OFTALMOLOGOS ASOCIADOS DE LA COSTA S.A.
S
Nit. 823002800-0
ENTIDAD VIGILADA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CRA.25B #25-152; Teléfonos PBX (035) - 277 1018
INGRESO No. 646731 Página 1 de 2
CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO - EVOLUCIÓN DIARIA Identificacion: 10875143
Ingreso: 28/10/2020 - [Link] PM Cama: 003 Estancia: 11 Días
Paciente: RAMOS DE LUIS EUSTORGIO MANUEL Sexo: Masculino Dirección: SAN MARCOS
Teléfonos: 3105009777 Nacimientos: 23/03/1957 Edad: 63 Años. 7 Meses. 15 Dias
Entidad: AMBUQ E.S.S
Fecha y Hora: 08/11/2020 - [Link] AM
-DIAGNÓSTICOS :
*CHOQUE SEPTICO DE RESPIRATORIO GRAVE..REFRACTARIO.
*J960 - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA
INVASIVA SECUNDARIO A:
*J159 - NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
*U071 - COVID-19(VIRUS IDENTIFICADO), CONFIRMADO POR RT -PCR COVID 19.
*HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
*HIPOKALEMIA RESUELTA
*-ANEMIA MODERADA.
BALACE: LA: 4464CC LE: 140CC BALANCE: 4324 PU: 5.8CC/H RU: 0,06
SIGNOS VITALES: TA: 119 / 62 TAM: 81 FC: 103 xmin FR: 22 xmin Temperatura: 36.8 °C F1O2: 70%
EXAMAN FÍSICO
- ASPECTO GENERAL: PACIENTE EN MAL ESTADO CLINICO. SOPORTADO NORADRENALINA, VASOPRESINA Y SE INICIA DOBUTAMINA A DOSIS
BAJAS, BAJO ARM, CON SEDACION Y ANALGESIA Y RELAJACIÓN..
- PIEL Y FANERAS: PALIDEZ GENERALIZADA, AFEBRIL, CON ESCORIACION EN REGION DORSAL
- C.C.C.: PIEZAS DENTALES EN REGULAR ESTADO GENERAL. OROINTUBADO, CON SONDA OROGASTRICA RECIBIENDO ALAIMENTACIÓN, LA CUAL SE
CIERRA Y SE DEJA A LIBRE DRENAJE CON DEBITO BILIOSO ESCASO.
- CUELLO: MOVIL, CON CATETER YUGUALR DERECHO SIN SIGNOS DE FLOGOSIS.
- TÓRAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE. ACOPLADO A VENTIALCIÓN MECANICA.
- ABDOMEN: NO DOLOROSO NO MASAS NI MEGALIAS. CON CICTRIZ DE LAPAROTOMIA EXPLORATORIA MEDIAL INFRAUMBILICAL. CON
HEMATOQUECIA EN HORAS DE LA MAÑANA.
- SISTEMA CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, TAQUICARDICOS, NO SOPLOS. PULMONES CON HIPOVENTIALCIÓN BASAL
BIALTERAL, CON CREPITOS BIBASALES.
- EXTREMIDADES: EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR 3 SEG.
- SISTEMA NERVIOSO: SEDACION Y ANALGESIA, Y RELAJACIÓN PARA RASS -5
- SISTEMA GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. SONDA VESICAL , DIURESIS +
LABORATORIOS E IMAGENOLOGIA
HB:8.1%--HCTO:24.6%--LEUCOCITOS: 21.000 --N: 95%--PLAQUETAS 196.000 --TP16.3--TPT46.5--INR: 1.19--CREATININA 2.8 --BUN 82.8--UREA: 180--
BILIRRUBINA TOTAL: 2.0 --B.D: 1.28--B.I: 0.72 ELECTROLITOS: SODIO147 --POTASIO:3.62--CLORO 103.4--CALCIO 1.05 GAS ARTERIAL Y VENOSO: PH
7.34--PO2:74--PCO2:62--HCO3:32--SO2:94%--SVO2: 65%--SHUNT: [Link]: 31--D/CO2: - 4.0--PAFI:93--LACTATO 5.4 RADIOGRAFIA DE TORAX:
CARDIOMEGALIA, INFILTRADOS, SIGNOS CONGESTIVOS, OPACIDAD MEDIO BASAL BILATERAL, CATETER YUGULAR DERECHO, NORMOINSERTO.
TUBO OROTRAQUEAL EN ADECUADA POSICIÓN.
- ANALISIS:
SE REALIZA ATENCION DE PACIENTE CON NORMAS DE BIOSEGURIDAD Y EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL, (TAPABOCA N -95,
GORRO, GUANTES, GAFAS Y BATA MANGA LARGA, OVEROL, VISERA, DELANTAL PLÁSTICO, POLAINAS) REQUERIDO EN MANEJO
HABITUAL DEL PACIENTE PARA PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDAD COVID -[Link] RETIRA EQUIPO CUMPLIENDO TODAS LAS
NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EVITAR CONTAGIO POR POSIBLE ENFERMEDAD POS SARS COV 2.
PACIENTE MASCULINO DE 63 AÑOS DE EDAD. EN LA UNIDAD EN CRITICO ESTADO, CONTINUA EN UCI INTENSIVOS CON EVOLUCION CLINICA
TORPIDA.
AFEBRIL, PERSISTE CON CHOQUE SEPTICO, SIRS ACTIVO, HOY CON DISMINUCIÓN DE LEUCOCITOS, PENDIENTE RESULTADOS DE POLICULTIVOS
(07-11-2020), CONTINUA CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DUAL AMPLIO, MEROPENE - VANCOMICINA, AJUSTADO A FUNCION RENAL, Y MANEJO
ANTIMICOTICO CON FLUCONAZOL.
BAJO ARM, ACOPLADO , CON SEDACION PROFUNDA MAS MIORELAJACION, GASES EVIDENCIAN DISFUNCION PULMONAR SEVERA, ESTACIONARIA,
HIPÉRCAPNICO, RX DE TORAX INFILTRADOS DIFUSOS Y SIGNOS DE CONGESTION PULMONAR, EN PLAN DE BALANCE NEGATIVO, CON INFUSIÓN DE
DIURETICO Y DISMINUCIÓN DE LIQUIDOS DE BASE.
PACIENE CON SHOCK SEPTICO REFRACTARIO, TAQUICARDICO, CON SOPORTE HEMODINAMICO CON NORADRENALINA DOSIS INTERMEDIAS 0.23
MCG/KG/ MIN, ADEMAS DE VASOPRESINA INFUSIIÓN A 4 UI/ HORA. CON SATURACIÓN VENOSA DISMINUIDA, SE INICIA MANEJO CON DOBUTAMINA
A DOSIS BAJAS, CURSA ADEMAS CON HIPERLACTATEMIA, DISFUNCION ENDOTELIAL. HB Y PLAQUETAS DISMINUIDAS, CON EVIDENCIA DE
HEMATOQUECIA, SE SOLICITA TRANSFUNDIR 2 UNIDADES DE GRE PARA ESTABILIZAR HEMATOCRITO.
TIEMPOS DE COAGULACION LIGERAMENTE PROLONGADO, SE INDICA FITOMENADIONA, Y ACIDO TRANEXAMICO. SE REINICIA MANEJO CON
OMEPRAZOL EN INFUSIÓN, PREVIA IMPREGNACIÓN, ADEMAS SE INDICA MANEJO CON ALBUMINA IV C/ HORAS, COMO EXPANSOR PLASMATICO,
EN MANEJO CONJUNTO CON FUROSEMIDA, PARA AUMENTAR PRESIÓN ONCOTICA. SE REALIZA NEFROPROTECCIÓN CON N ACETILCISTEINA. SE
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INGRESO No. 646731 Página 2 de 2
CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO - EVOLUCIÓN DIARIA Identificacion: 10875143
Ingreso: 28/10/2020 - [Link] PM Cama: 003 Estancia: 11 Días
Paciente: RAMOS DE LUIS EUSTORGIO MANUEL Sexo: Masculino Dirección: SAN MARCOS
Teléfonos: 3105009777 Nacimientos: 23/03/1957 Edad: 63 Años. 7 Meses. 15 Dias
Entidad: AMBUQ E.S.S
SUSPENDEN LEV DE BASE, Y SE CONCENTRAN INFUSIONES. PROMEDIOS URINARIOS DISMINUIDOS EN RANGO ANURICO SE SOLICITA VALORACIÓN
POR NEFROLOGIA, AZOADOS ELEVADOS EN AUMENTO, EQUILIBRIO ELECTROLITICO. SE SUSPENDE ALIMENTACIÓN POR INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA.
PACIENTE CON PRONÓSTICO RESERVADO, FAMILIARES INFORMADOS DE LA CONDICIÓN CLÍNICA, CONTINUA EN CUIDADOS INTENSIVOS BAJO
SOPORTE MULTISISTEMICO, SE ACLARAN DUDAS, MANIFIESTAN ENTENDER.
- PLAN Y CONDUCTA:
CUIDADOS INTENSIVOS VENTILACION MECANICA INVASIVA HARTMAN 30CC IV HORA......SUSPENDER NOREPINEFRINA 8MG +100CC SF PASAR 0.05 -
0.5MCG KG MIN DOBUTAMINA 250 MG + 100 CC SSN 0.9% PASAR A 2.5 MCG/KG/ MIN. VASOPRESINA 40 MG + 100 CC SSN 0.9% PASAR A 1 -5
UI/HORA. FENTANYL 4000 MCG +100CC SF PASAR 25 -400MCG IV HORA AMINOACIDOS ESENCIALES 1000KCAL PARA 24 HORAS POR
SOG...SUSPENDER.... ROCURONIO 100MG +100CC SF PASAR 2 -4MG IV HORA MIDAZOLAN 60MG +100CC SF PASAR 1 -5MG IV CADA HORA
VANCOMICINA 1 GR IV CADA 24 HORAS..........D11 MEROPENEM 1GR IV CADA 8 HORAS.........D11 **FLUCONAZOL 200MG IV CD 12 HORAS (07 -11-
2020) PREDNISONA 50MG SOG CADA 2 4HORAS ACIDO ASCORBICO 1GR IV CAD A8 HORAS ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24
HORAS........SUSPENDER. OMEPRAZOL 40MG IV CADA 12 HORAS DIPIRONA 2 GR IV PRN ***FUROSEMIDA 200 MG + 100 CC SSN 0.9% PASAR A 10
MG IV HORA. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HORAS...SUSPENDER...... ACIDO TRANEXAMICO 1 GR IV AHORA...CONTINUAR CON 500 MG IV C /8
HORAS. FITOMENADIONA 10 MG IV C/ 24 HORAS. BROMURO DE IPRATROPIO 10PUFF CADA 4 HORAS BECLOMETAZONA 10PUFF CADA 12 HORAS *N
ACETIL CISTEINA 1200 MG IV C/ 12 HORAS. MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO **TRANSFUNDIR 2 UNIDADES DE GRE COMPATIBLES.
DR. JOSE GABRIEL UGARRIZA SIERRA JOSE GABRIEL UGARRIZA SIERRA
Especialidad:INTENSIVISTA INTENSIVISTA
RM 73009098 CC N° 73009098 Reg. Med. 73009098
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