TIROIDES
Patología benigna y maligna
● Lisa Fernanda Bravo Salgado ● Juan Felipe Guarnizo Rozo
● Jasdai Andrés Garzón Celis
● Ashly Geraldine Castillo Galindo ● Daniela Alejandra Ortega
● María Fernanda Gil Mosquera
● Mildre Yodafer Espinal Borda ● Jenifer Rodríguez Cabal
● Nelson Xavier Gonzalez Arroyo
● Lauren Julissa Gamboa Quesada ● Ana Julieth Rojas Oviedo
Contenido Fisiología
Anatomía
Patología Patología
Relación del hipertiroidismo
hipotiroidismo con estas patologías
e
benigna maligna
Bocio Cáncer de
Nódulo tiroideo tiroides
Anatomía Membrana
Hueso
Hioides
Tirohioidea
Cartílago
Tiroides
Glándulas paratiroides
Istmo Glándula
Tiroides
Peso:
10 - 25 gr.
Tráquea
Arteria tiroidea superior
Arteria carotida externa
Istmo tiroideo
Arteria tiroidea inferior
Arteria carótida
común izquierda
Tronco tirocervical
Arteria tiroidea
media
Arteria subclavia
Arteria subclavia
derecha
izquierda
Tronco braquiocefálico
Arco Aórtico
Fisiología
Patología
BOCIO
benigna
NÓDULO
TIROIDEO
Bocio
Aumento del tamaño de la
glándula tiroides Definición
Es la afección más frecuente
de la glándula
Difusa Nodular
¿Bociógeno?
Etiología
Factores
múltiples.
En
ocasiones
dos o más
factores.
Los
principales
son:
Fisiopatología
El aumento de tamaño de la glándula tiroides se puede deber a procesos de:
● Estimulación- TSH (HIpertrofia-hiperplasia). Hiperestimulación TSH: Insuficiencia en
hormonas tiroideas o aumento en las necesidades de hormonas tiroideas.
● Inflamación
● Infiltración
El bocio simple no suele dar sintomatología, a excepción
de la relacionada con la eventual compresión de
Diagnóstico
estructuras vecinas, como disfonía, disfagia o disnea. En diferencial del
ocasiones, puede aparecer dolor secundario a
hemorragia local. bocio difuso
El crecimiento
intratorácico y la evolución
a bocio multinodular tóxico
son relativamente
frecuentes en sujetos de
edad avanzada
La forma más frecuente de presentación clínica
tanto del adenoma folicular como de los carcinomas
tiroideos diferenciados, es un NT en la gammagrafía.
Clasificación del bocio propuesto por la OMS:
1 Las concentraciones séricas de TSH permite confirmar la
normofunción tiroidea
La positividad de los anticuerpos antitiroperoxidasa y/o
2
antitiroglobulina a títulos superiores a 50 y a 100 U/ml
La determinación de los anticuerpos antirreceptor de la
3
TSH puede ser útil.
Gammagrafía Tomografía computarizada
tiroidea y Resonancia magnética
Ecografía Radiología
cervical simple
Descubierto por EF o por exploración
Bocio difuso
complementaria
TSH
Normal Elevada Disminuida
Confirmar Confirmar
Eutiroidismo
hipotiroidismo hipertiroidismo
● PAAF PAAF
● Anticuerpos
Antitiroideos
(TPO,Tg)y otras
exploraciones Diagnóstico etiológico y tratamiento específico
Descubierto por EF o por exploración
Bocio Difuso (II)
complementaria
PAAF
Normal Bocio Degeneración Intermedia Tiroiditis Signos de Proliferaci carcinoma
Otros
coloide quística hipertiroidismo ón folicular
Valorar
una nueva
Bocio simple PAAF Tratamiento de la enfermedad
correspondiente
Conducta expectante
Presentación clínica más
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de
habitual es la aparición de un
la enfermedad nodular tiroidea NT.
Prevalencia
● Es mayor en
mujeres
● aumenta con
la edad
Laboratorios:
● TSH
● Anticuerpos
Antitiroideos
PAAF
Ecografía
❖ La ecografía de alta resolución es una
exploración muy sensible para detectar NT
pequeños.
❖ La ecografía puede ser útil para diagnosticar la
existencia de un bocio multinodular
❖ Según su capacidad para captar el radioisótopo
Se recomienda la PAAF como primera
en la gammagrafía, los NT se clasifican en
exploración para el diagnóstico de la ENT
«fríos» o no captantes
Evolución y
pronóstico
Evolución: Dishormogenicos
Buen Pronóstico ● Hipotiroidismo TTO. Adenoma (tóxico)
● Hipertiroidismo ENT
Nódulo
tiroideo
Antecedentes
NT
Lesión Frecuentes Evaluar Procedimiento
Incidentales Radiológico
Causas de
Malignidad Modo de
descubrimiento
presión
US
Palpación TC
Ecografía
RMI
Autopsia
HISTORIA EXAMEN FÍSICO
● Historia clínica completa ● Características nodulares como:
● Factores de riesgo ● Tamaño
● síntomas de hipotiroidismo o ● Número
hipertiroidismo ● Ubicación
● Disfagia ● Consistencia
1 Inspección
2 Palpación
1 Antecedentes de irradiación infantil de cabeza / cuello
2 Irradiación corporal total para el trasplante de médula ósea
Riesgo mayor de
malignidad en el nódulo 3
Exposición a radiación ionizante por lluvia radiactiva en la niñez o
adolescencia
tiroideo en la historia y
el examen físico 4
Antecedentes familiares de PTC, MTC o síndrome de cáncer de
tiroides síndrome, poliposis familiar, complejo de Carney, neoplasia
endocrino múltiple, síndrome de Werner)
5 Nódulo agrandado / crecimiento rápido de nódulos
6 Adenopatías cervicales
7 Nódulo fijo al tejido circundante
8 Parálisis / ronquera de las cuerdas vocales
Pruebas de laboratorio
TSH Tiroglobulina
sérica. sérica
Calcitonina Anticuerpos
sérica. séricos
contra TPO.
Diagnóstico y evaluación
1 Historia clínica 2 Examen físico 3 Laboratorios
detallada completo
Algoritmo para la
evaluación del nódulo
tiroideo
Estudios (Imágenes, Biopsia)
Gammagrafía Ecografía
Pertecnetato de ● Técnica no invasiva
Radioisótopos ● Ayuda a → Confirmar el / los nódulos
de yodo I-131 tecnecio (99Tc).
tiroideos.
Mayor captación de radioisótopos → Nódulo funcionante
Menor captación de radioisótopos → Nódulos tiroideos benignos Evalúa → Tamaño, composición, ecogenicidad,
márgenes, presencia de calcificación, forma y
vascularización de los nódulos y las estructuras
adyacentes en el cuello, incluidos los ganglios
linfáticos. .
Biopsia por aspiración
con aguja fina
C. Nódulos ≥ 2 cm
A. Nódulos ≥ 1 cm
B. Nódulos ≥ 1,5 con patrón
con patrón Para los nódulos
cm con patrón ecográfico de muy
ecográfico de que no cumplen con
ecográfico de baja baja sospecha (p. Ej.,
sospecha intermedia los criterios no
sospecha Espongiforme). La
o alta está indicado
observación es una
opción alternativa.
Marcadores moleculares
Diagnóstico- en caso de dx citológico indeterminado Opción de manejo
La prueba se realiza- utilizando muestras de lavado -biopsia
Las pruebas moleculares son:
● Clasificador de expresión génica de afirma- Prueba descarte-Nódulos benignos
● Panel de siete genes de mutaciones y reordenamientos genéticos- Cáncer de
tiroides
● La TSH sérica
● La evaluación de los factores de
riesgo clínicos
Administración ●
●
El tamaño del nódulo
Las características ecográficas
● Las preferencias del paciente
● La biopsia FNA
Nódulos < 1 cm: Nódulos autónomos o
Nódulos seleccionados
No deben someterse a una hiperfuncionantes:
para FNA:
biopsia ni someterse a un ● Hipertiroidismo: las
seguimiento estrecho Tratamiento depende opciones de manejo incluyen
principalmente de los terapia con yodo radiactivo
resultados citológicos. o cirugía
● Hipertiroidismo subclínico:
el tratamiento depende del
riesgo clínico de
complicaciones y del grado
de supresión de TSH
Nódulos con citología benigna
1 El riesgo de malignidad en los nódulos notificados como
benignos es del 0 al 3%
Los pacientes con nódulos benignos suelen tratarse de
2
forma conservadora sin cirugía
Existe el riesgo de resultados falsos negativos asociados
3
con la notificación de citología
Los nódulos que se han agrandado repentinamente, la
4
hemorragia y la degeneración quística es la causa más
común.
Biopsia con aspiración de
aguja fina (PAAF)
Los nódulos con un patrón sospechoso
alto deben repetirse y la PAAF dentro
de los 12 meses.
Los nódulos con un patrón sospechoso
bajo o intermedio deberían repetir en
12-24 meses.
Citología SISTEMA BETHESDA
Categoría Descripción Riesgo
I No diagnóstico o insatisfactorio. 1-4%
II Beignos: bocio nodular, tiroiditis linfocítica y granulomatosa. 0-3%
III Lesiones con células atípicas o nódulos mixtos macro y 5-15%
microfoliculares.
IV Nódulos microfoliculares, incluidas lesiones de células de 15-30%
Hurthle / sospechosas de neoplasia de células de Hurthle.
V Diagnóstico presuntivo cáncer. 60-75%
VI Maligno: TC (más común), MTC, carcinoma anaplásico y 97-99%
cánceres metastásicos de alto grado.
Nódulos indeterminados
FLUS / AUS y FN / SFN
Lesión folicular o atipia de significado indeterminado Neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular
tienen de 5 -15% de riesgo previsto de malignidad tiene 15-30 de riesgo previsto de malignidad
FLUS / AUS incluye lesiones con arquitectura focal o la escisión quirúrgica para el diagnóstico había sido una
atipia nuclear práctica establecida
Los factores de riesgo clínico, las características de la Los pacientes con muestras de patología quirúrgica que
ecografía y la preferencia del paciente y la disponibilidad muestren adenoma folicular benigno no requieren
/ viabilidad de las pruebas moleculares deben tratamiento adicional excepto en cáncer.
considerarse en el proceso de toma de decisiones
Sospechoso de Maligno
malignidad No diagnóstico
Incluye cáncer papilar,
Muestras con fuerte Muestras citológicamente
carcinoma folicular, carcinoma
sospecha de malignidad, inadecuadas,el crecimiento
de células de Hurthle, cáncer
pero que carecen de del nódulo durante la
medular, linfoma de tiroides,
criterios diagnósticos cáncer anaplásico y cáncer
vigilancia activa
metastásico de tiroides.
Patología
maligna
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina
maligna más común y representa el 3,1% de la Introducción
incidencia mundial de cáncer.
y
Epidemiología
Se encuentra una mayor
incidencia en los países
desarrollados, en comparación
con los países en desarrollo Se encuentra una mayor
incidencia en los países
desarrollados, en comparación
con los países en desarrollo
El único factor de riesgo bien
establecido para el cáncer de
tiroides es la radiación ionizante
Clasificación del cáncer de tiroides
según su patología:
Carcinoma diferenciado
❏ Carcinoma papilar (85%)
❏ Carcinoma folicular (2 a 5%)
❏ Carcinoma de células de Hürthle (2%)
Carcinoma medular
Carcinoma poco diferenciado
Carcinoma anaplásico
Diagnóstico
Se recomienda una PAAF:
-Nódulo tiroideo> 1 cm o
Estudio con sospecha clínica
radiológico
por ecografía -Nódulos quísticos o
espongiformes
Varias pruebas moleculares basadas en análisis transcriptómico, paneles mutacionales y la clasificación de
microARN se están desarrollando actualmente, a pesar de su posibilidad real de implementación clínica
rutinaria, aún deben superar múltiples problemas metodológicos, de disponibilidad y efectividad clínica
Carcinoma
Diferenciado de
Tiroides
Cáncer Papilar de tiroides: Cáncer Folicular de tiroides:
● Ocurre a cualquier edad. ● Se extiende → Pulmones y los
● Crece lentamente huesos o ganglios.
● Buen pronóstico.
Causas Diagnóstico
Historia de exposición a radiación.
Biopsia por aspiración con aguja fina
Historia familiar de cáncer de tiroides.
Personas mayores de 40 años.
Tratamiento
Síntomas
Establecer los factores de riesgo
Asintomáticos.
Hallazgos incidentales. Lobectomía
<1 cm Cirugía
Dolor en el cuello, la mandíbula o el oído.
Tiroidectomía>4 cm
➔ Dificultad para respirar, para tragar, o causar un
“cosquilleo” en la garganta.
Yodo radioactivo
Terapia
adyuvante
Ablación tiroidea con yodo
radiactivo: Eliminar residuos.
100 mCi, 3,7 GBq (Riesgo
alto)
30 mCi, 1,1 GBq (Riesgo bajo)
Terapia supresora: de hormona
-6 a 12 meses, después del estimulante del tiroides (TSH)
tratamiento primario. (TSH sérica <0,1 mU / l) con
-Individualizar seguimiento levotiroxina (LT4)
según los resultados
Tratamiento de tumor recidivante-
metástasis
● Recidiva locorregional- 20% pctes
● Metástasis a distancia- 10% a los 10 años
● RAI- Primera línea para metástasis
● EBRT- Metástasis óseas sintomáticas y
diseminación del SNC
● 2/3 pacientes pierden la capacidad de
captar yodo- Metástasis refractaria a RAI-
Bifosfonato IV
● Inhibidores de quinasa múltiple
● Sorafenib y lenvatinib
Carcinoma
medular
MTC
Características Pre-operatorio
Tumor primario Protooncogén
sospechosas
US
RET MEN2
Calcitonina >500 pg/mL
REC
CEA
Calcio
Meta/Nometa
nefrina
MTC
Procedimiento Post-Operatorio T TO/ metastásico MTC Fco.logía
Tiroidectomía (radical) Seguimiento Paliación Cabozantinib
Comp. Espinal
Disección cuello Calcitonina - CEA Vandetanib
Metástasis
Marcadores séricos (solitaria)
US
Características
moleculares MTC
Carcinoma tiroideo
poco diferenciado
Tumor tiroideo agresivo que se caracteriza por una ● 10% de los cánceres
pérdida parcial de las características de la de tiroides
diferenciación tiroidea que ocupa morfológica ● Sup a 10 años - 50%
Los criterios de diagnóstico: Tratamiento:
1. Patrón de crecimiento microscópico ● No hay un tratamiento específico
sólido / trabecular / insular. ● se recomienda la tiroidectomía
2. Falta de características nucleares bien
total que incluya disección de los
desarrolladas del carcinoma papilar.
ganglios linfáticos
3. Núcleos contorneados, necrosis
● Dosis altas de tratamiento con RAI
tumoral o tres o más mitosis por 10
para todos estos pacientes.
campos de gran aumento.
Carcinoma indiferenciado
de tiroides / anaplásico
Manejo inicial y seguimiento
Forma agresiva de cáncer de tiroides asociado con un pronóstico muy precario
Cifras Evaluación
Biopsia preoperatoria
<2% de todas las neoplasias
malignas de tiroides
Estudio de imagen completo
>50% muertes relacionadas
con cáncer de tiroides Exploración por FDG-PET
Supervivencia <6 meses
20% sobreviven 1 año
Tratamiento de la enfermedad local
CIRUGÍA RADIOTERAPIA
Radioterapia de dosis alta
Tiroidectomía total con disección central con o sin quimioterapia concomitante
bilateral del cuello
Radioterapia de intensidad modulada
Tratamiento de la enfermedad avanzada
1 Control adecuado de los síntomas
2 Quimioterapia citotóxica
3 Terapia con paclitaxel o doxorrubicina o
tratamientos combinados
3 Inmunoterapia
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