   poco   tiempo   sentado.   Se   aprecia   el   impresionante   aumento   de   la
mortalidad que acarrea ser más sedentario. Sea cual sea la edad inicial, el riesgo de
morir se multiplica por más de 2,5 veces si se pasa del 25 % menos sedentario (cuartil 1)
al 25 % más sedentario (cuartil 4).

Lo impresionante es que esto sucede a igualdad de actividad física en el resto del tiempo.

Para llegar a estas conclusiones se valoraron conjuntamente ocho estudios, con un
total de más de 36.000 personas observadas durante una media de 5,8 años. Para saber
el grado de sedentarismo no se usaron cuestionarios, sino que les pusieron acelerómetros
a los 36.000 participantes. (Estos dispositivos electrónicos miden esa variable de manera
objetiva, lo cual da mucha fiabilidad y validez científica.)

La   gráfica   presenta   los   riesgos   relativos   en   comparación   con   quien   pasa   7,5
horas/día   sentado.   Las   líneas   discontinuas   representan   el   margen   de   incertidumbre
(intervalo de confianza al 95 %). Esta gráfica es de elaboración propia y se basa en el
artículo de Ekelund et al. detallado en el texto. Que los riesgos relativos estén ajustados
significa   que   la   influencia   de   las   horas   sentado   se   valoró   a   igualdad   de   los   demás
factores que influyen en la mortalidad, y también a igualdad de actividad física.

Así pues, cuando se habla de actividad física, hay que incluir  dos vertientes, la de
hacer ejercicio, y la de luchar contra el sedentarismo. Está comprobado científicamente
que cuantas más horas pasemos sentados, mayor será la mortalidad.

En el gráfico se ve reflejado, para el sedentarismo, lo mismo que veíamos antes
para   la   actividad   física.   Es   una   gráfica   adaptada   también   de   la   misma   revisión
sistemática   de   Ekelund  et   al.  publicada   en   2019,   resume   los   estudios   previos   que
midieron con acelerómetros las horas que cada persona pasaba sentado al día y luego
los siguieron para valorar la mortalidad a igualdad de edad y otros factores.
 ¿Cómo combatir el sedentarismo?

Una solución al sedentarismo rampante de la actualidad es integrar movimientos
sencillos en la rutina diaria. En las siguientes gráficas y viñetas se presentan ejemplos.

Son 16 informaciones prácticas. Cada imagen dice más que mil palabras.
 Algo muy bueno de todas las ideas que se presentan en estas imágenes es que no
requieren mucho tiempo al día, ni hace falta apuntarse a un gimnasio, ni salir a pasear
por   las   calles   para   realizarlas.   Todas   ellas   están   permitidas   también   en   épocas   de
cuarentenas y confinamientos estrictos.

Una   idea   básica   es   empezar   poco   a   poco   e   ir   incrementando   gradualmente   las

actividades que uno hace. La principal es andar. Cuando no se puede caminar, quizás se
pueda bailar, que es un ejercicio fantástico y divertido.

Para una persona sedentaria, lo  mejor sería empezar  caminando  a paso  normal

unos diez minutos al día y repetir ese mismo tiempo andando unas dos o tres veces más
cada día. Esto no requiere una gran forma física. Y está al alcance de cualquier bolsillo.

Poco   a   poco,   al   cabo   de   dos   o   tres   semanas,   se   pueden   ir   juntando   estos   tres
períodos y caminar de un tirón media hora todos los días, o al menos seis días por
semana.

A   continuación,   se   puede   ir   incrementando   la   velocidad   en   otras   tres   o   cuatro

semanas. Después, se pueden ir añadiendo paulatinamente pequeños retos como, por
ejemplo, subir escaleras o alguna cuesta en ese tiempo de caminata.

El tipo de ejercicio que se realiza al andar, sobre todo si se hace a paso rápido, es
aeróbico (que requiere oxígeno, es decir, respiración). Pero debe combinarse también
con ejercicios de fuerza, flexibilidad y equilibrio, que son más anaeróbicos (no requieren
tanto oxígeno). Lo ideal es que haya siempre una combinación de ambos.

Por supuesto, las personas que están en tratamiento médico, han padecido alguna
enfermedad,   tienen  problemas   de   inmunidad   o   alguna  incapacidad   deben   consultar
siempre   al   médico   antes   de   empezar   cualquier   programa   de   actividad   física,
especialmente si se trata de un programa exigente.
 CAPÍTULO 9

PANDEMIA DE OBESIDAD: TU FUTUROESTÁ EN TUS MANOS

Exceso de peso vs. COVID­19

El   adipocito,   la   célula   del   tejido   graso,   se   ha   convertido   en   protagonista   de   la

alimentación, porque ¿quién no teme al michelín? ¿Quién no ha intentado alguna vez
quitarse   kilos   de   encima?   Es   obvio   que   el   peso   corporal   genera   obsesiones.   Todos
estamos   locos   por   perder   kilos,   pero   no   sabemos   cómo   conseguirlo.   A   la   vez,   nos
preguntamos si de verdad es tan mala como dicen esa curva de la felicidad que crece en
nuestro abdomen.

La respuesta es que lo es, y la ciencia lo ha demostrado decenas de veces.

Pero otra pregunta que nos podríamos hacer en la actualidad es: ¿Qué amenaza
para la salud pública mundial es peor, la obesidad o la COVID­19? Para centrar ideas,
ahí van algunos datos:

Ya   tras   la   Navidad   de   2019,   antes   de   que   estuviésemos   preocupados   por   el

coronavirus, el 80 % de los españoles reconocía que se había empachado en las fiestas.
Es   decir,   había   comido   demasiado   y,   sobre   todo,   alimentos   pobres   en   nutrientes   y
rebosantes de calorías.

Como pasa cada año, los bulos de las dietas milagro —ya fueran Detox o Atkins—
hicieron su agosto en enero de 2020. El gran problema de ese tipo de dietas, sin refrendo
científico serio, pero en general muy rentables, es que NO se mantienen a largo plazo y
conducen a una espiral de pérdida y ganancia de peso. Es lo que se conoce como «dietas
yoyó».

La   preocupación   por   quitarse   de   encima   los   kilos   sobrantes   (tanto   antes   como
durante   y   después   del   confinamiento)   ha   llevado   a   muchas   personas   a   recurrir   a
diferentes métodos de pérdida de peso. Del que hayan elegido para lograrlo —basado
en ciencia cierta o en bulos—, dependerán su éxito y su salud a largo plazo.

En la época previa a la COVID­19, los grandes científicos del mundo repetían que
la gran pandemia del siglo XXI sería la obesidad, una enfermedad crónica que reduce
claramente la esperanza de vida. Ahora quizás haya que rectificar y valorar si lo podría
ser este coronavirus que nadie esperaba.

Sin   embargo,   no   hay   que   perder   la   perspectiva:   aunque   la   COVID­19   llegara   a

matar finalmente a un millón de personas (¡espero que no sea así!), el exceso de peso
corporal está matando, y desde hace décadas, a cuatro millones de seres humanos, año
tras año.

Por tanto, los sistemas sanitarios se enfrentan a dos enormes riesgos a la vez: los de
la   COVID­19   y   los   de   la   obesidad   (esta   última,   más   lenta   pero   más   amplia   y
aparentemente   imparable).   Ambas   suponen   dos   humillaciones   tremendas,   que   nos
ponen en nuestro sitio. Por un lado, tenemos la de la COVID­19, que nos retrotrae a la
Edad Media y a sus pestes epidémicas cuando ya nos creíamos por encima del bien y
del   mal,   disfrutando   de   enormes   avances   científicos   y   con   nuestros   móviles   y
ordenadores potentísimos.

Por   otro,   no   conseguimos   superar   las   tendencias   ominosas   de   la   obesidad,   una

curva   que   es   más   ladina   y   disimulada   que   el   coronavirus,   pero   que   sigue   siendo
ascendente.   Porque   si   la   COVID­19   surgió   de   repente,   en   apenas   tres   meses   (entre
diciembre de 2019 y principios de 2020), la de la obesidad se ha tomado sus 2­3 décadas
para desarrollarse y parece que está instalada para siempre, porque para ella no hay
vacuna ni fármaco que valga y ni siquiera inmunidad.

LAS ESTADÍSTICAS HABLAN

Si te parece exagerado llamar a la obesidad la pandemia del siglo XXI, te propongo
echar un vistazo a las estadísticas:

El número de personas con obesidad se ha multiplicado por seis desde 1975. Ya
hay más de 650 millones de obesos en el mundo. Lo raro hoy día es que alguien esté en
su peso normal y saludable.

Se calcula que hoy, en 2020, el 70 % de la población adulta española tiene exceso de
peso. Las proyecciones estadísticas auguran que, para 2030, el 60 % de la población
mundial y el 80 % de la población española tendrán sobrepeso u obesidad.

Los   epidemiólogos   y   médicos   especializados   en   el   tratamiento   de   la   obesidad

comprobamos a diario que nuestro trabajo es de las tareas más frustrantes que existen
en medicina. Gran parte de la población lo constata también a diario. Seguro que todos
conocemos   a   alguien   que   ha   conseguido   adelgazar   como   deseaba,   pero   seguro   que
conocemos a muchos más que no lograron librarse del peso extra y a otros que, al cabo
del   tiempo,   recuperaron   el   que   solo   con   esfuerzos   titánicos   habían   logrado   perder.
¿Conclusión? Que el tratamiento del exceso de peso es muy poco eficaz.

Lo que sí podría ser eficaz es prevenir la obesidad. Si esto se hubiese hecho bien, se
hubieran evitado millones de enfermedades y muertes prematuras en el mundo y, de
ese modo, se hubiese demostrado sabiduría. Pero se fracasó. Fracasaron la salud pública
y la medicina preventiva. Ya en mi libro  Salud a ciencia cierta  (Planeta, 2018) recogí el
dicho de Einstein: «El inteligente resuelve problemas, el sabio los evita». O sea, que
prevenir   es   mejor   que   curar.  En   eso   coinciden   el   coronavirus   y   el   adipocito,   dos
amenazas   insidiosas.   Hay   que   humillarse   y   reconocer   que   hemos   fallado   en   la
prevención de ambos infortunios. De nada sirven las excusas.

Por otra parte, en la prevención de la obesidad también hemos ido aprendiendo
algo:   que   la   composición   de   la   dieta   ayuda   a   evitar   el   exceso   de   peso.   Y   también
sabemos   que   España   ha   jugado   un   papel   no   solo   honroso,   sino   destacado,   en   ese
aspecto (incluyendo el proyecto EPIC­España y otros ya mencionados, especialmente en
dieta mediterránea).206

Demos la vuelta a la tortilla: hay grasas buenas y grasas malas

Los alimentos que incluye nuestra dieta mediterránea tradicional (la misma que
seguían nuestros bisabuelos) son justamente los que la han convertido en el modelo
ideal de alimentación. Todo el mundo está de acuerdo en eso.

LA DIETA MEDITERRÁNEA AYUDA A PERDER PESO

Uno de los mejores estudios sobre dieta y pérdida de peso que se han hecho nunca
fue el liderado por Iris Shai, catedrática de la Universidad Ben­Gurión, en Israel. Lo
publicó en 2008 la revista  The New England Journal of Medicine207 y demostró que una
dieta mediterránea baja en calorías era capaz de lograr una pérdida de peso moderada,
pero   que   se   mantenía   a   largo   plazo.208   Como   eran   los   investigadores   quienes
proporcionaban las comidas a los trescientos participantes del estudio, podían controlar
muy bien lo que estos comían o no comían. Al final, se comprobó que la pérdida de
peso lograda se mantenía pasados cuatro años.209 El ensayo se llamó DIRECT y sigue
siendo   una   de   las   mejores   demostraciones   científicas   de   la   eficacia   de   una   dieta
mediterránea   baja   en   calorías   para   lograr   una   pérdida   de   peso   y   mantener   dicha
pérdida a largo plazo.

La dieta mediterránea tradicional es  rica en grasa  porque usa para todo aceite de

oliva   y,   también,   porque   incluye   frutos   secos   abundantes   y   permite   el   consumo   de
pescados azules. En cantidades normales, todas esas grasas son saludables, es decir,
beneficiosas para la salud.

Incomprensiblemente, y a pesar de todas las evidencias en contra, algunos países
occidentales   siguen   manteniendo   recomendaciones   nutricionales   anticuadas   que
proponen reducir todo tipo de grasas. Eso no es correcto.
 Hoy sabemos que hay grasas buenas (las ya citadas) y grasas malas, que son grasas
saturadas en general, presentes en carnes rojas y procesadas, tocino, aceites de coco y
palma,   manteca,   mantequilla,   nata   y   en   la   bollería   industrial   y   otros   alimentos
ultraprocesados (que suelen llevar sobre todo aceite de palma). Por tanto, es importante
que la gente —y aún más las autoridades sanitarias— las distingan con claridad.

BULOS TERCOS QUE HACEN DAÑO

En 2019 surgió una noticia falsa que decía que el Ayuntamiento de Londres iba a
prohibir la publicidad de aceite de oliva en el metro por equipararlo a la comida basura.
Era   un   bulo.   No   lo   iban   a   vetar,   pero   las   autoridades   de   salud   pública   británica   sí
mantenían que había que reducir al mínimo su consumo (aunque admitían que es mejor
que otras grasas) para evitar la obesidad. De ahí surgió esta tergiversación.

¡Para evitar confusiones, y en pro de la salud pública, hay que desterrar la idea de
que el aceite de oliva favorece el exceso de peso! Lo vimos claramente en el proyecto
Predimed. Tras regalar un litro a la semana de aceite de oliva virgen extra (AOVE) a
2.500 participantes y sus familias (con el consejo de consumirlo sin miramientos), vimos
que, al cabo de cinco años, la pérdida de peso fue ligeramente más favorable en los que
recibían el AOVE que en el grupo control, que no lo recibía.210 Esa clara evidencia
explica por qué, en los últimos dos o tres años, en Estados Unidos están recomendando
cada vez más la dieta mediterránea y el AOVE.211 Las personas y familias con niveles
de educación más altos la están adoptando ya y una de las consecuencias es que tienen
menos   infartos   cuanto   más   AOVE   consumen.212   ¡Es   un   logro   enorme!   Ha   crecido
mucho el consumo de aceite de oliva en Estados Unidos ¡Y para su bien!

Errores de bulto

Hay   que   ir   más   allá   de   los   porcentajes   relativos   de   proteínas,   grasas   o

carbohidratos. Se necesita frugalidad.

No me cansaré de insistir en que no hay dieta mediterránea sin control personal y
frugalidad, lo cual no quiere decir pasar hambre, sino comer lo necesario. Y punto final.

Porque no  es solo  cuestión de cómo combinar proteínas, hidratos de carbono  y

grasas de forma ideal,213 sino también apuntar a las cantidades totales de alimentos y
afrontar los aspectos consumistas/hedonistas de la cultura en la que se ha expandido
vertiginosamente la obesidad.

Donde más se han investigado las posibilidades de la medicina preventiva frente a
la obesidad ha sido en los genes y moléculas supuestamente culpables de su aumento a
escala  mundial.  También  se  ha invertido   mucho  en  la  investigación y   desarrollo   de
fármacos milagro, esos que teóricamente te permiten comer sin freno y que, a la vez, van
a evitar que engordes. La mala noticia es que, en general, esos esfuerzos han acabado en
fracasos.

Centrarse en los mecanismos y dianas celulares y moleculares de la obesidad ha
demostrado  ser  un error.  La  experiencia  nos dice  que,  en  cambio, deberían  haberse
estudiado más los factores culturales, éticos, sociales, económicos y conductuales que
conducen a la obesidad. O sea, en razones más difíciles de medir, pero que están muy
presentes en las sociedades actuales.

Hay   dos   razones   que   han   ayudado   a   disparar   en   todo   el   mundo   las   tasas   de
obesidad en las últimas décadas:

Un entorno obesogénico

Engordamos   porque   nos   movemos   en   un   ambiente  obesogénico,   que   nos   anima

continuamente a comer más de lo que necesitamos, a todas horas. En dicho entorno,
todo   está   ingenierilmente   estudiado   para   que   nos   atiborremos   de   dulces,   postres,
azúcares, bebidas calóricas, bombas de nata,  snacks  y otros alimentos ultraprocesados,
diseñados   para   crear   adicción.   Poderosas   fuerzas   económicas,   culturales   y
condicionantes de la conducta han construido ese ambiente obesogénico, del que resulta
cada vez más difícil liberarse.

A   lo   anterior   se   suma   una   cultura   hedonista   que   contribuye   a   debilitar   las

voluntades. Al combinarse ambos factores, la mezcla es explosiva.

Ideas equivocadas

Los   científicos   nos   hemos   engañado   buscando   moléculas   mágicas,   mecanismos

celulares,   dianas   farmacológicas,   composiciones   ideales   de   macronutrientes,
mecanismos   genómicos   o   metabolómicos…   que   expliquen   la   obesidad   y   permitan
tratarla   y   prevenirla.   Todas   estas   «ómicas»   se   han   erigido   en   las   grandes   divas   del
espectáculo   de   la   investigación.   Pero   así   nos   va.   Porque   la   obesidad   no   solo   no   ha
remitido, sino que aumenta exponencialmente.

Nos hemos equivocado al ignorar el peso de la psicología, la ética, las ciencias de la
conducta   y   la   sociología   en   este   grave   problema   de   salud   pública.   Pero,
verdaderamente, son las que podrían ayudar a arreglar el problema. Porque estamos
viendo   que   la   obesidad   es,   fundamentalmente,   un   problema   de  conducta,   no   de
microbiota, ni de genes, ni de macronutrientes.
 Como bien dice Martijn Katan,214 un brillante investigador holandés que ha hecho
aportaciones decisivas a la nutrición: «Los estudios de pérdida de peso son estudios de
conducta; requieren que los participantes coman menos. La cognición y los sentimientos
tienen un gran impacto en dicha conducta».

No dejes que otros decidan por ti

Cualquier epidemiólogo o médico que se dedique a combatir la obesidad y trabaje
con pacientes estará de acuerdo con Martijn.

Las   soluciones   pasan   por   recuperar   la   responsabilidad,   el   señorío   y   el

empoderamiento sobre esas tendencias instintivas que a otros les interesa fomentar.

Puede sonar menos atractivo que hacer siempre lo que te da la gana, y quizás por ello
la ciencia actual les ha dedicado poca atención.

También   implica   combatir   con   energía   el   ambiente   obesogénico,   muy

especialmente desmontando las falsas teorías y bulos emitidos por pseudocientíficos
con claros conflictos de intereses en favor de empresas alimentarias.

Aunque no es plato de gusto juzgar a nadie, es preciso denunciar a profesionales
que, en lugar de velar por la salud pública, tergiversan la realidad, hacen la vista gorda
o son excesivamente timoratos en vez de hablar claro. ¡Por el bien de la salud de todos,
hay que quitarse ese prejuicio y decir la verdad, al coste que sea, sabiendo que nunca se
podrá contentar a todos y en todo!

Es   oportuno   decir   que,   precisamente   en   Estados   Unidos,   el   país   donde   más

investigación médica se ha hecho sobre mecanismos celulares y subcelulares implicados
en la obesidad, las tasas de obesidad mórbida han ido aumentando sin parar y hoy están
entre las más elevadas del mundo.215

No parece, pues, que el camino sea seguir investigando por esa senda, sino quitarse
los   miedos   y   los   complejos   para   hablar   sin   pelos   en   la   lengua   de   conductas,   de
responsabilidad, ética y poderío personal.

¡Nos viene encima un tsunami de obesidad!

Se  calcula  que  la proporción de  personas  con   índice  de masa  corporal  (IMC)

superior a 30 —es decir, obesos— va a llegar al 50 % en Estados Unidos en 2030.216
Pero, en términos relativos, lo que más crece, año tras año, es la obesidad  mórbida
(IMC superior a 40), que ahora mismo afecta a una de cada diez mujeres y a uno de
cada catorce hombres estadounidenses.
 ¿Qué significa eso? Pues que uno de cada doce norteamericanos ya es candidato a
cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica son las intervenciones quirúrgicas que se hacen
para achicar el estómago o hacerle una circunvalación, de modo que los alimentos no se
puedan   absorber   del   todo   y   se   pierda   peso.   Es   decir,   uno   de   cada   doce   adultos
estadounidenses tendría que pasar por una compleja operación en un quirófano para
tratar su obesidad. Una perspectiva capaz de colapsar cualquier sistema sanitario, por
avanzado que sea.

¿Dónde   han   estado   los   sabios   en   el   ínterin?   ¿Dónde   se   han   escondido   los
defensores de la salud pública? La pregunta es más que oportuna, porque más de la
mitad de todo lo que se invierte en investigación médica en el mundo va a parar a
Estados Unidos. Y la mayor parte se la lleva la investigación en vías subcelulares.217

Sin embargo, no parece que ese gasto mastodóntico esté ayudando a parar una
epidemia de obesos que, desde hace años, está fuera de todo control en Estados Unidos.
Tanto gasto y tan poca eficacia es un problema que debería hacernos pensar, y mucho,
porque detrás de la población estadounidense vamos todos los demás. Lo que equivale
a decir que nos enfrentamos a un auténtico tsunami.

EL COSTE DE COMER DEMASIADO

Unos   colegas   investigadores   con   los   que   he   trabajado   en   diversas   ocasiones

estimaron que, en 2016, había ya en España 23,5 millones de personas con exceso de
peso,   lo   cual   representaba   casi   dos   millones   de   euros   anuales   en   gastos   médicos
adicionales directos.

Las proyecciones son que, entre 2016 y 2030, habrá más de 3,1 millones de casos
nuevos de exceso de peso en España. Esos datos supondrán un gasto de 3.000 millones
de euros al año en costes médicos adicionales directos en 2030.218

Al   final,   las   repercusiones   sociales   y   económicas   de   este   tsunami   las   pagamos

todos.   No   olvidemos   que   el   erario   público   se   nutre   de   los   impuestos   de   todos   los
contribuyentes,   y   que   entre   sus   mayores   gastos   está   el   presupuesto   del   Sistema
Nacional de Salud (SNS).

Cada   nuevo   caso   de   enfermedad   supondrá   al   SNS   más   necesidad   de   atención

sanitaria,   es   decir,   más   médicos,   más   enfermeros   y   enfermeras,   más   fármacos,   más
intervenciones   y   más   consumo   de   recursos   económicos   en   general.   Hay   una   carga
inmensa detrás de las conductas individuales irresponsables. Si se miran los efectos con
óptica poblacional, las consecuencias son muy muy serias.
 Ya en 2019 —antes de que apareciese la pandemia de coronavirus y la fortísima
depresión económica asociada que ha llegado después— un informe de la OCDE estimó
que el exceso de peso reducía el producto interior bruto (PIB) español en un 2,9 % anual
y suponía el 9,7 % del gasto sanitario total.

Entonces se calculaba que cada contribuyente pagaba más de 250 euros al año en
impuestos extra, solo por la avalancha de casos de sobrepeso y obesidad que sufría
España. Se prevé que estos costes, que repercuten en cada contribuyente, van a crecer,
porque   tendemos   a   seguir   como   papanatas   las   modas   que   nos   llegan   de   Estados
Unidos, y ya hemos visto lo mal que les está yendo a ellos. No es un asunto solo para
quien tiene obesidad. Nos afecta a todos. Seamos solidarios.

La combinación de consumismo, hedonismo y permisivismo no marida bien con la
responsabilidad   personal,   que   ahora   brilla   por   su   ausencia   y   que   explica   tantos
problemas actuales, incluida la obesidad rampante.

Se nos olvida demasiado a menudo que la carga familiar y social que genera el
sobreconsumo   de   alimentos   es   enorme.   La   diabetes   tipo   2   y   sus   complicaciones
(incluyendo   cegueras,   amputaciones   o   insuficiencia   renal),   las   enfermedades
cardiovasculares, los cánceres (al menos se conocen trece asociados a la obesidad), la
artrosis   y   otras   enfermedades   no   son   asuntos   menores,   sino   problemas   graves   y
prioritarios  de  salud   pública   con  consecuencias  trágicas  para   quienes  las  sufren,  así
como para la familia y la sociedad.

Hemos llegado a un punto de inflexión en el que no queda otra que plantarle cara a
la   sobrealimentación   sin   actitudes   timoratas   o   hiperprotectoras.219   Porque   para
combatir la obesidad hay que recuperar la voluntad y la estructura social que permitan
que se haga realidad algo imprescindible: comer solo lo suficiente, es decir, menos. No hay
dietas   milagro. Hay  que  erradicar  el  mensaje  de  que  puedes  hincharte  a  comer  y  no
engordar. No es verdad.

Comer menos, es decir, lo suficiente y nada más, es un mensaje necesario, pero brilla
por su ausencia, porque a ninguna industria alimentaria le interesa que se diga.

Podemos controlar el cien por cien de los ingresos de energía en el cuerpo, es decir,
la comida que nos llevamos a la boca, pero solo podemos controlar, como mucho, el 60­
70 % de los gastos de energía. Por eso, necesitamos voluntad para evitar el exceso de
peso   y   la   obesidad.   Es   decir,   necesitamos   recuperar   el   autodominio,   el   señorío,   el
empoderamiento, la razón lógica frente a la pulsión de los instintos. La meditación, el
mindfulness, la respiración profunda, en definitiva, la recuperación del control mental…
pueden   ayudarnos   a   conseguirlo.   Pero   siempre   resulta   clave   que   todo   esto   vaya
acompañado de una educación y fortalecimiento de la voluntad.
 El cinturón en punto muerto: ¿estoy en mi peso?

Alguna vez se ha usado la expresión «yo dejo mi  cinturón en punto muerto» para
significar que en una determinada ocasión uno se va a atiborrar de comer sin parar y sin
ningún tipo de control mental y no le importa que por eso vaya a crecer su abdomen.

Es   una   irresponsabilidad  dejar   el   cinturón   en   punto   muerto  y   que   nos

despreocupemos de las cantidades de comida y bebida que ingerimos. Sea cual sea tu
peso corporal, por favor, nunca pongas el cinturón «en punto muerto», entre otras cosas
porque la medida de tu cintura te ayuda a saber si estás en tu peso o no.

Había alguien que decía, en broma, que sí, que él estaba en  su peso, pero que no
estaba en su talla. ¡Se ve que le hubiera gustado ser más alto!

En mi libro Salud a ciencia cierta di una regla fácil para saber si estás o no en tu peso.
Es un cálculo sencillo, pero solo aproximado y solo es válido para adultos. Le quitas el
primer dígito (el 1) a los centímetros de tu talla; luego, calculas el 80 % de esa cantidad
y, por último, le sumas 8 kilos al resultado.

Esa   cifra   final   es   la   meta   que   deberías   conseguir   para   tener   un   peso   sano.   Por
ejemplo, si mides 165 cm:

Le quitas el primer dígito (1) a la talla: resulta 65.

Calculas el 80 % de esta cifra: 65 x 80/100 = 52.

Sumas a esa cantidad 8 kg: 52 + 8 = 60.

Eso significa que, si tienes 165 cm de estatura, tu peso más saludable será 60 kilos.

Si tienes dudas, te aconsejo leer el informe del grupo internacional de la Carga
Global de Enfermedad, el más exhaustivo que se ha hecho sobre peso y mortalidad.
Para dicho informe, se valoraron los datos de 68,5 millones de personas en estudios
realizados en 195 países entre 1980 y 2015. Los resultados se publicaron en  The New
England Journal of Medicine220 en 2017.

Con una metodología muy sólida, los autores del trabajo vieron que, a partir de un
IMC   de   22,   empezaba   a   subir   la   mortalidad   atribuible   a   la   obesidad,   que,   en   total,
provocaba cuatro millones de muertes en el mundo cada año. (El IMC de 22 es el que
corresponde a la regla de cálculo sencilla —quitar el 1 a la talla, hacerle el 80 % y sumar
8— que he mencionado antes.)
 Aunque la OMS haya dicho que el sobrepeso empieza a partir de un IMC de 25, el
citado informe comprobó que ya hay daño con índices de masa corporal de entre 22 y
25. Esto es muy importante y coincide con estudios de Harvard realizados hace años221
y con lo publicado222 por mi colaboradora Estefanía Toledo en 2009.

LO QUE SUPONE PASAR DE UN IMC DE 25 A UN IMC DE 22

El  índice de masa corporal (IMC) de 25 es una cifra redonda que se ha venido
usando en todas las guías, incluida la de la OMS, para empezar a hablar de sobrepeso.
Sin embargo, muchos creemos que debería haberse puesto el límite en un IMC de 22 (es
decir, en la regla del 80 % más 8) y no en 25. Las consecuencias de poner el corte en un
IMC de 25 pueden ser enormes, porque, si con 25 se espera que más del 60 % de la
humanidad tenga sobrepeso en 2030, no digamos cuántos entrarían en la categoría de
obesos si se usa 22 como punto de corte. El problema de la obesidad sería casi universal.
Lo rarísimo sería estar bien. Esto da una idea de lo monstruosa que es la lacra actual de
obesidad y sobrepeso.

Cuando   lees   eso,   piensas   que   los   seres   racionales   deberíamos   actuar   con   más
sabiduría. La sabiduría de adecuar lo que comemos a nuestras necesidades de energía y
al peso que tenemos. Si estás por encima de tu peso adecuado, debes comer menos. No
puedes «dejar el cinturón en punto muerto». Tienes que echar el freno antes.

Sé que puedo estar siendo un poco incorrecto políticamente. Pero pienso que es
imprescindible.  No  me   gustaría   que   nadie  se   sintiese  ofendido.  Solo  quiero  ayudar.
Aunque esto parece cada vez más difícil en una cultura dominada por un materialismo
atroz   y   donde   los   consumidores   casi   parecen   marionetas   movidas   por   los   hilos   de
poderosas multinacionales que se saltan los más elementales principios de respeto a la
salud pública.

COMER COMO UN LOBO

En  12 reglas para vivir  (Planeta, 2018), Jordan B. Peterson explica que cuando un

lobo atrapa a una oveja puede engullir 20 kilos de carne de una sentada. El hombre
primitivo,   cuando   cazaba   un   mamut,   lo   devoraba   así,   casi   como   el   lobo,   hasta
atiborrarse. Se empachaba y a continuación, al cabo de un rato, se encontraba mal.

Poco a poco, se fue haciendo más inteligente: «¿Y si ahúmo la carne y guardo un
poco para luego?». Después, razonó más todavía: «¿Y si lo reparto con mis amigos?».
Incluso, «¿Y si les doy más a ellos que a mí y me quedo con un poco de hambre? Así,
después me ayudarán ellos a mí si lo necesito».
 Esto fue el principio del contrato social y de la búsqueda de la buena reputación
personal. Así es como el ser humano pasó, poco a poco, de un comportamiento animal a
un comportamiento de Homo sapiens, es decir, racional.

Parece que el  Homo sapiens  ha dejado de alimentarse sabiamente en el siglo XXI.

Esto   supone  un  retroceso   cultural  nefando.  Los excesos se  pagan. No  todo   es  darle
gusto al paladar cada vez que apetece y comer como un lobo.

Más allá de la estética: la obesidad te inflama por dentro

A medida que avanza la primavera, se va formando una inmensa ola de personas
que se lanzan a la operación bikini, lo cual se traduce en quitarse tripa y michelines para
lucir   un   cuerpo   más   atractivo   y   esbelto   en   verano.   Esa   razón   estética   es   peligrosa.
Porque ver así el asunto del sobrepeso es como juzgar un veneno solo por su mal sabor
y pensar neciamente en suprimirlo únicamente por quitarse esa sensación amarga de la
boca. Pero lo peor del veneno no es su gusto, es que te mata.

¿Y cómo te va a matar la obesidad? El mal de fondo es que la obesidad produce
inflamación crónica sistémica (sistémico significa que afecta a todo el cuerpo, no solo a
una pequeña zona), un tipo de inflamación silenciosa y traidora que va deteriorando tus
células, órganos y sistemas sin que te des cuenta. Eso mismo ocurre en la resistencia a la
insulina, la diabetes tipo  2, la enfermedad cardiovascular, los cánceres, la artritis, el
asma y hasta la depresión.

Lo peor de la obesidad no es, por tanto, el aspecto rechoncho. Lo peor es que deja a
todo   tu   organismo   inflamado   y   lesionado   mediante   unas   células   que   recorren   cada
rinconcito de su cuerpo y lo van envenenando lentamente. ¡Al veneno inflamatorio de
la obesidad no se le escapa ni una de tus células!

Hay que empezar por distinguir entre  inflamación  aguda  (la que se produce, por

ejemplo, cuando te cortas, se te clava una espina en un dedo o te das un golpe y la piel
enrojece   y   se   hincha   súbitamente)   e  inflamación   sistémica,   un   proceso   insidioso   que
persiste en el tiempo.

La inflamación  aguda  es una respuesta normal del sistema inmunitario frente a lo

que «lee» como una amenaza y frente a la cual despliega instantáneamente todo su
arsenal defensivo y reparador. Se caracteriza por cinco  signos cardinales. Cuatro  de
ellos son fáciles de recordar: dolor, calor, tumor y rubor. (En este caso, el tumor quiere
decir  hinchazón.)   El   quinto   signo   es   la   limitación   funcional   hasta   que   el   sistema
inmunológico consigue superar el trauma o daño. Cuando eso ocurre, la inflamación
cesa.
 Pero este proceso inflamatorio apenas guarda parecido con la inflamación sistémica.
En primer lugar, porque ese tipo de inflamación crónica —que es la que nos interesa
tratar aquí— no se detiene, sino que persiste en el tiempo.

Se   sabe   desde   hace   décadas   que   los   principales   marcadores   de   la   inflamación

crónica de bajo grado —la proteína C­reactiva, el factor de necrosis tumoral­alfa, las
interleuquinas 6, 8 y 18 y otras moléculas— están elevados en las personas que tienen
obesidad.   Pues   bien,   el   perímetro   de   la   cintura   se   correlaciona   claramente   con   esa
respuesta   inflamatoria   sistémica   y   se   puede   medir   con   las   citadas   citoquinas
inflamatorias. De ahí la necesidad de controlar de cerca la medida de tu cintura.

ASÍ SE MIDE LA CINTURA

Según la Fundación Española del Corazón, hay que medir la circunferencia de la
cintura con una cinta métrica mientras uno está de pie, con los pies juntos, los brazos a
los lados y el abdomen relajado. A continuación, se sujeta la cinta métrica a la altura del
ombligo, rodeando todo el vientre y sin presionar. Se debe meter vientre, es decir, hacer
una inspiración profunda, y, a continuación, sacar todo el aire fuera, para que el vientre
se relaje y vuelva a donde estaba antes (sacar vientre). Entonces, y solo entonces —es
decir, con el vientre fuera y el aire fuera— es cuando se debe medir la cintura y no
antes. ¡No es inteligente hacerse trampas a uno mismo!

¿Y cuál debe ser la medida ideal de la cintura?  La respuesta es que debería ser
inferior a la mitad de la talla. Por ejemplo, si mides 170 cm de estatura, tu cintura debe
quedar por debajo de los 85 cm. Y no vale decir que tienes mucho abdomen porque
«retienes   líquidos».   Que   no   te   engañen.   No   son  líquidos.   Es   grasa.   Por   eso   es   tan
importante medirse la cintura.

En la práctica diaria, es más fácil medirse la cintura que medir los niveles en sangre
de toda esa serie de citoquinas proinflamatorias que sabemos que están relacionadas
con la obesidad o exceso de grasa corporal. La anchura de la cintura nos da una idea,
aunque sea aproximada, de lo inflamados que estamos por dentro.

En resumen, la circunferencia de la cintura es un buen indicador de la cantidad de
grasa abdominal que tenemos. Esa que se acumula en nuestros órganos internos y está
estropeando  el  funcionamiento  de  nuestro   hígado, nuestro  riñón, nuestro  corazón  y
nuestro sistema digestivo. Tanto es así que la circunferencia de la cintura se ha revelado
muy útil para predecir a largo plazo el riesgo de infarto.223

La   Organización   Mundial   de   la   Salud   establece   el   valor   máximo   saludable   del

perímetro abdominal (medida de la cintura) en 88 centímetros en la mujer y en 102
centímetros   para   el   hombre.   Pero   esto   hay   que   matizarlo   según   la   altura.   Si   la
circunferencia  de  tu cintura  es  menos  de  la mitad de  tu  altura, puedes tener  ya cierta
tranquilidad   de   que   los   marcadores   proinflamatorios   probablemente   no   van   a   estar
muy altos.

Otra cosa que te conviene hacer es perder el peso que te sobra. Porque la pérdida
de grasa corporal reduce los niveles de marcadores proinflamatorios. En ensayos de
intervención, vemos continuamente cómo las citoquinas implicadas en la inflamación
sistémica van a la par con la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico, la diabetes
tipo   2   y   la   aterosclerosis.   Cuando   logramos   que   nuestros   voluntarios   sigan   la   dieta
mediterránea y pierdan peso, estos marcadores se reducen.

Por el contrario, cuando los niveles de proteína C reactiva en sangre son más altos
de lo normal —lo que ocurre en el exceso de peso y la obesidad—, aumenta el riesgo de
desarrollar enfermedades metabólicas y cardiovasculares graves (y sus consecuencias,
como   infartos   de   miocardio,   ictus   y   muertes   cardiovasculares)   y   de   empeorar   su
progresión.

De hecho, ciertos medicamentos que reducen el riesgo de infartos —como son las
estatinas— funcionan en parte no solo porque bajan el colesterol «malo», sino también
porque ayudan a controlar la inflamación sistémica de bajo grado. ¡Estamos hablando
de la primera causa de muerte en el mundo! Por eso, no es exagerada la comparación
con un veneno.

Pero   la   cosa   no   queda   ahí,   porque   la   inflamación   sistémica   contribuye   a   la

proliferación, la supervivencia  y  la difusión de las células  cancerosas. ¡Ahí tienes  la
relación   de   la   obesidad   con   muchos   tipos   de   cáncer!   Y   es   fácil   pensar   que,   sin
inflamación, el cáncer sería menos agresivo.

Está   más   que   comprobado   que   la   inflamación   sistémica   asociada   a   la   obesidad

favorece el desarrollo de cánceres como los de mama o de ovario, a su vez relacionados
con   los   niveles   de   hormonas   esteroides   femeninas   (estrógenos   y   progestágenos),
especialmente en mujeres posmenopáusicas.

Ya en el siglo XIX, Rudolf Virchow, padre de la disciplina de la patología, planteó
la hipótesis de que el origen del cáncer se encontraba en sitios afectados por procesos de
inflamación   crónica.   Hoy   se   asume   que   la   inflamación   crónica   es   un   factor   que
contribuye aproximadamente a un 15 % o un 25 % de los cánceres humanos.

OBESIDAD Y CÁNCER, UNA RELACIÓN TÓXICA

Una célula normal se transforma en cancerosa cuando se expone continuamente a
los  daños  en  el  ADN  generados  por  la  inflamación crónica.  Atraídos al  lugar  de  la
inflamación,   los   leucocitos   y   otras   células   fagocitarias   —que   el   organismo   produce
normalmente   para   combatir   infecciones—   acaban   dañando   el   ADN   de   las   células
mediante la producción continua de sustancias tóxicas con gran poder oxidante. Así
tienen lugar las mutaciones y otras alteraciones en el ADN que conducen al cáncer. Con
esa inflamación crónica silenciosa de por medio, no es de extrañar que los cánceres que
más están creciendo en el mundo sean los asociados con la obesidad. Dicho de otra
forma: la obesidad produce inflamación, y la inflamación produce cáncer.

Depresión e inflamación se dan la mano

Hay pruebas científicas de la relación que existe entre la inflamación crónica y el
riesgo de padecer depresión. ¿Cómo se desencadena esa relación?, es la pregunta.

Lo   que   se   sabe   es   que   los   procesos   inflamatorios   crónicos   detectados   en   la

depresión   pueden   desencadenarse   por   experiencias   negativas   o   por   situaciones   de
estrés, ansiedad, violencia o ruina económica. A la vez, esa inflamación crónica es capaz
de conducir a la depresión, con lo que se entra en un círculo vicioso.

Cada vez existen más evidencias científicas que demuestran esta última relación. Se
ha comprobado, por ejemplo, que los niveles de citoquinas proinflamatorias tienden a
aumentar   bruscamente   durante   las   fases   depresivas   de   las   personas   con   trastorno
bipolar y a disminuir durante la remisión.

De   hecho,   en   uno   de   nuestros   estudios,   liderado   por   la   profesora   Almudena

Sánchez­Villegas (hoy investigadora destacada en el estudio de la epidemiología de la
depresión)   y   que   incluía   a   15.000   voluntarios,   comprobamos   que   una   dieta
proinflamatoria   se   asociaba   a   un   riesgo   casi   un   50   %   más   alto   de   desarrollar
depresión.224

Basándonos en hallazgos científicos previos, aplicamos un índice inflamatorio a las
dietas.   Durante   ocho   años   y   medio   de   seguimiento,   fuimos   clasificando   a   los
participantes como personas con depresión si nos comunicaban que habían recibido un
nuevo diagnóstico clínico de esta enfermedad o habían empezado a usar de manera
habitual fármacos antidepresivos.

Al final, observamos que el grupo de participantes con el potencial de dieta más
proinflamatoria (rica, por ejemplo, en productos ultraprocesados) tenían un riesgo de
desarrollar   depresión   un   47   %   superior   a   los   del   grupo   con   la   dieta   más
antiinflamatoria. Y este exceso de riesgo se mantenía a igualdad de otras causas de
depresión.   De   nuevo,   quedaba   clara   la   relación   entre   dieta   e   inflamación,   y   de
inflamación y depresión.
 Por   todos   estos   mecanismos   inflamatorios,   está   claro   que   la   obesidad   no   es   un
asunto baladí o meramente estético. Es un asunto de vida o muerte. Esa inflamación
mantenida generada por la obesidad va a quitar años a nuestra vida, y vida a nuestros
años.

Las consecuencias de la obesidad

La   diabetes   tipo   2  es   la   enfermedad   más   estrechamente   relacionada   con   la

obesidad. Tener obesidad multiplica por más de 30 veces el riesgo futuro de padecer
una diabetes (en comparación con quienes tienen un índice de masa corporal inferior a
22).225

Puede decirse que no hay mejor predictor a largo plazo del riesgo de esta afección
que   el   exceso   de   grasa   corporal.   Una   prueba   es   que   al   dramático   incremento   de   la
obesidad   en   las   últimas   décadas   le   ha   seguido   de   forma   inmediata   un   rápido
crecimiento de la diabetes tipo 2.

Y   aunque   el   índice   de   masa   corporal   es   una   medida   imperfecta,   sirve   para

pronosticar qué tasas de diabetes tendrá una población en el futuro según sea su IMC.
En realidad, es de las predicciones más robustas que podemos hacer en epidemiología.
Siempre acierta.

A la vez, es una gran humillación para la salud pública que la diabetes tipo 2 sea la
enfermedad crónica que más está creciendo, a pesar de ser una de las más fáciles de
prevenir. Si todos estuviésemos en nuestro peso y cumpliésemos la regla del 80 % más
8, prácticamente no habría diabetes tipo 2. Así de simple.

Ya en 2009­2010, se encontró que el 13,8 % de los españoles mayores de dieciocho
años tenían diabetes tipo 2 (estudio [email protected]).226 Han pasado más de diez años desde
entonces, y la situación ha empeorado notablemente. A estas malas noticias se suman
otras   y   es   que   la   mitad   de   las   personas   con   diabetes   no   sabían   que   la   tenían.   Es
tremendo el crecimiento de la prevalencia de diabetes en los últimos veinticinco años en
la población española.227 A nivel mundial, la obesidad es responsable de unas 600.000
muertes   por   diabetes   tipo   2.   Y   detrás   de   la   epidemia   de   diabetes   viene   la   de
enfermedades   cardiovasculares,   asociadas   a   la   obesidad   y   a   la   diabetes.   Pero   hay
buenas noticias también: hemos podido comprobar que la dieta mediterránea tiene gran
potencial para atenuar este grave problema de la diabetes asociada a la obesidad.228

Los infartos y los accidentes cerebrovasculares (ictus) son las primeras causas de
muerte en el mundo y son consecuencia de la obesidad,229 por lo que son ampliamente
prevenibles.   De   hecho,   las   enfermedades   cardiovasculares   son   las   que   más   muertes
relacionadas   con   la   obesidad   están   causando:   unos   2,7   millones   al   año   en   todo   el
mundo.   Eso   significa   que   podríamos   prevenirlas   en   su   inmensa   mayoría   si
estuviésemos delgados y en forma. Se ha comprobado también que una pérdida de peso
del 20 % en obesos (por ejemplo, perder 16 kilos si pesas 80) reduce el riesgo de estas
enfermedades en un 40 %.

La tensión arterial también es un biomarcador excelente de enfermedad vascular
que   nos   dirá   cuáles   son   nuestras   probabilidades   de   tener   infartos   cerebrales   o   de
miocardio en los próximos diez años. Cuanto más altas estén esas presiones, mayor será
el riesgo. Pues bien, solo con perder 1 kg de peso ya disminuye la presión sistólica (la
alta) en 1,2­1,6 mmHg y la diastólica (la baja) en 1­1,3 mmHg.

La obesidad es también causa de cánceres. La OMS establece la obesidad como un
factor   de   riesgo   para   el   cáncer   de   mama   en   mujeres   posmenopáusicas,   cáncer   de
esófago   (adenocarcinoma),   cáncer   hepático,   de   vesícula   biliar,   de   páncreas,   de
endometrio, ovárico, de riñón, de tiroides, mieloma múltiple y meningioma. Y a eso hay
que sumar el cáncer colorrectal, que afecta cada año a más de 44.000 españoles y mata a
más   de   11.000   personas   anualmente   en   nuestro   país.   Para   todos   ellos   la   evidencia
epidemiológica es convincente.230

La insuficiencia renal  es otra de las complicaciones conocidas de la obesidad. Y
también va en aumento. Ya es responsable de un 8 % de la mortalidad total atribuible a
la obesidad en el mundo, lo que representaría más de 300.000 muertes al año.

La obesidad quita calidad de vida.231 Causa reconocida de depresión, en esto, la
relación es bidireccional: estar deprimido aumenta el riesgo de convertirse en obeso y
ser obeso  incrementa el riesgo de desarrollar una depresión y, por tanto, de perder
calidad de vida.232

Sumando   todos   estos   riesgos,   uno   se   da   cuenta   de   que   la   diabetes   más   la

enfermedad cardiovascular, más trece tipos de cáncer, más la insuficiencia renal, más la
poca calidad de vida, más la depresión… pesan mucho más que una figura esbelta
como un estilete. En todos estos problemas que cada día llenan nuestros hospitales es en
lo que hay que pensar para no dejar ni que los kilos se acumulen ni que crezca nuestra
cintura.

Nadie se acuesta delgado y amanece obeso. Todo el proceso se fragua poco a poco,
y con frecuencia comienza en la infancia, que es cuando se forjan y consolidan nuestros
hábitos.

¿Por qué estamos en la lista negra de la obesidad infantil?
 España no sale de la lista negra de los malos en obesidad infantil. Somos los peores
de  Europa  en  este  tema,   junto   con  Grecia,   Malta,  Italia   y  Chipre,  que  empatan   con
nosotros en este triste resultado.

Las mejores estimaciones nos cuentan que más de la tercera parte de los niños y
adolescentes españoles de entre cinco y diecinueve años tiene exceso de peso. En este
pelotón  de   países,   los   porcentajes  de   sobrepeso   y   obesidad   infantil   y   juvenil   no   han
parado de crecer en las últimas décadas, aunque es cierto que se ha notado una tímida
tendencia a la estabilización en los años recientes. En todo caso, la nefasta inclinación a
tener   cada   año   más   obesidad   infantil   parece   que   no   se   ha   detenido,   sobre   todo   en
sectores con escaso poder económico.

El estudio más importante realizado en Europa al respecto se llama COSI (siglas de
European Childhood Obesity Surveillance Initiative). Se realizó durante una década,
hasta 2018, y es responsabilidad de la OMS. Valoró a 250.000 niños de 35 países, de
entre seis y nueve años. Los peores (igualados) éramos Italia, Chipre, España, Grecia,
Malta y San Marino. Las tasas de obesidad en niños eran del 18 %­21 %, y las de niñas,
del 9 %­19 %. Cuando se añadía el sobrepeso, España llegaba al 33,8 %.

¿Qué   comen   los   niños   españoles   para   haber   logrado   este   lamentable   récord?
Sorprende   mucho   que,   después   de   haber   cantado   las   excelencias   de   la   dieta
mediterránea,   sean   precisamente   los   mediterráneos   los   países   europeos   con  mayor
porcentaje de niños obesos o con sobrepeso. Esta paradoja lleva a preguntarse qué les
ha quedado a estos niños españoles, italianos o griegos de aquel estupendo patrón de
dieta que comían sus bisabuelos. La respuesta es obvia: nada de nada.

Estos   datos,   que   actúan  como   un   cóctel   molotov,   pueden   ayudar   a   entender   la
situación:

Los niños españoles están por debajo de los consumos recomendados de verduras,
frutas, legumbres y pescado. Son cuatro grupos de alimentos que siempre puntuarán
alto en cualquier patrón de dieta mediterránea, pero en la de los niños españoles brillan
cada vez más por su escasa presencia.

A   los   niños   españoles   se   les   puede   consolar   diciendo   que   tienen   un   consumo
adecuado de lácteos, pero fundamentalmente beben leche, batidos, y  postres lácteos
ultraprocesados, con gran cantidad de azúcar y de nata, que tapan la ausencia de fruta
fresca que debería ser el postre mediterráneo habitual.

IDEAS QUE AYUDAN A VENDER MÁS LÁCTEOS
 Las   industrias   lácteas   han   sido   muy   hábiles.   Han   difundido   la   idea   de   que
cualquier lácteo (incluidos los enteros y repletos de azúcares) es  salud, especialmente
salud infantil. Eso ha llevado a las familias a abandonar las frutas y alimentar a los
niños como si fuesen terneritos para el engorde, pensando que estaban dándoles mucha
salud. No lo olvidemos: en las principales definiciones de dieta mediterránea los lácteos
puntúan   al   revés,   cuantos   más,   peor.   Y   lo   peor   de   lo   peor   son   los   lácteos
ultraprocesados, uno de los alimentos más implicados en que se disparen los problemas
de obesidad infantil.

Otros nuevos hábitos nefastos son que las galletas, los cereales azucarados  y la
bollería industrial han sustituido a los alimentos tradicionales y están siempre presentes
en los desayunos infantiles. Que el tomate frito que se compra ya hecho y el kétchup
sustituyen al sofrito hecho en casa. Que los cumpleaños y fiestas infantiles se hacen en
las hamburgueserías. Que cuando el niño no quiere comer lo que hay o no se tienen
ganas de cocinar, se piden pizzas. Que para premiar a los peques nada mejor que las
chuches,   aunque   las   golosinas   tienen   entre   50   y   60   gramos   de   azúcar   por   cada   100
gramos de producto.

En general, el consumo de ultraprocesados se ha disparado y, con ello, la ingesta de
azúcar libre, que ya está muy por encima del 5­10 % recomendado por la OMS. Un 13 %
de las calorías que ingieren los niños españoles procede del azúcar libre, y un 84 % del
azúcar que toman proviene de los productos ultraprocesados.

Para rematar la faena, los pequeños se han hecho sedentarios. Según el estudio
PASOS, más del 63 % de los niños españoles no cumplía con las recomendaciones de
actividad física de la OMS y más de un 55 % pasaba más del tiempo recomendado ante
las   pantallas   (¡casi   un   80   %   de   las   horas   del   fin   de   semana!).   Muchos   padres   han
empezado a darse cuenta de que no hay nada más  torpe  que comprarle enseguida un
teléfono inteligente al hijo o la hija adolescente. Y no digamos si es todavía una niña o un
niño. Lo inteligente es esperar, cuanto más, mejor. Quien más tarde compre ese teléfono
a su hijo o hija, ese será el padre o la madre más inteligente.

Pero   no   basta   con   saber;   hay   que   predicar   con   el   ejemplo.   La   profesora   Nerea
Martín Calvo, que dirige el proyecto SENDO (Seguimiento del Niño para un Desarrollo
Óptimo) en nuestro departamento, ha comprobado que la actitud de los progenitores se
refleja   en   una   mejor   calidad   de   la   dieta   de   los   hijos,   pero   que   los   conocimientos
nutricionales de los padres no influyen en la dieta de los niños.233 Es decir, no basta
con saber, hay que hacer. Fray Ejemplo es el mejor predicador.

En un entorno que alimenta el consumismo y la permisividad, tampoco es fácil
prevenir el exceso de peso y la obesidad. En horario de televisión infantil, los niños son
constantemente   bombardeados   con   publicidad   de   productos   ultraprocesados,   cuyo
diseño ha sido estudiado al milímetro para hacerlos más apetecibles y tentadores. Es un
crimen   que   haya   una   publicidad   y   otras   estrategias   de  marketing  dirigidas
perversamente a los peques. Ellos no tienen capacidad de distinguir entre información y
propaganda y resulta fácil atraerlos y engañarlos.

EJEMPLOS ESPERANZADORES

En   Chile,   el   gobierno   aprobó   una   ley   que   regula   el   diseño   de   los   productos
ultraprocesados   para   eliminar   los   colores   llamativos   y   otros   reclamos   publicitarios
dirigidos   a   niños.   También   exige   incluir   información   clara   sobre   el   contenido
nutricional del producto en la parte frontal del envase. En Cataluña se aplicó una tasa
sobre   los   refrescos   azucarados.   Los   primeros   resultados   de   ambas   iniciativas   son
esperanzadores.

Incluso si las familias consiguen superar todos estos obstáculos y se esfuerzan para
seguir un patrón nutricional saludable, se topan con otros problemas como son el precio
(los productos frescos y biológicos son, en general, más caros),  la falta de tiempo  para
cocinar en casa, los horarios incompatibles para llevar a los hijos a hacer deporte, la falta de
instalaciones seguras donde los niños puedan estar solos haciendo ejercicio, etc.

Como otros grandes problemas de salud pública, la realidad es compleja y tiene
muchas facetas. Poner todo el peso de la responsabilidad en el niño, en sus familias o en
la sociedad resulta injusto. A la hora de diseñar estrategias preventivas de salud pública
hay que tener muy en cuenta las barreras individuales y sociales que existen.

La salud de la humanidad futura también depende de tu dieta

Hay que pensar en los demás. La dieta actual no solo debe ser sana para nosotros,
sino para todos los que vengan después. Ellos tienen derecho a que les dejemos un
medio ambiente en condiciones de vivir y alimentarse de modo saludable.

Este modo de pensar ha llevado a muchos científicos, sobre todo desde hace una
década, a valorar los alimentos no solo calibrando el riesgo de obesidad y otros aspectos
relevantes para la salud, sino como parte de la sostenibilidad global del planeta.

Son ya muchos los países que han incorporado la sostenibilidad medioambiental en
sus políticas nutricionales. En general, se suelen considerar los efectos de la producción
de cada alimento sobre el uso de energía, de agua, de tierra y en cuanto a la producción
de gases con efecto invernadero.

Algunos de los análisis realizados han obtenido las siguientes conclusiones:
 Se debe seguir una alimentación basada sobre todo en productos de origen vegetal.

Se tienen que elegir preferentemente alimentos locales y de temporada.

Hay que reducir la cultura del descarte y el desperdicio de alimentos.

Lo más deseable es consumir solamente pescado de reservas sostenibles.

En lo que los principales expertos de nutrición del mundo están de acuerdo es en
que hay que reducir o casi eliminar el consumo de carnes rojas y procesadas, y preferir
en   cambio   las   aves,   el   pescado,   los   huevos,   las   legumbres   y   los   frutos   secos   como
fuentes   de   proteína.   También   en   que   hay   que   reducir   al   mínimo   los   consumos   de
alimentos ultraprocesados y de bebidas azucaradas.

La publicación más importante al respecto  es «Food in the Anthropocene», que
apareció en  The Lancet, un artículo liderado por el profesor Walter Willett, catedrático
de   Epidemiología   y   Nutrición   en   Harvard   y   que   está   considerado   como   el   mayor
experto del mundo en nutrición y salud. Dicho texto proporciona una revisión detallada
de   la   situación   mundial   y   las   posibles   soluciones,   incluyendo   un   modelo   de   dieta
sostenible a largo plazo para todo el planeta.234

WALL­E: una película profética

Aunque estrenada en 2008, WALL­E: Batallón de limpieza no ha perdido un ápice de
interés   ni   actualidad.   Producida   por   Walt   Disney   Pictures   y   Pixar   y   dirigida   por
Andrew Stanton, se trata de una película de animación que presenta una distopía y que,
a la vez, es una comedia romántica.

El mejor complemento a este libro sería ver esta película al acabar de leerlo. A mí
me resultó esclarecedora y cada día que pasa me parece más profética. El protagonista
es WALL­E, un robot que hace muy bien su trabajo de basurero y vive en un futuro
lejano. Se dedica a organizar la basura que tanto ha llegado a abundar en el planeta
Tierra, que ha quedado convertido en un inmenso vertedero inhabitable.

WALL­E se enamora de EVA, una robot de un diseño más avanzado que el suyo y
que ha sido enviada a la Tierra para investigar si existen indicios de vida y, por tanto, si
podría ser habitable por la especie humana de nuevo. Los humanos se han marchado
lejos, a una nave espacial denominada Axiom. Allí todos ellos se han vuelto obesos
mórbidos y solo viven para comer, beber y entretenerse (ante una pantalla, cada uno la
suya),   aunque   se   aburren,   son   terriblemente   gregarios,   parecen   irreflexivos   y   están
infantilizados.
 La crítica que late en el fondo de esta película consiste en poner de manifiesto cómo
el   ser   humano   se   autodestruye   cuando   pierde   lo   intrínsecamente   propio   de   su
naturaleza.   Esta   autoaniquilación   puede   pasar   desapercibida   en   una   sociedad
anestesiada por la cultura del bienestar y el consumo, como la de Axiom. Una sociedad
donde la publicidad y el  marketing  son capaces de configurar un pensamiento  único,
dócil y acrítico, indefenso ante la manipulación y la propaganda y que también acaba
resultando muy rentable para los intereses comerciales de ciertas industrias.

Estas   fuerzas   poderosas   socializan   a   toda   esa   civilización   globalizada   en   la

sumisión   al   hiperconsumo   ya   desde   la   más   tierna   infancia,   y   anulan   todo
cuestionamiento o discrepancia. No hay héroes. En la película hay que buscar al héroe
fuera de la especie humana: es WALL­E, un robot.

Los seres humanos se infantilizan y se vuelven torpones y manipulables en Axiom.
Solo viven para ser pasivos consumidores de una cultura del entretenimiento y para
comprar   a   golpe   de   clic   lo   que   más   les   apetece   en   cada   momento.   No   comen   con
inteligencia,   ni  con   ciencia,   ni   con  conciencia:   se   sobrealimentan.   Con   una   voluntad
deliberadamente debilitada, dicen que sí a todo lo que les apetece en cada momento, sin
juicio y sin razonamiento.

El ambiente es terriblemente obesogénico. Se los ve manipulados. Lo sensorial, los
instintos y los sentimientos se han erigido en dictadores que toman el mando sobre la
razón y la voluntad.

Los excesos al comer recuerdan la costumbre de vomitar en las bacanales romanas,
donde solo regía la apetencia. Es un retroceso de siglos, vestido con el ropaje de la más
moderna tecnología. Los humanos de  WALL­E  ya no comen para alimentarse ni para
compartir una experiencia grata con los demás, sino para obtener el mero disfrute que
produce   el   paso   de   grasas   y   azúcares   por   el   tubo   digestivo.   En   Axiom   los   adultos
aparecen   continuamente   bebiendo   enormes   vasos   de   bebidas   azucaradas,   con   una
pajita, como si siguiesen todavía alimentándose de un biberón.

La  película  viene  a  decir  que  cuando   los  sentidos y  las  apetencias  instantáneas
toman el mando de la conducta humana y sustituyen la inteligencia, la voluntad y la
conciencia, todo se desequilibra, la persona se desestructura y los seres humanos se
convierten   en   mansos   corderitos   a   merced   de   las   presiones   de   negocios   lucrativos
basados en incentivar el consumismo. Sin duda, es un reflejo de parte de la sociedad
humana actual y una advertencia de lo que puede llegar a ser.

Esta subversión de la naturaleza está en la raíz no solo de la obesidad, sino de otras
enfermedades prevalentes en la sociedad del hiperconsumo. La obesidad es solo una
consecuencia de una patología social y cultural, más profunda. Es toda una sociedad la
que está enferma, la que se derrumba por falta de recursos morales.

Lo   peor   es   la   falta   de   conciencia   de   que   toda   la   sociedad   está   enferma.   Los

infantilizados   habitantes   de   Axiom   no   parecen   darse   cuenta   de   sus   problemas.   Los
miembros de una civilización enferma no los ven, porque interpretan que la mayoría no
puede equivocarse y que lo estadísticamente más frecuente, de manera obligada, tiene
que ser normal.

Las   fuerzas   comerciales   toman   el   lugar   de   la   religión.   Establecen   axiomas

indiscutibles   que   imponen   desde   pequeños   a   los   ciudadanos.   Por   algo  Axiom  es   el
nombre de la estación espacial de la película. Su dogma básico es que el consumo es el
mejor camino hacia la felicidad. Y este axioma se ha impuesto en nuestro mundo actual.
Reconozcámoslo.

Como repite BNL (Buy and large, «Compra y a lo grande») —la empresa dueña de
la nave espacial—, la frontera final es la diversión. Son dulces promesas para un dócil
rebaño.   Los   grandes   centros   comerciales  (malls),   que,   según   la   película,   acabarán
estableciéndose hasta en la Luna, son como templos inmensos del dios consumo. Todo
ello da una idea de hasta qué nivel puede llegar la dependencia creada por el ambiente
obesogénico que tanto interesa fomentar a ciertas corporaciones multinacionales.

Hay un vegetal que crece y que va adquiriendo protagonismo y resumiendo las
esperanzas   de   la   película.   Esa   pequeña   planta   parece   simbolizar   la   fuerza   de   la
naturaleza, que pide respeto y no ser asfixiada con la basura del consumismo.

En esta distopía, el robot acaba teniendo un comportamiento más natural que el del
ser   humano   desnaturalizado.   Es   la   máxima   caricatura   del   desastre   cósmico   que   se
genera al ceder frente al frenesí consumista, sin ciencia ni conciencia hasta acabar en la
globalización   de   la   indiferencia.   Aunque   en   la   estación   espacial   hay   tratamientos
psiquiátricos para los robots, no los hay para los humanos. Cuando se consigue que una
persona se desnaturalice e invierta su escala de valores, se le habrá robado su conciencia
humana y su psique.

Que te roben ambas te lleva a dejar de comportarte como persona. Te transformas
en   un   animal   instintivo,   a   merced   de   tus   impulsos   más   básicos.   Ser   persona   exige
armonía, equilibrio, jerarquía, control racional. Y esto requiere vencerse, ejercitarse en el
autodominio, tener señorío y empoderamiento, capacitarnos para pensar en los demás.
Esto es el empowerment (capacitación) y no tiene nada de negativo. Todo lo contrario.
 CAPÍTULO 10

ANTE   LA   PANDEMIA   DE   CORONAVIRUS,   COMER   BIEN   ES   VITAL   PARA

RESISTIR

A   finales   de   2019   surgió   en   el   mundo   una   infección   terrible   y   sin   precedentes.

Producida por el nuevo coronavirus SARS­CoV­2, la enfermedad COVID­19 se extendió
imparablemente en 2020 por todo el planeta. Afectó a muchos millones de personas y
mató a cientos de miles en pocos meses.

Oficialmente consta que el virus se detectó por primera vez en China en diciembre
de 2019. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia sanitaria
mundial en enero de 2020. El 11 de marzo de ese mismo año se decretó el estado de
pandemia.

Desde   entonces,   se   incrementó   dramáticamente   el   número   de   infectados   y

fallecidos por COVID­19. La crisis sanitaria ha golpeado con crueldad a España, Italia,
el Reino Unido, los Estados Unidos, Brasil y muchos otros países de Sudamérica.

Lo que está claro es que esta pandemia ha cambiado la forma en que vivimos y
trabajamos. Hemos aprendido a vivir con el distanciamiento físico y el aislamiento, el
cierre de centros educativos, la obligación de usar mascarillas en el transporte urbano,
el   cierre   de   fronteras   y   aeropuertos,   las   restricciones   en   el   trabajo   presencial   y   el
aumento del teletrabajo.

En un libro escrito en estos momentos por un profesor de salud pública no puede
obviarse esta pandemia.

Aislamiento, distanciamiento social y confinamiento

La   bajada   del   número   diario   de   casos   nuevos  y   de   muertes   que   se   observó   en

España   a   partir   de   mayo   de   2020   pudo   deberse,   al   menos   en   parte,   a   que   el
confinamiento se hizo más estricto entre el 30 de marzo y el 2 de mayo.
 Muertes   diarias   por   coronavirus   (según   recuento   oficial)   en   España.   Fuente:
Ministerio   de   Sanidad,   Servicios   Sociales   e   Igualdad,   Universidad   Johns   Hopkins
(actualizado a 2 de junio de 2020).

Se habló mucho de distanciamiento social, pero pienso que el confinamiento estricto
no   tiene   por   qué   equivaler   a   falta   de   sociabilidad.   Sería   mejor   haber   hablado   de
distanciamiento  físico o espacial. La proximidad social y afectiva es siempre necesaria,
más aún en una situación así.

Es cierto que aumentan mucho los problemas psicológicos si el ser humano se aísla.
Se incrementa la ansiedad, la susceptibilidad a la enfermedad mental, el neuroticismo y
otros trastornos psiquiátricos. Pero aislarse físicamente no equivale a cerrar los canales
de   comunicación.   Por   eso   pienso   que   el   término  distanciamiento   social  debería
abandonarse.

Las víctimas preferidas de la COVID­19
 El 81 % de las personas que se infectan con el SARS­Cov­2 lo pasan de manera
asintomática   o   leve,   como   una   gripe.235   En   el   14   %   de   los   casos   se   produce   una
enfermedad respiratoria grave y el 5 % restante sufre un fallo de múltiples órganos y
una situación crítica. La mortalidad puede estar en torno al 1,4 % de los infectados.236

La edad avanzada es el factor que más determina la gravedad. A la vez, varias de
las enfermedades que predisponen a que la infección sea más seria se pueden prevenir,
comiendo de un modo sano, con ciencia y con conciencia. Así se puede resistir.

Aparte de tener más de sesenta y cinco años, ¿cuáles son los factores de riesgo que
hacen   que   alguien   sufra   una   infección   grave   de   COVID­19   en   vez   de   pasarla   sin
síntomas o como una pequeña gripe?

Tener uno o varios de estos siete factores podrá agravar mucho la infección:

enfermedad pulmonar crónica;

enfermedad cardiovascular;

diabetes;

obesidad;

defectos de inmunidad (por sida, cáncer, tratamientos médicos, tabaco…);

insuficiencia renal avanzada;

enfermedad hepática.237

Los   factores   1   y   2   dependen   del   tabaco.   Los   factores   2­4   son   los   que   más
relacionados están con la nutrición. El factor 6 depende de la obesidad. El factor 7 puede
evitarse en gran parte si no se abusa del alcohol.

La obesidad te deja muy desprotegido

Si te infectas por el coronavirus, la obesidad aumentará mucho el riesgo de que tu
enfermedad sea grave o muy grave.238

Además,   el   exceso   de   peso   hace   que   esto   suceda   en   personas   más   jóvenes.239
Aunque   se   sabe   que   los   menores   de   sesenta   años   tienen   muy   bajo   riesgo   de   ser
ingresados en un hospital por esta infección, la situación deja de ser así si son obesos.
 Un estudio realizado en Nueva York comprobó que la obesidad multiplicaba por
dos el riesgo de ingreso hospitalario por COVID­19 entre los menores de sesenta años.
Además,   si   eran   jóvenes,   ser   obesos   les   aumentaba   la   probabilidad   de   terminar   en
cuidados intensivos.

El   mayor  estudio   sobre  los  factores  de  riesgo  de  muerte   por  coronavirus   se  ha
hecho en Inglaterra, en la plataforma de atención primaria OPEN Safely,240 e incluyó
más   de   17   millones   de   registros   de   pacientes.   Constataron   que   el   exceso   de   peso
aumentaba el riesgo de muerte por COVID­19 en un 27 % para obesidad de grado I, en
un 56 % si era de grado II y en un 127 % si era de grado III. Es decir, cuanto más obesos
eran   los   pacientes,   más   riesgo   de   muerte   tenían.   Esto   ocurría   a   igualdad   de   otros
factores.

También en Estados Unidos se ha visto que la pandemia de obesidad agrava la de
COVID­19. Así, un equipo de la Universidad de Nueva York (NYU) que valoró a 4.103
pacientes con este coronavirus encontró que, además de la edad, un índice de masa
corporal superior a 40 kg/m2 (obesidad mórbida) multiplicaba por más de seis veces el
riesgo   de   enfermedad   grave   y   de   hospitalización   (por   encima   de   la   insuficiencia
cardiaca, que lo multiplicaba por cuatro). De hecho, el trastorno crónico que presentó
mayor riesgo de enfermedad grave fue la obesidad.241

Estos resultados tan desfavorables podrían explicarse porque la obesidad dificulta
la ventilación pulmonar. Pero además parece que influyen los hechos de que los obesos
tienen alterada su respuesta inmunitaria y padecen inflamación crónica de bajo grado.

¿Por qué se ceba con los hipertensos, cardiópatas y diabéticos?

En todas las series de pacientes con COVID­19 que se han seguido para ver su
evolución   ha   llamado   la   atención   que   quienes   tenían   hipertensión,   aunque   fuese
controlada,   tendían   a   responder   peor   y   ponerse   más   graves   cuando   adquirían   la
infección.

La   hipertensión  arterial  es   muy   frecuente,  y   se  ha  visto  que  está   especialmente
presente en los pacientes con COVID­19 que han tenido enfermedad grave, en los que
ingresaron en cuidados intensivos o en los que murieron.

Cualquier tipo de enfermedad cardiovascular, pero especialmente la insuficiencia
cardiaca,   predispone   a   los   pacientes   a   responder   peor   a   la   infección.   Así   pues,   los
hipertensos y los cardiópatas son personas de alto riesgo, y por tanto deben protegerse
bien, aislarse, usar en sitios públicos las mascarillas que más protegen (las FFP2), y ser
meticulosos en el lavado frecuente de manos, la ventilación y la limpieza de superficies.
 ¿QUÉ RIESGO TENGO SI TOMO MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS?

Los hipertensos y quienes tienen otras enfermedades cardiovasculares suelen usar
dos tipos de fármacos: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA­II).242 Ambos sirven para
controlar la tensión arterial.

Aunque en un principio se comentó que el uso de estos fármacos podía favorecer la
infección,   hoy   día   se   piensa   que   no   es   así.243   Las   sociedades   científicas   médicas,
especialmente las de cardiología, recomiendan a los pacientes con hipertensión u otras
enfermedades cardiovasculares que no dejen de tomar sus medicamentos IECA o ARA­
II y que sigan los consejos de su médico. Las citadas sociedades hacen hincapié en que
no hay pruebas sólidas para correlacionar estos fármacos (IECA o ARA­II) con el riesgo
de infección por COVID­19 o con su mayor gravedad si se adquiere la infección.

La   buena   noticia   es   que   la   hipertensión   y   la   enfermedad   cardiovascular   son

ampliamente prevenibles. La «vida es simple 7», es decir, un conjunto de siete métricas
de   salud   óptima   cardiovascular,   tal   como   fueron   propuestas   por   la   Asociación
Americana   del   Corazón   (AHA)   en   2010,   se   han   hecho   famosas   y   con   razón.   Se   ha
comprobado,   una  y   otra   vez,   que,   con   hacer   bien   esto,   se   consigue   una   prevención
cardiovascular realmente impresionante.

Las siete métricas de la «vida es simple 7» son:

No fumar.

Mantener un peso saludable, con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 25.

Hacer actividad física, al menos moderada, durante dos horas y media a la semana
como mínimo.

Mantener una dieta sana, con poca sal, poco azúcar, mucha fruta y verdura, mucha
fibra y mucho pescado.

Mantener una tensión arterial por debajo de 120 mmHg la sistólica (máxima) y por
debajo de 80 la diastólica (mínima).

Tener el colesterol total en sangre por debajo de 200 mg/dl.

Tener unos niveles de glucosa (azúcar) en sangre por debajo de los 100 mg/dl en
ayunas.
 Respecto al tabaco, en la primera revisión sistemática realizada por el University
College de Londres se examinaron los datos de quince estudios en los que participaron
en   total   2.473   pacientes   con   COVID­19.   En   comparación   con   exfumadores   y   nunca
fumadores,   los   consumidores   activos   de   tabaco   sufrieron   un   mayor   riesgo   de   sufrir
complicaciones   graves   y   una   mayor   tasa   de   mortalidad   cuando   enfermaron.244
También el tabaco daña aquí.

Pero  en  esa lista de  siete  métricas,  salvo  el tabaco  y  la actividad  física, todo  lo
demás depende de lo que comas. Por eso es tan crucial la pregunta: ¿Qué comes? Lo es
más aún en estos momentos en que todos debemos estar fuertes para resistir.

Por otra parte, la actividad física es simplemente el otro lado de la balanza, lo que
debe mantener un equilibrio con lo que comes. Como se dice vulgarmente, «las calorías
que salen por las que entran». Y no olvides que la tensión arterial es controlable con una
dieta   baja   en   calorías   y   en   sal,   con   un   modelo   como   la   dieta   DASH   o   la   dieta
mediterránea. Lo mismo se puede decir del colesterol y el azúcar.

Al hablar del azúcar viene a la cabeza la diabetes tipo 2, la forma más frecuente de
diabetes.  No  solo  está  muy  relacionada con la obesidad,  sino  que  es un importante
factor de riesgo para desarrollar neumonía grave245 y sepsis (infección generalizada,
que   se   extiende   por   todo   el   torrente   sanguíneo)   cuando   alguien   se   infecta   por
coronavirus. De hecho, el riesgo de muerte por COVID­19 es hasta un 50 % superior en
personas con diabetes que en quienes no la padecen.

Incluso   los   pacientes   infectados   por   SARS­Cov­2   que   solo   tienen   diabetes,   sin
ninguna otra enfermedad, corren mayor riesgo de padecer neumonía grave, respuestas
excesivas   de   inflamación   descontrolada   (la   llamada  tormenta   inflamatoria)   y   mayor
propensión a que la sangre forme trombos.

Por suerte, la inmensa mayoría de los casos de diabetes tipo 2 son muy prevenibles.
Hace ya muchos años, mi buen amigo Frank Hu (catedrático de Harvard y director allí
del Departamento de Nutrición) demostró que más del 90 % de los casos de diabetes
tipo 2 se podían prevenir con dieta adecuada, control del alcohol, pérdida de peso,
actividad física y no fumar.246 Pero es una tremenda humillación para la salud pública
que una enfermedad tan fácilmente prevenible siga creciendo y que sus proyecciones de
crecimiento  futuro  sean tan sombrías. Recuerdo ahora cómo la primera vez que me
entrevistaron en The New York Times fue debido al artículo que lideré en la cohorte SUN
en   2008,   que   mostraba   una   altísima   protección   frente   a   la   diabetes   con   la   dieta
mediterránea.247   Esta   capacidad   de   la   dieta   mediterránea   para   prevenir   la   diabetes
luego se ha vuelto a comprobar una vez y otra, sin ninguna duda.248
 Resulta sugerente comprobar cómo la obesidad, la enfermedad cardiovascular y la
diabetes tipo 2 comparten mecanismos proinflamatorios y que se pueden predecir a
través de los marcadores de inflamación crónica de bajo grado (citoquinas).

No resulta extraño que la diabetes, la enfermedad cardiovascular y  la obesidad
sean   factores   que   aumenten   la   gravedad   de   la   infección   COVID­19,   porque   esa
gravedad   está   relacionada   con   una   tormenta   de   citoquinas   y   un   estado
hiperinflamatorio. Es una teoría, pero podría explicar el porqué de esa mayor gravedad
de la infección con el SARS­CoV­2.

Comer con ciencia y a conciencia es crucial para resistir.
 NOTAS

1.   GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative
risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks
or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990­2017: a systematic analysis for
the   Global   Burden   of   Disease   Study   2017.   Lancet.   2018;392(10159):1923­94.   PMID:
30496105.   En   este   estudio   de   la   carga   global   de   enfermedad,   se   apreció   la   enorme
importancia de los factores relativos a la conducta (estilos de vida) junto con factores
ambientales,   metabólicos   y   ocupacionales.   Son   los   principales   determinantes   de   la
salud.

Kubi G. The global sexual revolution. LifeSite/Angelico Press, 2005. (En castellano:
La revolución sexual global. Didaskalos, 2017.)

2.   Delgado­Rodríguez   M,   Llorca   J.   Bias.   J   Epidemiol   Community   Health.

2004;58:635­41. PMID: 15252064. Un interesante elenco (glosario) de los posibles sesgos
que pueden afectar a los estudios sanitarios junto con sus definiciones.

3.   Tuve   la   suerte   de   entablar   amistad   hace   unos   cuarenta   años   con   Miguel
Delgado­Rodríguez, que era entonces el estudiante más brillante que había pasado en
mucho tiempo por la Facultad de Medicina de Granada. Es catedrático de Medicina
Preventiva   y   Salud   Pública   y   ha   sido   presidente   de   la   Comisión   Nacional   de   la
especialidad y director científico del CIBER de Epidemiología y Salud Pública. Pienso
que nuestra amistad se ha intensificado en estas cuatro décadas. Me resulta inevitable
hablar   de   él   cuando   menciono   la   epidemiología,   porque   Miguel   está   dotado   de   un
cerebro   prodigioso   y   de   una   mente   especialmente   apta   para   esta   disciplina.   Yo
cometería una injusticia si no expresase aquí mi reconocimiento  por todo lo que he
aprendido trabajando con él.

4.   Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G,  et al. Food groups and risk of
all­cause mortality: a systematic review and meta­analysis of prospective studies. Am J
Clin Nutr. 2017;105:1462­1473. PMID: 28446499.

5.   Giovannucci   E.   Nutritional   epidemiology:   forest,   trees   and   leaves.   Eur   J

Epidemiol. 2019;34:319­325. PMID 30725237. Giovannucci E. Nutritional epidemiology
and  cancer:  A  Tale  of Two   Cities.  Cancer  Causes Control. 2018;29:1007­1014.  PMID:
30291578. Edward Giovannucci es médico, epidemiólogo, catedrático de Nutrición y de
Epidemiología   y   profesor   titular   de   Medicina   en   Harvard.   Ha   hecho   grandes
aportaciones a la epidemiología del cáncer. A fecha 15 de abril de 2020 aparecía como
autor de más de 1.300 artículos en PubMed (la base de datos de publicaciones médicas
indexadas más conocida).
 6.   Martínez­González MÁ, Gea A, Ruiz­Canela M. The Mediterranean Diet and
Cardiovascular Health. Circ Res. 2019;124:779­798. PMID: 30817261.

Toledo   E,   Martínez­González   MÁ.   Fruits,   vegetables,   and   legumes:   sound

prevention tools. Lancet. 2017;390:2017­2018. PMID: 28864333.

7.   Martínez­González MÁ, Sánchez­Villegas A, De Irala J, Marti A, Martínez JA.
Mediterranean diet and stroke: objectives and design of the SUN project. Seguimiento
Universidad de Navarra. Nutr Neurosci. 2002;5:65­73. PMID: 11929200.

Carlos S, De la Fuente­Arrillaga C, Bes­Rastrollo M, et al. Mediterranean Diet and
Health Outcomes in the SUN Cohort. Nutrients. 2018;10:439. PMID: 29614726.

El proyecto SUN ha descansado sobre los hombros de Carmen de la Fuente, su
directora técnica, durante los últimos veinte años. Nunca le agradeceremos bastante su
compromiso   y   dedicación.   El   núcleo   inicial   que   contribuyó   a   poner   en   marcha   el
proyecto SUN estaba formado por Jokin de Irala, Almudena Sánchez­Villegas y Paco
Guillén,   ahora   catedráticos   de   Epidemiología   y   Salud   Pública,   junto   con   J.   Alfredo
Martínez y Amelia Marti, catedráticos de Fisiología y Nutrición.

8.   Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest
in biomedical research: a systematic review. JAMA. 2003; 289:454­465. PMID: 12533125.

9 .   Daube M. Shining a Light on Industry Research Funding. Am J Public Health.
2018;108:1441­2. PMID: 30303729.

Lundh A, Lexchin J, Mintzes B, et al. Industry sponsorship and research outcome.
Cochrane Database Syst Rev. 2017;2:MR000033. PMID: 28207928.

Lundh A, Lexchin J, Mintzes B, et al. Industry sponsorship and research outcome:
systematic   review   with   meta­analysis.   Intensive   Care   Med.   2018;44:1603­12.   PMID:
30132025.

Rasmussen   K,   Bero   L,   Redberg   R,  et   al.   Collaboration   between   academics   and

industry   in   clinical   trials:   cross   sectional   study   of   publications   and   survey   of   lead
academic authors. BMJ. 2018;363:k3654. PMID: 30282703.

Seidler   AL,   Hunter   KE,   Chartres   N,  et   al.   Associations   between   industry
involvement   and   study   characteristics   at   the   time   of   trial   registration   in   biomedical
research. PLoS One. 2019;14:e0222117. PMID: 31553736.
 10.   Fabbri A, Lai A, Grundy Q, et al. The Influence of Industry Sponsorship on the
Research   Agenda:   A   Scoping   Review.   Am   J   Public   Health.   2018;108:e9­e16.   PMID:
30252531.

11.   Seidler   AL,   Hunter   KE,   Chartres   N,  et   al.   Associations   between   industry
involvement   and   study   characteristics   at   the   time   of   trial   registration   in   biomedical
research. PLoS One. 2019;14:e0222117. PMID: 31553736.

12.   Rasmussen   K,   Bero   L,   Redberg   R,   Gøtzsche   PC,   Lundh   A.   Collaboration

between academics and industry in clinical trials: cross sectional study of publications
and survey of lead academic authors. BMJ. 2018;363:k3654. PMID: 30282703.

13.   Tatsioni A, Karassa FB, Goodman SN,  et al.  Lost Evidence From Registered

Large Long­Unpublished Randomized Controlled Trials: A Survey. Ann Intern Med.
2019. PMID: 31060046.

14.   Franco A, Malhotra N, Simonovits G. Social science. Publication bias in the
social sciences: unlocking the file drawer. Science. 2014;345:1502­5. PMID: 25170047.

15.   Whittington   CJ,   Kendall   T,   Fonagy   P,  et   al.   Selective   serotonin   reuptake

inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished
data. Lancet. 2004;363:1341­5. PMID: 15110490.

Turner   EH,   Matthews   AM,   Linardatos   E,   Tell   RA,   Rosenthal   R.   Selective

publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med.
2008;358:252­60. PMID: 18199864.

16.   Steinbrook   R.   Industry   Payments   and   Physician   Prescribing.  JAMA  Intern

Med. 2019;179:1428­1429. PMID: 31282917.

17.   DeJong   C,   Aguilar   T,   Tseng   CW,  et   al.   Pharmaceutical   Industry­Sponsored

Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med.
2016;176:1114­1122. PMID: 27322350.

18.   Mejia   J,  Mejia   A,   Pestilli   F.  Open   data   on  industry   payments   to   healthcare
providers   reveal   potential   hidden   costs   to   the   public.   Nat   Commun.   2019;10:4314.
PMID: 31541096.

19.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30252531.

20.   Bes­Rastrollo M, Martínez­González MÁ. [Conflicts of interests: Money Talks].
Semergen. 2019;45:75­6. PMID: 30898301.
 21.   Hadland   SE,   Rivera­Aguirre   A,   Marshall   BDL,  et   al.   Association   of
Pharmaceutical Industry Marketing of Opioid Products With Mortality From Opioid­
Related Overdoses. JAMA Netw Open. 2019;2(1): e186007. PMID: 30657529.

Una empresa farmacéutica de gran importancia actualmente estuvo en jaque por
este asunto. En 1995 esta compañía empieza a comercializar oxicodona, un derivado
semisintético   del   opio,   mucho   más   potente   que   la   morfina,   que   se   prescribe   como
analgésico. El problema de la actual epidemia de heroína que azota Estados Unidos se
remonta a la segunda mitad de la década de 1990, cuando los médicos prescribían este
analgésico casi como si «fuesen caramelos». Los opiáceos son tremendamente adictivos
y hay que usarlos con cautela. Cuando se empezó a regularizar el uso de estos fármacos,
muchos pacientes ya se habían vuelto adictos, y ante la imposibilidad de conseguir la
morfina, se pasaron a una alternativa más fácil de adquirir y más barata: la heroína.

22.   Steinbrook   R.   Industry   Payments   and   Physician   Prescribing.  JAMA  Intern

Med. 2019;179:1428­9. PMID: 31282917.

23.   http://medpreventiva.es/CozFE8.

24.   Hadland   SE,   Cerdá   M,   Li   Y,   Krieger   MS,   Marshall   BDL.   Association   of

Pharmaceutical Industry Marketing of Opioid Products to Physicians With Subsequent
Opioid Prescribing. JAMA Intern Med. 2018;178:861­863. PMID: 29799955.

25.   Sismondo S. Ghost management: how much of the medical literature is shaped
behind   the   scenes   by   the   pharmaceutical   industry?   PLoS   Med.   2007;4:e286.   PMID:
17896859.

Sismondo S, Doucet M. Publication ethics and the ghost management of medical
publication. Bioethics. 2010;24:273­83. PMID: 19222451.

Mowatt   G,   Shirran   L,   Grimshaw   JM,  et   al.   Prevalence   of   honorary   and   ghost
authorship in Cochrane reviews. JAMA. 2002;287:2769­7. PMID: 12038907.

Wislar   JS,   Flanagin   A,   Fontanarosa   PB,   Deangelis   CD.   Honorary   and   ghost
authorship   in   high   impact   biomedical   journals:   a   cross   sectional   survey.
BMJ.2011;343:d6128. PMID: 22028479.

26.   Fugh­Berman  AJ. The  haunting   of  medical  journals:  how  ghostwriting  sold

«HRT». PLoS Med. 2010;7:e1000335. PMID: 20838656.

27.   Obeso   JA.   Ghost   writing   and   conflict   of  interest   ­  Editor’s   comments.   Mov
Disord. 2018;33:1509. PMID: 30230591.
 Flaherty   DK.   Ghost   —and   guest­authored   pharmaceutical   industry—   sponsored
studies:  abuse  of academic  integrity,  the  peer  review  system,  and  public  trust.  Ann
Pharmacother. 2013;47:1081­3. PMID: 23585648.

28.   Daube M. Shining a Light on Industry Research Funding. Am J Public Health.
2018;108:1441­1442. PMID: 30303729.

29.   Madureira Lima J, Galea S. Corporate practices and health: a framework and
mechanisms. Global Health. 2018;14:21. PMID: 29448968.

30.   Schwartz LM, Woloshin S. Medical Marketing in the United States, 1997­2016.
JAMA. 2019;321:80­96. PMID: 30620375.

31.   A   12   de   abril   de   2020   se   contabilizaban   oficialmente   en   España   17.489

fallecidos   por   COVID­19   (https://covid19.isciii.es/),   lo   que   supone   una   incidencia
acumulada de 37 muertes por 100.000 personas. La incidencia acumulada de mortalidad
era   en   esos   momentos   en   Estados   Unidos   (el   país   que   había   contabilizado   mayor
número absoluto de muertes) de 7 muertes por cada 100.000 personas, es decir, España
multiplicaba por más de cinco veces la mortalidad de Estados Unidos. Es obvio que no
se deben contabilizar las muertes como números absolutos, sino como números relativos
a   la   población   total   del   país.   Sin   embargo,   desde   que   empezó   la   pandemia   de
coronavirus sistemáticamente casi el total de las fuentes de información han llevado
solo la cuenta de los números absolutos, lo cual impide hacer comparaciones válidas
entre países. Además, el 7 de abril de 2020 se conoció que el presidente del Tribunal
Superior de Justicia de Castilla­La Mancha solicitó un recuento ante el «preocupante
elevadísimo   número»   de   licencias   de   enterramiento,   que   elevaba   en   un   70   %   los
fallecidos en la región por coronavirus respecto a los datos de Sanidad. Parece claro que
ha podido haberse dado (en las cifras antes mencionadas) un sesgo de notificar un 70 %
menos de muertes de las que realmente estaban ocurriendo por coronavirus, dado que
no se hacían autopsias y no se contabilizaban como víctimas de la COVID­19 a quienes
morían con todo el cuadro clínico típico y con la evidencia epidemiológica de ser caso,
pero no se les había hecho un test. Posteriormente, hubo muchas otras pruebas de que
no se contabilizaron todas las muertes.

32.   Michels KB, Rothman KJ. Update on unethical use of placebos in randomised
trials. Bioethics. 2003;17:188­204. PMID: 12812185.

Rothman KJ. Placebo mania. BMJ. 1996 Jul;313:3­4. PMID: 8664770.

Skierka   AS,   Michels   KB.   Ethical   principles   and   placebo­controlled   trials

­interpretation and implementation of the Declaration of Helsinki’s placebo paragraph
in medical research. BMC Med Ethics. 2018;19:24. PMID: 29544543.
 33.   Mintzes B, Vitry A. Flawed evidence underpins approval of new cancer drugs.
BMJ. 2019;366:l5399. PMID: 32027600.

34.   Mintzes B, Grundy Q. The rise of ambiguous competing interest declarations.
BMJ. 2018;36:k1464. PMID: 29636334.

35.   http://medpreventiva.es/CZzrpc.

36.   Moynihan R, Cassell A. Selling Sickness: How Drug Companies are Turning
Us All into Patients. Allen & Unwin, 2005.

37.   Martínez­González MÁ, De Irala J. [Preventive medicine and the catastrophic
failures of public health: we fail because we are late]. Med Clin (Barc). 2005;124:656­60.
PMID: 15882514. Recomiendo vivamente leer este artículo, más actual que nunca, y en
el que, como en tantas otras iniciativas del Departamento, brilla la inteligencia del Prof.
Jokin de Irala especialmente.

38.   Michos ED, McEvoy JW, Blumenthal RS. Lipid Management for the Prevention
of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2011;381:1557­1567. PMID:
31618541.

39.   Narayan   KMV,   Patel   SA,   Cunningham   SA,   Curran   J.   Ominous   Reversal   of

Health Gains in the United States: Time to Rethink Research Priorities? Ann Intern Med.
2019;170:330­331. PMID: 30743267.

40.   Ward   ZJ,   Bleich   SN,   Cradock   AL,   Barrett   JL,   Giles   CM,   Flax   C,   Long
MW,Gortmaker SL. Projected U.S. State­Level Prevalence of Adult Obesity and Severe
Obesity. N Engl J Med. 2019 Dec;381:2440­2450. PMID: 31851800.

41.   Smith   GD,   Song   F,   Sheldon   TA.   Cholesterol   lowering   and   mortality:   the
importance of considering initial level of risk. BMJ. 1993;306:1367­73. PMID: 8518601.

Baigent   C,   Keech   A,   Kearney   PM,  et   al.   Cholesterol   Treatment   Trialists’   (CTT)
Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol­lowering treatment: prospective meta­
analysis   of   data   from   90,056   participants   in   14   randomised   trials   of   statins.   Lancet.
2005;366:1267­78. PMID: 16214597.

42.   Pencina   MJ,   Navar­Boggan   AM,   D’Agostino   RB   Sr,   Williams   K,   Neely   B,

Sniderman AD, Peterson ED. Application of new cholesterol guidelines to a population­
based sample. N Engl J Med. 2014;370:1422­31. PMID: 24645848.
 43.   Wolinsky H. Disease mongering and drug marketing. Does the pharmaceutical
industry   manufacture   diseases   as   well   as   drugs?   EMBO   Rep.   2005;6:612­4.   PMID:
15995678.

Cierto   es   que   esta   postura,   tomada   por   muchos   médicos   y   fomentada   por   las
farmacéuticas, le ha resultado muy cómoda a la población general. Es muy fácil pensar
que uno puede atiborrarse a comer chorizo y creer que no va a pasar nada, pues hay un
simpático fármaco llamado  estatina  que ya se encargará de bajar el colesterol. Lo que
realmente cuesta son las medidas higiénico­dietéticas (es decir, el cuidarse; el llevar una
vida saludable; el medir la cantidad y calidad de la grasa y azúcar que se ingiere; no
fumar, etc.). Si estas medidas no farmacológicas se aplicasen correctamente, se evitarían
muchas prescripciones innecesarias, sus efectos secundarios (que siempre existen) y se
lograría un gran ahorro a la salud pública, y, por ende, a los contribuyentes, que somos
quienes la pagamos.

44.   Kale MS, Korenstein D. Overdiagnosis in primary care: framing the problem
and finding solutions. BMJ. 2018;362:k2820. PMID: 30108054.

45.   Neter   JE,  et   al.   Influence   of   weight   reduction   on   blood   pressure:   a   meta­
analysis   of   randomized   controlled   trials.   Hypertension.   2003;42(5):   878­84.   PMID:
12975389.

46.   Martínez­González MÁ.  Salud a ciencia cierta. Planeta, 2018. Con un lenguaje
sencillo, este libro explica lo que la medicina sabe sobre exceso de peso y estilo de vida
y su relación con las enfermedades crónicas, el consumo de alcohol o de tabaco. ¿Por
qué a la gente le cuesta adelgazar? ¿Por qué la industria de la alimentación actual es
peor que la del tabaco hace cincuenta años?, son algunas de las preguntas a las que se
da respuesta en este libro que ya lleva seis ediciones.

47.   Álvarez­Álvarez   I,   De   Rojas   JP,  et   al.   Strong   inverse   associations   of

Mediterranean   diet,   physical   activity   and   their   combination   with   cardiovascular
disease: The Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) cohort. Eur J Prev Cardiol.
2018;25:1186­1197. PMID: 29944010.

Álvarez­Álvarez I, Zazpe I, Pérez de Rojas J,  et al. Mediterranean diet, physical
activity and their combined effect on all­cause mortality: The Seguimiento Universidad
de Navarra (SUN) cohort. Prev Med. 2018 Jan;106:45­52. PMID: 28964855.

Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes
mellitus in women. N Engl J Med. 200;345:790­7. PMID: 11556298.
 Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, et al. Primary prevention of coronary heart disease
in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343:16­22. PMID: 10882764.

Chomistek AK, Chiuve SE,  et al. Healthy lifestyle in the primordial prevention of
cardiovascular disease among young women. J Am Coll Cardiol. 2015;65:43­51. PMID:
25572509.

Díaz­Gutiérrez   J,   Ruiz­Canela   M,   Gea   A,  et   al.   Association   Between   a   Healthy

Lifestyle Score and the Risk of Cardiovascular Disease in the SUN  Cohort. Rev Esp
Cardiol   (Engl   Ed).   2018;71:1001­1009.   PMID:   29287797.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32546389/.

48.   Carlos S, De Irala J, Hanley M, Martínez­González MÁ. The use of expensive
technologies instead of simple, sound and effective lifestyle interventions: a perpetual
delusion. J Epidemiol Community Health. 2014;68:897­904. PMID: 24962820.

49.   Fooks   GJ,   Williams   S,   Box   G,   Sacks   G.   Corporations’   use   and   misuse   of

evidence to influence health policy: a case study of sugar­sweetened beverage taxation.
Global Health. 2019;15:56. PMID: 31551086.

50.   Chowdhury   R,   Warnakula   S,   Kunutsor   S,  et   al.   Association   of   dietary,

circulating, and supplement fatty  acids  with coronary  risk: a systematic  review  and
meta­analysis.   Ann   Intern   Med.   2014   Mar   18;160(6):398­406.   PMID:   24723079.   Las
conclusiones de este estudio son claramente erróneas.

Johnston BC, Zeraatkar D, Han MA,  et al. Unprocessed Red Meat and Processed
Meat Consumption: Dietary Guideline.

Recommendations   From   the   Nutritional   Recommendations   (NutriRECS)

Consortium. Ann Intern Med. 2019. PMID: 31569235.

Barnard   ND,   Willett   WC,   Ding   EL.   The   Misuse   of   Meta­analysis   in   Nutrition
Research.  JAMA.  2017;318(15):1435­6.   PMID:   28975260.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31959642.

51.   Bes­Rastrollo   M,   Schulze   MB,   Ruiz­Canela   M,   Martínez­González   MA.

Financial   conflicts   of   interest   and   reporting   bias   regarding   the   association   between
sugar­sweetened beverages and weight gain: a systematic review of systematic reviews.
PLoS Med. 2013;10:e1001578. PMID: 24391479.
 52.   Bes­Rastrollo   M,   Sayon­Orea   C,   Ruiz­Canela   M,   Martínez­González   MÁ.
Impact   of   sugars   and   sugar   taxation   on   body   weight   control:   A   comprehensive
literature review. Obesity (Silver Spring). 2016;24: 1410­26. PMID: 27273733.

Massougbodji   J,   Le   Bodo   Y,   Fratu   R,   De   Wals   P.   Reviews   examining   sugar­

sweetened beverages and body weight: correlates of their quality and conclusions. Am J
Clin Nutr. 2014;99:1096­104. PMID: 24572563.

Mandrioli D, Kearns CE, Bero LA. Relationship between Research Outcomes and
Risk of Bias, Study Sponsorship, and Author Financial Conflicts of Interest in Reviews
of the Effects of Artificially Sweetened Beverages on Weight Outcomes: A Systematic
Review of Reviews. PLoS One. 2016;11:e0162198. PMID: 27606602.

Litman   EA,   Gortmaker   SL,   Ebbeling   CB,   Ludwig   DS.   Source   of   bias   in   sugar­
sweetened   beverage   research:   a   systematic   review.   Public   Health   Nutr.   2018
Aug;21:2345­2350. PMID: 29576024.

53.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832336;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
27552476; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23979531; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 27184272.

54.   De   Irala,   Martínez­González,  et   al.  Epidemiología   aplicada,  2.ª   ed.   Barcelona,
Ariel, 2008.

Rothman,  et   al.  Modern   Epidemiology,   3.ª   ed.   revisada.   Filadelfia:   Lippincott
Williams & Wilkins, 2012.

55.   Schulze MB, Martínez­González MÁ, Fung TT, Lichtenstein AH, Forouhi NG.
Food   based   dietary   patterns   and   chronic   disease   prevention.   BMJ.   2018;361:k2396.
PMID: 29898951.

Hu   FB,   Cespedes   Feliciano   EM.   What   Should   Cardiologists   Tell   Their   Patients
About a Healthy Dietary Pattern? J Am Coll Cardiol. 2016;68(8):815­7. PMID: 27539173.

Cespedes EM, Hu FB. Dietary patterns: from nutritional epidemiologic analysis to
national guidelines. Am J Clin Nutr. 2015;101(5):899­900. PMID: 25832336.

Zazpe I, Sánchez­Tainta A, Toledo E, Sánchez­Villegas A, Martínez­González MÁ.
Dietary patterns and total mortality in a Mediterranean cohort: the SUN project. J Acad
Nutr Diet. 2014;114(1):37­47. PMID: 24095621.

56.   Guallar E, Stranges S, Mulrow C, Appel LJ, Miller ER 3rd. Enough is enough:
Stop   wasting   money   on   vitamin   and   mineral   supplements   [published   correction
appears in Ann Intern Med. 2014 Jan 21;160(2):143]. Ann Intern Med. 2013;159(12):850­
851. PMID: 24490268.

57.   Charan   J,  et   al.  Vitamin   D   for   prevention   of   respiratory   tract   infections:   A

systematic review and meta­analysis. J Pharmacol Pharmacother. 2012;3(4):300­3. PMID:
23326099.

Martineau AR, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract
infections:   systematic   review   and   meta­analysis   of   individual   participant   data.   BMJ.
2017;356:i6583.

58.   Gysin   DV,  et   al.  Effect   of   vitamin   D3   supplementation   on   respiratory   tract

infections in healthy individuals: a systematic review and meta­analysis of randomized
controlled trials. PLoS One. 2016;11(9): e0162996. PMID: 27631625.

59.   Zhou J, et al. Pediatr Infect Dis J. 2018;37(8):749­54. PMID: 29315160.

60.   Alpha­Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The effect
of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in
male smokers. N Engl J Med. 1994;330(15): 1029­35. PMID: 8127329.

61.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8602180.

62.   Jacobs DR, Tapsell LC. Food synergy: the key to a healthy diet. Proc Nutr Soc.
2013;72(2):200­6. PMID: 23312372.

Hu FB. Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology. Curr
Opin Lipidol. 2002;13(1):3­9. PMID: 11790957

63.   Martínez­González MÁ, Gea A. Mediterranean diet: the whole is more than
the sum of its parts. Br J Nutr. 2012;108(4):577­578. PMID: 22874484.

64.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817261;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29381797;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19594960;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31613346;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31767135;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27335121;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31073885;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31600758;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30796113;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29898951;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26898781;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24975512;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19656442;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26940115.
 65.   Carlos S, De la Fuente­Arrillaga C, Bes­Rastrollo M, et al. Mediterranean Diet
and Health Outcomes in the SUN Cohort. Nutrients. 2018;10(4):439. PMID: 29614726.

66.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28700845;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3776125;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27459449;
pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/27102053.

67.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31479109.

68.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29676281; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30874756.

69.   Martínez­González MÁ, Buil­Cosiales P, Corella D, et al. Cohort Profile: Design
and methods of the Predimed­Plus randomized trial. Int J Epidemiol. 2019;48(2):387–
388o. PMID: 30476123.

Martínez­González MÁ, Corella D, Salas­Salvadó J, et al. Cohort profile: design and
methods of the Predimed study. Int J Epidemiol. 2012;41(2):377­385. PMID: 21172932.

Sayón­Orea C, Razquin C, Bulló M,  et al.  Effect of a Nutritional and Behavioral

Intervention on Energy­Reduced Mediterranean Diet Adherence Among Patients With
Metabolic Syndrome: Interim Analysis of the Predimed­Plus Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2019;322(15):1486­99. PMID: 31613346.

70.   Li   J,   Guasch­Ferré   M,   Chung   W,  et   al.  The   Mediterranean   diet,   plasma

metabolome,   and   cardiovascular   disease   risk   [published   online   ahead   of  print,   2020
May   14].   Eur   Heart   J.   2020;ehaa209.   PMID:   32406924,
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32406924.

Sharma   S,   Parry­Williams   G,   Gati   S.   The   metabolic   signature:   an   emerging

paradigm   in   cardiovascular   nutritional   health   research?   [published   online   ahead   of
print, 2020 May 1]. Eur Heart J. 2020;ehaa260. PMID: 32357245.

Martínez­González   MÁ,   Fernández­Lázaro   CI,   Toledo   E,   et   al.   Carbohydrate

quality changes and concurrent changes in cardiovascular risk factors: a longitudinal
analysis in the Predimed­Plus randomized trial. Am J Clin Nutr. 2020;111(2):291­306.
PMID: 31868210.

Pereira MA. Dietary carbohydrate and cardiometabolic risk: quality over quantity.
Am J Clin Nutr. 2020;111(2):246­7. PMID: 31927575.
 71.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25001921;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31776125;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31731672;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29564646.

72.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24723079;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975260;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30442800;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29898882;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29804831;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28620111.

73.   Bes­Rastrollo   M,   Sayon­Orea   C,   Ruiz­Canela   M,   Martínez­González   MÁ.

Impact   of   sugars   and   sugar   taxation   on   body   weight   control:   A   comprehensive
literature review. Obesity (Silver Spring). 2016;24(7): 1410­26. PMID: 27273733.

74.   Martínez­González MÁ, Hershey MS, Zazpe I, Trichopoulou A. Transferability
of the Mediterranean Diet to Non­Mediterranean Countries. What Is and What Is Not
the   Mediterranean   Diet   [correction,   Nutrients.   2018   Jun   26;10(7)].   Nutrients.
2017;9(11):1226. PMID: 29117146.

75.   Bes­Rastrollo  M,  Ruiz­Canela   M.  Regulation  and  the   food  industry.   Lancet.

2013;381(9881):1902. PMID: 23725727.

76.   Fooks   GJ,   Williams   S,   Box   G,   Sacks   G.   Corporations’   use   and   misuse   of

evidence to influence health policy: a case study of sugar­sweetened beverage taxation.
Global Health. 2019;15(1):56. PMID: 31551086.

77.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28446499.

78.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31844311.

79.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26400973.

80.   Se   pueden   consultar   los   nombres   de   los   doscientos   investigadores   que

escribimos   al  BMJ  en   esta   dirección   de   Internet:
https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4962/rr­36.

81.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31295044.

82.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089733.

83.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27765039;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
25527754.
 84.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16492930;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
29467955.

85.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28374228.

86.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28446499;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
31776125.

87.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28374228;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
30595374.

88.   De Lamas C, De Castro MJ, Gil­Campos M, Gil Á, Couce ML, Leis R. Effects of
Dairy   Product   Consumption   on   Height   and   Bone   Mineral   Content   in   Children:   A
Systematic   Review   of   Controlled   Trials.   Adv   Nutr.   2019;10(suppl_2):S88­S96.   PMID:
31089738.

89.   Matía­Martín   P,   Torrego­Ellacuría   M,   Larrad­Sainz   A,   Fernández­Pérez   C,

Cuesta­Triana   F,   Rubio­Herrera   MÁ.   Effects   of   Milk   and   Dairy   Products   on   the
Prevention of Osteoporosis and Osteoporotic Fractures in Europeans and Non­Hispanic
Whites from North America: A Systematic Review and Updated Meta­Analysis. Adv
Nutr. 2019;10(suppl_2):S120­S143. PMID: 31089740.

90.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9099655.

91.   Uno de estos hallazgos, el del proyecto SUN, liderado por Maira Bes­Rastrollo,
mereció  el  editorial del  American  Journal  of Clinical  Nutrition. El título  era elocuente:
«Comida rápida y estilo de vida sedentario: una combinación que lleva a la obesidad».
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/164699974.)

92.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15639678;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25601973;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16469996;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31882021.

93.   Rico­Campà A, Martínez­González MÁ, Álvarez­Álvarez I,  et al.  Association

between   consumption   of   ultra­processed   foods   and   all   cause   mortality:   SUN
prospective cohort study. BMJ. 2019;365:l1949. PMID: 31142450.

Alonso­Pedrero   L,   Ojeda­Rodríguez   A,   Martínez­González   MÁ,   Zalba   G,   Bes­

Rastrollo M, Marti A. Ultra­processed food consumption and the risk of short telomeres
in   an   elderly   population  of  the   Seguimiento   Universidad   de   Navarra   (SUN)   Project
[published online ahead of print, 2020 Apr 24]. Am J Clin Nutr. 2020;nqaa075. PMID:
32330232.
 94.   Martínez­González   MÁ,   Martín­Calvo   N.   Ultraprocessed   Foods   and   Public
Health: A Need for Education. Mayo Clin Proc. 2019;94(11): 2156­7. PMID: 31685143.

95.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22297952.

96.   Schulte EM, Avena NM, Gearhardt AN. Which foods may be addictive? The
roles   of   processing,   fat   content,   and   glycemic   load.   PLoS   One.   2015;10(2):e0117959.
PMID: 25692302.

97.   Linardon   J,   Messer   M.   Assessment   of   food   addiction   using   the   Yale   Food

Addiction Scale 2.0 in individuals with binge­eating disorder symptomatology: Factor
structure,   psychometric   properties,   and   clinical   significance.   Psychiatry   Res.
2019;279:216­21. PMID: 30862369.

98.   Martínez­González   MÁ,   Martín­Calvo   N.   Ultraprocessed   Foods   and   Public

Health: A Need for Education. Mayo Clin Proc. 2019;94(11): 2156­7. PMID: 31685143.

99.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ PMID:287144422.

100.   Latasa P, Louzada MLDC, Martínez Steele E, Monteiro CA. Added sugars
and   ultra­processed   foods   in   Spanish   households   (1990­2010).   Eur   J   Clin   Nutr.
2018;72(10):1404­12. PMID: 29277837.

101.   Konieczna J, et al. Longitudinal association of changes in diet with changes in
body   weight   and   waist   circumference   in   subjects   at   high   cardiovascular   risk:   the
Predimed trial. Int J Behav Nutr Phys Act. 2019;16(1):139. PMID: 31882021.

Blanco­Rojo   R,  et   al.   Consumption   of   Ultra­Processed   Foods   and   Mortality:   A

National Prospective Cohort in Spain. Mayo Clin Proc. 2019;94(11):2178­2188. PMID:
31623843.

Rico­Campà A,  et al. Association between consumption of ultra­processed foods
and   all   cause   mortality:   SUN   prospective   cohort   study.   BMJ.   2019;365:l1949.   PMID:
31142450.

Kim   H,  Hu   EA,   Rebholz   CM.   Ultra­processed   food   intake   and   mortality   in   the
USA:   results   from   the   Third   National   Health   and   Nutrition   Examination   Survey
(NHANES III, 1988­1994). Public Health Nutr. 2019;22(10):1777­1785. PMID: 30789115.

Royo­Bordonada   MÁ,   Rodríguez­Artalejo   F,   Bes­Rastrollo   M,  et   al.  Políticas

alimentarias para prevenir la obesidad y las principales enfermedades no transmisibles
en   España:   querer   es   poder   [Food   policies   to   prevent   obesity   and   the   main   non­
transmissible   diseases   in   Spain:   where   there’s   a   will   there’s   a   way].   Gac   Sanit.
2019;33(6):584­592. PMID: 31585770.

Schnabel L, et al. Association Between Ultraprocessed Food Consumption and Risk
of Mortality Among Middle­aged Adults in France. JAMA Intern Med. 2019;179(4):490­
498. PMID: 30742202.

Gómez­Donoso C, et al. A food­based score and incidence of overweight/obesity:
The Dietary  Obesity­Prevention Score (DOS). Clin Nutr. 2019;38(6):2607­2615. PMID:
30522848.

Poti JM, Braga B, Qin B. Ultra­processed Food Intake and Obesity: What Really
Matters for Health­Processing or Nutrient Content? Curr Obes Rep. 2017;6(4):420­431.
PMID: 29071481.

Costa   CS,  et   al.   Consumption   of   ultra­processed   foods   and   body   fat   during
childhood and adolescence: a systematic review. Public Health Nutr. 2018;21(1):148­159.
PMID: 28676132.

Mendonça RD, et al. Ultraprocessed food consumption and risk of overweight and
obesity:  the  University   of  Navarra  Follow­Up  (SUN)  cohort  study.  Am  J Clin Nutr.
2016;104(5):1433­1440. PMID: 27733404.

102.   www.who.int/features/qa/cancer­red­meat/es/.

103.   Hay que aclarar que el jamón serrano no entra dentro de esta clasificación (ni
en la de categoría de ultraprocesados de la clasificación NOVA, que es la más usada).
Esto se tratará con detalle en el capítulo. 4.

104.   http://medpreventiva.es/q7TegH.

105.   Guasch­Ferré M, et al. Meta­Analysis of Randomized Controlled Trials of Red
Meat Consumption in Comparison With Various Comparison Diets on Cardiovascular
Risk Factors. Circulation. 2019;139(15): 1828­1845. PMID: 30958719.

106.   Martínez­González MÁ, et al. A provegetarian food pattern and reduction in
total mortality in the Prevención con Dieta Mediterránea (Predimed) study. Am J Clin
Nutr. 2014;100 Suppl1:320S­8S. PMID: 24871477.

Hemler   EC,   Hu   FB.   Plant­Based   Diets   for   Personal,   Population,   and   Planetary
Health. Adv Nutr. 2019;10(Suppl_4):S275­S283. PMID: 31728495.
 107.   Martínez­González   MÁ,   Buil­Cosiales   P,   Corella   D,  et   al.  Cohort   Profile:
Design   and   methods   of   the   Predimed­Plus   randomized   trial.   Int   J   Epidemiol.
2019;48(2):387­388o. PMID: 30476123.

Domínguez   LJ,   Bes­Rastrollo   M,   Basterra­Gortari   FJ,   Gea   A,   Barbagallo   M,

Martínez­González MÁ. Should we recommend reductions in saturated fat intake or in
red/processed   meat   consumption?   The   SUN   prospective   cohort   study.   Clin   Nutr.
2018;37(4):1389­98. PMID: 28669669.

108.   Bautista­Castaño I, et al. Study Investigators. Changes in bread consumption
and 4­year changes in adiposity in Spanish subjects at high cardiovascular risk. Br J
Nutr. 2013;110(2):337­46. PMID: 23199451.

109.   Muraki   I,   Rimm   EB,   Willett   WC,   Manson   JE,   Hu   FB,   Sun   Q.   Potato
Consumption   and   Risk   of   Type   2   Diabetes:   Results   From   Three   Prospective   Cohort
Studies. Diabetes Care. 2016;39(3):376­84. PMID: 26681722.

110.   Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and
lifestyle   and   long­term   weight   gain   in   women   and   men.   N   Engl   J   Med.
2011;364(25):2392­404. PMID: 21696306.

111.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31479109.

112.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30419536;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31234281;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27044603;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25735740.

113.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29576024.

114.   Rey­López JP, González CA. Research partnerships between Coca­Cola and
health organizations in Spain. Eur J Public Health. 2019;29(5):810­5. PMID: 30169613.

115.   GBD 2017 Diet Collaborators. Health effects of dietary risks in 195 countries,
1990­2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet.
2019;393(10184):1958­72. PMID: 30954305.

116.   Fresán U, Gea A, Bes­Rastrollo M, Ruiz­Canela M, Martínez­González MÁ.
Substitution Models of Water for Other Beverages, and the Incidence of Obesity and
Weight Gain in the SUN Cohort. Nutrients. 2016;8(11):688. PMID: 27809239.

Sayon­Orea C, Bes­Rastrollo M, Núñez­Córdoba JM, Basterra­Gortari FJ, Beunza JJ,
Martínez­González   MÁ.   Type   of   alcoholic   beverage   and   incidence   of
overweight/obesity in a Mediterranean cohort: the SUN project. Nutrition. 2011;27(7­
8):802­8. PMID: 21146360.

Sayon­Orea C, Martínez­González MÁ, Bes­Rastrollo M. Alcohol consumption and
body weight: a systematic review. Nutr Rev. 2011;69(8): 419­431. PMID: 21790610.

117.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24459154;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26544985.

118.   Navarro AM, Martínez­González MÁ, Gea A, et al. Coffee consumption and
total mortality in a Mediterranean prospective cohort. Am J Clin Nutr. 2018;108(5):1113­
20. PMID: 30475964.

119.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27699514.

120.   Dehghan M, et al. Association of egg intake with blood lipids, cardiovascular
disease, and mortality in 177,000 people in 50 countries. Am J Clin Nutr 2020;111(4):795­
803.

121.   Bes­Rastrollo M, Sabaté J, Gómez­Gracia E, Alonso A, Martínez JA, Martínez­
González MÁ. Nut consumption and weight gain in a Mediterranean cohort: The SUN
study. Obesity (Silver Spring). 2007;15(1): 107­16. PMID: 17228038.

122.   Ros E. Health benefits of nut consumption. Nutrients. 2010;2(7):652­82. PMID:
22254047.

Martínez­González   MÁ,   Bes­Rastrollo   M.   Nut   consumption,   weight   gain   and

obesity:   Epidemiological   evidence.   Nutr   Metab   Cardiovasc   Dis.   2011;21   Suppl:S40­5.
PMID: 21216574.

Casas­Agustench P, Salas­Huetos A, Salas­Salvadó J. Mediterranean nuts: origins,
ancient medicinal benefits and symbolism. Public Health Nutr. 2011;14(12A):2296­301.
PMID: 22166187.

Salas­Salvadó J, Casas­Agustench P, Salas­Huetos A. Cultural and historical aspects
of   Mediterranean   nuts   with   emphasis   on   their   attributed   healthy   and   nutritional
properties. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21 Suppl 1:S1­6. PMID: 21193297.

Ros   E,   Hu   FB.   Consumption   of   plant   seeds   and   cardiovascular   health:

epidemiological   and   clinical   trial   evidence.   Circulation.   2013;128(5):   553­65.   PMID:
23897849.
 Bao Y, Han J, Hu FB,  et al.  Association of nut consumption with total and cause­
specific mortality. N Engl J Med. 2013;369(21):2001­11. PMID: 24256379.

Flores­Mateo G, Rojas­Rueda D, Basora J,  et al.  Nut intake and adiposity: meta­

analysis of clinical trials. Am J Clin Nutr. 2013;97(6):1346­55. PMID: 23595878.

Salas­Salvadó J. [Fifth Jesús Culebras Lecture; Tree nuts: effects on health, obesity
and metabolic syndrome]. Nutr Hosp. 2014;31(2):519­27. PMID: 25617532.

Ros E. Nuts and CVD. Br J Nutr. 2015;113 Suppl 2:S111­20. PMID: 26148914.

Martínez­González MÁ, Sánchez­Villegas A. Food patterns and the prevention of
depression. Proc Nutr Soc. 2016;75(2):139­46. PMID: 26898781.

Chen   GC,  et   al.  Nut   consumption   in   relation   to   all­cause   and   cause­specific
mortality:   a   meta­analysis   18   prospective   studies.   Food   Funct.   2017;8(11):3893­3905.
PMID: 28875220.

Becerra­Tomás N, et al. Nut consumption and incidence of cardiovascular diseases
and   cardiovascular   disease   mortality:   a   meta­analysis   of   prospective   cohort   studies.
Nutr Rev. 2019;77(10):691­709. PMID: 31361320.

Arias­Fernández L, López García E, Struijk EA, Rodríguez Artalejo F, Lana Pérez
A. Consumo de frutos secos y función cognitiva: una revisión sistemática. Nutr Hosp.
2019;36(5):1179­88. PMID: 31475842.

Alasalvar C, Salvadó JS, Ros E. Bioactives and health benefits of nuts and dried
fruits. Food Chem. 2020;314:126192. PMID: 31958750.

123.   Predimed Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a
Mediterranean Diet Supplemented with Extra­Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med.
2018;378(25):e34. PMID: 29897866.

Predimed Investigators. Effect of a high­fat Mediterranean diet on bodyweight and
waist   circumference:   a   prespecified   secondary   outcomes   analysis   of   the   Predimed
randomised   controlled   trial.   Lancet   Diabetes   Endocrinol.   2019;7(5):e6­e17.   PMID:
31003626.

124.   Liu   G,   Guasch­Ferré   M,   Hu   Y,  et   al.   Nut   Consumption   in   Relation   to

Cardiovascular   Disease   Incidence   and   Mortality   Among   Patients   With   Diabetes
Mellitus. Circ Res. 2019;124(6):920­9. PMID: 30776978.
 125.   Fernández­Jarne E, Martínez­Losa E, Prado­Santamaría M, et al. Risk of first
non­fatal   myocardial   infarction   negatively   associated   with   olive   oil   consumption:   a
case­control study in Spain. Int J Epidemiol. 2002;31(2):474­80. PMID: 11980820.

126.   Buil­Cosiales P, Irimia P, Berrade N, et al. Carotid intima­media thickness is
inversely   associated   with   olive   oil   consumption.   Atherosclerosis.   2008;196(2):742­8.
PMID: 17276438.

Ruiz­Canela   M,   Martínez­González   MÁ.   Olive   oil   in   the   primary   prevention   of

cardiovascular disease. Maturitas. 2011;68(3):245­50. PMID: 21216542.

Guasch­Ferré M, Hu FB, Martínez­González MÁ, et al. Olive oil intake and risk of
cardiovascular   disease   and   mortality   in   the   Predimed   Study.   BMC   Med.   2014;12:78.
PMID: 24886626.

Martínez­González   MÁ,   Domínguez   LJ,   Delgado­Rodríguez   M.   Olive   oil

consumption and risk of CHD and/or stroke: a meta­analysis of case­control, cohort
and intervention studies. Br J Nutr. 2014;112(2): 248­59. PMID: 24775425.

Martínez­González   MÁ,   Salas­Salvadó   J,   Estruch   R,  et   al.  Benefits   of   the

Mediterranean   Diet:   Insights   From   the   Predimed   Study.   Prog   Cardiovasc   Dis.
2015;58(1):50­60. PMID: 25940230.

De la Torre R, Corella D, Castañer O, et al. Protective effect of homovanillyl alcohol
on   cardiovascular   disease   and   total   mortality:   virgin   olive   oil,   wine,   and   catechol­
methylation. Am J Clin Nutr. 2017;105(6): 1297­1304. PMID: 28446500.

Hernáez Á, Castañer O, Elosua R, et al. Mediterranean Diet Improves High­Density
Lipoprotein   Function   in   High­Cardiovascular­Risk   Individuals:   A   Randomized
Controlled Trial. Circulation. 2017;135(7): 633­43. PMID: 28193797.

Visioli F, Franco M, Toledo E,  et al.  Olive oil and prevention of chronic diseases:

Summary of an International conference. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;28(7):649­56.
PMID: 29804831.

Gaforio  JJ, Visioli F, Alarcón de la Lastra C,  et al.  Virgin Olive Oil and Health:

Summary of the III International Conference on Virgin Olive Oil and Health Consensus
Report. Nutrients. 2019;11(9): E2039. PMID: 31480506.

Guasch­Ferré M, Liu G, Li Y, et al. Olive Oil Consumption and Cardiovascular Risk
in U.S. Adults. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1729­39. PMID: 32147453.
 127.   López­Miranda J, et al. Olive oil and health: summary of the II international
conference   on   olive   oil   and   health   consensus   report.   Nutr   Metab   Cardiovasc   Dis.
2010;20(4):284­94. PMID: 20303720.

Yubero­Serrano EM, López­Moreno J, Gómez­Delgado F, López­Miranda J. Extra
virgin olive oil: More than a healthy fat. Eur J Clin Nutr. 2019;72(Suppl 1):8­17. PMID:
30487558.

Ditano­Vázquez   P,  et   al.  The   Fluid   Aspect   of   the   Mediterranean   Diet   in   the
Prevention   and   Management   of   Cardiovascular   Disease   and   Diabetes:   The   Role   of
Polyphenol   Content   in   Moderate   Consumption   of   Wine   and   Olive   Oil.   Nutrients.
2019;11(11):E2833. PMID: 31752333.

128.   Yubero­Serrano EM, López­Moreno J, Gómez­Delgado F, López­Miranda J.
Extra virgin olive oil: More than a healthy fat. Eur J Clin Nutr. 2019;72(Suppl 1):8­17.
PMID: 30487558.

129.   Toledo E, et al. Mediterranean Diet and Invasive Breast Cancer Risk Among
Women  at High Cardiovascular Risk  in the Predimed Trial: A Randomized Clinical
Trial.  JAMA  Intern   Med.   2015;175(11):1752­60.   Erratum   in:   JAMA   Intern   Med.
2018;178(12):1731­2. PMID: 26365989.

Castelló A, et al. Spanish Mediterranean diet and other dietary patterns and breast
cancer   risk:  case­control  EpiGEICAM  study.   Br  J  Cancer.   2014;111(7):1454­62.  PMID:
25101568.

Martínez­González   MÁ,  et   al.  Extravirgin   olive   oil   consumption   reduces   risk   of
atrial   fibrillation.   Circulation.   2014;130(1):18­26.   Erratum   in:   Circulation.
2019;140(24):e939. PMID: 24787471.

García­Arenzana N, et al. Calorie intake, olive oil consumption and mammographic
density among Spanish women. Int J Cancer. 2014; 134(8):1916­25. PMID: 24254818.

Sánchez­Quesada   C,   López­Biedma   A,   Gaforio   JJ.   Oleanolic   Acid,   a   Compound

Present   in   Grapes   and   Olives,   Protects   against   Genotoxicity   in   Human   Mammary
Epithelial Cells. Molecules. 2015;20(8): 13670­88. PMID: 26225949.

Gardeazabal   I,  et   al.  Mediterranean   dietary   pattern   is   associated   with   lower

incidence of premenopausal breast cancer in the Seguimiento Universidad de Navarra
(SUN) Project. Public Health Nutr. 2020 Feb 24 [Epub ahead of print] PMID: 32090723.
 García­Segovia   P,  et   al.  Olive   oil   consumption   and   risk   of   breast   cancer   in   the
Canary   Islands:   a   population­based   case­control   study.   Public   Health   Nutr.   2006
Feb;9(1A):163­7. PMID: 16512965.

Martín­Moreno JM,  et al.  Dietary fat, olive oil intake and breast cancer risk. Int J

Cancer. 1994;58(6):774­80. PMID: 7927867.

130.   Ruiz­Canela   M,   Estruch   R,   Corella   D,   Salas­Salvadó   J,   Martínez­González

MÁ. Association of Mediterranean diet with peripheral artery disease: the Predimed
randomized   trial   [published   correction   appears   in   JAMA.   2018   Dec   4;320(21):2272].
JAMA. 2014;311(4): 415­7. PMID: 24449321.

131.   Eran   concretamente   Walter   Willett   y   Frank   Hu,   de   la   Universidad   de

Harvard; Francesco Visioli, de la de Padua; Manuel Franco Tejero, de la de Alcalá; José
Luchsinger, de la de Columbia (Nueva York) y, finalmente, Estefanía Toledo y Miguel
Ángel Martínez­González, de la de Navarra.

Puede consultarse en http://medpreventiva.es/AHE1Vo.

132.   Rico­Campà A, Martínez­González MÁ, Álvarez­Álvarez I, et al. Association
between   consumption   of   ultra­processed   foods   and   all   cause   mortality:   SUN
prospective cohort study. BMJ. 2019;365:l1949. PMID: 31142450.

Rico­Campà   A,   Sayón­Orea   C,   Martínez­González   MÁ,  et   al.  Cured   ham

consumption and incidence of hypertension: The Seguimiento Universidad de Navarra
(SUN)   cohort   [published   online   ahead   of   print,   2019   Nov   29].   Med   Clin   (Barc).
2019;S0025­7753(19)30630­X. PMID: 31791802.

133.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28433319;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30648392; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28873640.

134.   Domínguez LJ, Bes­Rastrollo  M, Basterra­Gortari FJ, Gea A, Barbagallo  M,

Martínez­González MÁ. Should we recommend reductions in saturated fat intake or in
red/processed   meat   consumption?   The   SUN   prospective   cohort   study.   Clin   Nutr.
2018;37(4):1389­98. PMID: 28669669.

135.   Gaforio JJ, Visioli F, Alarcón de la Lastra C, et al. Virgin Olive Oil and Health:
Summary of the III International Conference on Virgin Olive Oil and Health Consensus
Report, JAEN (Spain) 2018. Nutrients. 2019;11(9):2039. PMID: 31480506.
 Visioli F, Franco M, Toledo E,  et al.  Olive oil and prevention of chronic diseases:
Summary of an International conference. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;28(7):649­
656. PMID: 29804831, http://medpreventiva.es/AHE1Vo.

136.   http://medpreventiva.es/VsQEqw.

137.   Martínez­González MÁ, Gea A, Ruiz­Canela M. The Mediterranean Diet and
Cardiovascular Health. Circ Res. 2019;124(5):779­98. PMID: 30817261.

138.   Puedo citar como ejemplo estudios de cohortes realizados en Estados Unidos,
China,   Países   Bajos,   Chequia,   Polonia,   Rusia,   Reino   Unido,   Australia,   Dinamarca   o
Suecia.   Aunque   ninguno   de   los   autores   de   dichos   estudios   tenía   ascendencia
mediterránea, sus resultados fueron favorables para la dieta mediterránea.

Martínez­González   MÁ,   Gea   A,   Ruiz­Canela   M.   The   Mediterranean   Diet   and

Cardiovascular Health. Circ Res. 2019;124(5):779­798. PMID: 30817261.

139.   Keys A. Seven Countries: A Multivariate Analysis of Death and Coronary
Heart Disease. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1980.

140.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9099655;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11
136953;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27335121;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19656442;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30289433;   pubmed.ncbi.nlm.   nih.gov/28700845;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27665232;   pubmed.ncbi.   nlm.nih.gov/   21464460;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18413553.

141.   Carson JAS, Lichtenstein AH, Anderson CAM, et al. Dietary Cholesterol and
Cardiovascular   Risk:   A   Science   Advisory   From   the   American   Heart   Association.
Circulation. 2020;141(3):e39­e53. PMID: 31838890.

142.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28488692;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
31254553;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31243760;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817261;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30030684;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31111871;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/   29785077;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29717762;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29678447;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29109090;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28954418.

143.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31758475.

144.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29106612.
 145.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21900460;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25616935;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30952534;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24666554; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19594961.

146.   Se   puede   encontrar   el   vídeo   de   la   rueda   de   prensa   en

http://medpreventiva.es/DyHWRF.

147.   Tal   como   se   aprecia   en   el   cuadro,   cada   vez   más   artículos   mencionan   el

término  dieta mediterránea  como palabra clave o en su título. En total, el número de
artículos sobre dieta mediterránea se ha multiplicado por más de 80 en el periodo de
tiempo que indica el recuadro. También se ha pasado de que solo 2 de cada 100.000
artículos traten sobre la dieta mediterránea a que sean 67 por cada 100.000. Más de la
mitad de esos artículos proceden de países no mediterráneos.

148.   Un día de diciembre de 2017, hablando con Jeffrey Drazen sobre esto, antes
de tomar ninguna decisión, él me pasó su teléfono móvil donde tenía un artículo de
Lancet y me pidió que me lo enviase a mí mismo por email desde su propio teléfono. En
ese artículo de Lancet se explicaba que el propósito de las retractaciones es la corrección
de la literatura científica (...). La retractación no es un castigo ni una mancha para la
reputación de uno o más autores. Cuando una retractación se debe a una mala conducta
grave y no a un error honesto, tanto los empleadores como las instituciones académicas
o   las   empresas   farmacéuticas   deben   tomar   las   medidas   adecuadas   contra   los
investigadores   responsables.   Por   el   contrario,   una   retractación   debida   a   un   error
honesto,   por   ejemplo,   en   forma   de   un   error   de   cálculo,   puede   ir   seguida   de   la
republicación simultánea del artículo corregido (...). Entonces, ¿dónde trazamos la línea
entre una corrección y una retractación con republicación simultánea? El Comité de
Ética de las Publicaciones establece en sus directrices de retractación que «los editores
de revistas científicas deben considerar la posibilidad de publicar una corrección si solo
una   pequeña   parte   de   una   publicación,   por   lo   demás   fiable,   resulta   ser   errónea
(especialmente debido a un error honesto)». Por lo tanto, ¿qué debe suceder si una gran
parte requiere aclaración? Creemos que, si muchos de los hallazgos numéricos de la
sección de resultados cambian o la interpretación del trabajo se altera después de unos
nuevos cálculos o de una reclasificación debido a un error honesto, se debe considerar
la   posibilidad   de   republicarlo   simultáneamente.   El   trabajo   corregido   que   será
republicado debe pasar de nuevo por la revisión por pares y por el escrutinio editorial
y,   cuando   se   republique,   los   cambios   deben   ser   transparentes.   La   retractación   y   la
republicación simultáneas son otro ejemplo de corrección de la literatura científica. En
nuestra opinión, debe ser considerada por los editores de las revistas en el interés de los
lectores,   los   usuarios   de   la   investigación   y   la   comunidad   científica   (ver:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25706962).   Los   investigadores   de   Predimed,   por   tanto,
optamos por la retirada del artículo original y la republicación de una nueva versión
mucho   más   amplia   (solo   el   suplemento   tenía   99   páginas)   y   corregida,   donde   se
pudiesen   afrontar   con   suficiente   extensión   y   profundidad   cada   una   de   las   posibles
críticas. Tal versión se publicó en junio de 2018 en The New England Journal of Medicine
(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29897866).

149.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31546768.

150.   https://www.nhlbi.nih.gov/events/2016/national­heart­lung­and­blood­
institute­workshop­toward­testing­effects­mediterranean.

151.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28700845;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
26644246.

152.   Siguiendo   la   experiencia   de   Ana   Sánchez­Tainta   y   Beatriz   San   Julián,

respectivamente primera nutricionista y primera enfermera que pusieron todo esto en
marcha en Predimed, hemos elaborado un pequeño libro para explicar en detalle cada
uno de estos 14 puntos (Sánchez­Tainta, et al. Predimed: Date el gusto de comer sano.
Eunsa, 2015). Ellas trabajaron toda una década a tiempo completo (entre 2003 y 2012)
con   los   1.055   participantes   de   Navarra   en   el   ensayo   Predimed.   Su   experiencia   es
valiosísima.

153.   Martínez­González   MÁ,   García­Arellano   A,   Toledo   E,  et   al.  A   14­item

Mediterranean diet assessment tool and obesity indexes among high­risk subjects: the
Predimed trial. PLoS One. 2012;7(8): e43134. PMID: 22905215.

154.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28521737;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
29382082; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30225432; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32455971.

155.   Es   una   de   mis   principales   colaboradoras,   casi   desde   que   ella   empezó   la
carrera de Medicina en la Universidad de Navarra, hace veinte años. Cuando tuvo lugar
esa estancia, Estefanía había completado su especialidad MIR en Medicina Preventiva y
era   becaria   de   investigación   Río   Hortega   en   nuestro   departamento.   Ahora   es   una
brillante profesora titular que lidera varios proyectos de investigación internacionales
de gran envergadura.

156.   Sayón­Orea   C,   Razquin   C,   Bulló   M,  et   al.  Effect   of   a   Nutritional   and

Behavioral   Intervention   on   Energy­Reduced   Mediterranean   Diet   Adherence   Among
Patients With Metabolic Syndrome: Interim Analysis of the Predimed­Plus Randomized
Clinical Trial. JAMA. 2019; 322(15):1486­99. PMID: 31613346.

157.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29380717;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30796113;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27622186;
pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/24378069.
 158.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24965030.

159.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29287797;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
30902699;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30598006;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31265951;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32546389/.

160.   Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary
patterns   on   blood   pressure.   DASH   Collaborative   Research   Group.   N   Engl   J   Med.
1997;336(16):1117­24. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9099655.

161.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28700845;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
26644246; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18413553; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30764511.

162.   Pérez­Cornago   A,   Sánchez­Villegas   A,   Bes­Rastrollo   M,  et   al.  Relationship

between adherence to Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet indices
and incidence of depression during up to 8 years of follow­up. Public Health Nutr.
2017;20(13):2383­92. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27335121.

163.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28127930,   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26377327;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19805699;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26898781;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30744589;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30254236;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29516224;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28283824;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24899528;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24468939;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23636545;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23286788;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21298116;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21042319;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24489946;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29031185;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3244738.

164.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23836264.

165.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24394936.

166.   Papier   K,   Appleby   PN,   Fensom   GK,  et   al.  Vegetarian   diets   and   risk   of
hospitalisation or death with diabetes in British adults: results from the EPIC­Oxford
study. Nutr Diabetes. 2019;9(1):7. PMID: 30804320.

167.   Martínez­González MÁ, Sánchez­Tainta A, Corella D,  et al.  A provegetarian

food pattern and reduction in total mortality in the Prevención con Dieta Mediterránea
(Predimed)   study   [published   correction   appears   in   Am   J   Clin   Nutr.   2014
Dec;100(6):1605]. Am J Clin Nutr. 2014;100 Suppl 1:320S­8S. PMID: 24871477.
 168.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27299701;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31722418;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30895476;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31387433;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31324022;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31401846;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29948369;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127828;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28728684;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26377327;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31728495.

169.   Flores­Guerrero   JL,   Minovic   I,   Groothof   D,  et   al.  Association   of   Plasma

Concentration of Vitamin B12 With All­Cause Mortality in the General Population in
the Netherlands. JAMA Netw Open. 2020;3(1): e1919274. PMID: 31940038.

170.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29117146;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24666554;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19594961; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21900460.

171.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1973470.

172.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9863851.

173.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31337389; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27051985.

174.   Atkins RC. Dr. Atkins’ Diet Revolution: The High Calorie Way to Stay Thin
Forever. D. McKay Co, 1972.

175.   Hay una página web para seguir la dieta Atkins donde se pueden calcular los
carbohidratos netos de una dieta: http:// www.atkins.com.

176.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24627806.

177.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31881139.

178.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31927575; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504123.

179.   https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy­eating­
plate/translations/spanish/.

180.   https://dietamediterranea.com/nutricion­saludable­ejercicio­fisico/.

181.   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23849854.

182.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20122135.

183.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24918955; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24897085.
 184.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31613138; pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31605724.

185.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31585770;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28629470;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31116649;   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23721870;
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19357400.

186.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29166954.

187.   Royo­Bordonada MÁ, Rodríguez­Artalejo F, Bes­Rastrollo M,  et al.  Políticas

alimentarias para prevenir la obesidad y las principales enfermedades no transmisibles
en España: querer es poder. Gac Sanit. 2019;33(6):584­92. PMID: 31585770.

Bes­Rastrollo M, Sayon­Orea C, Ruiz­Canela M, Martínez­González MÁ. Impact of
sugars and sugar taxation on body weight control: A comprehensive literature review.
Obesity (Silver Spring). 2016;24(7): 1410­26. PMID: 27273733.

188.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28629470.

189.   Entiéndase que se usa el término caloría, pero realmente se está hablando de
kilocalorías.

190.   Li   Y,   Pan  A,   Wang   DD,  et   al.  Impact   of   Healthy   Lifestyle   Factors   on   Life
Expectancies   in   the   US   Population   [correction   Circulation.   2018   Jul   24;138(4):e75].
Circulation. 2018;138(4):345­55. PMID: 29712712.

191.   Chu   DK,   Akl   EA,   Duda   S,  et   al.   Physical   distancing,   face   masks,   and   eye
protection to prevent person­to­person transmission of SARS­CoV­2 and COVID­19: a
systematic review and meta­analysis. Lancet 2020 [Epub ahead of print 1 June 2020].

192.   Sánchez­Villegas   A,   Henríquez­Sánchez   P,   Ruiz­Canela   M,  et   al.  A

longitudinal analysis of diet quality scores and the risk of incident depression in the
SUN Project. BMC Med. 2015;13:197. PMID: 26377327.

193.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32447382.

194.   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29690792.

195.   Murray RM, Morrison PD, Henquet C, Di Forti M. Cannabis, the mind and
society: the hash realities. Nat Rev Neurosci. 2007;8(11):885­95. PMID: 17925811.
 196.   Sánchez­Villegas   A,  et   al.  Physical   activity,   sedentary   index,   and   mental
disorders  in the SUN  cohort study. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(5): 827­34. PMID:
18408617.

Fernández­Montero A, et al. Dimensions of leisure­time physical activity and risk of
depression in the Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) prospective cohort. BMC
Psychiatry. 2020;20(1):98. Erratum in: BMC Psychiatry. 2020;20(1):132. PMID: 32131773.

Ruiz­Estigarribia L,  et al.  Lifestyles and the risk of depression in the Seguimiento

Universidad de Navarra cohort. EurPsychiatry. 2019;61: 33­40. PMID: 31265951.

197.   Mekary   RA,  et   al.  Isotemporal   substitution   analysis   for   physical   activity,
television watching, and risk of depression. Am J Epidemiol. 2013;178(3): 474­83. PMID:
23785112.

Lucas M, et al. Relation between clinical depression risk and physical activity and
time spent watching television in older women: a 10­year prospective follow­up study.
Am J Epidemiol. 2011;174(9):1017­27. PMID: 21984659.

198.   Vander Weele TJ, et al. Positive Epidemiology? Epidemiology. 2020;31 (2):189­
193. PMID: 31809344.

199.   Ryff CD. Psychological well­being revisited: advances in science and practice
of eudaimonia. Psychother Psychosom 2014;83:10­28. PMID: 24281296.

200.   VanderWeele   TJ,   McNeely   E,   Koh   HK.   Reimagining   Health­Flourishing.

JAMA. 2019;321(17):1667­8. PMID: 30933213.

VanderWeele TJ. On the promotion of human flourishing. Proc Natl Acad Sci USA.
2017;114(31):8148­56.PMID: 28705870.

201.   López­García   E,  et   al.  Valores   de   referencia   de   la   versión   española   del

Cuestionario de Salud SF­36 en población adulta de más de 60 años. MedClin (Barc).
2003;120(15):568­73.PMID: 12729524.

202.   Sánchez­Villegas A, et al. Physical activity during leisure time and quality of
life   in   a   Spanish   cohort:   SUN   (Seguimiento   Universidad   de   Navarra)   project.   Br   J
SportsMed. 2012;46(6):443­8. PMID: 21498880.

203.   Blom EE,  et al.  Health­related quality of life and intensity­specific physical

activity in high­risk adults attending a behavior change service within primary care.
PLoSOne. 2019;14(12):e0226613. PMID: 31860678.
 Jantunen H,  et al.  Change in physical activity and health­related quality of life in
old   age­A   10­year   follow­up   study.   Scand   J   Med   Sci   Sports.   2019;29(11):1797­1804.
PMID: 31206811.

Kanesarajah J, Waller M, Whitty JA, Mishra GD. Physical activity and body mass
shape   quality   of   life   trajectories   in   mid­age   women.   Aust   N   Z   J   Public   Health.
2018;42(4):403­409. PMID: 29972259.

Koolhaas  CM,  et  al.  Physical  Activity   Types  and  Health­Related  Quality   of  Life
among Middle­Aged and Elderly Adults: The Rotterdam Study. J Nutr Health Aging.
2018;22(2):246­253. PMID: 29380852.

Rabel M,  et al.  The longitudinal association between change in physical activity,

weight,   and   health­related   quality   of   life:   Results   from   the   population­based   KORA
S4/F4/FF4 cohort study. PLoS One. 2017;12(9):e0185205. PMID: 28953956.

Omorou AY,  et al.  10­year cumulative and bidirectional associations of domain­

specific physical activity and sedentary behaviour with health­related quality of life in
French adults: Results from the SU.VI.MAX studies. Prev Med. 2016;88:66­72. PMID:
27058941.

Mansikkamäki   K,  et   al.  Long­term   effect   of   physical   activity   on   health­related

quality of life among menopausal women: a 4­year follow­up study to a randomised
controlled   trial.   BMJ   Open.   2015;5(9):   e008232.   Erratum   in:   BMJ   Open.
2016;6(1):e008232corr1. PMID: 26362664.

Olsson SJ,  et al.  Effects of the Swedish physical activity on prescription model on

health­related quality of life in overweight olderadults: a randomised controlled trial.
BMC Public Health. 2015;15:687. PMID: 26193882.

Guallar­Castillón  P,  et  al.  The  association  of  major   patterns  of  physical   activity,
sedentary behavior and sleep with health­related quality of life: a cohort study. Prev
Med. 2014;67:248­54. PMID: 25138382.

Moilanen   JM,  et   al.  Physical   activity   and   change   in   quality   of   life   during
menopause­­an 8­year follow­up study. Health Qual Life Outcomes. 2012;10:8. PMID:
22269072.

Balboa­Castillo T, et al. Longitudinal association of physical activity and sedentary
behavior during leisure time with health­related quality of life in community­dwelling
older adults. Health Qual Life Outcomes. 2011;9:47. PMID: 21708011.
 204.   Ekelund   U,  et   al.  Dose­response   associations   between   accelerometry
measured   physical   activity   and   sedentary   time   and   all   cause   mortality:   systematic
review and harmonised meta­analysis. BMJ. 2019;366:l4570. PMID: 31434697.

205.   Ekelund   U,  et   al.  Dose­response   associations   between   accelerometry

measured   physical   activity   and   sedentary   time   and   all   cause   mortality:   systematic
review and harmonised meta­analysis. BMJ. 2019;366:l4570. PMID: 31434697.   206

Sánchez­Villegas   A,   Bes­Rastrollo   M,   Martínez­González   MÁ,   Serra­Majem   L.

Adherence to a Mediterranean dietary pattern and weight gain in a follow­up study: the
SUN cohort. Int J Obes (Lond). 2006;30(2):350­8. PMID: 16231028.

Méndez MA, Popkin BM, Jakszyn P,  et al. Adherence to a Mediterranean diet is
associated with reduced 3­year incidence of obesity. J Nutr. 2006;136(11):2934­8. PMID:
17056825.

Bes­Rastrollo   M,  et al.  Predictors  of weight  gain  in a  Mediterranean  cohort:  the

Seguimiento Universidad de Navarra Study. Am J Clin Nutr. 2006;83(2):362­70.PMID:
16469996.

Romaguera D, et al. Mediterranean dietary patterns and prospective weight change
in   participants   of   the   EPIC­PANACEA   project.   Am   J   Clin   Nutr.   2010;92(4):912­21.
PMID: 20810975.

Romaguera   D,  et   al.  Dietary   determinants   of   changes   in   waist   circumference

adjusted   for   body   mass   index   ­   a   proxy   measure   of   visceral   adiposity.   PLoS   One.
2010;5(7):e11588. PMID: 21858094.

Romaguera D,  et al.  Food composition of the diet in relation to changes in waist

circumference   adjusted   for   body   mass   index.   PLoS   One.   2011;6(8):e23384.   PMID:
21858094.

Beunza JJ, et al. Adherence to the Mediterranean diet, long­termweight change, and
incident overweight or obesity: the Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) cohort.
Am J Clin Nutr. 2010;92(6): 1484­93. PMID: 20962161.

Mesas AE, Muñoz­Pareja M, López­García E, Rodríguez­Artalejo F. Selected eating
behaviours and excess body weight: a systematic review. Obes Rev. 2012;13(2):106­35.
PMID: 21955734.
 León­Muñoz LM, et al. Unhealthy eating behaviors and weight gain: A prospective
study   in   young   and   middle­ageadults.   Obesity   (Silver   Spring).   2016;24(5):1178­84.
PMID: 27030406.

Gómez­Donoso C, et al. A food­based score and incidence of overweight/obesity:
The   Dietary   Obesity­Prevention   Score   (DOS).   Clin   Nutr.   2019;38(6):2607­15.   PMID:
30522848.

Gómez­Donoso C, et al. Adherence to dietary guidelines for the Spanish population
and   risk   of   overweight/obesity   in   the   SUN   cohort.   PLoSOne.   2019;14(12):e0226565.
PMID: 31891595.

Predimed Investigators. Effect of a high­fat Mediterranean diet on body weight and
waist   circumference:   a   prespecified   secondary   outcomes   analysis   of   the   Predimed
randomised   controlled   trial.   Lancet   Diabetes   Endocrinol.   2019;7(5):e6­17.PMID:
31003626.

Konieczna J, et al. Longitudinal association of changes in diet with changes in body
weight and waist circumference in subjects at high cardiovascular risk: the Predimed
trial. Int J Behav Nutr Phys Act. 2019;16(1):139. PMID: 31882021.

207.   Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a low­carbohydrate,
Mediterranean, or low­fat diet. N Engl J Med2008;359:229­41. PMID: 18635428.

208.   Shai I, Stampfer MJ. Weight­loss diets­­can you keep it off? Am J ClinNutr.
2008;88(5):1185­6. PMID: 18996849.

209.   Schwarzfuchs D, Golan R, Shai I. Four­year follow­up aftert wo­year dietary
interventions. N Engl J Med. 2012 Oct 4;367(14):1373­4. PMID: 23034044.

210.   Predimed   Investigators.   Effect   of   a   high­fat   Mediterranean   diet   on   body

weight   and   waist   circumference:   a   prespecified   secondary   outcomes   analysis   of   the
Predimed   randomised   controlled   trial.   Lancet   Diabetes   Endocrinol.   2019;7(5):e6­17.
PMID: 31003626.

211.   Noticia de El Confidencial en http://medpreventiva.es/P32DSd.

Noticia de El Español en http://medpreventiva.es/Pc4eKZ.

212.   Guasch­Ferré   M,   Liu   G,   Li   Y,   Sampson   L,   Manson   JE,   Salas­Salvadó   J,

Martínez­González   MÁ,   Stampfer   MJ,   Willett   WC,   Sun   Q,   Hu   FB.   Olive   Oil
Consumption   and   Cardiovascular   Risk   in   U.S.   Adults.   J   Am   Coll   Cardiol.
2020;75(15):1729­1739. PMID: 32147453.

213.   San­Cristobal   R,   Navas­Carretero   S,   Martínez­González   MÁ,   Ordovas   JM,

Martínez   JA.   Contribution   of   macronutrients   to   obesity:   implications   for   precision
nutrition. Nat Rev Endocrinol. 2020;16(6):305­320. PMID: 32235875.

González­Muniesa P, Martínez­González MÁ, Hu FB,  et al. Obesity. Nat Rev Dis
Primers. 2017;3:17034. PMID: 28617414.

214.   Katan MB. Weight­loss diets for the prevention and treatment of obesity. N
Engl J Med. 2009;360(9):923­5. PMID: 19246365.

215.   Ward ZJ, Bleich SN, Cradock AL, et al. Projected U.S. State­Level Prevalence
of   Adult   Obesity   and   Severe   Obesity.   N   Engl   J   Med.   2019;381(25):2440­50.   PMID:
31851800.

216.   Ward ZJ,  et al. Projected U.S. State­Level Prevalence of Adult Obesity and
Severe Obesity. N Engl J Med. 2019;381(25):2440­50. PMID: 31851800.

217.   Narayan KMV, Patel SA, Cunningham SA, Curran J. Ominous Reversal of
Health Gains in the United States: Time to Rethink Research Priorities? Ann Intern Med.
2019;170(5):330­1. PMID: 30743267.

Martínez­González MÁ, De Irala J. Medicina preventiva y fracaso clamoroso de la
salud pública: llegamos mal porque llegamos tarde. Med Clin (Barc). 2005;124(17):656­
60. PMID: 15882514.

Editorial. The catastrophic failures of public health. Lancet. 2004;363 (9411): 745.
PMID: 15016480.

Carlos   S,   De   Irala   J,   Hanley   M,   Martínez­González   MÁ.   The   use   of   expensive

technologies instead of simple, sound and effective lifestyle interventions: a perpetual
delusion. J Epidemiol Community Health. 2014;68(9):897­904. PMID: 24962820.

218.   Hernáez Á,  et al. Excess Weight in Spain: Current Situation, Projections for
2030, and Estimated Direct Extra Cost for the Spanish Health System. Rev Esp Cardiol
(Engl Ed). 2019;72(11):916­924.PMID: 30473259.

219.   Narayan KMV, Patel SA, Cunningham SA, Curran J. Ominous Reversal of
Health Gains in the United States: Time to Rethink Research Priorities? Ann Intern Med.
2019;170(5):330­1. PMID: 30743267. Recomiendo muy especialmente la lectura de estas
dos   páginas.   Después   de   leerlas   no   quedará   duda   del   error   que   se   ha   cometido   al
centrarse en mecanismos moleculares y celulares, en vez de confrontar los problemas
sociales, éticos, psicológicos y conductuales.

220.   GBD 2015 Obesity Collaborators. Health Effects of Overweight and Obesity in
195 Countries over 25 Years. N Engl J Med. 2017;377(1):13­27.

221.   Veronese   N,   Li   Y,   Manson   JE,   Willett   WC,   Fontana   L,   Hu   FB.   Combined

associations   of   body   weight   and   lifestyle   factors   with   all   cause   and   cause   specific
mortality in men and women: prospective cohort study. BMJ. 2016;355:i5855. PMID:
27884868.

Flint AJ, Hu FB, Glynn RJ, Caspard H, Manson JE, Willett WC, Rimm EB. Excess
weight and the risk of incident coronary heart disease among men and women. Obesity
(Silver Spring). 2010;18(2):377­83. PMID: 19629058.

Willett WC, Dietz WH, Colditz GA. Guidelines for healthy weight. N Engl J Med.
1999;341(6):427­34. PMID: 10432328.

Manson JE, Stampfer MJ, Hennekens CH, Willett WC. Bodyweight and longevity.
A reassessment. JAMA. 1987;257(3):353­8. PMID: 3795418.

222.   Toledo E, Beunza JJ, Núñez­Córdoba JM, Bes­Rastrollo M, Basterra­Gortari FJ,
Martínez­González MÁ. Metabolic risk factors in a cohort of young adults and their
association with a body­mass index between 22 and 25 kg/m2. MedClin (Barc). 2009
May 9;132(17):654­60. PMID: 19395040.

223.   Guasch­Ferré M, Bulló M, Martínez­González MÁ, et al. Waist­to­height ratio
and cardiovascular risk factors in elderly individuals at high cardiovascular risk. PLoS
One. 2012;7(8):e43275. PMID: 22905246.

224.   Sánchez­Villegas A, Ruiz­Canela M, De la Fuente­Arrillaga C,  et al. Dietary
inflammatory   index,   cardiometabolic   conditions   and   depression   in   the   Seguimiento
Universidad   de   Navarra   cohort   study.   Br   J   Nutr.   2015;114(9):1471­1479.   PMID:
26344165.

225.   Domínguez LJ, Bes­Rastrollo  M, Basterra­Gortari FJ, Gea A, Barbagallo  M,

Martínez­González MÁ. Association of a Dietary Score with Incident Type 2 Diabetes:
The Dietary­Based Diabetes­Risk Score (DDS). PLoS One. 2015;10(11):e0141760. PMID:
26544985.
 Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for
clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med. 1995;122(7):481­6. PMID: 7872581.

226.   Soriguer F, Goday A, Bosch­Comas A,  et al. Prevalence of diabetes mellitus
and   impaired   glucose   regulation   in   Spain:   the   [email protected]   Study.   Diabetologia.
2012;55(1):88­93.PMID: 21987347.

227.   Basterra­Gortari   FJ,   Bes­Rastrollo   M,   Ruiz   Canela   M,   Gea   A,   Martinez­

Gonzalez MA. Tendencia de la prevalencia de obesidad y diabetes en adultos espanoles,
1987­2012. Med Clin (Barc) 2017;148: 250­6. PMID: 28081903.

228.   Eguaras S, Bes­Rastrollo M, Ruiz­Canela M, Carlos S, De la Rosa P, Martínez­
González   MÁ.   May   the   Mediterranean   diet   attenuate   the   risk   of   type   2   diabetes
associated with obesity: the Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) cohort. Br J
Nutr. 2017;117(10):1478­85. PMID: 28625175.

229.   Wild SH, Byrne CD. ABC of obesity. Risk factors for diabetes and coronary
heart disease. BMJ. 2006;333(7576):1009­11. PMID: 17095784.

230.   Lauby­Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, Grosse Y, Bianchini F, Straif K;
International Agency for Research on Cancer Handbook Working Group. Body Fatness
and Cancer­Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med. 2016;375(8):794­8.
PMID: 275 57308.

231.   Sánchez­Villegas   A,   Pimenta   AM,   Beunza   JJ,   Guillen­Grima   F,   Toledo   E,

Martínez­González MÁ. Childhood and young adult overweight/obesity and incidence
of   depression   in   the   SUN   project.   Obesity   (Silver   Spring).   2010;18(7):1443­8.   PMID:
19875985.

Luppino FS, De Wit LM, Bouvy PF, Stijnen T, Cuijpers P, Penninx BW, Zitman FG.
Overweight,   obesity,   and   depression:   a   systematic   review   and   meta­analysis   of
longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(3):220­9. PMID: 20194822.

232.   Pan A, Sun Q, Czernichow S, Kivimaki M, Okereke OI, Lucas M, Manson JE,
Ascherio A, Hu FB. Bidirectional association between depression and obesity in middle­
aged and older women. Int J Obes (Lond). 2012;36(4):595­602. PMID: 21654630.

233.   Romanos­Nanclares A, Zazpe I, Santiago S, Marín L, Rico­Campà A, Martín­
Calvo N. Influence of Parental Healthy­Eating Attitudes and Nutritional Knowledge on
Nutritional   Adequacy   and   Diet   Quality   among   Preschoolers:   The   SENDO   Project.
Nutrients. 2018;10(12). PMID: 30513857.
 234.   Willett W, Rockström J, Loken B,  et al. Food in the Anthropocene: the EAT­
Lancet   Commission   on   healthy   diets   from   sustainable   food   systems.   Lancet.
2019;393(10170):447­492.   Erratum   in:   Lancet.   2019;393(10171):530.   Erratum   in:   Lancet.
2019;393(10191):2590. Erratum in: Lancet. 2020 Feb 1;395(10221):338. PMID: 30660336.

235.   Wu   Z,   McGoogan   JM.   Characteristics   of   and   Important   Lessons   From   the

Coronavirus   Disease   2019   (COVID­19)   Outbreak   in   China:   Summary   of   a   Report   of
72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020
Feb 24. PMID: 32091533.

236.   Omer SB, Malani P, Del Río C. The COVID­19 Pandemic in the US. A Clinical
Update. JAMA 2020 Apr 6. PMID: 32250388.

237.   Gandhi RT, Lynch JB, Del Río C. Mild or Moderate Covid­19. N Engl J Med.
2020 Apr 24. [Epub ahead of print] PMID: 32329974.

238.   Hajifathalian K, Kumar S, Newberry C, et al. Obesity is associated with worse
outcomes in COVID­19: Analysis of Early Data From New York City [published online
ahead of print, 2020 May 29]. Obesity (Silver Spring). 2020;10.1002/oby.22923. PMID:
32470210.

Tamara A, Tahapary DL. Obesity as a predictor for a poor prognosis of COVID­19:
A systematic review [published online ahead of print, 2020 May 12]. Diabetes Metab
Syndr. 2020;14(4):655­9. PMID: 32438328.

239.   Kass   DA,   Duggal   P,   Cingolani   O.   Obesity   could   shift   severe   COVID­19

disease to younger ages. Lancet. 2020 May 4. [Epubahead of print] PMID: 32380044.

240.   https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.06.20092999v1.

241.   Davenport L, NainggolanL. Vinculación de obesidad con COVID­19 grave,
sobre   todo   en   menores   de   60   años.   Medscape   14­5­2020.
http://medpreventiva.es/E9h4Mg.

Ver también: Klang E, Kassim G, Soffer S, Freeman R, Levin MA, Reich DL. Morbid
Obesity as an Independent Risk Factor for COVID­19 Mortality in Hospitalized Patients
Younger   than   50   [published   online   ahead   of   print,   2020   May   23].   Obesity   (Silver
Spring). 2020;10.1002/oby.22913. PMID: 32445512.

242.   Los   principios   activos   de   los   IECA   suelen   denominarse   con   términos

acabados en ­pril (enalapril, ramipril, perindopril, etc.) y los de los ARA II suelen acabar
en  ­sartán  (telmisartán,   candesartán,   valsartán,   etc.).   Pero   estos   no   son   los   nombres
comerciales, sino los del principio activo que viene en el prospecto.

243.   Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon
SD.   Renin­Angiotensin­Aldosterone   System   Inhibitors   in   Patients   with   Covid­19.   N
Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1653­9. PMID: 32227760.

244.   Alqahtani   JS,   Oyelade   T,   Aldhahir   AM,  et   al.   Prevalence,   Severity   and
Mortality  associated  with COPD  and  Smoking  in patients  with COVID­19: A Rapid
Systematic Review and Meta­Analysis. PLoS One. 2020;15(5):e0233147. PMID: 32392262.

245.   Huang I, Lim MA, Pranata R. Diabetes mellitus is associated with increased
mortality and severity of disease in COVID­19 pneumonia ­ A systematic review, meta­
analysis,   and   meta­regression.   Diabetes   Metab   Syndr.   2020;14(4):395­403.   PMID:
32334395.

246.   Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz G, Liu S, Solomon CG, Willett WC.
Diet,   lifestyle,   and   the   risk   of   type   2   diabetes   mellitus   in   women.   N   Engl   J   Med.
2001;345(11):790­7. PMID: 11556298.

247.   Martínez­González MÁ, De la Fuente­Arrillaga C, Nunez­Córdoba JM,  et al.
Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: prospective cohort
study. BMJ. 2008;336(7657):1348­51. PMID: 18511765.

248.   Jannasch F, Kröger J, Schulze MB. Dietary Patterns and Type 2 Diabetes: A
Systematic   Literature   Review   and   Meta­Analysis   of   Prospective   Studies.   J   Nutr.
2017;147(6):1174­82. PMID: 28424256.

Tobias   DK,   Hu   FB,   Chavarro   J,   Rosner   B,   Mozaffarian   D,   Zhang   C.   Healthful

dietary   patterns   and   type   2   diabetes   mellitus   risk   among   women   with   a   history   of
gestational diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2012;172(20):1566­1572. PMID: 22987062.

Koloverou E, Panagiotakos DB, Pitsavos C, et al. Adherence to Mediterranean diet
and   10­year   incidence   (2002­2012)   of   diabetes:   correlations   with   inflammatory   and
oxidative   stress   biomarkers   in   the   ATTICA   cohort   study.   Diabetes   Metab   Res   Rev.
2016;32(1):73­81. PMID: 26104243.

Cespedes EM, Hu FB, Tinker L, et al. Multiple Healthful Dietary Patterns and Type
2 Diabetes in the Women’s Health Initiative. Am J Epidemiol. 2016;183(7):622­33. PMID:
26940115.
 Jacobs   S,   Boushey   CJ,   Franke   AA,  et   al.  A   priori­defined   diet   quality   indices,
biomarkers and risk for type 2 diabetes in five ethnic groups: The Multiethnic Cohort.
Br J Nutr. 2017;118(4):312­320. PMID: 28875870.

Khalili­Moghadam S, Mirmiran P, Bahadoran Z, Azizi F. The Mediterranean diet
and  risk  of  type  2  diabetes  in  Iranian  population.  Eur  J  Clin  Nutr.   2019;73(1):72­78.
PMID: 30315315.

O’Connor   LE,   Hu   EA,   Steffen   LM,   Selvin   E,   Rebholz   CM.   Adherence   to   a

Mediterranean­style  eating  pattern  and  risk  of diabetes  in a  U.S.  prospective  cohort
study. Nutr Diabetes. 2020;10(1):8. PMID: 32198350.

Predimed   Investigators.   Prevention   of   diabetes   with   Mediterranean   diets:   a

subgroup analysis of a randomized trial [published correction appears in Ann Intern
Med. 2018 Aug 21;169(4):271­272]. Ann Intern Med. 2014;160(1):1­10. PMID: 24573661.