lgoritmos terapéuticos para
diabetes mellitus tipo 2
Comenzado en lunes, 31 de agosto de 2020, 13:36
Estado Terminados
Finalizado en lunes, 31 de agosto de 2020, 13:38
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retroalimentació para utilizar los algoritmos terapéuticos para diabetes me
n a fin de orientar la toma de decisiones al momento de tra
pacientes con este padecimiento.
Pregunta 1
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Texto de la pregunta
Caso clínico 1
Hombre de 37 años con los siguientes antecedentes: padre con HAS y madre
finada a los 62 años por complicaciones de DM2; trabaja como administrativo en
una oficina; fuma tres cigarrillos diarios y consume alcohol de forma ocasional;
alérgico a las sulfas; diagnóstico de HAS y DM2 desde hace tres años en
tratamiento con losartán 50 mg/día y metformina 850 mg, dos veces al día.
Padecimiento actual: presenta astenia, adinamia, pérdida del apetito, visión
borrosa y nicturia de tres semanas de evolución. En la exploración física se
encuentra: peso: 84 kg, talla: 1.72 m, IMC: 28.4 kg/m2, cintura: 84 cm, TA:
130/75 mmHg, FC: 86 lpm, sin datos de retinopatía, acantosis nigricans grado II,
acrocordones, campos pulmonares sin alteración, piernas con manchas ocre y
disminución de la capacidad para percibir vibraciones con diapasón de 128 Hz.
Estudios de laboratorio con HbA1c: 8.6%, GPA: 225 mg/dL, Cr: 0.9 mg/dL, BUN:
19 mg/dL, CT: 195 mg/dL, TG: 245 mg/dL, PFH: normal, BH: normal, TFGe: 95
ml/min/1.73 m2, EGO: proteínas++, bacterias++, leucocitos 15 x campo.
Con base en el algoritmo 1, además del tratamiento no farmacológico
multidisciplinario, ¿qué conducta terapéutica se recomienda en este caso?
Seleccione una:
a. Agregar insulina NPH al tratamiento y pasar al algoritmo 4.
b. Ajustar dosis de metformina a 2550 mg y pasar al algoritmo 2.
c. Cambiar a metformina de liberación prolongada y citar en tres meses.
d. Continuar misma dosis de metformina y seguimiento mensual.
Retroalimentación
¡Correcto! En pacientes con DM2, el tratamiento farmacológico
de primera elección es metformina, iniciando con dosis baja de
425 mg y aumentando de manera gradual hasta llegar a la dosis
máxima de 2550 mg. En caso de que, a pesar de la dosis
máxima, no se alcancen las metas de control, se debe agregar un
segundo fármaco. Por ello, en este caso se recomienda ajustar
dosis de metformina a 2550 mg y pasar al algoritmo 2,
considerando la HbA1C y GPA del paciente, se requiere un
segundo fármaco oral para lograr metas de control. Pensar que
una tableta adicional de metformina disminuirá la HbA1c a 7%
es inercia terapéutica.
Pregunta 2
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Texto de la pregunta
En este caso, ¿cuál sería el segundo fármaco que se debe agregar para el
tratamiento de la DM2 en el paciente?
Seleccione una:
a. iSGLT2.
b. Pioglitazona.
c. iDPP4.
d. Sulfonilureas.
Retroalimentación
¡Correcto! En pacientes con TFG>60 ml/min/1.73 m2, IMC <30
kg/m2, bajo riesgo de hipoglucemia y sin fragilidad, es adecuado
el uso de sulfonilureas (glimepiride o glibenclamida) para la
terapia dual. Glimepiride, al ser una sulfonilurea de nueva
generación, tiene bajo riesgo de ocasionar hipoglucemia,
produce mínimo incremento del peso corporal y, a diferencia de
glibenclamida, no genera fatiga de la célula beta pancreática.
Pregunta 3
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Texto de la pregunta
Caso clínico 2
Mujer de 58 años con los siguientes antecedentes: padre finado por DM2 y ERC
terminal, madre con DM2 y complicaciones microvasculares; ama de casa;
tabaquismo negado; diagnóstico de DM2 desde hace ocho años, identificada por
poliuria asociada con cifras de GCA de 225 mg/dL en promedio, en tratamiento
actual con metformina 450 mg más glibenclamida 5 mg, dos veces al día; desde
hace un año se agrega síndrome climatérico en tratamiento con gel tópico de
estradiol 0.06 g, dosis nocturna. Padecimiento actual: acude por presentar fatiga,
irritabilidad, incremento del apetito, difícil control de peso, distención abdominal,
diarrea y diaforesis nocturna; refiere GCA por automonitoreo entre 69 y 123
mg/dL. En la exploración física se encuentra: peso: 85.3 kg, talla: 1.55 m, IMC:
35.5 kg/m2, TA: 120/70 mmHg, FC: 78 lpm, GCA 65 mg/dL, acantosis nigricans,
campos pulmonares sin alteración, piernas con disminución de la capacidad para
percibir vibraciones con diapasón de 128 Hz y disminución de la sensibilidad en
prueba con monofilamento. Estudios de laboratorio con GPA: 79 mg/dL, GPP: 145
mg/dL, Cr: 1.2 mg/dL, TFGe: 68 ml/min/1.73m2, CT: 265 mg/dL, HDL-C: 32
mg/dL, LDL-C: 146 mg/dL, TG: 168 mg/dL, PFH y EGO normales.
Con base en el algoritmo 1, además del tratamiento no farmacológico
multidisciplinario, ¿qué conducta terapéutica se recomienda en este caso?
Seleccione una:
a. Cambiar metformina convencional por liberación prolongada y continuar
glibenclamida.
b. Cambiar metformina convencional por liberación prolongada y glibenclamida por
otro fármaco.
c. Continuar metformina convencional y cambiar glibenclamida por otro fármaco.
d. Continuar metformina convencional y glibenclamida en la misma dosis.
Retroalimentación
¡Correcto! Debido a que la paciente tiene datos de intolerancia
gastrointestinal a metformina e hipoglucemias, se recomienda
cambiar la metformina convencional por liberación prolongada y
glibenclamida por otro fármaco con bajo riesgo de causar
hipoglucemia, a fin de reducir los efectos adversos, favorecer el
apego terapéutico y alcanzar las metas de control.
Pregunta 4
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En este caso, ¿cuál sería el segundo fármaco que se debe agregar para el
tratamiento de la DM2 en la paciente?
Seleccione una:
a. Sulfonilureas.
b. iSGLT2.
c. Pioglitazona.
d. iDPP4.
Retroalimentación
¡Correcto! Debido a que la paciente presenta eventos frecuentes
de hipoglucemia, lo que eventualmente propicia la falta de
adherencia al tratamiento y aumenta el riesgo de riesgo
cardiovascular, se recomienda modificar el segundo fármaco por
un iDPP4, como sitagliptina, alogliptina o linagliptina.
Pregunta 5
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Caso clínico 3
Hombre de 77 años con los siguientes antecedentes: jubilado; tabaquismo y
consumo de alcohol suspendidos desde hace cinco años; diagnóstico de HAS y
DM2 desde hace 34 años, en tratamiento con losartán 50 mg cada 12 h,
metoprolol 100 mg/día, metformina 850 mg dos veces al día y glibenclamida 10
mg tres veces al día. Padecimiento actual: desde hace tres meses presenta
astenia, adinamia, pérdida del apetito, visión borrosa y nicturia. La familiar (hija)
refiere que el paciente presenta episodios de incontinencia urinaria y problemas de
memoria frecuentes, incluso se ha perdido dos ocasiones en su colonia cuando ella
sale a trabajar. En la exploración física se encuentran los siguientes datos: peso:
74 kg, talla: 1.60 m, IMC: 28.9 kg/m2, cintura: 90 cm, TA: 150/84 mmHg, FC: 86
lpm, arrítmico (extrasístoles auriculares intermitentes), catarata incipiente,
campos pulmonares sin alteración, piernas con manchas ocre, disminución de la
capacidad para detectar vibraciones con diapasón de 128 Hz y prueba de
sensibilidad con monofilamento alterada en ambos pies (4/7 puntos). Estudios de
laboratorio con HbA1c 8.6%, GPA: 211 mg/dL, Cr: 1.2 mg/dL, BUN: 19 mg/dL,
CT: 225 mg/dL, TG: 285 mg/dL, TFGe: 62.4 ml/min/1.73m2, BH normal, EGO con
proteínas++, bacterias++ y leucocitos 15 x campo.
En este caso, ¿cuál es la conducta terapéutica por seguir?
Seleccione una:
a. Cambiar metformina convencional por liberación prolongada.
b. Suspender metformina convencional.
c. Cambiar sulfonilureas por iDPP4.
d. Cambiar glibenclamida por glimepiride.
Retroalimentación
¡Correcto! Las sulfonilureas no están indicadas como parte de la
terapia dual en pacientes con fragilidad debido a que
incrementan el riesgo de hipoglucemia, por lo que se debe
considerar su cambio por un iDPP4 o iSGLT2, según las
condiciones individuales. En pacientes con fragilidad, TFG >60
ml/min/1.73m2, múltiples comorbilidades o deterioro
cognoscitivo, como en este caso, se recomienda el uso de un
iDPP4.
Pregunta 6
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Texto de la pregunta
Tras realizar modificaciones al tratamiento, se cita al paciente en un mes para
seguimiento, pero no acude; tres meses después es llevado a consulta por su hija,
quien refiere que durante este tiempo lo internaron en dos ocasiones por IVU. Sus
últimos estudios de laboratorio son de cuando estuvo hospitalizado hace una
semana y reportan HbA1c: 14.9%, Cr: 2.4 mg/dL y TFG: 28 ml/min/1.73m2.
Tiene GCA por automonitoreo entre 180 y 240 mg/dL.
En este caso, ¿cuál es la conducta terapéutica por seguir?
Seleccione una:
a. Continuar con los mismos fármacos, en la misma dosis, y agregar un iSGLT2.
b. Continuar con los mismos fármacos, pero ajustar la dosis, y valorar la respuesta
clínica en un mes.
c. Suspender metformina, ajustar dosis de iDPP4, y agregar insulina glargina.
d. Suspender metformina, continuar misma dosis de iDPP4, y agregar insulina
NPH.
Retroalimentación
¡Correcto! Con base en su TFG, el paciente tiene ERC estadio 4
según la clasificación KDOQI, por lo que en este caso se
recomienda suspender metformina, ajustar dosis de iDPP4 a la
TFG, y agregar insulina glargina a razón de 0.1 UI/kg, debido a
que su HbA1C (14.9%) es muy superior a las metas de control
ajustadas para sus condiciones individuales.
Pregunta 7
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Texto de la pregunta
Caso clínico 4
Mujer de 52 años con los siguientes antecedentes: casada, ama de casa, sin
toxicomanías, con diagnóstico de DM2 desde hace nueve años en tratamiento con
metformina 850 mg y glibenclamida 5 mg antes de cada alimento y sitagliptina
100 mg/día. Padecimiento actual: en las últimas semanas ha presentado visión
borrosa, cefalea vespertina, nicturia y dolor de rodilla derecha que limita su
movilidad. En la exploración física se encuentran los siguientes datos: peso: 80 kg,
talla 1.48 m, IMC: 36.5 kg/m2 (bajó 2 kg desde su última valoración), cintura:
104 cm, TA: 130/75 mmHg, FC: 86 lpm, acantosis nigricans grado II, campos
pulmonares sin alteración, piernas con manchas ocre, pulsos normales, aumento
de volumen de rodilla derecha con dolor a movilidad. Estudios de laboratorio con
HbA1c 10.4%, GPA: 265 mg/dL, Cr: 0.9 mg/dL, BUN: 19 mg/dL, CT: 195 mg/dL,
TG 245 mg/dL, TFGe: 73.5 ml/min/1.73m2, EGO: proteínas++, bacteriuria++ y
leucocitos negativos.
En este caso, ¿cuál es la conducta terapéutica por seguir?
Seleccione una:
a. Suspender glibenclamida y agregar insulina.
b. Agregar un iSGLT2 como cuarto fármaco antidiabético.
c. Agregar insulina al tratamiento establecido.
d. Continuar mismo tratamiento mientras siga bajando de peso.
Retroalimentación
¡Correcto! En pacientes que a pesar de la terapia oral triple
tienen HbA1c ≥9% o glucosa en ayuno ≥260 mg/dL, se
recomienda agregar a su tratamiento insulina basal. En caso de
que la terapia oral triple incluya pioglitazona o sulfonilureas
(como glibenclamida), antes de iniciar la insulina se deben
suspender dichos fármacos, a fin de reducir el riesgo de
hipoglucemias.
Pregunta 8
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Puntúa 1.00 sobre 1.00
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Texto de la pregunta
En este caso, ¿cuál es el esquema de insulina recomendado?
Seleccione una:
a. Insulina NPH, 10 UI/día, por la noche.
b. Insulina NPH, 10 UI/día, dividida en dos dosis.
c. Insulina glargina, 0.3 UI/kg, por la noche.
d. Insulina glargina, 10 UI/día, por la noche.
Retroalimentación
¡Correcto! En pacientes que requieren iniciar insulina como parte
de su tratamiento, por mantener HbA1c ≥9% o glucosa en ayuno
≥260 mg/dL a pesar de la terapia oral, se debe evaluar el riesgo
de hipoglucemia, la TFG y la presencia de fragilidad para
determinar el tipo de insulina más adecuada. En este caso, la
paciente tiene riesgo bajo de hipoglucemia y una TFG >45
ml/min/1.73m2, por lo que se recomienda el uso de insulina
NPH, 10 UI/día, dividida en dos dosis (2/3 en la mañana y 1/3
en la noche); posteriormente, se deberá ajustar la dosis con
base en las cifras de glucemia encontradas mediante
automonitoreo. En este contexto, se debe considerar que el
promedio de glucosa capilar medida antes de la cena servirá
para ajustar la dosis de insulina aplicada por la mañana, y el
promedio de la glucosa capilar medida en ayuno servirá para
ajustar la dosis de insulina aplicada en la noche.
Pregunta 9
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Texto de la pregunta
Caso clínico 5
Hombre de 67 años con diagnóstico de dislipidemia mixta, HAS y DM2 desde hace
15 años en tratamiento con pravastatina 10 mg/día, bezafibrato 400 mg/día,
metoprolol 100 mg/día, enalapril 10 mg/día, insulina NPH 20 UI por la noche,
glibenclamida 5 mg en el desayuno y metformina 850 mg tres veces al día.
Padecimiento actual: presenta fatiga, disnea de grandes esfuerzos y nicturia de
un mes de evolución; además, refiere dos eventos de hipoglucemias en la
madrugada con cifras de 44 mg/dL. En la exploración física se encuentra con:
peso: 89 kg (aumentó 3 kg desde la última consulta), talla: 1.83 m, IMC: 26.6
kg/m2, TA: 135/80 mmHg, FC: 68 lpm, funcionalidad al 100%, totalmente
independiente, el resto sin alteraciones. Estudios de laboratorio con GPA: 211
mg/dL, GPP: 258mg/dL, Cr: 1.7 mg/dL, BUN: 19 mg/dL, CT: 165 mg/dL, C-HDL:
40 mg/dL, TG: 199 mg/dL, TFGe: 43 ml/min/1.73m2, HbA1c del último año: inicial
11.3%, intermedia 10.2% y actual 9.8%.
En este caso, ¿cuál es el algoritmo que se debe aplicar para la toma de
decisiones terapéuticas?
Seleccione una:
a. Algoritmo 4.
b. Algoritmo 3.
c. Algoritmo 5.
d. Algoritmo 2.
Retroalimentación
¡Correcto! El algoritmo 5 está diseñado para orientar la toma de
decisiones terapéuticas en pacientes con DM2 que no han
alcanzado metas de control a pesar de la terapia oral e insulina
basal, como es el caso del paciente.
Pregunta 10
Completada
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Texto de la pregunta
Según el algoritmo seleccionado, ¿qué conducta terapéutica se
recomienda en este caso?
Seleccione una:
a. Cambiar a insulina glargina con bolo de insulina rápida antes de la comida
principal y suspender glibenclamida.
b. Cambiar a insulina glargina nocturna y continuar misma dosis de glibenclamida.
c. Cambiar a insulina NPH dividida en dos dosis (2/3 matutino y 1/3 nocturno) y
suspender glibenclamida.
d. Cambiar a insulina premezcla 75/25 dividida en dos dosis (desayuno y cena) y
aumentar dosis de glibenclamida.
Retroalimentación
¡Correcto! En este caso, el paciente no ha alcanzado metas de
control a pesar de la terapia establecida, pero presenta
hipoglucemias repetitivas y tiene una TFG <45 ml/min/1.73m2,
por lo que se debe suspender glibenclamida y cambiar insulina
NPH por glargina (unidad por unidad), y agregar bolo de insulina
rápida o lispro antes de la comida principal.
