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INTRODUCCIÓN
Historia clínica
¿Qué es?
La Historia Clínica es un documento médico, científico y legal; es privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
¿Cuáles son las características?
Integralidad: debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud/ promoción de la salud, prevención
específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un
todo en sus aspectos biológico, psicológico y social.
Secuencialidad: deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma
lógica, clara y completa.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,
simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

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La historia clínica, está constituida por la anamnesis y el examen físico.
La anamnesis o interrogatorio mediante el cual se obtiene información para obtener un
diagnóstico.
Y se basa en la identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual,
antecedentes patológicos, familiares y psicosociales; y revisión por sistemas.

ANAMNESIS
Es la información obtenida mediante el interrogatorio. Consiste en un registro cronológico de
los síntomas, desde el comienzo de la enfermedad hasta el momento en que el paciente
consulta al medico. En el momento de interrogar sobre la enfermedad actual es preferible
dejar hablar espontáneamente al paciente para asi evitar influenciar la información que
suministra.
Al hacer preguntas debe tenerse en cuenta que es importante interrogar en forma tal que no
se sugieran las respuestas. La mejor anamnesis y por ende historia clínica se obtiene
cuando se establece una relacion satisfactoria entre medico y paciente la cual supone
confianza y respeto mutuo. La manera en como el medico aborda al paciente dependerá la
cantidad y precisión de la información que de él reciba.

DATOS PERSONALES
Estos datos sirven para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad
Nacionalidad (patologías asociadas a la raza)
Edad (patologías asociadas a este factor)Domicilio (patologías geográficas)
Ocupación (enfermedades vinculadas con el trabajo)
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Se define como la portada de la historia clínica, pues tiene como finalidad la de orientar hacia
el aparato o sistema afectado además de la evolución del padecimiento. NO se consignan
diagnóstico, pero síntomas o signos cronológicamente.

Diferencias entre signo y síntoma: La diferencia principal radica en que un síntoma (dolor)
es subjetivo al paciente y el médico la descubre por medio de la anamnesis; mientras que un
signo (fiebre, sarpullido, inflamación, presión alta o glucemia) es objetivo pues se puede
comprobar a través de la exploración física, los exámenes complementarios.

Se comete el error de poner como motivo de ingreso “enviado por el dr. N.n. para su
diagnóstico y tratamiento” que no tiene que ver con el problema que lleva al px a consultar.
Ejemplo: “Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución” orienta a bronquitis aguda
reagudizada.

En algunos casos, la finalidad de esta es la realización de un procedimiento diagnostico como

Enfermedad actual
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➔ Detalles referentes a la queja principal
-Momento en el que aparecen los síntomas
-Manera de aparición (brusca e insidiosa)
-Evolución de esta.
➔ Registro de nuevo síntomas o cambios de los iniciales en cuanto a intensidad o
carácter se refiere.
➔ Se realiza de forma cronológica
➔ Dejar que el paciente relate su sintomatología espontáneamente hasta que sea
posible, a pesar de que está incompleta o desordenada, el médico debe desarrollar
retentiva de los detalles importantes y desarrollar la capacidad de anotar los
aspectos relevantes como fechas, intervalos de tiempo y síntomas principales
➔ Después del relato del paciente el médico realiza preguntas que orienten la
entrevista para indagar y completar información que se considere necesario o
importante
➔ realizar una recapitulación para Resaltar síntomas Y en el orden cronológico en que
han aparecido para exponersela al paciente a ver si está de acuerdo con esta.
-muy resumido
- evitar términos técnicos
➔ Cuando se concuerda se corrige y adiciona información a la recapitulación el médico
pregunta cosas importantes que anteriormente no fueron mencionados por el
paciente para configurar mejor el diagnóstico
➔ hay que tener en cuenta algo importante y son los silencios esto puede generar
incomodidad y precipitación hablar de cualquier tema para llenar el vacío el médico
debe identificarse y no se debía algo más profundo:
- meditaciones sobre problemas de su enfermedad
- preocupaciones dolorosas que entristecen si las menciona
 ➔ Se debe respetar este silencio y si se prolonga ayudar preguntando amablemente
por este
➔ se debe mantener la serenidad
➔ establecer límites razonables a la duración del silencio y tener en cuenta de no
forzar e ir más despacio
➔ tener en cuenta su expresión no verbal (expresiones, lágrimas, etcétera) esto ayuda
al médico a escoger la manera correcta de continuar la entrevista.
➔ importante realizar preguntas neutras y expresar al paciente
➔ las respuestas de los pacientes muchas veces dependen no solamente de cómo
formulemos las preguntas sino también de las reacciones del paciente
- Si un paciente contesta si en cuanto se le pregunta se debe tener en cuenta que
puede ser una actitud neurótica es un paciente inestable emocionalmente sobre todo
frente emociones negativas o puede que no haya entendido la pregunta y se
avergüence de esto, Qué cree que el médico espera una afirmación o restar interés
en el caso si sucede esto debe repetirse la pregunta pero con un giro diferente
haciendo que el paciente aclare qué entiende.

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1. En la enfermedad actual se inicia con los síntomas y cuál fue la manera de
comenzar estos, circunstancias en el que aparecieron, qué ocurría en la vida del
paciente ( vida escolar, familiar, etcétera)
2. se registra cronológicamente tratando de precisar al máximo la aparición de cada
nuevo síntomas
- tener en cuenta el tipo de enfermedad y de paciente
- tiempo medido en días semanas o fijando la edad del paciente en ese
momento en el que se presentó el síntoma
- el sistema tiene que ser uniforme

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3. análisis de síntomas: en cuanto a los términos de severidad, de duración y
progreso
- en el dolor por ejemplo identificamos localización, duración, irradiación,
frecuencia, aparición de fenómenos asociados como diaforesis, hematuria,
entre otros y cosas que lo pueden agravar o aliviar.
- Episodio agudo o ataques, se registra el comienzo, duración, de terminación,
síntomas concomitantes, tratar de cerciorarse si los episodios están
relacionados en alguna forma con funciones del organismo o circunstancias
ambientales como comida, defecación, ejercicio, alteración emocional,
momentos del día, entre otros. Pasó el último episodio puede ser usado
como ejemplo por la facilidad de recordar.
- anotar la fecha si el paciente dejó de asistir a su trabajo o estar en cama si
ha empeorado su condición, mejorado o permanece constante.
- si los síntomas están dentro del contexto de una enfermedad Crónica de
larga duración averigüe todo lo relacionado con el último episodio para
proceder con la historia de la enfermedad subyacente
 - sí sospecha de infección anotar las posibles fuentes de contagio y fecha de
exposición.
- con los síntomas de ausentes muchas veces es importante dejar constancia
expresa de esta ausencia a pesar de que el paciente no los mencione.
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4. es importante formarse un concepto sobre lo que el paciente piensa con relación a
su enfermedad, su manera de reaccionar y si sus ideas están influenciadas por
prejuicios, ayuda realizar preguntas como: tiene usted alguna explicación o
interpretación personal de lo que está ocurriendo? temores con relación a su
enfermedad? si hay confianza, muchas veces, esto proporciona información
adicional Útil para fijar normas de manejo o datos de problemas emocionales no
identificados anteriormente.
si el paciente pide un consejo evita caer en el paternalismo, se deben expresar
opiniones y discutir alternativas para compartir responsabilidad de la decisión.

5. los juicios Morales no tienen cabida en el acto médico, ni enfermedad, patrón de