PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA

DISPLASIA MAMARIA CÍCLICA

Definición

Las displasias mamarias no son procesos inflamatorios ni tumorales, sino alteraciones

clínico-histopatológicas de la glándula mamaría, provocadas aparentemente por un
desequilibrio en la relación estrógeno-progesterona. Esta alteración hormonal no está
totalmente demostrada.

La displasia mamaría se divide en tres etapas, y no se trata de procesos diferentes, sino de

una secuencia que puede o no cumplirse, constituyendo estadios evolutivos de un mismo
proceso.

A estas etapas se las define como mastodinia, adenosis y enfermedad fibroquística, o se las
llama también displasia fibrosa, displasia fibroepitelial y displasia fibroquística o
enfermedad de Reclus, respectivamente.

Las tres entidades constituyen, las llamadas displasias cíclicas, en contraposición a las
displasias selectivas, en las que se agrupan entidades mucho menos frecuentes, como la
adenosis esclerosante, el fibroadenoma, la papilomatosis intraductal y las hiperplasias
típicas y atípicas.

Las displasias cíclicas se caracterizan por ser una afección bilateral, comprometer la mayor
parte de la glándula y por presentar sus síntomas y signos en estricta relación con el
momento del ciclo menstrual.

Las displasias selectivas, por el contrario, son generalmente unilaterales, comprometen un

sector de la glándula y su escasa signosintomatología no tiene relación con el ciclo
menstrual.

Clínica

Mastalgia cíclica sin nodularídad (mastodinia o displasia fibrosa): ocurre en mujeres

jóvenes de 17 a 25 años; el síntoma dominante es el dolor intenso, bilateral (tensión
mamaria), síntoma que se acentúa en el premenstruo y se alivia en posmenstruo. La
localización más común es en el cuadrante superoexterno, aunque puede propagarse a la
axila y a la región cervical. La inspección es normal, y a la palpación se comprueba un
aumento de consistencia y dolor.

En ocasiones deberá plantearse el diagnóstico diferencial con neuralgias intercostales,

condritis, etcétera.
Mastalgia cíclica con nodularídad (adenosis o displasia fíbroepitelial): se observa en la
madurez sexual, 25-40 años, cuando se van instalando cambios hiperplásicos. Recibe
también el nombre de enfermedad de Schimmelbusch.

El dolor disminuye y aumenta la nodularidad en el examen mamario, constituyendo

nodulíllos de distinto tamaño, apenas perceptibles clínicamente, que confieren a la mama
las características de la bolsa de garbanzos o arvejas, predominantes en los cuadrantes
externos.

En ocasiones puede presentarse como un nódulo dominante algo irregular, con borde y
superficie indefinidos, sin movilidad dentro de la glándula, por lo cual puede llegarse a la
biopsia para establecer un diagnóstico diferencial con el carcinoma de mama.

El diagnóstico surge del examen clínico o de la mamografía y la ecografía mamaria, en

muy aislados casos por la biopsia.

Mastopatía benigna fibroquistica (enfermedad de Reclus, displasia o enfermedad

fibroquistica): constituye la última etapa de las displasias mamarias. La edad de aparición
más frecuente es la perimenopausia. Es la expresión más clara de los cambios involutivos
de la mama. La paciente consulta por la presencia de un nódulo palpable, acompañado o no
de dolor, el cual es más manifiesto en los quistes a tensión.

Se presenta esta entidad en dos formas clínicas;

 Quistes únicos de diferentes tamaños, de bordes definidos, redondeados, y menos

móviles que los fibroadenomas
 Quistes múltiples que aparecen en una o ambas mamas, de diferentes tamaños;
pueden presentar derrame seroso o lactescente por pezón al igual que en la adenosis.
Ante la menor sospecha diagnóstica debe efectuarse el examen histológico de la lesión.

Tratamiento

El tratamiento de las displasias mamarías puede ser hormonal y no hormonal.

Antes de iniciar un tratamiento hormonal se debe tener conocimiento del ciclo ovárico de la
mujer. En ciclos normales debe tener una correcta indicación hormonal para no alterar el
mecanismo hipotálamo hipófiso gonadal mediante la medicación suministrada

 Gestágenos
Se han utilizado tanto los gestágenos naturales, como los sintéticos, en el tratamiento de la
displasia mamaria.

El acetato de medroxiprogesterona se presenta en comprimidos de 10 mg, y se administra

dos veces por día durante 10 días desde el 15 al 25 del ciclo.
Los noresteroides son compuestos químicos sintéticos con acción semejante a la
progesterona y, muy utilizados en displasia mamaria por su fácil manejo por vía oral. El
acetato de noretisteroná se indica en la segunda mitad del ciclo (día 16 al 26) en dosis de 10
mg diarios. Se puede dar el tratamiento por tres meses y luego evaluar los resultados.

La progesterona local constituye otra indicación en displasia mamaria. La capacidad de la

piel para la absorción permite utilizarla en forma tópica. Se indica una preparación con 50
mg de progesterona y 50 mg de diadermina en pomada por vía percutanea.

 Danazol
La dosis de 100-200 mg/día durante tres meses elimina molestias mamarias en un alto
porcentaje de mujeres con displasia mamaria. Sus efectos secundarios, como acné,
seborrea, aumento de peso, sofocos, son inconvenientes en determinadas pacientes.

 Bromocriptina
Es un agente dopaminérgico que inhibe la secreción de proinctina, reduce la prolactina
elevada, corrige el hipoprogesteronismo consecutivo al aumento de prolactina. Por otra
parte, como la hiperprolactinemia estimula receptores hormonales para estradiol en mama,
actuaría como un antiestrógeno al reducir la prolactina.

Se utiliza en dosis de 2,5 a 5 mg diarios, durante tres meses, empezando a veces con dosis
menores para reducir efectos secundarios, como mareos, náuseas e hipotensión, y la acción
antiestrogénica de la droga.

 Antiestrógenos
El tamoxifeno es un antagonista de la acción estrogénica a nivel mamario.

Hay varios esquemas terapéuticos para el tratamiento de la displasia mamaria. Uno de ellos
puede administrarse en dosis de 10-20 mg/día durante 10 días a partir del día 15 del ciclo.
Se puede repetir el esquema en dos o tres ciclos. Otra posibilidad es la utilización desde el
5" al 25" día del ciclo en dosis de 10 mg/día.

Entre los efectos secundarios atribuidos al fármaco deben mencionarse sofocos,

enrojecimiento facial. náuseas y vómitos. Éstos se presentan en un 5%. de las pacientes
tratadas.

Tratamiento no endocrino

A los tratamientos anteriores, cuyo objetivo restablecer el equilibrio hormonal, debe

agregarse el tratamiento sintomático, para lo cual es frecuente el uso de diuréticos,
antiinflamatorios y analgésicos.
También puede indicarse vitamina A, en dosis de 100.000 unidades diarias por vía oral,
durante la fase progestacional, por 20 días al mes con intervalos de 10 días.

Asimismo, se ha empleado la vitamina E (100- 200 mg/día), sobre todo en pacientes

premenopáusicas o menopáusicas. El tratamiento con vitaminas, en general, se indica
durante un período no mayor a 3 meses.

Cirugía

El tratamiento quirúrgico es controvertido. Responde a un criterio diagnóstico, como, por

ejemplo, ante a un cuadro clínico dudoso, en el cual se impone la biopsia quirúrgica.

Otra situación está referida a la presencia de quistes dominantes; en ese caso la punción
puede resolverles el problema a más del 50% de las pacientes. La punción con aguja fina
será no sólo diagnóstica sino también terapéutica, y el líquido aspirado debe enviarse a
estudio citológico.

La necesidad de una biopsia histológica existe cuando la citología es sospechosa o positiva,

el líquido es sanguinolento, cuando el quiste no desaparece luego de la punción, si el quiste
recidiva clínicamente antes de los dos meses, o cuando en ecografía se aprecia proliferación
intraquística.

MASTOPATÍAS BENIGNAS NO CÍCLICAS.

DISPLASIAS SELECTIVAS

Definición

Son entidades mamarias benignas, generalmente unilaterales, con signos y síntomas sin
relación con el ciclo menstrual, y que se diagnostican por cambios mamográficos o por
hallazgo en una biopsia.

Clínica

Las formas de presentación dependen del tipo de patología y del tamaño de la lesión.
Inicialmente suelen ser asintomáticas. Cuando dan síntomas se presentan como nódulos
palpables y, en ocasiones, como derrame sanguinolento por el pezón.

Aunque no tienen un tratamiento específico, la resección no solo es diagnostica sino

terapéutica.

Luego se efectuará control periódico recordando que, en caso de papilomatosis, adenosis

esclerosante e hiperplasia atipica, hay un riesgo relativamente mayor para cáncer de mama
que se duplica si hay antecedentes familiares directos de cáncer.
Fibroadenoma de mama: es el tumor benigno más frecuente de la mama, se presenta
generalmente antes de los 30 años, puede ser único o múltiple, unilateral o bilateral. A la
palpación es un nódulo de consistencia dura, redondeado y muy móvil.

Mamográficamente es de densidad regular Por ecografía se presenta como un nódulo

sólido, homogéneo, de bordes netos, con predominio del diámetro horizontal sobre el
vertical. La punción citológica no detecta células atípicas. El tratamiento en la actualidad es
el control clinico, principalmente en pacientes jóvenes. La exéresis simple se plantea en los
casos en que los fibroadenomas son grandes, o molestan estéticamente, o han crecido entre
un control y el siguiente, o son difíciles de controlar por su ubicación, o ante cancerofobia

Tumor phyllodes: es una formación conjuntivo epitelial, con gran proliferación del estroma,
que presenta abundante sustancia mixoide. Se constata un variado número de mitosis. La
intensidad y tipo de éstas permite diferenciar tres tipos: benigno, intermedio y de alto grado
(cistosarcoma phyllodes). El tumor no tiene cápsula, lo cual dificulta su exéresis. Su
tamaño varía de 4 a 7 cm, es polilobulado, la citología puede ser sospechosa, y la exéresis
debe hacerse con buen margen de tejido sano, puesto que existe posibilidad de recidiva en
un grado de mayor agresividad (sarcom phyllodes).

Papiloma intraductal: es una proliferación papilar, dentro de la luz de los conductos

mamarios, constituida por un eje conjuntivo vascular carente de atipía celular. Se
manifiesta fundamentalmente por derrame sanguíneo por un poro del pezón homolateral.

La extirpación del conducto enfermo por medio de la operación de Sandblom es la

conducta apropiada.

En caso de que el proceso afecte a muchos conductos de la glándula, se debería proceder a

la extirpación de todos los conductos galactóforos medíante la operación de Urban.

Hiperplasia y adenosis: son hallazgos histológicos frecuentes en biopsias mamarias.

Carecen de traducción clínica.

Fibroadenoma gigante de la adolescente, adenoma, lipoma y fibrolipoma de pezón:

constituyen entidades poco frecuentes y el tratamiento indicado es la exéresis.

ECTASIA DUCTAL Y ABSCESO SUBAREOLAR RECIDIVANTE

Es una afección que compromete los conductos galactóforos mayores. A raíz de un proceso
inflamatorio crónico periductal (mastitis de células plasmáticas), los conductos se dilatan y
su epitelio sufre una metaplasía escamosa, se forman tapones de queratina que distienden
los conductos (tumor varicocele).

La efracción de los conductos y la difusión de su contenido al tejido adiposo vecino

provoca una respuesta fibrosa que aumenta la consistencia de la glándula a nivel
retroareolar y retrae el complejo aréolapezón (es importante descartar patología maligna en
estos casos). Esta condición favorece la aparición de abscesos subareolares. habitualmcnte
recidivantes, que suelen fistulizar la piel a nivel del borde areolar.

El tratamiento del absceso subareolar recidivante es quirúrgico: debe efectuarse una

incisión radiada hacia el pezón que reseque el trayecto fistuloso y permita la cicatrización
por segunda, sin suturar el lecho quirúrgico.

MASTITIS PUERPERAL

La mastitis aguda puerperal se desarrolla en aproximadamente el 3–5% de las mujeres que

están en lactancia. De éstas, menos de un 7% desarrollan un absceso. Clínicamente se
manifiesta con síntomas inflamatorios, eritema, edema, aumento de la sensibilidad local,
dolor y fiebre. Generalmente es provoca da por Staphylococcus aureus, que ingresen en la
mama a través de grietas del pezón. El tratamiento es antibiótico y no requiere suspender la
lactancia a menos que exista absceso; generalmente se usan cefatosporinas.

El absceso se presenta como una masa dolorosa y fluctuante. La ecografía puede mostrar
una formación heterogénea y es muy útil como guía para la aspiración percutánea del
absceso y obtención de material para el estudio bacteriológico correspondiente. De persistir
la clínica a pesar del tratamiento antibiótico y del procedimiento percutáneo, la indicación
es el drenaje quirúrgico.

DERRAME DEL PEZÓN

Constituye un motivo de consulta frecuente en los consultorios de patología mamaría. En la

mayoría de los casos obedece a causas benignas. Es importante interrogar sobre su
aparición, espontánea o provocada por la expresión de la mama, y si es unilateral o
bilateral. Al examen debemos observar si el derrame es uniporo o multiporo, y sus
características (seroso, lactescente o hemático).

El derrame unilateral, uniporo y hemático o seroso abundante es el que nos debe llamar la
atención, y debe ser investigado para descartar neoplasia.

Es importante la mamografía para Identificar imágenes sospechosas a nivel retrareolar.

Asimismo, la ecografía es muy útil para visualizar formaciones intraductales, como
papilomas. El estudio citológico del derrame puede informar la presencia de células
neoplásicas, aunque la ausencia de éstas en el frotis no descarta patología maligna.

El diagnóstico definitivo se logra mediante la resección quirúrgica del conducto afectado

(operación de Sandblom). En pacientes que tienen paridad cumplida se puede realizar la
resección de los conductos retroareolares abordados mediante una incisión horizontal en el
complejo aréola-pezón (mastotomía transversa, operación de Urban).
 LESIONES NO PALPABLES
INTRODUCCIÓN

El estudio mamario mediante la mamografía permite el hallazgo de lesiones antes de que

éstas sean clínicamente evidentes. El diagnóstico temprano facilita el tratamiento de
tumores pequeños, por esta razón de mejor pronóstico, y pasibles de ser tratados con cirugía
conservadora. En poblaciones sometidas a tamizaje o screening mamográfico, el porcentaje
de carcinomas no palpables es del 40% aproximadamente.

Varios estudios demostraron una reducción cercana al 30% en la mortalidad por cáncer de
mama, en las pacientes que participaban de programas de detección. La mamografía de
tamizaje debe indicarse a toda mujer a partir de los 40 años. En pacientes con antecedentes
familiares de cáncer de mama se recomienda esta práctica a partir de los 30 años.

IMAGENES MAMOGRÁFICAS

Nódulo

Es una masa que ocupa espacio y se observa en las dos proyecciones, craneocaudal y
oblicua mediolateral.

Su forma y el aspecto de los bordes son las principales características que nos orientan
hacia la naturaleza benigna o maligna de una formación nodular. Los nódulos redondeados
o lobulados son en general benignos; la forma irregular es sugestiva de malignidad.

Calcificaciones

Macrocalcificaciones

Son depósitos de calcio mayores de 2 mm. Son manifestaciones de procesos benignos,

como fibroadenomas calcificados, o secundarias a traumatismos o lesiones quirúrgicas
(focos de citoesteatonecrosis).

Microcalcificaciones

Son depósitos de calcio menores de 2 mm. De acuerdo con su forma, densidad,

agrupamiento y disposición presentan distintos grados de sospecha.

- Forma: pueden ser redondeadas o irregulares; estas últimas son más sugestivas de
malignidad.

- Densidad: la isodensidad de las microcalcificaciones orienta hacia cuadros benignos; la

sospecha aumenta ante acúmulos heterodensos.
- Agrupamiento: cuando aparecen aisladas son siempre benignas; se debe prestar atención a
los acúmulos

- Disposición: son particularmente sospechosas las microcalcificaciones que adoptan un

patrón ramificado

Es indispensable el estudio de todo grupo de microcalcificaciones con mamografías

magnificadas.

CLASIFICACION BI-RADS

Es una clasificación creada por el Colegio Estadounidense de Radiología con el objeto de

unificar criterios ante un determinado tipo de lesión mamográfica. Comprende cinco
categorías (BI-RADS1 a 5) de sospecha creciente. La categoría Bl-RADS 0 indica la
necesidad de estudios complementarios (mamografías localizadas, magnificaciones,
ecografía) y la categoría 6 engloba a aquellas lesiones cuya malignidad fue confirmada
(tumores pasibles de quimioterapia primaria aún no tratados con cirugía, lesiones que serán
marcadas para su posterior exéresis).

Categoría Valoración Riesgo de Características Conducta

malignidad
%
0 Incompleta Se necesitan estudios
complementarios:
ecografía, mamografía
localizada o estudios
previos para comparar.
1 Negativo 0% Mamas simétricas, sin Se sugiere
evidencia de masas, control
distorsiones ni habitual.
calcificaciones
sospechosas
2 Hallazgo 0% Fibroadenomas Se sugiere
benigno involutivos, control
calcificaciones habitual.
secretoras, quistes
oleosos, lipomas,
hamartomas, ganglios
intra mamarios,
distorsiones por
cirugía previa.
3 Hallazgo <2% Nódulos circunscritos Control
probablemente no calcificados, semestral para
benigno asimetrías focales, demostrar
calcificaciones estabilidad por
redondas agrupadas. 2 años.
 4 Anormalidad 3-94% Biopsia
sospechosa
5 Sugestivo de >95% Nódulos especulados, Biopsia
malignidad calcificaciones de tipo
comedo.
6 Malignidad Lesiones cuya biopsia Resección,
comprobada. confirmo malignidad. quimioterapia.

Imágenes ecográficas

La ecografía no es un método de pesquisa de cáncer de mama sino un complemento del

examen físico y mamográfico. En el caso de lesiones no palpables, se indica para
determinar la naturaleza sólida o líquida de una imagen nodular, y como complemento para
evaluar la forma y los bordes de una formación nodular.

 Quiste: Es una formación nodular de contenido líquido. El quiste simple se

caracteriza por su forma redondeada, ausencia de ecos en su interior, bordes netos,
pared fina y refuerzo posterior. Cuando el contenido de un quiste es espeso se
visualiza con ecos en su interior y puede ser confundido con un nódulo solido de
aspecto benigno. Son lesiones benignas en su gran mayoría.
 Nódulo: El nódulo benigno típico es de forma oval con diámetro mayor paralelo al
plano cutáneo, bordes netos, ecos homogéneos en su interior y sin modificación del
ultrasonido posterior a la imagen. Por su parte, el nódulo maligno presenta forma
irregular; diámetro mayor perpendicular al plano cutáneo; bordes irregulares,
microlobulados; distorsión del parénquima circundante e importante atenuación
posterior.
Manejo de las lesiones no palpables

Al no tener manifestación clínica, necesitan de la mamografía o la ecografía para su

abordaje diagnóstico-terapéutico. Para tal fin existen los siguientes métodos:

 Abordaje quirúrgico: biopsia radioquirúrgica

 Abordaje percutáneo:
o punción citológica de aguja fina
o punción histológica de aguja gruesa
o Punción histológica asistida con vacío bajo estereotaxia digital