INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA / MEDICINA FAMILIAR No. 36
JOSE CARDEL, VERACRUZ, MÉXICO
NOTA DE EVOLUCION– SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
30/08/2019 NOMBRE: JOSE MANUEL MURCIA CADENA
NSS: 65037709411M1977OR ESTADO: DELICADO
EIH: 8 EDAD: 42 AÑOS SEXO: MASCULINO
DIAGNOSTICO: SX HEPATORENAL TIPO I / HEPATOPATIA CRONICA/ CIRROSIS HEPATICA/HEMORRAGIA TUBO
DIGESTIVO ALTO INACTIVA/ ENCEFALOPAIA HEPATICA WEST HAVEN G I/ FALLA ORGANICA MULTIPLE
S. PACIENTE EL CUAL SE REFIERE CON DOLOR ABDOMINAL MODERADO ASI COMO CUADRO NAUSEOSO
O. TA: 100/60’ mmHg FC: 75 LPM FR: 22 RPM Temp: 36.5 °C
ENCUENTRO PACIENTE POSTRADO, ALERTA, ORIENTADO EN PERSONA Y ESPACIO NO ASI EN TIEMPO, PUPILAS ISOCORICAS,
NORMOREFLEXICAS, MUCOSA ORAL SUBHIDRATADA, TINTE ICTERICO DE MUCOSAS Y ESCLERAS ++, CUELLO CILINDRICO SIN
MEGALIAS, NO DATOS DE IY, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, NO GALOPE, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA
MECANICA VENTILATORIA, SIN SIBILANCIAS O ESTERORES, MURMULLO VESICULAR ADECUADO, ABDOMEN GLOBOSO CON ASCITIS,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN DATOS DE IP, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, CON PETEQUIAS, RED VENOSA COLATERAL
VISIBLE, EXTREMIDADES SIMETRICAS, EXTREMIDADES TORACICAS CON EDEMA ++, NUMEROSAS EQUIMOSIS, EDEMA DE
MIEMBROS PELVICOS ++, EXTREMIDAD PELVICA DERECHA CON ADEUADA FUERZA MUSCULAR 5/5, EXTREMIDAD PELVICA
IZQUIERDA CON FUERZA MUSCULAR 4/5 DANIELS, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
LABS 30/08/19 LEUCO 32 ERIT 2.23 HB 7.3 HTO 20.6 PLAQ 224 GLUC 37 UREA 366 BUN 171 BT 35.4 BD 22.4 BI 13 PROT TOTALES 6.1
GLOBULINAS 2.8 ALBUMINA 3.3 ALT 134 AST 265 FA 118 DHL 699 Ca 7.5 P 9.6 Cl 85 K 5.7 Na 132 Mg 3.2 TP 33.7 INR 2.94 TPT 55.4
ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE LA QUINTA DECADA DE LA VIDA EL CUAL CONTINUA CON SOPORTE A BASE DE AMINAS
VASOACTIVAS, LAS CUALES SE INTENTARON REDUCIR PERO PRESENTO DATOS DE HIPOTENSION MOTIVO POR EL CUAL SE
INCREMENTO LA DOSIS, ULTIMOS ESTUDIOS DE LABORATORIO MUESTRAN DATOS DE DAÑO HEPATICO, DAÑO RENAL CON
INCREMENTO DE AZOADOS ASI COMO COAGULOPATIA, DIAGNOSTICANDO AL PACIENTE CON FALLA ORGANICA MULTIPLE, CON MAL
PRONOSTICO A CORTO PLAZO, FAMILIARES INFORMADOS AMPLIAMENTE DE LA CONDICION DEL PACIENTE, SE LES OFRECE EL
ALTA POR MAXIMO BENEFICIO PERO EL PACIENTE NO ACEPTA, FAMILIARES DECIDEN FIRMAR FORMATO RCP3 DE NO MANIOBRAS
INVASIVAS.
INDICACIONES:
A. DIETA BLANDA PARA HEPATOPATA
B. POSICION SEMIFOWLER CON CABECERA A 30°
C. SV Y CGE CADA 4HRS
D. CUANTIFICACION DE GLICEMIA CAPILAR PREPRANDIAL x TURNO Y REPORTAR CIFRAS <80mg/dL O >180mg/dL
E. VIGILAR ESTADO NEUROLOGICO Y PATRON RESPIRATORIO
F. CUANTIFICACION DE URESIS POR TURNO
MEDICAMENTO:
1. SOL. HARTMAN 250 CC PVP
2. OMEPRAZOL 40MG IV CADA 12 HRS
3. CIPROFLOXACINO 200 MG IV CADA 24 HRS (23-08-19)
4. FUROSEMIDE 40 MG IV CADA 6 HRS
5. NOREPINEFRINA 8 MG E 100 CC DE SOL GLUCOSADA AL 5% EN BOMBA INFUSION CONTINUA 4 ML/HR
6. ALBUMINA 1 FCO IV C 8 HRS PASAR EN 30 MIN
7. NEOMICINA 1 GR VO CADA 6 HRS
8. PREDNISONA 40 MG VO CADA 24 HRS
9. KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HRS
10. COMPLEJO B TABLETAS 1 VO CADA 12 HRS
11. BROMURO DE PINAVERIO100 MG 1 VO CADA 12 HRS
12. SUCRALFATO 1 GR MOLIDO CADA 8 HRS
13. VITAMINA K 20 MG IV CADA 24 HRS
14. SULFADIAZIDA DE PLATA APLICAR EN REGION INTERGLUTEA POSTERIOR A ASEO DIARIO
15. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HRS
16. HEPAMETZ 1 AMPULA IV CADA 12 HRS
PENDIENTES:
REPORTAR EVENTUALIDADES, POR FAVOR Y GRACIAS
DR PABLO 99318825 C- 126 MIP RODRIGUEZ
INDICACIONES DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
31/08/2019 NOMBRE: JOSE MANUEL MURCIA CADENA
NSS: 65037709411M1977OR ESTADO: DELICADO
EIH: 9 EDAD: 42 AÑOS SEXO: MASCULINO
DIAGNOSTICO: PB SX HEPATORENAL TIPO I / HEPATOPATIA CRONICA/ CIRROSIS HEPATICA/HEMORRAGIA TUBO
DIGESTIVO ALTO INACTIVA/ ENCEFALOPAIA HEPATICA WEST HAVEN G I/ FALLA ORGANICA MULTIPLE
INDICACIONES:
A. DIETA BLANDA PARA HEPATOPATA
B. POSICION SEMIFOWLER CON CABECERA A 30°
C. SV Y CGE CADA 4HRS
D. CUANTIFICACION DE GLICEMIA CAPILAR PREPRANDIAL x TURNO Y REPORTAR CIFRAS <80mg/dL O >180mg/dL
E. VIGILAR ESTADO NEUROLOGICO Y PATRON RESPIRATORIO
F. CUANTIFICACION DE URESIS POR TURNO
MEDICAMENTO:
1. SOL. HARTMAN 250 CC PVP
2. OMEPRAZOL 40MG IV CADA 12 HRS
3. CIPROFLOXACINO 200 MG IV CADA 24 HRS (23-08-19)
4. FUROSEMIDE 40 MG IV CADA 6 HRS
5. NOREPINEFRINA 8 MG E 100 CC DE SOL GLUCOSADA AL 5% EN BOMBA INFUSION CONTINUA 4 ML/HR
6. ALBUMINA 1 FCO IV C 8 HRS PASAR EN 30 MIN
7. NEOMICINA 1 GR VO CADA 6 HRS
8. PREDNISONA 40 MG VO CADA 24 HRS
9. KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HRS
10. COMPLEJO B TABLETAS 1 VO CADA 12 HRS
11. BROMURO DE PINAVERIO100 MG 1 VO CADA 12 HRS
12. SUCRALFATO 1 GR MOLIDO CADA 8 HRS
13. VITAMINA K 20 MG IV CADA 24 HRS
14. SULFADIAZIDA DE PLATA APLICAR EN REGION INTERGLUTEA POSTERIOR A ASEO DIARIO
15. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HRS
16. HEPAMETZ 1 AMP IV CADA 12 HRS
PENDIENTES:
REPORTAR EVENTUALIDADES, POR FAVOR Y GRACIAS
-, .
DR CORTES C.126 MIP RODRIGUEZ
