DECLARACION JURADA SIMPLE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN DOMICILIARIA)
LEY Nº 28882
Yo: ___________________________________________________________ De
nacionalidad peruana; con DNI Nº ___________________; en el pleno ejercicio de mis
derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de
simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1º.
DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde tengo
vivencia real, física y permanentemente en caso de comprobárseme falsedad declaro
haber incurrido en el delito Contra La Fé Pública, falsificación de Documentos, (Art. 427º
del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7) “Principio de Presunción de
Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley
Nº 27444. Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:
CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO MOTIVO:
___________________________________________________________
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie
del presente documento para fines legales correspondientes.
____________________ de ___________________del 20……..
_________________________
Firma
AVISO IMPORTANTE Impresión Digital
1. NO PROCEDE SI SE ENCUENTRA DETERIORADO, MANCHADO O BORRONEADO.
2. CARECE DE VALIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACIÓN DE SU COPIA DE D.N.I. Y SU
RECIBO DE AGUA O LUZ.
3. EL FUNCIONARIO PUBLICO QUE NO CUMPLA CON LA OBLIGACIÓN DE RECIBIR LA D.S.J.
INCURRIRÁ EN INFRACCIÓN ADMINISTRATIVA.
4. EXCEPCIONALMENTE PARA FINES JUDICIALES O ELECTORALES SE CUMPLIRÁ EN LAS
MUNICIPALIDADES, NOTARIOS PÚBLICOS Y FISCALIAS. LEY 27839.
DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA
Mediante el presente documento Yo, Sra. GABY KIMI MURAKAMI MUNEMURA,debidamente
identificada con DNI N
18072525, natural de Trujillo
La Libertad,domiciliada en Calle Incahuasi 176 Piso2 Urb. Maranga, distrito de San Miguel,en pleno
conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con loprevisto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N
27444.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, actualmente estoy conviviendo con el Sr. CARLOS ENRIQUE ESPEJOJUNGBLUTH,
debidamente identificado con DNI N
10135144, natural del Callao,con nacionalidad peruana, domiciliado en Calle Incahuasi 176 Piso2
Urb.Maranga, distrito de San MiguelEn caso de resultar falsa esta información que proporciono
declaro haberincurrido en el delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 411
0
delCódigo Penal y Delito Contra la Fe Pública
Falsificación de DocumentosFalsedad Genérica.Para mayor constancia y validez y en cumplimiento
firmo y pongo mi huella digitalal pie del presente documento para fines legales
correspondientes.Lima, 31 de Julio del 2010
