PROCESO
[Link] 07/09/2020
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FORMATO FICHA DE INGRESO A LA MODALIDAD 1.000 DÍAS
PARA CAMBIAR EL MUNDO Versión 2 Página 1 de 4
Lugar (municipio, vereda, corregimiento, etc): _______________________________________
Fecha: ______________________
El presente formato tiene como finalidad obtener autorización por parte la madre, padre o cuidador
de niñas o niños, para el ingreso a la modalidad 1.000 días para cambiar el mundo.
DECLARACIÓN DEL USUARIO:
Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de la atención que
recibirá mi familia por parte del equipo de la modalidad 1.000 días para cambiar el mundo, servicio
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF. Igualmente, me han aclarado las dudas que
tengo respecto a la atención y explicado que todas las actuaciones que ellos realicen con nuestra
familia serán puestas en conocimiento de la Regional, Centro Zonal o autoridad administrativa
competente.
Por lo tanto, autorizo al talento humano de la Entidad Administradora de Servicio-EAS
___________________ contratada por el ICBF, a ingresar a mi hogar para realizar acciones
relacionadas con la implementación de la modalidad (valoración del estado nutricional, visita en el
hogar, seguimiento al desarrollo, seguimiento a compromisos familiares, entre otros) para determinar
el tipo de seguimiento a realizarse con mi familia.
Nombre completo de madre, padre o cuidador:
___________________________________________
No. documento de identidad: _________________ Firma___________________________________
Responsable de (nombre de la niña o niño)
_____________________________________________
Nombre completo de persona que realiza la visita por parte de la EAS: __________________
_____________________________ No. documento de identidad:
____________________________
Firma: _________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.
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1. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL DE INGRESO
Peso inicial beneficiario Talla inicial beneficiario Clasificación nutricional
2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO/A
Nombre Beneficiario/a Fecha de nacimiento Fecha de Ingreso
Tipo de beneficiario/a Edad al ingreso beneficiario/a Para mujeres gestantes- semanas de
Gestante: Niño o Niña: gestación
Si no cuenta con Documento de identidad cuál es la causa:
Tipo de documento de identidad Número de documento
1. Se perdió y no ha tramitado copia de identidad
1. Registro civil
2. Falta de gestión familiar
2. Tarjeta de Identidad
3. Vive lejos al lugar donde lo tramitan
3. Cédula Ciudadanía
4. Ha intentado tramitarlo no ha sido atendido/a
4. No tiene
5.
Otra, cuál: ___________________________
Étnicamente se reconoce como:
1. Indígena Pueblo: _______________ Es desplazado: NO SI
2. Rromm Kumpania: ____________ De donde: ____________________________________
3. Negro/a
4. Afro
Es víctima directa del conflicto armado: NO SI
5. Raizal
6. Palenquera Hecho victimizante: _______________________________________
7. Ninguna
Nombre Acudiente/responsable Parentesco Número de contacto
3. DISCAPACIDAD
Presenta discapacidad: NO SI
Sí la respuesta es afirmativa diligenciar la siguiente información de lo contrario pasar al numeral 5
En que categorías presenta discapacidad Grado se severidad en relación con el La discapacidad ha sido
1. Alteración a nivel de movilidad nivel de dependencia. diagnosticada: NO SI
2. Alteraciones a nivel sensorial:
1. Leve Independiente Entidad que certifica la discapacidad:
Auditiva
Visual 2. Moderada Semindependiente ______________________________
Gusto 3. Severa Dependiente
Olfato
Tacto
3. Alteraciones a nivel mental:
Cognitivo
Psicosocial
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4. Alteraciones a nivel sistémico
5. Alteraciones al nivel de voz y habla
6. Alteraciones a nivel de piel, pelo y
uñas
¿Al beneficiario se le ha aplicado el
¿Requiere ayuda de otra persona? ¿Requiere ayuda técnica?
registro para la localización y
NO SI NO SI
caracterización de personas con
discapacidad?
En caso de requerirla realice descripción de ¿Cuenta con la ayuda técnica?
la ayuda NO SI
NO SI
¿Recibe atención en terapia y/o Si recibe terapia o rehabilitación: Nombre
¿Requiere terapia y/o rehabilitación? entidad atención
rehabilitación?
NO SI _________________________________
NO SI
Descripción de la terapia y/o rehabilitación Descripción de la discapacidad ¿Tiene proceso
de interdicción?
NO SI
4. DATOS DE DOMICILIO
Departamento: Municipio: Zona:
Rural Urbana
Nombre de la Vereda, Barrio, residencia, Dirección: Coordenadas geográficas:
comuna, corregimiento, ranchería: N: ____________________
W: ____________________
Primera opción de contacto Segunda opción de contacto
Número de contacto: Nombre: Número de contacto: Nombre:
______________________ _______________________ ______________________ _______________________
Parentesco: _______________________________________ Parentesco: _______________________________________
Observaciones relacionadas con datos de ubicación, (indicaciones que permitan ubicar el lugar de residencia medio de transporte,
lugares cercanos…):
5. AL MOMENTO DE INGRESO, SE APORTARON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS
Documento Sí No Documento Sí No
Documento de identidad Carné Control de crecimiento y desarrollo (niños/as)
Carné de vacunación Carné control prenatal (mujeres gestantes)
Afiliación a SGSSS (si no se cuenta con Documento identidad acudiente/acompañante en
evidencia física, obtenerlo virtualmente) caso de menores de edad
6. OBSERVACIONES DE LAS CONDICIONES GENERALES BENEFICIARIO/A AL MOMENTO DE INGRESO
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Nombre y firma de la persona que diligencio:
Nombre y firma del beneficiario/a o acudiente para menores
de edad:
____________________________________________________
_______________________________________________ Función:
Si manifiesta no saber firma colocar Huella: Nutricionista
Profesional social
Auxiliar de enfermería
Gestor/a
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