INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE: LOPEZ HERNANDEZ SANDRA
UNIDAD DE ATENCIÓN MEDICA NSS: 65058331592F19992OR
COORDINACION DE ATENCIÓN INTEGRAL SERVICIO: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
EN SEGUNDO NIVEL CAMA: 101
DIVISIÓN DE HOSPITALES.
Somatometría y Peso: Talla: Tensión Arterial: Frecuencia Cardiaca: Frecuencia Temperatura:
Signos vitales 120/70 mmHG 70x’ Respiratorio 36°C
20x’
Fecha y Diagnósticos de Ingreso: EMB 38 SDG + DESPROPORCION CEFALO PELVICA + PARIDAD SATISFECHA
Hora
16.02.19 FECHA DE INGRESO: 15.02.19
FECHA DE EGRESO 16.02.19
Resumen de Evolución y Estado actual:
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 25 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 38 SDG LA CUAL
ASISTE A CESAREA PROGRAMADA PARA EL DIA 15.02.19.
A SU VALORACION POR EL SERVICIO DE GINECOLOGIA REFIERE ASINTOMATICA, PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES,
NIEGA PERDIDAS VAGINALES O VASOESPASMO, NO CONTRACCIONES UTERINA. BUEN ESTADO GENERAL,
ABDOMEN CON PUVI SITUACION TRANSVERSA FCF 140’X. AL TV CERVIX POSTERIOR, BORRADO, BLANDO. POR
USG SE OBSERVA PRODCUTO DE GRAN TAMAÑO CON APROX. 3600 GR, PELVIS ANDROIDE ASIMETRICA POR LO
QUE SE DIAGNOSTICA DEPROPORCION CEFALOPELVICA.
,
SE REALIZA CESAREA TIPO KERR, SE REALIZA INSICION MEDIA INFRAUMBILICAL, SE INCIDE POR PLANOS HASTA
CAVIDAD PERITONEAL, SE REALIZA INSICION UTERINA TIPO KERR, SE CALZA Y OBTIENE PRODUCTO, SE ASPIRAN
SECRECIONES, SE PINZA Y CORTA CORDON UMBILICAL Y SE ENTREGA AL SERVICIO DE PEDIATRIA.
ALUMBRAMIENTO Y REVISION DE CAVIDAD .SE VERIFICA HEMOSTACIA, SE REALIZA OTB KROENER SIN
COMPLICACIONES, SE LIMPIAN CORREDERAS PERITONEALES, SE PROCEDE A REALIZAR CIERRE DE PARED POR
PLANOS HASTA PIEL, SIN COMPLICACIONES SE DA POR TERMINADO EL ACTO QUIRURGICO.
HALLAZGOS PRODUCTO UNICO VIVO FEMENINO DE 38 SDG, QUE RESPIRA Y LLORA AL NACER, APGAR 9/9
CAPURRO 38 SEMANAS, TALLA 50CM PESO 3600 GRS LIQUIDOS AMNIOTICOS NORMAL, CORDON UMBILICAL
NORMAL, PLACENTA NORMAL.
EF: A LA EXPLORACION FISICA CONSCIENTE, ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS NEUROLOGICAS, MUCOSAS
HIDRATADAS,TEGUMENTOS CON ADECUADA COLORACION , CUELLO CILINDRICO SIN IY, CAMPOS PULMONARES
BIEN VENTILADOS Y SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO, FRECUENCIA E INTENSIDAD,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO EN PERIODO REFRACTARIO NO
DOLOROSO A LA PALPACION PERISTALSIS CONSERVADA , EXTREMIDADES SIN DATOS DE EDEMA, GENITRALES CON
CARACTERISTICAS DE EMBARAZO ,HERIDA QX CON BORDE QUIRURGICO, BIEN AFRONTADO SIN DATOS DE
SANGRADOS .
DESPUES DE UN PERIDO DE VALORACION LA PACIENTE EVOLUCIONA DE MANERA SATISFACTORIA, ASINTOMATICA
Y ASIGNOLOGICA POR LO QUE SE VALORA DARLA DE ALTA POR EL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA .
Tratamiento médico en Hospitalización:
INDICACIONES:
MEDIDAS GENERALES:
A) AYUNO, PORTERIOR DIETA LIQUIDA Y PROGRESAR SEGÚN TOLERANCIA
B) SVT Y CGE
C) VIGILANCIA DE SANGRADO TRANSVAGINAL E INVOLUCION UTERINA
D) CONTROL TERMICO CON MEDIOS FISICOS
E) CUIDADOS DE HERIDA QUIRURGICA
F) DEAMBULACION ASISTIDA POSTERIOR A LAS 12 HRS DE LA INTERVENCION
SOLUCION:
SOLUCION HARTMAN 1000 ML PARA 8 HRS
MEDICAMENTOS:
1.- RANITIDINA 50 MG IV CADA 12 HRS
2.- CEFOTAXIMA 1 GR IV CADA 8 HRS (15.02)
3.- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HRS
4.- KETOROLACO 60 MG IV CADA 8 HRS
5.- SI EL DOLOR PERSISTE BUPRENORFINA (1/2) AMP, APLICAR IM POR CASO DE DOLOR INTENSO PESE A ANALGESICOS
PENDIENTES
Plan de manejo al egreso Hospitalario:
INDICACIONES
ALTA DOMICILIARIA POR SUS PROPIOS MEDIOS
DIETA NORMAL
DEAMBULACION ASISTIDA
REPOSO RELATIVO
RETIRO DE PUNTOS 7 DIAS EN SU UMF
MEDICAMENTOS
PARACETAMOL 500 MG 1 CADA 8 HRS EN CASO DE DOLOR
AMOXICILINA 500 MG 1 CADA 8 HRS X 10 DIAS
CONTROL POR SU MEDICO FAMILIAR.
1. CITA ABIERTA A URGENCIAS
Pronóstico: SE ESPERA BUENO SEGÚN EVOLUCION
FECHA Y
HORA
Traslado de Ambulancia: si ( ) No ( X ) Oxígeno Domiciliario: Si ( ) No (X )
16.02.19 Interconsulta: si ( ) No ( X) ¿Cuál?
Cita de Revaloración: Si ( ) No ( X ) Especialidad:
Diagnóstico de Egreso PUERPERIO INMEDIATO POST CESAREA SECUNDARIO A DCP+ OTB
CONFIRMACION DEL EGRESO
Nombre Completo del Médico que confirma el Egreso:
DR. CHAVEZ 6684955 Firma:
