SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DE FACATATIVÁ
FORMULARIO SOLICITUD DE CUPOS GRADO
INSTITUCION EDUCATIVA MUNICIPAL MANUELA AYALA DE GAITAN AÑO 2021
INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Nombres y Apellidos :
Doc.
Tipo de documento: RC TI. x C.C. Cuál?
Extranjeria
Documento de Identidad N°: Expedido en facatativa
Fecha de Nacimiento Día 3 0 Mes 0 3 Año 2 0 0 6 Lugar de Nacimiento Mosquera
Años Cumplidos 14 Género F M x Tipo de Sangre O RH +
Dirección de Residencia Kra 13 C # 11 B 29 Barrio Remanso Del Cacique !
Ciudad/Municipio
Correo Electrónico Facatativa Departamento Cundinamarca
juansuarezj2006@[Link]
Telefonos
Celulares
Posee alguna herramienta tecnológica : Computador SI x NO Tablet SI NO x Otra Cuál? Celular
Tiene Acceso a Internet en su residencia : SI x NO
ESTRATEGIAS DE PERMANECIA EDUCATIVA
Requiere Transporte Escolar SI NO x Requiere Alimentación Escolar SI NO x
Tiene SISBEN SI x NO Nivel: 2 N° Carnet
Pertenece algún grupo étnico SI NO x Resguardo
INFORMACIÓN DE LOS PADRES
Nombre del Padre Fallecido Tipo de Documento C.C Otro N° Documento
Lugar de expedicion Municipio ______________________ Departamento__________________________________
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lugar de Nacimiento
Dirección de Residencia Barrio
Ciudad/Municipio Teléfono: Ocupación
Correo Eléctronico
Nombre de la Madre Ludy Esmeralda Jimenez Toledo C.C x 35526839
Tipo de Documento Otro N° Documento
Lugar de expedicion Facatativa Municipio ______________________
Facatativa Departamento Cundinamarca
Departamento__________________________________
Fecha de Nacimiento Día 0 3 Mes 1 0 Año 1 9 7 3 Lugar de Nacimiento Facatativa
Dirección de Residencia Kra 13 C # 11 B 29 Barrio Remanso del cacique 1
Ciudad/Municipio Facatativa Teléfono: 3132323420 Ocupación Estilista
Correo Eléctronico esmeralda0373@[Link]
INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE
Nombre del Acudiente Meliza Hernandez Jimenez Tipo de Documento C.C x Otro N° Documento 1070971077
Dirección de Residencia Kra 13 C # 11 B 29 Barrio Remanso del cacique 1
Ciudad/Municipio Facatativa Teléfono: 3105672751 Ocupación Administradora de empresas
Correo Eléctronico melizahernandezj@[Link]
INSTITUCIÓN EDUCATIVA O ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO DE DONDE PROVIENE
Nombre IE/EE: Institucion Educativa Municipal Manuela Ayala De Gaitan Ciudad/Municipio Facatativa
Privada Pública x Último Año Cursado 8 Repitente Sí Por Primera Vez Segunda Vez
No X Por Tercera Vez Y Más
DATOS REQUERIDOS PARA EL SIMPADE
Numero de personas que viven con el estudiante 2 Tiene Hermanos Si X No Cuantos 1
Vive en casa o apto propio y/o arriendo _ Arriendo
La vivienda posee todos los Servicios Basicos. Agua__x__ Alcantarillado__x__ Energia__x__Telefono__x__Internet__x__ Gas__x_Recoleccion de Basuras__x___
SOLO PARA POBLACIÓN EN SITUACIÓN DE DESPLAZAMIENTO
Victima de Conflicto SI No Tiene Carta de Desplazado Si No Departamento Expulsor
Municipio Expulsor Fecha de Expulsión
SOLO PARA POBLACIÓN EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD
Seleccione el tipo de Discapacidad:
9
Sindrome de Down
1 5
Sordera Parálisis cerebral 10 Múltple
2 6
Hipoacusia o baja audición Lesión neuromuscular 11 Sordo Ceguera
3 Baja Visión diagnosticada 7 Autismo Enanismo
12
8
4 Ceguera Deficiencia Cognitiva 13 Limitación Física
SÓLO PARA POBLACIÓN CON CAPACIDADES EXCEPCIONALES
Seleccione el tipo de Capacidad Excepcional:
1 Superdotado 4 Con Talento Subjetivo
2
2 Con Talento Cientifíco 5
5 Otro, Cuál?
3 Con Talento Tecnológico
Anexar: Fotocopia del documento de identidad (registro civil, tarjeta de identidad,cédula).
OBSERVACIONES: EL FORMULARIO DEBE ESTAR COMPLETAMENTE DILIGENCIADO, UNA VEZ LO DESCARGUE, DEBE GUARDARLO CON EL GRADO Y APELLIDOS DEL ASPIRANTE Y ENVIARLO A VUELTA DE CORREO
ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA SECRETARIA DE LA INSTITUCION
Apellidos y Nombres del Estudiante :
Grado a cursar :
Fecha de Radicado:
Funcionario de la IEM que recibe:
ESPACIO EXCLUSIVO PARA AREA DE ACCESO - COBERTURA EDUCATIVA
Remitido a IEM :
Nombre y Apellidos del Estudiante:
Grado a cursar :
Fecha de ingreso a la IEM remitida:
Con transporte escolar: SI NO Observaciones :
Con alimentación escolar : SI NO
Funcionario de la SE que remite:
