CURSOS AO

MEXICO

XXXII CURSO AO
PRINCIPIOS DE LA FIJACIÓN DE LAS FRACTURAS
PARA PERSONAL DE QUIROFANO
“ DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMÍNGUEZ “
 LA FUNDACIÓN AO
EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. S Franco.

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran
mayoría de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso,
siguiendo las enseñanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor
Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran cantidad de fallas,
básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por un
desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas.
El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 el libro
“Thèorie et Practique de l’Ostèosyntèse” en donde explicaba sus conceptos de
una rehabilitación temprana después de la fijación rígida de las fracturas, sin
inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una
consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este hecho insólito
para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice
Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este
nuevo tratamiento de las fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie
de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert
Schneider y más tarde se les unió el Profesor Walter Bandi; tomaron la decisión
de formar un grupo de estudio, en el que realizarían investigaciones sobre este
método de tratamiento de las fracturas.
De tal manera que en 1958 Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron
la AO. Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO,
vienen de Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir
Asociación Grupo de Trabajo para el Estudio de la Osteosíntesis. Pronto se
comenzaron a llevar a cabo no solamente investigaciones sino también una
incansable labor de enseñanza de las técnicas, pero no solamente a los
cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos teóricos con
prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza
llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las siglas AO se encontraban
registradas por la American Optical, por lo que en este país se le denominó
ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).
El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar
completamente la función del miembro lesionado, mejorar el pronóstico del
paciente traumatizado del aparato locomotor a través de un procedimiento
quirúrgico con instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder
llevar a cabo una movilización precoz e indolora en el postoperatorio inmediato,
eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mínimo de
secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus
actividades habituales.
Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y
los implantes por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable;
llamaron a veterinarios para poder hacer cirugía en animales de
experimentación; histo-patólogos para poder ver qué pasaba e nivel
microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales;
ingenieros para poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se
inició como un grupo de amigos médicos, creció al punto de tener que cambiar
su estructura administrativa y de esta forma de una asociación, pasó en
Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva estructura que
alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas
de desarrollo.
Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional,
con reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las
que están representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación
de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Académico.
En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de
traumatólogos de “huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos,
actualmente la Fundación AO se extiende a todos los padecimientos del aparato
locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el
Internet, con la reciente publicación del arma más moderna de educación
interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de
Cirugía Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico

de las fracturas eran:
1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura
2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan
rígidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el
postoperatorio
3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos
4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento

de la Biología, de tal manera que:
1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del
antebrazo. La reducción anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos
articulares
2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de
estabilidad relativa para las fracturas diafisarias
3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos
articulares, para las diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con
callo)
4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta
forma el objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar
el uso indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de
realizar una evaluación científica para lograr el óptimo tratamiento del
paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFÍA.
Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of
Fractures. Springer Verlag. Berlín. 1965
 INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Dr. C Sánchez G.

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es
fundamental que se utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa
razón es sumamente importante la existencia de una clasificación.
Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.
La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean
reconocidos y comprendidos en cualquier idioma.
Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y
permitir evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y sus
características biológicas y mecánicas.
Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar.
Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas
posibilidades de tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema
alfanumerico.
La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con precisión
cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún suponer la
gravedad de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo
que se quiera en la computadora.
La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra y un
número (LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5)

Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo
único) o multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cuña –
tipo B (de torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con multiples
fragmentos. Se evita utilizar el término conminución.
En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el
tipo de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son
adjuntos que especifican algo especial o diferente.
Los huesos largos -N1- son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2, fémur 3,
tibia 4. N2 -localiza la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3 región distal.
Los segmentos 1 y 3 son demarcados según el principio de los cuadrados. Se insere la
epifisis dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en
la figura 1. La excepción es el fémur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las
de pilón tibial(43)

Fig 1.: definición de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de

la fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del
trazo de fractura. En las fracturas complejas con cuña, el centro esta en la parte mas ancha
de la cuña. Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de la fractura como la
región de mayor inestabilidad luego de la reducción.

El conjunto -LN3 - caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo -L- (A, B o C)

nos muestra la severidad de la lesión. El tipo -N3- (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la
fractura. N4- y -n5- detallan la caracteristicas de la lesión y la particularización , siendo
especialmente útiles para rescatar vía computadora.

Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torción; A2 oblicuas (ángulo
mayor de 30 grados) y A3 transversales (ángulo menor que 30 grados).

Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2 – cuña
de flexión y B3 cuña fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cuña, C2

son las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la
diafisis(2), con cuña de torción (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificación sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas

metafisiarias y las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C).
Las fracturass tipo A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple, A2 cuña
metafisiaria y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea,
por lo menos una parte de la cara articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple
poco severa, B2 Fx con hundimiento y B3 son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las
fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay ningún fragmento articular
unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario simple. Las C2 – trazo
articular simple y metafisiario complexo, y en las C3 ambos los trazos son complejos. Como
ejemplo 33-C2 es una fractura del fémur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular
simple y metafisiario complexo.

Por lo expuesto verificamos que la Clasificación AO de las fracturas es práctica,

extensible, localiza perfectamente la lesión, indica su severidad, permite presumir el
mecanismo del trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser
comprendida en cualquier idioma por ser alfanumerica.

Literatura

1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Müller, S.Nazarian, P. Koch.
 GENERALIDADES DE LAS PLACAS

Dr. F García

Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr una
fijación. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es importante
mencionar que la placa por si misma no da la función ni el principio biomecánico, sino la
forma como es colocada es lo que le brinda su función. Tenemos placas de protección, de
sostén, de compresión y de tensión. La forma de la placa esta dada de tal manera para
que se adapte mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen básicamente tres tipos de
placas:
1.- Rectas,
2.- Anguladas
3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de media
caña para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en pubis), las DCP
para tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para
3.5 mm y 4.5 mm y las placas de reconstrucción.
Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.
Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la placas en
“L” y en “T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de jockey, placas
condilares, placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).

Placas de protección.-
Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de compresión
radial, este tipo de fijación no es lo suficientemente estable para soportar las cargas
mecánicas del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reducción y
fijación con los tornillos. Esta placa es llamada como de protección.
Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación son
los responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresión
radial se pueden colocar a través de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo
tiempo, por ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se coloca
una placa y un tornillo de compresión radial a través de la placa. Aquí está actuando de
protección porque el tornillo de compresión radial da la estabilidad principal, pero como el
trazo es de soporte óseo (oblicuo corto) se le puede dar compresión axial con la placa
utilizando tornillos excéntricos y así funciona como una placa de compresión, pero si además
la colocamos en la superficie de tensión (como debe de ser por tratarse del fémur que es un
hueso curvo) estará actuando como un tirante.
Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Además de
que se deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto óseo.
Existen los triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se
deben usar para doblar las placas ya que se les daña la capa de pasivación que tienen todas
las placas.

Placas de sostén.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo

que al haber una fractura en esta región no se puede realizar osteosíntesis con tornillos
únicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para
evitar acortamientos. Estas placas son de sostén, porque su objetivo principal es evitar la
deformidad durante la compresión axial.
Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los
tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la
compresión.

Placas de compresión.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son
fracturas con soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un
acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresión axial.
La compresión axial se puede dar de 2 formas:
1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de
la fractura y colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se va dando
compresión ( la placa se va sometiendo a tensión y el huso a compresión) y una vez obtenida
esta, se colocan todos los tornillos de la placa. Así logramos tener una compresión estática
ejercida en el sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus orificios
(cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excéntrica (lejos
de la fractura) se vaya dando compresión conforme se va introduciendo el tornillo en el
hueso.

Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es sometido
a compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y
la cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad.
Por este motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para
lograr cerrar la cortical opuesta al someterse a tensión el implante.

Placas de tensión.-

Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta
compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es
sometido a un esfuerzo en flexión la cortical convexa experimenta tensión y la cóncava
compresión.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión. Cuando
colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensión. La placa
soporta la tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es el principio del tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo
debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo es dinámica,
porque con cada esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El vector de la fuerza en el
trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza
siempre será en la misma dirección por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensión.

2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresión.
3.- Una cortical opuesta al implante íntegra.

Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mínima invasión, la consolidación secundaria con

formación de callo óseo, las reducciones y fijaciones biológicas y existe una enorme
tendencia a utilizar los clavos intramedulares, nos podríamos preguntar ¿ Se deben utilizar
actualmente las placas para lograr una estabilidad absoluta?

La respuesta es definitiva: Si.

La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas articulares
donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay
método más seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma
torácico, las placas compiten con los fijadores externos en el tratamiento más adecuado.

Bibliografía:
Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania
 LA FERULIZACION
Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

Dr. Gabriel Chávez

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y

fundamentales: Reducción y Fijación.
Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de forma y
material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para
conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos dividir en dos grandes
grupos: la que nos produce compresión en el sitio de fractura y la que NO la produce; a ésta
última nos referiremos como “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación rígida
(con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo cuál nos llevará
a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con ello, podremos llevar la
fractura hasta una consolidación primaria o secundaria respectivamente.
Fijación

Rígida Flexible

Compresión Ferulización

Estabilidad

Absoluta Relativa

Consolidación

Primaria Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos
incluir a la compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y
férula intramedular en la fijación flexible o ferulización y a la protección como una
combinación de ambas.
 Compresión Ferulización

1. -Estática 3. -Sostén
2. –Tirante 4.-Férula intramedular

5. -Protección

Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado previamente,

tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente
entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos,
mayor limitación de la movilidad será conseguida. Debemos recordar que los métodos de
fijación flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.
Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo,
tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e
Interna, la cuál a su vez puede subdividirse en extramedular e
intramedular.

Externa
(extracorpórea)

Transcutanea

Interna
extramedular

Interna
intramedular
Bibliografía:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000.
Thieme
2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983
3. - Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation.
Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer
Verlag 1991
 PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSINTESIS

Dr. Edgardo Ramos

Introducción
Biomecánica es la aplicación de las leyes de la mecánica en los seres vivos; por lo tanto, la
biomecánica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostén del
cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las mismas, así como las deformidades y
deformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y largo plazos. También
estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los
mecanismos de lesión con sus características y la cinética del trauma (fuerzas que producen
o detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplísima gama en cuanto a
conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda la biomecánica, pero sí
la que específicamente se refiere a las bases bajo las que funcionan y se aplican los
implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es estudiado por la
cinemática.

Los ingenieros de la Fundación AO indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la

biomecánica, así como su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la
actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecánicos.

Es importante el comprender los términos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitación para lograr una
mejor comprensión de los Principios Biomecánicos, por lo que a continuación se describen.

En mecánica, Fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o

movimiento de un cuerpo y cuando éste es bloqueado, produce una deformidad. En el
cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el encargado de soportar y manejar
dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir,
Esfuerzo es la combinación de fuerzas aplicadas en una unidad de área, capaces de
producir una deformación, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no será capaz de
deformarlo.
Tipos de Esfuerzo
a) Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la
misma dirección pero en sentido opuesto(centrípeta), hablamos de esfuerzos de
compresión.
b) Cuando dos fuerzas actúan en sentido opuesto y se alejan entre sí (centrífuga), son
esfuerzos de tensión
c) ) Cuando se aplica una o más fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan
deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de
esfuerzos cortantes (Fig. 1).

a)
b) c)

Figura 1.

Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se

encuentra sometido; por lo tanto, las solicitaciones
pueden ser:

a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos

de compresión en el centro de una columna
recta o entre fragmentos. Esto produce
acortamiento y el cuerpo se ensancha.
b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de
compresión de manera excéntrica en una
columna curva, la solicitación es en flexión, al
igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la
solicitación es en flexión, provocando
esfuerzos de compresión en la concavidad y
de tensión en la convexidad del hueso.
 En Flexión: al ejercerse esfuerzos en
sentido perpendicular cuando existe
conformación en voladizo, en sentido
opuesto pero diferente punto de aplicación ,
se solicita el hueso en flexión, al igual que
aplicando 3 esfuerzos, dos laterales a uno central.

c) En Cizallamiento: la oblicuidad en la
aplicación de los esfuerzos con respecto a
los ejes longitudinal y transversal,
condicionan corte en la estructura molecular
(cizallamiento).

d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en

el plano longitudinal, provocan solicitaciones en
tensión.

e) En Torsión: los esfuerzos de tensión en sentido

opuesto en el plano transversal y tangenciales
al hueso, provocan solicitaciones en torsión.
EQUIVALENCIAS
En ocasiones es difícil la diferenciación entre los términos, principalmente por la literatura y
las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo
que en inglés se denomina Force en español es Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo.
Strain se refiere a las acciones que producen los esfuerzos, es decir, la deformación sufrida
por la aplicación de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitación, mientras que
Strength es la conjunción de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un objeto,
siendo en sí la Resistencia a la deformación o también a fracturarse. Stiffness se refiere a
la fuerza necesaria para lograr una deformidad determinada en un objeto. Mientras que
Strain se refiere a la reacción que existe en el hueso a la aplicación de los esfuerzos, es
decir, la resistencia a la deformación, Solicitación se refiere al efecto de los esfuerzos sobre
el hueso, es decir, a la deformación misma.

FRICCION
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresión es provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la
estabilidad.
La fricción es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y es
directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la
irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones,
aumenta la fricción.

PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS PARA OSTEOSÍNTESIS

Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la
mecánica en los seres vivos, por lo que en osteosíntesis, los principios biomecánicos son las
bases mecánicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el
tratamiento de las fracturas.

Osteosíntesis: Es la fijación de fragmentos óseos mediante uno o varios implantes,

generalmente metálicos, para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomías.
Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes
principios biomecánicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes,
por lo que en osteosíntesis primero debe ser elegido el principio biomecánico y después el
implante apropiado que cumpla con éste; por lo que ningún principio biomecánico deberá
llevar implícito un implante específico en su nombre, en su definición o en su objetivo, ya que
son principios genéricos aplicables a cualquier fractura.
Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseño, mal o bien aplicados, cumple
con un Principio Biomecánico.

Se hace hincapié en que la biomecánica es muy extensa y abarca una gran cantidad de
variables, por lo que al hablar de Principios Biomecánicos en Osteosíntesis, nos referiremos
exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al funcionamiento de
los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuación se enumeran los

principios biomecánicos:
1.- Compresión
2.- Protección
3.- Tirante
4.- Sostén
5.- Turor Intramedular

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOS

I – COMPRESIÓN
Definición: Es la fricción realizada por el cirujano entre dos fragmentos mediante la utilización
de uno o más implantes.
Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la
fricción en sus superficies de contacto.
La Compresión puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la dirección
del trazo y la aplicación del o los implantes, se divide en dos tipos:
 1. Compresión Transversal (Radial), es la que se refiere a la fricción ejercida en el eje
transversal del hueso. Se define como transversal ya que la fuerza resultante será la
suma vectorial entre la acción del tornillo y las fuerzas propias a la inclinación del trazo
de fractura.
2. Compresión Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del
hueso afectado.

II – PROTECCIÓN
Definición: Es el uso de un implante agregado a una osteosíntesis insuficiente.
Objetivo: Complementar una osteosíntesis insuficiente para evitar su falla.
Cabe mencionar que el término de Osteosíntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser
estable, como la compresión radial condicionada por tornillos que produce una estabilidad
absoluta por fricción pero es insuficiente debido a la dinámica estructural del hueso y a la
magnitud de las fuerzas que soporta con la acción muscular por lo que requiere ser
complementada con otro implante para evitar su falla.
III – TIRANTE
Definición: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con fractura
transversal.
Objetivo: Convertir las solicitaciones de flexión en solicitaciones de compresión en dirección
axial en la fractura.
La compresión de dirección axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la
compresión estática axial en la cortical adyacente al implante y la compresión dinámica axial
en la cortical opuesta.
La Compresión Dinámica Axial, aunque es un comportamiento biomecánico, no se considera
Principio Biomecánico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien
ocasionada por la carga que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento
afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la función muscular o por la
combinación de ambos, como se demostrará en el capítulo correspondiente.

IV – SOSTÉN
Definición: Cuando el implante funciona como sustituto temporal de soporte óseo.
Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte óseo.
Soporte Óseo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre sí la carga sin sufrir un
acortamiento.
La falta de soporte óseo puede ser condicionada tanto por la conformación de una fractura,
por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situación anatómica de un
trazo, como son los trazos en escoplo o verticales. De acuerdo a la técnica utilizada por el
cirujano, como sería en la Osteosíntesis de Mínima Invasión con Placa (MIPPO por las siglas
en inglés de Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis), la fractura pueda ser
estabilizada y se puede condicionar carga ósea mediante la osteosíntesis, sin embargo no se
produce fricción entre los fragmentos actuando el implante como sustituto de soporte óseo.

V – TUTOR INTRAMEDULAR
Definición: Efecto de alineación de los fragmentos de fracturas diafisarias mediante la
aplicación de implantes colocados dentro del conducto medular.
Objetivo: Mantener el alineamiento de los extremos óseos con trazos de fractura diafisarios.
Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicación precisa para la aplicación
de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro
del istmo de la diáfisis ósea.
El Tutor Intramedular se utiliza de manera aislada o en combinación con otros principios de la
siguiente manera:
1- Tutor Intramedular más Protección: Es cuando un Tutor Intramedular se fija de manera
dinámica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es
alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional angular y transversal,
permitiendo compresión dinámica axial limitada.
2- Tutor Intramedular más Sostén: Es cuando un Tutor Intramedular se fija de manera
estática en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y
estabilizar una fractura en todos losplanos, manteniendo una distancia entre los
extremos óseos.
3- Tutor Intramedular más Compresión: Es la aplicación de un Tutor Intramedular,
mediante la cual puede ejercerse compresión estática axial para el tratamiento de
fracturas diafisarias transversales, predominantemente en húmero, aunque factible en
fémur y tibia.
Los principios biomecánicos en osteosíntesis están determinados por los siguientes
elementos básicos:
- El hueso involucrado
- El segmento afectado
- La conformación de la fractura
- La técnica utilizada
- El implante aplicado
Hueso Involucrado
El comportamiento biomecánico dependerá del hueso que está siendo tratado debido a que
tenemos huesos rectos, en los que el eje anatómico coincide con el mecánico (tibia y fíbula)
y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecánico no coincide con el anatómico (el resto).
En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecánico del tirante en un trazo
transversal, sólo la compresión estática de dirección axial. En un hueso curvo, en cambio,
puede utilizarse sólo el tirante o el tutor intramedular solo o combinado.
Segmento Afectado
Aunque se comentó que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio
del tirante, si se trata de una fractura transversal en el maléolo medial (distinto segmento del
mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en
este segmento óseo la convexidad con la que cuenta, como en las metáfisis de otros huesos,
indica según la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexión. También de acuerdo al
segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas sólo mediante el sostén o la
compresión estática axial, mas no mediante el tirante, ni mediante el tutor intramedular (no
cuenta con conducto medular), ni la doble compresión.

Conformación de la Fractura
De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrán emplear los principios
biomecánicos, así tenemos que en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o
compresión estática axial, pero no mediante un sostén, que se utiliza en trazos múltiples o
complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La protección se utiliza en
trazos oblicuos y helicoidales, así como la compresión estática radial. El Tutor intramedular
aislado o combinado con protección y compresión es indicado para los trazos transversales,
pero la combinada con sostén, para trazos complejos.

Técnica Utilizada
Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Técnica de Mínima Invasión
con Placa Percutánea se utiliza bajo el principio del sostén. En cualquier otro tipo de trazo, ya
sea simple o complejo, en una fractura oblicua de maléolo lateral, al utilizar la técnica de la
placa dorsal o antideslizante, se condiciona compresión estática radial con dicha placa, como
se analizará adelante.

Implante Aplicado
El implante es el que debe cumplir con el principio biomecánico de acuerdo a los
lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus características propias; por
lo tanto, las placas rectas o especiales pueden funcionar bajo cualquier principio, el fijador
externo igual, excepto bajo el de tutor intramedular ni la compresión estática transversal pura,
los tornillos como sostén o compresión estática axial y transversal, no como tirante ni como
tutor intramedular. Los clavos son más limitados en su uso y actúan como tutor intramedular
aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante, protección y compresión radial.
Con todo esto, se amplía el horizonte en el conocimiento y aplicación de los implantes para el
tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios
Biomecánicos para Osteosíntesis.
En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fémur tratado con una placa, el
principio biomecánico es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular
fijado de manera dinámica, entonces el principio biomecánico aplicado es el de tutor
intramedular con protección.
Indicaciones e Implantes

Principio Compresión Protección Tirante Sostén Tutor

Intramedular
Indicaciones Transversal: Cualquier Trazos Cualquier Istmo de
trazos largos hueso y trazo transversos hueso, diáfisis
y verticales en susceptibles en huesos segmento y húmero, fémur
metáfisis y de compresión curvos, rótula, trazos sin y tibia
sólo en la cual resulta algunas soporte óseo transversales
diáfisis de insuficiente avulsiones y + Protección:
peroné maléolos trazos con
Axial: Trazos soporte óseo
transversos en 3/5 de
Bilat: diáfisis
transverso en mismos
húmero distal, huesos.
diáfisis tibial, + Sostén:
epífisis y Igual sin
metáfisis, soporte óseo
artrodesis + Compresión:
trazos
transversales
Implantes Transversal: Cualquier Placas, Cualquier Clavos sin
Tornillos, implante más alambres + implante o orificios
fijador otro que lo clavillos y implantes
híbrido* complemente, fijador
Axial: principalmente + Protección:
Tornillos, tornillos + otro clavos
placas c/orificios,
placas en
ostoporosis
Bilateral: + Sostén:
Placas, fijador clavos
c/orificios,
placas en
osteoporosis
* El fijador híbrido puede realizar compresión estática radial en trazos oblicuos gracias a la
oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la protección que ofrece el
fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostén cuando el trazo es en escoplo o
fragmentado.
 EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A LOS
IMPLANTES.
Dr. C. Domínguez

El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse

bajo pequeñas deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el
proceso de consolidación. Aunque las fracturas sean consideradas como un
proceso puramente mecánico, éstas involucran una gran cantidad de
reacciones biológicas, tales como la circulación ósea, la reabsorción del hueso y
la formación de callo.

Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una

situación por completo inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad
anormal de los fragmentos de la fractura (inestables), mediante acortamiento y
contractura muscular, lo anterior formará una reacción de hueso cicatricial
exuberante (callo óseo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener
una menor deformidad gracias a la ferulización de los fragmentos, lo anterior se
debe entender como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una
fractura entre sí cuando se les aplica una carga a través de los mismos.

La fijación interna altera la Biología del proceso de curación de las fracturas. En

Osteosíntesis a excepción de los métodos de compresión, pueden ser vistos
como una técnica de ferulización, que pude considerarse como un método mas
apegado a la Biología ya que se formará un callo óseo, sin embargo, el fresado
de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio del hueso
cortical, por lo que en general se tiende a evitarse.

La morfología de la fractura se encuentra en relación con la tolerancia a la

movilidad, en general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor
la movilidad relativa, en cambio, las fracturas simples no toleran bien la
movilidad entre los fragmentos. De aquí se desprende el hecho de poder tratar
fracturas mutifragmentarias mediante métodos de ferulización (placas puente,
clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de que gran
parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que
rodean la fractura, ante esta situación es preferible realizar maniobras de
reducción indirectas, a cielo cerrado lo que permite que se conserven las
conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de otra manera, la reducción
abierta añade un daño vascular agregado a la zona de fractura. persiste una
gran brecha entre los fragmentos, la estimulación del callo es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de

remodelación ósea, la cual puede durar desde meses, hasta años.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los métodos que

proporcionan compresión, reduce el estrés a nivel del sitio de fractura, lo que
permite una consolidación directa, sin callo óseo, pero causan un mayor daño
circulatorio en general, de tal forma que los métodos de ferulización dañarán
menos la circulación ósea.

En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en

estas áreas se tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los
métodos de compresión en estas zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiológica visible del daño

circulatorio que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un daño
circulatorio en todos los casos por daño a las partes blandas en mayor o menor
grado en todos los casos por lo que el método de Osteosíntesis será aquel que
agregue el menor daño circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo
resistencia, rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo
tiempo. Actualmente los metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican
en acero inoxidable o en Titanio. La Osteosíntesis restablece la resistencia del
hueso de manera temporal, mientras que la consolidación la restablece de
manera definitiva. La resistencia de un implante dependerá no solamente del
metal del que está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un
implante con menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad
del hueso. La resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo
carga es más importante que la rigidez que tenga el implante en sí mismo. Un
implante más dúctil será preferible, debe ser también resistente a la corrosión
para ser más biocompatible. La biocompatibilidad está también relacionada con
la cantidad de reacciones alérgicas que un metal pueda producir. Por ejemplo,
las reacciones alérgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes con
el Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a
sus propiedades mecánicas.

BIBLIOGRAFÍA.
Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New
York. 2000
 PLANIFICACION PREOPERATORIA
¿ Por qué es tan importante para el equipo quirúrgico ?

Dr. R. Rodríguez

La planificación de una operación debe ser considerada como algo imprescindible

cuando uno se propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea por fractura o para
corrección de una deformidad.
De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida
me sirvo de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano también se
sirve y necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria para alcanzar los objetivos
propuestos en el tratamiento.
El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la
planificación preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o
fracaso de la operación.
Justificación para la realización de la planificación;
1. Identificar precisamente lo que buscamos
2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operación
6. Eliminar la improvisación.

Los objetivos principales de la planificación son dos: diseñar el resultado esperado y

establecer la táctica quirúrgica (métodos de reducción y estabilización).
Son 3 las maneras para realizar la planificación:
1) por superposición directa,
2) a partir del lado sano (si existe) y
3) basada el los ejes mecánicos y de carga.
 Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por
diseñar la fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado normal
o sobre los ejes. Las maniobras de reducción son estudiadas para producir el menor daño
posible a la vascularización, así como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera
ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o
seudoartrosis con desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de los ejes.
Enseguida se copia la deformidad y se determinan los ángulos y acortamiento existentes. La
rotación es, en general, determinada clínicamente. El próximo paso será determinar como y
lo que se quiere corregir y como hacerlo.
Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los implantes
correspondientes.
Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el
abordaje ideal, planear los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía,
anticipar las dificultades y suponer las soluciones.
Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción indirecta. La
reducción indirecta representa medios de reducción de una fractura realizada a distancia de
la misma con la utilización de fuerzas mecánicas casi siempre realizadas con el objetivo de
alcanzar la reducción sin alterar la vascularización. Pueden ser fuerzas mecánicas aplicadas
lejos de la lesión (mesa ortopédica, distractor AO) o aplicadas en la propia región de la
lesión, pero de una manera suave, como por ejemplo la utilización de una placa
antideslizante o una placa en puente. Aparte de evitar la lesión de la vascularización local, la
reducción indirecta evita la manipulación intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fácilmente
repetida cuantas veces necesario y orienta la fijación, provocando una estabilización
progresiva de la lesión.

Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano

perfeccionar su concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de los
huesos. Eso permite evaluar con mayor precisión la exactitud de la reducción cuando la
exposición es limitada y además facilita la modelación de las placas.
 Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por otro
lado, la mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de la
planificación preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial;

¿ Es la planificación preoperatoria tan importante para el equipo quirúrgico ?
tiene como única respuesta –
SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita improvisaciones
(en la operación y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades
eventuales y prevé sus soluciones, y ahorra tiempo y energía.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob,
R.Ganz.
 PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN
TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

Dr. F. García

COMPRESIÓN ESTÁTICA
Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre
fragmentos óseos a través de implantes.
Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del
hueso.
La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresión
se ejerce sobre una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical
ósea.

COMPRESIÓN DINÁMICA
Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación
de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas

superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de
energía. Por el contrario, si la fricción aumenta entre las superficies, el
movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energía que en
el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando
caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro
peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante;
si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso
realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo una vez disminuida la
fricción entre el piso y la suela del zapato; se deslizará la una sobre la otra
haciendo perder el equilibrio.
La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos entre
fragmentos óseos, de tal manera que podamos lograr una estabilidad absoluta
entre los fragmentos y, de esa manera, fomentar la consolidación primaria o sin
formación de callo óseo.
Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son:
Los tornillos, las placas y los fijadores externos.

En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la

palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una
forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la fricción entre superficies de

fragmentos óseos y evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del
tornillo.

Los tornillos, en Osteosíntesis, pueden ser utilizados con diferentes

propósitos:

1) Para fijar una placa al hueso.

2) Para ejercer compresión estática entre elementos óseos.
3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos óseos.
4) Punto de anclaje para cerclajes.
5) Punto de apoyo transitorio para reducción de fracturas.
6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión estática

pueden ser aplicados en dos modalidades de acuerdo a la dirección que tome
en relación con el eje longitudinal del segmento óseo en el que se encuentre
colocado. Así se presenta:

a) Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es

perpendicular u oblicuo al eje del segmento óseo. Caso de
tornillos colocados en las diáfisis.
 b) Dirección axial: Cuando la dirección del tornillo es paralela
al eje del segmento óseo. En el cuello femoral, en maleolo
tibial.

TORNILLOS
SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos

que se utilizan para fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de
6.5 y 4.5 milímetros. Para fragmentos medianos los tornillos con diámetros de
4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm
de diámetro.

Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como

tornillos para tejido óseo trabecular. Por las características del paso de rosca.
Los demás tornillos son utilizados como tornillos para tejido óseo cortical o
compacto. Sin embargo éstos últimos pueden ser aplicados en tejido trabecular
también.
TORNILLO DE CORTICAL

Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos

diseños básicos. El de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con
rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porción
cercana a la cabeza.
DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO

Diámetro de la rosca 4.5 4.5

Diámetro del núcleo 3.0 3.1
Broca para canal liso 4.5 4.5
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 4.5 4.5
 El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel
del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la
diáfisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la

longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm
2) 32 mm
3) Rosca continua

Está fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO

Diámetro de la rosca 6.5 6.5

Diámetro del vástago 4.5 4.5
Diámetro central 3.0 3.2
Broca para canal de rosca 3.2 3.2
Diámetro del machuelo 6.5 6.5

IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN

Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer
exactitud milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos
implantes, debe tener las mismas características.
 Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los
tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el éxito de la
Osteosíntesis es la técnica de aplicación. La respuesta biológica a la agresión
con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden
ocasionar una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera se
garantizaría la pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de producir un
retardo en la consolidación o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:

1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de

compresión estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de
la fractura.
2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea
requerido. Broca cortante.
3) Medición del tornillo.
4) Avellanado.
5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir

cuidadosamente los pasos de la técnica quirúrgica. Nunca omita pasos.
Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran
diferencia”

BIBLIOGRAFÍA:
1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosíntesis. Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-
Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento
quirúrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
 ASEPSIA Y ANTISEPSIA

Enf. Rocío Ramírez

En un principio el hombre primitivo solo podía contemplar aterrado las heridas de otros
hombres y las suyas propias, poco a poco la observación, la memoria y la inteligencia dieron
al hombre una serie creciente de conocimientos útiles para aplicarlos en la curación de las
enfermedades.

Hipócrates contribuyo a reconocer que las enfermedades son parte del proceso general de la
naturaleza y no tienen nada que ver lo divino o sagrado.
Luis Pasteur, inicio la antisepsia en 1875-1886, químico y microbiologo frances que demostro
que las infecciones eran causadas por microorganismos, asegurando que toda herida abierta
produce putrefacción, observo el deterioro de la cerveza y el vino pudiendo prevenirse
sometiéndolos a temperaturas de 50 y 60° C (pasteurizacion), pasteur desarrollo la vacuna
contra la rabia. Construyo un aparato parecido a la olla de presión actual ( primer autoclave
en miniatura).

Joseph Lister, cirujano graduado en Londres, en el silo XIX se le reconoce como el padre de
la cirugía moderna, ya que realizo investigaciones acerca de agentes químicos; pensó que
las infecciones eran originadas en el aire. Su principio de antisepsia, consiste en destruir las
bacterias tanto en la heridas como en áreas circundantes. Inicio la época moderna de la
cirugía, y aunque fue ridiculizado por cirujanos de la época, también redujo en su método el
índice de mortalidad, usando la solución fenol ( ácido fénico) esta producía necrosis de la
herida quirúrgica e irritación de la piel, pero no fue hasta 1878, en una Convención Médica en
Amsterdan, cuando su principio para la cirugía fue aceptado (uso de guantes). A partir de los
descubrimientos de Lister, el desarrollo de la cirugía aséptica abrio a la enfermera el campo
de las técnicas del quirófano.

La realización de una cirugía priva al paciente de una barrera significativa contra la infección
y la enfermedad: la superficie cutánea. Toda vez que se interrumpe la integridad de la piel,
como ocurre en el cato quirúrgico, los microorganismos tienen una oportunidad inmediata de
invadir los tejidos internos y de proliferar. A fin de evitar de que esto ocurra durante la cirugía,
deben seguir ciertas reglas y procedimientos. Estas reglas son denominadas técnica
aséptica. La técnica aséptica es la base sobre la cual se efectúan las actividades en cirugía,
estas reglas no son simplemente lineamientos generales sino que son las leyes del
quirófano, y quebrarlas es exponer al paciente a una infección o enfermedad.

Conviene definir los términos que dan título al capítulo, pues es común que se les
confunda. La antisepsia se refiere al uso de sustancias químicas en la piel para limitar
la colonización microbiana. Se entiende por desinfección también el uso de sustancias
químicas para reducir la contaminación microbiana, pero aplicadas a materiales o
superficies inanimadas. Lavado mecánico es la preparación de la piel del paciente que
consiste en las maniobras y procedimientos adecuados para la prevención y
presentación de un campo quirúrgico. Sanitizacion proceso que limpia un objeto.
Finalmente, la esterilización es la completa eliminación de toda forma de vida
microbiana, por medios físicos o químicos.

Los germicidas (desinfectantes y antisépticos) se pueden clasificar en tres niveles de

actividad:

Alto nivel. Los germicidas de alto nivel, activos frente a los microorganismos, son
principalmente: el glutaraldehído al 20 por ciento y el formaldehído (formol al 8 por ciento en
alcohol de 70º o en solución acuosa al 3-8 por ciento). El que más se utiliza es el primero.

Nivel intermedio. Estos germicidas son activos frente a ciertos microorganismos estando
representados por: alcohol yodado, alcoholes, compuestos clorados, compuestos fenólicos y
yodóforos; algunos de estos germicidas pueden no ser activos frente a algunos virus.

Bajo nivel. Los germicidas de bajo nivel están representados por compuestos de amonio
cuaternario en solución acuosa, clorhexidina, hexaclorofeno y compuestos mercuriales.
 REGLAS DE LA TÉCNICA ASÉPTICA

1.- Los miembros estériles del equipo quirúrgico se mantienen dentro del área estéril.

2.- La conversación se mantiene al mínimo durante la cirugía. La conversación libera

pequeñas gotitas de humedad cargadas de bacterias nocivas en el aire alrededor del campo
estéril.

3.- El movimiento se mantiene al mínimo durante la cirugía. Los miembros del equipo deben
moverse lo mínimo indispensable dentro del quirófano. Esta regla es aplicable tanto al
personal lavado como al no lavado. Los miembros lavados se limitan al área estéril
inmediata. La enfermera circulante no debe tolerar el transito excesivo dentro y fuera de la
sala durante la cirugía.
Por que esto podrá favorecer la entrada de polvo y bacterias desde el exterior del quirófano.
Cuando se manipulan los campos dentro del área quirúrgica, se despliegan y se aplican
delicada pero deliberadamente, con el menor movimiento posible.

4.- El personal no estéril no puede pasar sobre superficies estériles. Para distribuir los
materiales en el campo quirúrgico, la enfermera circulante nunca debe sobrepasar los limites
de la mesa accesoria o de la mesa de Mayo. El polvo, las pelusas y otros materiales
particulados que contienen bacterias podrían caer dentro de la área estéril.

5.- Los miembros estériles del equipo se enfrentan. Enfrentan el campo estéril todo el tiempo.
Cuando los miembros estériles del equipo deben cruzarse co cambiar lugares dentro del
área quirúrgica, lo hacen espalda con espalda. Mientras se cruzan, nunca deben dar la
espalda a otra área estéril por ejemplo la mesa de apoyo de Mayo. Pueden alejarse una
corta distancia del área estéril y luego cruzarse con las espaldas juntas. El personal no estéril
nunca debe pasar entre dos áreas estériles o entre dos miembros estériles del equipo.

6.- El equipo utilizado durante un procedimiento estéril ha sido esterilizado. Cualquier

instrumento o equipo que sea utilizado durante la cirugía ha sido procesado de una manera
tal que lo transforma en completamente libre de microorganismos. Nunca debe haber duda
acerca de la esterilidad de un material que es situado o utilizado dentro del área estéril.

7.- El personal estéril maneja solo equipo estéril. El personal no estéril maneja solo equipo no
estéril. El personal "estéril" es aquel que ha realizado el lavado quirúrgico y se a colocado el
camisolín estéril y los guantes. Estos miembros del equipo solamente tocan la herida
quirúrgica o los materiales que han sido previamente esterilizados.

8.- Si la esterilidad de un elemento es dudosa, se lo considera contaminado. Los paquetes

que posean fechas de vencimiento borrosas, envolturas manchadas o defectuosas deben ser
considerados contaminados. Si existe alguna duda si el personal esta contaminado, siempre
se debe presumir que esto ha ocurrido.

9.- Las mesas estériles solo se encuentran estériles en la superficie. La superficie de una
mesa estéril es la única área de la mesa que se considera estéril, aun cuando haya sido
cubierta con una sabana estéril. Por esta razón, los extremos de las suturas no deben colgar
del borde de la mesa. Una vez colocadas las sabanas en la mesa no deben ser reubicadas,
ya que esto provocaría la contaminación de una área estéril.

10.- Los camisolines son estériles por delante desde la línea axilar hasta la cintura y las
mangas hasta unos 7.5 cm por encima del codo. El dorso del camisolín debe considerarse no
estéril aunque el camisolín sea del tipo cruzado. Las manos deben mantenerse dentro de los
limites estériles del camisolín. La región axilar no es estéril, por lo cual nunca deben cruzarse
los brazos colocando las manos debajo de las axilas.

11.- El borde de cualquier envase que contiene materiales estériles no es estéril. No se debe
permitir que los bordes del envase tomen contacto con los materiales estériles que
contienen. Cuando el personal lavado recibe materiales estériles del personal no lavado , no
debe tocar el borde del envase con la mano enguantada. Cuando se distribuyen soluciones
estériles tales como agua o solución salina a partir de una botella, la tapa se considera
contaminada una vez abierta la botella.
12.- El contacto con materiales estériles se mantiene al mínimo. El manipuleo excesivo del
instrumental, de las sabanas o de cualquier otro material estéril, promueve la contaminación.
Los guantes estériles son una barrera muy fina entre la esterilidad y la contaminación. El
equipo debe ser manipulado sólo durante su preparación o utilización.

13.- La humedad transporta bacterias desde una superficie no estéril hacia una superficie no
estéril hacia una superficie estéril.

14.- Algunas áreas operatorias no deben estar estériles. Se toman medidas para mantener la
contaminación al mínimo. Las áreas operatorias tales como la nariz, la boca, la región
perineal no puede considerarse campo estéril. Se observa la técnica aséptica a fin de evitar
la contaminación del campo por bacterias patógenas provenientes de otras fuentes.
ATUENDO QUIRÚRGICO

Todo personal quirúrgico, y aquellos que visiten la sala de operaciones procedentes de áreas
restringidas, deben vestir ambos quirúrgicos. El ambo quirúrgico debe estar confeccionado
con un material libre de pelusas, y resistente a la electricidad estática y a las llamas.

Deben usarse gorros quirúrgicos en todo momento y en toda área de la sala de operaciones.
El gorro reúne los mismo requisitos de seguridad que el ambo y debe ser puesto antes que
este para evitar caída de bacterias desde el cabello hacia el ambo. Todas las superficies con
pelos deben ser cubiertas, incluidas las patillas.

Los zapatos utilizados en la sala de operaciones deben ser destinados para uso de trabajo
exclusivamente y no se los debe usar fuera el ámbito del hospital. Los cubre zapatos deben
ser empleados en todo momento que el personal quirúrgico y deben ser descartados antes
de reingresar.

Los cubre bocas se utilizan en las zonas restringidas de la sala de operaciones. Están
confeccionados con material libre de pelusas y diseñados para filtrar material particulado de
la atmósfera. La respiración una de las mayores fuentes de contaminación en la sala de
operaciones.

Todas las formas de vestimenta quirúrgica sirven a un solo propósito: constituyen una
barrera entre las fuentes de contaminación y el paciente o el personal. Los estándares de la
asepsia nunca deben ceder a la comodidad individual o la tendencia de la moda.

PRECAUCIONES UNIVERSALES

1. Todos los pacientes quirúrgicos se consideran contaminados. En otras palabras, todos

los pacientes quirúrgicos deben ser considerados portadores de enfermedades de
diseminación hematógena.

2. Todo el personal debe utilizar guantes cuando manipule sangre, fluidos corporales o
materiales quirúrgicos contaminados.

3. El personal debe de usar guantes cuando lleva a cabo o cuando ayuda en la realización
del cuidado que involucre el contacto con las mucosas del paciente o las superficies no
intactas de la piel.

4. Durante todos los procedimientos quirúrgicos, todo el personal del equipo debe utilizar
antiparras protectoras o escudos faciales.

5. Los barbijos deben ser utilizados durante cada caso quirúrgico y luego descartados
adecuadamente.

6. Todo el personal debe lavar completamente sus manos antes y después del contacto con
el paciente, aun cuando se hayan utilizado guantes durante el contacto.
7. Todo empleado cuya superficie cutánea expuesta no este intacta y este drenando un
exudado debe ser excluido de las tareas de la sala de operaciones hasta tanto su lesión haya
cicatrizado.

PROCEDIMIENTOS ASÉPTICOS

Lavado de manos

El lavado de manos debe realizarse antes y después del contacto con el paciente aun
cuando se hayan utilizado guantes durante el contacto. Después de la cirugía, todo el
personal del equipo debe lavar sus manos completamente una vez quitados los guantes
quirúrgicos.

TÉCNICAS QUE MANTIENEN LA ASEPSIA

Cepillado

Todos los miembros del equipo realizan el cepillado de las manos y los brazos antes de
entrar a la sala de operaciones. El principio básico del cepillado consiste en lavarse las
manos cuidadosamente y luego comenzar a lavarse desde una área limpia (la mano) hacia
una área menos limpia (el brazo).

Secado

La instrumentadora o enfermera entra al quirófano inmediatamente después del cepillado de

manos y brazos. Las manos se sostienen por encima de los codos cuando se entra a la sala
de operaciones.
 INSTRUMENTAL DE PEQUEÑOS FRAGMENTOS

Enf. Sandra Zúñiga Martínez

El instrumental de pequeños fragmentos es un conjunto de instrumentos que se utilizan para

la colocación de tornillos 2.7, 3.5 y 4.0 y para fijar placas con dichos tornillos.
Se utiliza principalmente en el tratamiento de fracturas de los maléolos, peroné, extremo
distal del radio y en la fijación de pequeños fragmentos en huesos largos.
La utilidad de estos instrumentos y la técnica de aplicación es análoga al instrumental básico.

Su contenido se divide en:

1. INSTRUMENTAL ESTÁNDAR: el cual funciona para colocar placas con sus
respectivos tornillos, contiene brocas (2.0, 2.5 y 3.5), avellanador 3.5, machos
tarraja (2.7,3.5 y 4.0), mangos de anclaje, guías (triple, casquillo dentado 3.5/2.5,
doble 2.5/3.5, DCP), destornillador 2.5, medidor de profundidad.
 2. INSTRUMENTAL GENERAL: gancho erina, grifas, plantillas maleables de
aluminio, pinzas óseas (reducción), separadores de Hohmann (6 y 8 mm),
periostotomo curvo.

3. INSTRUMENTAL NECESARIO: motor neumático y prensa para doblar placas.

4. INSTRUMENTAL SUPLEMENTARIO: Es el instrumental especial que se requiera

para este equipo como cortadores (para clavillos y placas), prensas especiales para
doblar placas (reconstrucción).

Este instrumental puede estar o no incluido en el equipo de pequeños fragmentos

Implantes:

Arandela dentada de diámetro 13.5/4.0 mm (para tornillos 4.0)

Arandela de diámetro 7.0/3.6 mm (para tornillos 2.7 a 4.0)
Aguja de Kirschner con punta de trocar con diámetro de 0.60 mm a 3.0 mm
TORNILLOS
Tornillo cortical Tornillo cortical Tornillo esponjosa
2.7mm 3.5mm 4.0mm
Diámetro de rosca 2.7 mm 3.5 mm 4.0 mm
Diámetro del núcleo 1.9 mm 2.4 mm 2.4 mm
Hexágono interno 2.5 mm 2.5 mm 2.5 mm
Diámetro de la cabeza 5.0 mm 6.0 mm 6.0 mm
Diámetro del vástago 2.4 mm
PLACAS 3.5 mm
Placa LC-DCP Placa DCP Placa tercio de tubo
Grosor 4.0 mm 3.0 mm 1.0 mm
Anchura 11 mm 10 mm 9 mm
Distancia entre agujeros 13 mm 12.0 y 16.0 mm 12.0 y 16.0 mm
Con agujeros 2 a 12 2 a 12 2 a 12

Placa en T ángulo recto Placa en T ángulo oblicuo

Grosor 1.2 mm 1.5 mm
Anchura 11 mm 10 mm
Con agujeros en la cabeza 3y4 3
Con agujeros en el cuerpo 3, 4, 5 y 6 3, 4 y 5

Placa de calcáneo Placa de Placa en trébol

reconstrucción recta
Grosor 1.2 mm 2.8 mm 2.0 mm
Anchura 10.0 mm 15.2 mm
Distancia entre agujeros 12 mm
Grosor de la cabeza 1.2 mm
Agujeros 5 a 22
Longitud 60 y 70 mm
Agujeros en el cuerpo 3, 4, 5 y 6
 MINIFRAGMENTOS, INSTRUMENTAL E IMPLANTES

Enf. Rosa Martínez Tejeda

El set de minifragmentos se utiliza para realizar la osteosíntesis de las fracturas de los

huesos de la mano. La mayoría de estas fracturas se tratan en forma conservadora. La
osteosíntesis está indicada si es imposible mantener la reducción obtenida. Esto de aplica en
particular a las fracturas múltiples. El resultado de la osteosíntesis se ha mostrado superior
cuando los tendones y los nervios están lesionados.
En la mano rigen los mismos principios del tratamiento de las fracturas que en otras partes
del cuerpo, salvo que, como la tolerancia de esta parte es escasa, es necesario reducir las
fracturas con mayor exactitud para restaurar la función.

Los fragmentos son a menudo pequeños y no de fácil acceso y la reducción y fijación

preliminar pueden ser difíciles. Durante el tratamiento postoperatorio funcional, se soportarán
las cargas de flexión y cizallamiento: por esta razón, es muy importante la elección de
implantes correctos de adecuada estabilidad, aplicados si es posible en el lado de tensión.

El objetivo en el tratamiento de las fracturas en metacarpo y falanges es el mismo

independientemente del método empleado. Esto incluye

• Restauración de la anatomía articular

• Eliminación de la deformidad angular y rotacional
• Estabilización de las fracturas
• Abordajes anatómicos
• Movilización rápida
Implantes disponibles en el set Compacto de Mano

Tornillos Medida

Falange distal o medial 1.1 mm

Falange distal o medial 1.3 mm
Fractura unicondilar y diafisaria 1.5 mm
Diáfisis metacarpal 2.0 mm
Carpo y metacarpo 2.4 mm
Carpo y metacarpo 2.7 mm

Placas

Falange medial y proximal Rejilla 1.5 mm

Reimplantación de falange
medial y proximal Placa en H 1.5 mm
Diáfisis de falange medial y Adaptación 1.5 mm
proximal
Base de falange proximal Placa en T 1.5 mm
Base o cuello de la falange
proximal Minicondilar 1.5 mm
Diáfisis de Metacarpo Recta 2.0 mm
LC-DCP 2.0 mm
Base o cuello de Metacarpo Minicondilar 2.0 mm
Base de Metacarpo Placa en T 2.0 mm
Primer Metacarpo Diferentes placas de
Adaptación 2.4 mm

Bibliografía:
Rüedi,TP, Murphy, WM. AO Principles of Fracture Management. 1a. Edición. Editorial Thieme
Stuttgart, New York, 2000, pp 379, 382.

Muller, ME., Allgöwer M.,Schneider R. Willenger H. Manual de Osteosíntesis,

3a edición, editorial Springer-Verlag, 1993, pp 480 481, 4

Crenshaw, AH, Campbell Cirugía Ortopédica. 7a edición. Editorial Médica

Panamericana,1990,pp 175, 185
 EL EQUIPO DE CERCLAJE
Dr. Gabriel Chávez Covarrubias

Pawells en 1935 demostró la aplicación del concepto mecánico del Tirante en la

osteosíntesis. Debemos entender por Tirante, “Aditamento rígido colocado en ls superficie de
tensión de un hueso” y que ejerce una fuerza igual en magnitud pero de sentido contrario a la
ejercida durante la flexión en dicho hueso.

El tirante puede aplicarse con diferentes implantes, sin embargo lo más común es con
alambre y clavillos del equipo de cerclaje, teniendo éstos últimos la función de actuar como
rieles para el desplazamiento de los fragmentos, para lo cuál deberán estar paralelos entre
si.

El tirante cuando se utiliza correctamente, produce una compresión uniforme y el implante es

sometido a tensión, por lo que el material de que esté hecho debe ser resistente a dicha
tensión, situación que se cumple con el metal ya que éste resiste la tensión mientras que el
hueso resiste mejor la compresión.

Se aplica mejor en olécranon y patela, aunque también se puede utilizar en todas las zonas
de arrancamiento, como son los maleolos.

Ahora bien, para conseguir una tirante correcto, se

debe seguir un técnica adecuada y utilizar los
implantes e instrumental indicados.

Entre estos, la colocación paralela de los clavillos

resulta muy importante y útil la guía
correspondiente y la técnica de tensado

del alambre aplicarla correctamente, esto es, primero tensar y luego torcer,
teniendo cuidado al doblar los clavos.
Con esto, vemos la importancia de conocer y utilizar adecuadamente el equipo de cerclaje,
compuesto básicamente por clavillos de Kirschner, la guía de
2.0 mm , muy útil para poder aplicar los clavillos paralelos entre
si, guías de broca y brocas 3.5 y
2.5,

pinzas dobladoras de
clavillos
y el doblador de clavillos,

así como pìnzas de reducción y separadores de Hofmann,

resultando útil la inclusión de un instrumento para pasar el
alambre.
PREPARACION E INSTRUMENTOS PARA EL FRESADO Y LA INTRODUCCION DE
CLAVOS UNIVERSALES.

LIC. ENF. LORENA MUSTAFA ABRAHAM.

El objetivo de la enfermera quirúrgica es conocer los implantes e instrumentales y aspectos

técnicos para el enclavado intramedular.
En el año de 1940 es inventado el clavo Küntcher a raíz de la segunda guerra mundial, de
ahí partieron en el año de 1977 el clavo Müller, en 1980 el clavo AO y en los noventa los
clavos sin fresado.

El clavo universal actúa bajo principio biomecánico de tutor intraoseo el cual permite la
alineación de la fractura a través de la diáfisis del hueso, y con los principios biomecánicos
de protección y de sostén mediante la fijación de pernos proximales y dístales.

El clavo universal AO se describe como un clavo flexible ranurado con una rosca cónica
interna permite una distribución de fuerzas uniforme, es de uso indiferenciado, de alta
resistencia por ser de acero inoxidable con diseño anatómico por su curvatura tanto para
fémur como para tibia teniendo un extremo biselado el cual permite su introducción suave.
Cuenta con orificios redondos para bloqueo estático, tanto proximales como dístales y un
orificio oval proximal para bloqueo dinámico.
El diámetro del clavo tibial corresponde de 10.0mm a 13.0mm con longitudes de 255mm a
360mm de 15 en 15mm de incremento y de 360mm a 420mm de 20 en 20mm de incremento.
El diámetro del clavo femoral corresponde a10.0mm a 19.0mm con longitudes de 300mm a
480mm de 20 en 20mm de incremento.

El perno AO se describe también como de alta resistencia por ser también de acero
inoxidable, el cual no requiere labrado de rosca por ser de perfil bajo siendo autorroscante
permite la fácil inserción ya que por su cabeza aplanada y su punta en semi-oval protege las
partes blandas del tejido.
El diámetro del perno es de 4.9mm con núcleo de 4.3mm, hexágono interno de 3.5mm, con
diámetro de cabeza de 8.0mm con longitudes de 26mm a 60mm con incremento de 2 en
2mm, de 60mm a 80mm con incremento de 4 en 4mm y de 80mm a 100mm con incremento
de 5 en 5mm.

Indispensable el uso del Intensificador de imágenes para la colocación del clavo con
movilidad y ajustes libres tanto en técnica a cielo abierto o cerrado y para la colocación de los
pernos dístales
También es necesario tener mesa de fracturas radiolucida para la reducción de la fractura la
cual permita colocar al paciente en la posición adecuada para la inserción del clavo a través
de la fractura.
La enfermera quirúrgica también debe de realizar su planeación preoperatoria ya que esto le
va a permitir contar con el instrumental adecuado y requerido así como el conocimiento de la
técnica.
Debemos contar con el instrumental de fresado, de inserción y de bloqueo mismos que se
utilizaran paso a paso de acuerdo a la técnica quirúrgica.
No se incluyen en la caja debido a su longitud.

Otros instrumentos complementarios:

- Motor con aditamento para fresado y manguera.

- Clavos intramedulares y pernos.
- Instrumental general para abordaje.
- Separadores y pinzas de reducción.

EQUIPO PARA FRESADO

Este equipo se encuentra en una caja alargada de color verde, que contiene todos los
instrumentos necesarios para abrir y fresar cavidad medular, y para introducir y extraer los
clavos intramedulares AO.
Las guías de fresado y las varillas guías forman parte del instrumental estándar, aunque
Es importante tener a mano un surtido completo de clavos intramedulares, para que siempre
podamos disponer del más adecuado.

Instrumentos medulares.

El punzón: Se usa para abrir la cavidad medular, debemos estar pendiente que se
encuentre en buenas condiciones antes de su uso.

Protector de partes blandas: Se emplea para proteger los tejidos blandos (ligamento
rotuliano) de los árboles flexibles y las fresas.

Guía de fresado, de 3mm de diámetro angulada con oliva desplazada: Se encuentra en

una longitud estándar de 960mm, como instrumento suplementario. Se utiliza siempre para
dirigir la fresa y el árbol flexible a través de la cavidad medular. La oliva sirve para limitar la
profundidad del fresado y ayudar a retirar una fresa atascada. Las longitudes de la guía de
fresado y de la varilla guía tiene que ser idéntica.

Fijador con muelle: Utilizado para retener la guía de fresado y la varilla guía. También sirve
para fijar y liberar las guías, se aprieta el botón situado en el extremo del fijador.

Los árboles flexibles: Disponible en tres modelos estándar:

- Árbol flexible con corte frontal, con fresa fija de 9mm de diámetro.
- Árbol flexible de 8mm de diámetro: para fresas de 9.5 a 12.5mm de diámetro.
- Árbol flexible de 10mm de diámetro: para fresas de 13 a 19mm de diámetro.
El árbol de 8mm, se emplea con fresas de un diámetro máximo de 12.5mm.
El árbol de 10mm es para las fresas de 13mm y mayores.
Las fresas: Se utilizan siempre con árboles flexibles. La fresa se introduce lateralmente en el
ensamblaje del extremo del árbol y se sujeta con los dedos hasta ensartarla en la guía de
fresado, que la mantiene en posición. Se dispone de veinte tipos de fresas, con diámetro que
van de 9.5mm a 19mm, con incrementos de 0.5mm.
El fresado tiene que hacerse de forma progresiva.

El medidor patrón: Es una plantilla que sirve para medir los diámetro de los clavos
intramedulares.

Fresas manuales: Se utiliza en seudoartrosis o adherencias. Existen en tamaños de 6,7,8 y

9mm de diámetro, que deben utilizarse de forma progresiva.

Tubo medular sintético: Se emplea para asegura la reducción de la fractura mientras

cambia la guía de fresado por la varilla guía.

Aguja guía de 4.0 mm de diámetro: Para la gubía de apertura, longitud de 400mm.

Gubía cilíndrica de apertura: Para clavo universal tiene un diámetro de 11mm y longitud de
350mm.

Vaina de protección hística.Se utiliza conjuntamente con la gubía cilíndrica.

Mandril universal con mango en “T”: Se utiliza para la introducción de la aguja guía de
4.0mm.

Instrumentos para la introducción y extracción de clavos intramedulares:

Varilla guía, de 4mm de diámetro: Se utiliza siempre que deba introducirse un clavo
intramedular; se le mantiene en posición con el fijador con muelle. La longitud estándar es de
950mm.
Cabeza de percusión: Protege la rosca de la pieza de conexión angulada y de las boquillas
cónicas durante la introducción del clavo con el martillo.

Mazo y tubo guía (canulado): Tubo guía canulado dirige movimientos del mazo durante la
introducción y la extracción de clavos intramedulares.

Mango flexible: Que se enrosca en extremo superior del tubo guía, protege del mazo la
mano del operador.

Pinza se bloqueo: Se emplea para sujetar la guía del fresado cuando haya que aflojar una
fresa atascada.

Llave fija de 11mm: Sirve para el apretado de las boquillas.

Varilla llave de 4.5mm: Se utiliza para el apretado de las tuerca estriada y tiene una longitud
de 120mm.
Pieza de conexión angulada: Se utiliza únicamente para la introducción de clavos para
tibia, nunca para extracción.

Otros instrumentos necesarios:

El enclavado intramedular requiere además determinado instrumental adicional. Como el

motor con aditamento para fresado de ángulo recto con cierre rápido para su acoplamiento a
los árboles flexibles.

Instrumentos de inserción:

Arco de inserción: Para clavo universal tibial de 10mm a 14mm de diámetro.

Boquilla cónica con rosca: Para clavo universal tibial de 10mm a 14mm de diámetro.
Tuerca estriada: Para clavo tibial de 10mma 14mm de diámetro.

Arco de inserción: Para clavo femoral de 9.0 mm hasta 12 mm de diámetro.

Boquilla cónica con rosca: Para clavo universal femoral de 9.0 mm a 12 mm de diámetro.
Tuerca estriada: Para clavo tibial de 9.0 mma 12 mm de diámetro.

Arco de inserción: Para clavo femoral de 13 mm hasta 16 mm de diámetro.

Boquilla cónica con rosca: Para clavo universal femoral de 13 mm a 16 mm de diámetro.
Tuerca estriada: Para clavo tibial de 13 mm a 16 mm de diámetro.

Arco de inserción: Para clavo femoral de 17 mm hasta 19 mm de diámetro.

Boquilla cónica con rosca: Para clavo universal femoral de 17 mm a 19mm de diámetro.
Tuerca estriada: Para clavo tibial de 17 mm a 19 mm de diámetro.
INSTRUMENTAL PARA BLOQUEO:

Broca de 4.5 mm: Se utiliza para la perforación del perno de 4.9, tiene una longitud de
145/120 mm con dos aristas de corte, de anclaje rápido.

Broca de 3.2mm: Se utiliza para la perforación del perno 4.9, tiene una longitud de
225/200mm.

Destornillador hexagonal grande, ranurado: Tiene un hexágono interno de 3.5 y una

longitud de 240mm, sirve para colocar el perno de 4.9 mm.

Vaina de sujeción grande: Sirve para sujetar los pernos, se utiliza conjuntamente con el
destornillador.

Medidor de profundidad: Se utiliza para obtener la longitud de los pernos.

Vaina de protección hística 11.0/8.0. Trócar de 8.0: Se introduce en el orificio

correspondiente, para alcanzar la superficie del hueso.

Guía de broca de 8.0/4.5: Se utiliza para la perforación de broca 4.5 mm.

BIBLIOGRAFÍA: F. Sequin, R. Texhammar. Instrumentos para el enclavado intramedular, en

Instrumental AO, 1er Edición, Editorial AC, pags 134 a 146.
 ENCLAVADO INTRAMEDULAR. EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.
Dr. Fernando García

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro

para el tratamiento de las fracturas diafisarias. El método de tratamiento
moderno mediante enclavados intramedulares se lo debemos al Prof.
Küntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a trazos simples y
localizados en el tercio medio de las diáfisis de fémur y/o tibia. La estabilidad se
conseguía mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo
que se conseguía mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor
diámetro posible. El fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la
circulación endóstica y perióstica, el incremento de la presión y de la
temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una necrosis ósea.

La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y amplía

las indicaciones del enclavado. De manera general debe realizarse un
encalvado sin fresado o con un fresado mínimo lo cual dañará menos la
circulación. Aunque el daño a la circulación cortical luego del fresado es
reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un
fresado con un mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar
un síndrome compartimental.

Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un clavo

hueco. Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para
realizar un enclavado intramedular. Es de capital importancia para todo el
procedimiento el tener un correcto sitio de entrada para el clavo, especialmente
cuando se emplean mínimas incisiones. Debe preferirse realizar reducciones a
cielo cerrado, aunque es más difícil en el fémur, cuando se enclavan fracturas
de manera tardía es necesario contar con aditamentos para dar distracción a la
fractura.
El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o
sin fresado. Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar
rotaciones y longitud de la extremidad y una vez corregidas, bloquearse
proximal, en fracturas localizadas en las metáfisis es posible aumentar la
estabilidad de un enclavado mediante el empleo de un Poller screw, el cual
crea una cortical interna metálica artificial, evitando la angulación de la
metáfisis, al chocar el clavo contra el perno intramedular. Los métodos para
verificar las rotaciones son la del cable del electro coagulador, el trocánter
menor y la anchura de las corticales en el fémur, además de la apariencia
clínica de la extremidad.

La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más

frecuentemente necesaria en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los

pernos distales de los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que
sirven como guías (DAD).

A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las
contraindicaciones para los enclavados intramedulares, éstas incluyen:
1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz
infectados)
2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave,
EPOC, Diabetes, edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa
de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para
controlar el alineamiento de los fragmentos.

Actualmente el enclavado debe realizarse:

1. Sin fresado o con fresado mínimo
2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de las
diáfisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos sólidos y no
huecos.

BIBLIOGRAFÍA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to

comminuted fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985
Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking
of intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997
Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of
local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J.
Bone Joint Surg. 76B (6):955-959, 1994
Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed
and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J.
Orthop Trauma: 8, (5):373-382, 1994
Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral
medullary cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma,
10(6):429-432, 1996
 FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.
Dr. Fernando García

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecánica que la reconstrucción

anatómica de todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria
para poder obtener una función normal de la extremidad lesionada. No obstante
si se trata de fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo, la reconstrucción
anatómica es necesaria para poder tener una función normal del mismo, de otra
manera se impediría la prono supinación del antebrazo. Los conceptos de
reconstrucción anatómica de la fractura siguen siendo vigentes para las
fracturas con trazos articulares.

Considerando la morfología de una fractura hay que tener en consideración el

grado de desalojamiento lo cual nos proporciona un buen índice pronóstico
sobre el daño de tejidos blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no
necesariamente óseas pueden afectar el pronóstico final de una extremidad
lesionada, tal es el caso del síndrome compartimental que es tan grave como
una ruptura arterial, sin embargo, la lesión arterial toma prioridad sobre todas
las lesiones acompañantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es
muy importante recabar información sobre el mecanismo de lesión lo que nos
dará una idea sobre el grado de energía cinética involucrada y sobre el mejor
método de estabilización de las lesiones.

La evaluación radiológica contempla proyecciones AP y lateral con inclusión de

las articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en
la elección del método de fijación de la fractura. Todas las fracturas diafisarias
en la misma extremidad requieren de fijación. Las condiciones de los tejidos
blandos son las que dictan el método de estabilización de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:

- Salvar la vida: como en los politraumatizados
 - Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales,
síndrome compartimental, fracturas expuestas
Indicaciones relativas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:
- Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por
métodos conservadores

La planificación preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a

cabo la cirugía dependerá de las condiciones generales del paciente, las
condiciones de los tejidos blandos, de la logística y de las instalaciones
(disponibilidad de material, equipos).

La movilización postoperatoria dependerá del criterio del cirujano de acuerdo a

la estabilidad de su Osteosíntesis.

BIBLIOGRAFÍA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long

bones. J. Orthop Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective

randomized study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

Pape HC. Pulmonary complications following instramedullary stabilization of

long bones. Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur

fractures: are we doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open

fractures of the tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997
 FRACTURAS ARTICULARES
PRINCIPIOS GENERALES
Dr. Carlos Domínguez

El tratamiento de las fracturas con participación de las articulaciones

sinoviales presenta consideraciones especiales.

1. Existe relación estrecha entre dos o más elementos óseos.

2. Están presentes partes blandas especializadas como cápsula articular,
ligamentos, cartílago articular.

La relación anatómica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad

de la articulación.
La estabilidad articular es de dos tipos

a) Estática: La que ofrecen la morfología ósea, cápsula, ligamentos

y cartílago articular.
b) Dinámica: La que proporciona la acción muscular.

La meta del tratamiento quirúrgico es recuperar la estabilidad articular

mediante la obtención de la anatomía normal de los componentes articulares y
evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas características morfológicas la

articulación dañada se dirigirá hacia la destrucción. No solo por la lesión
durante el evento traumático, sino por el mal funcionamiento y la distribución de
cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consistía en

inmovilización, intentos de alineamiento de los segmentos de las extremidades
y tracciones. Los resultados obtenidos no fue siempre satisfactorio. Con
frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirúrgico de estas

lesiones, sin embargo fueron atacados por el resto de la comunidad ortopédica
europea.

Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el análisis de resultados, se

describieron las causas de los fracasos en el tratamiento quirúrgico de estas
lesiones. Uno de los factores es la inmovilización después de cirugía. Esto,
habitualmente conlleva artrofibrosis más intensa a aquella obtenida en los
casos no operados.

Sin embargo con el uso de técnicas de tratamiento y estandarización de

implantes, poco a poco se han obtenido avances positivos en el tratamiento
quirúrgico de estas lesiones.

Estos análisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas

fracturas está dado por dos aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia

2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.

Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las

característica propias del paciente.
Los antecedentes patológicos, la edad, los padecimientos concomitantes,
son factores que influyen en la decisión del tratamiento de estas fracturas.
Además de la historia del evento traumático que ha producido la lesión,
deberá el cirujano evaluar la lesión con estudios radiográficos que cuenten con,
por lo menos, proyecciones simples en antero posterior y lateral. Los estudios
complementarios serán proyecciones oblicuas y cuando sea posible estudios
tomográficos o de resonancia magnética nuclear. La reconstrucción
tridimensional será un apoyo invaluable para la planificación preoperatoria del
tratamiento quirúrgico de estas lesiones.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se

presentan en las diáfisis de los huesos largos. La presencia de los elementos
vasculares, ligamentarios y estabilizadores pasivos, demandan una acuciosidad
en el estudio de la lesión y la planificación del tratamiento.
Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesión
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el
pronóstico
3. Planificar. El tratamiento
4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder?
5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum.

Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una

reducción inadecuada y evitar las consolidaciones viciosas.

Deberá siempre contemplar un programa de rehabilitación temprano y

enérgico para obtener un resultado satisfactorio del programa quirúrgico
realizado.
BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de

Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM,
Colton CL, Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
 FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

Dr.

ANTECEDENTES.
Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos
provocado por traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello, caída de
altura o por proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y
de un 15 a 20 % de estas ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la
vida en corto tiempo si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros
Traumatológicos Especializados.
Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fémur , son
pérdida sanguínea, pérdida de la función para la deambulación, deterioro de la función
respiratoria, ( embolismo graso, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
y choque hipovolémico) . Así como complicaciones directamente relacionadas al tipo de
estabilización como es infección, retardo de la consolidación, no unión , rigideces articulares
y pérdida de la estabilización.
Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos
conservadores. A finales del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante la
tracción preconizada en Gran Bretaña por Houg Owen Thomas y a principios de este Siglo
, Esteinmann y Kirschner efectuaban la tracción de Thomas adicionando clavos trans-
óseos.
El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en 1940, fue la
introducción de enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher, que rápidamente tubo una
gran aceptación a nivel mundial. En la década de los 50 , 60 y principios de los 70s, el
desarrollo de otros implantes como las placas y la estandarización del instrumental , y
técnicas de osteosíntesis depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo
que la fijación del fémur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el
auge de la osteosíntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la
década de los 70s, con la introducción de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el
enclavado intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el tratamiento de elección de
la mayoría de las fracturas diafisárias del fémur en el adolescente y adulto.
En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del fémur
requiere de estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a
demostrado ser ineficaz, causando ángulaciones, acortamiento y rotaciones, por la
incapacidad de contrarrestar las grandes fuerzas musculares por medio de molde enyesado
o tracciones esqueléticas ,además de largos periodos de hospitalización provocando
complicaciones respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de inmovilización en la
cama en posición de crucifixión en decúbito horizontal.

Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más frecuentes las
fracturas complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes polifracturados o
politraumatizados que de acuerdo a múltiples estudios retrospectivos la estabilización
inmediata de estas fracturas conlleva grandes beneficios como son: movilización temprana
del paciente, disminución de las úlceras por decúbito, trombosis venosa profunda,
movilización adecuada por enfermería, menores dosis de analgésicos y lo más importante, la
disminución de las complicaciones respiratorias como son el Síndrome de Embolia Grasa y el
de Insuficiencia Respiratoria progresiva del Adulto.
Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 %
cuando se efectuó la estabilización temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que se les
efectuó estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de disestres
respiratorio del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en forma diferida.
Cuando los paciente fueron subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilización tardía,
hubo un incremento significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los
estabilizados tempranamente. Concluyendo: La estabilización retardada del fémur en el
politraumatizado aumenta la incidencia del SIRPA 2.- Entre más severa sea la lesión más
importe es la estabilización temprana.
 ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION NO. TOTAL
Nº PACIENTES. 83 49 132
EDAD PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6
I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0 38.1
S.I.R.P.A. 6 19 25
INFECCION SISTEMICA. 4 12 16
OSTEOMIELITIS. 17 4 21
MORTALIDAD. 2 6 8
PROMEDIO DIAS UCI. 4.9 11.1 7.2
DIAS P. DE INTUBACION. 4.9 11.1 6.8
DIAS PROM. HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs.,
otro con estabilización tardía más de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer
grupo contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la
estabilización temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización precoz de

estas fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la
presentación de estas complicaciones pulmonares.
G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 días
para evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presión intramedular
durante el fresado.
Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una
diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que
reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fémur,
no lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes
politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torácico la estabilización primaria
resultó benéfico ( menos días de UCI respiración asistida) contrariamente pacientes con
trauma torácico, el enclavado intramedular primario de fémur estuvo asociado a mayor
incidencia de S.I.R.P.A.

Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular ósea durante el
enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la presión intramedular hasta
de 1510 mm Hg. y el paso de médula ósea a la circulación, émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que
recomiendan que en ausencia de co-factores ( déficit circulatorio, choque, trauma torácico y
enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como
tratamiento inicial, no así cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilización
mediante osteosíntesis biológica ( placa puente ) o fijadores externos.

W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no

fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento importante de
Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos en los
pulmonares, como bronco constricción , hipertensión pulmonar y agregación plaquetaria,
probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones pulmonares, recomendando el
no enclavado intramedular en pacientes con trauma grave asociado a trauma pulmonar,
debiendo efectuar la estabilización precoz con fijadores externos.

Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se
les efectúa enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces
más que a los pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.

Stürmer (1990 ) en estudios sobre la presión intramedular durante el fresado , con

cifra promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberación de productos de degradación de
los macrófagos los cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo
que recomienda igualmente que el paciente con fractura de fémur asociado a choque y/o
trauma pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico representa un
peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.
2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una
cascada junto con liberación de mediadores químicos causantes del síndrome.
3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados
a una menor embolización del contenido medular, menor liberación de mediadores y menor
daño pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las ventajas del enclavado
medular y estabilización temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.
Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fémur y más
en el paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.
Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar los
hallazgos de Strümer por lo que, en términos generales, podemos hacer las siguientes
recomendaciones:
METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores
externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis interna una vez
que el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la
cavidad, o en forma definitiva inicial mediante “osteosíntesis biológica.
2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilización
mediante “osteosíntesis biológica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la
cavidad medular, o con fijadores externos.
3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado
de la cavidad o con “osteosíntesis biológica” .

Conclusiones:
1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las
primeras 24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión
pulmonar o choque, teniendo como primera elección los fijadores externos y como segunda
el enclavado intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la
incidencia de complicaciones respiratorias.
2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las fracturas femorales ,
con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular
sin fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de
modularse y posibles correcciones subsecuentes ) el cirujano ortopedista no debe exponer
al paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos para las
Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del paciente.
3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en las
primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los
recursos tecnológicos mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con
fresado o con placa en forma tradicional “osteosíntesis mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar
que presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el politraumatizado grave sobre
la estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigación...
 FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O PLACAS?

Dr.

Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56%
(Orozco) del total de las ocurridas en el esqueleto.
Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como
subtrocantéricas, considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o como
parte de un poli-trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energía ha estimulado la
búsqueda de procedimientos quirúrgicos de urgencia que permitan la inmovilización y
estabilización temprana de éstas fracturas, dejando en un segundo plano la reducción
anatómica de los ejes de carga de dicho segmento.
Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una
incidencia baja comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 %
(Steinberg), resultan difíciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de
parte del cirujano (Tronzo) para efectuar la reducción y fijación estable.

Clasificación: la AO a formulado una clasificación práctica y funcional que habilita el

pronóstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantéricas como
fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el
número 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se
asocian a una cuña) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en “1”
para los trazos simples espiroideos, en “2” que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo “3”
son de trazo transversal (trazos con ángulo menor a 30° con la perpendicular al eje de la
diáfisis).
 Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantéricas, a todas aquellas que se
localizan distal a la zona trocantérica correspondiente al tercio proximal de la diáfisis femoral
y se le otorga el sufijo “.1” dentro de la clasificación de Müller.

Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas subtrocantéricas

buscan restablecer no sólo la anatomía del segmento, sino además, la función. Por lo que se
debe cumplir con los siguientes requisitos.
1.- restablecer y conservar la longitud del segmento
2.- efectuar una alineación en 2 planos de la diáfisis
3.- efectuar una osteosíntesis estable, suficiente y biológica
4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versión y retroversión
5.- evitar la rotación externa e interna.
Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que
la deformidad en varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que la rotación interna.
Estas deformidades pueden convertir una lesión diafisaria en una complicación articular, ya
que modifica la distribución de cargas de la extremidad y condiciona una alteración
degenerativa diversa tanto en la cadera como en la rodilla.
De tal forma que la reducción de estas fracturas no se efectúa de manera
convencional; ya que, equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de una
fractura típica de cadera lo que provoca un desplazamiento medial de la diáfisis, siendo
necesario efectuar una reducción con el miembro en adducción, efectuar una maniobra de
descenso de la diáfisis proximal y ascenso del segmento distal para reducir en los casos de
multi-fragmentación mediante ligamento-taxis y así alinear los ejes convencionales del fémur
favoreciendo la utilización de técnicas quirúrgicas de mínima invasión que evitan la
evacuación del hematoma fracturario y promueven una consolidación primaria.
Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que van
desde el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el
paciente. A continuación se enumeran algunos de ellos de especial importancia.
1.- localización y configuración de la fractura
2.- diámetro del canal femoral
3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.)
4.- condiciones de los tejidos blandos
5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)
6.- experiencia y preferencias del cirujano
7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo
Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo el
principio biomecánico del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este último
siempre en combinación con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un
amplio arsenal para la Osteosíntesis que incluye placas anguladas, tornillo dinámico condilar
(DCS), clavos intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores
externos. Del mismo modo se han favorecido las técnicas quirúrgicas que limitan el trauma
agregado a los tejidos blandos que pueden ser de mínima invasión o en su defecto con un
acceso quirúrgico suficiente que respete la biología y circulación de los tejidos.
 La fijación externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas
considerándose sólo como tratamiento provisional para la estabilización temprana del
paciente y se sugiere una osteosíntesis definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y sólo
en casos excepcionales se considerará como tratamiento definitivo.
Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean
de gran longitud para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma, teniendo
como inconveniente en los casos de pérdida ósea medial la fractura temprana del implante
en la unión de la hoja con la placa.
Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la
superioridad de su fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor
a la de las placas anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para fijación distal,
siendo el inconveniente en casos de osteopenia y de fijación distal insuficiente el desanclaje
de los tornillos de la placa.
Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han otorgado un
avance en las técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra una ventaja superior
comparada con el DCS y DHS a pesar de que biomecánicamente acerca los ejes de carga
del implante a los de la extremidad. Existen dos variedades de PFN el estándar y el largo,
este último no se encuentra disponible en forma comercial actualmente.

El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se
irradian hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrógrado o con
hoja espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de
tratamiento con un clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo
de bloqueo distal.

Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por muchos

años se consideró que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el
tratamiento resultaba erróneo y de difícil resolución. Actualmente y gracias a la fundación
para el estudio de la osteosíntesis “AO” se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias
del fémur correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronóstico y el enfoque
del tratamiento, por lo que la evolución y desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas y de
mínima invasión han florecido para promover la curación en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un
sistema rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar
tempranamente el segmento lesionado.
Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las
placas y los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados
de tecnología como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecánico
adecuado a cada lesión.
No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la
evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo cual será
conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de la fijación y de el
principio biomecánico que esta cumpliendo el implante.
Bibliografía:

Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic.
1991. Philadelphia. USA.
Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª. Edic.
1998. Barcelona, España.
Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992.
Germany.
Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª. Edic.
Buenos Aires, Argentina.
 FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
CRITERIOS TERAPEUTICOS

Dr.

Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en
personas de edad avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y constituyen
en la actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su
manejo.
Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas fracturas con
método conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto índice de
complicaciones, derivado de la patología concomitante de estos pacientes y una mortalidad
asociada del 30 al 50 %. El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de una estancia
hospitalaria y en cama por corto tiempo, movilización precoz con carga parcial, sin embargo
existen también complicaciones asociadas a la Osteosíntesis, en una revisión de diversas
series hecha por el grupo AO, se encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%,
REOPERACION 2-11 %, atribuible a defecto de técnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4
%, NECROSIS CAPITAL 2 %.
La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una
evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores de 60 años, para determinar el
riesgo quirúrgico y la evaluación de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluación
preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiográfico, para establecer un diagnóstico e
indicación adecuada y la realización de la planeación preoperatoria.
Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de quirófano
entrenados, mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de imágenes, instrumental e
implantes suficientes.
En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se
codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al segmento
proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada
como tipo B y capital codificada como tipo C.
FRACTURAS TROCANTERICAS:
Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.
A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,
A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas
A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes
en ancianos, con alto índice de mortalidad y alto costo de manejo.
Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur y de los
esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosíntesis, ya
que los implantes estarán sometidos a esfuerzos de flexión y cizallamiento si esto no es
tomado en cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:
El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur es en
general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede
utilizar el principio del tirante.
A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS de
135 grados. Variación en el ángulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150
grados).
A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida del soporte
posteromedial que las hace inestables.
Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los fragmentos
grandes y Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo CCD (valguización), en
caso de reconstrucción insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-
145-150 grados).
A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un fragmento
cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.
Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de
95º de acuerdo al tamaño del fragmento proximal (PLANIFICACION
PREOPERATORIA), si es necesario compresión interfragmentaria con tornillos.
También es posible el uso de clavo proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas
A3.3.

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O POR
ABDUCCION ).
B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES
B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de
necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son más frecuentes
en el sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energía y en los ancianos son más
frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirúrgico. La decisión de practicar
Osteosíntesis depende de la evaluación de los siguientes factores :
EDAD
SEXO
INDICE DE SINGH
PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA
TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA
RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO SIEMPRE ES

LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN VALGO QUE
PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION, ROTACION
MEDIAL Y ABDUCCION)
O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE CONVETIR
ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL DE LA
FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.:
B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ, Osteosíntesis con
tornillos canulados.
B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en valgo y
Osteosíntesis con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a planificación
preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción en valgo con maniobras y/o osteotomía,
Osteosíntesis con DHS 135 grados.
B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante maniobras y
Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilización precoz y el tipo de
prótesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitución protésica ( PROTESIS PARCIAL O
TOTAL, CEMENTADA O NO ).
PLACAS ANGULADAS.:

En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una fijación estable, la mayoría
de ellos articulaban dos componentes lo que producía desanclaje y/o corrosión.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con
perfil en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo eran su mayor
resistencia mecánica y resistencia a la corrosión; siendo su principal desventaja la dificultad
técnica para su inserción.
En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al
finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la diáfisis . En el
fémur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cóndilos
femorales, quedando la placa paralela al eje mayor de la diáfisis. Requiere por lo tanto
experiencia en el cirujano y un conocimiento profundo de la anatomía con un concepto
tridimensional.
La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria minuciosa,
requisito necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad.
El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica quirúrgica
guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto anatómico.
Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur próximal y la
placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que con el tiempo se encontró
pude ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fémur próximal.
En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de cadera y cóndilos
( DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas,
pero continúan siendo útiles en casos de osteotomías.
La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:
Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de las trabeculas
de tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada
de 130 grados se introduce tres centímetros distal al tubérculo innominado y debe quedar 6 a
8 mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubérculo innominado y debe quedar
aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano
frontal.
Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de inserción de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosíntesis AO Edición española 1993, pp. 252-269.

SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR

( DHS - DCS )

BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:

La biomecánica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El análisis teórico
de Culman de más de 120 años de antigüedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron
conformados por diversos investigadores en huesos de cadáver y recientemente gracias a la
telemetría en implantes in situ
Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en forma de
compresión lo que produce la gran mineralización de esta zona, mientras que la cortical
superior es más débil al estar sometida a menores esfuerzos de tracción.
La distribución trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formación del triángulo de
Ward confirman el análisis de fuerzas a este nivel.
Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal para la fijación
de las fracturas en esta región será el que tome en cuenta la relación entre las distintas
fuerzas, así como la orientación y distribución de su trayectoria que produzca deslizamiento
en el eje de carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresión y que su aplicación
sea sencilla obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso.
INDICACIONES.:
El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca
del tornillo proximal al trazo de fractura.
El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31 A3)

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:

Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276.

VENTAJAS DE DISEÑO.:
Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el
interior del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.
Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión que se coloca al
final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.
Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la extracción
cuando ésta es necesaria.

FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:

Reducción inadecuada. La posición en varo de la fractura impide la colocación del tornillo
en la zona más resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posición muy
superior y en zona de baja resistencia mecánica lo que puede provocar protrusión cefálica
del tornillo.
Correcciones repetidas de la posición del tornillo. Esto provoca pérdida de aproximadamente
10 % de la masa ósea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable
recordar que la posición correcta del clavillo guía es requisito indispensable para llevar a
cabo el procedimiento con éxito.
Ángulo inadecuado de introducción. La introducción demasiado proximal puede provocar
lesión del calcar femoral con la fresa triple.

EQUIPO DE DISEÑO RECIENTE.:

Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo
quirúrgico.
Mango de introducción en T. Permite la introducción secuencial del tornillo y la placa tiene
el casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.
Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introducción para facilitar la
introducción final de las placas.
Placa de estabilización trocantérea. Diseñada como prolongación de la placa DHS para
estabilizar fracturas del trocánter mayor.
Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y
la placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de
pacientes jóvenes en que podría resultar un acortamiento no deseado, puede ser extraído
una vez que se ha producido consolidación de la fractura.

BIBLIOGRAFÍA:
Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosíntesis. 3a
Edición, edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993.
Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific
Publications.
1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman
H.R., et al. Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..
Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992,
Philadelphia USA
Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia
USA.
 FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR

Dr.

Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos:
A. Extrarticulares
B. Intrarticulares
C. Extra e intraarticulares

Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:

1. Simples
2. Con cuña metafisaria
3. Metafisaria completa

Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres

grupos atendiendo a la topografía del fragmento articular y al plano del trazo de
fractura.
1. Trazo en el cóndilo lateral, plano sagital.
2. Trazo en el cóndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cóndilos sobre el plano frontal.

Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separándola de la

diáfisis. Se subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el número
de fragmentos y la topografía de los mismos.
1. Trazo articular simple y extrarticular simple.
2. Trazo articular simple y extrarticular múltiple.
3. Trazo intra y extrarticular múltiple.
 Las fracturas del tercio del fémur comprometen la fisiología de la rodilla y
por ende la marcha. Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este
tipo de fracturas son de solución eminentemente quirúrgica.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la anatomía de la
superficie articular, así como permitir la rehabilitación indolora y precoz.
Los principios biomecánicos a utilizar en osteosíntesis de estas lesiones
son:
1. Compresión estática.
2. Sostén.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones
son:
a) Placas anguladas de 95o.
b) Placa de soporte condilar.
c) Tornillo dinámico para cóndilos.

En casos especiales se utilizarán otros implantes como:

d) Placas en “T”.
e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizará en las fracturas de trazo único, de

resultante transversa y en la zona metafisaria. También en los casos de
fractura supra e intercondilea con trazos simples y en donde las corticales de la
metáfisis tienen apoyo “hueso contra hueso”.
El resto de las lesiones se tratará mediante los principios de compresión
estática en sentido radial y el sostén. En este último caso, cuando exista
fragmentación de las corticales en el área metafisaria se recomienda utilizar
una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial para evitar
desvitalización de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y
la angulación secundaria.
 Como un factor de capital importancia es el evitar la rotación de los
cóndilos femorales por la acción ejercida de los gastrognemios. Esto evitará el
desarrollo precoz de artrosis. El cirujano valorará siempre las condiciones de la
superficie articular. El omitir una valoración de la superficie articular de la
patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto erróneo del
pronóstico de la lesión y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la
fractura femoral sea óptimo.

BIBLIOGRAFIA.:
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de
Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
1. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM,
Colton CL, Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.
 PLACAS ANGULADAS

Enf. Verónica Salvador Aguirre

En fracturas estables o inestables, la elección del tratamiento depende de las condiciones

generales y biológicas del paciente. En pacientes con altas demandas funcionales y un buen
estado del hueso, el tratamiento de elección es la fijación interna. En la actualidad los
procedimientos de reducción indirecta y las técnicas de cirugía mínima invasiva son
preferidos ya que causan menos daño.

Un tratamiento exitoso requiere una osteosíntesis estable basada en un uso apropiado de

implantes e instrumentación. La elección de la técnica depende también de la disponibilidad
de implantes, instrumental, control radiográfico transoperatorio y de la preferencia y
experiencia personal del cirujano.

La enfermera, como parte del equipo quirúrgico, debe estar al día en la técnica quirúrgica a
utilizarse, así como en el uso de implantes e instrumental. Cuanto mayor sea el conocimiento
que posea, mayor podrá ser su contribución al éxito de la osteosíntesis.

PLACAS ANGULADAS
Las placas anguladas AO están indicadas en fracturas del fémur proximal y distal, permiten
una fijación estable bajo los principios de protección, tirante y tutor intraóseo. Su colocación
requiere de una mayor experiencia por parte del cirujano comparada con otros implantes
utilizados para el mismo fin (DHS, DCS, Clavos, etc.) y de un plan preoperatorio preciso
usando como referencia el lado sano contrario.

Características de las placas:

- Sección transversal (lámina) en forma de U que proporciona una resistencia elevada
con un grado mínimo de desplazamiento óseo.
- Construcción en una sola pieza, que la hace más estable y menos susceptible de
corrosión.
- Estabilidad angular, permite una preparación más precisa del sitio de inserción,
 - Sección transversal (placa) más gruesa con la finalidad de poder soportar mayores
cargas.

Especificaciones:
a) Placas condíleas 95°. Utilizada para fracturas del fémur proximal y distal, con dos
orificios cercanos a la lámina para tornillos de esponjosa y orificios DCP periféricos
para tornillos corticales de 4.5 mm. Lámina de 50, 60, 70 y 80 mm y de 5, 7, 9, 12, 14,
16 y 18 orificios.
b) Placas de 130°. Indicada en fracturas del cuello femoral y fracturas pertrocantéricas
estables. Lámina de 50, 60, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100, 105 y 110 y de 4, 6, 9 y 12
orificios.
c) Placas anguladas para osteotomía intertrocantérea femoral. Para osteotomía de
transposición en fracturas del cuello femoral. Angulación 110°, 120° y lámina de 65,
75, y 85 mm. Angulación de 130° con lámina de 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100, 105 y
110 mm.

a) b) c)
Indicaciones para el uso de placas anguladas:

Fractura subcapital Fractura subcapital Fractura pertrocantérica

desplazada 31-B3.2 desplazada simple
(osteotomía en valgo) 31- 31-A1.2
B3.2

Fractura pertrocantérica Fractura intertrocantérica Fractura intertrocantérica

multifragmentada 31-A2.1 simple 31-A3.1 transversa con fragmento
31.A3.2

Fracturas Fractura subtrocantérica simple 32-A2

intertrocantéricas
Fractura supracondilar Fractura metafisiaria Fractura supracondilar en Y
simple compleja 33-C1
33-A1 33-A3

Preparación pre-operatoria:

Una vez hecho el diagnóstico, es importante llevar a cabo la planificación con todo el equipo
quirúrgico para determinar el método a utilizar. Como resultado de la reunión, la enfermera
conocerá la técnica quirúrgica a realizarse, el abordaje, el implante e instrumental a utilizar y
por lo tanto planeará su intervención en la cirugía, la preparación física del paciente y su
ubicación en el área blanca. Es importante contar con la mesa de operaciones adecuada y
proyecciones radiográficas durante el transoperatorio.

La colocación del paciente en la mesa estará determinada por el sitio de abordaje. Para las
cirugías de fémur proximal se utiliza una mesa de fracturas o una mesa translúcida con el
paciente en posición supina (fig. 1). Para las cirugías de fémur distal una mesa translúcida
con el paciente en posición supina y flexión de la rodilla a 60° (fig.2).
Fig. 1 Fig. 2

Instrumental:
Para la osteosíntesis con placas anguladas es necesario el siguiente instrumental:
- Instrumental básico para tornillos y placas (Set básico)
- Instrumental para placas anguladas (Set de cadera)
- Motor neumático
- Agujas de 2mm y 3 mm
Instrumental para placas
anguladas
a. Escoplo guía, perfil en U:
Se utiliza para abril el
canal de la lámina. Tiene
grabada una escala para
medir la longitud de la
lámina.
b. Perfil del escoplo en U
c. Controlador de ángulo:
Controla la rotación del
escoplo guía.
d. Martillo diapasón: Se
utiliza para ajustar y
mantener el grado de
rotación del escoplo y para
extracción.
e. Insertor extractor: Se fija a
las placas en el punto más
cercano a las placas,
manteniéndolo paralelo a
la lámina
f. Impactador: Introduce los
últimos 5 mm de la placa.
g. Guía para placas
condileas: Determina el
lugar y ángulo para
introducir el escoplo.
h. Patrón triangular 50°:
Determinan el ángulo de
introducción de las agujas
Kirschner
i. Guía de broca triple, visor
para ángulo de 130°:
Dirige la broca de 4.5 y 3.2
mm o agujas de Kirschner
En el fémur proximal, la placa condílea y la placa de 130° deben situarse en la zona
donde se cruzan las trabéculas de presión y de tracción, donde la estructura ósea
ofrece mayor presión para el implante.

Técnica quirúrgica:

a. Se coloca una aguja Kirschner sobre la cara anterior del cuello femoral con la
punta en la cabeza femoral. b. En las placas condileas se utiliza el patrón de placas
condileas en la parte externa de la diáfisis femoral. c Se introduce una segunda
aguja en el trocánter mayor paralelo al borde superior del patrón, a nivel del
trocánter mayor en su mitad superior. d. Se desliza el controlador de ángulos por el
escoplo guía, fijando el ángulo entre la placa lateral del controlador de ángulos y el
canal del clavo. e. En placa de 130° se coloca el patrón de ángulos de 50° a la
diáfisis y se introduce la aguja de Kirschner paralelo a su borde superior y paralelo a
la primera aguja. f. Se introduce la hoja a nivel diafisiario exactamente en el centro
del hueso. g. Se utiliza el escoplo guía montado en el controlador de ángulos a 50°.
Con ayuda del martillo diapasón para posicionar paralelamente el controlador de
ángulos al eje longitudinal del fémur.

Se coloca un tornillo cortical como tornillo de tracción, preparando los orificios con
brocas de 4.5 mm en la primera cortical y broca de 3.2 en la segunda.
a. La preparación del orificio de entrada se facilita con la guía de broca triple con
visor. En el visor móvil se puede colocar la broca de 3.2 mm o una aguja de kirscher
de 3 mm. Se perfora el orificio más anterior de la guía de broca con la broca 4.5 mm
hasta una profundidad de 4 a 6 cm., se deja la broca en su lugar y se completara el
fresado de los orificios restantes. b. Se retira la guía y se agrandas los tres orificios
con la fresa de 7 mm hasta formar una ventana. c. Con un escoplo se agradará
ligeramente el orificio de entrada en sentido distal para prevenir fisuras durante la
introducción de la placa. d. Se introducirá con golpes de martillo el escoplo guía con
el controlador de ángulos (50°), hasta el trazo de la fractura. Una vez comprobada
la reducción se introducirá el escoplo en la cabeza femoral remplazándola luego por
la placa de 130°. El largo de la hoja se medirá con la graduación del escoplo guía y
con el calco pre-operatorio.
a. En el plano frontal, el clavo de la placa se sitúa paralelo al eje de la rodilla, lo que
permite la adaptación de la placa a al cortical externa del fémur. b. En el plano
sagital, el orificio de entrada se encuentra en un punto anterior que corresponde a la
prolongación del eje longitudinal del fémur aproximadamente 1.5 cm por encima de
la interlínea articular. c. Se marca la dirección de la superficie articular con una
aguja de Kirschner introducida con la rodilla en flexión, un segundo clavo se
colocara en la superficie de los cóndilos. Los dos determinarán la dirección del
canal del clavo. d. Una tercera aguja se introduce a 1 cm por encima de la
articulación, en la línea de prolongación del eje diafisario femoral paralelo a las dos
agujas anteriores, así se determina el eje condíleo y la inclinación del canal del
clavo en relación a la diáfisis femoral. e. El orificio de entrada para el escoplo guía
se prepara con una broca de 4.5 mm y con la fresa de 7 mm. El escoplo se
introduce con ayuda del controlador de ángulos.
 a. Se observa la posición de las tres agujas de Kirschner a ambos lados de la
rótula y el sitio de entrada de la placa y los tornillos de esponjosa.
b. Los dos tornillos de esponjosa que fijan la fractura intercondílea, se sitúan
ligeramente por encima del sitio de entrada de la placa. El uso de arandelas
impide el hundimiento de las cabezas de los tornillos en la cortical. Debe
tomarse en cuenta la forma trapezoidal de la superficie interna del fémur
distal.
c. Para realizar la compresión ínterfragmentaria, se utilizará el tensor de placas.

El dominio de la técnica nos permite preparar el instrumental necesario a utilizarse. Debemos

contar con el instrumental estándar para placas anguladas, el instrumental básico para
tornillos y placas, el instrumental necesario que incluye motores neumáticos, distractores,
escoplos de 16 mm, martillo de 500 gr., sierra oscilante (para osteotomías), dobladores de
placas, triscadores. La distribución del instrumental en la mesa quirúrgica dependerá del
orden de utilización y del tipo de mesa con la que se disponga.

Conclusiones.

El conocimiento de la técnica quirúrgica paso por paso, permite a la enfermera planificar sus
acciones, solicitar y ordenar metódicamente el instrumental e implantes que se utilizarán.
Podrá ir siempre un paso adelante del cirujano y prever cualquier contingencia, siendo su
participación más activa.

Es importante también conocer el funcionamiento del equipo a utilizarse, sus características,

funciones, cuidados posteriores con la finalidad de dar un uso adecuado a cada uno y
prolongar su vida útil.

La enfermera quirúrgica juega un papel importante en el proceso quirúrgico, sus

conocimientos y habilidades contribuirán al éxito de la osteosíntesis.

Bibliografía.

Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York.

2000
Texhammar R. Colton C. AO/ Asif Instruments and Implants. A technical manual.
Springer-Verlag Berlin. 1994
Müller M. E. Allgöwer M. Schneider R. Willenegger H. Manual of Internal Fixation.
Springer-Verlag Berlin. 1992
Müller M. E. Allgöwer M. Schneider R. Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.
Springer-Verlag Berlin. 1980
 CUIDADO Y MANEJO DE INSTRUMENTAL

Enf. Sandra Perdomo

INTRODUCCIÓN

Los instrumentos quirúrgicos son costosos y constituyen una inversión importante

para un hospital. Cuanto más complicada se tornan las cirugías, mas complejos se
vuelven los instrumentos, son más precisos en su diseño y de estructura más
delicada. Cuando se abusan de ellos, se usan en forma incorrecta o se someten a
limpieza inadecuada o manejo brusco de duración se reduce hasta en los de más
alta calidad. El costo de reparación o reposición se vuelve innecesariamente
elevado. Con cuidado adecuado, un instrumento debe durar diez o más años. Es
natural que a la larga se deterioren en uso normal, sin embargo la mayor parte del
daño, o reducción de su durabilidad, obedece a la limpieza y manejo incorrectos.

En general, algunas horas antes de la cirugía, los instrumentos se preparan,

envuelven y esterilizan, de tal forma que se enfríen y sequen para su manejo seguro;
sin embargo, algunas ocasiones los instrumentos deben de esterilizarse con vapor
justo antes de su utilización, en este caso deben guardarse en un recipiente rígido o
pueden esterilizarse en una vasija sin envolver. El esterilizador circulante no debe
pasar por encima de los instrumentos estériles o sobre la mesa estéril al atraer la
vasija o cuando los coloque, estos instrumentos se encuentran calientes y el
condensado no debe contaminar la cubierta estéril de la mesa.

Los puntos clave en el manejo e instrumentos abarcan:

Preenjuague
Limpieza manual
Lubricación
Inspección y prueba
Reparación, restauración o reemplazo
Preenjuague:

El propósito del preenjuague es impedir que sangre y desechos se sequen sobre los
instrumentos o suavizarlos , así como remover los ya secos. Para este
procedimientos se puede preparar una vasija con solución. Para n periodo orto de
inmersión, los instrumentos pueden enjuagarse en:

Detergente dual enzimático

Agua con detergente
Agua destilada, desmineralizada, pura y limpia.

Limpieza:

La limpieza puede realizarse manual o mecánica. El propósito de la limpieza manual

es remover sangre residual y desechos antes de la esterilización terminal o de la
desinfección de nivel alto. La limpieza mecánica puede llevarse a cabo en un
lavador- esterilizador, sin embargo, antes de colocar los instrumentos en estas
maquinas, debe removerse el desecho grueso.

Aun cuando se encuentre disponible un descontaminador o lavador esterilizador, es

necesario algún tipo de pre-limpieza de los instrumentos para remover los desechos
gruesos.

Las recomendaciones para llevar a cabo la limpieza manual son:

El detergente debe ser aniónico o no aniónico y deberá tener un pH tan cerca
como sea posible del punto neutro. El detergente alcalino pH mayor de 8.5,
mancha los instrumentos, al tipo ácido pH menor de 6 los corroe o agujera.
Usar cepillos suaves para limpiar las estrías y los cierres.
Nunca limpiar superficies con agentes abrasivos como fibra de acero, cepillos
de alambre o polvos, ya que estos pueden rayar y eliminar el terminado
protector sobre el metal, lo que aumenta la probabilidad de corrosión.
Lubricación:

Después de la limpieza, todos los instrumentos con partes movibles deben

lubricarse; esto es en particular importante después de la limpieza ultrasónica ya que
esta energía elimina todo el lubricante. Utilice el lubricante de acuerdo con las
instrucciones del fabricante para dilución efectividad y exposición, en la mayor parte
de los lubricantes es necesario sumergir los instrumentos por completo de 30 a 45
segundos, es decir, se bañan y después se secan. La solución no se enguaja o lava,
cualquier exceso debe sacudirse, la capa delgada se evapora durante la
esterilización.

Recomendaciones para el lubricado

Aceite mineral, silicona y aceites de maquinaria, nunca deben utilizarse para
lubricar instrumentos, que se esterilizan con vapor o con óxido de etileno ya
que dejan un residuo que se interfiere con la esterilización.
Para lubricar algún instrumento debe seguirse las instrucciones del fabricante
con el fin de mantenerlo en buenas condiciones de trabajo.

Inspección y prueba:

Cada instrumento debe inspeccionarse en forma critica después de cada limpieza,

los instrumentos con partes movibles deben inspeccionarse y probarse después de
la lubricación, cada uno debe encontrarse limpio para asegurar la esterilización
efectiva e inspeccionarse para su funcionamiento adecuado.

Los instrumentos nuevos deben marcarse para identificación del propietario, antes
de que se pongan en circulación, ellos pueden grabarse con un dispositivo de
electrograbacion. El electrograbado debe hacerse sobre el tallo de la rama y no
sobre el engranaje oculto para impedir que este se rompa. Algunas dependencias
fijan de color a los instrumentos con el fin de diferenciarlos en juegos o
especialidades, estas cintas deben resistir la limpieza y la esterilización sin
desprenderse y deben reemplazarse si se encuentran dañadas.

Reparación, restauración o reemplazo de instrumentos:

Los instrumentos en malas condiciones para trabajarlos son una limitación para el
cirujano y un riesgo para el paciente. Los instrumentos deben repararse a la primera
señal de mal funcionamiento o daño.

La vida de muchos instrumentos pueden aumentarse por medio de un

mantenimiento preventivo o por una pronta reparación. Los instrumentos después de
uso repetido puede desgastarse, desalinearse y endurecerse..

Los instrumentos rotos, mas allá de reparación o restauración deben reemplazarse,

con el uso normal, los instrumentos quirúrgicos de buena calidad tiene una vida
alrededor de 10 años, la utilización de las herramientas precisas solo para el
propósito que tienen no pueden ser demasiado, el mal uso y el abuso son la causa
más frecuente de su rotura.

Bibliografía
 MOTORES NEUMATICOS Y A BATERIA:
CUIDADO Y MANTENIMIENTO

Enf. Verónica Salvador Aguirre

Los motores son parte indispensable del instrumental quirúrgico. Su manejo y cuidado son
responsabilidad directa del personal de enfermería, por lo que es necesario conocer los
motores que vamos a utilizar, sus características, funcionamiento y cuidados. Debemos tener
presente que durante la cirugía se necesitan motores seguros en los cuales se pueda confiar,
utilizando un solo motor para la intervención y no distraerse con cambios innecesarios.

MOTORES NEUMATICOS.
Previo a su uso.

Los motores y aditamentos nuevos deben ser sujetos a un proceso completo de limpieza y
esterilización antes de su primer uso, removiendo completamente todas las cubiertas
protectoras.

1. Puesta en funcionamiento. El motor debe conectarse a la manguera, la cual no debe

exceder de 8 mts de largo, y conectarse al aire comprimido o nitrógeno comprimido,
utilizando una presión de funcionamiento de 6 bar (90 psi aprox.) y se pone a
funcionar. De preferencia debe utilizarse una manguera de doble cámara, una para el
aire de entrada y otra para el aire de retorno, esto evita la salida de aire dentro del
campo operatorio. Es importante hacer notar que al aumentar la presión del aire por
arriba de la indicada por el fabricante, solo dañamos el motor, ya que está diseñado
para funcionar a un número determinado de revoluciones y al aumentarlas solo
logramos forzar el trabajo del motor.
2. Montaje de los mandriles. Teniendo cuidado de no accionar el motor, se introducen los
mandriles uno por uno, observando el mecanismo de acople y el sistema que libera a
los mismos. Si el motor cuenta con un sistema de seguridad, este debe accionarse
durante el montaje y desmontaje. Algunos mandriles cuentan con piezas movibles, en
este caso se debe estar familiarizado con el mecanismo que los acciona así como de
la presencia de llaves que se necesiten para los sistemas de engranaje.
Durante su uso.

1. No utilizar nunca un motor caliente, ya que algunas de sus piezas metálicas sufren
una dilatación al ser expuestas a altas temperaturas y el funcionamiento en estas
condiciones reduce su rendimiento. Dar tiempo a que el motor alcance la temperatura
ambiente.
2. Verificar que el tipo de motor y los aditamentos con los que cuenta, sean los
adecuado para la cirugía a realizarse (por ejemplo, aunque los últimos modelos de
motores son canulados algunos de los mandriles no lo son), esto evitará retrasos.
3. Poner a funcionar el motor en avance y reversa, verificando previamente la presión en
el manómetro que se va a utilizar. Jamás debe ser operado con oxígeno debido al
riesgo de fuego o explosión.
4. Montar los mandriles en el motor (utilizando el sistema de seguridad si se cuenta con
el) y probar el anclaje del instrumental que va a utilizarse en ellos como brocas,
agujas, instrumentos de fresado, láminas de sierra, etc.
5. Es muy importante verificar el estado de brocas y láminas dentadas, ya que en el caso
de estar desgastadas su rendimiento es pobre y el funcionamiento del motor se ve
forzado e incluso se ocasiona daños al mismo.
6. Cada vez que el cirujano retorne el motor a la enfermera, esta deberá limpiar la sangre
y detritus tanto en motor como en mandriles e instrumentos. Esto evitará que se dañe
el funcionamiento al secarse la sangre o introducirse los detritus a las articulaciones
del motor y aditamentos.

Después de su uso.

1. Utilizar guantes y gafas protectoras durante el procedimiento.

2. Desmontar aditamentos y mandriles.
3. De forma inmediata el motor se limpiará con un lienzo empapado de solución
descontaminante, los aditamentos pueden se sumergidos en la misma solución,
dejando que actúe el tiempo necesario de acuerdo a las instrucciones de uso.
4. Se remueve el descontaminante bajo el chorro de agua utilizando un cepillo suave.
 5. Verificar que los gatillos, botón de desanclaje, botón de seguridad y aditamentos estén
libres de residuos y que no esté bloqueado su funcionamiento.
6. Asegurarse de que el agua no entre por la toma de aire.
7. No sumergir el motor en agua.
8. El motor y sus aditamentos no deben ser lavados en maquinas, ya que se pone en
riego su funcionamiento.
9. La canulación de motores y aditamentos debe limpiarse con un cepillo de limpieza
especial.
10. No usar nunca el cepillo de limpieza en la toma de aire.
11. Secar el motor con un lienzo limpio y con aire comprimido.
12. Antes de lavarse las mangueras se deben acoplar ambos extremos.

Lubricación.

1. Después de cada uso, el motor y aditamentos deben lubricarse con aceite especial
que no contiene silicón. Otros lubricantes pueden bloquear los mecanismos.
2. Aplicar 5 gotas de aceite dentro de la toma de aire del motor.
3. Acoplar el aditamento de lubricación para evitar que el aceite entre en las mangueras.
4. Colocar un lienzo alrededor del acoplamiento para recolectar el exceso de aceite.
5. Poner a funcionar el motor por unos 20 segundos en avance y reversa.
6. Debe aplicarse aceite en el sistema de anclaje, en el botón de seguridad, en el o los
gatillos.
7. Las partes móviles de los aditamentos deben ser aceitados.

Esterilización.

1. Se esteriliza en autoclave a una temperatura máxima de 134° C.

2. No se deben utilizar procesos rápidos.
3. Para la esterilización no acoplar los extremos de las mangueras.
4. No se deben colocar objetos pesados sobre las mangueras durante el proceso de
esterilización y enfriamiento, para evitar daños.
5. Enfriar el motor a temperatura ambiente.
Como solucionar algunos defectos de funcionamiento.

Problema Causa posible Solución

El motor no funciona Puede estar bloqueado Acoplar un mandril y
por haber estado parado girarlo manualmente sin
durante largo tiempo. accionar el gatillo
El motor tiene poca Presión de trabajo baja. Verificar la presión de
potencia trabajo (6 bar).
Entrada de aire obstruida. Eliminar residuos sólidos
de la entrada de aire con
la ayuda de pinzas.
Manguera demasiado Verificar que el largo de la
larga. manguera no exceda de 8
mts.
Al soltar el gatillo la El gatillo se encuentra Accionar el gatillo
máquina sigue trabado por residuos. repetidas veces, limpiar y
funcionando lubricar.
El gatillo esta trabado El sistema de seguridad Quitar el sistema de
está trabado. seguridad y lubricar si es
necesario.
Los mandriles no se El anclaje se encuentra Eliminar el residuo sólido
pueden acoplar obstruido por acúmulo de por medio de pinzas. No
residuos. utilizar objetos punzo
cortantes.
Los aditamentos no se Bloqueo del mecanismo Activar el sistema de
pueden retirar del sitio de de liberación. desanclaje sin tirar de la
acoplamiento pieza al mismo tiempo.
Los aditamentos no se La forma del aditamento o Cambiar el aditamento o
acoplan o lo hacen con el sitio de anclaje esta enviar el motor para su
dificultad deformado por desgaste o reparación
por impactos
El hueso y aditamentos se Las aristas de corte de Cambiar el instrumento
calientan durante su uso. brocas y láminas están utilizado.
romas.
.

MOTORES A BATERIA

Las consideraciones generales para el uso de motores se aplican también en los motores a
batería. Es importante conocer el motor, sus características, sus aditamentos y ponerlo a
funcionar previo a su uso dentro del quirófano. Las consideraciones específicas se refieren al
uso de la batería.
Previo a su uso.

1. La batería deberá colocarse en un cargador de baterías siguiendo las instrucciones

del fabricante respecto al tiempo de carga.
2. La o las baterías se pueden esterilizar a vapor en un ciclo “flash”, esto es, de tres a
cinco minutos a una temperatura de 134° C como máximo. También se utiliza el
esterilizador a gas con óxido de etileno, siguiendo con sumo cuidado las indicaciones
de uso del fabricante.
3. Los motores se esterilizan a tiempo normal (15 min.) en autoclave a una temperatura
máxima de 134° C.
4. El fabricante puede proveer de fundas especiales para utilizar las baterías sin
necesidad de esterilizar. Seguir las indicaciones de cada proveedor.

Durante su uso.

1. Se siguen las mismas indicaciones de los motores neumáticos.

Después de su uso.

1. Motores, aditamentos, pilas y/o fundas, se impregnaran de solución antiséptica

siguiendo las indicaciones del fabricante.
2. Los motores y aditamentos se lavarán al chorro de agua evitando la entrada de agua
en el sitio de entrada de la batería.
3. Las baterías se limpiaran con lienzos húmedos y secos. No lavar al chorro de agua ni
sumergir.
4. Las baterías se cargarán el tiempo que sea necesario.

El buen uso y cuidado prolonga considerablemente la vida útil de los motores.

Bibliografía.

Texhammar R. Colton C. AO/ Asif Instruments and Implants. A technical manual.

Springer-Verlag Berlin. 1994
Instructivo de manejo de motores. Stratec Medical, Switzerland/ Lag. 1999
 FRACTURAS EXPUESTAS.

Dr.

Antecedentes.
La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para
los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ la Sobrepoblación del Área
Metropolitana con más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con vehículos
más veloces y frágiles, poca capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de
conductores como de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente
son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”.
Protocolo de manejo de la fractura expuesta.
Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta.
1.- Evitar la infección.
2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos.
3.- Rehabilitación precoz.
4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo
posible y sin secuelas.
Fases de atención pre-hospitalaria.
1.- En el sitio del accidente:
Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este
tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimación si el caso lo requiere,
deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir
las heridas de exposición con apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales )
inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el traslado del
lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “ no al más cercano ” ya
que se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones
la vida por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de
esta patología.
Fase de atención a nivel hospitalario.
1.- En urgencias.
Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con atención
integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos “ ATLS “. Fase
de evaluación inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea permeable, ventilación
con control de la columna cervical, circulación con control de hemorragia aparente y estado
neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente
desnudo de cabeza a pies.
Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada
con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).
1.- Exploración de la herida.
Anotar claramente en el expediente clínico :
a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.
b.- dimensiones de la herida en centímetros.
d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos).
c.- si existe exposición ósea.
e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)
f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.
En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la herida y
anexarla al expediente clínico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan
mayor riesgo de contaminación, además sirve como base documental y con fines médico
legales .
g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar antisépticos
locales soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones severas del segmento
verificando nuevamente circulación distal.
2.- Interrogatorio directo o indirecto.
a.- fecha y hora del accidente.
b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza
pública, deportivo, escuela, oficina etc.)
c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2 mts. de
altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida por proyectil
de arma de fuego.
d.- tratamientos previos.
e.- estado de choque previo.
f.- lesiones asociadas.
g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.
3.- Antibióticos.
En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no
como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las
heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8
Hrs. de evolución).
El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes hospitalarios y en
la disponibilidad de antibióticos.
Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio
de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió
de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres días a cada
nueva desbridación u osteosíntesis.
Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina.
Penicilinas.
a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV
Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.
b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.
c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.
cada 8 hrs.
Aminoglucosidos.
a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs.
b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs
c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs.
Quninolonas.
a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.
c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.
Otros antibióticos.
Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios,
se debe agregar al esquema:
a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en 1 Hr. “ o “
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “
c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3 grs. al
día.
Protección antitetánica.
1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o con
lesiones en cara aplicar.
a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más
una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.
Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide
tetánico de 0.5 ml. I.M.
Estudios auxiliares de diagnóstico básicos.
Imagenología.
Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos afectado,
siempre bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas de la región
adecuada, proyección deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en
posibilidad de hacer el diagnóstico correcto y una planificación preoperatoria acorde al caso.
Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta
tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de la pelvis,
acetábulo o sacro.
Laboratorio.
.- Biometría hemática completa.
.- Pruebas de coagulación.
.- Grupo Sanguíneo y factor Rh.
.- Química sanguínea.
.- Examen general de orina.
.- Electrolitos y gasometría arterial.
.- V.I.H.
Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como
radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.

DIAGNOSTICO.
I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que
posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo en huesos largos
utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ).
I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y estudios auxiliares
de diagnóstico.
Tratamiento quirúrgico.
Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica por lo
que una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad posible para
realizar el “desbridamiento quirúrgico”, ( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar
todos los tejidos necróticos o desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y
fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.
El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo
a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la
Guerra Civil Española ( 6 ).
Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura, efectuándola
siguiendo el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos
permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.

Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón

y hueso.
Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully ( 5 ),
color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.
Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado, en su defecto
con solución salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presión. En cuanto a la
cantidad no existen bases válidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria
para provocar un arrastre mecánico de todos los detritus y cuerpos extraños. “No se requiere
la misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fémur, no es
igual una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B “.
 Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas que
favorecen la proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutánea se
afrontó o se dejo abierta o por vacío si se cerro de primera intención.
Estabilización. se debe efectuar un inmovilización estable que no permita los
macro-movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos
perpetúan el daño tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas
expuestas únicamente se les debe inmovilizar, con férulas o aparatos circulares de yeso,
procedimientos que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisión adecuada
de la o las heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos
ampliamente la estabilización inmediata de los huesos largos mediante la utilización de
fijadores externos no transfictivos, que a nivel mundial cada día tienen mayor aceptación por
su gran versatilidad, disponibilidad y además brindan una estabilidad adecuada del
segmento.
Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.
Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado,
el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el
personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirófanos,
instrumental e implantes).
Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar
su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe.
- Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles complicaciones
(tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de infección , síndrome
compartimental, formación de hematomas o hueso expuesto ).
- En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.
- Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antisépticos locales
ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritación química , así como
tampoco cuando existe una herida abierta la introducción de gasas, estas se deben
colocar puenteando la herida.
- Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con diferencial,
química sanguínea , pruebas de coagulación , estudios especiales de acuerdo a la
gravedad del paciente).
- Estudios de imagenología complementarios.
- De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar para
efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general
solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.
¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias
hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.
Cierre de heridas.
Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y
debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnóstico ya que si
diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deberá tratarse como si se tratar de
otro tipo de fractura y aunque pueda “ cerrase “ sin tensión de la piel no se beberá realizar ya
que los grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal
aplicadas.

Conclusiones.

Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas alternativas de

tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del
tratamiento, haciendo especial énfasis en la desbridación quirúrgica, que es el paso inicial
y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecución
adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen
quirófano y un equipo de cirugía ortopédica básica .

Bibliografía.
1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976
2. Gustilo,R.B, ; Mendoza ,R.M.; Williams,D.N. Problems in the management of type III (
severe) open fractures ; A new classification of type III open fractures. J. Trauma 24:742-
746, 1984.
3.- Dr. Fernando Ruiz Martínez y Col. Nueva Clasificación de las Fracturas Expuestas.
Experiencia de 5,207 casos. En el Hospital de Traumatología. “ Victorio de la Fuente
Narváez. Parte I. Rev. Méx. Ortop Traum. 1998; 12(5):sep-oct. 359-371.
4.- M.E. Muller,; M. Allgower,; R.Schneider,; H.Willinegger. Manual of Internal Fixation .
Third Edition. Spring-Verlag. 1991. 118-157.
5.-Ramon B. Gustilo. Tratamiento de las Fracturas Abiertas y sus Complicaciones.
Interamericana. México 1988.
6.- Josep Trueta . La Estructura del Cuerpo Humano. Edit. Labor . Barcelona España. 1975.
253-275.
7.-Ilizarov GA, The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues .Clin.Orthop.
1989; 238: 249-281.