• Es la principal causa de mortalidad materna a

nivel mundial
• Representa el 30% del total de muertes maternas
directas (140.000 x año)
• 1 cada 4 minutos

• El abordaje de manejo depende de un conjunto

de intervenciones simultaneas y secuenciales,
con una estrategia de evaluación adecuada
Pérdida sanguínea mayor de 500cc
después de parto vaginal y mayor de
1000cc después de cesárea.

Descenso del 10% en el hematocrito

anteparto.

Necesidad de transfusión sanguínea

Pritchard et al, AJOG, 1962

American College Obstetrics and Gynecology, 1991
Dldy et al, Clin Obst and Gynecol, jun 2002
 Cualquiera de las anteriores
definiciones, SUMADAS A:
Presencia de un sangrado excesivo
que ocasiona síntomas en la gestante
(palidez, vértigo, sincope) y/o signos de
hipovolemia (hipotensión, taquicardia,
oliguria) posterior a un parto vaginal o
una cesárea.

ACOG Practice Bulletin, Number 76, Oct 2006:

Postpartum Hemorrhage

Clinical Obstetrics and Gynecology/Volume 53/Number 1/March 2010

 Primaria
› Primeras 24 horas (4 a 6% de todos los
embarazos)
Secundaria
› Entre las 24 horas y las 6 a 12 semanas
postparto (1% de todos los embarazos)

Clinical Obstetrics and Gynecology/Volume 53/Number 1/March 2010

Inducción del T. de parto: OR 1.4 (1.2-1.7)
Trastornos hipertensivos: OR 1.6 (1.2-2.1)
Macrosomia: OR 1.9 (1.6-2.4)
Parto instrumentado: OR 2.3 (1.6-3.4)
Episiotomía: OR 2.18
Tx perineal/ laceraciones: OR 2.2
Gemelar: OR 3.5
Placenta retenida: OR 4.0
Prolong. del alumbramiento: OR 4.3
Abruptio placenta: OR 12
Acretismo placentario: OR 13
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
PARA HPP
CATEGORÍA ETIOLÓGICA FACTORES DE RIESGO
1. TONO
a. Sobredistensión uterina Polihidramnios
Embarazo múltiple
Macrosomía fetal
b. Fatiga del músculo uterino Trabajo de parto precipitado

Trabajo de parto prolongado

Uso de oxitocina
c. Corioamnionitis Fiebre
RPM prolongada
d. Anormalidades anatómicas del Miomatosis uterina
útero/placenta

Placenta previa/acretismo

e. Medicamentos que ocasionan Anestésicos halogenados

relajación uterina
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
PARA HPP
CATEGORÍA ETIOLÓGICA FACTORES DE RIESGO
2. TEJIDO: RETENCIÓN
a. Retención de productos de la
concepción
- Alumbramiento anormal Placenta incompleta
Cirugía uterina previa
- Cotiledón retenido Evaluación ecográfica de lóbulo
succenturiato
b. Coágulos sanguíneos retenidos Hipotonía/atonía uterina

3. TRAUMA: DEL TRACTO GENITAL

a. Laceraciones de cérvix, vagina y Parto precipitado
periné Parto instrumentado
b. Desgarros en cesárea Cirugía uterina previa
Presentación fetal anormal
c. Ruptura uterina Cirugía uterina previa
d. Inversión uterina Placenta fúndica
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO DE
HPP
CATEGORÍA ETIOLÓGICA FACTORES DE RIESGO
4. TROMBINA: ANORMALIDADES DE LA
COAGULACIÓN
a. Estados pre-existentes
- Hemofilia A Historia de coagulopatías hereditarias
- Enfermedad de vW
- Antecedente de HPP
- PTI
b. Adquiridas durante el embarazo

- Microangiopatias trombóticas Síndrome hemolítico urémico

PTT
HELLP
- Coagulación intravascular Eclampsia
diseminada (CID) Sepsis
Abruptio de placenta
Feto muerto retenido
Embolismo de liquido amniótico
- Terapia de anticoagulación
 Anatomia Uterina:

Es el Un 26%
fracaso de las
de la pacientes
contracción sometidas a
uterina histerectomía
durante y no tenían
después del 3 factores
periodo del de riesgo
parto. identificables

La historia de HPP aumenta el riesgo de 2 a 4 veces de

hemorragia comparada con las mujeres sin historia previa.
 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Debido a que hasta un 65% de pacientes con

HPP lo hacen en ausencia de factores de
riesgo bien identificados………………
Cómo disminuir la morbi-mortalidad por HPP ?
Mejorar los métodos de prevención !!!!!

Manejo activo vs expectante

Masaje uterino
Oxitocina y misoprostol

Clinical Obstetrics and Gynecology/Volume 53/Number 1/March 2010

PREVENCION:
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO
• Oxitocina: 5 a 10 UI - IM al salir hombro anterior.
• Si hay acceso venoso: utilizar 5 a 10 UI – EV diluidas
para pasar en 3 - 10 minutos
• Si no hay oxitocina que hacemos?????
PREVENCION:
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO

• Misoprostol:
• Dosis: oral (sublingual ) vs intrarectal
• 600 mcg
 MISOPROSTOL DENTRO DEL MANEJO ACTIVO

Utero-tónico: barato, fácil administración, almacenam.

Perfil farmacológico:
VO/sublingual: pico de concentración mas alto y
más rápido
Vía vaginal/rectal: el incremento del tono uterino
más pronunciado, con inicio de acción mas lento y
mayor duración
Pirexia: mas común cuando la dosis excede 600 µg
 MISOPROSTOL DENTRO DEL MANEJO ACTIVO

RECOMENDACIONES:
Misoprostol: asociado a incremento en el riesgo de
HPP severa y es menos efectivo para la prevención del
sangrado cuando se compara vs oxitocicos 1 línea
Dosis ORAL (600mcg): recomendado dentro del
manejo activo del alumbramiento cuando NO se
dispone de oxitócicos o útero-tónicos convencionales
Administración intrarrectal no tiene cabida en
manejo activo
Los efectos adversos están relacionados con la dosis
y son mayores con la administración oral vs intrarrectal
 PREVENCION:
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO

• Tracción controlada
del cordón

***No esta recomendada

en lugares donde la
atención es por
personal no medico
PREVENCION:
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO

• Masaje uterino cada

15 minutos en las
primeras dos horas
para la determinación
del tono uterino
permite la
identificación de atonía
uterina
 MANEJO ACTIVO vs EXPECTANTE

Manejo activo mostró incremento estadísticamente significativo en

todas pacientes estudiadas:

TAD>90mmHg (toda la hospitalización): RR 4.1

IC 95%, 1.63-10.3
Uso de analgesia: RR 2.05, IC 95%, 1.04-4.08.
Reconsulta o reingreso al hospital con sangrado vaginal:
RR 2.21, IC 95%, 1.29-3.79

No hubo diferencias estadísticamente significativas en:

Duración del tercer periodo del parto

Nauseas/vómito: RR 6.86, IC 95%, 0.28-170.1. Cefalea: RR 1.8, IC
95%, 0.87-3.72
Ingreso del RN a UCI, hiperbilirrubinemia, APGAR y lactancia
materna
Como saber cuanto sangra una paciente???

Qué parámetro evaluamos???

Como se reanima esta paciente???

Cuando transfundir ???

 Perdida
Presión
de volumen Grado del
(%) y ml para
Sensorio Perfusión Pulso Arterial sistólica choque
Trasfusión
(mm/Hg)
peso: 50-70Kg

10-15% Usualmente
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
500-1000 mL no requerida

16-25% Normal y/o

Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
1000-1500 mL agitada

Palidez, frialdad,
26-35% Usualmente
Agitada más sudoración 101-120 70-79 Moderado
1500-2000 mL requerida

Palidez, frialdad,
más sudoración y Transfusión
>35% Letárgica o llenado capilar >
>120 <70 Severo Masiva
>2000mL inconciente 3segundos probable

El grado de choque lo define el peor parámetro encontrado

Gases arteriales: acidosis metabólica y lactato >2.5mmol/L
Parámetros de perfusión Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta

SV: Metas: Retornan a lo normal Hipotensión recurrente Permanecen anormales

PAS>90mmHg, (PAS<90mmHg); o no se consiguen
Sensorio normal sensorio comprometido; metas en ningún
Pulso radial firme pulso radial débil; momento
taquicardia

Pérdida sanguínea 10-25% ó 26-40% ó >40% ó

estimada (% del 500-1500mL (choque 1500-2000mL >2000mL
volumen circulante o compensado o leve) (choque moderado) (choque severo)
mL)

Cristaloides Improbable Si Si
adicionales

Necesidad de Poco probable, Probable Paquete transfusional

Paquete globular de de emergencia: 4
transfusión NO necesaria
emergencia: 2 UGRE UGRE/6U PFC/6U PLT,
ABO compatibles

Preparación de la Sangre tipo compatible Paquete globular de Inmediato: paquete

con pruebas cruzadas emergencia tipo globular O- ( u O+); PFC
transfusión (45-60 minutos) específica sin pruebas O- (u O+); PLT O Rh
cruzadas (15 minutos). compatibles
En caso de no
disponibilidad, O- u O+
CÓDIGO ROJO
Solicitar apoyo del equipo de trabajo
institucional
Alertar al laboratorio y/o banco de sangre
Toma de muestras (Hb, Hcto, plaquetas,
hemoclasificación, pruebas cruzadas, PT,
PTT, fibrinógeno) y alguien encargado del
traslado
Iniciar el calentamiento de cristaloides para
reanimación (dos minutos en el microondas)
Disponibilidad de hemoderivados para
restaurar perfusion tisular, corregir estado
acido-básico y coagulopatía
Contactar centro regulador para transporte
(verificar ambulancia disponible )
 La hora dorada : la sobrevida está relacionada
con la severidad y la duración del choque

120

100
% sobrevida

80

60

40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 90

Minutos FIGO- ICM

 MANEJO DE HEMORRAGIA POSTPARTO
Puerperio inmediato con sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino
abundante con inestabilidad hemodinámica
Evalúe el grado de choque

• Activar Código rojo obstétrico: establecer el grado de choque y

notificar a nivel de mayor complejidad
• ABC: evalúe y garantice V. aérea, ventilación y circulación
• Proporcionar O2 suplementario para alcanzar %SatO2 >95
Administrarlo por cánula nasal a 3Lt/minuto
• Levante las piernas a 15 grados (no Trendelemburg)
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 14, 16 o 18
• Drenaje vesical con: Foley 14 o 16
• Evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts

TONO TRAUMA
TEJIDO 10% TROMBINA
UTERINO 70% 20%
1
 ESQUEMAS DE REANIMACION EN HPP

• Hartman o SSN: Bolos de 500 mL c/ 30 min para

mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y
sensorio normal, e infusión de mantenimiento a
100mL/hr

Si dispone de sangre proceda como se describe a

continuación:
• Evalúe tempranamente la necesidad de
transfusión de GR de emergencia: 2 UGRE sin
pruebas cruzadas u O(-) en presencia de
choque hemorrágico moderado; sino se dispone
de estos utilice 0 (+)

Si no dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación
 ESQUEMAS DE REANIMACION EN HPP

• Considere la transfusión temprana de

PFC (si existe disponibilidad) en
relación 1:1 en caso de datos de
Coagulopatia (PTT o INR >1.5)
• Transfusión masiva en HPP en presencia
de choque hemorrágico severo con:
–4 UGRE (incluidas 2 UGRE o-)
–6 UPFC 10 de Crioprecipitado
–1 aféresis de PLT (o 6 UPLT)
Si no dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación
TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
 MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA

Realizar manejo simultaneo

• Masaje uterino externo de

forma continua y
permanente durante el
manejo integral, hasta
que el sangrado haya
cedido, si es ineficaz
pasar a:

• Masaje uterino bimanual

durante al menos 20 min
o hasta que el sangrado
ceda
 MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA

Realizar manejo simultaneo

• Masaje uterino externo de forma continua y

permanente durante el manejo integral, hasta que
el sangrado haya cedido, si es ineficaz pasar a:

• Masaje uterino bimanual durante al menos 20 min o

hasta que el sangrado ceda

• Oxitocina a dosis de 60-80 miliunidades por minuto:

30-40 UI diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar
en 4 horas ( 60 mL/hora por bomba de infusión )
 MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA

Realizar manejo simultáneo con

• Methergyn amp x 0,2 µg: 1 ampolla IM,

seguida por otra dosis a los 20 minutos y
después 0,2 µg IM cada 4 horas hasta un
total de 5 dosis como dosis máxima en 24
horas (si no hay hipertensión)

• Misoprostol 800 µg por via sublingual solo si

no se cuenta con oxitocina o maleato de
metilergonovina
 VIA IV IM

ACCION Inmediato 3-5 min

EFECTO
20-25 min 40 min
MAXIMO

DURACION 20-60 min 2-3 horas

 ACCIÓN EFECTO MAX DURACIÓN

IV INMEDIATO 20-30 min 1hora

IM 5 min 1 hora 4-8 horas

 INICIO PICO EFECTO
ACCION ACCION MAX

ORAL/SUB-
8 min 30 min 1 hora
LINGUAL

VAGINAL/IN 15-20
1-2 horas 4 horas
-TRARECTAL min

Alisa B. Goldberg, Mara B. Greenberg, Philip D. Darney NEJM 2001 344:38

MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA
Acido tranexámico en dosis de 1gr por vía IV
• Cuando la administración de oxitocina y demás
opciones de tto de segunda línea no han logrado
detener la hemorragia
• Complemento a la sutura de traumatismos del canal
del parto
• Si los uterotonicos no han controlado el sangrado o no
están disponibles, se recomienda:

• Taponamiento uterino con

• balón hidrostático: Bakri
MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA

• Utilizar para la remisión los sistemas neumáticos

compresivos
• Compresión manual uterina, compresión aórtica y los
sistemas neumáticos de compresión son medidas
temporales de manejo hasta manejo médico definitivo
• No esta recomendado el empaquetamiento uterino
para el manejo de la HPP por atonía
 MANEJO DE HPP POR TRAUMA
TRAUMA 20%

Desgarros de cérvix o canal

vaginal

Tiene catgut crómico 2-0 Suture

No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión

Antibiótico profiláctico
Ampicilina 2gr ó
Taponamiento vaginal clindamicina 600mg +
con compresas húmedas gentamicina 80mg
MANEJO DE HPP POR TRAUMA
TRAUMA 20%
Inversión
uterina

Reposición
uterina e igual
manejo de
atonía uterina
MANEJO DE HPP POR TRAUMA
TRAUMA 20%
Inversión
uterina

Reposición
uterina e igual
manejo de
atonía uterina
 MANEJO DE HPP POR TRAUMA
TEJIDO 10%

Restos placentarios

Placenta retenida

Extracción manual

PLANO DE CLIVAJE
MANEJO DE RETENCION PLACENTARIA

Revisión manual de cavidad uterina

Igual MANEJO medico

como atonia

Antibiótico profiláctico
Ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg + gentamicina
80mg
Ingreso a Unidad de alta dependencia obstétrica o UCI
Prevenir hipotermia
Corrección de la acidosis
Revertir la coagulopatía

Conservar el volumen útil circulatorio: 150 a 200 ml/hora,

vigilancia de la PVC
Continuar vigilancia y control de la coagulopatía
alcanzando metas:
Hb >7g/L
PLT>50.000
PT/PTT <1.5 veces control
Fibrinógeno>100mg/dL
Vigilancia de acidosis metabólica, DO2 y estado de
conciencia – P. coagulación
 GUÍA DE HPP
1. Definición, clasificación e incidencia
2. Identificación de factores de riesgo
- Modelo predictivo
- Remisión oportuna y adecuada
- Unidad de alto riesgo y dependencia obstétrica
3. Prevención de hemorragia postparto
- Manejo activo del iii periodo del parto
- Masaje uterino
- Carbetocina
- Misoprostol
4. Evaluación clínica durante la hemorragia
5. Manejo Médico-Farmacólogico
6. Reanimacion: - Cristaloides - Uso de hemoderivados
8. Manejo Qx conservador
9. Histerectomia postparto de emergencia