Tercerización de Salud en Costa Rica
Cargado por
Palomino BelenTercerización de Salud en Costa Rica
Cargado por
Palomino BelenUniversidad de Costa Rica
Facultad de Ciencias Sociales
Escuela de Trabajo Social
Tercerización de los servicios de salud en la Caja
Costarricense de Seguro Social, en el marco de la
contrarreforma del Estado costarricense (1988-2012).
Un acercamiento a cuatro proveedores externos:
COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS
Sustentantes:
~*"""t-4\',.1 elissa Bermúdez Otárola. Carné A60817
Bach. Angie Umaña Soto. Carné A65806
Memoria del Seminario de Graduación para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo
Social
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio
San José, Costa Rica
2013
11
"Tercerización de los servicios de salud en la Caja Costarricense de Seguro Social, en el
marco de la contrarreforma del Estado costarricense (1988-2012). Un acercamiento a
cuatro proveedores externos: COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS''
Trabajo Final de Graduación sometido a consideración de la Escuela de Trabajo Social de
la Universidad de Costa Rica, para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social.
SUSTENTANTES
Pt~ e O(YJ)ro s
Bach. Melissa Bermúdez Otárola Bach. Angie Umaña Soto
APROBADO
M. Ev. Ed. Marta Picado Mesén
Presidente, Directora, Trabajo Final de Graduación
[Link]. Sonia Solís Umaña Lic. Marcos Chinchilla Montes
Lectora Trabajo Final de Graduación Lector Trabajo Final de Graduación
Lectora Invitada
111
DEDICATORIA
Este seminario de graduación está dedicado a la clase trabajadora costarricense que día a
día sufre los embates capitalistas, que ve desmoronarse las reformas sociales de épocas
pasadas, que hace frente a la mala intensión de la clase política, que defiende y necesita de la
institución más importante en materia de seguridad social en el país: la Caja Costarricense
de Seguro Social.
Este trabajo sin duda alguna está dedicado a cada trabajador y trabajadora de este país,
residente o foráneo que sufragó nuestros estudios universitarios; que este sistema solidario
jamás se extinga y continúe permitiendo a miles de jóvenes cumplir sus sueños y expectativas
profesionales y que nosotras como profesionales no olvidemos el gran compromiso que
adquirimos con un proyecto de sociedad transformador, sustentado en los principio de
equidad y justicia social.
Angie y Melissa.
IV
AGRADECIMIENTOS
Agrndecemos a todas las personas que nos apoyaron en el proceso de elaboración del TFG,
a nuestros familiares, novios y amigos (as) que siempre tuvieron una palabra de ánimo, un
abrazo o un oído atento que sin duda alguna, fue la fórmula precisa para no desfallecer.
Al nuestro equipo asesor Marta, Sonia y Marcos, por el tiempo invertido en este producto,
el ánimo y recomendaciones pertinentes para continuar con el proceso de investigación.
A las y los funcionarios institucionales y de los proveedores externos, que sin temor a la
crítica nos brindaron un espacio para profundizar en la temática, conocer las distintas
organizaciones y sus particularidades; y a los expertos entrevistados que ampliaron nuestra
visión sobre el tema y generaron importantes ideas de análisis.
Angie y Melissa.
V
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ....................................................................................................................... X
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... XII
CAPÍTULO 1: APROXIMACIÓN AL TEMA DE ESTUDIO ......................................... 1
l. Estado de la cuestión ............................................................................................ 1
1.1 Reforma Del Estado y del Sector Salud ........................................................... 3
1.2 Compra de servicios de salud ........................................................................... 6
1.3 Privatización ................................................................................................... 29
1.4 Balance de los principales planteamientos del Estado de la cuestión ............ 38
2. Objeto de estudio de la investigación ................................................................ .43
3. Planteamiento del problema de investigación .................................................... 46
4. Objetivos de la investigación ............................................................................. 49
4.1 Objetivo General. ............................................................................................ 49
4.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 49
CAPÍTULO II: REFERENTES TEÓRICO-METODOLÓGICOS Y TÉCNICO-
OPERATIVOS ..................................................................................................................... 51
1. Categorías teóricas y analíticas de investigación ............................................... 51
1.1 El Estado: Particularidades en el marco de la reestructuración productiva del
capital ........................................................................................... 52
1.2 La Política Social y "Cuestión Social" en el Neoliberalismo ......................... 55
1.3 Las transformaciones en el mundo del trabajo: cambios en las formas de
contratación ................................................................................................................... 60
1.4 La tercerización como estrategia de gestión: de lo privado a lo público ........ 65
2. Reconstrucción del referente teórico-metodológico y técnico-operativo de
investigación ..................................................................................................................... 70
2.1 Proceso de acercamiento al objeto y problema de investigación ....................... 72
VI
CAPÍTULO III: ANTECENDENTES SOCIO-HISTÓRICOS DE LA
TERCERIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD .............................................................. 91
1. Crisis del capitalismo contemporáneo y contrarreforma de Estado ................... 93
1.1 Antecedente: liberalismo económico, crisis Ykeynesianismo ....................... 94
1.2 Reestructuración capitalista 1970-1980: proyecto neoliberal como respuesta
del capital a la crisis ...................................................................................................... 99
1.3 Programas de Ajuste Estructural y la ofensiva contra el Estado .................. 104
1.4 Contrarreforma del Estado Costarricense y el N eoliberalismo .................... 118
1.5 Expresiones del neo liberalismo y su impacto .............................................. 122
2. Reflexiones finales: ................................................................................................ 138
CAPÍTULO IV: REFORMA DEL SECTOR SALUD Y DESARROLLO DE LA
TERCERIZACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA C.C.S.S ......................... 145
1. Reforma del Sector Salud y la C.C.S.S: origen y desarrollo ............................ 146
1.1. Antecedentes del Sistema de Salud Costarricense ....................................... 146
1.2. La crisis capitalista y propuesta de reforma de los gobiernos de tumo (1970-
1990) ...................................................................................................................... 155
1.3. Concretización del Plan de Reforma de Sector Salud .................................. 165
1.4. Readecuación del modelo de atención en salud ........................................... 170
2. La introducción de terceros en la provisión de servicios en Áreas de salud de la
c.c.s.s ............................................................................................174
2.1 Principales antecedentes de las experiencias de compra .............................. 176
2.2. La cooperativización ..................................................................................... 180
2.3. Incursión de proveedores no cooperativos ................................................... 185
3. Reflexiones finales: ...................................................................................... 186
CAPÍTULO V: POLÍTICA INSTITUCIONAL Y CONTRATO CON PROVEEDORES
EXTERNOS PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ÁREAS DE SALUD DE LA
c.c.s.s. ······························································································································ 189
VII
1. Motivaciones e intereses institucionales para el surgimiento y desarrollo de las
experiencias de compra de servicios de salud en el primer nivel de atención ................ 190
2. Política institucional desarrollada para la compra de servicios de salud a terceros
........................................................................................................................................ 196
2.1 Reglamento de aprobación política de la C.C.S.S para la provisión de servicios
de salud por medio de proveedores externos .............................................................. 197
2.2 Acuerdos de Junta directiva .............................................................................. 198
2.3 Estrategia Institucional para la Contratación de Servicios de Salud a Proveedores
Externos del 2007 ........................................................................................................ 201
2.4. Plan de compra de servicios de salud 2010-2015 ......................................... 208
2.5. Sobre la política de compra de servicios de salud ........................................ 21 O
3. La relación contractual C.C.S.S - proveedores externos de servicios de salud ..... 212
3.1. Sobre la contratación en el ámbito público .................................................... 212
3.2 Desarrollo histórico de la relación contractual 1988-2012.............................. 214
3.2.1. La contratación de terceros para la prestación de servicios de salud 1988-
2007 ......................................................................................................................... 215
3.2.2. Del cartel de licitación a la actualidad ...................................................... 220
3.3 Los principales contenidos del cartel de licitación y contrato ...................... 223
4. Reflexiones finales ................................................................................................. 231
CAPÍTULO VI: CONTRAPARTES DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL, LA C.C.S.S
'LOS PROVEEDORES EXTERNOS DE SERVICIOS DE SALUD ............................ 233
1. La Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S) .......................................... 233
1.1 Titularidad de la C.C.S.S en la prestación de servicios .................................... 234
1.2 Seguimiento y evaluación dei accionar de los proveedores externos de servicios
de salud desde la C.C.S.S ............................................................................................ 236
1.3 La fiscalización del accionar de los proveedores externos ............................. 242
1.4 La evaluación del accionar de los proveedores ............................................... 250
1.5 Direccionalidad de la institución a futuro en materia de compra a terceros .. 252
VIII
2. Proveedores externos de servicios de salud: Sus características ydesarrollo ........ 255
2.1 Naturaleza jurídica de los proveedores externos .............................................. 255
2.2 Marco ideológico organizacional ..................................................................... 262
2.3 Áreas de salud administradas y servicios prestados por los proveedores externos
..................................................................................................................................... 266
2.4 Costos de la compra a terceros ........................................................................ 273
2.5 La calificación de los proveedores externos en la prestación de servicios para la
C.C.S.S ........................................................................................................................ 282
2.6. Visión de los proveedores sobre el accionar de la C.C.S.S en materia de compra
287
3. Trabajo Social en la contrarreforma, y su incursión en proveedores externos ...... 290
3.1 El papel del Trabajo Social en la compra a terceros ........................................ 295
4. Reflexiones finales ........................................................................................... 300
CAPÍTULO VII: IMPLICACIONES DE LA TERCERIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD: C.C.S.S, PROVEEDORES, TRABAJADORES Y SEGURIDAD SOCIAL EN
COSTA RICA .................................................................................................................... 302
1. C.C.S.S: Consecuencias e implicaciones de la incursión en la compra a terceros 304
2. Repercusiones de la estrategia desde la perspectiva de COOPESANA, COOPESAIN,
ASEMECO y PAIS ......................................................................................................... 318
3 Implicaciones de la tercerización en las y los trabajadores de los entes tercerizados
............................................................................................... 333
3.1 Condiciones laborales, imaginarios colectivos y modelo tercerizado de salud 336
4. La tercerización y la Seguridad Social en Costa Rica ........................................... 345
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 362
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 379
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 385
Referencias de Libros y Revistas: .............................................................................. 385
Referencias Electrónicas: ........................................................................................... 397
IX
Referencias de Entrevista: .......................................................................................... 401
ANEXOS ....................................................................................................................... 404
Anexo I: Instrumento de Entrevista Economista especialista en la materia. Consultor
C.C.S.S y CEPAL ........................................................................................................... 404
Anexo II: Guía de entrevista a expertos( as) en el Sector Salud- representantes sindicales
........................................................................................................................................ 406
Anexo III: Instrumento de Entrevista a Director de la Dirección de Red de Servicios de
Salud de la C.C.S.S ......................................................................................................... 407
Anexo IV: Instrumento de Entrevista a Coordinadora de la Oficina de Fiscalización de
Servicios de Salud de Contratos con Terceros ............................................................... .408
Anexo V: Instrumento de entrevista a Coordinadora Nacional de Trabajo Social de la
c.c.s.s ............................................................................................................................ 412
X
RESUMEN
Bermúdez, Melissa y Umaña Angie (2013) "Tercerización de los Servicios de Salud en la
Caja Costarricense de Seguro Social, en el marco de la (contra) Reforma del Estado
costarricense (1988-2012). Un acercamiento a cuatro proveedores externos: COOPESANA,
COOPESAIN, ASEMECO y PAIS". Tesis para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo
Social. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Directora: M. Ev. Ed. Marta Picado Mesén. Profesora catedrática de la Universidad de
Costa Rica.
Palabras clave: Neoliberalismo- tercerización- contrarreforma del Estado- reforma del
Sector salud- readecuación del modelo de atención en salud- Caja Costarricense de Seguro
Social- proveedores externos- COOPESANA- COOPESAIN- ASEMECO- PAIS.
Esta memona de semmano sintetiza los principales resultados del estudio sobre la
tercerización de servicios de salud en la Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S) entre
1988-2012.
La tercerización como estrategia se volvió visible con la reestructuración productiva del
capital, misma que años después se relaciona con los proyectos de contrarreforma estatal
difundidos en los países de América Latina por influencia de organismos internacionales.
En Costa Rica el proyecto de contrarreforma estatal se implementó en la década de los
ochenta, y posteriormente, se planifica y ejecuta la Reforma del sector salud, que causó
importantes transformaciones en la organización y prestación de los servicios de salud.
XI
De la mano con lo anterior, a finales de la década de los ochenta se presentan las primeras
manifestaciones de compra de servicios de salud a través de la incorporación de proveedores
cooperativos, contrataciones que con el paso de los años se amplían a otras organizaciones
con características distintas a las anteriores, la Asociación de Servicios Médicos
Costarricenses (ASEMECO) y el Programa de Atención Integral en Salud (PAIS).
El estudio indaga en el origen, desarrollo e implicaciones de dicha estrategia
implementada desde la C.C.S.S, para lo cual se realiza una recopilación de los factores socio-
históricos, que llevaron a la Institución a incursionar en la compra de servicios a terceros para
suministrar su actividad central (la atención de la salud) en el Primer Nivel de Atención.
Se profundiza en la creación de lineamientos y directrices nacionales e institucionales que
constituyeron el entorno legal propicio para tercerizar, el contenido de las contrataciones
entre la C.C.S.S y los proveedores externos, y el papel desempeñado por las contrapartes de
la dicha relación contractual (C.C.S.S - COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS).
A partir de esto, las investigadoras intentaron aproximarse a la comprensión del fenómeno
de la tercerización y las implicaciones que esta estrategia ha generado en términos
económicos, políticos y sociales, tanto para la C.C.S.S como responsable de los servicios,
para los proveedores externos, la seguridad social y para las y los trabajadores de los entes
tercerizados.
XII
INTRODUCCIÓN
A continuación se expone la memoria del Seminario de Graduación para optar por el grado
de Licenciatura en Trabajo Social, esta constituye una aproximación analítica a la génesis y
desarrollo de la tercerización de servicios de salud en el ámbito público, desarrollada en el
marco de la crisis del capitalismo contemporáneo de finales de la década del setenta y
principios de los ochenta.
La tercerización es una estrategia que se expresa de diversas formas y se da en distintos
espacios (seguridad, mantenimiento, soporte técnico, servicios, entre otros), para efectos de
esta investigación, se va a profundizar en la tercerización de servicios de salud que realiza la
Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S), mediante la contratación de proveedores
externos para la prestación de servicios en Áreas de Salud de la Dirección Regional Central
Sur y Central Norte, a partir de los últimos años de la década de los años ochenta hasta la
actualidad (2012).
El análisis de la estrategia de tercerización en el ámbito de la salud, se realizó a partir del
acercamiento a cuatro de los principales proveedores externos de servicios de salud
(COOPESAIN, COOPESANA, ASEMECO y PAIS) de la C.C.S.S, con el propósito de
conocer las repercusiones asociadas al establecimiento de dicha relación contractual. A su
vez, fue del interés de las autoras indagar y profundizar en las implicaciones y repercusiones
que esta estrategia en la seguridad social, en el mundo del trabajo, en la C.C.S.S como
institución estatal y para los mismos proveedores de servicios de salud.
Para la reconstrucción socio-histórica de este fenómeno, es necesario hacer alusión a la
reestructuración capitalista del períodos 1970-1980, la cual es producto del agotamiento de
XIII
la onda expansiva de los "años dorados" y se expresa a partir de la caída de las tasas de lucro,
el colapso en el orden financiero mundial y el impacto de las crisis socioeconómicas, a lo
cual se suma la incidencia de diversos movimientos sociales.
En el marco de lo anterior, se incorporan estrategias "anticrisis" desarrolladas por los
organismos financieros internacionales como el Banco Mundial (BM) y Fondo Monetario
Internacional (FMI), que en Costa Rica se expresan a partir de la firma de los Programas de
Ajuste Estructural (PAE's), la contrarreforma del Estado y la posterior Reforma del sector
salud.
A su vez, se empieza a gestar un proceso de transformación estructural en torno a la
función del Estado-Nación en los países latinoamericanos, el cual será conocido como
"Reforma" del Estado (o desde nuestra perspectiva contrarreforma 1), que se convierte en el
escenario coyuntural ideal para el desarrollo de estrategias neoliberales de gestión
institucional, como lo es la tercerización o compra servicios a proveedores externos.
La contrarreforma del Estado consistió en la implementación de una serie de medidas de
corte neoliberal, como la "modernización", descentralización y desconcentración de las
funciones del Estado2 , sustentado en el discurso ideológico del agotamiento del Estado de
1 Según Montaño (2005), se utiliza el término (contra) reforma y no Reforma del Estado, ya que su intención
es más bien revertir las conquistas que históricamente se han logrado producto de la lucha y presión de la clase
trabajadora.
2 Se dice que "( ... ) hay descentralización cuando se transfiere una competencia del aparato centralizado del
Estado a los órganos subnacionales (locales o regionales) dotados de un mínimo de condiciones materiales,
jurídicas y administrativas que les permite asumir buena parte de las funciones del gobierno o de organización
de la acción estatal en unidades territoriales que forman parte de un estado unitario; y por desconcentración se
entiende la transferencia de una competencia a una unidad u órgano situado dentro del mismo sistema
administrativo, por ejemplo unidades regionales de instituciones nacionales de bienestar social, oficinas
regionales de ministerios, etc." (Rivera, l 996, 61-62). Cabe indicar que ambos procesos se dieron en el marco
del proceso de "reingeniería o modernización'· del Estado, el cual desde la perspectiva de las autoras de esta
investigación va a ser entendido como contrarreforma de Estado.
XIV
bienestar. A su vez, se da la incursión del mercado como actor protagónico en la atención de
demandas sociales que históricamente habían sido asumidas por el Estado.
En el sector salud, los cambios gestados como medidas "anti-crisis", impactaron de forma
directa unos años después, a partir de la readecuación de modelo de atención en la década de
los años noventa. De manera que, posterior a la Reforma del sector las medidas
implementadas institucionalmente, el desarrollo de lineamientos y el establecimiento de
responsabilidades, aportan a la ampliación y consolidación de las experiencias de compra de
servicios de salud.
Los referencias más importantes de dicha forma de prestación, fueron experiencias como
el "Hospital sin Paredes'', el Programa de Medicina Familiar y Comunitaria de la Clínica de
Coronado y el Modelo de Capitación 3 , los cuales constituyen importantes antecedentes, en
tanto generaron ideas y estrategias de atención, que posteriormente fueron reasumidas por la
C.C.S.S y los proveedores externos. Sin embargo, el principal antecedente a dicha forma de
contratación fue el Modelo de Capitación desarrollado en Barva de Heredia, debido a que
constituye el primer ejemplo de tercerización de servicios de salud en el país.
Con el paso de los años, se da la paulatina incursión de otras cooperativas de salud en la
prestación de servicios, y eventualmente se ampliaron las contrataciones con la incorporación
de ASEMECO y el PAIS de la Universidad de Costa Rica.
Ahora bien, el proceso de tercerización o compra a terceros en la C.C.S.S tiene
implicaciones directas en la forma en que se tejen las relaciones entre el Estado, el mercado
3 Las cuales se abordarán a profundidad en los capítulos siguientes.
XV
y la sociedad civil en la atención de las demandas sociales ligadas a la salud; por ende,
constituye un espacio de fundamental importancia para la reflexión desde el Trabajo Social.
· · A su vez, el tema está estrechamente ligado a la C.C.S.S, institución pionera de la
seguridad social, la cual ha sido garante de derechos sociales y de la atención de la salud para
la población, que constituye una de las principales empleadoras del sector público, y al
mismo tiempo, se constituye en espacio de trabajo para muchos (as) profesionales en Trabajo
Social, que con su ejercicio profesional contribuyen en la producción y reproducción de la
una política social permeada por la contradicción del sistema societal vigente.
Los resultados obtenidos a partir del presente esfuerzo de investigación pretenden servir
de reflexión en tomo al tema de la compra de servicios de salud a terceros, en una coyuntura
que ha sido catalogada como de "crisis" para la C.C.S.S, lo que pone en riesgo a esta
institución, pues su supuesta "inoperancia" sólo contribuye a que los ideales de privatización
se instauren en el colectivo de las y los costarricenses, justificando la compra de servicios;
en medio de un período de lucha por la seguridad social y las conquistas en este ámbito. Ante
lo que se pretende que esta investigación sirva de referente para la discusión sobre la
estrategia de compra de servicios públicos a proveedores externos y su impacto en la salud
como derecho social de todos y todas.
Los resultados del proceso se sintetiza en el presente documento, el cual está conformado
por los siguientes apartados: Antecedentes del tema, referentes teóricos- metodológicos y el
desarrollo capitular, donde se evidencian los resultados del proceso de investigación y las
conclusiones y recomendaciones de las autoras respecto al tema.
1
CAPÍTULO I: APROXIMACIÓN AL TEMA DE ESTUDIO
''La manera como se presentan las cosas no es
la manera como son; y si las cosas fueran
como se presentan la ciencia entera
sobraría. "(Karl Marx).
Este capítulo realiza la aproximación a la temática en estudio mediante la exposición del
estado de cuestión, que retoma investigaciones referentes al tema o que poseen alguna
relación con el mismo. Debido a la complejidad propia del tema de la tercerización, la
revisión de estas investigaciones constituye el primer acercamiento al objeto de estudio, a
partir de la identificación de los vacíos presentes en estas, con lo cual fue posible delimitar
el problema, objeto y objetivos de la investigación.
Sin embargo, dicho objeto de estudio no se presenta de forma pura y definitiva, conforme
las investigadoras se acercaban al mismo, este se complejizaba y cambiaba, por lo anterior,
el objeto, problema y objetivos aquí contenidos son el resultado de constantes modificaciones
a partir del desarrollo de la investigación y de la dinamicidad propia de la realidad social.
l. Estado de la cuestión
Con el propósito de presentar los antecedentes que fundamentan la investigación en el
tema de la tercerización de servicios de salud en la C.C.S.S, se realiza una revisión
bibliográfica y documental que a su vez contribuye a delimitar el problema de investigación.
2
Las investigaciones retoman desde distintas perspectivas, aspectos ligados a Ja estrategia
de compra de servicios, ya sea desde casos específicos o desde el escenario económico,
político y jurídico que propicia dicha estrategia.
Las temáticas generales identificadas pueden agruparse en: Contratación externa de
servicios, también denominada "outsourcing", la "Reforma del Estado" en los años ochenta,
y consecuentemente, Ja Reforma del Sector Salud en Jos noventa; y finalmente, Ja
privatización de los servicios públicos en el marco de la sociedad neoliberal costarricense.
En este proceso de acercamiento al objeto de estudio se realizó la revisión de Trabajos
Finales de Graduación (TFG) de Ja Universidad de Costa Rica, para optar por el grado de
Licenciatura, en carreras como: Derecho, Trabajo Social, Ciencias Políticas, Dirección de
Empresas; y TFG de Maestría en Sociología y Salud Pública. Además de TFG de Ja
Universidad Nacional, para optar por el grado de Licenciatura en Informática,
Administración y Economía, y de Maestría en Política Económica; así como distintas
investigaciones de expertos y de organizaciones.
Dicha búsqueda se realizó en el Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información
(SIBDI) de la Universidad de Costa Rica, y en el Sistema de Información Documental de la
Universidad Nacional (SIDUNA). A su vez, para Ja profundización en los antecedentes sobre
el tema se hizo una revisión en bibliotecas virtuales.
A continuación se presenta una síntesis de la revisión documental que propició la
identificación de alcances y vacíos en tomo al tema y a su vez permitió delimitar el problema
de investigación y el objeto de estudio.
3
1.1 Reforma Del Estado y del Sector Salud
Luis Aguilera (2008) desarrolla la tesis para optar por el grado de Maestría en Sociología
de la Universidad de Costa Rica, "Reforma del Estado en Costa Rica, descentralización y
desarrollo local: 1986-2002 ''.
La finalidad de ésta es retomar la incorporación de las estrategias de descentralización y
desarrollo local durante los gobiernos comprendidos entre 1986- 1998. El estudio es de tipo
cualitativo- explicativo, ya que se enfoca en analizar y explicar un proceso que forma parte
del contexto social. Para esto se realizó revisión documental de programas de gobierno,
documentación legislativa, infonnes de labores de los gobiernos, decretos ejecutivos,
proyectos de ley, leyes y publicaciones de periódicos nacionales en el período seleccionado.
El autor (2008) inicia el análisis colocando que la Reforma del Estado costarricense, se da
en un contexto en el que empezaba a predominar la corriente de pensamiento neo liberal, tanto
en lo económico como en lo político, amparada por organismos internacionales, como el
Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). La reforma se instaura
como una estrategia para lograr la estabilidad económica, mediante los Programas de Ajuste
Estructural (PAE's) regulando las actividades del Estado y reorientando el gasto público a la
contención de la deuda externa.
Esta reforma, realiza una crítica al tamaño del Estado y al exceso de funciones a su cargo
y promueve la ape11ura o eliminación de monopolios estatales para generar competencia y
mejoras en los servicios, así como el fortalecimiento del sector público financiero. Todo lo
anterior, fortaleciendo el empleo de esquemas gerenciales de administración en el ámbito
4
público, que busquen la eficacia y eficiencia en la prestación de servicios; para lo cual se
promueve la colocación del mercado en la ejecución de algunas funciones estatales, lo que
refiere a la concesión de políticas públicas.
Concluye que el proceso de Reforma en Costa Rica, ha combinado dos perspectivas, una
que busca la reforma por medio de la reducción del aparato institucional, de la planilla
pública mediante la movilidad, y otra que busca el traslado de funciones del centro a la
periferia, para descongestionar las instituciones centrales. Lo anterior, siguiendo al autor se
articula con la ambigüedad que se ha dado en el trato y conceptualización de la
descentralización y desconcentración.
Ana Lidia Arce, Roxana Pérez, Alejandra Quesada & Marcela Zúñiga (2009), en el
seminario de graduación para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social, de la
Universidad de Costa Rica, "Análisis de la vinculación entre Equipos de Apoyo (EA) y los
Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) adscritos al Programa de Atención
Integral de Salud (PAIS) para brindar una Atención Integral a la Población de Montes de
Oca y Concepción, San Diego, San Juan", logran desarrollar un análisis de los procesos de
trabajo realizados en dicha Área de Salud y el impacto que tiene Trabajo Social a nivel
interdisciplinario, para brindar "atención integral" a la población usuaria de las Áreas de
Salud de Montes de Oca y de Concepción. Asimismo, analiza el impacto que ha tenido la
denominada Reforma del Sector Salud en la dinámica de los servicios de salud.
La investigación es de tipo descriptiva y se realizó bajo en enfoque cuantitativo, sin
embargo, se hizo uso de técnicas tanto cuantitativas como cualitativas, entre las que destacan
5
la revisión bibliográfica, la observación participante y el empleo de un cuestionario
estandarizado, la entrevista abierta y a profundidad a las y los sujetos de estudio que fueron
en este caso, las y los profesionales que integran los Equipos de Apoyo y EBAIS.
Entre los elementos teóricos-conceptuales que orientan el proceso investigativo se
destacan: atención integral, trabajo en equipo, trabajo interdisciplinario, Sistema Nacional de
Salud, Reforma del Sector salud, niveles de atención, compromisos de gestión, P AIS, entre
otros.
Desde la propuesta se realiza un acercamiento socio-histórico a la denominada Reforma
del Sector Salud costarricense, a partir de la década de los noventas, de la cual se desprende
una nueva visión sobre la atención, y se plantea la descentralización de las funciones y la
atención por niveles, la implementación de estrategias de promoción y desarrollo de la "salud
integral" desde el ámbito local con la creación de los EBAIS, promoviendo la participación
de las personas en la construcción social de la salud, desde la premisa de la salud como
derecho y responsabilidad de todos y todas.
Paralelo a ello se analiza el papel del Programa de Atención Integral de Salud (P AIS)
como proveedor de servicios a la C.C.S.S dentro del primer nivel de atención, para los
cantones seleccionados en la investigación.
Se plantea que existe una disyuntiva entre los objetivos formales del primer nivel, cuyo
fuerte debe ser promover procesos de promoción, prevención, atención y educación en salud
en la población; y los aspectos contenidos en la evaluación cuantitativa del desempeño
desarrollado por la C.C.S.S, a través de los Compromisos de Gestión. Es decir, que en e]
6
primer nivel se parte de una visión cualitativa de la salud, pero la ev~luación privilegia la
revisión de aspectos de carácter cuantitativo, corno la cobertura y el número de casos
atendidos.
Asimismo, se encuentra que existen confusiones en algunos o algunas funcionarias o
funcionarios de los Equipos de Apoyo y EBAIS en cuanto a las responsabilidades, ámbito de
acción, funciones que deben ser desarrolladas por cada nivel de atención.
Por lo anterior, se recomienda realizar un diagnóstico institucional que permita visibilizar
el proceso histórico de P AIS, lo cual permitirá identificar con mayor claridad el papel que ha
ejercido este Programa como ente proveedor de servicios de la C.C.S.S en distintas áreas de
salud; y a su vez identificar las debilidades que deben ser fortalecidas, las fortalezas que
deben ser reforzadas, las oportunidades que deben ser aprovechadas y las amenazas que
deben ser mitigadas.
1.2 Compra de servicios de salud
Roxana Sanabria (2003) desarrolla la tesis para optar por el grado de Maestría en Salud
Pública de la Universidad de Costa Rica, "La gestión reguladora del Ministerio de Salud en
relación con la compra de servicios de salud privados por parte de la Caja Costarricense de
Seguro Social, período 1994-2002. Los casos de COOPESALUD R.L. y ASEMECO".
La investigación es de carácter cualitativo. Para su realización fue necesario el desarrollo
de revisión bibliográfica y documental de leyes, reglamentos, jurisprudencia, decretos,
contratos y normativa institucional; y entrevistas semi-estructuradas a trece informantes
clave: Autoridades en la materia, ex-directivos y directivas de instituciones del sector salud,
7
funcionarios y funcionarias de la C.C.S.S y el Ministerio de Salud y directivos y directivas
de COOPESALUD y ASEMECO. Lo anterior, permitió analizar la compra de servicios de
salud por parte de la C.C.S.S y el papel que cumple en esta el Ministerio de Salud como ente
rector en materia de salud.
El análisis es realizado a partir del accionar de dos entes proveedores, la Cooperativa
Autogestionaria de Salud (COOPESALUD R.L.) y la Asociación de Servicios Médicos
Costarricense (ASEMECO) que brindan: Servicios médicos ambulatorios, farmacia,
laboratorio, radiología, toma de biopsias y citología, Trabajo Social, verificación de derechos
y afiliación, servicio de apoyo a usuarios y usuarias, sistemas médicos de empresa y medicina
mixta.
Los principales hallazgos de la investigación permiten la comprensión histórica de la
compra de servicios de salud de la C.C.S.S y las particularidades que ha tomado en la realidad
costarricense.
Siguiendo a la autora (2003), posterior a la crisis en el precio del petróleo durante 1980,
se da una situación económica, política y social difícil en Costa Rica. Ante esto el gobierno
(durante las [Link] Monge Álvarez, Calderón Foumier, & Figueres Olsen) coloca
los Programas de Ajuste Estructural (PAE's), como estrategia para enfrentar la crisis. Lo
anterior, trae consecuencias financieras a la salud pública y aunado a posiciones ideológicas
que critican fuertemente y resaltaban las limitaciones del sector público, propician la
aparición de nuevas formas de prestación privada de servicios en materia de salud, por parte
de cooperativas, empresas privadas y particulares.
8
Lo anterior, genera la necesidad de que se establezca cuáles son los servicios que deben o
pueden comprarse a proveedores privados (para que no se vea afectada la estabilidad del
régimen social de la C.C.S.S), así como la regulación de dichos servicios, que estaría a cargo
del Ministerio de Salud. Así mismo, para 1993 se inicia el proyecto de Reforma del Sector
Salud, que coloca la rectoría del Ministerio de Salud, y la readecuación del modelo de
atención.
Una de las medidas implementadas como parte de la readecuación del modelo de atención
durante la reforma, fue la de compra de servicios, que la C.C.S.S realizó argumentado que
permitiría favorecer el desarrollo de un enfoque más integral de la salud, aumentando la
productividad, calidad e impacto de los servicios en las condiciones de salud de la población.
Uno de los principales hallazgos es que el Ministerio de Salud no ha desarrollado
funciones de fiscalización y regulación en la prestación de servicios, ya que no ha participado
en el proceso de negociación, firma y consolidación de contratos, esto según la autora (2003)
debido a las limitaciones que impone el marco legal con el que cuenta la institución para
desarrollar estas dos acciones.
Lo anterior, se relaciona con que al Ministerio de Salud le corresponde únicamente regular
lo referente a la aplicación de normas de habilitación y acreditación orientadas a garantizar
la calidad de la atención que se preste, pero no a garantizar a la población el acceso universal
a los bienes y servicios de salud. De manera que el Ministerio de Salud no puede fiscalizar
el gasto en salud de la C.C.S.S, pero como parte de su función rectora puede coordinar,
9
planificar, orientar y asesorar a la C.C.S.S, en los programas de salud que debe priorizar; y
velar por los principios fundamentales de la Seguridad Social.
Por otro lado, concluye que no hay mecanismos de regulación por parte de la C.C.S.S, y
los mecanismos de evaluación que existen son dispersos lo que trae incertidumbre y
desaprovechamiento de los recursos.
Gloria González & Julia Li (1995), en la tesis "Factibilidad de compra de los servicios
de limpieza en las oficinas centrales de la Caja Costarricense de Seguro Social", para optar
por el grado de Licenciatura en Administración de Negocios con énfasis en Contaduría
Pública de la Universidad de Costa Rica, desarrollan un análisis cualitativo de las ventajas y
desventajas de la compra de servicios de limpieza a entes externos en dicha institución.
En cuanto al sustento teórico de la investigación, se destacan conceptos como: la
administración, contabilidad administrativa y la financiera, el "Marketing", la privatización,
contratación directa, entre otros.
La investigación de tipo cuali-cuantitativa, con énfasis en la utilización de técnicas como
la entrevista estructurada a funcionarios (as) y jefaturas de las Oficinas Centrales de la
C.C.S.S; asimismo, se utilizó la técnica del cuestionario estructurado y pre-codificado con el
método de entrevista auto-administrado, y el uso de paquetes estadísticos de codificación de
información.
Desde la perspectiva de las autoras (1995), la Reforma de los ochentas es vista como un
producto de la necesidad de un cambio "para mejorar la economía'', necesidad que fue
10
evidente en el marco de la "crisis económica" de la época. Se plantea la reducción del aparato
estatal como una "necesidad" y con ello el uso eficiente y eficaz de los recursos con que
cuentan los entes públicos para lograr un mayor desarrollo del país. Como respuesta a ello
los PAE's, el proyecto de Reforma del Estado y en relación con ellos, la Reforma del Sector
Salud, los cuales generan en las instituciones procesos de privatización, entendidos por la
autoras como "la transferencia de los bienes y funciones de servicio del sector público al
privado", el cual abarca actividades como la venta de "empresas" propiedad del Estado y la
subcontratación de servicios públicos con contratistas particulares.
Con respecto a lo anterior, las autoras (1995) colocan la compra de servicios a entes
externos, y particularmente de servicios de limpieza como una estrategia utilizada por la
institución, en favor de la ''efectividad y el eficiente" uso de los recursos institucionales, en
el desarrollo de programas prioritarios en salud, que contribuyan con el bienestar del país y
la población en general. Las autoras (1995) concluyen que dicha estrategia de compra de
servicios de limpieza a terceros, le ha significado a las Oficinas Centrales de la Caja
Costarricense del Seguro Social, en términos financieros, la reducción de personal de
contratación directa, del espacio físico y de los costos administrativos en material de
limpieza. De igual forma, colocan este tipo de estrategias como una solución que se toma
congruente con las políticas de reducción del aparato estatal y de incentivación a la empresa
privada.
Finalmente, se coloca entre los vacíos investigativos, la necesidad de efectuar
evaluaciones otros servicios contratados, ya que son muchos los recursos externos que la
11
institución adquiere por medio de terceros. Asimismo, plantean la necesidad de delimitar los
parámetros conceptuales entre privatización y contratación de servicios.
Eduardo Montero (2000) en la Tesis para optar por el grado de Licenciatura en Derecho
en la Universidad de Costa Rica, "La contratación externa de los programas sociales del
Estado", realiza una investigación orientada a reconstruir el fenómeno de la privatización
del Estado.
Mediante el método exegético y el análisis de la legislación existente conduce el
planteamiento de una hipótesis de investigación, que coloca que la reforma en la ejecución
de los programas sociales del Estado mediante la incorporación del modelo de contratación
externa, generará eficiencia y rentabilidad en el área social costarricense.
El propósito de la investigación es que a partir de la caracterización del fenómeno de la
privatización en el Estado costarricense, se formule un nuevo esquema organizativo de
desarrollo de los programas sociales financiados con recursos del Fondo de Desarrollo Social
y de Asignaciones Familiares (FODESAF).
La investigación reconoce que en la actualidad el Estado costarricense atraviesa por una
reorganización y que la privatización es una estrategia en esa reforma. Para el autor éste
concepto no es unívoco y señala dos posibilidades de privatización: en la primera se restringe
el protagonismo del Estado y la participación activa de particulares toma relevancia, sin
embargo, no hay traslado de la titularidad del Estado; en el segundo caso, la privatización se
entiende como el traslado de bienes, empresas y servicios del Estado a los particulares. Esta
segunda opción es la auténtica privatización para el autor.
12
Montero (2000) plantea que a pesar de los resultados positivos de la implementación. de
procesos privatizadores en diversos países europeos como Francia, España e Inglaterra, éstos
resultados en el mediano y largo plazo se desvanecen. Por ésta razón es que es de suma
importancia desarrollar modelos alterativos de organización estatal que optimicen los
recursos públicos y los servicios brindados a la población.
En la investigación se afirma la ineficiencia de muchas actividades ejercidas por el Estado
en donde no se satisfacen las necesidades de la población, por lo que la propuesta del autor
se orienta a un modelo intermedio denominado "outsourcing" o contratación externa de
serv1c1os.
En este modelo, el autor (2000) señala que no hay traspaso de titularidades del Estado ni
de sus funciones estratégicas, sólo de algunas actividades generalmente desarrolladas por
este. Al plantear esto, indica que hay una discrepancia con sectores que consideran la
contratación externa como una privatización en sentido estricto.
Finalmente, en el trabajo final de graduación se reconoce la incursión de instituciones
como el Instituto Costarricense de Electricidad (ICE), Instituto Costarricense de Acueductos
y Alcantarillados (A y A) y la Caja Costarricense del Seguro Social (C.C.S.S) en la
contratación de sujetos de derecho privado para el desarrollo de actividades institucionales,
en donde se han evidenciado resultados provechosos.
Rosibel Jara y Gustavo Enrique Solís (1997) en la Tesis para optar por el grado de
Licenciatura en Derecho de la Universidad de Costa Rica, "La contratación de servicios
públicos por particulares" realizan un estudio sobre la viabilidad y funcionalidad del nuevo
13
sistema de contratación administrativa de servicios públicos para los particulares y las áreas
en que dicha participación se pueda efectuar.
Esta investigación se desarrolla en el marco de la promulgación de la Ley de Contratación
Administrativa, que junto con otras leyes que la complementan promueven que los sujetos
de derecho privado puedan participar en la prestación de ciertos servicios públicos.
El equipo investigador establece en cuanto al término de servicio público que se trata de
la serie de actividades sobre las que el Estado tiene dominio y potestades de dirección.
En el Trabajo Final de Graduación, se analizan los contratos en lo que respecta a concesión
de instalación pública, concesión de gestión de servicios públicos, arrendamientos y
concesión de obra pública.
Según el autor y la autora (1997), la concesión es la forma más común que tienen los
sujetos de derecho privado de entrar en contacto con el Estado y colaborar bajo su control,
en la prestación de alguna actividad que le solía corresponder. Establecen que hay concesión
de dominio público, concesión de servicios públicos y concesión de obra pública.
En relación con el Estado y el manejo de los servicios públicos señalan que durante el
Estado Interventor la mayoría de las actividades las acaparaba éste, centralizando las
comunicaciones, el suministro de agua, electricidad, combustible, la salud y el sistema
financiero, que es caracterizado por ser privado. Indican que durante este período existió poca
colaboración entre los particulares y el Estado, por lo que se aprecia, el menor grado de
influencia privada dentro de las actividades de la Administración Pública.
14
A pesar de la época de bonanza vivida durante el Estado Interventor en la década de los
ochenta, los Organismos Financieros Internacionales (OFI) cobraron los créditos otorgados
previamente por los Estados más desarrollados, lo que generó un decaimiento en la atención
de lo social, por lo que el país debió hacer una serie de reformas y ajustes. La privatización,
señalan, es un paso trascendental para acabar con la deuda interna y además de optimizar los
servicios brindados en las instituciones estatales.
También, el autor y la autora (1997) apuntan a que la Ley de Concesión de Obra Pública,
la Ley de Contratación Administrativa y la Ley de la Autoridad Reguladora de los Servicios
Públicos, constituyen insumos para el régimen de prestación de los servicios públicos por
particulares, definiendo aspectos generales por los que dicho fenómeno debe regirse.
Mariana Segura, Melissa Sequeira, Patricia Solórzano, María Auxiliadora Zúñiga &
Marianella Zúñiga (2001), desarrollan el Seminario de Graduación para optar por el título de
Licenciatura en Administración Pública de la Universidad de Costa Rica, "Efectos de la
contratación de Servicios de seguridad y limpieza en el sector público costarricense. El caso
de la Caja Costarricense de Seguro Social, el Instituto Nacional de Seguros y el Banco
Nacional de Costa Rica". Esta tiene como finalidad medir los efectos en cuanto a calidad y
costo/beneficio de la contratación de los servicios de seguridad y limpieza en el sector
público.
La metodología de la investigación es de tipo descriptivo, la información es recolectada
mediante técnicas como la revisión bibliográfica, entrevistas a las y los jefes de las Areas de
15
Seguridad y Limpieza, y cuestionarios aplicados a personal operativo fijo de las áreas en
estudio.
Como marco teórico las autoras (2001) colocan reseñas históricas y características
generales de las instituciones en estudio, además colocan definiciones de Estado, sector
público, clima organizacional, calidad, contratación administrativa y subcontratación.
Las autoras (2001) señalan que en los últimos años se han dado esfuerzos por lograr el
mejoramiento del aparato del Estado, algunos de ellos son directrices de los organismos
internacionales, ejemplo de ello fueron los Programas de Ajuste Estructural (PAE's)
impulsados por el Banco Mundial para los países que tenían problemas con la balanza de
pagos, dichos préstamos estaban condicionados a la realización de ajustes globales y
sectoriales en la economía.
Aunado a lo anterior, los PAE's buscaban el mejoramiento de la función pública a través
de la disminución de la planilla, disminución del presupuesto de instituciones autónomas, y
el uso de flexible de recursos destinados al pago, ejecutado mediante un Programa de
Movilidad Laboral, y mediante mecanismos que propicien la privatización de empresas y
servicios, para trasladar funciones no sustantivas de las instituciones públicas al sector
privado.
A partir de lo anterior, siguiendo a las autoras surge una modalidad alternativa de
contratación de servicios del sector público ("outsourcing") que pretende responder a la
demanda de eficacia, eficiencia y calidad.
16
El estudio concluye que el desarrollo de la contratación en el país obedeció a directrices
políticas que buscaban el redireccionamiento del aparato estatal, y permitió la concesión de
actividades independientes de la naturaleza misma de la institución. Sin embargo, señalan
que las instituciones del sector público se inclinan por la práctica del "outsourcing" sin
efectuar un estudio de factibilidad, por lo que no tienen conocimiento previo de la
conveniencia o inconveniencia de la contratación en cuanto a la reducción de los costos y la
mejora de los servicios.
Así mismo, las instituciones que implementan la contratación de servicios contribuyen
con la disminución de los costos institucionales, al desprenderse de la relación obrero-
patronal directa y todas sus implicaciones (sindicatos, convenciones colectivas, garantías
sociales, despidos, favores políticos, pensión, entre otras). Además en la relación laboral la
y el trabajador pierde los beneficios laborales que brindan las instituciones públicas, lo que
causa la reducción de la calidad de vida del trabajador.
Carlos Corrales, Gabriela González & Lady Rojas (2004), realizan la Tesis para optar por
el grado de Licenciatura en Dirección de Empresas de la Universidad de Costa Rica,
"Propuesta para la contratación y administración de servicios privados (outsourcing) en el
1 Circuito Judicial de San José, Costa Rica". El estudio busca analizar los servicios que
pueden ser sujetos de contratación bajo la modalidad de "outsourcing" en el Poder Judicial y
otras instituciones como son el Instituto Nacional de Aprendizaje (INA), la C.C.S.S y el
Banco Central de Costa Rica, esto con el fin de aportar alternativas para la toma de decisiones
en e] sector público.
17
Se pretende determinar las limitaciones y posibilidades que tienen las entidades públicas
para la contratación de servicios externos (transporte, seguridad, vigilancia, limpieza,
programación informática, entre otros); y se realiza una descripción desde el punto de vista
administrativo de este tipo de procesos. A su vez se toma en cuenta el marco legal sobre el
cual se regulan las instituciones estatales en el país, específicamente en el caso del Poder
Judicial.
El estudio es de carácter descriptivo con enfoque cuali-cuantitativo. Se utilizan técnicas e
instrumentos como la entrevista semi-estructura aplicada a jefes o jefas y técnicos o técnicas
de las distintas instituciones que fueron objeto de investigación, y la revisión bibliográfica.
En cuanto a los elementos teórico-conceptuales se destaca la definición de "outsourcing",
Poder Judicial, servicios contratados, calidad del servicio, asesorías, cargas sociales,
variables de costo-beneficio, entre otros.
Entre los aportes encontrados está que Ja contratación de servicios externos constituye una
práctica en aumento en las distintas instituciones públicas, sobre todo luego de la década de
los noventas. Además, se determina que el "outsourcing", es utilizado por las instituciones
como una herramienta de disminución de gastos, y para alcanzar altos niveles de eficiencia,
las cuales constituyen algunas de las exigencias del modelo organizacional que predomina
en el denominado proceso de Modernización del Estado. Sin embargo, se encuentra que la
contratación de servicios tiene tanto ventajas como desventajas, en tanto logra su objetivo de
reducción de costos sólo en algunos de los servicios, pero implica un alto costo en otros como
limpieza, transporte y operadoras de la central telefónica, entre otras.
18
Nury Barquero & Maritza Álvarez (1997) en su Trabajo Final de Graduación
"Outsourcing" en las instituciones públicas, caso especifico: Banco Nacional" para optar
por el grado de Licenciatura en Informática con énfasis en Sistemas de Información en la
Universidad Nacional, realizan una investigación con el propósito de analizar la situación
actual del "outsourcing" en el campo del desarrollo de sistemas y brindar recomendaciones
que aumenten la probabilidad del éxito en el uso de este tipo de negociación.
El trabajo de campo se realizó en el Banco Nacional de Costa Rica y se practicaron
entrevistas al personal técnico y administrativo que se encontraba laborando en la Dirección
General de Tecnología.
Las autoras (1997) señalan que en el contexto de la globalización de los mercados
financieros, el comercio internacional, los tratados de libre comercio, los convenios
multilaterales, entre otros, es que el concepto de "outsourcing" se convierte en una estrategia
para diferentes empresas con el fin de invertir esfuerzos en aquellas actividades que forman
parte de la línea principal del negocio y contratar lo que se considera fuera de su línea
principal.
Agregan que muchas instituciones públicas en el país como el Instituto Nacional de
Aprendizaje (INA), el Instituto Costarricense de Electricidad (ICE), el Instituto Nacional de
Seguros (INS) y la Refinadora Costarricense de Petróleo (RECOPE) hacen uso del
"outsourcing" pues una de las tendencias más importantes en el mundo de los negocios ha
sido enfatizar que las empresas deben concentrarse en lo que realmente les compete y deben
dejar de centralizar su tiempo en aspectos que no constituyen parte de su razón de ser.
19
Señalan que entre las principales razones para utilizar el "outsourcing" están que el
proveedor brinda un mejor producto a menor precio, también está la posibilidad de reducir
costos al no incurrir en cargas sociales ya que el personal no es de planta; y una mayor
disponibilidad de tiempo del personal de la compañía contratada.
Finalmente, llegan a la conclusión de que el "outsourcing" como forma de trabajo llegó
para quedarse y las empresas lejos de rehuirle deben prepararse para enfrentarla con
procedimientos, estándares y reglas para protegerse de pérdidas.
Josué Campos & Wendy Monge (2003) desarrollan la tesis para optar por el grado de
Licenciatura en Derecho de la Universidad de Costa Rica, "El contrato de outsourcing y sus
implicaciones comerciales y laborales".
Esta tiene como finalidad dar a conocer las características básicas del contrato de
"outsourcing", como una forma de respuesta a las exigencias del mercado y una alternativa
frente a la globalización, para esto se retoman los alcances de su implementación a nivel
comercial en Costa Rica y la forma de responder a los conflictos laborales que se derivan de
dicho contrato.
La metodología implementada fue el método hipotético deductivo, que se enriqueció con
el análisis documental y jurisprudencial en la materia.
Los principales aportes de la investigación corresponden a la explicación del desarrollo
histórico que ha tenido el "outsourcing" en el país y cómo se particulariza en la forma de
contratación desarrollada por las empresas empleadoras.
20
En el marco del auge capitalista, el mundo empresarial se adecúa a las exigencias del
mercado, viéndose en la necesidad de implementar nuevas técnicas económicas y
comerciales, que permitan hacer frente a los retos contextuales.
El "outsourcing" es una estrategia empresarial de tipo contractual que procura concentrar
todos los recursos disponibles de la empresa o institución en acciones estratégicas (las que
realiza de mejor manera) o en los motivos por los cuales fue creada, buscando una mayor
competitividad; para esto se procede a la contratación de servicios externos mediante la
capitalización de la experiencia de proveedores especializados en diferentes áreas. Esta
estrategia es utilizada tanto en el sector privado como en el público, en donde se establecen
contratos con un proveedor externo en vez de especializar personal en el desarrollo de
algunas actividades.
En términos generales el "outsourcing" pertenece a corrientes de contratación como el
leasing, el "franchising" y "Know how" 4 Esta estrategia corresponde a una forma de
subcontratación, ya que los trabajadores y las trabajadoras prestan sus servicios a una
empresa o institución diferente a la que los o las contrató.
4
Los conceptos en mención son propios del ámbito empresarial y refieren a tipos de contratocomerciales en la
organización del mercado actual. Primeramente, "leasing es un contrato concebido para facilitar la adquisición
de bienes de larga duración y alto precio. Tuvo su origen en los Estados Unidos al comienzo de la década del
50 y se reveló útil para impulsar la comercialización de dichos bienes. Combina la locación ("to lease" en inglés
significa alquilar) y la compraventa. Por su parte, "franchising" hacer referencia a "franquicia comercial" como
un contrato de colaboración empresaria, que implica básicamente, un modelo de colaboración entre distintas
empresas independientes, a los fines de que por medio de la acción común de las mismas, se logre, el desarrollo
de los negocios en forma más eficaz. A su vez, el franchising es un sistema de distribución comercial llevado a
cabo por empresas independientes y con una organización piramidal basada en una relación contractual, la que
eng\oba, \a transmisión dé un know how, es decir la licencia y usos de una marca, asistencia técnica y contable
bajo control de otorgante y de conformidad con un método preestablecido por él, en contraprestación de lo cual
se paga un canon y otras prestaciones adicionales" (Layún, 2012, p.6-7)
21
Lo anterior, se relaciona con la flexibilización laboral, que de la mano con el
"outsourcing", permiten al empleador gozar de un grado de libertad mayor que con el que
contaban en décadas anteriores. Además con esta forma de contratación se podría generar en
los y las trabajadoras una doble subordinación, ya que se sujetan a las demandas de la
empresa empleadora, y de la empresa o institución en la que desempeñan los servicios.
Ante esto, concluyen que el "outsourcing" como estrategia se realiza más fácilmente en
el sector privado, que en el público, porque en el primero, el poder de mando es ejercido por
pocas personas; mientras que en el sector público se requiere la realización de trámites de
tipo burocrático y del enfrentamiento de posiciones que colocan esta estrategia como una
forma de privatización.
Respecto a la privatización en el sector público, él y la autora (2003) señalan que el
"outsourcing", no requiere de la privatización, ya que no se venden activos públicos y el
Estado continua siendo responsable por las personas usuarias de los servicios. Así mismo,
colocan que dicha estrategia permite fortalecer el producto o servicio brindado, con un costo
menor.
Humberto Aguilar (2002) en su tesis, "Propuesta para el "outsourcing" de la
irifraestructura tecnológica de la Florida Ice And Farm Company, S.A (Cervecería Costa
Rica)", para optar por el título de Magíster en Administración de Negocios de la Universidad
de Costa Rica, busca analizar las condiciones en los servicios de dicha empresa, antes y
después de la adopción de la alternativa denominada "outsourcin~" o subcontrata~r
22
El estudio se planteó desde un enfoque cuantitativo y coloca como principal instrumento
de recolección de información, la entrevista abierta a expertos en el tema y personal tanto de
la empresa contratante como de la empresa contratada. De igu_al forma se utilizaron fuentes
secundarias obtenidas a través de la revisión bibliográfica y las búsquedas en intemet. En
cuanto al referente teórico-conceptual destacan: "outsourcing" internacional y nacional,
contrato y costo-beneficio.
Aguilar (2002) señala que la modalidad de "outsourcing" se constituye en una estrategia
empresarial que busca cumplir con el desafío planteado por la mayoría de negocios en la era
actual, el cual corresponde a la "reducción de costos y aumento de la eficiencia"; para ello
dicha estrategia resulta funcional, en tanto le permite a· las empresas dedicarse de lleno a su
actividad principal y contratar todas aquellas actividades que se consideran como
complementarias a ella.
El autor (2002) concluye en que el "outsourcing" para infraestructura tecnológica
adoptado por la empresa en mención, resulta efectivo en cuanto a reducción de costos y
aumento de la eficacia, la disminución de los costos que comúnmente se destinan a la
capacitación de empleados y empleadas, así como la inserción de la empresa a parámetros
mundiales de mercado. A su vez destaca que este tipo de estrategias pueden también tener
implicaciones negativas, como lo son el aumento desmedido de las áreas subcontratadas, los
grandes costos iniciales, la reducción o reubicación de personal, la pérdida de garantías
laborales como vacaciones, jornada de trabajo, salarios justos, entre otros, que las y los
empleados han obtenido a lo largo del tiempo.
23
Carlos Marcelo Castillo (2008) en su tesis "Reestructuración capitalista y
transformaciones en el mundo del trabajo: Subcontratación e Informalidad" para optar por
el grado de Magíster Scientiae en Sociología realiza una investigación centrada en analizar
las tendencias económicas y políticas que explican la reestructuración productiva capitalista
y su vinculación con los cambios en el mundo del trabajo expresadas en nuevas estrategias
empresariales flexibles como la subcontratación.
La investigación parte del materialismo dialéctico y de la reflexión de los aspectos
constitutivos de la realidad social, es de carácter exploratorio-descriptivo y teórica
explicativa.
El autor (2008) señala que en el marco de la modernización económica se ha tratado de
colocar la estrategia de tercerización como un mecanismo que propicia el desarrollo
económico sin embargo, señala que se trata de una estrategia que contribuye a deteriorar las
condiciones del empleo pues se incrementa el trabajo informal y precario.
También el autor (2008) concluye que esta estrategia acaba con las conquistas sociales y
con la organización de trabajadores y trabajadoras en pro de sus derechos laborales.
Castillo (2008) cataloga el proceso de la reestructuración productiva en la región
latinoamericana como un detonante de la crisis social pues el conjunto de transformaciones
en el mundo del trabajo que trajo consigo lejos de generar desarrollo, han constituido para la
clase que vive del trabajo una violación de las conquistas sociales y laborales logradas a
través de los años así como las falsas promesas de bienestar e igualdad.
24
Finalmente, reconoce la necesidad de debate en torno a este tema pues existe un vacío
teórico e ideológico en donde las investigaciones existentes no crean alternativas válidas para
los trabajadores pues se encargan de crear confusión en relación a las implicaciones y
repercusiones que trajo consigo la reestructuración productiva.
Lizzeth Cruz, Xinia Solís & Violeta Vásquez (1992) en su Memoria de Seminario para
optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social llamada "La satisfacción laboral en el
modelo de administración cooperativo de servicios en salud (caso de la Clínica de Pavas) "
realizan un estudio descriptivo y a su vez analítico descriptivo con una muestra simple al azar
de los funcionarios de Coopesalud Pavas en relación a la satisfacción en el ámbito laboral de
estas personas.
El grupo de investigadoras ( 1992) señala que el tema de estudio tiene que ver con la
necesidad de indagar en la novedosa alternativa de la C.C.S.S de comprar servicios a
proveedores externos con la intención de mejorar las políticas tradicionales y de impulsar
nuevos modelos de administración y atención de los servicios de salud.
El estudio se centra en indagar en la satisfacción laboral de los miembros de la cooperativa
y trabajadores de la misma pues al ser ésta de carácter autogestionario los convierte en
asociados. Interesa en esta investigación descubrir si existe satisfacción laboral y en caso de
que exista en identificar los mecanismos utilizados para crearla.
Se concluye que el salario percibido es uno de los factores que contribuye a la
insatisfacción laboral pero que el clima laboral y la relación entre compañeros y jefaturas es
un punto de motivación.
25
Las autoras (1992) señalan que el modelo cooperativo que adoptó la clínica permite que
los funcionarios y funcionarias se desempeñen de mejor manera debido a la fortaleza que
constituye un clima laboral satisfactorio por lo que se genera mayor atención al usuario o
usuaria, así como el desempeño cotidiano de labores así que recomiendan que este debería
ser adoptado por otras clínicas o centros de salud de país.
Diego Marín (2012) en la tesis "Flexibilización laboral del Trabajo Social en la
terciarización de servicios sociales en el espacio de Coopesalud R.L ",para optar por el grado
de Licenciatura en Trabajo Social de la Universidad de Costa Rica, plantea como objetivo
analizar las expresiones de flexibilización laboral que experimentan las profesionales en
Trabajo Social a partir de la terciarización de los servicios sociales de salud.
El estudio es de tipo exploratorio- cualitativo. La investigación parte del método dialéctico
para una visión socio-histórica de la realidad, a partir de la abstracción de mediaciones. Para
esto se establecieron una serie de categorías de análisis en el marco teórico-conceptual como
trabajo, neoliberalismo, Contrarreforma estatal, Reforma del Sector Salud, "cuestión social"
y flexibilización laboral.
Los principales alcances de la investigación se relacionan con el impacto que ha tenido el
capitalismo en la economía y política de los distintos países, lo que a su vez ha implicado
precarización en las condiciones de vida de la población y el surgimiento de nuevas formas
de administrar los servicios sociales, ya que el Estado deja de prestar dichos servicios por sí
mismo, ente lo cual se da la incursión de "nuevos" proveedores externos de servicios de salud
como Coopesalud R.L.
26
Lo anterior, genera una contradicción ya que las cooperativas se manejan como empresas
privadas pero reciben financiamiento público, y el lucro generado de dicha actividad se ha
materializado en proyectos privados como el Hospital Cooperativo y las Clínicas de
Servisalud. Sin embargo, no se evidencian diferencias entre los procesos de trabajo
desarrollados en la C.C.S.S y los desarrollados por las Trabajadoras Sociales de Coopesalud
R.L.
En este caso particular, las condiciones de trabajo profesional son aceptables al igual que
el espacio de trabajo. Sin embargo, existen manifestaciones de flexibilidad laboral ya que las
contrataciones dependen de la negociación de los compromisos de gestión, por lo que las
plazas de trabajo no son seguras; y garantías laborales como el pago de aguinaldo fueron
reducidas a "compensaciones económicas".
Celeste Bustelo & Adolfo Rodríguez en la investigación "La compra de servicios de salud
en Costa Rica" (2008) realizan una evaluación para la Caja Costarricense de Seguro Social
de Costa Rica, con el propósito de evaluar la conveniencia y razonabilidad de las
contrataciones de proveedores externos para la provisión de servicios del primer nivel de
atención en salud.
El documento se elabora en el marco de las actividades del proyecto "Assistance for the
inclusión of the European "Nordic Model" in the debate on Reform of Social Protection
Schemes in Latin América and the Caribbean" (SWE/05/001 ), ejecutado por CEPAL con el
apoyo financiero de la Swedish Intemational Development Cooperation Agency (SIDA).
27
La autora y el autor (2008) realizan una descripción del sistema de salud costarricense así
como una explicación de la estrategia de compra de servicios de salud. A su vez, colocan los
antecedentes de las contrataciones entre la C.C.S.S y los proveedores externos.
Concluyen que la implementación de la estrategia resultó altamente positiva y que los
niveles de producción han sido más elevados. No profundizan en las razones por las cuales
esto es así, sin embargo señalan en que un factor que podría contribuir a esta alta
productividad en la prestación de los servicios de salud se debe a que los proveedores
externos cuentan con un conjunto de instrumentos para imponer una mayor disciplinaentre
su personal.
También concluyen que los proveedores externos, por la mayor flexibilidad con que
pueden operar, han sido capaces de introducir un conjunto de innovaciones, que han
significado aportes sustantivos al desarrollo del sistema público de salud.
Finalmente, considera el equipo investigador (2008) que debido al carácter sin fines de
lucro de los proveedores externos se debería considerar la posibilidad de impulsar una
reforma legal que otorgue a la seguridad social la posibilidad de conceder la provisión de
servicios de atención integral de salud a este tipo de entidades.
Marianne Carballo, Horacio Chamizo, Álvaro Navarro, Mario Piedra, Mauricio Vargas &
Luis Villalobos (2006) realizan un informe final sobre el estudio de caso realizado en Costa
Rica en el marco de la investigación titulada "¿Es la contratación gubernamental de
servicios de salud privados en el primer nivel de atención en Centroamérica una opción para
asegurar una atención eficiente, equitativa y sostenible?" para el proyecto CAPUBRIV.
28
Dicho proyecto tiene como objetivo diseñar un marco de reflexión para los y las gerentes
de salud de Centroamérica que permita una mejor toma de decisiones en lo que respecta a la
regulación de la participación del sector privado en la prestación de servicios de salud
públicos.
El abordaje del caso se realizó mediante varias técnicas de investigación, todas ellas
dentro del paradigma cualitativo como por ejemplo la revisión documental relativa al tema y
las entrevistas -individuales o colectivas- a informantes clave.
El informe analiza el proceso de contratación de proveedores privados o externos en el
primer nivel de atención de los servicios públicos de salud. Para el caso de Costa Rica, se
centra en la relación contractual entre la Caja Costarricense de Seguro Social que actúa como
instancia compradora y el Programa Atención Integral de Salud-Convenio UCR-C.C.S.S
(PAIS-U CR), que tiene el papel de proveedor.
El equipo investigador (2006) concluye que la incursión de la C.C.S.S con proveedores
externos se debe a factores coyunturales como lo fue la política de "cero empleo" sin embargo
aclaran que esta estrategia no es necesaria en el país.
También señalan que el establecimiento de la duración de los contratos es un factor
importante de definir con claridad pues ninguna de las partes tiene una visión técnica para
establecer el período adecuado de prestación de servicios.
Señalan que la C.C.S.S ha logrado mejorar el proceso de compra de servicios de salud
mediante los nuevos diseños de los Compromisos de Gestión sin embargo, necesita
29
establecer un mecanismo que permita hacer reajustes a lo largo de la relación contractual y
no sólo al principio o al final.
En lo que respecta al trabajo de los entes reguladores, el equipo de investigadores dice que
se han dado imprecisiones y por tanto críticas a la labor de la Contraloría General de la
República (CGR) pues en todos sus pronunciamientos en tomo a la contratación del PAIS-
UCR y de otros proveedores externos a la C.C.S.S ha tenido un enfoque fundamentalmente
reglamentista.
Asimismo, el grupo investigador (2006) argumenta que no hay articulación entre los
diferentes entes encargados de la regulación.
Para la UCR señalan que ésta debe elaborar sus propios mecanismos de evaluación y no
esperar sólo las evaluaciones de la C.C.S.S.
1.3 Privatización
Jeanneth Fallas & Didier Fallas (1996) en la tesis "La privatización de los servicios
públicos en Costa Rica" para optar por el grado de Licenciatura en Derecho de la Universidad
de Costa Rica, plantean como objetivo analizar a nivel doctrinario la figura de los servicios
públicos y su regulación, así como los conceptos fundamentales relacionados con los
mismos. Lo anterior a través de la revisión de conceptos como servicio público, organización,
concesión de servicios públicos y privatización. La metodología de la investigación se rige
por el análisis exegético, inductivo-comparativo, descriptivo y socio-político.
30
Siguiendo las(os) autores (1996), en la década de los ochenta la expansión del sector
público característica en décadas anteriores disminuye notablemente, dando paso a la
privatización a través de la transferencia a agentes privados.
En Costa Rica esto se manifiesta a partir de las políticas del Banco Interamericano de
Desarrollo (BID) desarrolladas por el Fondo Monetario Internacional (FMI), que se tradujo
en los Programas de Ajuste Estructural. Lo anterior tiene relación con la privatización en
tanto es un fenómeno económico y político, cuyo funcionamiento y planificación depende de
la toma de decisiones políticas, sobre todo por el impacto de la ideología de orientación
privatizadora, desde la cual se busca reducir la supuesta ineficiencia estatal.
De acuerdo a los autores (1996) la privatización hace que la gestión pública se vuelva más
compleja y difícil de manejar, así como que decaiga la calidad y se incrementen los costos.
Mientras que los organismos públicos están estructurados para garantizar el debido proceso,
la equidad y el cumplimiento de los derechos de la población.
Por otro lado, las normas que regulan la privatización deben caracterizarse por la
rigurosidad y precisión para determinar los elementos indispensables para el adecuado y
óptimo desenvolvimiento de la prestación del servicio, de manera que genere seguridad
jurídica a la colectividad, en cuanto a la continuidad de la prestación del servicio.
Damaris Salas (1995) en su Trabajo Final de Graduación "Ajuste, política económica y
privatización: la incidencia de los trabajadores en esta política 1987-1988" para optar por
el título de Maestría en Política Económica con mención en Políticas de Empleo y Recursos
Humanos de la Universidad Nacional, realiza una investigación sobre la política de
31
privatización o desplazamiento de actividades del Sector Público en el marco del "Programa
de Traslado de Servicios del Sector Público al Sector Privado", promovido por distintas
instituciones y que generó una importante movilización por parte de las y los costarricenses.
La autora (1995) aborda el proceso en importantes instituciones públicas como el ICE, la
Banca Nacional y la C.C.S.S pues sus casos fueron tratados públicamente y las y los
trabajadores tuvieron mayor oportunidad de pronunciarse.
La autora (1995) empleó entrevistas a dirigentes de las orgamzac1ones laborales
involucradas, revisión de información periodística así como de documentos oficiales
institucionales.
Se señala que la implementación de la política de privatización y la respuesta de las y los
trabajadores determina un cambio en las estrategias privatizadoras, ya sea para su rápida
implementación o para una paralización de tales medidas.
Salas (1995) indica con respecto a la C.C.S.S que la estrategia de privatización ha sido
más paulatina, orientada a tratar de desplazar servicios de apoyo, o unidades específicas que
prestaran el servicio de salud.
Finalmente, la autora (1995) recupera que la privatización es parte del nuevo
ordenamiento económico social por lo que la gestión del Estado y de otros sectores irá
dirigida a implementar estas medidas privatizadoras e ir anulando las conquistas de las y los
trabajadores sin embargo, éstos y éstas pueden hacerse de un instrumental que les permita
enfrentar estas políticas con visión estratégica y capacidad de convocatoria.
32
Carlos Acosta, Osvaldo Durán, & Douglas Mata ( 1991 ), desarrollan la tesis para optar por
el grado de Licenciatura en Sociología de la Universidad de Costa Rica, "Privatización de
los servicios de salud.~ ¿Una alternativa para la participación popular?, que tiene como
propósito establecer el carácter que asume la prestación de servicios de salud, en el contexto
de la desestatización y privatización del sector público, a partir de la experiencia de la clínica
de Pavas- Coopesalud R.L.
La metodología del estudio se fundamenta en la totalidad histórico social como marco
analítico, para esto se partió del desarrollo de técnicas de recolección de información como
la revisión bibliográfica y documental, y entrevistas a personal de la dirección de Coopesalud
R.L, la dirigencia de la Unión de empleados de la Caja (UNDECA) y líderes comunales.
El marco conceptual de referencia es la contextualización del Estado de Bienestar, crisis
del Estado de Bienestar, neoliberalismo, "democratización económica", dinámica social y
actores sociales, relaciones de poder, y sociedad civil.
Los autores (1991) concluyen que la cns1s de los años ochenta evidencia formas
diferenciadas de enfrentarla, así los países capitalistas exportan la crisis mediante la
trasferencia de capital neto hacia el sur y al norte, y en los países subdesarrollados ante la
incapacidad de potenciar el crecimiento económico se da la deuda externa.
Aunado a lo anterior, mencionan que el mantenimiento de los presupuestos nominales
limita los servicios sociales, en tanto no se toma en cuenta el crecimiento de las necesidades,
la elevación del costo de la prestación de servicios y la depreciación del colón, lo que puede
estar causando la llamada "ineficiencia" del Ministerio de Salud y de la C.C.S.S.
33
El problema princÍpal, según los autores ( 1991) es que el tipo de ajuste que se aplica a las
instituciones estatales, no deja la posibilidad de realizar reacomodo interno, sino que debilita
el carácter público de los servicios, lo que no garantiza el acceso real de la población de
escasos recursos a los servicios de salud.
Además mencionan que al abordar el tema es necesario retomar quién o qmenes se
benefician con la venta de servicios, ya que la C.C.S.S en el caso particular de la Clínica de
Pavas aporta infraestructura, equipo, y el pago de la mano de obra, pero la administración es
privada, y el Estado no tiene injerencia en la forma en que se administra el presupuesto y las
ganancias generadas de la operación de la clínica.
Los autores (1991 ), refieren en el estudio que oficialmente se sostiene que con la
"democratización económica" se busca asegurar a los trabajadores y al pueblo una alternativa
de participación en el manejo de empresas e instituciones, sin embargo, la privatización no
ha permitido la participación efectiva de las organizaciones de trabajadores y comunales en
los nuevos modelos de prestación de servicios de salud.
Aunado a lo anterior, se aborda la posición del movimiento sindical ante la
desestatización, el cual se ve permeado por la desmovilización al pasar los servicios del sector
público a la empresa privada, además los autores dicen que en el proceso de compra de
servicios el Estado propició la invisibilización de la lucha emprendida por los sindicatos y
movimientos populares.
Rafael Coto & Wilbert Kidd (1996) en la tesis, "Privatización del Sector Público en Costa
Rica, el caso de: El servicio de mantenimiento de equipo médico al interior de la Caja
34
Costarricense de Seguro Social", para optar grado de licenciatura en Economía de la
Universidad Nacional, se realiza un acercamiento al desarrollo histórico del Estado
costarricense en el marco de los procesos de ajuste estrnctural de la década de los ochentas,
los cuales plantean la implementación de un "Cambio del Modelo de Desarrollo", basado en
tres principio: Propiedad, Producción Social y Organización Social.
La investigación se fundamenta teóricamente en concepciones como: el proceso de
cambio o de ajuste estructural, la reforma del Estado, privatización, sector público, sector
privado, esfera burocrática, entre otros. La tesis es de tipo descriptiva, con utilización de
técnicas como la revisión bibliográfica y la entrevista, mediante las cuales se buscó
profundizar en la identificación de criterios de eficiencia privada que son: la calidad, el
tiempo, cobertura y costo.
Entre los principales aportes de los autores se destacan la reconstrucción histórica de la
reforma del sector salud, la cual se basa en los principios de racionalización, eficiencia y
democratización económica, los cuales a su vez se asocian directamente con los principios
del ajuste estructural, es decir, se busca la introducción de la prestación de servicios por parte
de terceros, lo cual pretende cumplir con el principio de democratización económica del
Sector Público, así como el papel de los organismos financieros y su impulso a la reforma.
Lo anterior se manifiesta en modelos alternativos de administración mediante los cuales
se pretende fomentar la participación de distintos actores sociales por medio de empresas
gestionarías, autogestionarias o de otro tipo. Se discute en torno al traslado de los centros de
salud del Ministerio de Salud a la C.C.S.S, el auge de las gerencias regionales y la proyección
35
de la contratación externa (a entes administradores y servicios particulares) como forma de
administración alternativa.
En cuanto a la Caja Costarricense de Seguro Social se aborda el proceso histórico de la
reforma y su impacto en la estructura funcional y de atención de las demandas; de acuerdo
con los autores la C.C.S.S, posterior a la reforma, pasará por un procesos de crisis en torno
al recurso material, físico y humano, que se evidencia en el deterioro de la prestación de
servicios, las largas filas, citas asignadas a largo plazo, postergación de operaciones, entre
otros.
Gerardo Villalobos (2001) realiza la tesis para optar por el grado de Licenciatura en
Derecho, de la Universidad de Costa Rica, "Sanidad Pública, entre la universalidad y la
privatización. Consecuencias jurídicas del nuevo modelo de atención integral en salud".
Para la realización de la investigación se llevó a cabo la lectura sistemática y analítica de
la información obtenida de fuentes doctrinales, legislativas, jurisprudenciales, y del Sistema
Costarricense de Información Jurídica; así como de experiencias y aportes de profesionales
y técnicos que laboran y conocen acerca del modelo de atención. Lo anterior con el objetivo
de determinar las consecuencias laborales, de la contratación administrativa y presupuestaria
de la C.C.S.S. Además de retomar si en el sistema de salud costarricense se respeta el
principio de universalidad, o si por el contrario, en este se pretende la privatización de los
servicios al conceder la gestión a centros prestatarios.
Siguiendo al autor (2001), posterior a la readecuación del modelo de atención, durante
1998, se realizaron convenios entre dos empresas cooperativas autogestionarias,
36
COOPESALUD R.L y COOPESAIN R.L, que prestaban los servicios de salud a las personas
habitantes de determinada ubicación geográfica. Esta modalidad de atención pretendía hacer
partícipes, como dueños o dueñas de la empresa a las y los funcionarios que prestan el
serv1c10.
Por lo anterior concluye que con la implementación del nuevo modelo de Atención
Integral en Salud, y el proceso de desconcentración administrativa, se colocó la posibilidad
de satisfacer las necesidades de atención de la población, por medio de la contratación de
servicios médicos privados. Lo anterior, comprendiendo que cada Centro de salud
Desconcentrado, debe buscar la mejor manera de alcanzar la metas trazadas por el
Compromiso de Gestión suscrito con la C.C.S.S, valiéndose de todas las facultades que
establece la Ley de Desconcentración administrativa.
De manera que, esta modalidad de contratación posee ciertas ventajas para la C.C.S.S, las
y los funcionarios y población usuaria de los servicios de salud, como: el manejo
descentralizado de los recursos, énfasis en la promoción de la salud e incentivos a las y los
trabajadores, quienes a su vez, se convierten en propietarios y propietarias.
Sin embargo, señala que no puede dejarse de lado que en términos jurídicos se ha dado la
privatización de ciertos servicios que presta la C.C.S.S a la sociedad en general. El autor
(2001) explica que desde una postura sindical y de otras esferas sociales, dicho proceso
implica la paulatina privatización de servicios de la institución, lo cual suprimirá todas las
potestades otorgadas constitucionalmente a ésta, y a la vez, poco a poco reducirá la calidad
37
y cantidad de la atención, y que por el contrario, habrá un aumento de la prestación de
servicios profesionales, ante la incapacidad de la institución de brindar dichos servicios.
Uno de los principales argumentos del estudio es que la contratación de servicios por parte
de los Centros Desconcentrados de Salud, violenta la voluntad de la colocación constitucional
de la C.C.S.S como institución autónoma. Lo anterior, genera un roce con el artículo Nº 73
de la Constitución Política de Costa Rica, ya que la intención de ésta era crear una institución
que diera respuesta a las contingencias que pudieran afectar a las y los trabajadores y
trabajadoras, sin que ésta pueda transferir esta obligación, así como tampoco los fondos que
les hayan sido asignados para tal efecto. Este evidencia la delgada línea que separa los
contratos realizados por la C.C.S.S con personas jurídicas privadas para la prestación de
servicios de salud, con la inconstitucionalidad.
El autor (2001) concluye recomendando la reforma a la Ley de Desconcentración de
Clínicas y Hospitales, para que se defina con claridad los centros de salud a los que se les
otorgará la personería jurídica instrumental y consiguiente desconcentración máxima,
mientras que en lo que respecta a algunas Clínicas, por su tamaño, cantidad de servicio
prestado o la especialidad, es necesario evaluar la pertinencia del otorgamiento de la
personalidad jurídica instrumental.
A partir de la realización del Estado de la cuestión se lograron recopilar algunas de las
características, vacíos, encuentros y desencuentros con respecto al tema de investigación, los
cuales serán retomados en el siguiente apartado.
38
1.4 Balance de los principales planteamientos del Estado de la cuestión
De los TFG estudiados se rescata como elemento clave para la investigación sobre la
tercerización, la denominada Reforma del Estado costarricense a partir de la década de los
ochenta. Para las y los autores revisados la implementación de los Programas de Ajuste
Estructural (P AE' s), se constituyeron en una estrategia de recuperación de la estabilidad
económica ante la crisis.
Según afirman Segura y otras (2001),
Los PAE's buscaban el mejoramiento de Ja función pública, a través de la disminución de
la planilla gubernamental y el uso flexible de los recursos destinados a su pago; lo cual se
ejecutaría mediante un Programa de Movilización Laboral utilizando mecanismos que
podrían incluir la privatización de empresas y servicios, con el objetivo primordial de
trasladar una serie de funciones no sustantivas de las instituciones públicas al sector privado
para lograr su fortalecimiento y adecuación a las necesidades (p.133).
Además de las autoras, en otras investigaciones como la de Sanabria (2003), Castillo
(2008) y Aguilera (2008), la implementación de los denominados PAE's buscaron la
regulación de las actividades del Estado y la reorientación del gasto público a la contención
de la deuda externa
Los planteamientos de algunos(as) autores(as) como González & Li (1995), Montero
(2000), Corrales & Rojas (2004), Segura et al. (2001) y Fallas & Fallas (1996), apuntan a la
reducción del aparato estatal y la incorporación de criterios de "eficacia" y "eficiencia" en la
función pública, como medidas pertinentes y necesarias ante la crisis, la cual a su vez, es
producto de la misma inoperancia y excesiva participación del Estado en lo "social".
39
Sin embargo, existen posiciones que retoman el tema de la reforma no desde la visión del
agotamiento del Estado sino como una estrategia para dar pie al Estado neoliberal bajo
supuestos de inoperancia. Aguilera visualiza dicha situación y señala:
En general, los planteamientos a favor de la Reforma, se basan en el supuesto de que el
modelo vigente de Estado se agotó y por tanto no se encuentra en las condiciones de seguir
manejando un proyecto de sociedad, atendiendo demandas y generando condiciones de
bienestar, como históricamente Jo había desempeñado (Aguilera, 2008, p. 7).
Desde la perspectiva de autores como Coto & Kitt (1996) y Salas ( 1995), este período
marca el inicio de la consolidación de la corriente de pensamiento neoliberal, que busca entre
otras cosas, implementar políticas "desconcentradoras" o "privatizadoras" de la función
pública.
Para Montero (2000), la ineficiencia de muchas actividades ejercidas por el Estado no
lograba satisfacer las necesidades de la población, por ende, se hace necesaria la
incorporación de estrategias como el "outsourcing" o contratación externa de servicios por
parte del Estado, los cuales permitieran dinamizar la función pública y mejorar la calidad de
la prestación de los servicios.
Dado el rol que desempeña la Caja dentro de nuestra sociedad, es preciso buscar modernas
soluciones, que contribuyan a hacer uso eficiente de los recursos, y de este modo poder
desarrollar programas prioritarios en salud, que coadyuven con el bienestar del país, los
costarricenses y Ja institución. (González y Li, 1995, p .xviii)
El "outsourcing" o compra de servicios a sujetos de derecho privado, para Aguilar (2002),
Cruz, Solís & Vásquez (1992) y Campos & Monge (2003), Carballo et al. (2006), Bustelo &
Rodríguez (2008), Jara & Solís (1997), Álvarez & Barquero (1997), Corrales, González &
40
Rojas (2004) se convierte en una estrategia para atender con calidad y prontitud las
necesidades de las distintas poblaciones; asimismo, argumentan que es una herramienta para
que el Estado reduzca costos teniendo la oportunidad de elegir entre diversos competidores
que desean brindar el servicio.
Apoyando los planteamientos anteriores, Segura et al. (2001) indican que:
A raíz de las nuevas condiciones imperantes en el contexto nacional e internacional, surge
la necesidad de plantear una modalidad alternativa de contratación de servicios en el sector
público que ayude a responder a las exigencias de eficiencia, eficacia y calidad que deben
prevalecer en la Administración Pública Costarricense. (p.187)
Para otros autores el "outsourcing" podría impactar de forma negativa al Estado en tanto,
constituye una forma de privatización progresiva de la institución. Para Acosta, Durán &
Mata ( 1991) el problema principal refiere al tipo de ajuste que se aplica a las instituciones
estatales y al debilitamiento del carácter público de los servicios. Mencionan que al abordar
el tema es necesario retomar quién o quiénes se benefician con la compra de servicios, ya
que la C.C.S.S en el caso particular de la Clínica de Pavas aporta infraestructura, equipo, y
el pago de la mano de obra, pero la administración es privada, por ende el Estado no tiene
injerencia en la forma en que se administra el presupuesto y las ganancias generadas de la
operación de la clínica.
En esta misma línea Acosta, Durán & Mata (1991), Marín (2012), Castillo (2008),
Campos & Monge (2003), Corrales, González & Rojas (2004), realizan aportes en tomo a
las consecuencias laborales de la contratación administrativa y presupuestaria de la C.C.S.S,
y los cambios asociados a la Reforma del Sistema de Salud costarricense, así corno de la
41
ambivalencia entre los conceptos de universalidad y privatización; sin embargo, existen
vacíos en tomo a esa transición del principio de universalidad (que ha caracterizado el
desarrollo histórico de dicha institución) al de privatización, que pretende ser impuesto a
partir de la concesión de los servicios a centros prestatarios.
Villalobos (2001), Acosta, Durán & Mata (1991), Fallas & Fallas (1996) conciben la
estrategia de compra de servicios como un mecanismo de privatización de los servicios
públicos debido a su naturaleza jurídica, las repercusiones en los servicios prestados y en la
población usuaria.
Aunado a lo anterior, se aborda la posición del movimiento sindical ante la
desestatización, el cual se ve permeado por la desmovilización al pasar los servicios del sector
público a la empresa privada. Al respecto Salas (1995) y Acosta, Durán & Mata ( 1991)
señalan que en el proceso de compra de servicios el Estado propició la invisibilización de la
lucha emprendida por los sindicatos y movimientos populares.
Se identificó que se han realizado una cantidad importante de estudios que tienen alguna
relación con el tema de investigación, se visualiza producción de conocimiento en el tema
desde una perspectiva administrativa (en términos de "eficacia"' y "eficiencia") y desde una
Jurídico-legal; sin embargo, existe un importante vacío en torno a develar el contenido
ideológico- político y económico de la tercerización de los servicios de salud.
Algunas de las investigaciones colocan la estrategia de "outsourcing" o compra a terceros
como garante de la mejora en la calidad de los servicios prestados por el Estado, obviando
42
las posibles consecuencias de esto, y vaciando el contenido reivindicativo de la seguridad
social.
Las investigaciones de Castillo (2008), Marín (2012), Acosta, Durán & Mata (1991) son
las aproximaciones que realizan un abordaje de mayor criticidad en relación al tema de
estudio, pues retoman una serie de aspectos contextuales e ideológicos que permiten una
reflexión más profunda del tema, evidenciado repercusiones negativas de los procesos de
contrarreforma neoliberal y su relación con la agudización de algunas de las manifestaciones
de la cuestión social: desempleo, pobreza y flexibilización laboral.
En relación a la conceptualización de la compra de servicios entendida como tercerización
debe señalarse que sólo en la investigación de Castillo (2008) se le confiere ese nombre; la
investigación de Marín (2012) habla del proceso de compra como terciarización que es un
proceso derivado de la estrategia de tercerización, evidenciando los vacíos existentes en tomo
al análisis de la temática desde la perspectiva social.
A partir de lo anterior, se concluye que realizar una investigación acerca del tema de la
tercerización de los servicios de salud en la C.C.S.S, es pertinente, debido a que los aportes
investigativos realizados al respecto abordan la temática desde una posición jurídico legal o
administrativa, y aquellas investigaciones realizadas desde las ciencias sociales en el tema
particularizaron su análisis en el caso de una sola organización proveedora de servicios.
Por esto, se considera que realizar una investigación desde Trabajo Social con una
posición crítica permitirá trascender la visión jurídico legal de la estrategia, y a su vez
43
permitirán reconstruir el contexto socio-histórico en el que surge y se desarrolla la
tercerización e identificar las consecuencias de la implementación de dicha estrategia.
Además con la finalidad de innovar la investigación se realizará retornando las
características de cuatro de las organizaciones que prestan servicios de ese tipo a la C.C.S.S,
debido a su heterogeneidad (cooperativa cogestionaría, cooperativa autogestionaria,
asociación sin fines de lucro y programa institucional). Lo que aporta al análisis de una
temática trascendental, que se ha convertido en debate para la opinión pública en el contexto
actual debido a su incidencia en la seguridad social.
2. Objeto de estudio de la investigación
A partir del problema de investigación que convoca la presente reflexión y a la luz de la
revisión bibliográfica realizada, se inició el proceso de aproximación al objeto de estudio,
este que se caracterizó por su dinarnicidad y complejidad, sufrió durante el transcurso del
proceso investigativo constantes cambios y modificaciones, conforme las investigadoras
fueron profundizando en el análisis. Es así que para el momento de finalización de la
investigación el objeto identificado por las autoras era:
La tercerización de los servicios de salud en la C. C.S.S como producto de la
contrarreforma del Estado costarricense 1988-2012, y sus implicaciones económicas,
políticas y sociales.
En el objeto de investigación, la tercerización se expresó en la compra de servicios de
salud a entes de carácter privado, que surge como una nueva modalidad de contratación
44
producto de la reestructuración productiva del capital de finales de los años setenta, de
transformaciones en los países de América Latina y de cambios importantes en las formas de
intervenir ante las manifestación de la "cuestión social", particularmente las asociadas a la
salud se transforman con la reforma sectorial.
La tercerización de servicios como parte de las estrategias de reducción del aparato estatal,
se expresa a partir de dos manifestaciones no excluyentes, donde una hace referencia a la
contratación de servicios particulares a una empresa con funcionamiento al interior de la
misma institución contratante; y otra, que es la contratación parcial o total de los servicios a
una empresa tercera, la cual asume los costos de operación del servicio, a lo externo de la
institución contratante.
En el caso particular del objeto de investigación, se enfatizará en esta última
manifestación, al estar centrado el interés en conocer el desarrollo histórico que ha tenido la
compra a terceros en la C.C.S.S, así como los mecanismos mediante los cuales dicha
Institución contrata y supervisa la prestación de servicios por parte de los proveedores
externos y las implicaciones que ésta estrategia ha tenido para la Institución, la seguridad
social, los proveedores de los servicios y las y los trabajadores (en especial las y los
trabajadores sociales de estos entes).
Para esto, se abordará la contratación realizada por la C.C.S.S a los siguientes proveedores
externos: una organización "sin fines de lucro" (ASEMECO), una cooperativa cogestionaría
(COOPESANA) una auto-gestionaría (COOPESAIN), y el Proyecto de Atención Integral en
Salud (P AIS) de la Universidad de Costa Rica.
45
El acercarmento a las organizaciones tercerizadas tiene como finalidad evidenciar la
influencia del proyecto neoliberal en la implementación de estrategias de contratación a
proveedores externos, lo _que genera la progresiva disminución del aparato estatal, la
precarización de los servicios de salud, y por ende el deterioro de la condiciones de vida de
la población; cuestiones que desde la perspectiva de las investigadoras, constituyen
claramente un objeto de investigación y reflexión para Trabajo Social.
Por lo que es central a partir del ligamen de la profesión con la política social y las
manifestaciones de la "cuestión social", que se analicen las implicaciones que tiene dicho
fenómeno, en términos económicos, políticos y sociales.
Las implicaciones de tipo económico se relacionan con lo financiero, por esto interesa
evidenciar los costos de tiene para la institución tercerizar servicios de atención integral en
salud y las diferencias de tarifas entre los distintos proveedores, así como la solvencia
económica que dicha actividad puede generar a los proveedores y que ha permitido que
incursionen en la prestación de otros servicios en el campo de la salud.
Las implicaciones políticas buscan reconstruir el movimiento del poder político y
económico en la estrategia, y como estas han influenciado y facilitado su desarrollo, tanto a
nivel nacional como institucional. Para esto se retoman los lineamientos institucionales que
orientan el desarrollo de la estrategia, el trabajo de las dependencias institucionales
encargadas de la supervisión en la compra, la direccionalidad que las organizaciones tienen
sobre los servicios que prestan y la visión a futuro de la C.C.S.S sobre la compra a terceros.
46
Por último, las implicaciones de tipo social buscan evidenciar los impactos que esta
estrategia ha tenido en la seguridad social, y en las condiciones de contratación y empleo de
las y los trabajadores, especialmente en lo que refiere a Trabajo Social.
3. Planteamiento del problema de investigación
A partir de los vacíos investigativos identificados en el estado de la cuestión, y del
acercamiento al movimiento del objeto, se determinó como problema de investigación:
¿Cuál ha sido el origen, desarrollo histórico e implicaciones sociales, políticas y
económicas de la tercerización de los servicios de salud en la C.C.S.S, en el marco de la
contrarreforma del Estado, entre los años 1988y 2012?
A partir de la revisión bibliográfica y documental realizada fue posible identificar como
antecedente que el término tercerización ha sido mayoritariamente abordado desde un
enfoque "economicista", por disciplinas como la Administración y el Derecho; en las que se
utilizan los términos "outsourcing", compra a terceros o subcontratación, colocando el
énfasis en dicha temática como estrategia para potenciar y dinamizar la economía.
Desde dichas perspectivas, no se profundiza en el escenario de surgimiento de la
tercerización o de sus repercusiones en el mundo del trabajo, sino que se centran en otros
aspectos de la estrategia puesta en práctica, dando énfasis a la prestación de servicios
secundarios más no de actividades primarias (atención de la salud) como sucede en esta
investigación.
47
Desde el posicionamiento del equipo investigador, la compra de servicios a proveedores
externos será comprendida como tercerización de servicios, en tanto se quiere revelar el
importante contenido ideológico que en ella subyace.
Por lo anterior, es de interés para las autoras realizar un abordaje del tema desde una
interpretación histórico-critica de la realidad, a partir del análisis de las principales
mediaciones sociales, políticas y económicas presentes en el desarrollo histórico del
fenómeno en estudio. Lo anterior implica, profundizar en la temática de la tercerización y su
vínculo con el proyecto neoliberal de sociedad, cuyas manifestaciones se vuelven más
visibles en el Estado costarricense en el marco de la contrarreforma estatal a finales de la
década de los años ochenta y principios de los años noventa.
En el estado de la cuestión, se identifica la necesidad de profundizar en la tercerización de
servicios de salud, a partir de la reconstrucción histórica del período de génesis de dicha
estrategia, así como la vinculación de esta con las propuestas de contrarreforma del Estado.
A su vez, el uso de la categoría "reforma" por parte de algunos autores sugiere una
comprensión de dicho periodo, como una alternativa de superación de la denominada "crisis
económica" de la década del setenta. No obstante, para efectos del presente esfuerzo
investigativo se pretende ir más allá y desde una postura crítica partir de la compresión de la
"reforma" de Estado como Contrarreforma, dado que dicho proceso más que reformar
significó una gran reducción en la responsabilidad del estado-nación en la atención de lo
social (Behring, 2000). Así también, se busca analizar los nexos existentes entre la
contrarreforma de Estado, la "reforma del sector salud" en los años noventa y el surgimiento
de la tercerización o compra de servicios a terceros en la C.C.S.S.
48
Con respecto a la compra de servicios e incursión de proveedores cooperativos o privados
en la atención de la salud, desde diversas investigaciones se realiza un importante esfuerzo
en la reconstrucción de la génesis, características, marco jurídico-administrativo del tipo de
contrato y ventajas del proceso con respecto a la diversificación de los servicios en sectores
como educación, justicia y salud, centrándose en la tercerización de actividades de segundo
orden como lo son la seguridad, limpieza y mantenimiento, entre otras.
Aunado a lo anterior, el problema de investigación plantea la necesidad de profundizar en
una experiencia donde se terceriza la actividad central, como es el caso de los servicios de
salud en la C.C.S.S, lo cual se materiali2;~ en la relación contractual entre dicha institución y
las cooperativas de salud (COOPESANA y COOPESAIN), una asociación privada
(ASEMECO) y un proyecto subsidiado por un ente estatal (PAIS).
Desde la perspectiva de las autoras, la tercerización se presenta como una estrategia
neo liberal, que busca contribuir al achicamiento del aparato estatal a través de la transferencia
de la lógica del mercado a instituciones de carácter público, como en el caso de la C.C.S.S,
donde se ha dado el paulatino traslado de la atención de la salud a manos de terceros.
A su vez, el "outsourcing" o compra de servicios, como es denominado por algunos de los
autores como Aguilar (2002), Cruz, Solís & Vásquez (1992) y Campos & Monge (2003),
Carballo et al. (2006), Bustelo & Rodríguez (2008), Jara & Solís (1997), Álvarez & Barquero
(1997), Corrales, González & Rojas (2004), es analizado en la presente investigación como
un engranaje más de un nuevo cuadro de respuestas ante las expresiones de la cuestión social,
marcadas por la lógica reduccionista y privatizadora del modelo neoliberal; asimismo, en ésta
49
se profundiza en las implicaciones o repercusiones a nivel político, económico y social de la
estrategia de contratación a terceros en el régimen de seguridad social de la C.C.S.S.
4. Objetivos de la investigación
A partir de la definición del problema de investigación y objeto de estudio, se determinan
los siguientes objetivos como la línea base del proceso investigativo:
4.1. Objetivo General
•!• Analizar el surgimiento, desarrollo e implicaciones económicas, políticas y
sociales de la tercerización de los servicios de salud por parte de la C.C.S.S en el
marco de la Contrarreforma del Estado costarricense (1988-2012), desde el
acercamiento a cuatro proveedores externos: COOPESANA, COOPESAIN,
ASEMECO y P AIS.
4.2. Objetivos específicos 5
•:• Determinar el contexto económico, social y político que propició el surgimiento
de la tercerización de los servicios de salud en la C.C.S.S en el marco de la
contrarreforma del Estado costarricense.
•!• Develar el desarrollo político-administrativo de la relación contractual establecida
entre la C.C.S.S, y los proveedores externos (COOPESANA, COOPESAIN,
ASEMECO y PAIS) para la prestación de servicios de salud.
5
El diseño original de investigación no contempló el papel y las implicaciones de la tercerización en el
desempeño y Jos procesos de trabajo de Trabajo Social en los proveedores externos, no obstante, en el proceso
investigativo emerge información importante al respecto, y por tanto se realiza una primera aproximación al
tema mediante un apartado en los capítulos siguientes.
50
•!• Identificar implicaciones sociales, políticas y económicas de la tercerización. de
servicios de salud de la C.C.S.S, a partir de las experiencias de los proveedores
externos COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS.
A continuación se abordan los referentes teórico-metodológicos técnico-operativos
que facilitaron la construcción y reconstrucción del objeto de investigación.
51
CAPÍTULO 11: REFERENTES TEÓRICO-METODOLÓGICOS
Y TÉCNICO-OPERATIVOS
"Cuando creíamos que teníamos todas las
respuestas, de pronto, cambiaron todas las
preguntas". (Mario Benedetti)
A continuación se realiza la exposición de la fundamentación teórica que permitió la explicación
del fenómeno en su contexto socio-histórico desde la visión de totalidad, contradicción e
historicidad; posteriormente se describe el proceso metodológico que orientó el acercamiento al
objeto de estudio.
l. Categorías teóricas y analíticas de investigación
La teoría social ostentada en el desarrollo de la investigación permitió aprehender las distintas
mediaciones que constituyen la tercerización de los servicios de salud en la Caja Costarricense de
Seguro Social, en el marco del Estado neoliberal costarricense.
La explicación de la realidad desde esta postura requirió el desarrollo de categorías de análisis,
que son:
( ... )formas de ser del ser social, determinaciones de existencia (Marx) pueden ser de dos tipos:
ontológicas y lógicas (intelectivas). Las primeras son formas de ser y están presentes en Jo real:
las segundas son creaciones de Ja razón para representar el mundo, pueden existir en la realidad o
no. Las categorías ontológicas pueden ser simples o complejas. Las simples son formas _de ser
,,. --- ~
históricas que poseen baja complejidad, o sea pocas determinaciones, típicas de las sockdades
-- .
primitivas: las complejas poseen un alto grado de determinaciones, y típicas de las .g()éiedÍ~eS'
modernas (Pontes, 2000, p. 204).
. -
52
En esta investigación se establecieron como categorías de análisis: el Estado, Política social,
"cuestión social", la tercerización, y el trabajo y sus transformaciones. Las cuales se exponen a
continuación:
1.1. El Estado: Particularidades en el marco de la reestructuración productiva del capital
Respecto a la creación del Estado, Engels (1884), señala que éste fue pensado como una:
Institución que no sólo asegurase las nuevas riquezas de los individuos, que no sólo consagrase la
propiedad privada antes tan poco estimada e hiciese de esta santificación el fin más elevado de la
comunidad humana; que además imprimiera el sello del reconocimiento general de la sociedad a
las nuevas formas de adquirir la propiedad; una institución que no perpetuase la naciente división
de la sociedad de clases, sino también el derecho de la clase poseedora de explotar a la no
poseedora y el dominio de la primera sobre la segunda. (p.113)
El autor ( 1884) agrega que el Estado es producto de la contradicción de la misma sociedad, ante
lo cual se hace necesaria la presencia de un poder que se coloque por encima de esta.
Por su parte, Vasconcelos (2000), rescata que:
El Estado no puede ser concebido como un bloque sin fisuras, sino como arena de lucha entre
fracciones de clase, que eventualmente puede ocupar directa o indirectamente espacios de la
burocracia y de los aparatos institucionales. El Estado no es visto más como una abstracción que
fluctúa sobre las clases, sino como un aparato complejo transformado en objeto de la lucha de
clases, cuyas unidades institucionales se constituyen en campos de la acción de los diversos grupos
políticos y sociales en pugna. (p.77)
El Estado, como categoría ontológica, requiere un abordaje histórico que, por lo tanto no es
estático ni lineal, como espacio de dominación pero al mismo tiempo de lucha de clases que
53
adquiere particularidades de acuerdo con cada período de la historia y al modo de producción que
predomina,
( ... ) así, el Estado antiguo era, ante todo, el Estado de los esclavistas para tener sometidos a los
esclavos; el Estado feudal era el órgano de que se valía la nobleza para tener sujetos a Jos
campesinos siervos, y el moderno Estado representativo es el instrumento de que se sirve el capital
para explotar el trabajo asalariado. (Engels, 1884, p.80)
Para los efectos de la investigación que se pretende realizar sobre la tercerización de los
servicios de salud, es necesario profundizar en las particularidades del Estado representativo,
influenciado por el proyecto neoliberal a partir de la crisis del capital en los años 70 y de la
reestructuración productiva.
Siguiendo a Montaño (2005)
El "proyecto/proceso neoliberal" representa, por lo tanto, la actual estrategia hegemónica de
reestructuración general del capital frente a la crisis, al avance científico-técnico, a Ja
reorganización geopolítica y a las luchas de clases que se desarrollan posteriormente a los años
70, y que se desdobla básicamente en tres fuentes articulados: la ofensiva contra el trabajo (a las
leyes y políticas laborales, y a las luchas sindicales y de Ja izquierda), y las llamadas
"reestructuración productiva" y "reforma del Estado". (p.44)
Es necesario tener presente que el neoliberalismo es un proyecto tanto político, ideológico como
económico, pues en ocasiones se asocia sólo con la "Reforma" del Estado como si fuera un proceso
técnico únicamente, además suele atribuirse su surgimiento en contraposición al keynesianismo,
perdiendo de vista que ambas corrientes a pesar de ser de proyectos distintos buscan el mismo
objetivo que es ampliar la acumulación capitalista. Montaño (2005) apunta a que "es
sustancialmente un debate entre liberales de diferentes tendencias (y/o diversos contextos
históricos)" (p. l 06).
54
En el actual modelo de desarrollo neoliberal el paradigma es la regulación de la economía por
medio de las fuerzas del mercado (oferta y demanda) en la cual el capital privado va a ser el
elemento dinarnizador, hay que privatizar todas aquellas actividades desarrolladas por el Estado
(salud, educación, explotación de hidrocarburos etc.) y que pueden ser asumidas por el sector
privado. En teoría cada uno de los actores debe cumplir con una serie de funciones para que el
modelo tenga éxito y se logre "mejorar" las condiciones de vida de la población.
De acuerdo a Jiménez ( 1998) al Estado Neo liberal le correspondería legislar, facilitando que las
fuerzas del mercado operen exitosamente, esto es: Reducción de aranceles, reforma tributaria,
cambiaría y financiera, facilitar la entrada de capitales extranjeros, reforma laboral, de seguridad
social y educativa, entre otras funciones.
El sector privado por su parte. según el mismo autor (1998) deberá innovar tecnológicamente
sus aparatos productivos para ser más eficientes y competitivos, lo cual implica por una parte
desarrollar la economía nacional, de tal manera que le permita integrarse al mercado mundial y por
otra producir con calidad todos los bienes y servicios que la población demande para satisfacer las
necesidades básicas y "mejorar" así sus condiciones de vida.
Desde esta visión neoliberal, la Sociedad civil, es decir, el ciudadano, deberá cuidar su salud y
educarse para que se vincule a un empleo productivo que le permita autónomamente ganar un
ingreso y satisfacer sus necesidades directamente a través del mercado, resultándole más factible
mejorar su nivel de vida. Se pretende que en la relación Estado-ciudadano se opere con la misma
lógica de eficacia y eficiencia del sector productivo.
55
De esta manera, se espera que el Estado, el sector privado y la sociedad, puedan no sólo crecer
económicamente sino al mismo tiempo lograr un desarrollo social "sostenible" para lo cual deben
introducir cambios en su sistema político.
Respecto a los cambios que conlleva el proyecto neoliberal, Jiménez ( 1998), señala que "( ... )
el neoliberalismo, además de la modernización económica, busca introducir cambios de carácter
estructural institucional. En este sentido, plantea la reforma del Estado como proceso inherente a
la transformación de la sociedad" (p.19).
El autor (1998) también señala que "los programas de reforma estructural buscan modificar las
formas tradicionales del funcionamiento de la economía, pretenden redefinir el rol del Estado y
otorgar a la sociedad civil un nuevo protagonismo" (p.22). En el caso de América Latina, la
tendencia por parte del Estado es a replegarse sobre sí mismo y abandonar parte de las actividades
estigmatizadas como "no rentables" como por ejemplo, la atención en la salud. En este escenario
es que la estrategia de tercerización encaja dentro de las transformaciones del Estado Neoliberal y
de sus instituciones para alcanzar la "reforma".
1.2. La Política Social y "Cuestión Social" 6 en el Neoliberalismo
La presente investigación considera la Política Social como una respuesta histórica del Estado
ante las constantes tensiones producto del antagonismo de los intereses de clase; por un lado, es
6Siguiendo a Netto (2003b), el uso de esta expresión data de la tercera década del siglo XIX para dar cuenta de las
contradicciones sociales, políticas e ideológicas que se generaban como resultados de la primera la industrializante
producto del proceso de expansión capitalista, y que se vivenciaban primeramente en Inglaterra, y luego a lo largo de
Europa occidental. Se entiende que en esa época histórica, la desigualdad y la pobreza eran vivenciadas por las clases
subalternas como fenómenos nuevos, dado su carácter exacerbado, más ya no se asociaban al pauperismo generado
por la incapacidad social para producir riqueza, por el contrario, el capitalismo había demostrado una gran capacidad
56
una estrategia de la clase hegemónica para enfrentar las manifestaciones de la "cuestión social" 7
utilizadas como formas de apaciguar a las masas, y por otro es expresión de las luchas populares
de la clase trabajadora.
La perspectiva histórico-crítica permite comprender la Política Social no como mecanismo
parcializado hacia los intereses de una clase social, o sea, hacia los intereses del capital o a los de
las clases subalternas, sino como producto de las contradicciones propias de las relaciones sociales
de corte capitalista.
Al respecto Behring (2000) apunta que los cambios en el modo de producción afectan
directamente la forma de acción del Estado con respecto a las manifestaciones de la "cuestión
social", por lo tanto, la Política Social encuentra sus límites y posibilidades en los cambios
producidos en el sistema capitalista.
En la misma línea, Faleiros (2000) apunta a que el análisis de la Política Social implica "(. ..)la
consideración del movimiento del capital, y al mismo tiempo de los movimientos sociales concretos
que lo obligan a cuidar de la salud, la duración de la vida del trabajador, de su reproducción
inmediata y a largo plazo" (p.44); al mismo tiempo, su aprehensión es eminentemente histórica, y
de generación de bienes y servicios, más evidenció una lógica que les colocaba como privilegios de clase. (Ídem,
2003b)
7 Según Esquive! (2004) Ja cuestión social como ténnino surge en Europa occidental en el siglo XIX, y tiene como
contexto el impacto de Ja industrialización, lo que provoca el pauperismo de la población trabajadora, ya que"( ... )
aunque siempre había habido polarización entre ricos y pobres, era la primera vez( ... ) que la pobreza crecía en razón
directa en que aumentaba la capacidad social para generar riqueza" (Esquive), 2004, p.23). La pauperización condujo
a levantamientos políticos, y estas manifestaciones de rechazo y organización comienzan a ser llamadas "cuestión
social".
57
debe tomar en cuenta la coyuntura socio-económica y los movimientos políticos que ofrecen
alternativas a una actuación por parte del Estado.
De igual forma, para Montaño (2004) la Política Social va a adquirir distintas configuraciones
a través de los procesos socio-históricos enmarcados dentro del sistema capitalista. Para el caso
particular de esta investigación, interesa comprender la forma en que se configura la política social
en la fase del Estado neoliberal, con énfasis en el período de crisis del capitalismo de finales de la
década de los setenta y principios de los ochenta, donde la Política Social como respuesta del
Estado a la agudización de las manifestaciones de la "cuestión social", se verá, entre otras cosas,
impactada por las políticas de transferencia de recursos públicos para el ámbito privado, es decir,
por políticas que buscaron propiciar la privatización de servicios sociales.
La Política Social durante la década del setenta y años posteriores, va a estar marcada por un
proceso de reestructuración capitalista, el cual se asocia directamente con el florecimiento de
políticas globalizantes y de los principios neoliberales, tanto en los países del capitalismo central
como en los de la periferia;
( ... )en la entrada de los años setenta, se agotó la onda larga expansiva de Ja dinámica capitalista
( ... ) el capital respondió con una ofensiva política y económica. Lo que siguió es conocido, la
conjunción "globalización" más "neoliberalismo" vino a demostrar a los ingenuos que el capital
no tienen ningún compromiso social( ... ) se erosionó el fundamento del Welfare State en varios
países y la resultante macroscópica social saltó a la vista: el capitalismo "globalizado",
"transnacional" y "posfordista" desvistió la piel de cordero. (Netto, 2003a, p. 65)
Esta época introduce cambios sustanciales en la forma de atender las manifestaciones de la
"cuestión social", ello producto de la reestructuración de la figura del Estado en su fase neoliberal.
Para Montaño (2005) esto se manifestó en América Latina a partir de:
58
Los dictámenes del llamado Consenso de Washington-, de la flexibilización de los mercados
nacional e internacional, de las relaciones laborales, de la producción, de la inversión financiera;
del distanciamiento del Estado de sus responsabilidades sociales, y de la relación social entre
capital y trabajo, permaneciendo sin embargo como instrumento de consolidación hegemónica del
capital mediante su papel central en el proceso de desregulación y (contra)reforma estatal, en la
reestructuración productiva, en la flexibilización productiva, comercial, en el financiamiento al
capital, particularmente financiero. (p.30)
En este contexto ·· (..) las políticas sociales se vuelven racionalizadoras e instrumentales de
resolución inmediata de los problemas sociales" (Guerra, 2003, p. 187); por consiguiente, son
instrumentalizadas al servicio del capital, de modo que atienden las manifestaciones de la "cuestión
social" de manera inmediata y asistencialista o se relegan responsabilidades al sector privado y la
sociedad civil, generando así que la Política Social se convierte una estrategia de control social
para la reproducción del sistema dominante.
Siguiendo a Netto (2003b), la existencia de las manifestaciones de la "cuestión social" son
indisociables de la dinámica específica del capital. En los inicios de los años sesenta aparece la
conjugación globalización con neoliberalismo, la cual dejó en evidencia que el capital no tiene
ningún compromiso social y vuelven a salir a flote las manifestaciones de la "cuestión social". Al
respecto se agrega que:
( ... )la verdadera motivación de esta (contra) reforma, lo que está detrás de todo esto es( ... ) la
disminución de los costos de esta actividad social- no por la mayor eficiencia de estas entidades,
sino por la verdadera precarización, focalización y localización de estos servicios, por la pérdida
de sus dimensiones de universalidad, no contractualidad y de derecho del ciudadano. (Montaño,
2005, p. 58)
Según Montaño (2005) el período de (contra) reforma advierte un verdadero recorte de los
recursos que financian programas estatales en el área social, cuestión que logró sustentarse a partir
59
de recursos de tipo político-ideológico que la denominaron como "modernización" del Estado. De
esta forma, se buscó colocar como algo necesario, como estrategia ineludible que permitiría superar
la mencionada crisis fiscal, y contra-restar la "ineficiencia" mostrada por el Welfare State.
La reducción del Estado como producto de la ideología neoliberal ha impactado el desarrollo de
la Política Social y actualmente es cada vez más focalizada, atendiendo sólo a los sectores más
vulnerables y empobrecidos, privando de bienes y servicios, derechos "prepagados", a gran parte
de los individuos.
Los programas y políticas sociales son dejadas de lado, disminuidas y precarizadas por el
Estado, por ende serán asumidas por "(. ..) las iniciativas privadas, tercerizadas o "transferidas"
a la sociedad civil a través del discurso de la participación social" (Montaño, 2005, p. 65). Lo
anterior, ha sido acompañado del discurso ideológico que legitima al sector privado como
"eficiente", "emprendedor" y "libre", obviando que en la transferencia al sector privado, se reducen
las posibilidades de control democrático y de presión política por los derechos sociales
conquistados por la clase trabajadora.
Así también, la "cuestión social" aprendida como:
Manifestación de las desigualdades y antagonismos políticos, económicos y culturales anclada en
las contradicciones propias del desarrollo capitalista y poniendo en jaque el poder hegemónico de
la burguesía, atentando contra el orden social establecido. (N etto, 1992, p 14)
Desde la perspectiva de las autoras de este documento se parte de la comprensión de que política
social es eminentemente histórica y enlaza una diversidad de ámbitos en la cotidianidad, con
relaciones conflictivas, por lo que en sí misma es un escenario de luchas de distinto origen y
60
perspectiva (Esquive}, 2004). En la misma línea, la poli ti ca social puede entenderse como respuesta
a dichas manifestaciones en favor de la conservación del orden social; estará asociada a una
producción social cada vez más colectiva, un trabajo que se tomará cada vez más social, mientras
que la apropiación de sus frutos se mantendrá privada, monopolizada por una parte de los grupos
hegemónicos.
Ahora bien, en síntesis y a la luz de las reflexiones anteriormente realizadas, puede considerarse
que las Políticas Sociales se concebirán como
( ... )mecanismos de articulación tanto de procesos políticos (que procuran el consenso social, la
aceptación y la legitimación del orden, la movilización/desmovilización de la población, la
manutención de las relaciones sociales, la reducción de los conflictos) como económicos
(buscando la reducción de los costos de manutención y reproducción de la fuerza de trabajo,
favoreciendo la acumulación y valorización de 1 capital). (Pastorini, 2000, p. 215)
En el marco de lo anterior, la "colaboración" o convenio entre el Estado y organizaciones
sociales, añade Montaño (2005), más que estímulo a la acción ciudadana y la mejora de la atención
a la población, representa la des-responsabilización del Estado de la atención a las manifestaciones
de la "cuestión social" y su transferencia para el sector privado.
1.3. Las transformaciones en el mundo del trabajo: cambios en las formas de
contratación
Para efectos de este fundamento teórico, es necesario abordar el trabajo, ya que es la principal
mediación de la transformación histórica del ser biológico en ser socia1 8. El trabajo se constituye
8
Según Lukács (2000) el trabajo es el vehículo para la auto-creación del hombre en cuanto hombre. Este, en cuanto
ser biológico, es un producto de la evolución natural. Con su autorrealización, que, naturalmente, también en él mismo
61
9
en categoría central del análisis marxista ya que remite a una ontoiogía histórico-materialista; es
decir, la historia del ser humano no es otra cosa que la relación entre este y su naturaleza, en el
entramado de relaciones sociales existentes. Dicho trabajo es denominado por Engels como trabajo
originario, ya que:
Se da por Ja interacción que el ser humano tiene con la naturaleza y por la transfonnación de ésta para la satisfacción
de las necesidades básicas. El trabajo es la condición básica y fundamental de toda la vida humana. Y lo es en tal grado
que, hasta cierto punto, debemos decir que el trabajo ha creado al propio hombre. (Engels, 1974, p. 371)
Es entendido como la mediación entre la necesidad y la realización de ésta, es la expresión de
la libertad humana, subjetividad, cooperación y auto transformación. En el trabajo originario la
finalidad es la transformación de la naturaleza para la reproducción de las condiciones de vida y la
satisfacción de necesidades.
Sin embargo, en el marco de las transformaciones histórico-sociales y con la legitimación de las
condiciones económico- sociales capitalistas, el trabajo originario se ha transformado en alienado,
en el cual el producto del trabajo, se enfrenta al trabajador como un ser extraño, como mercancía 10 .
Respecto al trabajo alienado se menciona que:
Muestra el extrañamiento del trabajador con relación a su propia actividad realizada bajo el control
ajeno, donde el trabajo remunerado es un simple medio para obtener lo equivalente a sus medios
de vida, pues lo que produce para sí es el salario equivalente monetario de los medios de
subsistencia. (Iamamoto, 2003, p. 111)
puede significar un retroceso de los límites naturales, pero nunca la desaparición, la plena superación de esos límites,
el hombre ingresa en un ser nuevo y por él mismo fundado: el ser social (p. 102).
9 La ontología, en el sentido aquí utilizado, es el conjunto de teorías que comparten Ja tesis según la cual sólo podemos
conocer la realidad como parte del proceso de nuestra existencia, así el conocimiento, sus posibilidades y condiciones
debe ser aclarado en tanto proceso a partir de la historia concreta de los hombres (Lessa, 2000, p. 205).
10
En el marco capitalista la esencia que condensa el trabajo es la mercancía, ésta es "(. ..)en primer término. un objeto
externo, una cosa apta pura satisfacer necesidades humanas, de cualquier clase que ellas sean .. (Marx, 1984, p.43).
62
Es así que, el trabajador recibe a cambio de su fuerza de trabajo el salario, éste, según Marx
(1984) es una expresión del valor de la fuerza de trabajo, pero sólo de una parte vendida. No es el
precio del trabajo (o el trabajo mismo) sino un valor pagado por los dueños de los medios de
producción.
Para Marx (1984) el salario depende de muchos factores, así por ejemplo va a depender del
costo que tenga el trabajo, del lugar en que se labora, y de la división socio-técnica del trabajo, por
lo que no va a ser igual para todas las personas.
En este escenario se encuentran dos clases sociales distintas, el capitalista quien es el que
consume la fuerza de trabajo, ya que busca sacar provecho a la mercancía, y el trabajador quien
debe, con su fuerza de trabajo, satisfacer los requerimientos del capitalista para poder recibir un
salario que le permita reproducir sus condiciones materiales de vida. Para insertarse en el mercado,
la clase trabajadora solamente, cuenta con su fuerza de trabajo.
Marx (1984) realizó un profundo análisis de las relaciones de clase de la sociedad burguesa,
poniendo al descubierto la base económica del antagonismo entre el proletariado y la clase
explotadora. El desarrollo del capitalismo cuyo principal motor es la obtención de plusvalía,
conduce inevitablemente a que se agrave la contradicción fundamental del capitalismo, o sea la
contradicción entre el carácter social de la producción y la forma capitalista privada de la
apropiación de los resultados del trabajo; por tanto conduce a que se agudicen las contradicciones
de clase.
A partir de lo anterior, se identifican distintos momentos históricos marcados por la estructura
de producción y los cambios en el mundo del trabajo; se evidencia el papel del trabajo alienado en
63
el marco de las relaciones de producción y reproducción capitalistas en dos períodos particulares:·
uno de estos periodos está determinado por el proceso de trabajo fordista-taylorista, y el otro por
el toyotismo-ohnismo.
El taylorismo- fordismo tenía como elementos básicos constitutivos:
( ... ) la producción en masa, a través de la línea de montaje y los productos más homogéneos; a
través del control de los tiempos y movimientos por el cronómetro fordista y la producción en
serie taylorista; por la existencia del trabajo parcelado y por la fragmentación de funciones; por la
separación de ejecución y elaboración en el proceso de trabajo; por la existencia de unidades
fabriles concentradas y verticalizadas y por la constitución/consolidación del obrero-masa.
(Antunes, 2001, p.27)
Al respecto, se puede mencionar que el fordismo no es "(. ..) un modelo de organización social,
(. .. ) entendemos alfordismo como el proceso de trabajo que, junto con el taylorismo, predominó
en la gran industria capitalista a lo largo del siglo XX" (Antunes, 2001, p.27).
Es así como el autor (2001) recupera que los excesos del proceso de trabajo fordista, son la
principal causa de la crisis del capital, debido a que la producción en masa llevaba a la supresión
de la dimensión creativa del trabajo. Sin embargo, la crisis del modelo fordista no es sólo resultado
de las condiciones internas del propio modelo, sino que hay un componente importante en la
coyuntura histórica, es así que:
El núcleo esencial del fordismo se mantuvo fuerte, por lo menos hasta 1973, basado en la
producción en masa. Los patrones de vida de la población trabajadora de los países capitalistas
centrales, mantuvieron una relativa estabilidad y las ganancias de los monopolios también eran
estables. Pero después de la aguda recesión que estalló en 1973, se inició una transición en el
interior del proceso de acumulación del capital. (Antunes, 2001, p. 31)
64
A partir de este período, se empiezan a dar modificaciones en el mundo capitalista,
especialmente marcadas por la incorporación de elementos de otro proceso de trabajo, el toyotismo
o acumulación flexible que:
Se apoya en la flexibilidad de los procesos de trabajo, de los mercados de trabajo, de los productos
y los patrones de consumo. Se caracteriza por el surgimiento de sectores de la producción
enteramente nuevos, nuevas formas de proveerse de servicios financieros, nuevos mercados, y
sobre todo tasas de innovación comercial, tecnológica y organizacional altamente intensificadas.
(Antunes, 2001, p.32)
Siguiendo a Antunes (2001) el proceso de trabajo toyotista posee características como: la
producción orientada por la demanda y para abastecer el consumo, el mantenimiento de un stock
mínimo de producción, el mejor aprovechamiento del tiempo y la intensificación de la explotación
del trabajo. Además el trabajo deja de ser parcelado y empieza a realizarse en equipo, se tiende a
la horizontalización extendiendo a subcontratistas y empresas tercerizadas la producción de
elementos básicos; se flexibilizan las formas de contratación, así como los derechos y se da la
desarticulación de la clase trabajadora y de la lucha sindical.
La incorporación de las ideas toyotistas en la producción industrial siguiendo al autor (2001)
resulta en la:
Expansión sin precedentes en la era moderna del desempleo estructural, que abarca a todo el
mundo, a escala global. Se puede decir de manera sintética, que hay un proceso contradictorio
que, por un lado reduce al proletario industrial y fabril; y por el otro aumenta el subproletariado,
el trabajo precario, o los asalariados del sector servicios. (p. 54)
Dichos cambios se dan como consecuencia de la recesión, ante la cual se opta por la
automatización, la robótica y la microelectrónica, generando una monumental tasa de desempleo
estructural. Aunado a lo anterior se da la:
65
( ... ) subproletarización del trabajo, bajo formas de trabajo precario, parcial, temporario,
subcontratado, "tercerizado", vinculados a la "economía informal", entre tantas modalidades
existentes( .... ) precariedad del empleo y de la remuneración, la desregulación de las condiciones
de trabajo( ... ) la regresión de los derechos sociales, así como la ausencia de protección y libertad
sindicales. (Antunes, 2001, p.56)
El autor (2001) menciona que producto de la contradicción del toyotismo, la clase trabajadora
se fragmenta aún más, se da la creciente incorporación de la mujer al mundo del trabajo, y el
incremento del asalariamiento en el sector servicios. Así mismo, se intelectualiza cada vez más el
trabajo manual debido al avance tecnológico y por otro lado, se da la descalificación del trabajo
intelectual y la subproletarización intensificada.
Por otro lado, existen otras mediaciones que precarizan la relación salarial entre trabajador y
patrono; el género, la edad, el país de origen, la condición o estatus migratorio, entre otras.
Dichas transformaciones en el mundo del trabajo son centrales para comprender la tercerización,
ya que esta nace en los procesos de trabajo toyotistas, y de la mano con los cambios en la forma de
producir se dan formas diferenciadas y cada vez más precarizadas de contrato de trabajo.
1.4. La tercerización como estrategia de gestión: de lo privado a lo público
Las autoras de esta investigación parten de la comprensión de la tercerización como una
estrategia cuya génesis se da en la producción industrial, en el marco del toyotismo u ohnismo,
desde el cual se concibe como el proceso donde una empresa deja de ejecutar una determinada
actividad realizada por trabajadores directamente contratados, y la transfiere a otra entidad.
En ese proceso, la empresa que terceriza es denominada "empresa madre o contratante" y la
empresa que ejecuta la actividad tercerizada es llamada "empresa tercera o contratada". El proceso
66
de tercerización se da siempre entre dos empresas, donde la situación de "empresa madre" y
"empresa tercera" es determinada por una relación específica entre ellas. Por ese motivo, una
"empresa madre" en un proceso de tercerización puede ser "empresa tercera" en otro proceso, y
viceversa. (Departamento lntersindical de Estadística y Estudios Socioeconómicos, 2007, p.5)
La tercerización implica:
Modernizar las empresas a través de la adopción de estrategias competitivas, con innovaciones
tecnológicas y de gestión. Esos cambios son dirigidos a reducir costos de producción, elevar
estándares de calidad, reducir los tiempos de producción, incentivar el lanzamiento de nuevos
productos y aumentar la flexibilidad de los sistemas productivos de bienes y servicios.
(Departamento lntersindical de Estadística y Estudios Socioeconómicos, 2007, pp. 7-8)
Según Stolovich (1994) dada la naturaleza de estos procesos puede ser concebida como
extemalización, en tanto, la actividad que antes era desarrollada por la institución o empresa
contratante y que por tanto estaba "internalizada", pasa a "externalizarse", o sea a desenvolverse
en el exterior por medio de otra empresa.
Para el Departamento Intersindical de Estadística y Estudios Socio Económicos (DIEESE)
(2007) la tercerización se constituye en un fenómeno mundial en las sociedades capitalistas, la cual
se intensificó y diseminó en el ámbito de la reestructuración productiva de las economías
latinoamericanas en los años ochenta y principios de los noventa, cuando el tema ganó importancia
en la agenda de gobiernos, trabajadores y empresarios, tomándose objeto de innumerables análisis.
Tanto para el DIEESE (2007) como para Stolovich (1994), la tercerización se realiza de dos
formas, no excluyentes. En la primera de ellas, la empresa deja de producir bienes o servicios
utilizados en su producción, y pasa a comprarlos de otra u otras empresas, lo que provoca la
desactivación (parcial o total) de sectores que anteriormente funcionaban dentro de la empresa. La
67
otra forma consiste en contratar una o más empresas para ejecutar, dentro de la "empresa madre",
tareas anteriormente realizadas por trabajadores contratados directamente. Esa segunda forma de
tercerización puede referirse tanto a actividades fin como a actividades medio; entre las últimas
podemos mencionar los servicios de limpieza, vigilancia y alimentación.
La tercerización es entendida desde ámbitos economicistas como "outsourcing", anglicismo
que ha calado en el accionar de las instituciones públicas como un mecanismo de administración
de los servicios sociales, que busca "dinamizar" los servicios brindados por determinada
institución.
Dentro de este sistema, las organizaciones productoras de servicios sociales, pasan a convertirse
en instrumentos en favor de la acumulación del capital; por ende, los servicios sociales se
convierten en simples mercancías en la estrecha relación de la compra-venta.
Asimismo, la tercerización ha generado importantes transformaciones en las relaciones
contractuales. Incide agresivamente en las condiciones de vida de las y los trabajadores, ya que
contribuye a desregular las relaciones laborales bilaterales, colocando una triangulación en la
contratación, pues en este proceso de compra de servicios los actores principales en el contrato son
la institución prestadora de servicios o entidad proveedora, la institución requirente de servicios y
las y los trabajadores, propiciando así la:
( ... )desnaturalización de la esencia de lo que es ser trabajador, de las condiciones de aquellos que
no tiene futuro, de aquellos que no pueden aspirar a jubilarse en su oficio, que no tienen identidad
laboral firme, no tienen experiencia en organización sindical, en definitiva, de aquellos que están
dentro de \a categoría de trabajo esclavo. (Instituto Sindical para América Central y el Caribe,
2011, p.53)
68
El Departamento Intersindical de Estadística y Estudios Socioeconómicos (2007) señala que es
muy frecuente utilizar la palabra terciarización como sinónimo de tercerización, no obstante, estos
son conceptos diferentes más no son excluyentes. Tal y como se explicó anteriormente, la
tercerización es una de las formas de relación entre "empresas" (empresa privada, organización o
institución) en el proceso de organización de la producción; por su parte, la terciarización es el
crecimiento del peso económico del sector de servicios.
Según Bonet (2006), una de las discusiones vigentes es la relación entre el desarrollo económico
y la participación de los denominados "sectores terciarios" en la economía. "Es claro que tanto las
economías desarrolladas como aquellas en proceso de desarrollo han mostrado una terciarízación
en su estructura económica" (Bonet, 2006, p.14 ), la cual repercute directamente en la dinámica
social, y particularmente, en la forma en que se configuran las relaciones laborales en el sistema
capitalista.
Siguiendo al autor (2006), este tipo de procesos son el resultado de un cambio estructural en la
dinámica del capital, desde la cual se da una marcada "segmentación de la economía" (propia de
las visiones segmentadoras y parcializadoras de la realidad), en sectores: primario (agropecuario),
secundario (industria) y terciario (servicios públicos y privados).
En cuanto al vínculo entre tercerización y terciarización, Bonet (2006) indica que el proceso de
tercerización como estrategia de "mejoramiento" de la productividad, encuentra como aliado para
su implementación y proliferación al denominado, sector servicios el cual asumirá por medio de
concesiones, licitaciones, compra de servicios, entre otras, la atención de las demandas sociales
que históricamente fueron asumidas por las instituciones estatales.
69
Al respecto se señala que:
Las transformaciones en la relación Estado-Sociedad Civil, promulgadas por la contra-reforma
del Estado, se traducirán en una generalizada critica a las políticas públicas de protección y de
reivindicación a la iniciativa privada también en materia de intervención en "lo social". De esta
manera uno de los rasgos centrales de política social del Estado es la delegación a terceros
(organizaciones de la sociedad civil, no gubernamentales, sin fines de lucro, o más
indefinidamente "el tercer sector" 11 ) de gran parte de los servicios sociales no rentables, entendida
como una tercerización para el "sector público no estatal" subsidiados por el Estado. (Riviero,
2007, p.4)
En este escenario, el Estado se coloca como actor destacado en la promoción del "tercer sector",
tanto en el plano legal como en la esfera financiera, en contrapartida a su retiro paulatino en el
tratamiento de la "cuestión social".
Para el Departamento Intersindical de Estadística y Estudios Socioeconómicos (2007), la tercerización
desde el discurso oficial neo liberal, se coloca como respuesta a la relativa "ineficacia" de éste como
aparato centralizado, por lo que la compra de servicios a sujetos externos, termina convirtiéndose
en una estrategia para atender con mayor "calidad" y "prontitud" las necesidades de las distintas
poblaciones. Asimismo, argumenta que es una herramienta para que el Estado reduzca costos
teniendo la oportunidad de elegir entre diversos competidores que desean brindar el servicio.
11
Se utilizará siempre el término "tercer sector" entre comillas para evidenciar que no se entiende ligado a visiones
segmentadoras, sectorializadoras de la realidad social. De igual forma presenta "una fuerte funcionalidad con el actual
proceso de reestructuración del capital, particularmente en lo que refiere al retiro del Estado de sus responsabilidades
de dar respuesta a las secuelas de la 'cuestión social·. Es, por lo tanto, un concepto ideológico (en el sentido de 'falsa
conciencia'), portador de la función de encubrir y desarticular la realidad" (Montaño, 2005, p. 30).
70
2. Reconstrucción del referente teórico-metodológico y técnico-operativo de
investigación
En el presente apartado se reconstruyen los principales elementos teórico-metodológicos y
técnico-operativos que iluminaron el proceso investigativo hacía el desarrollo de la relación con el
objeto de estudio; para ello se hace alusión al proceso de ida y vuelta, así como los aspectos
identificados durante el movimiento dialéctico de acercamiento y profundización en las
transformaciones en el mundo del trabajo como mediación que permea la tercerización de servicios
como forma de flexibilizaciones y desregulaciones de este tipo de contratación y las relaciones
laborales inmersas en dicha relación.
La investigación realizó un acercamiento al desarrollo de la tercerización de actividades
centrales en la C.C.S.S, la cual desde finales de los años ochenta incursiona en la compra de
servicios de salud a cooperativas, una organización sin fines de lucro y una universidad pública.
En el presente apartado se reconstruye el referente teórico-metodológico y técnico-operativo
desarrollado durante el proceso de investigación, esto con el objetivo de exponer los diversos
acercamientos y procedimientos realizados y empleados para el develamiento del objeto de estudio.
Investigar acerca de la tercerización de los servicios de salud se considera innovador, en tanto
las investigaciones y literatura revisada sobre el tema, evidenciaron poca densidad y exhaustividad
histórica, debido a que la temática había sido abordada predominantemente desde una perspectiva
administrativa o jurídica. Asimismo, el objeto de estudio fue entendido como proceso asociado a
71
las estrategias de expansión del neoliberalismo y reducción sustantiva de las funciones del Estado-
Nación, por ende, se intentó generar conocimiento nuevo desde una perspectiva social e histórica.
Se buscó retomar los aportes críticos existentes sobre el tema, visibilizando el contexto y
motivaciones que le dieron origen a la tercerización, el papel de las contrapartes de dicha relación
contractual (la C.C.S.S y los proveedores externos), así como las implicaciones de esta estrategia
a nivel social, político y económico.
Con el propósito de realizar un acercamiento de la manera más rigurosa posible, en tanto se
apegue al referente teórico-metodológico del que se parte y fundamenta el proceso de trabajo
investigativo, se toman como ejes de orientación los tres objetivos específicos de la investigación,
los cuales responden al objetivo general, y éste a su vez, al objeto problematizado de investigación.
Para ello, se partió de los siguientes elementos de investigación, recolección, y análisis de
informad ón:
~ Relación sujeto-objeto, categorías teóricas de análisis, categorías de investigación,
relación metódica, características del estudio, técnicas de recolección y análisis de
información, instrumentos de recolección y análisis de información, sujetos y/o fuentes
de información, insumos técnicos, tecnológicos u otros de recolección y análisis de
información.
La utilización de los elementos teórico-metodológicos y técnico-operativos es detallada a
continuación como parte del desarrollo de la relación con el objeto de estudio:
72
2.1 Proceso de acercamiento al objeto y problema de investigación
El interés de las autoras por el tema de investigación se considera un producto directo de las
experiencias vividas, durante las prácticas institucionales del cuarto y quinto nivel de la Carrera de
Trabajo Social de la Universidad de Costa Rica. La incursión en las prácticas ligadas al núcleo de
Salud pennite hacer una serie de cuestionamientos desde una perspectiva histórica y de totalidad,
al repentino auge de un modelo tercerizado de salud en el primer nivel de atención de la C.C.S.S.,
la incursión de organismos internacionales en las instituciones de carácter social en las últimas tres
décadas, y por ende, en las implicaciones e impactos de las políticas neoliberales de atención de
las demandas sociales ligadas a la salud.
El análisis requirió la aprehensión del objeto de estudio desde una perspectiva histórico-crítica,
como parte del entramado de relaciones sociales capitalistas, lo que pennitió:
( ... )comprender con mayor detalle la complejidad y la heterogeneidad de la realidad investigada,
esto desde una perspectiva de totalidad, es decir que se reconocen dentro de un contexto que forma
parte de la historia, marcado por las relaciones sociales que permiten aprehender de diversas
maneras el objeto de estudio, así como sus cambios y concreción. (Brenes y Chacón, 2009, p.63)
En función de una compresión histórico-crítica de la realidad social, y desde una perspectiva
dialéctica sustentada en los principios de totalidad, historicidad, acción recíproca y contradicción 12
para la aprehensión del objeto de estudio, es que se coloca la necesidad de partir de la compresión
12
Para Montaño (2000), el actual debate metodológico profesional debe "buscar romper con los vicios positivistas
que aprisionan al Servicio Social en aquel 'anillo de hierro'" (p.26), inspirado en la ontología, debe, generar
reflexiones como la de "( ... ) incorporar la perspectiva de totalidad, historicidad y contradicción para conocer e
intervenir en los diversos procesos sociales concretos, con mayor o menor nivel de complejidad; lo que exige
comprender tales fenómenos en sus múltiples determinaciones, económicas, culturales, políticas, [Link]árquicamente
organizadas), en sus conexiones con otros fenómenos y en su relación de mutua determinación con fenómenos de
mayor nivel de universalidad( ... )" (Montaño, 2000, p.27).
73
de la tercerización, no como un proceso aislado del maréo de las relaciones sociales, sino como
parte de una totalidad compleja que lo contiene.
En la particularidad de nuestro objeto de estudio, lo anterior impllca tomar en cuenta la
existencia de determinadas condiciones sociales, políticas, económicas e ideológicas, que le dan
origen y permanencia, a los denominados procesos de tercerización de los servicios de salud en el
marco del Estado neoliberal costarricense.
Para ello, es preciso señalar que se partió de la filosofía marxista y de la dialéctica materialista
histórica, la cual es comprendida como "(. ..) la ciencia de las leyes generales del movimiento. Esto
significa que sus leyes deben regir tanto para el movimiento en la naturaleza y en la historia
humana como para el que se da en el campo del pensamiento" (Engels, 1961, p.228).
Es decir, se tiene como punto de partida la comprensión de la realidad en el entramado de
relaciones históricas, complejas, contradictorias, dinámicas (dialécticas); dicha comprensión se
basa en las representaciones o reflejos del movimiento de la realidad, puesto que el ser social la
identifica y conoce a partir de aproximaciones continuas.
De ahí que, se comprende que el objeto de estudio es síntesis de múltiples determinaciones
dentro de las contradicciones del proceso socio histórico. Desde el marxismo, es en el acercamiento
sucesivo al objeto que se identifican y reconstruyen mediaciones, con el propósito de realizar
aproximaciones a sus particularidades.
En este sentido, esta primera aproximación a la interacción entre las sujetas (investigadoras)-
objeto (investigado) se situó en el centro de la relación metódica, la cual a su vez se desarrolló en
74
un momento histórico particular que, a su vez, influenció el desenvolvimiento de la misma,
permitió identificar las transformaciones históricas del objeto.
Es importante reconocer que el conocimiento es una producción histórica, de igual manera el
proceso de trabajo intelectual de aprehensión del objeto mantiene dicho carácter. En esta misma
línea, el método cumplió una función muy específica, según Lessa (2000): '"(. ..)frente a lo
desconocido nos indica cómo proceder para incorporarlo, con la mayor ciencia posible, a lo ya
conocido" {p.201); es decir la construcción del método no partió de la "nada", tuvo como base
fundamental el acervo de conocimientos de las personas que investigaron, es decir, lo conocido y
lo desconocido son elementos polares o contrarios de un mismo proceso. Esto permitió comprender
que en la relación con el objeto de estudio no era posible tener certeza apriorista del método, puesto
que ambos polos influían en el desarrollo de la investigación.
Por ello, al realizar el proceso investigativo era imposible tener certeza a priori del método
"ideal" o más adecuado para realizarlo, es decir el método no era independiente del objeto concreto
estudiado, era éste (y no la racionalidad de la metodología) el que brindó los fundamentos, las
categorías y el método necesarios para re-construir la realidad intelectualmente, y de esta forma
apropiarse teóricamente, analíticamente de ella:
( ... ) el método dialéctico es derivado de las características del objeto concreto (y no con
independencia de éste) y el criterio de verdad se funda en la capacidad del producto del
conocimiento (la teoría) de conseguir, lo más fielmente posible, reproducir en el intelecto el
movimiento de la realidad. El debate ontológico sobre el método de conocimiento es sustentado,
por lo tanto, en la razón crítico-dialéctica. (Montaño, 2000, p. 22)
Por lo tanto, la investigación realiza un esfuerzo por establecer el vínculo que se estableció y
desarrolló entre sujeto-objeto (complejo dinámico, histórico dialéctico), es decir, los
75
procedimientos investigativos-analíticos son reconstruidos y expuestos en el presente documento
una vez dada esta relación ontológica, o sea con posterioridad; no obstante, aún terminado el
proceso de estudio, el objeto no es conocido en su totalidad, ya que la procesualidad histórica
continúa en movimiento y transforma la realidad, sobre todo tomando en cuenta la relevancia del
objeto en la presente coyuntura histórico (entiéndase crisis de la C.C.S.S y cuestionamientos
recientes a los proveedores de servicios de salud).
De igual manera, el método contribuyó a la reproducción intelectual de la realidad a partir de la
recuperación y comprensión de los algunos aspectos o conceptos que componen el objeto (en el
caso de la presente investigación, el objeto de estudio se encuentra compuesto principalmente por
las categorías: Estado y sus particularidades en la reestructuración productiva del capital, Política
y Cuestión Social en el Neoliberalismo, Transformaciones en el mundo de trabajo específicamente
las formas de contrato y contratación laboral y la tercerización como estrategia de gestión de lo
privado a lo pública), en estricta relación con la actividad práctica objetiva de los seres sociales
(relaciones de reproducción, fuerzas productivas).
Asimismo, a estrategia de acercamiento al objeto de estudio parte del entendido de que:
( ... ) al ampliar el campo de lo conocido terminamos por producir una nueva frontera con lo
desconocido. Tal y como lo que conocemos es una producción histórico-social, lo desconocido al
ser investigado también lo es; asimismo( ... ) esta relación entre lo ya conocido y lo aún por
conocer no es de modo alguno lineal y continua. (Lessa, 2000, p.202)
Al respecto Pontes (2000) señala que la forma de conocer determinado objeto de investigación
es mediante la aproximación sucesiva al movimiento del objeto (real), que se puede desprender de
la siguiente afirmación de Marx: lo concreto es síntesis de múltiples determinaciones "(. ..)por eso
76
lo concreto aparece en el pensamiento como proceso de síntesis, como resultado, no como punto
de partida" (Marx, 1982 citado por Pontes, 2000, p. 3-4).
Con el propósito de establecer la relación con el objeto de estudio, se inició el movimiento
dialéctico (en el pensamiento principalmente) del proceso investigativo y aprehensión de la
realidad, en el cual se intentaron reconocer (aparencialmente) algunos elementos que lo componían,
a partir de la construcción de un problema y objeto pre-definido con el objetivo de dar respuesta a
las interrogantes iniciales en tomo al modelo tercerizado de salud y las trasformaciones en el
mundo del trabajo (específicamente flexibilización y desregulación laboral) y su mediación en la
labor asalariada de las y los trabajadores de contratados bajo este modelo en el primer nivel de
atención en salud.
Así, la relación inició con la identificación de lo conocido como plataforma necesaria para el
establecimiento de diversas líneas que aproximaron paulatinamente a lo desconocido, según Engels
(2003), la tarea del pensamiento es continuar la marcha gradual y progresiva del movimiento del
o~eto y su proceso, y de esta manera, mostrar su interna legalidad a través de todas las aparentes
casualidades.
En base a ello, es preciso comprender que el método para el presente proceso investigativo fue
construido en la relación con el objeto de estudio, por lo cual fue de gran importancia el referente
técnico-operativo como un conjunto de insumos e instrumentos que, a partir de la planificación,
contribuyeron al establecimiento de la relación entre las investigadoras y el objeto de estudio para
el develamiento de las particularidades del mismo y el alcance de los objetivos.
77
La propuesta de seminario ·'Tercerización de servicios de salud en la Caja Costarricense de
Seguro Social en el marco de la (contra) reforma de Estado (1990-2012): un acercamiento a
cuatro proveedores externos, COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS" es un estudio de
tipo exploratorio, puesto que constituye un primer acercamiento al objeto de investigación
planteado, además, no pretendió ser exhaustivo, aunque mantuvo el propósito de contribuir al
debate y análisis crítico en tomo a las transformaciones en el mundo del trabajo, manifiestas en la
tercerización como forma de contrato que impacta directamente en la salud como derecho
irrenunciable y en las condiciones de reproducción de las y los trabajadores que se insertan
laboralmente al primer nivel de atención en salud en el país.
De acuerdo a Baptista, Femández y Hemández (2007):
Los estudios exploratorios se efectúan, normalmente, cuando el objetivo es examinar un tema o
problema de investigación poco estudiado, del cual se tienen dudas o no se ha abordado antes. Es
decir, cuando la revisión de la literatura reveló que sólo hay guías no investigadas e ideas
vagamente relacionadas con el problema de estudio, o bien, si deseamos indagar sobre temas y
áreas desde nuevas perspectivas o ampliar las existentes. (p.59)
Por su parte, Grajales (2000) afirma que los estudios exploratorios nos permiten aproximamos
a fenómenos desconocidos, con el fin de aumentar el grado de familiaridad y contribuyen con ideas
respecto a la forma correcta de abordar una investigación en particular, por ende, se puede afirmar
que este tipo de estudio se centra en descubrir.
Por ello, el estudio realizado trasciende la mera descripción o caracterización de la tercerización
desde su origen en el sistema de salud, las características del contrato y proceso de compra en la
C.C.S.S, licitación de las distintas áreas de salud, marco jurídico legal, así como de los datos e
insumos en tomo a las tipo de contratación de las y los trabajadores y trabajadoras de los
78
proveedores en estudio (Coopesana, Coopesain, ASEMECO y PAIS), haciendo énfasis en las
formas particulares de reproducción de las y los profesionales en Trabajo Social; es decir, se trató
de un análisis crítico de las complejidades y/o contradicciones este tipo de contrato para la
prestación de servicios de salud en un primer nivel, entendido como un subproducto de las
transformaciones en el mundo del trabajo, basado principalmente en la búsqueda, revisión y
análisis de fuentes primarias y secundarias de información, además de los resultados obtenidos a
través de la aplicación de instrumentos de recolección de información (entrevistas
semiestructuradas) a informantes clave.
Inicialmente, el acercamiento al problema de investigación y al objeto, parte de la revisión de
fuentes primarias y secundarias, las cuales, cabe destacar se constituyeron en un gran reto para las
autoras, dado que como quedó evidenciado en el Estado del Arte, se había abordado
predominantemente, desde los ámbitos de la administración de negocios, administración pública y
derecho. La carencia de enfoques ligados a las ciencias sociales en el análisis de las aristas del
objeto y problema, dificultó en gran medida la definición de categorías de análisis que guiaran el
proceso investigativo.
Mediante la revisión bibliográfica se construyó primeramente el pre- objeto 13 pero conforme el
equipo investigador profundizó en el tema y se construyó un objeto de estudio, éste se tomó
abstracto y más complejo con cada aproximación realizada desde las investigadoras, por lo que su
reformulación se volvió fundamental para poder precisarlo con mayor claridad, como parte del
continuo movimiento de la realidad.
13 Se le denomina pre-objeto debido a su carácter cambiante, en el ir y venir de la relación dialéctica entre sujeto
cognoscente y objeto de investigación.
79
Como parte del constante acercamiento al objeto, y dado el creciente auge del modelo
tercerizado de salud en el país, la investigación inicialmente pretendió profundizar en la relación
entre dicho modelo y los cambios o transformaciones en el mundo del trabajo, particularizando en
la función de las cooperativas de salud que venden servicios de atención en el primer nivel, a la
C.C.S.S; sin embargo, dado los vacíos evidenciados en el abordaje del tema, así como la exigencia
del mismo objeto, se planteó la necesidad de realizar una reconstrucción histórica de la incursión
de terceros en la atención de la salud, las características de la relación contractual C.C.S.S.-
Proveedor así como las mediaciones sociales, políticas y económicas de dicho proceso; tomando
como punto de partida los cuatro caracteres metodológicos (totalidad, contradicción, historicidad
y acción recíproca), los cuales permitieron aprehender algunas mediaciones del objeto de estudio
desde la relaciones históricas que lo atraviesan.
En la búsqueda incesante por ampliar el campo de lo conocido, se logró identificar la existencia
de varias modalidades de organizaciones dedicadas a la prestación de servicios de salud en el país,
identificando la existencia de cuatro tipos de organizaciones de naturalezas jurídicas, políticas e
ideológicas muy diversas (casi antagónicas). Se identificó que además del Modelo Cooperativo de
Salud, se encontraban prestando estos servicios, una organización "sin fines de lucro" (Clínica
Bíblica-ASEMECO) y una institución Pública (PAIS-UCR).
El movimiento constante del objeto, llevó a las investigadoras a identificar la necesidad de hacer
la reconstrucción del proceso de compra desde sus bases históricas, políticas y contractuales, así
como a incluir en el análisis de los entre cooperativos, a ASEMECO como representante del sector
privado bajo la bandera de "sin fines de lucro" y al Programa de Atención Integral en Salud (P AIS-
UCR) dado su alto impacto en la forma en que se tejen las relaciones contractuales entre
80
instituciones estatales para la atención de la salud. Con respecto a los entes cooperativos, se planteó
la necesidad de incorporar a una Cooperativa Co-gestionaría (COOPESANA) y una Auto-
gestionaría (COOPESAIN), colocándose así, la totalidad de modalidades de organización presentes
en la atención del primer nivel de atención en la C.C.S.S. A su vez, la incorporación de estos dos
entes, constituyó un aspecto de gran relevancia durante la investigación y análisis, ya que permitió
identificar las transformaciones históricas del objeto según cada tipo de proveedor, así como la
trascendencia reflexiva de las investigadoras respecto a la amplitud del objeto.
Por otra parte, la interacción entre las sujetas (investigadoras)-objeto (investigado) se situó en
el centro de la relación metódica, la cual a su vez se desarrolló en un momento histórico
particularmente marcado por los múltiples cuestionamientos por parte de distintos sectores sociales
a la labor de la C.C.S.S en la prestación de servicios en los distintos centros prestatarios; de modo
que el método no fue una construcción subjetiva, por el contrario, fue en la relación entre el objeto
investigado y las sujetas investigadoras, esta relación de carácter histórico, buscó determinar la
particularidad de los complejos sociales, por lo cual se encontró influida por las tensiones y
contradicciones del entramado histórico.
Debido a las mismas necesidades planteadas por el objeto y características del problema de
investigación, el enfoque cualitativo fue el más pertinente para analizar y comprender el objeto de
estudio, y no precisó la obtención de multiplicidad de datos con fines estadísticos; por el contrario,
lo importante fue identificar y recuperar las mediaciones presentes en el problema de investigación
mediante las técnicas y procedimientos cualitativos. Es así que para esta investigación fue central
la información recolectada mediante entrevistas y la revisión documental.
81
El enfoque cualitativo, como expone Barrantes (2004) citado por Hidalgo y Largaespada (2009),
se interesa en comprender la conducta humana, los procesos y los diferentes acontecimientos desde
su propio marco de referencia. En ésta línea, se realizaron entrevistas semiestructuradas a
informantes claves de los cuatro entes en estudio, así como a representantes de la Dirección de Red
de Servicios de Salud de la C.C.S.S como instancia directamente encargada de gestionar la relación
contractual entre la C.C.S.S y sus entes prestatarios de servicios de salud; el uso de las variantes
cualitativas constituyó un elemento central para el establecimiento de una relación para conocer al
objeto, sobretodo porque el objeto se presentaba en la totalidad en constante transformación.
Definido el escenario de investigación, y como parte de los constantes distanciamientos y
acercamientos al problema/objeto, se incursiona en la relación establecida entre la C.C.S.S-
Proveedores externos, a partir de la perspectiva de la institución contratante.
Por lo anterior, se realizan coordinaciones con la Gerencia Médica de la C.C.S.S. y la Dirección
de Red de Servicios de Salud como principales responsables de la gestión de los contratos con los
proveedores, dada la importancia que como informantes claves tienen, en el proceso de
acercamiento al objeto de estudio. De igual manera, se realiza el acercamiento al modelo
tercerizado de salud a partir de la realización de entrevista a Gerentes y Directores Médicos de las
áreas de salud de la C.C.S.S administradas por los cuatro entes en estudio.
Cabe señalar que el periodo de tiempo comprendido entre 1988 y el 2008 tuvo como debilidad
la presencia de una serie de vacios investigativos, debido a la falta de registros sobre el tema y la
renuencia del personal de la Dirección de Compra de Servicios de Salud (dependencia encargada
82
de administra estas contrataciones entre 1997-2008) por brindar información más detallada y
espacios para el desarrollo de entrevistas, mismos que permitirían la reconstrucción de procesos.
Dado que la investigación se realiza desde la disciplina de Trabajo Social y una de las aristas
identificadas en el acercamiento al objeto, son las implicaciones que genera el modelo tercerizados
en las formas de contrato y contratación laboral, se buscó realizar un acercamiento a las condiciones
de desregulación y flexibilización laboral de las y los trabajadores de los entes terceros, dando
especial énfasis en las condiciones de desregulación laboral identificadas por los y las trabajadoras
sociales dentro de las áreas de salud en estudio.
Paralelo a ello, en el seminario de graduación debido a su carácter exploratorio, se requirió
durante el desarrollo del proceso de develamiento del objeto, la selección y contacto de personas
~xpe1ias en las transformaciones históricas del Estado costarricense y en la tercerización, o que se
encontraran vinculadas a la implementación de dicha estrategia en la C.C.S.S y en los proveedores
externos. De igual manera, dada la coyuntura histórica de la Institución en estudio, fue requerida
la inclusión de diversas posiciones respecto a la compra de servicios en el ámbito público, por lo
que se realizan entrevistas a representes sindicales, movimientos estudiantiles {sobre todos ligados
al PAIS-UCR), representantes del gremio del Colegio de trabajadores sociales de Costa Rica y de
la Coordinación Nacional de Trabajo Social de la C.C.S.S.
Al respecto, García, Gil y Rodríguez ( 1999), destacan respecto a los informantes claves en el
proceso de aprehensión del objeto que:
La selección de informantes clave en la investigación cualitativa no responde a un esquema o plan
de acción fijado de antemano, más bien es fruto del propio proceso que se genera con el acceso al
campo del investigador. Se trata de un proceso a posteriori que se va definiendo con el propio
83
desarrollo del estudio. Igualmente, este tipo de selección se caracteriza porque realiza un proceso
de contrastación continua, en el que los datos aportados por uno o varios informantes se replican
a partir de la información que proporcionan los nuevos grupos o personas seleccionados. (p. 136)
Cabe indicar que, tal y como lo señalan García, Gil y Rodríguez (1999), en una investigación
cualitativa, la población participante tiene características distintas a la selección que se pueda hacer
desde otro enfoque de investigación, ya que:
Este proceso no se basa, como en otros enfoques de investigación- en el supuesto de que todos los
miembros de una población dada tienen el mismo valor como fuentes de información y, por lo
tanto, la elección de alguno de ellos es mera cuestión de azar. Los informantes considerados en
una investigación cualitativa se eligen porque cumplen ciertos requisitos que, en el mismo
contexto educativo o en la misma población, no cumplen otros miembros del grupo o comunidad.
(p. 135)
Por tanto, dichos informantes de definen de la siguiente manera:
Cuadro Nº 2: Informantes claves del proceso investigativo. 2012
Dr. Julio calderón Serrano: I.R Trabajadora MSc. Adolfo Rodríguez:
Director, Dirección de Red de Social 1 ASEMECO Economista, consultor CEPAL y
Servicios de salud C.C.S.S. c.c.s.s
Dr. Luis Guillermo Beirute: l.R. Trabajadora Dra. Rosa Climent Martín:
Director General COOPESANA Social 2 Coordinadora, Oficina de Fiscalización
COOPESANA. de Servicios de Salud de Contratos con
Terceros, C.C.S.S.
Dra. Elisa Robles: Directora l.R. Trabajadora Lic. David Morera: SINDEU,
Médica COOPESANA Social 3 Experto en el Sector Salud y políticas
COOPESANA neo liberales
Dr. Mauricio Vargas Fuentes: I.R. Trabajadora Lic. Marvin Ballestero:
Director General UCR-PAIS. Social 4 COOPESAIN Representante Sindicato UNDECA
Fuente: elaboración propia con base en el proceso de acercamiento al objeto.
84
MSc. Fernando Chavarría: I.R. Trabajadora MSc. Rosmery Gómez: Secretaria
Coordinador Académico UCR- Social 5 UCR-PAIS general SINDEU
PAIS
Dr. Kenneth Rojas: Director l.R. Trabajadora MSc. Ana Josefina Güel:
Médico ASEMECO Social 6 UCR- PAIS Coordinadora Nacional de Trabajo
Social de la C.C.S.S
Dr. José Fabio Barquero: I.R. Trabajadora
Director General COOPESAIN, Social 7 UCR- PAIS
Gerente Médico Área de Salud de
Tibás
Dr. Ricardo Peralta: Médico
UCR-PAIS
En el proceso de "ida y vuelta" respecto a la procesualidad del objeto, se destaca que inicialmente
~ había contemplado entrevistar a algunos informantes clave expertos en el sector salud,
funcionarios institucionales de la Dirección de Compra de servicios de Salud, que anteriormente
se habían encargado de las contrataciones a terceros y otros funcionarios de los proveedores
externos con profesiones diferentes a Trabajo Social, no obstante, dicho proceso se vio entorpecido
por la dinámica de trabajo, espacio disponible para atender al público, y renuencia a brindar
información. Además se identificó que dichos propósitos trascendían los alcances de esta
investigación, y se decidió contactar con las profesionales en Trabajo Social de los proveedores
externos, siendo posible realizar siete entrevistas.
Para del proceso de acercamiento al objeto, estuvo marcado por presencia de algunas
dificultades para asignar los espacios iniciales de entrevista debido a la poca disponibilidad de
tiempo de los funcionarios y funcionarias, sumándosele la indisposición de algunos informantes
claves a destinar un segundo espacio de entrevista para profundizar en otros aspectos relevantes
sobre el tema, lo que generó vacíos especialmente en lo que respecta a los proveedores externos.
De igual manera, el grupo investigador se enfrenta a la pérdida de una de las investigadoras iniciales
85
y de un miembro del equipo asesor; estos inconvenientes dificultan el proceso de acercamiento, en
tanto, significó una reorganización de las estrategias de acercamiento al objeto, demandó mayor
tiempo y dedicación para el alcance de los objetivos propuestos.
Cabe indicar que la coyuntura actual de crisis por la que atraviesa la Institución, dificulta el
trabajo de campo, la realización de entrevistas y solitud de referencias primarias y secundarias tanto
a lo interno de la institución como en los proveedores. Durante todo el proceso, las investigadoras
debieron propiciar la ampliación de dichos espacios a través de la constancia y perseverancia en
tomo al objeto y a la necesidad de develar sus múltiples determinaciones.
Lo anterior, evidencia que en una investigación realizada desde el método dialéctico, los
parámetros no pueden ser fijados de antemano, en tanto en la aproximación al objeto de estudio
éste devela al equipo investigador la forma en la que debe ser abordado, y por ende, se convierte
en un proceso de "ida y vuelta", de constante reformulación.
Por otra parte, durante dicho proceso de "ida", la relación establecida con el objeto arrojó una
serie de elementos singulares, tales como:
~ Carencia de investigaciones sobre el fenómeno de la tercerización y su vínculo con el
neoliberalismo, desde la perspectiva de las ciencias sociales, y particularmente, desde
Trabajo Social;
~ Carencia de investigaciones que analicen el surgimiento y desarrollo de los procesos de
tercerización en la C.C.S.S, y sus implicaciones en las condiciones de contrato y
contratación de las y los trabajadores en condiciones tercerizadas, particularmente de las y
los profesionales en Trabajo Social;
86
);;> Políticas de compra a proveedores externos en la C.C.S.S y el impacto económico y social
en la seguridad social, particularmente, en lo que refiere al acceso a la salud como bien
social;
);;> Diferenciación entre el empleo público y el sector privado, en lo que respecta a su base
normativa y regulación de condiciones laborales, y la estructura de atención con objetivos
pri vatizadores.
> Cambios en el contrato y condiciones laborales en el sector público y privado en el ámbito
de la salud.
);;> Identificación de diversas transformaciones en el mundo del trabajo (flexibilidad laboral,
subcontratación, desregulación, etc.), así como sus posibles manifestaciones en las
condiciones laborales de trabajadores( as) del sector público y privado;
> Complejidad de los debates contemporáneos respecto a la categoría trabajo,
específicamente en los estudiosos del marxismo;
);;> Dificultad en la comprensión de la incidencia de las transformaciones en el mundo del
trabajo en el contrato y la contratación para las y los profesionales que se vinculan al modelo
tercerizado de salud.
Lo anterior, permitió vislumbrar las complejidades del proceso investigativo, puesto que la relación
entre el objeto y las investigadoras llevó a la identificación de una serie de vacíos y necesidades de
profundizar y concretizar en el abordaje del tema planteado (el modelo tercerizado de salud y su
relación con las transformaciones en el mundo del trabajo), esto debido a su amplitud e innovación.
Por otra parte y siguiendo a Lessa (2000), en el acercamiento y aprehensión de determinado
objeto de estudio, no es posible tener certeza a priori de cuáles procedimientos investigativos se
87
revelarán como los más adecuados para conocer dicho objeto. Sin embargo, si es necesario partir
de la existencia de un conjunto de:
( ... )procedimientos, técnicas de operación, y de un método como movimiento del pensamiento
que en su vaivén constante y rico escudriña la realidad y por tanto da cuenta de ella( ... ) ambos
pueden facilitamos un mejor abordaje de la realidad y por tanto un enriquecimiento de la misma
(Pacheco, 1991, p.4).
A partir del reconocimiento de estos elementos simples fue posible precisar el objeto de estudio,
lo cual llevó a la reanudación del proceso de "ida", lo cual estuvo estrictamente relacionado con la
singularización de los diversos elementos señalados, los que (en el proceso de complejización y
comprensión del objeto dentro de la totalidad) llevaron nuevamente a la identificación inmediatista
de otros elementos según la delimitación del objeto de estudio, de ahí que se planteó el siguiente
enunciado: "La tercerización de los servicios de salud en la C. C.S.S como producto de la
contrarreforma del Estado costarricense 1988-2012, y sus implicaciones económicas, políticas y
sociales".
Para ello fue posible establecer las interrogantes, conceptos centrales, categorías, técnicas e
instrumentos de recolección de información correspondientes con los objetivos planteados.
Cuadro Nº 2: De los objetivos y técnicas de recolección de información. 2012
Objetivo General: Analizar el surgimiento, desarrollo e implicaciones económicas, políticas y sociales de la tercerización de los servicios de salud
por parte de la C.C.S.S en el marco de la contrarreforma del Estado costarricense (1988-2012), desde el acercamiento a cuatro proveedores externos:
COOPESANA, COOPESA/N, ASEMECO y PAIS.
Objetivos Categorías y Interrogantes Técnicas de recolección de
específicos conceptos clave información
fatado y ¿En qué consistió la contrarreforma del Estado
Determinar el Revisión bibliográfica: De fuentes
Contrarreforma del costarricense y cuál es su relación con las políticas
contexto económico, primarias y secundarias en bibliotecas
Estado descentralizadoras y privatizadoras?
social y político que universitarias y recursos electrónicos.
"Reforma" del ¿Cuáles son las implicaciones de las políticas
propició el
,ie la Sector Salud. neoliberales asociadas a la contrarreforma del Estado Entrevista: A expertos en el tema
surgimiento u1
tercerización de los Neoliberalismo Costarricense en los servicios de salud de la C.C.S.S? de la contrarreforma del Estado,
Política social ¿Cuándo se empieza a tercerizar los servicios de salud "reforma" del Sector Salud y auge de
servicios de salud en
y política de salud en la C.C.S.S? proveedores de salud, Dirigentes
la C.C.S.S en el marco
Tercerización ¿Quiénes impulsan los procesos de tercerización y en Sindicales en el sector salud,
de la contrarreforma
Trabajo: qué coyuntura social, económica y política? Directores y Gerentes médicos de la
del Estado
Transformaciones en el ¿Cuál ha sido el desarrollo histórico de la tercerización C.C.S.S. Representantes del gremio de
costarricense.
mundo del trabajo. en la C.C.S.S.? Trabajo Social.
¿Cuál es la correlación existente entre la "reforma" del
Tercerización
Sector Salud en los años noventa y el auge de la
de servicios de salud:
tercerización de los servicios de salud?
primeras experiencias.
¿Con qué objetivos o fines se terceriza?
Política Social ¿Quién realiza el proceso de tercerización en la Revisión bibliográfica: De
Develar el
Contrarreform C.C.S.S? fuentes primarias y secundarias en
desarrollo político-
a del Estado ¿Cómo se desarrolla? bibliotecas universitarias y
administrativo de la
Compra de ¿Qué procedimientos se realizan? electrónicas.
relación contractual
servicios ¿Qué parámetros existen para la escogencia de los
establecida entre la
Proveedores entes tercerizados? Revisión documental: De planes,
C.C.S.S, y los
externos. ¿Qué políticas institucionales respaldan el proceso? proyectos, y políticas institucionales.
proveedores
89
externos Planificación, ¿Cómo se fiscaliza el accionar de los proveedores
(COOPESANA, Prestación y Evaluación externos desde la C.C.S.S? Entrevista: A personal de la
COOPESAIN, de servicios de salud. ¿Cómo visualiza la C.C.S.S la compra de servicios de C. C.S.S. encargado de la
ASEMECO y PAIS) Contrato y salud? fiscalización de la compra de
para la prestación de contratación. ¿Cuáles proveedores externos venden servicios de servicios en la Dirección de Red de
servicios en áreas de salud a la C.C.S.S? Servicios de Salud.
salud institucionales. Trabajo Social en los ¿Cuál es la naturaleza jurídica de los proveedores
proveedores. externos? A expertos en el tema de la
¿Qué incluye la oferta de servicios presentada por los tercerización en la C.C.S.S.
proveedores?
¿Cuál es el costo de la compra de servicios a terceros? A Directores, Gerentes Médicos y
¿Cuál es la visión de los entes tercerizados acerca del Trabajadoras Sociales que laboran en
proceso de seguimiento de la C.C.S.S a la prestación de los proveedores externos.
los servicios?
¡Cuáles son las diferencias en términos de servicio y Representantes del gremio de
filosofia (modelos de atención) entre los entes Trabajo Social
tercerizados y la C.C.S.S?
Prestación de ¿Cómo repercute la tercerización de servicios en la Revisión bibliográfica y
Identificar
servicios dinámica de trabajo de la C.C.S.S? documental.
implicaciones
Proveedor externo ¿Qué repercusiones trae la tercerización a los Entrevista: A personal de la C.C.S.S
sociales, políticas y
Planificación, proveedores externos) y dirigentes Sindicales en el sector
económicas de la
ejecución y evaluación ¿Cómo repercute la tercerización el servicio brindado salud.
tercerización de
Participación por la C.C.S.S y en la seguridad social? A expertos en el tema de la
servicios de salud de
Social ¿Cuáles son las repercusiones de tercerizar en las contrarreforma del Estado, "reforma"
la C. C.S.S, a partir
de las experiencias Trabajo Social condiciones de trabajo? del Sector Salud y tercerización en la
de los proveedores Condiciones c.c.s.s.
de trabajo A Directores, Gerentes Médicos y
externos
Privatización Trabajadoras Sociales que laboran en
COOPESANA,
Flexibilizació los proveedores externos.
COOPESAIN,
n A coordinación de Trabajo Social en
ASEMECO y PAIS.
Tercerización la C.C.S.S.
laboral
Fuente: Elaboración propia a partir del proceso investigativo. 2012
90
Como se evidencia en el cuadro anterior para la investigación se realizaron tres técnicas principales,
la revisión bibliográfica, documental y la entrevista no estructurada. La información obtenida de
dichas técnicas se trianguló y articuló para identificar elementos comunes y profundizarlos.
Se realizó el análisis de la información recopilada por el equipo investigador a los actores clave
y la articulación de esta con las evidencias teóricas existentes al respecto. Esa reflexión en tomo a
los objetivos planteados se sintetiza en el presente informe escrito, generando conclusiones e
identificando vacíos investigativos que pueden ser objeto de estudio para futuras investigaciones.
En síntesis, en la presente investigación la relación dialéctica entre las investigadoras y el objeto
de estudio se inició a partir de lo conocido (el modelo tercerizado de salud en la C.C.S.S
representado en las cooperativas y la empresa privada) como base para la aprehensión de lo
desconocido (implicaciones o repercusiones de este modelo en la clase trabajadora especialmente
en las condiciones laborales de las y los profesionales en Trabajo Social, para la seguridad social
y la C.C.S.S, así como las principales causalidades que lo originan).
91
CAPÍTULO III: ANTECENDENTES SOCIO-HISTÓRICOS DE LA
TERCERIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
"La historia es un profeta con la mirada vuelta
hacía atrás: por lo que fue, y contra lo que fi1e,
anuncia lo que será". (Eduardo Ga/eano)
El siguiente capítulo busca analizar y contextualizar las mediaciones que dieron origen a la
tercerización de los servicios de salud, en el marco de los procesos de contrarreforma del Estado
costarricense (décadas del setenta y ochenta) y del sector salud (década del noventa), como
producto de la reestructuración capitalista gestada durante este período.
Este contexto socio-histórico, se caracterizó por ser de importantes cambios a nivel social,
político y económico en Latinoamérica, asociados directamente a la crisis del capitalismo
contemporáneo de la segunda mitad del siglo XX, y a la imposición de las políticas neoliberales
como "respuesta anti-crisis".
La lógica neoliberal impacta directamente la forma en que se tejen las relaciones sociales en el
sistema capitalista. Particularmente en Costa Rica, se traduce en un importante deterioro de la
función social del Estado como interventor en los distintos sectores (salud, educación, justicia,
asistencia, entre otros), cambios en las políticas públicas, apertura económica bajo el componente
de la globalización, y transformaciones en las relaciones de producción, que impactan, en mayor
medida a las clases subalternas.
Aunado a esto se da la incursión de teorías economicistas en la gestión estatal, se desarrolla la
"reingeniería del Estado", propiciada por organismos internacionales y los gobiernos de tumo, la
92
cual se materializa a través de los Programas de Ajuste Estructural y los Programas de Movilidad
Laboral Voluntaria o Forzosa 14 que se desarrollaron en el sector público (Proyecto Estado de la
Nación, 1995).
Se impulsó con rigidez un proceso de contrarreforma económica e institucional bajo la búsqueda
de la eficiencia social en el Estado costarricense; entendiéndose por eficiencia, el cumplimiento de
los objetivos sociales con una reducción de los costos financieros (MIDEPLAN, 1991 ).
En concordancia con las estrategias de reducción de la inversión social en el ámbito público,
aparecen "nuevas" modalidades de prestación de servicios sociales. Por lo anterior, la tercerización
se presenta como una alternativa que buscó minimizar el impacto a nivel de costo-beneficio
generado por los servicios de asistencia y seguridad social, en los cuales se concentraba una parte
importante del Producto Interno Bruto del país, sobre todo, durante los denominados años dorados,
1950-1970.
La Caja Costarricense de Seguro Social, siendo uno de los pilares fundamentales de la Seguridad
Social, y ejemplo a seguir en lo que a instituciones exitosas a nivel estatal se refiere, fue
inmediatamente blanco político de organismos internacionales como el Banco Mundial (BM) y
14
La política de movilidad laboral siguiendo a Castro y Martínez (2010) se asocia directamente con el segundo
Programa de Ajuste Estructural, dirigido a reducir el gasto público. En el marco del cual los salarios y las pensiones,
se volvían "disparadores" del gasto público y se promovió la movilidad laboral (voluntaria y forzosa) para reducir el
tamaño de la administración. Todos estos cambios en la política laboral que se implementa( ... ), generan presión en el
mercado, por la gran cantidad de personas que son retiradas del sector público y deben insertarse en el privado,
fundamentalmente después de las políticas de movilidad laboral. Pero, además, genera que dentro de las instituciones
del Estado se implementen otras formas de contratación para no aumentar la planilla; en ese momento se empiezan a
experimentar nuevas formas de contratación (Castro y Martínez, 2010, p. 96).
93
Fondo Monetario Internacional (FMI), que intentaban a todas luces, la implementación y
consolidación de la ideología neoliberal.
La tercerización, en el contexto de crisis de finales de los años setenta y principios de los
ochenta, se coloca como una "alternativa" para "mejorar" la gestión pública, y volverla más
eficiente, ante el "agotamiento del Estado bienestar'', el cual era según sectores conservadores y
pro neo liberales, la causa detrás de la recesión de finales de los setenta.
Por lo anterior, en las siguientes líneas se profundizará en la cns1s del capitalismo
contemporáneo, tránsito del Estado Bienestar al Neoliberal, Contrarreforma del Estado y Reforma
del Sector Salud, en miras de realizar una reconstrucción desde la perspectiva histórico-critica, de
la génesis y desarrollo de la tercerización de servicios de salud en la C.C.S.S.
l. Crisis del capitalismo contemporáneo y contrarreforma de Estado
En el siguiente apartado aborda los antecedentes socio-históricos que dieron origen a
transformaciones en la condiciones de contratación en mundo del trabajo como es el caso de la
tercerización o subcontratación; desde el surgimiento liberalismo y keynesianismo entre los siglos
XVIII y XX, la crisis capitalista de los años setenta, la respuesta neoliberal asociado a los
Programas de Ajuste Estructural, y consecuentemente, la Contrarreforma estatal y las expresiones
del neoliberalismo vinculados a ésta estrategia de reestructuración de la figura social del Estado.
94
[Link]: liberalismo económico, crisis y keynesianismo
El contexto de génesis de la tercerización de servicios, se encuentra estrechamente ligado al
modo de producción vigente: el capitalismo. Por ello, es necesario hacer mención del liberalismo
económico, que surge en Francia e Inglaterra en los siglos XVIII y XIX para consolidar,
( ... )el surgimiento del capitalismo como formación económica-social, estableciendo el principio
de la acción libre del mercado, sin la intervención del Estado( ... ) donde,( ... ) sus principales
representantes fueron los economistas clásicos ingleses Adam Smith y David Ricardo, aunque la
columna vertebral de esta doctrina fue formulada por los fisiócratas franceses a mediados del siglo
XVIII. (Antelo et al, 2002, p.6)
El liberalismo fue la doctrina económica y política, que sostuvo los intereses del capital hasta
principios del siglo XX, donde el capitalismo desembocó en una profunda crisis (1929 - 1933) la
cual:
( ... )destronó los paradigmas que se habían elaborado, sostenido y defendido por el liberalismo
clásico a cerca de lo innecesario de las leyes del Estado, que la única garantía del desarrollo del
sistema descansaba en la fuerza de la economía (mercado) y que el hombre económico individual
era el garante de la propiedad. (Antelo et al, 2002, p.6-7)
Siguiendo a los autores (2002), la crisis mundial del 1929 a 1933 estremeció todos los cimientos
de la economía capitalista. En este período fue necesario una nueva concepción que sacara al
sistema capitalista de la crisis en que estaba sumergido, "(. . .) así aparecieron las ideas del
economista británico John Maines Keynes, concepción conocida como el Keynesianismo" (p.8).
El keynesianismo propugnaba la temporal intervención del Estado como motor para resolver los
problemas de recesión y desempleo, que tuvieron su máxima expresión en la Gran Depresión de
1930. A medida que los países sucumbían ante la crisis y las políticas liberales tradicionales
95
parecían no dar resultados, las sociedades comenzaron a interesarse por alternativas al capitalismo
"laissezfaire" 15 • La teoría Keynesiana fue en ese momento, una salida viable a la crisis ya que se
consideraba que ·· (. ..) el mercado "no era capaz" de garantizar espontáneamente el equilibrio
económico ni el desarrollo del capitalismo; ésta perduró alrededor de 40 años y posibilitó un
alargamiento de los periodos de crisis" (Antelo et al, 2002, p.8).
De ahí el surgimiento de nuevas formaciones sociales que buscan adaptar las relaciones sociales
a fuerzas productivas. Con la llegada de los denominados "años dorados" (cincuentas y sesentas,
época de postguerra), con la "revolución científico-técnica" se inicia un proceso de "relativa
estabilidad" social, política y económica.
El Nazifacismo, luego de derrotado el Estado Militar que emerge después de la 2ª guerra y con la
excusa de la "Guerra Fría", el Estado de Bienestar y la planeación centralizada que se identificó
con el socialismo, fueron las formaciones sociales nuevas que permitieron la supervivencia del
modo de producción capitalista entre varias revoluciones sociales y la emergencia de los nuevos
Estados nacionales en las zonas coloniales. La derrota del fascismo, la caída de los regímenes
coloniales y el surgimiento de los Estados nacional-desarrollistas marcaron los años de posguerra.
(Dos Santos, 201 O, s.d)
15 El laissezfaire «dejad hacen>, refiere a una completa libertad en la economía: libre mercado, libre manufactura,
bajos o nulos impuestos, libre mercado laboral, y mínima intervención de los gobiernos (Esquive!, 2007). "Desde la
conclusión de la Primera Guerra Mundial, al descender la tasa media de beneficio, se volvió a depositar toda la fe en
el tal "laissez-faire". Esta renovada y ampliada fe en el mercado total conllevó a la depresión de los años treinta a
escala mundial. A raíz de la Gran Depresión y el proteccionismo consecuente se desembocó en un nacionalismo a
ultranza que condujo a la Segunda Guerra Mundial. ( ... ) En la crisis de los años treinta, con el crack de la bolsa de
valores y las quiebras de muchas empresas, el liberalismo tocó fondo, pues ya no servía a la propia burguesía. Al
fracasar, el liberalismo fue sustituido por el proteccionismo de corte nacionalista. Nació un poder estatal corporativo,
autoritario y antidemocrático, que rechazaba el parlamentismo, basado en el mismo individualismo amortizador que
caracterizaba al liberalismo. La burguesía capitalizaba con populismo las peticiones de inclusión corporativa de la base
social en un proyecto de estado corporativo. ( ... ) No fue sino hasta después de la conflagración mundial que se
desarrolló la conciencia acerca de la necesidad de una mayor solidaridad de la crisis. El Keynesianismo fue un proyecto
que retornó con mayor claridad que antes a la conducción de la "mano invisible" en la esfera productiva (...)"
(Dierck:xsens. 1997,p 51-52 y 68)
96
Particularmente en Costa Rica, luego de la construcción de una nueva institucionalización
operacionalizada por medio de la creación de diferentes políticas sociales en la década del cuarenta
del siglo XX, "el país entra en una convulsión militar reflejada en 1948 especificamente, lo cual
lleva a que una Junta de Gobierno, presidida por José Figueres Ferrer, logre instaurar la llamada
Segunda República" (Esquive!, 2007, p.152); donde el Estado es potenciado para una mayor
participación empresarial de carácter público, la cual se ajustaba a las propuestas de Keynes sobre
el dinamismo de la economía.
Por su parte, la década de los años cincuenta en Costa Rica, se constituye en un período de
consolidación de los pilares de un Estado social, mediante el impulso a la economía nacional y a
las políticas públicas de carácter social. Los años sesenta son caracterizados según Esquive} (2007),
por la creación de una serie de políticas universales con extensión de cobertura y programas
selectivos, por ende durante el período del denominado Estado empresario se dará la creación de
importantes instituciones como: El Servicio Nacional de Acueductos y Alcantarillados en 1961, el
Instituto de Desarrollo Agrario en el 1961, se dará la Reforma de Educación secundaria y expansión
de cobertura primaria, preescolar y educación de adultos en 1963, el Instituto Nacional de
Aprendizaje en 1965, entre otros.
A inicio de los años setenta se continua con la ampliación de la inversión estatal en el ámbito
productivo, con el objetivo de impulsar con mayor intensidad el desarrollo nacional, de ahí que el
Estado interventor toma un carácter empresarial, lo cual, según Vargas (2007), "puede ser
interpretado como un capitalismo de Estado"(p.5), en tanto que la intervención estatal pretendía
gestar las condiciones necesarias para impulsar la industrialización y diversificar la actividad
productiva, y de esta manera fortalecer económicamente el país para que aumentase el capital
97
privado. En este sentido, "(..)se proponía que una vez ''maduras" las inversiones y consolidadas
las empresas y sus mercados, fueran privatizadas" (Vargas, 2007, p.5).
Es precisamente en este contexto, se da la creación de la Corporación Costarricense de
Desarrollo (CODESA) (1972), la cual tenía la función de,
( ... ) fortalecer la producción interna de materias primas a partir del establecimiento de empresas
estatales que apoyaran al desarrollo de empresas privadas y la acumulación de capital ( ... ) se
dedica a la creación de empresas que aprovechen los recursos naturales del país, se "modernicen"
y se orienten al mercado internacional. CODESA llega a adquirir una gran cantidad de empresas,
pero cumple también funciones de apoyo y canalización de recursos al capital individual, con lo
que asume algunas funciones de banca. (Trejos, 1997, p.37)
En este sentido, Trejos ( 1997), agrega que las empresas que forman parte del aparato de Estado
representan "espacios de producción y valorización de capital", mediante los cuales se posibilita
la apropiación de fondos públicos por parte de un sector empresarial que surge y se consolida a
partir de su relación con el estado social.
Además, dicha tendencia a intervenir directamente en la economía parece dar cuenta de la
hegemonía de clase en el poder del Estado 16, ello al incidir en la producción y acumulación del
capital en manos privadas, esto, a su vez, contó con el apoyo de distintos Organismos Financieros
Internacionales. Sin embargo, esta tendencia empresarial por parte del aparato estatal se dio
16
Al respecto Trejos (1997, p. 46) argumenta que,"( ... ) en Jos años setentas, como forma de enfrentar la crisis, el
apoyo a la acumulación de capital lleva una mayor intervención estatal, que permite aprovechar Jos recursos públicos
para Ja acumulación de capital público y la apropiación -de al menos parte de este- por quienes controlan la
administración del Estado. Esto se presenta como orientado a compensar la debilidad del capital nacional frente al
uasnacional, creando empresas estatales en áreas riesgosas y de poco interés para el capital individual, y se afirma que
una vez desarrolladas serán trasladadas al capital privado. Éstas medidas conducen a la constitución, en el periodo
1974-78, de un nuevo sector empresarial y de lo que se ha llamado estado empresario".
98
simultánea a la ampliación e implementación de las políticas sociales, lo cual representaba la
"preocupación del Estado" por garantizar las condiciones sociales necesarias (salud, educación,
vivienda? nutrición, entre otras) para el desarrollo de estas nuevas fuerzas productivas dentro de un
marco de competitividad internacional, lo cual según Montaño (2005) no otra cosa que una
"estrategia de control sociaf' ante cualquier inconformidad de las masas.
Por otro lado, la intervención estatal, tiende a contribuir en la expansión, acumulación y
valorización del capital privado (mediante el fortalecimiento de la producción, la ampliación de los
mercados, acciones que propician el acceso al crédito y preparación de las y los trabajadores,
creación de infraestructura y protección del mercado interno), como respuesta a las '·exigencias"
de creación de condiciones que promuevan la productividad y competitividad del país en el marco
internacional.
Este sector privado fortalecido durante la época del Estado Empresario, el cual se regía bajo la
investidura de "lo público", y que se veía fortaleciendo con el aporte del Estado, será quien asuma
protagonismo durante el periodo de crisis del capitalismo de mediados de los setenta y hasta las
décadas siguientes.
99
1.2. Reestructuración capitalista 1970-1980: proyecto neoliberal como respuesta del
capital a la crisis
El proceso de tercerización entendido como un intercambio de mercancías con la participación
de un tercero, está claramente circunscrito al capitalismo contemporáneo, el cual inicia en la década
de 1970 del siglo XX hasta la actualidad, y se constituye en la tercera fase del estadio imperialista 17 .
Siguiendo a Montaño (2005) el proyecto/proceso neoliberal se constituye en "la estrategia
hegemónica de reestructuración general del capital frente a la crisis, al avance científico-técnico,
a la reorganización geopolítica y a las luchas de clases que se desarrollan posterior a los años
70s" (p.44); la cual a su vez "se desdobla en tres frentes articulados: la ofensiva contra el trabajo
(a las leyes, políticas laborales y luchas sindicales), y la llamada reestructuración productiva y
reforma de Estado" (p.44).
Con el agotamiento de la onda expansiva de los "años dorados" (posterior a la Segunda Guerra
Mundial hasta 1970), se genera un "(. ..)período complicado de reestructuración económica y
reajuste social y político" (Harvey, 2004, p.170), que se expresa a partir de la caída de las tasas de
lucro, colapso en el orden financiero mundial y el impacto de las crisis socioeconómicas, y
consecuentemente, con la incidencia de diversos movimientos sociales y de resistencia ante un
período marcado por la recesión generalizada.
17
Según Netto (2007, p. 192) en la historia del imperialismo como estadio del modo de producción capitalista se
identifican tres fases: la "clásica" comprendida entre los años de 1890 a 1940, los "años dorados" desde el fin de la
Segunda Guerra Mundial hasta la entrada de los años 70, y la "contemporánea" desde mediados de los años 70 hasta
nuestros días.
100
La crisis del capital de dicho período generó en el contexto costarricense severas repercusiones
económicas, sociales y políticas, asociadas a la caída del Producto Interno Bruto (PIB). Esto
significó un deterioro en las condiciones de vida, sobre todo de los sectores trabajadores, dadas las
políticas de reducción de empleo, aumento de precios y tarifas de los bienes y servicios, que generó
un aumento en los índices de pobreza:
En Costa Rica, entre 1980 y 1982, disminuyó la producción real, se incrementaron los precios (en
180%), aumentó el desempleo abierto (a 9,4%) se redujo el salario real (alrededor de 40%) y
aumentó la proporción de familias pobres en un 53%. El endeudamiento externo sobrepasó la
capacidad de pago del país y el servicio de la deuda externa demandó más del 50% de las
exportaciones. Para responder a esta situación, a partir de 1983, se aumentó la carga tributaria, se
limitó la expansión del gasto público, se dio prioridad a la promoción de las exportaciones y se
aumentaron los precios y las tarifas de los bienes y servicios bajo control del Estado. (González y
Cabezas, 2003, p.26)
Cabe indicar, que históricamente el capitalismo ha desarrollado estrategias para su
desenvolvimiento, donde figura el Estado como:
Instancia de la política económica del monopolio, es obligado no solo a asegurar continuamente
la reproducción y manutención de la fuerza de trabajo, ocupada y excedente, sino que es forzado
a regular su pertinencia a niveles determinados de consumo y su disponibilidad para la ocupación,
así como a instrumentalizar mecanismos generales que garanticen su movilización y asignación
en función de las necesidades y proyectos del monopolio. (Netto, 1992, p.16)
El modo de producción capitalista, evolucionó hacia la constante innovación tecnológica, la
concentración, el monopolio, y la restricción en la intervención del Estado; "( ... ) solo estos ajustes
de las relaciones sociales le permiten mantenerse en funcionamiento y hasta expandir las fuerzas
productivas. Pero esto se hace entre revoluciones, crisis económicas y guerras cada vez más
violentas" (Dos Santos, 2010, p.1 O).
101
Ante dicho contexto desfavorable para el capital, se desdoblan una serie de estrategias para
hacerle frente, de las cuales según Netto (2007) se destacan dos: el ataque frontal al movimiento
sindical, a partir de medidas legales restrictivas y. de formas claramente represivas; y la
introducción de modificaciones en la organización productiva, expresa en la superación del
taylorismo-fordismo 18 mediante el impulso de una acumulación flexible (característica de la fase
del capitalismo contemporáneo), que es definida como una confrontación directa con las llamadas
"rigideces" de la organización del trabajo anteriormente señalada, en la que se apela:
( ... ) a la flexibilidad con relación a los procesos laborales, los mercados de mano de obra, los
productos y las pautas del consumo. Se caracteriza por la emergencia de sectores totalmente
nuevos de producción, nuevas formas de proporcionar servicios financieros, nuevos mercados y,
sobre todo, niveles sumamente intensos de innovación comercial, tecnológica y organizativa.
(Harvey, 2004, p.170-171)
Es decir, estas estrategias hacen énfasis en la reestructuración productiva 19 financiera, así como
la promoción y fortalecimiento de la ideología neoliberal 20 , lo cual era y es desenvuelta como una
respuesta ante la necesidad de reproducción del capitalismo, para el cual estrategias como la
tercerización, la subcontratación, desconcentración, privatización, entre otras, son consideradas
18 Entendido como la estrategia productiva que une el régimen de acumulación taylorista con el modo de regulación
fordista. El taylorismo propone la división de los procesos de trabajo"( ... ) en movimientos parciales y organizando
las tareas fragmentarias de acuerdo con pautas rigurosas de tiempo y con estudios del movimiento( ... ) Lo propio de
Ford ( ... ) fue su concepción , su reconocimiento explícito de que la producción en masa significaba un consumo
masivo, un nuevo sistema de reproducción de la fuerza de trabajo, una nueva política de control y dirección del trabajo,
una nueva estética y una nueva psicología; en una palabra: un nuevo tipo de sociedad racionalizada, modernista,
populista y democrática" (Harvey, 2004, p. 147-148).
19
Al respecto Mota ( 1997, p. 38) se refiere al neo liberalismo"( ... ) como ideario económico y político, expreso~n los
principios de la económica de mercado, en la regulación estatal mínima y en la formación de una cultura Cllle .denva
libertad política de libertad económica".
20 ( ... )el tercer sector comprende cualquier forma de actuación de organizaciones privadas sin fines d€ [Link]·o Qjrigitm
a finalidades públicas. Así, se suman en él actividades bastante heterogéneas e incluso contradictorias: el-Y.o!untariado
formas tradicionales de ayuda mutua, cooperativas, asociaciones civiles, ONG 's, acciones de filantro¡jja-empresarial
y movimientos sociales. La gran diversidad de lo que se describe genera divergencias, confusiones y debilidades
conceptuales, metodológicas y operacionales (De Melo, 2003, p.407).
102
una alternativa de "gran viabilidad" para dicha reproducción. Sectores ligados al capital privado,
las organizaciones que conforman el denominado tercer sector (por ejemplo el movimiento
cooperativo en el cual se ahondará más adelante), se constituyeron durante dicho período, en
aliados a la imposición de una nueva forma de liberalismo económico, como respuesta a esta
expansión. Es así que:
Ésta colaboración/convenio entre el Estado y las ··organizaciones sociales·", más que un estímulo
estatal a la acción ciudadana, representa una desrresponsabilización del Estado de la respuesta a la
··cuestión sociar, y su transferencia para el sector privado (privatización), sea para fines privados
(buscando el lucro), sea para fines públicos (Montaño, 2003, p. 58).
Por otra parte, en este contexto tomará fuerza el neoliberalismo. Los centros de decisión
capitalistas lograron articular una ofensiva ideológica y política en contra de la función social del
Estado que en las décadas del 1970- 1980 se cristalizó en el llamado "pensamiento único"
neoliberal el cual puede definirse como:
( ... )una corriente de pensamiento económico burgués que aboga por la propiedad privada, el libre
mercado como elemento de control sin la intervención del estado en las cuestiones vitales de la
economía, en favor de la acumulación de capitales de los grupos dominantes. (Camacho, H. 2000,
en Antelo et al 2002, p.5)
Para Bresser (2009) el llamado neoliberalismo en buena medida, es fruto del trabajo teórico de
economistas de la Escuela de Chicago como Milton Friedman que desde mediados de los años 50
se convirtieron en críticos opositores de las políticas de intervención económica que se adoptaban
en todo el mundo. A finales de los años 70 sus "(. ..) teorías ganaron amplia popularidad en el
mundo académico y político por dar respuesta al 'fracaso" del keynesianismo en la gestión de la
crisis de 1973 \p. 88)". Las teorías que dan base al llamado neoliberalismo comenzaron a tomar
103
fuerza tras las sucesivas crisis de estanflación 21 que sacudieron a la economía occidental en los
años setenta y que no encontraban solución en las habituales políticas keynesianas del período.
El modelo neo liberal, que se caracteriza fundamentalmente por la búsqueda de la eliminación de
la intervención estatal en la economía, la prestación de servicios básicos por entes privados u
organizaciones de la sociedad civil. El mercado es el encargado de regular los diferentes aspectos
de la vida social, y con esto un fuerte impulso a la apertura externa y a la llegada de capitales
extranjeros a la economía local.
Específicamente en Costa Rica, este proceso de cambio parece evidenciarse a partir de una serie
de reformas en la institucionalidad del Estado y por ende en el empleo público, lo cual se traduce,
entre otros elementos, en transformaciones en el contrato laboral, las relaciones patronales y las
demandas productivas mediadas por las tendencias neoliberales de exaltación de la eficiencia y
eficacia de la gestión pública.
Por su parte Dos Santos (201 O), señala que el mundo del equilibrio fiscal, cambiario y monetario
que se proponía alcanzar la práctica neoliberal a través de una disminución de la intervención
estatal, condujo a un gigantesco desequilibrio global con fuertes déficit en el centro del sistema
mundial y la creación de un sistema financiero colosal sostenido por esta intervención estatal,
sobretodo la expansión de la deuda pública. Ésta, a su vez, "(. ..) generó un gigantesco sistema
financiero que absorbió los excedentes económicos generados en todo el planeta a partir de la
21
Siguiendo a Femández y Rozas (1988), el término hace alusión a la crisis del sistema capitalista de los setenta-
ochenta, la cual estuvo caracterizada por el estancamiento y la inflación (estanflación).
104
generalización de los efectos de revolución científico técnica, para el consumo ostensivo de una
nueva casta social de dimensiones globales" (Dos Santos, 201 O, p. 20).
A nivel Latinoamericano, se dará un periodo de reajuste de la estructura económica y social,
que va a desencadenar en una serie de procesos de reforma, impulsados por organismos financieros
internacionales, a través de los denominados Programas de Ajuste Estructural.
1.3. Programas de Ajuste Estructural y la ofensiva contra el Estado
A través de los procesos socio-históricos enmarcados dentro del sistema capitalista se
vislumbran diversos tipos de Estado. El contexto de los años setenta y ochenta, como se mencionó
anteriormente, se constituye en el período de incursión del neoliberalismo en la política económica
del país para la consolidación de un Estado bajo esta línea.
La desestructuración del keynesianismo y el surgimiento del neoliberalismo como "(. ..)
instrumento ideológico al servicio del capital financiero transnacional" (Antelo et al, 2002, p.1 O);
es impulsado por organismos internacionales como el Banco Mundial (B.M) y el Fondo Monetario
Internacional (F.M.I) luego del denominado Consenso de Washington22 , desde el cual se desprende
un paquete de medidas cuya implementación fue conocida en toda América Latina como
Programas de Ajuste Estructural (PAE's).
22
El Consenso de Washington siguiendo a Casilda (2004) surgió en 1989 en América Latina "( ... ) para encontrar
soluciones útiles sobre la forma de afrontar en la región la crisis de la deuda externa, y establecer un ambiente de
transparencia y estabilidad económica" (p.19).Casilda (2004) indica que el consenso estableció una serie de medidas
a ser implementadas por los gobiernos de países en desarrollo y los organismos internacionales (Fondo Monetario
Internacional, Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo). Algunas de dichas medidas fueron: La disciplina
presupuestaria, cambios en las prioridades del gasto público, reforma fiscal, Liberalización comercial, privatización,
política de desregulación y derechos de propiedad, entre otras.
105
En este sentido Trejos (2004), afirma que:
Los procesos de ajuste estructural son "recomendados" para los países del sur, por los organismos
financieros internaciones, como respuesta a la crisis internacional de las últimas décadas ( ... )estos
procesos buscan reconstruir la generación y transferencia de ganancias sobre la base de cambios
en las relaciones laborales (intensidad, desprotección, desorganización, abaratamiento) en las
funciones del Estado y en la esfera de acción del capital. (p. 71)
A partir de los años ochenta, con la adopción de los Programas de Ajuste Estructural (P AE' s),
las acciones del Estado se debilitaron, pues se privilegió la reducción del gasto público en las
agendas de gobierno, de modo que las políticas sociales eran cada vez más focalizadas, al mismo
tiempo que se relegaban responsabilidades al sector privado y la sociedad civil.
En este marco, el Ajuste Estructural que se constituye en"(.. .) un cambio de políticas, medidas
económicas adoptadas por un país durante un periodo en el cual busca reorientar su economía
para lograr mayores tasas de crecimiento en el corto, mediano y largo plazo, modificando
elementos económicos, sociales y políticos (Weisleder, 1992, p.20).
En nivel de política costarricense, la receta neo liberal dada por los países desarrollados y con la
complicidad de organismos internacionales, se centró en:
a) El Ajuste estructural en las condiciones concretas de nuestro país, y desde una
perspectiva fundamentalmente económica, se buscó una mayor integración y apertura de la
economía nacional al comercio exterior, reduciendo aranceles, eliminando regulaciones,
estableciendo condiciones y reglas económicas que estimulen tanto importaciones como
exportaciones, pero con una tendencia hacia el equilibrio del comercio exterior.
b) Alcanzar el equilibrio en las finanzas públicas mediante la reducción de gastos, el
aumento de ingresos, impuestos, tarifas, etc. o una combinación de ambos.
106
c) Aumentar la eficiencia y la competitividad general de la economía y particularmente del
sector público.
d) Aumentar el papel de los mercados y del sistema de precios en la asignación de los
recursos y la determinación del valor relativo de los bienes y factores de la producción.
e) Privatizar empresas o instituciones estatales reduciendo el tamaño y la producción de la
economía estatal con respecto a la producción nacional (PIB). (Weisleder, 1992, p. 21)
De acuerdo con Aguilar (2009), Costa Rica implementó dos préstamos de ajuste estructural:
PAE I y PAE 11 con el Banco Mundial en 1985 y 1989, y todavía ejecutó un tercer Programa de
Ajuste Estructural a partir de 1995, que fue financiado con recursos propios sumados a
"donaciones" de la Agencia Internacional para el Desarrollo (AID) del gobierno estadounidense, y
que tuvieron incidencia directa en reformas de tipo institucional como la desarrollada en el Sector
Salud (la cual se profundizará más adelante).
Con el P AE I, se refuerzan las estrategias de estabilización económica, mediante un préstamo
por 80 millones de dólares del Banco Mundial (a partir de la ley Nº6998 del 20 de agosto de 1985);
no obstante, entra en vigencia en 1986. Siguiendo al autor (2009), a partir del financiamiento
económico y endeudamiento que conlleva la implementación de éstas maniobras político-
económicas, se da inicio a las transformaciones de la estructura del aparato de Estado y sus
funciones; ya que trajo consigo la aplicación de medidas de disminución de la intervención estatal
en la regulación de la economía y en el gasto público, pero, al mismo tiempo se promueve un
intervencionismo que favorezca la creación de condiciones de apertura comercial.
De ésta manera se evidencia que el PAE I enfocaba sus acciones en cuatro grandes áreas: política
comercial, reforma financiera, política de precios y reforma del Estado, bajo una clara
107
fundamentación ideológica de corte neoliberal que propicia la modificación del papel estatal en el
desarrollo socioeconómico, en este sentido Vargas (2002) señala que:
La posición neoliberal no deja de reconocer (y enfatizar) que una acción del Estado siempre habrá
de existir e, inclusive, como una acción relativamente "fuerte" pero, eso sí, claramente acotada:
un Estado que, básicamente, garantiza transparencia y estabilidad de las reglas del juego, respeto
a la propiedad privada, cumplimiento de los contratos, observancia de la ley. De tal modo, lo de
"fuerte'' es, dentro de la concepción neoliberal, nada más que un asunto de definición: "fuerte"
dentro de los límites estrechos que se definen, donde estos límites guardan una inequívoca
similitud con aquellos dentro de los cuales operaba el Estado Liberal Decimonónico. (p.95)
A grandes rasgos, establecía compromisos que el gobierno costarricense debía asumir respecto
a políticas económicas y de administración pública, a continuación se recuperan algunas de ellas,
según Hidalgo (2000).
108
Esquema Nº 1 Principales postulados del Programa de Ajuste estructural I (1985)
P.A.E. 1 1
Fines
Paquetes de medidas
S. Política
Sector Financiero 4. Política del redistributiva
Sector Público
Fuente: Elaboración propia con base en Hidalgo (2000)
109
En sintonía con este proceso neoliberal bajo el cual incurre el Estado costarricense, se señala el
convenio establecido con el FMI en 1987, con el objetivo transitorio de "consolidar la
estabilización" entre tanto se afianzaban las reformas legales para implementar a cabalidad el PAE
1, el cual enfatizaba en tres áreas de acción, según lo indicado por el Proyecto del Estado de la
Nación (1999): reducción del déficit del sector público, contención de las presiones inflacionarias
y aplicación de una política cambiaría que buscaba equilibrar los pagos de la deuda externa.
Asimismo, de la implementación del PAE 1 se destaca lo referente a la Política del Sector
Público, la cual se relaciona directamente con la reducción del aparato estatal, dado que propiciará
la incursión de la empresa privada y del "tercer sector" en la atención a las demandas sociales
ligadas a la salud, educación, asistencia, entre otras, de un sector público reducido, por ende, se
puede considerar un incentivo a los procesos de tercerización en Estado, los cuales tomarán fuerza
en la década siguiente.
Para la implementación de dicha política se creó la Ley Nª 6955 del 3 de setiembre de 1984,
Ley para el Equilibrio Financiero del Sector Público, la cual establece en el título 1, capítulo 111,
que:
ARTICULO 5°: A partir de 1985, en el Presupuesto Nacional, no podrá disponerse de las partidas
destinadas a servicios especiales para el pago de servicios que puedan ser obtenidos en el sector
público, ni a la contratación de personal a cargo del Estado, excepto que se incluya el respectivo
desglose en el correspondiente presupuesto.
ARTICULO 6°.- A partir de 1985, las partidas consignadas en el Presupuesto para obras
específicas no podrán destinarse a la remuneración de personal permanente de las instituciones
que las reciban, y sólo podrá pagarse con ellas personal contratado temporalmente para laborar
110
específicamente en la obra o servicio que tales partidas financian. (Asamblea Legislativa de Costa
Rica, 2012)23
Particularmente en el sector salud, dicha Ley impactará la forma directa en la formas de
contratación y en la reducción del empleo en sus instituciones, tal y como lo establece el título 11,
capítulo I:
ARTICULO 20.- Para la aplicación de lo dispuesto en los artículos 16 y 18, no se considerarán
vacantes las plazas que a la fecha de entrada en vigencia de la presente ley estén ocupadas por
funcionarios nombrados interinamente. A partir de la vigencia de esta ley, no se podrán hacer
nuevos nombramientos o prórrogas de anteriores, en plazas interinas 24, excepto en los siguientes
casos:
1) Plazas de naturaleza docente, administrativo-docente y de seguridad e higiene del Ministerio
de Educación Pública y del Instituto Nacional de Aprendizaje.
2) Plazas en las que el funcionario nombrado en propiedad tenga un permiso personal.
3) Plazas de los programas de salud del Ministerio de Salud y de la Caja Costarricense de Seguro
Social.
4) Plazas de jefatura y las que se consideren indispensables para los objetivos del programa,
institución o empresa, a juicio de la Autoridad Presupuestaria (Asamblea Legislativa de Costa
Rica, 2013)
A su vez, se destacan las medidas vinculadas a la Política Redistributiva la cual enfatizó
mayoritariamente, en la creación de "Planes de Desarrollo Rural" por medio de préstamos al sector
campesino y fomento a la creación de Cooperativas de Trabajadores y empresas vinculadas a la
23 Subrayado no corresponden a la fuente original, es introducido por las autoras para resaltar la importancia de la frase
para la compresión del objeto de estudio.
24 Subrayados de las citas no corresponden a la fuente original, es utilizado por las autoras para hacer énfasis en las
afirmaciones.
111
sociedad civil; cabe indicar, que estas acciones se relacionan directamente con el nacimiento de la
cooperativas de salud en el marco de los años ochenta y noventa.
En cuanto a las relaciones internacionales y la incidencia estadounidense en Costa Rica a partir
de los empréstitos con el Fondo Monetario y el Banco Mundial, Trejos ( 1997) indica que:
El "apoyo" de Estados Unidos se mantiene, aunque en 1987 empieza a decrecer, lo que permite
continuar con un proceso de ajuste "gradual", y no de choque como el que se aplica en otros países.
Para crear las condiciones de estabilidad política que hagan posible la atracción de capital
extranjero-que la administración Arias considera necesario para avanzar en el proceso de ajuste-
se desarrolla una política de paz en el área centroamericana ( ... ) En este contexto se toman
acciones para avanzar en la reestructuración del Estado, la promoción de exportaciones y el
debilitamiento del mercado interno, así como en la neutralización del movimiento popular. (p. 73)
Este proceso de ajuste continuo en la administración Arias Sánchez ( 1986-1990), por ello, se
ratificó el P AE 11 en octubre 1989 (Ley Nº7134 ), préstamo por 100 millones de dólares por p~rte
del Banco Mundial, el cual implicaba algunos compromisos dentro de los cuales se establece la
dirección de las acciones estatales a las siguientes áreas: "(. ..) reducción del déficit del Sector
Público, contención de las presiones inflacionarias y aplicación de una política cambiaría
tendiente a equilibrar los pagos al exterior" (Proyecto del Estado de la Nación, 1999, p. 11 O); esto
estuvo acompañado por un convenio de préstamo con el Overseas Economic Cooperation Fund de
Japón25 .
En cuanto a las medidas establecidas en el segundo PAE, se señala lo siguiente:
25 Préstamo ratificado enjulio de 1989 mediante la Ley Nº7134, con la finalidad de apoyar la implementación del PAE
II.
112
Esquema Nº 2: Principales postulados del Programa de Ajuste Estructural II (1989)
Paquetes de medidas
1. Medidas como
minidevaluaciones
periódicas, una nueva
reforma del sisteffid
arancelario, un sistema de
'ncentivos y eliminación de
impuestos sobre la renta 1
los "beneficiarios" de 3. Política del
contratos de exportación Sector Financiero
1. Políticas de Exportación,
Comerdo e industria
4. Política del Sector
Público
Fuente: Elaboración propia con base en Hidalgo (2000)
En este sentido, se identifica que este PAE II hizo énfasis en el aumento de las exportaciones, a
diferencia del primero, que centró sus acciones en la búsqueda de estabilización a partir de la
reducción del déficit fiscal. Según el planteamiento de Nowalski (1997), con el PAE II se
implementaron disposiciones para promover el desarrollo industrial y transformar el sistema de
comercio mediante disminuciones arancelarias y modificaciones en las estructuras de incentivos,
así como la flexibilización en el uso de las divisas para que pudieran ser usadas libremente en la
113
economía; aunado a ello, se buscó fortificar la banca estatal y estimular la actividad de la banca
privada26 .
El PAE III, se firma en 1995, y tiene una estrecha relación con las reformas asociadas al sector
salud. Fue firmado en medio de las diferencias entre el gobierno entrante y el saliente de la
administración nacional 27 • El enfoque de esta tercera parte del programa se basaba en la orientación
de la modernización, racionalización y "reforma" del Estado, tal y como se evidencia a
continuación.
Esquema N°3 Principales postulados del Programa de Ajuste estructural 111 (1995)
l. Programa de Ajuste del
Sector Público
-
2. Programa sectorial de
inversiones
Paquetes
de medidas
L_ [Link] de crédito
multisectorial
Fuente: Elaboración propia con base en Hidalgo (2000)
26
Al respecto se resalta la aprobación de la Ley de Modernización del Sistema Financiero de la República (Nº 7107
del 4 noviembre de 1988), con la cual se amplía la supervisión en materia fiscal, ya que hacía énfasis en el control de
las diversas entidades financieras.
27
El PAE III fue aprobado en 1995, sin embargo se le atribuye a la administración de Rafael Ángel Calderón ( 1990 -
1994) a pesar de que éste ya había salido del poder, esto se debió a que fue en el periodo de gobierno de Calderón que
se inició y avanzó con las negociaciones, pero la firma se arrastró al gobierno del presidente de José María Figueres
( 1994 1998) y por diferencias políticas se acordó atribuirle el PAE III al ex-presidente Calderón.
114
Es preciso señalar que este préstamo (a diferencia de los demás) constituía un paquete de cuatro
préstamos, según el Proyecto del Estado de la Nación (1999) estos eran:
Uno det Banco Mundial por 100 millones de dólares destinado al ámbito de reforma del sector
público, luego un monto de 80 millones de dólares por parte del Banco Interamericano de
Desarrollo (BID), igualmente dirigido a la reforma del sector público; otros 100 millones de
dólares del BID orientados a la reforma del sector financiero y el último de 70 millones de dólares
del BID encaminado al ámbito de la reconversión productiva. (p.68)
Sin embargo, el conjunto de préstamos"(. ..) no llegó a ser aprobado e implementado en su
totalidad debido al conflicto desencadenado por las condiciones establecidas en el programa,
particularmente lo relacionado con la reducción de 25 000 plazas de empleo en el sector público"
(Castro y Madriz, 2010, p. 153). Debido a grandes presiones de distintos sectores sociales,
organizados en diferentes agrupaciones en su mayoría locales y algunas regionales y nacionales.
Siguiendo a las autoras (201 O), el 22 de noviembre de 1994 se ratificó la ley Nº 7407 en la cual
se aprobó el préstamo en dos tractos, uno correspondiente a 100 millones de dólares destinado al
programa de ajuste del sector público 28 , y otro de igual monto para el programa sectorial de
ínversiones 29 , ambos financiados por el BID; cada uno de estos préstamos se concretó a través de
tres tractos.
28
El cual, según el proyecto del Estado de la Nación (1999, p. 112) "[ ... ] se centró en 11 tópicos: De apoyo a las
políticas macroeconómicas de estabilidad, la venta de SEMPASA y FERTICA (liquidación de CODESA), la reforma
del sector petrolero, empleo público, reforma presupuestaria, modernización del sistema nacional de pensiones,
promulgación de legislación en materia de impuestos (mejora de la eficiencia tributaria), ampliación de la base
tributaria, administración tributaria, administración aduanera y modernización institucional".
29
Según el proyecto del Estado de la Nación ( 1999, p. 112), estaba "Basado en tres componentes: desregulacíón de la
inversión, propiedad intelectual y mejoramiento del clima de los negocios, desarrollo del sector privado y, recursos
humanos".
115
Al igual que en el pacto de los anteriores Programas de Ajuste Estructural, éste se ve
acompañado por el establecimiento de un convenio de "estabilización" con el FMI, el cual trajo
consigo la reforma tributaria. En este sentido, durante la administración Figueres Olsen 30 se
aprueba la Ley de Impuestos sobre Bienes Inmuebles (Nº 7509 19 de junio de 1995), mediante la
cual se pretende descentralizar el cobro del impuesto territorial para aumentar la recaudación, y
con ello, "(. ..) el avance en materia de democratización política, que supone el fortalecimiento y
la modernización de los Gobiernos Locales" (Proyecto del Estado de la Nación, 1999, p.80).
Paralelo a la política de reducción del sector público, se dio:
Un proceso de privatización de empresas públicas con la venta de Cementos del Pacífico, S.A
(CEMPASA). FERTICA y FANAL; la aprobación de la Ley de Concesión de Obra Pública; la
reforma del SNE y del ICE, con la separación de electricidad y telecomunicaciones; la elaboración
de una nueva legislación sobre regulación de los servicios públicos; y la ampliación de la
participación de la inversión extranjera en sectores como la electricidad, la representación de casas
extranjeras, el turismo, el mercado de valores y otros sectores de interés. (Hidalgo, 2000, p.135)
Aunado a esto, en relación con la reforma tributaria impulsada, se impulsa la Ley General de
Aduanas (Nº 75578 de noviembre de 1995) que pretende "(. ..) modernizar, simplificar y agilizar
los procedimientos en el campo aduanero, a fin de alcanzar mayores niveles de eficiencia"
(Proyecto del Estado de la Nación, 1999, p.80). En cuanto a los gastos públicos, se pretende una
30 Durante el período 1994-1998 se resaltan los siguientes hechos propiciados por la administración Figueres, según
lo expuesto en el documento MIDEPLAN (2009): en el área social se destaca el Plan de Combate a la Pobreza, el cual
contradictoriamente parte"[ ... ] del reconocimiento de que la focalización del gasto social, como un fin en sí mismo,
legitima la marginalidad y la vulnerabilidad de los sectores sociales más pobres": sin embargo, incorporan programas
asistenciales como parte integral de la politica social en las siguientes áreas de desarrollo: pro infancia. mujeres,
trabajo, solidaridad y desarrollo local: además se destaca el Programa de Compensación Social, que otorga un subsidio
para la cancelación de deudas relacionadas con la vivienda.
116
mayor regulación y control de los egresos estatales, por lo que a principios de 1995 se creó la
Comisión Presidencial para la Reducción del Gasto Público,
( ... )la cual recomendó un recorte presupuestario de ~32 mil millones en el presupuesto del Sector
Público, recomendación que fue avalada por el Poder Ejecutivo según el Decreto Ejecutivo Nº
24009-H del 6 de febrero de 1995. Esta medida considera, entre otros aspectos, la suspensión de
programas no esenciales, la eliminación de toda erogación superflua, la limitación en la renovación
de vehículos y la disminución de la planilla estatal. (MIDEPLAN 2009 en Castro y Madriz, 2010,
p.136)
En materia de empleo, el Proyecto del Estado de la Nación ( 1997) señala que las disminuciones
en la inversión pública se sustentan en el achicamiento de la planilla estatal, por ejemplo, "para el
año 1994 el gasto del Gobierno Central representaba el 33% del total del presupuesto ejecutado
por el sector público, mientras que años después, en el 2003 se mostró una disminución al 20%31 "
(p.98), impulsado a partir del Programa de Movilidad Laboral y Modernización Institucional, así
como en las propuestas de reforma del gasto, lo cual se traduce para la población trabajadora en
una "(. ..) menor estabilidad laboral, mayor intensidad del trabajo para los que permanecen
ocupados, y condiciones de contratación más desfavorables al asumir puestos de trabajo (como
por ejemplo reducción del ingreso) (p.98) ".
Aunado a ello, ésta fuente resalta la disminución paulatina del contrato y contratación laboral
en el Estado, ya que para el año 1996 las y los ocupados en el sector público representaban un
14.2%, mientras que en 1990 fue de 17%, es decir, se disminuyeron 5 708 plazas; en esta
31 Datos según Proyecto del Estado de la Nación (2004, p. 327).
117
contracción, el Programa de Movilidad Laboral "voluntaria'' tuvo una incidencia significativa, en
tanto que entre 1995 y 1996 fueron reducidos 315 5 puestos de trabajo por su implementación.
Lo anterior se da en virtud de las restricciones fiscales, lá redefinición de las actividades del
sector público en la economía y la absorción de la fuerza de trabajo por el sector privado, como fue
el caso de los proveedores privados de servicios de salud, quienes se conformaron en parte de ese
sector empleador de los desocupados que provenían del sector público.
En síntesis, las medidas orientadas hacia las transformaciones estructurales en el sector público
pueden resumirse de la siguiente forma:
La aprobación de la Ley de Equilibrio Financiero del Sector Público para controlar el déficit
público ( ... ); la congelación de contrataciones y salarios en el sector público, salvo contadas
excepciones; la reestructuración de la administración pública, en especial los Ministerios de
Educación y Salud, la C.C.S.S 32 y otras instituciones y organismos autónomos (ICE, ICT, INS,
INFOCOOP, BPDC, RECOPE); la asistencia técnica internacional en el Ministerio de
Planificación y Política Económica (MIDEPLAN); una política de endeudamiento externo basada
en la necesidad de autorización administrativa del BCCR, el MIDEPLAN y la Autoridad
Presupuestaria para nuevos empréstitos ( ... ); una reorientación de la inversión pública hacia la
agricultura de exportación y los proyectos ya comenzados de energía y transporte, dejando el
sector industrial en manos de la iniciativa privada apoyada con créditos e incentivos; y la reforma
en profundidad de CODESA basada en cuatro actuaciones, la reducción de su carga financiera
(cerrando algunas filiales y vendiendo la totalidad o parte de las acciones de otras), la reorientación
de la inversión hacia pequeños proyectos agroindustriales del sector privado con alto contenido
social y proyectos de exportación de productos no tradicionales a terceros mercados, la reducción
32Subrayado en la cita no corresponden a la fuente original, es introducido por las autoras para resaltar la importancia
de la frase para la compresión del objeto de estudio.
118
de su participación en las empresas a no más del 30% del capital renunciando además a su
administración y, por último, el ajuste de sus estados financieros. (Hidalgo, 2000, p. 126-127)
Los PAE's I, II y III, como se mencionó anteriormente, proponen cambios profundos en las
funciones y en el tamaño del sector público en Costa Rica por ende, se constituyen en la plataforma
inicial del proceso de contrarreforma del Estado; en la cual se profundiza a continuación.
1.4. Contrarreforma del Estado Costarricense y el Neoliberalismo
La contrarreforma del Estado sustentada en la ideología neoliberal, como ya se detalló
anteriormente, buscó introducir cambios de carácter estructural, por ende, termina de consolidarse,
particularmente en Costa Rica, luego de la firma de PAE III. De este modo, "(. ..) plantea la
"reforma" del Estado como proceso inherente a la transformación de la sociedad" (Jiménez,
1998, p.19).
En este sentido, la reforma estatal no es una simple reconstrucción o renovación de antiguas
estructuras y métodos; se trata de la construcción de un nuevo proyecto estatal y la instauración
de instituciones renovadoras y depuradoras de sus vicios anteriores, en un nuevo espacio político
producto de una nueva relación entre la tecnocracia, las instituciones emergentes y la sociedad
civil, los partidos políticos y las organizaciones sociales. Es por ello que en América Latina el
Estado tiene la tendencia a replegarse sobre sí mismo, abandonando buena parte de sus antiguas
responsabilidades sociales hoy estigmatizadas como "no rentables". (Jiménez, 1998, p. 20)
Los procesos de "Reforma" de los Estados-nación, desde nuestra perspectiva contrarreforma,
no es más que la imposición de un "proyecto/proceso neo/ibera/" el cual debe entenderse como
una "(. ..) estrategia hegemónica de reestructuración general del capital frente a la crisis, al
avance cient(fico-técnico. a la reorganización geopolítica y a las luchas de clases que se
desarrollan posteriormente a los años 70" (Montaño, 1995, p.44).
119
Según Bresser (2009), la contrarreforma del Estado sustentada en la ideología neoliberal,
plantea un Estado mínimo, el cual significaba al menos cuatro cosas: primero, que dejara de
encargarse de la producción de determinados bienes básicos relacionados con la infraestructura
económica; segundo, que desmontara el Estado social, es decir, el sistema de protección a través
del cual las sociedades modernas buscan corregir el "rechazo" del mercado en relación con la
justicia social; tercero, que dejara de liderar una estrategia nacional de desarrollo ( tecnológico y
científico); y cuarto, que dejara de regular los mercados y, sobre todo, los mercados financieros,
para que estos se auto-regularan.
El papel del mercado en el desarrollo es revalorado por el proyecto neoliberal que, bajo una cultura
de la desigualdad, apela al mercado como único, natural y eficiente distribuidor de los beneficios
y oportunidad de desarrollo para los individuos; lo considera como reconstructor del orden socio-
político y económico para el cual subordina al Estado, la sociedad y el régimen en una dinámica
que tienen efectos perversos para el desarrollo. (Vargas, 2006, p. 730-731)
En el modelo neoliberal, el paradigma es la regulación de la economía por medio de las fuerzas
del mercado (oferta y demanda) en la cual el capital privado va a ser el elemento dinamizador, es
decir, plantea que es necesario privatizar todas aquellas actividades desarrolladas por el Estado
(salud, educación, explotación de hidrocarburos, entre otros) ya que estas pueden ser asumidas por
el sector privado.
Por lo que dicha estrategia del capital fue:
Propiciada con gran intensidad por parte de los organismos financieros internacionales como parte
del proceso que han denominado "Modernización del Estado". Mediante el condicionamiento de
sus préstamos, la "banca multilateral de desarrollo" ha orientado a los gobiernos neoliberales a
descentralizar progresivamente la función pública y los servicios sociales. (Boza y Monge, 2008,
p.122)
120
Esto lleva a plantear la existencia de una verdadera contrarreforma, en tanto, se desmantelaron
muchas de las conquistas sociales, así como sustituir a un Estado hasta cierto punto
"proteccionista", por uno desregulador y reduccionista. Asimismo,
( ... )la verdadera motivación de esta (contra) reforma, lo que está detrás de todo esto es( ... ) la
disminución de los costos de esta actividad social- no por la mayor eficiencia de estas entidades,
sino por la verdadera precarización, focalización y localización de estos servicios, por la pérdida
de sus dimensiones de universalidad, no contractualidad y de derecho del ciudadano. (Montaño,
2005, p. 58)
En este escenano, la política social va a adquirir configuraciones distintas, en tanto '· (. ..)
representa un fenómeno en desarrollo constante, siempre marcado por las determinaciones
estructurales del capitalismo en proceso" (Montaño, 2000, p. 22). Particularmente, durante el
período de contrarreforma se va a dar un importante "recorte" de los recursos que financian
programas estatales en el área social y en general se da la disminución del aparato público, cuestión
que logro sustentarse a partir de recursos de tipo político-ideológico que la denominaron como
"modernización" del Estado. Particularmente,
Durante la crisis, la '"participación del gasto público en salud en el PIB" descendió a niveles
similares a los de 1O años antes. La reducción del gasto del Ministerio de Salud repercutió
severamente sobre los programas de atención primaria que redujeron su personal y sus recursos y
disminuyeron su cobertura, afectando severamente la motivación de sus trabajadores y los logros
de su gestión. (Castro y Madriz, 201 O, p.135)
De esta forma, se buscó colocar como estrategia ineludible y necesaria que permitiría superar la
mencionada crisis fiscal, y contra-restar la "ineficiencia" mostrada por el Welfare State (Montaño,
2005).
121
Según el Ministerio de la Presidencia (1990), la Comisión de Reforma del Estado Costarricense
(COREC), existió un doble propósito con la contrarreforma del Estado en nuestro país, por un lado
se buscó "(. ..) redistribuir el poder político entre los estamentos de la sociedad, proceso de
democratización, y por otro lado, se buscó reestructurar la organización del Estado para darle
mayor flexibilidad, eficiencia, productividad y eficacia en el logro de cometidos fundamentales "
(p. 137).
Esta comisión señala diez puntos de "insuficiencia estatal" que se supondría debían ser
superados con el proceso de reforma, los cuales a su vez, la justificaban políticamente. Los mismos
se exponen a continuación.
Esquema Nº 4: Señalamientos de insuficiencia estatal según la Comisión de Reforma del
Estado Costarricense (COREC) 1990.
---
Fuente: Elaboración propia de acuerdo con el Ministerio de la Presidencia ( 1990) de acuerdo con los resultados
de la Comisión de Reforma Costarricense (COREC).
122
A partir de los señalamientos de la Comisión de Reforma del Estado Costarricense, se empieza
a aplicar una serie de medidas, en las cuales según Jiménez (1998), el Estado (a partir de la
contrarreforma) asume nuevas funciones, entre las que destacan legislar la incidencia de las fuerzas
del mercado, es decir, que su papel sería: Reducción de aranceles, reforma tributaria, cambiaria y
financiera, facilitar la entrada de capitales extranjeros, reforma laboral, de seguridad social· y
educativa, entre otras funciones.
Según el mismo autor (1998), el sector privado deberá innovar tecnológicamente sus aparatos
productivos para ser más "eficientes y competitivos", lo cual implica por una parte desarrollar la
economía nacional, de tal manera que le permita integrarse al mercado mundial y por otra producir
con calidad todos los bienes y servicios que la población demande para satisfacer las necesidades
básicas y "mejorar" así sus condiciones de vida.
No obstante, en la realidad concreta, los resultados del proceso de contrarreforma difieren en
gran medida de las promesas de éxito que sustentaba el discurso original que apuntaba al
"desarrollo, eficiencia y competitividad" del Estado dentro de una economía mundial. Por el
contrario, la herencia del proceso de contrarreforma fue sin duda, el deterioro de la función social
de Estado, el fortalecimiento de las iniciativas privadas y el deterioro de las condiciones laborales
y de vida de los sectores asalariados del país, fundamentalmente de aquellos pertenecientes a un
sector público debilitado.
1.5. Expresiones del neoliberalismo y su impacto
Como se ha evidenciado a lo largo del presente apartado, la incursión del neoliberalismo en los
Estados Latinoamericanos se tradujo en la apertura, desregulación, distanciamiento entre el Estado
123
y la economía, libre mercado, consumismo, colonización cultural, desmantelamiento de
Estados Nación, estancamiento de la economía, dependencia respecto del capital financiero
trasnacional, privatizaciones, abandono del Estado a las políticas sociales,
flexibilización laboral que se traduce en sacrificio de los trabajadores en aras de la productividad,
incremento de la deuda externa, apertura indiscriminada al capital extranjero sobre todo al
especulativo, bajos salarios y desempleo.
Todas estas implicaciones asociadas al proyecto de Contrarreforma del Estado están
intrínsecamente ligadas a estrategias al surgimiento de estrategias de desregulación del Estado
como (la tercerización como una de sus tantas manifestaciones), y consecuentemente, está ligado
al deterioro de las condiciones de vida de la clase trabajadora en el país, como lo veremos en las
siguientes líneas.
1.5.1 Deterioro del Estado-Nación
Según Castro (2003) en la declaración final del VI Congreso de la Asociación de Economistas
de América Latina y el Caribe, celebrada en 1997 en la Habana Cuba se plantean las consecuencias
de la generalización de fórmulas neoliberales en los Estados-Nación. Estas son sintetizadas a
continuación:
a. Aumento de la profundidad entre la brecha de neos y pobres, entre los países
latinoamericanos y los desarrollados.
b. Las formulas aplicadas no son viables y por ende son incapaces de erradicar la pobreza,
la inflación y brindar un crecimiento económico estable.
c. Crecimiento de la inequidad y profundización del desarrollo desigual.
124
d. Proliferación de escándalo de corrupción.
e. Predominio de los intereses trasnacionales sobre los nacionales.
f. Extensión de la producción y del tráfico de narcóticos.
g. Marginalización de amplio sectores sociales, entre otras muchas (Castro, 2003, p. 27).
Como se evidenció, la globalización neo liberal para los países subdesarrollados ha implicado la
insostenibilidad económica nacional y una precaria y alarmante situación social. En la misma línea
Castro (2003) señala que el conjunto de estos países sobresalen los de América Latina con mayor
pobreza, desigualdad social y de mayor inequidad social. Para puntualizar lo que ha significado la
globalización neoliberal, basta apreciar que:
El 33,5% de la población Latinoamericana recibe un ingreso por debajo de dos dólares diarios
(pobreza extrema), y no tienen acceso a la educación y no cuentan con atención médica, más de
la mitad de las empresas privatizadas fueron adquiridas por empresas extranjeras; o sea, no solo
se ha manifestado la privatización, sino que también estas empresas fueron desnacionalizadas y
pasaron a convertirse en filiales de empresas transnacionales. (Camacho, H. 2000 en Antelo et al,
2002, p.17)
Por su parte, Antelo et al (2002) hacen referencia a una investigación auspiciada por los Países
Bajos, en la cual se concluye que·"(. ..) las sociedades latinoamericanas se encuentran entre las
más desiguales del mundo. En los ochenta el panorama distributivo de la región empeoró y en los
noventa ha registrado un relativo estancamiento a altos niveles de inequidad distributiva" (p.29).
Esto corresponde a un contexto en donde el Estado se desdibuja como el principal ejecutor de
las políticas sociales ya que este ente va responder a la ideología del proyecto societario neoliberal,
el cual implica la"'(. .. ) desresponsabilización y [Link] de la protección social, por el
125
Estado que poco a poco (. ..) va desconfigurando un Estado mínimo para los trabajadores y un
Estado máximo para el capital" (Behring, 2000, p. 198).
En el caso particular costarricense y en lo que refiere a las implicaciones del proceso de
contrarreforma, Boza y Monge (2008) destacan que en el período comprendido entre 1990 y 1994,
durante la administración Calderón Foumier, se identifica una disminución de la "ayuda"
económica extranjera, además de la implementación más profunda del proceso de ajuste
estructural, ya que las acciones gubernamentales aceleraron el proceso de la apertura externa del
país y privatización de instancias estatales bajo el discurso de eliminación de los monopolios del
Estado 33 , en este sentido se prosigue y fortalece el sistema de evaluación y reducción presupuestaria
de las instituciones públicas con el objetivo de eliminar los proyectos o instancias cuyos propósitos
"no sean considerados de gran relevancia" para el país, por las clases que ostentan el poder en el
gobierno.
Las medidas de ajuste impulsadas para disminuir la intervención del Estado en el ámbito
socioeconómico, modificaron la administración pública; al respecto Trejos y Villalobos (1994)
señalan que las principales son:
Exigencia a las instituciones públicas de operar con superávit, con el consiguiente aumento en
precios y tarifas de los servicios; disminución en el empleo público, que pasó de un 20% de la
PEA en 1986 a un 17% en 1990; privatización de empresas públicas y traslado de funciones
33 Según lo indicado por Trejos ( 1997), durante el primer año de esta administración se promulga la Ley 7200 que
permite la generación privada de energía eléctrica, lo cual atisba una intención de ruptura del monopolio que el Instituto
Costarricense de Electricidad había ejercido hasta ese momento. Además, se resalta que en las cartas de intenciones
firmadas con el FMI "[ ... ]se incluyen cláusulas referentes a la privatización de actividades estatales no afiliadas a
CODESA y se manifiesta que se estudia la posibilidad de privatizar el Instituto Nacional de Seguros (INS) y la Fábrica
Nacional de Licores (FANAL)" (Trejos, 1997. p. 106).
126
(limpieza, reparación, transporte, etc.) al sector privado; aumento en el empleo por cuenta propia
( ... ); deterioro en los servicios y en el gasto en educación y salud; modificaciones a la legislación
sobre el mercado financiero, que favorecen a la banca privada, y la concentración de capital en
ese sector (p.94).
Esto se ilustra a partir de lo planteado en el Programa de Racionalización del Sector Público,
contenido en el Plan de Gobierno (1986-1990), el cual hace alusión a cinco áreas prioritarias: la
reestructuración del gasto público, la redefinición de funciones del sector público 34 , el incremento
de la capacidad gerencial del sector público, el fortalecimiento del sistema nacional de
planificación, y la racionalización de relaciones con los usuarios.
Asimismo, el Plan Nacional de Desarrollo ( 1990-1994) señala que el ''Desarrollo sostenido con
justicia social" hace alusión a la relación cercana entre la disminución del Estado y la relevancia
de la privatización en el proceso de reestructuración estatal, la implementación de reformas para la
eficiencia en la gestión de recursos humanos, entre otros; por esto, el Plan indica que serán
empleados diversos mecanismos tales como:
Desincorporación (desprendimiento de actividades accesorias); desmonopolización (rompimiento
de un monopolio estatal); desestatización (venta de la propiedad estatal de una empresa, pero
manteniendo su regulación pública); socialización (venta de la propiedad estatal a sus empleados,
y privatización)". (MIDEPLAN, 1991, p. 63)
Por otra parte, para consolidación del proceso de contrarreforma, el sector político en el poder,
tuvo que realizar una serie de cambios en el marco jurídico vigente; asociados a ello, tanto se da la
34
Al respecto al Plan Nacional de Desarrollo ( 1986-1990) hace alusión al crecimiento institucional del Estado en
relación con el trabajo asalariado"[ ... ] la proliferación de instituciones ha generado una multiplicidad de sistemas de
apoyo administrativo. Por un lado, Sistemas de Administración de Personal paralelos al Régimen del Servicio Civil
distorsionan el sistema de control y estímulos al personal" (MIDEPLAN, 1987, p. 51 ).
127
aparición de nuevas condiciones internacionales que demandan un Estado "ágil, flexible y
eficiente".
1:5.2 Hacia la privatización: escenario jurídico-legal
En esta misma línea, en el contexto de contrarreforma que se dará la creación un serie de
estrategias jurídico-legales, que no por "casualidad" se ajustaban a la perfección con las políticas
de apertura, flexibilización y competitividad asociadas al modelo neoliberal vigente.
Entre dichas estrategias se rescata la promulgación de la Ley de Sociedades Anónimas Laborales
(SAL) (Nº7407 del 29 de abril de 1994), la cual, según Blanco (1997), permite traspasar la
ejecución de algunos servicios públicos al sector privado, mediante el establecimiento de
sociedades propiedad de trabajadores(as).
Aunado a ello se destaca la aprobación de la Ley de Concesión de Obra Pública (Nº7404 del 3
de mayo de 1994) trae consigo una serie de repercusiones para el empleo público:
Desde la óptica del ajuste, el sistema contemplado en la ley SAL y en la Ley de Concesión de la
Obra Pública permite una reducción del número de empleados públicos, y una reducción en el
mediano y largo plazo del gasto público. Un análisis más detallado de esta legislación permite
concluir, desde una perspectiva laboral, que se trata sólo de un mecanismo más de tlexibilización
de las relaciones de empleo público, que no garantiza plenamente la situación de los trabajadores
involucrados más allá de los plazos iniciales de protección, los que las mismas leyes establecen
en tres años. (Blanco, 1997, p.132)
Es decir, dicho proceso de privatización y desplazamiento de algunos servicios, los cuales son
considerados por la hegemonía de clase presente en el Estado como servicios públicos "no
consustanciales", fuera de las instancias estatales, se asocian con la desprotección de las
128
condiciones laborales de las y los trabajadores y con ello, forma parte del proceso flexibilizador o
desregulador inherente a la globalización (claro ejemplo de las transformaciones en el mundo del
trabajo, específicamente en el sector público); sin embargo, este movimiento se desarrolla bajo el
velo de la "democratización de la propiedad del sector público" (Blanco, 1997) plasmado, incluso
en un proyecto de ley que pretendía la regulación del desarrollo de actividades estatales y da pie y
fundamento a la reglamentación de la movilidad laboral.
Por otra parte, se subraya la promulgación de la Ley de Contratación Administrativa (Nº 7494
del 24 de abril de 1995), particularmente en las secciones séptima y octava del Capítulo VIII de
Disposiciones Especiales, en las cuales se hace alusión a las concesiones de instalaciones y de
gestión de servicios públicos, el artículo 74 explícitamente estipula que: "Los concesionarios de
gestión de servicios públicos responderán, directamente, ante terceros, como consecuencia de la
operación propia de la actividad, excepto cuando el daño producido sea imputable a la
Administración"; quedando evidenciado en dicha regulación, la incursión de ideales la
privatización de servicios públicos por parte de sectores neoliberales en el poder.
La ley de contratación administrativa constituye una puerta abierta al incursión de estrategias
corno la tercerización, subcontratación y concesión, que llevan consigo la des-regulación y perdida
de la función social del Estado en atención a las manifestaciones de la "cuestión social",
particularmente aquellas asociadas al detrimento de las condiciones laborales de las y los
trabajadores del sector público, que pasarán a convertirse en mano de obra barata a disposición de
sector privado fortalecido y en constante crecimiento.
129
Esto a su vez el marco jurídico-legal creado para contribuir a los ideales privatizadores en el
sector público, se permea de la relación intrínseca entre tres actores fundamentales en el proceso
de contrarreforma: Estado, Mercado y Sociedad Civil. La correlación entre estos, se constituye en
el escenario ideal para la tercerización de servicios públicos en el país.
1.5.3 Tercer Sector como producto de la separación entre el Estado, mercado y sociedad civil
La "colaboración" o convenio entre el Estado, mercado y sociedad civil, resulta desde el punto
de vista del neoliberalismo, conveniente a los intereses del capital. Añade Montaño (2005), que
más que estímulo a la acción ciudadana y la mejora de la atención a la población, representa la des-
responsabilización del Estado de la atención a las manifestaciones de la "cuestión social", y al
mismo tiempo, su transferencia al sector privado representado por el mercado.
Por lo anterior, en este contexto de contrarreforma habrá un incremento y estimulación de "(. . .)
las iniciativas privadas, tercerizadas o "transferidas" a la sociedad civil a través del discurso de
la participación social" (Montaño, 2005, p. 65). Lo anterior, ha sido acompañado del discurso
ideológico que legitima al sector privado como "eficiente", "emprendedor" y "libre", obviando que
en la "transferencia" al sector privado, se reducen las posibilidades de control democrático y de
presión política por los derechos sociales conquistados por la clase trabajadora.
Jiménez (1998) también señala que "(. ..) los programas de reforma estructural buscan
modificar las formas tradicionales de/funcionamiento de la economía, pretenden redefinir el rol
del Estado y otorgar a la sociedad civil un nuevo protagonismo" (p.22). Desde esta visión
neoliberal, la sociedad civil deberá procurar la satisfacción de necesidades asociadas a la salud,
bienestar, educación, y además de ello, vincularse a un empleo productivo que le permita
130
autónomamente ganar un ingreso y satisfacer sus necesidades directamente a través del mercado,
resultándole más factible mejorar su nivel de vida. Se pretende que en la relación Estado-ciudadano
se opere con la misma lógica de eficacia y eficiencia que lo hace con el sector productivo.
Es por ello que durante los períodos de crisis, estabilización y ajuste estructural, posterior los
años setenta, se dará la proliferación de iniciativas ligadas a la sociedad civil o propiamente, al
mercado.
Bertolotto (2002) afirma que hacia fines de los años 70, y durante los años 80, se expandirá con
mucha fuerza el concepto de "Tercer Sector", como espacio social diferenciado del Estado y del
Mercado, primero y segundo sector según diversos enfoques.
Al respecto Montaño (2005) indica que, la separación entre Estado, mercado y sociedad civil,
remite a la incursión del denominado "Tercer Sector en la atención de las manifestaciones de la
"cuestión social", donde la fragmentación, selectividad y precarización de la respuesta ante las
demandas sociales de la clase trabajadora, será la principal característica.
La definición del denominado "tercer sector" ha sido objeto de múltiples interpretaciones
teóricas y político-ideológicas, no obstante, el autor (2005) refiere que el "tercer sector" está
compuesto por distintos actores individuales y colectivos, las organizaciones e instituciones
(Organizaciones No Gubernamentales (ONG's), Organizaciones Sin Fines de Lucro (OSFL),
instituciones filantrópicas, empresas ciudadanas, entre otras).
De igual manera, su definición se sustenta en varios criterios:
131
1. La separación entre Estado, mercado y sociedad civil la cual surge del pensamiento liberal
(hoy neoliberalismo ), donde el primer sector lo constituye el Estado y sus instituciones, el segundo
sector representado por las organizaciones que ingresan al mercado y el tercer sector conformado
por organizaciones de la sociedad civil.
2. El establecimiento de un Nuevo "Contrato SociaI" a partir de los tres actores (Estado,
mercado, sociedad civil), donde las organizaciones del "tercer sector" son el resultado de los
medios y recursos de la unión de los tres.
3. Organizaciones de la sociedad civil sin fines de lucro, que estimulan la solidaridad local
y el voluntariado.
4. Un ''tercer sector" el cual posee un carácter alternativo de producción de consumo,
bienes y servicios; organizaciones que poseen un carácter compensatorio ante las políticas sociales
abandonadas por el Estado. (Montaño, 2005)
En el caso de Costa Rica, la proliferación del "tercer sector" y su injerencia en la atención de
demandas sociales durante el contexto de crisis del capitalismo contemporáneo ( 1970-1980), es
encabezado por organizaciones de corte filantrópico-religioso.
Según el Boza y Monge (2008), durante la década de los años setenta empiezan a surgir y
fortalecerse Organizaciones Sin Fines de Lucro (ONG'S) vinculadas por ejemplo, con la Iglesia
radicalizada, fundada en los planteamientos de la Teología de la LiberacióriJ2-. No obstante,
35Coto y Salgado (2008) señalan que la Teología de la Liberación es una propuesta de trabajo de la iglesia Católica
sustentada en la pedagogía de Paulo Freire y apoyadas además, por intelectuales revolucionarios, la cual se plantea
desde una "opción preferente para los pobres" por medio del desarrollo de organizaciones religiosas de base como
alternativa a la visión individualista predominante; a su vez propicia la incorporación eclesial al trabajo conjunto con
distintos grupos y organizaciones de la sociedad civil con nuevos rasgos, con distintos objetivos y principios respecto
a las organizaciones de este tipo que hasta ese momento se habían presentado en Costa Rica.
132
( ... ) más que vínculos operativos, los actores que participan en el escenario de las ONG' S,
establecen con dichas organizaciones, nexos políticos, económicos y sociales con significativas
implicaciones prácticas sobre su intervención en la realidad nacional. (p.127)
La teología de la Liberación tomará fuerza en la coyuntura de los años setenta. Debe destacarse
en este sentido, que el Estado costarricense de la época dio poco margen para la acción de los
movimientos populares. Su amplia intervención en lo social, se desarrolló paralelamente a la
realización de esfuerzos por controlar la participación popular gestada fuera del ámbito
gubernamental (Boza y Monge, 2008). Una clara expresión de este hecho, lo constituye "el intento
de institucionalizar la organización y el movimiento comunal impulsado por las denominadas
Juntas Progresistas, mediante la creación en 1967 de la Dirección Nacional de Desarrollo de la
Comunidad" (Alvarenga, 2005, p.29).
A su vez, el fortalecimiento de ONG'S en ese contexto, se encuentra claramente circunscrito al
proyecto de liberación económica, donde se empieza a marcar la incursión de gobiernos
norteamericanos en la política nacional; un ejemplo claro corresponde al tratado multilateral,
impulsado por el expresidente de ese país John F. Kennedy que se denominó "Alianza para el
Progreso".
Al respecto las autoras (2008) señalan que la "Alianza para el Progreso" no sólo impulsó la
estrategia desarrollista costarricense (contrarreforma de Estado), sino marcó fuertemente la
orientación de las ONG's a partir de los 60.
Cabe indicar que:
Alianza influyó en la expansión de acciones de asistencia y desarrollo, pero fundamentalmente
fortaleció de forma cualitativa y de la mano de ONG's, la injerencia de la política norteamericana
133
en el contexto nacional, a través de Jo que el mismo gobierno de Estados Unidos denominó:
promoción de Ja "cultura capitalista desde las bases. (Boza y Monge, 2008, p.127)
La década de los años 80 presenciará cambios importantes en la orientación de estas
organizaciones, transformaciones vinculadas principalmente a la estrategia de liberalización
económica y los lineamientos que de ésta se derivan en relación con· las funciones sociales del
Estado costarricense.
Por su parte, el movimiento cooperativo también juega un papel importante dentro de la
conformación del denominado "tercer sector".
Respecto al surgimiento del cooperativismo en nuestro país, Femández (1994) realiza un
importante aporte indicando que:
El cooperativismo como opción empresarial ha estado vigente en Costa Rica desde los comienzos
del presente siglo 36 , pero como movimiento articulado comienza a darse a partir de Jos años
sesenta, cuando se establecen las primeras cooperativas y logran adquirir un carácter estable, que
a su vez les permite apropiarse de un incipiente papel dentro de la estructura económica
costarricense. (p.30)
En el país se comienzan a estipular una sene de leyes para sustentar ese desarrollo
cooperativista. La autora (1994) señala que en 1968 se emite la ley No. 4179, llamada Ley de
Asociaciones Cooperativas (LAC), reformada en 1973 (LeyNo.5185), 1974 (Ley No.5513) y 1982
(Ley No.6756), para regular esta nueva figura jurídica y clasificar los diferentes tipos existentes;
"delimitar sus deberes y sus derechos; establecer los requisitos para su constitución, inscripción,
36
Autor refiere al siglo XX.
134
administración, funcionamiento, asociados, patrimonio social, distribución de excedentes,
disolución, liquidación, etc. " (Fernández; 1994, p.30)
En 1973 con el propósito de fomentar y financiar el cooperativismo se crea el INFOCOOP
(Instituto Nacional de Fomento Cooperativo). Huaylupo (2003) señala que "el patrimonio del
Departamento de Cooperativas del Banco Nacional fue transferido al INFOCOOP y este instituto
comenzó a manejar todo lo referido a las cooperativas" (p.30); es con su establecimiento y con la
promulgación de la LAC que se da un fuerte impulso a dicha forma de organización y participación
social.
Cabe indicar que, los antecedentes históricos del cooperativismo, llevan a realizar la correlación
entre el surgimiento y fortalecimiento de este "sector" con los períodos de crisis del capital; al
respecto, Huaylupo (2003) es claro en señalar que:
Este movimiento ha sido impulsado en épocas de crisis económica, en donde las cooperativas se
plantean como una opción para lograr mejores niveles en la economía y contribuir a mejorar las
condiciones de vida de los sectores más necesitados de la población. (p.57)
Por otra parte, en el caso concreto del sector salud la reinstrumentalización del "tercer sector"
se refuerza con la creación del Reglamento General del Sistema Nacional de Salud en el año 1989,
que mediante el artículo 11 del Decreto Ejecutivo No.19276-S, se establece la inclusión de los
servicios médicos privados, cooperativos y empresas de autogestión, los cuales junto a la Caja
Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Salud el Instituto Nacional de Seguros, el Instituto
Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, las Universidades, las municipalidades y las
comunidades pasaron a conformar el sector salud. (La Gaceta, 1989)
135
Y a para el 2007, se registran un total de 4544 organizaciones sociales que surgen del seno de la
sociedad civil, en diversos tipos de modalidades: cooperativas, sindicatos y asociaciones
solidaristas (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 2007 en Quesada, 2008).
J.5.5 La metamorfosis del "Tercer Sector" como efecto del neoliberalismo
En el contexto neoliberal, se presentan nuevas formas de "responder" a las necesidades de la
población, teniendo presente y defendiendo los intereses de la clase hegemónica, por esta razón
nuevas formas de responder a lo social se insertan; donde las responsabilidades que en otro
contexto eran exclusivas del Estado, ahora son delegadas a otras instancias que abarcan intereses
propios e intervienen de una forma más selectiva, por lo tanto es muy importante considerar que
las necesidades y derechos de la población no son satisfechas, sino que son respuesta mínima para
mantener la reproducción de la fuerza de trabajo y por lo tanto la acumulación de riqueza del
capital; una de las estrategias utilizadas para lograr esto es el "tercer sector". Montaño (2005) lo
explica de la siguiente manera:
La perspectiva hegemónica, en una clara inspiración pluralista, estructuralista o neopositiva, aísla
los supuestos "sectores", uno respecto a los otros, y se concentra en estudiar (de forma
desarticulada de la totalidad social) lo que entiende que constituye el llamado "tercer sector": Se
estudian las ONG, las fundaciones, las asociaciones comunitarias, los movimientos sociales; sin
embargo se desconsideran procesos tales como Ja reestructuración productiva, la reforma del
Estado, en fin, se descartan las transformaciones el capital promovidas según los postulados
neoliberales. (p. 62)
De esta manera, se espera que el Estado, el sector privado y la sociedad puedan no sólo crecer
económicamente, sino al mismo tiempo lograr un "desarrollo social sostenible", para lo cual deben
introducir cambios en su sistema político. Es decir, cada uno de los actores debe cumplir con una
136
serie de funciones para que el modelo tenga "éxito". En contraposición al discurso neoliberal, es
necesario señalar que:
Las relaciones entre Estado, sociedad y mercado se ha redefinido en las últimas décadas para
lograr el equilibrio fiscal, bajo un enfoque político cultural denominado neoliberalismo
caracterizado por un retiro forzado del Estado de las actividades económicas que se concentran en
el mercado el cual es considerado como el mejor instrumento para asignar los recursos sociales,
liberador de las relaciones sociales y para disciplinar los comportamientos sociales. Para los
neoliberales, el Estado debe jugar un papel subsidiario, mientras que la sociedad civil se conforma
mediante un conjunto de organizaciones y agrupaciones de individuos que en forma voluntaria
logran objetivos conjuntos. (Vargas, 2006, p.730)
Dentro de esta lógica, el Estado se coloca como actor destacado en la promoción del "tercer
sector", tanto en el plano legal, en las esferas financieras, como contrapartida al retiro paulatino
del Estado en el tratamiento de la "cuestión social"; asimismo, se colocan nuevas formas de atender
las manifestac10nes, las cuales van a estar caracterizadas por la fragmentación, selectividad y
precarización, propiciando así la pérdida de derechos de la ciudadanía a servicios, políticas sociales
y asistenciales con carácter universal y de calidad.
La incursión del neoliberalismo en la sociedad costarricense diluirá la débil línea entre lo público
y lo privado ya que como lo señala Montaño (2005), las organizaciones de la sociedad civil se
convierten "público pero privado", dado que ofrecen bienes y servicios de interés público, pero
con una forma de organización privada. Las instituciones y entes gubernamentales se definen desde
un rango público, mientras las organizaciones del mercado y la sociedad civil se ubican desde un
rango privado.
137
Esto da como resultado una especie de "metamorfosis o mutación" de las organizaciones de la
sociedad civil, como complemento del mercado; es decir, el mercado reinstrumentaliza (Montaño
2003) una gran cantidad de organizaciones como son las Cooperativas de Salud, Asociaciones de
Gremios Profesionales, ONGs ligadas a la Asistencia Social, entre otras, al servicio del capital, las
cuales a su vez terminan convirtiéndose en empresas, cuya base constitutiva es el afán de lucro, a
partir de recursos aportados por las mismas entidades públicas mediante contratos o convenios,
conllevando así a la mercantilización de los bienes y servicios públicos.
A manera de síntesis, es posible afirmar que para analizar las implicaciones de la contrarreforma
en el sector público, es necesario comprender los cambios ocurridos en el aparato estatal y su rol
interventor, así como la incidencia sobre las estrategias de gestión o administración pública, en
tanto que las reformas legales y modificaciones institucionales, determinan la relación entre el
Estado como empleador y las y los trabajadores (as) o funcionarios (as) públicos; esto toma una
mayor relevancia en el contexto actual de globalización bajo la influencia de la ideológica
neoliberal promovida por los Organismos Financieros Internacionales, la cual replantea las
funciones del Estado tendiente a su disminución para "ceder" espacio al mercado y su "auto
regulación" como mediador de la reproducción de las relaciones sociales.
Finalmente, ante este panorama se quedan cortos los argumentos de los defensores del
neoliberalismo y los Organismos Financieros Internacionales, quienes en el contexto de
contrarreforma, señalaban que con la aplicando de las recetas del libre mercado en varios de los
países latinoamericanos, se sucedería una etapa de "crecimiento económico con equidad", sin
embargo, la experiencia resultó muy distinta, y por el contrario el resultado pareciera ser altos
138
índices de pobreza y desigualdad social, desregulación, desempleo y flexibilización laboral, que
deja como resultado eminente, la precarización de las condiciones de vida de la clase trabajadora.
2. Reflexiones finales
Luego del recuento de antecedentes sociales, políticos y económicos que dieron origen al
fenómeno de tercerización de servicios sociales en Costa Rica; se logra comprender que la
convulsión del aparato estatal y del empleo público como parte del cambio en el modelo de Estado,
son producto de la intervención de entidades internacionales de carácter financiero (BM, FM. ), que
tal y como se evidenció en las líneas anteriores, impulsaron estrategias neoliberales que se traducen
en la contrarreforma del Estado costarricense.
La incursión del neoliberalismo generará una serie de transformaciones del aparato estatal a que
serán conocidas como procesos de "modernización administrativa", que constituye un velo que
mistifica la exaltación de la productividad privada, a partir de la promoción de eficiencia y eficacia
del trabajo, y con ello, la exacerbación de las distintas formas de flexibilización y deterioro de las
condiciones de vida de las y los trabajadores( as) asalariados como parte de las transformaciones en
el mundo del trabajo.
Se encontró que para el período 1980-1982 se experimentó en el país una tasa de desempleo
abierto que ascendía a un 9.4%, se redujo el salario real alrededor de 40% y aumentó la proporción
de familias pobres en un 53%; una de las estrategias para hacer frente a la crisis social y económica
fue el impulso a la acumulación flexible y la incursión de iniciativas del mercado; por lo anterior,
se dará el surgimiento de nuevas formas de proporcionar servicios financieros y nuevos mercados.
139
El acercamiento al objeto de estudio permitió identificar que precisamente en el contexto de la
crisis de finales de los años setenta y principios de los ochenta, se dio un fuerte impulso a las
iniciativas privadas para la atención de las demandas sociales vinculadas a la salud, que dejaron de
ser atendidas por el Estado, dadas las políticas de reducción de aparato público como estrategia de
reestructuración capitalista. Este reforzamiento al sector privado, se empieza a visualizar a través
de propuestas como:
1. La creación de Corporación Costarricense de Desarrollo (CO DESA) ( 1972), quien asumió
algunas funciones de banca nacional, posibilitando la apropiación de fondos públicos (67%
del total de su capital) en manos de un sector empresarial reforzado quien se vio beneficiado
con su creación; la cual a su vez, fue objeto de una profunda reforma que culmina con el
cierre de algunas filiales, y posteriormente, en la venta total de sus acciones de otras
empresas de capital privado entrante (privatización). El surgimiento de dicha entidad,
constituye un hito en la visión del Estado como espacio de producción y valorización del
capital, por ende, constituye un paso más hacia la privatización del aparato estatal a partir
del reforzamiento del mercado.
2. La creación de la Ley Nº6955 para el Equilibrio Financiero del Sector Público (1984),
como antesala jurídica al paquete de medidas asociadas a la Política del Sector Público
vinculadas a los P AE' S (entre el período 1986-1995), que congeló la apertura de nuevas
plazas y contratación de personal en instituciones del Estado entre las que destacan:
C.C.S.S, Ministerio de Salud, Ministerio de Educación Pública e Instituto Nacional de
Aprendizaje.
140
3. La Política de Redistributiva que igualmente, constituye parte del paquete de medidas
asociadas a los PAE' S, y enfatizó en la creación de planes de desarrollo rural, pero
fundamentalmente, se destaca de dicha política el fomento a la creación de Cooperativas de
Trabajadores y empresas privadas vinculadas a la sociedad civil;
4. En la misma línea se la creación del INFOCOOP (Instituto Nacional de Fomento
Cooperativo) en 1973, la cual buscó dar un fuerte impulso a dicha forma de organización
como alternativa a la agudización de las condiciones sociales en momentos de "crisis".
Cabe indicar que la creación de INFOCOOP, dio pie al surgimiento de las Cooperativas
de Salud entre los años 1988-1989 (año en que nacen cooperativas como COOPESALUD
y COOPESAIN.
Por otra parte, la implementación de los denominados Programas de Ajuste Estructural (PAE'S),
en el caso concreto de Costa Rica, constituyeron un recurso medular de la ofensiva neo liberal ante
una de las crisis del capitalismo en su fase monopolista. Los PAE'S 1, 11 y III firmados en los años
1986, 1989 y 1995 respectivamente, constituyen la antesala del proceso de Contrarreforma del
Estado del cual se destacan cuadro puntos fundamentales.
Primero, la disminución en el empleo público, que pasó de un 20% de la PEA en 1986 a un 17%
en 1990; privatización de empresas públicas y traslado de funciones (limpieza, reparación,
transporte, etc.) al sector privado, constituyéndose así en las primeras formas de contratación de
terceros en el ámbito público; aumento en el empleo por cuenta propia o subempleo, deterioro en
los servicios y en el gasto en salud y otros sectores sociales; modificaciones a la legislación sobre
el mercado financiero, que favorecen a la banca privada, y la concentración de capital en ese sector.
141
La implementación del PAE III en 1995 particularmente relacionado con la reducción de más
de 25 000 plazas de empleo en el sector público para 1996, amparado en la creación del Programa
de Movilidad Laboral "voluntaria" tuvo una incidencia significativa, y para el período 1995-1996
se tradujo en la reducción de 3155 puestos de trabajo en el Estado.
Segundo, el Fortalecimiento del denominado "Tercer Sector", dado el incremento y
estimulación de las iniciativas privadas, tercerizadas o "transferidas" a la sociedad civil a través
del discurso de la participación social, la cual se acompañado del discurso ideológico que legitima
al sector privado como "eficiente", "emprendedor" y "libre", obviando que en la "transferencia" al
sector privado, se reducen las posibilidades de control democrático y de presión política por los
derechos sociales conquistados por la clase trabajadora.
Cabe indicar, tal y como lo indica Montaño (2005) que este proceso genera una re-
instrumentalización de la sociedad civil al servicio del capital. Se tiene que el proyecto neoliberal
tiene estrategias de reforzamiento del "tercer sector" que persiguen un fin común que es la supuesta
colaboración a la función social del Estado. No obstante, partiendo de la existencia de un modo de
producción capitalista, la incursión y reforzamiento del "tercer sector" (en este caso representado
por las cooperativas de salud y ASEMECO) debe verse más bien como una estrategia del capital
que lleva a la privatización.
A su vez, el estudio permitió identificar que como parte de ese fortalecimiento al "Tercer
Sector", se dará entre los años 1985-2007 la creación de alrededor de 4555 organizaciones sociales
entre las que destacan ONG'S, cooperativas, fundaciones, asociaciones solidaristas, entre otras, en
142
la atención de las manifestaciones de la "cuestión social'', muchas de ellas, fortaleciendo a su vez,
la incursión de los gobiernos norteamericanos en la política nacional.
Finalmente, otra de las aristas ligadas al proceso de contrarreforma corresponde al deterioro del
Estado-Nación que se concretó en el aumento de la desigualdad social. Se encontró que en el
período comprendido entre 1990 y 1994, durante la administración Calderón Fournier, se identifica
una disminución de la "apoyo" económico extranjero, además de la implementación más profunda
del proceso de ajuste estructural, ya que las acciones gubernamentales aceleraron el proceso de la
apertura externa del país y privatización de instancias estatales bajo el discurso de eliminación de
los monopolios del Estado y promulgación de un marco jurídico legal para tal fin.
Por otra parte, se encontró que la incursiónes de proveedores externos en la realización de
actividades primarias dentro del ámbito público, partió de la concretización de un marco jurídico
legal que propiciada la privatización y fortalecimiento de las iniciativas tercerizadas en el país. De
dicho marco se destaca la creación de:
'r La Ley Nº7200 en el año 1990, que permite la generación privada de energía eléctrica, lo
cual atisba una intención de ruptura del monopolio que el Instituto Costarricense de
Electricidad había ejercido hasta ese momento. Además, se resalta que en las cartas de
intenciones firmadas con el FMI, que incluyen cláusulas referentes a la privatización de
actividades estatales no afiliadas a CODESA y se manifiesta que se estudia la posibilidad
de privatizar el Instituto Nacional de Seguros (INS) y la Fábrica Nacional de Licores
(FANAL), entre otros;
143
);;> La Ley Nº 7404 de Concesión de Obra Pública de 1994, que da inicio a venta y
privatización de bienes públicos, y al mismo tiempo, permite al Estado contratar servicios
a terceros por medio de procedimiento como .la subcontratación, tercerización o
outsourcing", lo cual se traduce en términos laborales, en mecanismo de flexibilización de
condiciones labores de las y los trabajadores de estas empresas terceras;
);;> La Ley Nº 7407 de Sociedad Anónimas Laborales (SAL) de 1994, que permite traspasar la
ejecución de algunos servicios públicos al sector privado, mediante el establecimiento de
sociedades propiedad de trabajadores( as);
);;> Finalmente, la Ley Nº 7494 de Contratación Administrativa de 1995, de la cual se destaca
fundamentalmente, que los concesionarios de gestión de servicios públicos responderán,
directamente, ante terceros, como consecuencia de la operación propia de la actividad.
(capítulo VIII, artículo 7 4)
Como producto del proceso de Contrarreforma del Estado costarricense y su vínculo con la
proliferación de iniciativas privadas tercerizadas dentro del ámbito público, en el anterior capítulo
se logra establecer una relación entre éstas y la creación del Plan de Gobierno de Osear Arias
Sánchez ( 1986-1990) y gobiernos posteriores, fundamentalmente, en lo que respecta al Programa
de Racionalización del Sector Público, el cual hace alusión a cinco áreas prioritarias: la
reestructuración del gasto público, la redefinición de funciones del sector público, el incremento
de la capacidad gerencial del sector público, el fortalecimiento del sistema nacional de
planificación, y la racionalización de relaciones con los usuarios. El mismo, encuentra continuidad
en el Plan Nacional de Desarrollo ( 1990-1994), que implementó medidas como: desincorporación
(desprendimiento de actividades accesorias); desmonopolización (rompimiento de un monopolio
144
estatal); desestatización (venta de la propiedad estatal de una empresa, pero manteniendo su
regulación pública); socialización (venta de la propiedad estatal a sus empleados, y privatización).
Ahora bien, otro punto fundamental en el presente esfuerzo investigativó se relaciona con "El
Proyecto de Reforma del Sector Salud" que inicia en 1993, orientado a "corregir" la ''ineficiencia"
administrativa así como a mejorar y ampliar la cobertura y modificar las formas de prestación de
los servicios por medio de empréstitos económicos (específicamente PAE III) y partiendo del
"criterio" técnico del Banco Interamericano y el Banco Mundial. Dicho proyecto se sustentó en la
Readecuación del Modelo de atención en salud.
Este y otros temas ligados a la implementación de un nuevo modelo de atención en salud en el
país, serán desarrollados en el siguiente apartado.
145
CAPÍTULO IV: REFORN/A DEL SECTOR SALUD Y
DESARROLLO DE LA TERCERIZACIÓN EN LOS SERVICIOS DE
SALUD EN LA C.C.S.S.
"La llamada "reforma del Estado está arüculada
con el proyecto de liberar, desimpedir y des-
reglamentar la acumulación del capital,
retirando la legitimación sistémica y el control
social de la "lógica de la competencia" del
mercado". (Carlos Montaña)
El siguiente apartado pretende profundizar en el origen y desarrollo de la tercerización de
servicios, que como fue evidente en el capítulo anterior, se asociada directamente a las medidas
anti-crisis del capital y a la incursión del neo liberalismo en las economías latinoamericanas, a partir
de la década del ochenta. Este proceso de reestructuración se materializó en la denominada
contrarreforma del Estado, ya que es a partir de este momento que los ideales de reducción del
aparato estatal se hacen evidentes.
La aprobación de los Programas de Ajuste Estructural (PAE's) en Costa Rica, trajo consigo el
deterioro de la función social del Estado, dado que establecían un serie de medidas que buscaban
reestructurar el aparato público a partir de Proyectos de "Reformas" a los sectores más importante
de economía nacional; tal es el caso de los sectores Financiero, Agrario, Industrial los cuales fueron
sometidos a Planes de Reforma de carácter estructural; el sector público y sus instituciones no
fueron la excepción.
Ahora bien, dada la naturaleza de la investigación interesa profundizar en los antecedentes y el
desarrollo de la Reforma del Sector Salud como sub-producto del proceso de Contrarreforma de
146
Estado. Asimismo, se buscar develar los factores intrínsecos a la Reforma de Sector, que propician
la incursión de los Proveedores Externos de Servicios de Salud en C.C.S.S.
Dado que el presente esfuerzo investigativo se realiza desde la disciplina del Trabajo Social, se
buscará identificar el papel desempeñado por estos y estas profesionales en la Reforma de Sector
Salud y en la incursión de los entes terceros en atención de la salud.
l. Reforma del Sector Salud y la C.C.S.S: origen y desarrollo
En el análisis de las implicaciones de la tercerización de los servicios de salud, es necesario
hacer mención de algunas particularidades por las que atravesó el contexto nacional en períodos
anteriores a la "reforma", y que permitieron conformar las bases del actual Sistema de Salud
Costarricense, en tanto constituyen elementos mediadores en la constitución de las primeras formas
de atención de la salud. A continuación se hace el recuento de algunos de estos antecedentes.
[Link] del Sistema de Salud Costarricense
La salud pública en Costa Rica tiene sus orígenes a mediados del siglo XIX, teniendo una
importante evolución que va desde esfuerzos aislados de organizaciones filantrópicas de la
sociedad civil y la iglesia para atención básica de la Salud, hasta la consolidación de un Sistema
Nacional de Salud que aunque vulnerables, posee una cobertura del 90% 37 de la población para el
año 2002.
37
Según la OPS (2003), "En el 2002 a través del modelo y con 812 EBAIS se cubría a 3,547,401 habitantes (90% de
la población). La CCSS amplía el acceso y cobertura de los servicios de primer nivel de atención a través de
147
Cuadro Nº 3. Desarrollo Histórico de la Salud Pública en Costa Rica
Etapas Síntesis
Se distingue por esfuerzos aislados que procuran brindar una atención básica,
Primera:
particularmente a los "menesterosos" que carecían de toda protección. Se crea el
1845-1900 Hospital San Juan de Dios en 1845 en conjunto con la Junta de Caridad38 •
Se da creación de una importante cantidad de leyes, reglamentos y decretos
Segunda:
relacionados a la salud pública. Se caracteriza por la introducción de programas de
1900-1940 salubridad y la extensión de un concepto de beneficencia para asistir a los pobres por
caridad, Se crea el Departamento Sanitario Escolar (1914), las primeras Clínicas
Prenatales e Infantiles (1920), la Subsecretaria de Higiene y Salud Pública (1922) quien
posteriormente se llamó, Ministerio de Salubridad39 •
En el marco de grandes presiones sociales, surge un marcado interés por la medicina
Tercera:
preventiva y existe un intento de formar un Sistema Hospitalario Nacional. Se
1940-1970 promulgó el Primer Código Sanitario por la Ley Nº33, así como la creación de las
garantías sociales y de la Caja Costarricense de Seguro Social (1941 ), Sistema Nacional
de Acueductos y Alcantarillados40 ( 1961) y la consolidación del ahora Ministerio de
Salud.
Se elaboró el primer diagnóstico de la situación de salud y consecuentemente, se
Cuarta:
puso en marcha el Primer Plan Nacional de Salud, con la finalidad de otorgar servicios
1970-1990 a la totalidad de la población y controlar o erradicar las infecciones comunes y la
desnutrición. Se da inicio en el 90 a la Reforma del Sector Salud.
Fuente: Elaboración propia con base a Mohs ( 1995).
De la evolución histórica del sistema de salud costarricense, interesa resaltar el período de
construcción de la seguridad social en Costa Rica, que corresponde a la década de los años cuarenta,
mecanismos complementarios como el de médico de empresa, la medicina mixta y la compra de servicios a terceros
como las cooperativas" (p.34) .
38
• Posteriormente, cambiaría su nombre por el de Junta de Protección Social de San José.
39
Actualmente, Ministerio de Salud Pública.
40
Posteriormente nombrado como Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (1976)
148
porque es durante este período que se da la consolidación de un sistema de salud, que se mantiene
al día de hoy, pero que se ha visto fuertemente amenazado por la consolidación del modelo
neoliberal implementando desde finales de la década del setenta a la actualidad.
Las condiciones económicas, políticas y sociales por las que atravesó el país durante la década
de 1940, estuvieron mediadas por la lucha de la clase trabajadora que dio paso a la creación a las
garantías sociales, hito fundamental para la consolidación del sistema de salud en Costa Rica.
Con respecto a dicho contexto, Molina y Palmer (2005) resaltan que el nacimiento de la
seguridad social en Costa Rica, estuvo directamente mediado por:
);;>- El dramático colapso de la Bolsa de Nueva York en 1929 y el posterior desplome económico
mundial desacreditaron completamente los dogmas del libre mercado. De cara a la crisis, surgió una filosofía
distinta en Costa Rica: la intervención del Estado era necesaria para mantener la salud de la economía
capitalista.
);;>- En la medida que las áreas rurales tenían acceso al cultivo de la tierra, quedaron a salvo de los
peores efectos de la depresión, que golpeó duramente a los artesanos y otros trabajadores urbanos, y a los
obreros de la zona bananera, estos dos últimos sectores fueron los más combativos y se convirtieron en la
base del partido comunista.
);;>- En este contexto, el Estado comenzó a intervenir para mediar en los conflictos de clase más agudos
y para estimular la actividad económica.
);;>- Para finales de Ja década de los treinta, la economía mostraba signos de recuperación, sin embargo
el estallido de la Segunda Guerra Mundial interrumpió dicha recuperación.
);;>- A pesar de la baja en los ingresos fiscales, el nuevo gobierno de Rafael Ángel Calderón Guardia y
su alianza con el Partido Comunista y con la Iglesia Católica, emprende un ambicioso programa de reformas
sociales entre 1940 y 1943. (p.3)
149
Estos hechos históricos tanto nacionales como internacionales evidencian como el proyecto de
las reformas sociales respondía a una clase obrera que buscaba procesos reivindicativos así como
mejoras en los servicios sociales implementados por el Estado. Como producto del impacto de la
crisis del 29 - 30 y la Segunda Guerra Mundial, se dio la articulación de la clase trabajadora en la
lucha por mejorar sus condiciones de vida y respuestas ante sus intereses y necesidades concretas.
A partir de las presiones y efervescencia social propia del momento histórico, la administración del
Dr. Rafael Ángel Calderón aliada a las Encíclicas Sociales de la Iglesia Católica y el Programa del
Partido Comunista, concretan la creación tanto de las Garantías Sociales así como la creación de
la Caja Costarricense del Seguro Social en el año 1941.
Cabe destacar que las Reformas Sociales, responden a la totalidad histórica, a condiciones del
contexto, donde "( ... ) el fenómeno ideológico de las Garantías Sociales, tuvo influencia de la
explosión de pensamiento contenido en la Revolución Mexicana y con la aparición de Jorge Volio
y su Partido Reformista, que vino a rematar en los enunciados de la Ley del Seguro Social, de la
Ley de Garantías Sociales y del Código de Trabajo" (Miranda, 1988, p. 180).
Siguiendo a Salazar (1994), a través de la Ley No. 17 se destina la aplicación de un "Seguro
Social Obligatorio y se buscó incrementar el seguro voluntario; el seguro obligatorio contempla
cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez prematura, vejez, muerte y paro involuntario; además,
de una participación de las cargas de maternidad, familia, viudedad y orfandad (Salazar, 1994, p.
262). Además, a partir de la Ley No. 24, se incorporan a la Constitución de ese entonces (1871) las
reformas de las Garantías Sociales, en la cual se destacan sobre todo aquellas relacionadas a la
materia de salud", el Artículo 63 de la Constitución establece que:
150
ARTICULO 63. Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e
intelectuales, regulados por el sistema de triple contribución forzosa del Estado, de los patronos y
de los trabajadores, a fin de proteger a estos contra los riesgos de enfermedad, invalidez,
maternidad, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. La administración y
gobierno de los seguros sociales estará a cargo de una institución permanente, con esfera de acción
propia, llamada Caja Costarricense de Seguro Social, que desempeñará sus funciones con absoluta
independencia del Poder Ejecutivo.
Un aspecto característico de la creación de los Seguros Sociales en sus inicios, es que no contaba
con el principio de universalidad, dicho beneficio por el contrario estaba destinado a una clase
trabajadora capaz de cotizar por este servicio, es decir, en un inicio el Seguro se veía reducido a
trabajadores con salarios fijos, razón_por la cual se excluía el resto de la población.
A mediados de la década de los cuarenta del siglo XX, la C.C.S.S inicia un proceso de
ampliación y cobertura del Seguro Social, menciona Miranda ( 1988) que dicha institución extendió
sus servicios a las áreas urbanas y se incluyeron zonas cafetaleras del Valle Central (aquí se
encontraba asentada la mayor parte de la población del país), donde la forma de cobertura en el
Régimen de Enfermedad y Maternidad fue tradicional al modelo.
No obstante, se darán hechos importantes respecto a la cobertura, porque,
Al iniciar su extensión en el Valle de Turrialba, en 1944, se registraron dos hechos muy
significativos: por un lado se encontró una organización cooperativa de trabajadores y patronos,
para atención de enfermedad, que incluía a la familia y así debía incorporarse esa población al
sistema; por otro lado la comunidad propuso y logró que el hospital de la zona, el "William Al len",
fuera traspasado al Seguro Social. (Miranda, 198 8, p. 122)
Cabe indicar que durante esta experiencia se dará un primer paso en la atención las necesidades
en salud por parte del movimiento cooperativo que empezaba a dar sus primeros pasos sobre todos
151
en las zonas rurales a partir de la experiencia fortuita del Hospital William Allen, sin embargo, su
incidencia en la atención no logrará consolidarse como tal hasta varias décadas después. Se destaca
que para aquella época se incorporara a la familia del asalariado en el régimen de la Seguridad
Social; al mismo tiempo sirvió de ejemplo para que otros hospitales (el caso del San Juan de Dios)
incorporasen la cobertura familiar para la entrega de prestaciones.
Según Miranda ( 1988), para 1956 ésta institución (HSJD) cambio su rumbo institucional,
modificando su Junta Directiva, el Reglamento de Enfermedad y Maternidad, para introducir a la
cobertura familiar obligatoria a la esposa o compañera de asalariado, así como a los hijos menores
de 12 años y los padres que fueran dependientes del asegurado.
Otros dos hechos en materia de salud que no se pueden dejar de lado, son en primera instancia
el fortalecimiento del Minist~rio de Salubridad Pública al ampliar el control de los hospitales a las
Juntas de Protección Social, intensificando las acciones en el marco de la prevención; y un segundo
hecho, se da en relación con la creación de la Facultad de Medicina de la Universidad Costa Rica,
ambos acontecimientos dados durante la década de los años cincuenta.
Según Jaramillo {2004) se destaca que durante el año 1961 se da un hecho de gran significado
dentro de la seguridad social, por su contenido social e institucional, mediante una propuesta
(establecida por el partido Liberación Nacional) de reforma al Artículo 177 de la Constitución
Política, que consistía en "la obligatoriedad de la extensión a toda la población del Régimen de
Enfermedad y Maternidad'', estableciendo un plazo de 1O años para que se implementase dicha
cobertura. Con ello se buscaba ampliar la cobertura del Seguro Social, propuesta que sería un
l.52
antecedente a la universalización de la salud en nuestro país producto de la Readecuación del
Modelo posterior a la década del noventa.
En la misma línea, Miranda ( 1988) menciona que entre las décadas del sesenta y el setenta, en
la Caja Costarricense del Seguro Social se dio el "(. ..) rompimiento del tope de cotización de los
salarios el cual se tradujo en un aumento significativo de los ingresos institucionales y permitió
continuar con la extensión de los servicios" (p.5); aunado a ello el fortalecimiento económico abrió
la posibilidad de contratar servicios en los hospitales de las Juntas de Protección Social, planteando
así las primeras ideas relacionadas con la contratación de servicios de salud en el país.
Asimismo, señala Miranda (1988) que "(. ..) sobre la base de servicios propios nació la
medicina de la Seguridad Social, como una entidad claramente definida·· (p. 127). Esta etapa inicia
con el entonces llamado Hospital Central de la C.C.S.S 41 con la adaptación inconclusa, la Casa
Cuna se construyó en 1964, inicialmente como mecanismo de descentralización; la primera clínica
periférica que se llamó "Dr. Moreno Cañas", de inmediato siguió la clínica "Dr. Clorito Picado",
en 1966 la clínica "Dr. Ricardo Jiménez" en Guadalupe y posteriormente otras clínicas periféricas.
Esto propició que se complementara Ja cobertura en diferentes campos, cubriendo tanto el área
urbana como el área rural. En sus inicios la actividad realizada por estas clínicas era la satisfacción
de demandas inmediatas.
41
Actualmente Hospital Dr. Calderón Guardia.
153
A inicios de la década del setenta, se crea como antesala para un "posterior" Plan de Reforma
del Sector Salud en Costa Rica, el Primer Plan Nacional de Salud cuyas metas fueron definidas
para el período 1971-1980.
Al respecto Alfaro et al (2003) destacan las características que atravesaba el país en esta época:
~ El Producto Interno Bruto experimentó un incremento sustancial, y la participación del
sector salud en el PIB pasó del 5, 1% en 1970 al 7,6% en 1980.
~ Los indicadores económicos, sociales y demográficos mantuvieron un trayecto
ascendente, los de salud (principalmente en la mortalidad infantil) dan una gran mejoría.
~ Se planteó una política nacional de "lucha contra la pobreza", el Plan Nacional de
Desarrollo planteó el concepto de "cierre de la brecha social''.(p.15)
Siguiendo a Gamboa et al (1999) el Plan Nacional de Salud 1971-1980 confiere prioridad al
aumento en la esperanza de vida, por lo que se estableció como objetivo central la extensión de la
cobertura de servicios, con énfasis en el medio rural disperso y periurbano mediante técnicas de
prevención, atención ambulatoria, mejoramiento del medio ambiente y utilización de personal
auxiliar, por ende, algunas metas fijadas fueron:
~ Disminuir la mortalidad infantil en el 50%
~ Aumentar expectativas de vida en 8 años
~ Abastecer con agua potable al 100% de la población urbana
~ Brindar una adecuada atención al embarazo y al parto
~ Fomentar la lactancia materna
~ Controlar la erradicación de enfermedades prevenibles mediante vacunación, las
diarreas y parasitosis, las infecciones respiratorias agudas y la desnutrición. (Gamboa et al, 1999,
p.4)
Por su parte, Saénz (2003) señala que la premisa de aumentar la cobertura, se constituyó en el
marco de acción a "(. . .) múltiples programas y actividades, entre las que se destacan: 1) La
154
Universalización del Seguro Social, 2) El Programa de Salud Rural y 3) El Programa de Salud
Comunitaria42 " (p.193).
Estos ejes ejemplifican una serie de políticas sociales, las cuales le dan una reorganización al
sistema de seguridad social. El avance en materia de salud que se generaba en nuestro país generó
importantes resultados a nivel cuantitativo con la ampliación de la cobertura de los servicios, sin
embargo se constituye a la vez en un evidencia clara del rumbo que tomarán las políticas de salud
en los años siguientes, al mismo tiempo que empezó a evidenciar la incursión de la tendencia
neo liberal, a través de políticas con énfasis de la cantidad y no en calidad; y a su vez, se centraban
en la atención de aquellas poblaciones consideradas en mayor "riesgo social"_(focalización de la
política) con énfasis en la atención primaria, a pesar de apelar a la "universalidad de la atención"
como principio fundamental.
Entre los resultados positivos de la implementación del Primer Plan, Alfaro et al (2003) con
base en OPS (2003) destacan:
>- Aumento de la cobertura de servicios, con nuevos programas de prevención y promoción de la
salud, denominados "atención primaria" para las poblaciones rurales y urbano marginales, que
tradicionalmente no tenían acceso a ellos.
>- Gran aumento de cobertura de los servicios de la Caja Costarricense del Seguro Social (del 39%
al 78%), y extensión de ellos a nuevos grupos económicos y nuevas áreas geográficas.
42
Siguiendo a Sáenz (2003) "El proceso de extensión de cobertura de la CCSS se desarrolló centrífugamente de las
grandes ciudades hacia las poblaciones dispersas; el Ministerio de Salud se concentró en desarrollar un proceso
centrípeto complementario del anterior, que consistió en extender los servicios básicos de salud integral, primero a las
poblaciones rurales dispersas (menos de 500 habitantes) y después a las rurales concentradas (500 a 2000 habitantes),
mediante lo que se denominó Programa de Salud Rural; así como también a las poblaciones peri urbanas marginales,
mediante un programa similar, denominado Programa de Salud Comunitaria, y cuyo fin común era alcanzar, a la mayor
brevedad, una cobertura total, de todas las áreas y poblaciones del país." (p.194)
155
~ Ampliación de los programas nutricionales existentes y creación de otros nuevos, para la
población escolar y preescolar, y desarrollo de medidas para el enriquecimiento de alimentos
con nutrientes deficitarios.
~ Profundas reformas legales que permitieron la reestructuración del sector y el financiamiento
sano de los programas de ampliación de cobertura y de nutrición, con una Ley de Desarrollo
Social y Asignaciones Familiares 43 , que facilitaron la prestación de servicios a grupos con
condiciones económicas y sociales deficientes. (p. 26)
No obstante, durante los años siguientes se darán una serie de cambios asociados a la crisis del
capitalismo contemporáneo, que pondrán en entre dicho las bases de la Seguridad Social en el país,
que darán como resultado, un Plan de Reforma Estructural del Sector Salud costarricense.
[Link] crisis capitalista y propuesta de reforma de los gobiernos de turno (1970-1990)
La crisis capitalista acontecida a finales de los años 70 e inicios de los años 80, impactó de forma
agresiva al país, que como se detalló en el capítulo II, produjo un importante deterioro de las
condiciones de vida de la clase trabajadora:
El inicio de la década de los 80 coincidió con la aparición y las severas repercusiones económicas,
sociales y políticas de la crisis más grave que registra la historia de la economía nacional, una de
cuyas manifestaciones más evidentes fue la caída del Producto Interno Bruto (PIB), que había
venido creciendo de manera firme y sostenida en años anteriores. Al inicio, la crisis afectó el
crecimiento económico de los países industrializados, pero después se trasladó a las economías
subdesarrolladas, con efectos amplificados sobre éstas. Como consecuencia de ella, se redujo el
43 Siguiendo a Mohs (1995) durante el gobierno sucesor de Daniel Oduber (1974-1978), se crea el Fondo especial para
el Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (FODESAF) a partir de la creación de la Ley 5662 43 y administrado
por la Dirección General. Cabe indicar que, "(. ..) los dineros provenientes de este fondo tuvieron el objetivo de
promover y completar programas y servicios de carácter socioeconómico, que favorecieran a personas o familias de
escasos recursos "(p.19), administrados por instituciones el Ministerio de Salud (programas de nutrición a cargo de
Patronatos Escolares, y los centros locales de educación y nutrición), el Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS), el
Patronato Nacional de la Infancia (PANI), la Clínica Nacional de Nutrición, el Instituto Nacional de Aprendizaje (INA)
y el Instituto Interamericano de Ciencias Agrícolas (IICA).
156
comercio con los países desarrollados y éstos redujeron su cooperación internacional. (Sáenz,
2003, p.26)
Es decir, la crisis que sufría el sistema capitalista colisionó al país, prácticamente en todos sus
ámbitos, evidenciándose en el deterioro de las condiciones de vida de los y las costarricenses y el
aumento en el costo de vida. Además esta dificultad condujo al debilitamiento de las instituciones
estatales, produciendo la deslegitimación de estos entes por responder a la realidad social del país.
Con ello, además se da el asentamiento de una ideología neoliberal con una tendencia a la
privatización de servicios y a la apertura de mercados, y tal y como se detalló en el apartado
anterior, la respuesta ante tal catástrofe, fue la ejecución de los ya mencionados Programas de
Ajustes Estructurales (PAE's).
Como consecuencia de la crisis, los organismos internacionales comienzan a demandar una serie
de medidas por medio de los PAE' s, a cambio del préstamo necesario, y Costa Rica mediante una
serie de resistencias, no muy sistemáticas, logró contraponerse y evitó un giro radical de sus
políticas. Para el caso particular del sector salud, en 1993 se genera el "Proyecto de Reforma del
Sector de Salud", el cual es implementado con el nombre de "Modernización del Sistema de
Salud". Este se orienta a la "ineficiencia" administrativa así como a mejorar y ampliar la cobertura
y modificar las formas de prestación de los servicios; esto a partir de empréstitos económicos
(específicamente P AE III) y "apoyo" técnico por parte del Banco Interamericano y el Banco
Mundial (Reinharz et al, 1997).
Durante la crisis,
( ... )la participación del gasto público en salud en el PIB descendió a niveles similares a los de JO
años antes. La reducción del gasto del Ministerio de Salud repercutió severamente sobre los
157
programas de atención primaria que redujeron su personal y sus recursos y disminuyeron su
cobertura, afectando severamente la motivación de sus trabajadores y los logros de su gestión.
(Sáenz, 2003, p.27)
Los cambios que se generan en materia de salud según Arce et al ( 1999) buscaban la integración
de los servicios, principalmente en el Ministerio de Salud y la C.C.S.S, dando como resultado el
establecimiento del Sistema Nacional de Salud, integrado por: el Ministerio de Salud, Ministerio
de Planificación Nacional y Política y Económicas, Ministerio de la Presidencia y la Caja
Costarricense del Seguro Social).
Bajo este proyecto se buscó mejorar y corregir la capacidad operativa de las instituciones en
materia de salud, este cambio se evidencia más concretamente con la ··Readecuación del Modelo
de Atención en Salud·· por medio lo que fue más tarde, El Plan de Reforma del Sector Salud.
El último gobierno de José Figueres Ferrer ejercido a partir del mes de mayo 1970, busca colocar
en la agenda política "(. ..)medidas para combatir la pobreza extrema así como todos los
fenómenos sociales asociados a ésta(. ..) por ende, el grupo que tomó el liderazgo dentro del sector
salud, estaba imbuido de las ideas reformistas del Presidente" (Mohs, 1995, p.18).
Para Mohs (1995), dos objetivos generales que se propuso el grupo de altos jerarcas del Sector
Salud, y que calzaban a perfección con las ideas reformistas del presidente Figueres fueron: "1)
Derribar barreras económicas, universalizando la atención médica; 2) Erradicar o controlar las
enfermedades infecciosas comunes, considerando que ellas constituían otra poderosa barrera
para conseguir mejores niveles de salud''(p.18).
158
Asimismo, y siguiendo a Gamboa et al (1999) el cumplimiento de dichas metas fue
condicionado por la creación de una serie de medidas legales, que sirvieron de antesala a la
Reforma de Sector que se venía ideando. Algunas de estas medida fueron: "1) La Creación de la
Ley de Traspaso de los hospitales a la C. C.S.S (1973), la Ley General de Salud (1973), la Ley
orgánica del Ministerio de Salud (197 4), el Decreto ejecutivo sobre regionalización. (1979)" (p.
5).
Es necesario destacar entre las anteriores medidas, la exigencia planteada para la C.C.S.S
referente al Traslado de Hospitales y Clínicas pertenecientes a la Junta de Protección Social 44 , la
cual según recalcan Güendel y Trejos (1992) fue a través del mandato de la Ley Nº 5349 de 1973.
Ante este panorama, las posiciones políticas por parte de distintos grupos de presión fueron
diversas;
Durante la década de los 70 y especialmente en los primeros años, los diversos grupos de presión
de la sociedad costarricense jugaron un papel muy limitado; aun cuando las asociaciones de
desarrollo comunal, tenían una conciencia acerca de sus necesidades inmediatas, no poseían una
idea clara sobre los medios que había que implementar para satisfacerlas. Por esto les tomó de
sorpresa las diferentes iniciativas originadas en el Ministerio de Salud. Esa oposición se expresó
claramente en el caso del Programa de Salud Rural cuando los colegios profesionales, se
44
"En 1940 se promulgó un "Reglamento General de Patronatos y Juntas Directivas de Protección Social", en un
intento de coordinar de alguna manera las diversas Juntas que administraban establecimientos hospitalarios,
inicialmente llamadas "de caridad" (existentes desde finales del siglo XIX), y entonces "de protección social", que
desde mediados del siglo XIX se habían multiplicado de manera independiente y no planificada. Este instrumento legal
se fundamentó en el financiamiento que esos organismos obtenían de un impuesto de beneficencia, que había sido
creado en 1914, y reformado en 1937. Además, en 1948, se creó la Dirección General de Asistencia Médico Social,
dependiente del Ministerio de Salubridad Pública, para la coordinación de las instituciones de asistencia médica, su
dirección técnica y su fiscalización económica y administrativa ( ... ) Cabe señalar que la Dirección General de
Asistencia carecía de base legal suficiente para dirigir a estos organismos, a las cuales la legislación existente dejaba
un amplio margen de autonomía, por lo que sus armas para tratar de qrientarlas y coordinarlas eran las subvenciones
que recibían del Gobierno,( que eran definidas técnicamente por aquella Dirección General y sus dependencias, y
distribuidas por el Consejo Técnico" (Sáenz, 2003, p.35-36).
159
manifestaron en contra de él, alegando que el uso de personal auxiliar para ampliar la cobertura
de servicios de salud, era un atentado contra la seguridad de las personas que recibirían estos
servicios; ellos defendieron el principio de que la atención de las personas tenía que estar en manos
de profesionales porque no tenían experiencia ni conocimientos en relación con la organización
de un sistema de salud para los habitantes, el cual implica el desarrollo en un nivel primario de
atención que necesariamente emplea personal no profesionales que actúa conforme a normas bien
definidas y bajo supervisión profesional. (Mohs, 1995, p. 21)
Cabe señalar que si bien es cierto hubo un traslado de funciones de ésta entidad pública no
gubernamental, ello no implicó el traslado de recursos que esto demandaba, provenientes tanto del
presupuesto nacional como de la lotería; y sumando a ello,
Conforme se agudizaron los problemas fiscales, el gobierno empezó a evadir sus obligaciones con
la C.C.S.S. Ello no sólo significo una erogación significativa de recursos, sino que además le
exigió un esfuerzo administrativo para readecuar los sistemas y controles de la organización a las
nuevas circunstancias. (p.19)
Según Mohs ( 1995) la decisión de reorganizar la administración hospitalaria, y el traslado de
estos centros a la C.C.S.S y en consecuencia, eliminando a las Juntas de Protección y a los
Patronatos, dio lugar criterios encontrados y una fuerte lucha de poder por parte de sectores
populares como de algunos sectores de la burguesía ligados a la Salud. Por un lado, los miembros
de las organizaciones y algunos medios de comunicación, alegaban que estas medidas atentaban
contra la universalidad del Seguro Social e implicaba que se dejara de atender a las poblaciones no
asalariadas y sin recursos para costear un seguro social; mientras que por su parte, un grupo de
altos funcionarios de la C.C.S.S, veían con preocupación esta iniciativa porque señalaban que podía
convertirse en la ruina de esa institución, ya que "la Ley 2738 que promulgaba la universalización
de los seguros sociales, fue interpretada por jerarcas de la C.C.S.S como una disposición que
160
obligaba a la universalización de los seguros obligatorios" (Mohs, 1995, p.22), es decir, que cubría
a todos los trabajadores asalariados, y a la población no asalariada.
Menciona Mohs (1995) que el gobierno sucesor de Daniel Oduber (1974-1978), siguió
trabajando la misma línea bajo los mismos ideales de "reforma del Estado" y sus instituciones. La
administración Oduber no solo desarrolló aceleradamente el Programa de Desarrollo Social y
Asignaciones Familiares (FODESAF), sino también todo el proyecto "reformista" del sector salud
el cual fue impulsado con vehemencia en las comunidades organizadas, espacialmente en las zonas
rurales.
Leyes importantes de ese período agitado para el sector salud fueron la Ley 4750 del 30 de marzo
de 1971, que obligó a una cotización para los regímenes de Seguro Social, calculado sobre el total
de la remuneración individual; la Ley 5395 del 24 de noviembre de 1973 o Ley General de Salud,
que sustituyó al antiguo Código Sanitario de 1949; y la Ley 5412 del 18 de enero de 1974, o Ley
Orgánica del Ministerio de Salud, la cual reorganizó y modernizó a ese Ministerio, poniéndolo
como cabeza del sector. (Mohs, 1995, p.23)
La prevalencia del Partido Liberación Nacional durante dos administraciones consecutivas,
permitió la consolidación del proceso político y técnico seguido por el ambicioso proyecto
contenido en el Primer Plan Nacional de Salud, el cual se conocerá como el "Plan de Reforma del
Sector Salud".
Por otra parte, luego de las amplias transformaciones sectoriales emprendidas durante el decenio
de los años setenta, el país se enfrenta a los embates de la crisis del capitalismo, que llevaron a
plantear medidas de estabilización y ajuste estructural, así como al replanteamiento del accionar
por parte del Estado en todos los campos de intervención, y en particular en el ámbito de la
provisión de los servicios de salud. Durante este período:
161
Los recursos reales se redujeron un 31 % en tres años un mal manejo de las instituciones, en
particular de la C.C.S.S incrementaron las dificultades llevando cerca del colapso a esta institución
que recién había hecho cargo de todo el Sistema Hospitalario del país. (Güendel y Trejos, 1992,
p.11)
Ante este escenario, la administración Rodrigo Carazo Odio ( 1978-1982) intensifica la
discusión acerca de las políticas de salud que lleva a cabo la C.C.S.S y los problemas financieros
de la institución producto de la crisis de finales de los años setenta y principios de los años ochenta.
La crisis capitalista de la época se manifestó con mayor intensidad en 1982; "(. . .) los efectos
macroeconómicos en este ajuste no deseado y mal dirigido se resumen en una caída del 10% del
PJB per-cápita en dos años y del 21% en el consumo, una duplicación de las tasas de desempleo y
una pérdida del 40% en el poder adquisitivo de los salarios" (Güendel y Trejos, 1992, p.11 ).
Recalcan los autores ( 1992) que al final de 1981 el déficit acumulado por la C.C.S.S sumaba los
2000 millones de colones (equivalente al 74% de la inversión del Seguro de Enfermedad y
Maternidad (SEM) en ese año).
Este déficit que empezó a surgir en año 1979, producto tanto del aumento de los gastos nominales
como de la contratación de Jos ingresos efectivos, desembocó en una pérdida de eficiencia
operativa del sistema. Esta pérdida si bien no se visualizó en un deterioro de los indicadores de
salud (mortalidad y esperanza de vida), estos se mantuvo y se produjo un retroceso tanto en la
cobertura del SEM como de los programas de salud rural y comunitaria. (Güendel y Trejos, 1992,
p.11)
Ante este panorama, el gobierno planteó desarrollar una política de contención del gasto que
condujera a aumentar la "eficiencia" de la gestión estatal y una amplia reforma administrativa que
incluía planes de regionalización y mecanismos que fomento a la "participación" de las
comunidades. La coalición Unidad reunía a un grupo de políticos de orígenes diversos:
162
neo liberales, demócrata-cristianos y social-demócratas como el propio presidente Carazo. Güendel
y Trejos (1992) se refieren a la existencia de una coalición heterogénea de oposición al partido
Liberación Nacional, al mando del presidente Carazo; dentro de la cual se "(. ..) encontraban
grupos socia/cristianos con grupos neoliberales sin un predominio de ninguno, lo que le daba muy
escasa capacidad de gestión coherente al gobierno" (p. 9). No obstante, este grupo coincidía en la
crítica hacia el intervencionismo estatal, principalmente, al denominado Estado Empresario.
Durante el gobierno de Carazo se intensificó la discusión acerca de la reforma en la política de
salud de la C.C.S.S, esto "(. .. ) en razón de los esfuerzos que realizaron los conservadores para
privatizar la consulta externa y hospitalaria y de la profunda crisis financiera que padeció"
(Güendel y Trejas, 1992, p.18).
Desde la campaña electoral de la Coalición Unidad planteó en el Programa de Gobierno la
urgencia de una hacer "(..)una revisión del Seguro Social en tres aspectos: primero, el carácter
bancario, segundo, la disminución de su tamaño, y su transformación en una entidad eficiente y,
tercero, la formación de un sistema de medicina mixta" (Mohs, 1995, p.18).
Dicha acotación es constatada en el Programa Nacional de Desarrollo (hoy día Plan Nacional
de Desarrollo) de la época elaborada por el Ministerio de Planificación, cuyo énfasis consistía en
el impulso de políticas administrativas en procura de aumentar la "eficiencia" de la institución y la
política de salud que promovieran la "participación de la comunidad".
Al respecto Güendel y Trejos (1992) afirman que, esta nueva medida significó un contrasentido
tanto para grupos políticos como para grupos de poder a cargo de la C.C.S.S, debido a que, por un
lado se planteaba la privatización de la consulta externa y hospitalaria (a partir de los intereses de
163
médicos conservadores y políticos neoliberales), mientras que por otro lado, la Ley Nº 5349
promulgada por la administración Carazo Odio, estatizaba clínicas y hospitales que habían nacido
producto de la acción de organizaciones de la sociedad civil por medio de la Junta de Protección
Social. Al mismo tiempo, para los sectores que promovían la seudo "participación de la
comunidad" en la gestión y financiamiento de los servicios públicos, también representaba una
contradicción.
Paradójicamente, la propuesta de universalización del Seguro Social, impulsada por los
socialdemócratas, fue uno de los pilares que propiciaron un marco ideal para profundizar la crítica
a la seguridad social, y plantear así la privatización. Es así que,
( ... )el traslado de hospitales a la Caja, fue un obstáculo para los planes gobierno tendientes a la
reducción del gasto, la simplificación de sus actividades y la reducción de su tamaño. Aun así, se
impulsó un plan de estabilización financiera con el objeto de racionalizar el gasto( ... ) sin embargo
el déficit continuó creciendo significativamente, sobre todo, por la deuda que tenía el Estado con
la institución, que ascendía hacia finales de 1981 a 1.300 millones de colones, equivalentes al 57%
del gastos del SEM 45 en ese año y al 65% del déficit acumulado por la institución a esa fecha
(Güendel y Trejos, 1992, p.20).
Los tres primeros años de la administración Monge Álvarez (1982-1986) la cual se desarrolló
en el marco de los acuerdos suscritos con el Fondo Monetario Internacional.
Se impulsó un programa de control de gasto y reducción de déficit en el sector público que obligo
a las diferentes instituciones de bienestar y asistencias social a diseñar medidas de reorganización
administrativa que permitiera satisfacer el crecimiento de la demanda de servicios". (Güendel y
Trejos, 1992, p.2)
45
Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM)
164
Para la última etapa del gobierno Monge Álvarez, se inicia la aplicación de los Programas de
Ajuste Estructural suscritos con el Banco Mundial. Así, las intenciones de materializar una reforma
en el sector, serán más claras a partir 1985, "coincidiendo" con la aplicación de dichos programas.
Con el cambio de administración y la llegada al poder de Osear Arias Sánchez quién gobernará
el país de 1986-1990, se consolidan los esfuerzos por implantar un modelo de "crecimiento" con
tendencia neoliberal, es decir, que se optó por la expansión de los mercados, cambio al modelo de
desarrollo hacía afuera, establecimiento de monopolios y la incursión de capital privado en
cuestiones de índole estatal; sumado a ello "(. ..)se fortaleció la política de mini-devaluaciones46 y
se aplicó una política salarial más cautelosa" (Güendel y Trejos, 1992, p.13).
Cabe señalar que al corresponder a un segundo mandato del Partido Liberación Nacional fue
posible darle continuidad a las políticas y completar "reformas" que se venían gestando.
Así la conducción de la política económica continuó en manos del Dr. Eduardo Lizano, quién se
mantuvo como presidente del Banco Central y las acciones en el sector salud contaron con el
liderazgo del Dr. Guido Miranda quién continuó al mando de la C.C.S.S. Esto permitió a esta
institución seguir recuperando y superando sus recursos reales dentro del marco restringido que le
imponía la disciplina fiscal. Esto significó en la práctica una intervención más intensa y creciente
de la C.C.S.S en las acciones preventivas o de atención primaria de la salud y una dependencia
cada vez mayor de sus fuentes de ingreso para financiamiento de todo el sector salud. (Güendel y
Trejos, 1992, p.15)
46 Siguiendo Sauma y Trejos (1999) a Costa Rica ha tenido varias políticas monetarias a lo largo de la historia. Una de
ellas fue el sistema de minidevaluaciones adoptado por el Banco Central en 1984. Dicho sistema consistía en llevar a
cabo pequeñas devaluaciones de la moneda con respecto al dólar con el objetivo de ajustar el tipo de cambio a las
diferentes situaciones. Los principales objetivos que pretendía la utilización de las minidevaluaciones era aumentar Ja
competitividad de las exportaciones, promover las entradas de capital, hacer uso racional de las reservas monetarias
internacionales, entre otros. Sin embargo, dicho sistema era muy rígido ya que al efectuarse las devaluaciones según
el criterio del Banco Central, no se podía ver reflejado las verdaderas condiciones del mercado y de Ja economía en
general, por ende deja de ser utilizado posterior a la década del noventa.
165
Señalan los autores (1992) que aunque el comportamiento de la inversión y de las exportaciones
ofrecían indicios de que se estaba en presencia de un crecimiento sostenido, la presión creciente de
los grupos políticos de interés empiezan a erosionar los equilibrios fiscales y comerciales a partir
de 1989, proceso que se agudiza en 1990, año que coincide con el relevo de la administración
liberacionista por una de oposición al mando de Rafael Calderón F ournier en el período que
comprende de 1990-1994. Así "(. ..) el grupo de oposición al partido Liberación Nacional,
continúa siendo una mezcla heterogénea, con predominio en el campo económico de la visión
ortodoxa neo/ibera/" (Güendel y Trejos, 1992, p.15).
El gobierno de Calderón Foumier, concentró su gestión en reestablecer el equilibrio
macroeconómico siguiendo un esquema claramente ortodoxo. Esto implicó un recorte en la
inversión social, la cual se contraponía al interés del gobierno por impulsar el crecimiento
económico a sabiendas del deterioro social y particularmente, del campo de la salud. Es así que,
"(. .. )sin renunciar al carácter de la medicina social. el énfasis se pone en la diversificación de la
oferta a través de la provisión privada de servicios de salud" (Güendel y Trejos, 1992, p.15).
La relación entre el nuevo modelo de atención en salud producto de la Reforma, y la incursión
de entes terceros en la atención de la salud será abordado a continuación.
1.3. Concretización del Plan de Reforma de Sector Salud
La "reforma" del sistema nacional de salud, atravesó dos etapas: (1) en los años ochenta,
caracterizada por los esfuerzos de estabilización financiera que buscaban evitar la quiebra del
sistema de seguridad social, pero sin provocar un deterioro en los positivos pero frágiles avances
hacia la universalidad de los años anteriores. (2) se inicia en los años noventa, y se visualiza
166
enfocada a la reforma propiamente dicha del sistema de salud, buscando adecuarlo a las nuevas
realidades del entorno, pero de nuevo, sin sacrificar la visión original de un sistema de salud que
buscaba "ser integral". Como destaca Clark (2002), las reformas de la salud en Costa Rica, "(. ..)
buscaron mejorar el sistema público, reformando y [Link] la red de atención primaria y
desconcentrando las responsabilidades administrativas" (p.24).
De acuerdo con Clark (2002) los negociadores y expertos del Banco Mundial pretendían usar el
préstamo sectorial de salud para condicionar la "refo1ma" de manera que esta incluyera la creación
de aseguradoras privadas similares a las ISAPRES chilenas 47 y dividir la C.C.S.S en varias
instituciones separadas para el financiamiento de la salud, la compra de servicios y las pensiones.
Así también Rodríguez (2012) señala que:
La propuesta del Banco Mundial era que la Caja se dividiera en tres grandes instituciones, una
institución que estuviera a cargo del aseguramiento, es decir es la institución que iba a rendir un
seguro a la gente y que iba a recaudar la plata ( ... ) Una segunda institución que iba a recibir esa
plata para contratar los servicios y que iba a contratar servicios, ( ... )y esa entidad podía contratar
a entidades privadas o a entidades públicas. Y luego había una tercera, que era la proveedora que
son las Clínicas y los Hospitales de la Caja que iban a ser contratados por la otra, y si no hacían
su trabajo bien, la empresa contratadora, iba a contratar empresas privadas.
No obstante, esto no fue aceptado por los negociadores costarricenses 48 y prevaleció una
reforma que si bien impulsaría la desconcentración administrativa, se centraría en fortalecer un
47
Sistema de Instituciones de salud Previsional (ISAPRE)
48
En entrevista, Rodríguez (2012) indica que "la institución se opuso y el gobierno se opuso a esta idea, porque
digamos el Banco piensa que cuando hay mercados privados los servicios de salud son mejores y hay que favorecer
la competencia y la organización de mercados privados, entonces aunque no estaba hablando el Banco de privatizar
los servicios de la Caja, digamos los servicios de salud con este mecanismo ,si van a tener un espacio mucho más
grande a empresas privadas, para el buen servicio de la Caja, porque la Caja iba a poner a competir a sus hospitales
con los hospitales privados a ver cuál ofrecía mejores condiciones.
167
sistema universal de atención primaria mediante la creación de Equipos Básicos de Atención
Integral de la Salud (EBAIS).
Así, tal proyecto de reforma planteó tres componentes básicos, los cuales se dirigían a:
1. La readecuación del modelo de atención, con el propósito fundamental de garantizar a todos los
habitantes del país una oferta mínima de servicios bajo un concepto de atención, integral y a su
vez fortalecen los principios básicos de la seguridad social: universalidad, solidaridad y equidad.
2. El fortalecimiento de la función rectora del Ministerio de Salud, entendida ésta como la
responsabilidad que se le asigna para dirigir, conducir, vigilar, regular e investigar el desarrollo de
la salud y el modelo de la atención.
3. El fortalecimiento institucional de la C.C.S.S que le permita acompañar los procesos de cambio
en la prestación de los servicios de salud que implica el nuevo modelo de atención integral. (Castro
y Sáenz, 1998, p. 8)
Con respecto a los principales problemas a los cuales tenía que hacer frente el Proyecto de
Reforma, Castro y Sáenz (1998) retoman las enfermedades crónicas, epidemiológicas, la transición
demográfica y el envejecimiento de la población, así como las reducciones del gasto público, en la
inversión de instituciones públicas, que experimentó el Estado a partir de los años 80' s, y por
último, una participación ciudadana limitada.
Por lo anterior, se visualizó el establecimiento de retos con los cuales debería cumplir el Estado,
desde los servicios de salud, por lo que el Plan Nacional de Desarrollo 1994-1998 propuso centrar
sus esfuerzos en procura de servicio con calidad y eficiencia, la cobertura real como sinónimo de
equidad, y asimismo el acercamiento de dichos servicios de salud a la población, en procura de la
participación social.
168
Por consiguiente, los cambios que se generan en materia de salud para solventar dicha crisis,
fueron básicamente buscar la integración de los servicios, principalmente en el Ministerio de Salud
y la C.C.S.S, dando como resultado el establecimiento del Sistema Nacional de Salud, integrado
por: el Ministerio de Salud, Ministerio de Planificación Nacional y Política y Económicas,
Ministerio de la Presidencia y la Caja Costarricense del Seguro Social (Arce et al, 1999). Bajo este
proyecto se buscó mejorar y corregir la capacidad operativa de las instituciones en materia de salud,
este cambio se evidencia con la readecuación del "Modelo de Atención en Salud".
Con la "reforma" se incorporó un "(. ..) agresivo proceso de descentralización administrativa,
indispensable para lograr un fortalecimiento del aparato de gestión y, por lo tanto, una mejor
administración de los servicios de salud a nivel sectorial" (Salas, 1996, p. 30).
A partir de esto, se dio la división del país en seis Regiones (Región Central49 , Chorotega, Huetar
Norte, Brunca, Pacífico Central, Huetar Atlántica), las cuales contaran con una Dirección Regional
de Servicios de Salud, la cual tienen adscritas las distintas Áreas de salud (Direcciones Locales de
Salud), en concordancia con la división político-administrativa del país.
Salas (1996) indica que también se dio la división por niveles de atención: el tercer nivel so, se
encarga de las intervenciones más especializadas; el segundos!, ofrece intervenciones ambulatorias
49 Que actualmente se divide en dos: Central Norte y Central Sur.
50 El tercer Nivel de atención proveerá servicios ambulatorios y de internamiento en todas las subespecialidades ( ... )
brinda servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, que requieren de alta tecnología y grado de especialización, según
nivel de complejidad. Los establecimientos típicos son los hospitales regionales y nacionales generales o
especializados (Salas, 1996, p.31 ).
51
El segundo nivel según Salas (1996) brinda apoyo al primero, mediante intervenciones de especialidades básicas
como: medicina interna, pediatría, psiquiatría, entre otras.
169
y hospitalarias con especialidades básicas; y el primero, en el cual se va a centrar la atención, que
ofrece sus servicios a través del Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS).
Los EBAIS surgen de acuerdo a Rodríguez (2006) "para cumplir con el mandato constitucional
y legal de ofrecer una cobertura universal en salud a toda la población nacional y de
descongestionar la red hospitalaria" (p.20). Los EBAIS se encuentran adscritos a las distintas Áreas
de Salud, estos se encuentra conformados según Salas ( 1996) por un médico general, un auxiliar
de enfermería y un técnico de atención primaria. Estos equipos deben tener la capacidad de
responder a las necesidades y problemas de salud de las distintas comunidades o sectores.
Según Rodríguez (2006) inicialmente los EBAIS se implementaron primero en las comunidades
más pobres o con atención más deficiente, las cuales recibieron con recelo la iniciativa debido a
que se encontraban habituadas a la atención hospitalaria, pero posteriormente las otras
comunidades empezaron a presionar por contar con su propio EBAIS, y en los siguientes años este
sistema llegó a cubrir a la mayoría de población del país.
Autores como Rosero y Güel ( 1998) mencionan que el establecimiento de los EBAIS ha
permitido reducir la brecha en el acceso equitativo a los servicios de salud, tal como lo planteó la
Reforma. Al respecto Rosero (2004) agregan que los "indicadores nacionales de esperanza de vida
y de mortalidad infantil muestran que a partir de 1995 se reactivaron los avances en la salud del
país, después de varios años de estancamiento e, incluso, deterioro". Al respecto:
El análisis geográfico de la oferta y la demanda de los servicios de salud mostró una clara
asociación entre la reforma y el acceso a los servicios de salud en el primer nivel de atención. De
1994 a 2000 el porcentaje de la población con acceso deficiente o poco equitativo a los servicios
se redujo de 22 a 13%. Esta mejora fue mucho mayor en las áreas pioneras de la reforma, donde
170
el porcentaje de inequidad en el acceso disminuyó en 15% en comparación con solo 3% en las
áreas que aún no se habían incorporado a la reforma a mediados del año 2000. (Rosero, 2004,
p.l 01)
Por último, se debe retomar otro de los ejes fundamentales de la propuesta de reforma del sector:
la readecuación del modelo de atención en salud.
1.4. Readecuación del modelo de atención en salud
Como se detalló anteriormente, el proyecto de reforma del sector salud en Costa Rica se empieza
a gestar a finales de los años ochenta, esto lo evidencia Meneses ( 1999) en el Programa del Sector
Salud del gobierno 1982-1986, en el que se indica la "(. . .) eústencia de una clara decisión política
de realizar la reforma integral de los servicios públicos de salud'' (p.335); sin embargo, las
medidas más trascendentes de dicha reforma, se empiezan a visibilizar hasta la década de los años
noventa. Unos de sus ejes fundamentales fue la propuesta de readecuación del modelo de atención
vigente a partir de:
La incorporación de un modelo de planificación basado en necesidades de salud con base
geográfico-poblacional, (ii) un aumento en la capacidad resolutiva de la atención de primer nivel,
y (iii) la introducción de la atención integral a la salud a partir de la concentración de toda la
provisión de servicios de salud en la C.C.S.S ( ... ) (Rodríguez, 2006, p. I 1).
La atención integral incorpora la estrategia de la atención primaria, que busca desarrollar
acciones en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Esta integralidad se concreta en
el primer nivel de atención, por medio de una oferta de servicios básicos integrales, que se brinda
171
por medio del Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS) yde su equipo de apoyo 52 .
Desde esta modalidad, "(. ..) el sujeto de atención deja de ser el individuo, y se dirige
principalmente a la familia, la comunidad y el ambiente" (Salas, 1996, p.28).
Rodríguez (2006) menciona que uno de los principales ejes de la reorganización de la atención
primaria fue la constitución de los EBAIS y de las Áreas de Salud, así como la división del territorio
nacional en siete regiones sanitarias.
Lo anterior se debió a que:
En el plano del tipo de atención brindado por la C.C.S.S, argumentan que el modelo de prestación
de los servicios de las décadas anteriores, caracterizado por una visión biologista de los procesos
de salud y enfermedad, está agotado por lo que no puede satisfacer las necesidades de los
pacientes. (Acosta, Duran y Mata, 1991, p.83)
A partir de esto, se evidencia como la incorporación de la compra de servicios de salud desde la
C.C.S.S va a tener un importante ligamen con la readecuación del modelo de atención de la salud,
y la adopción del enfoque de atención "integral" de la salud, porque desde la Institución se ha
justificado la compra argumentando que en la atención estatal predomina la visión biologista de la
salud, mientras que en las cooperativas se estaba adoptando el modelo de atención integral de la
salud.
Con respecto a esto se señala que este proceso reforma en modelo de salud buscó,
Redefinir la forma de asignar los recursos a las áreas de salud, independientemente de si estas
están organizadas como servicios públicos, si son administradas por la C.C.S.S, o si los servicios
52El equipo de apoyo está conformado por las siguientes especialidades: trabajador social, nutricionista, médico de
familia, enfermera general, odontólogo, farmacéutico y microbiólogo (Salas, 1996, p.32).
172
han sido contratados a cooperativas u otro tipo de empresa a considerar en el futuro. Además
establecer mecanismos para que las Áreas de salud puedan adquirir servicios del sector privado
accesible en su comunidad o fuera de ella, en lo referente a los servicios de apoyo y prestaciones
especializadas. (Salas, 1996, p.34)
Se maneja el discurso de la ineficiencia de la C.C.S.S, la cual según los autores ( 1991) se
sustenta en la mala utilización de presupuestos por subutilización de los recursos disponibles, tanto
humanos y fisicos como financieros. Además se ha naturalizado la idea de que para la empresa
privada es más fácil lograr eficiencia y calidad en los servicios, que el Estado.
A su vez se acompañó de:
El desarrollo de un programa de desconcentración de los servicios de salud, mediante el
otorgamiento de personería jurídica instrumental a los hospitales y clínicas que decida la Junta
Directiva, y de mayor flexibilidad en la gestión del presupuesto, las adquisiciones, la gestión del
recurso humano y la atención de conflictos laborales (Rodríguez, 2006, p. 12).
Lo anterior brindó algún grado de autonomía a las unidades administrativas, y en el caso de las
áreas de salud y EBAIS se relaciona directamente con:
La implantación de nuevos mecanismos de asignación de recursos financieros con el instrumento
de los compromisos de gestión 53 (cuyo uso se inició en 1997 con siete hospitales que cumplan
ciertos criterios de inclusión 1). La propuesta aprobada incluía originalmente el traslado de riesgo
financiero a prestadores con el otorgamiento de incentivos y la paulatina sustitución del
presupuesto histórico por un presupuesto con base en la producción. (Rodríguez, 2006, pp. 11-12)
5·'
Los compromisos de gestión son ( ... ) una especie de contrato que formaliza las relaciones entre las autoridades
centrales y el proveedor de servicios. En el caso de los hospitales, estos se comprometen a alcanzar una serie de metas
en términos de "unidades de producción hospitalaria", y un porcentaje del presupuesto anual( ... ) se asigna en función
de los resultados alcanzados, de acuerdo con la evaluación anual (Rodríguez, 2006, p.15).
173
Dichos compromisos en el primer nivel históricamente permitieron a la Institución monitorear
el desarrollo de la estrategia de atención primaria y del modelo de atención, por medio del accionar
de los EBAIS y Áreas de salud.
Salas (1996) indica que una de las medidas más importante del proceso de la descentralización,
fue colocar a los compromisos de gestión en materia de financiamiento, lo que permitía que la
unidad administrativa del nivel local (EBAIS) fuera la encargada de la gestión de los recursos, y
de la administración de los servicios brindados a la población, incluidos en la oferta de servicios
básicos integrales.
De igual manera, según Salas (1996) este hecho se torna relevante a nivel político y social, en
tanto rozaba peligrosamente los límites entre la autogestión y la privatización al introducir la
competitividad en el sector y otorgarle a un agente público la posibilidad de tomar decisiones y
comprar a proveedores públicos o privados.
Asimismo, el componente de readecuación del modelo de atención tiene como característica
principal el impulso de un enfoque biopsicosocial, el cual busca una atención integral y continua,
orientada a la familia, a la comunidad y al ambiente, con énfasis en acciones de promoción y
prevención y fundamentalmente en la estrategia de atención primaria (Reinharz et al, 1997).
Dentro de los principales aspectos de la Readecuación y Fortalecimiento del Modelo de
Atención según Sánchez (s.f.) se destaca:
1. El modelo que se plantea tiene como eje central la atención integral y pretende garantizar la
seguridad social a todos los costarricenses, bajo un concepto de universalidad, solidaridad y
equidad.
174
2. Un sistema de planificación basado en las necesidades y prioridades locales de salud.
3. Desarrollo de un proceso de Gerencia Estratégica Local.
4. Se visualiza una participación social basada en el autocuidado de la salud, la ejecución de
actividades y la gestión de servicios.
5. Operativizar las estrategias de los Sistemas Locales de Salud.
En cuanto a los niveles de atención según Sánchez (s.f ), el primer nivel de atención deberá
ofrecer los servicios básicos de salud, los cuales se ofrecerán a nivel domiciliario, comunitario, en
establecimientos educativos, en las consultas externas de medicina general de clínicas, en centros
y puestos de salud. E~ segundo nivel brindará apoyo al primer nivel, ofreciendo intervenciones
ambulatorias y hospitalarias con especialidades básicas: medicina interna, pediatría, gineco-
obstetricia, psiquiatría, y cirugía general. En un tercer nivel una atención más especializada y
curativa.
Estos cambios en materia del Modelo de Atención de Salud, reflejan una descentralización de
la atención. Este proceso de modernización como tal busca corregir y mejorar la capacidad de las
instituciones de salud. Además, los cambios en el modelo dieron paso a incursión de nuevos autores
en la atención de la salud en el primer nivel de atención. Este tema será abordado a continuación.
2. La introducción de terceros en la provisión de servicios en Áreas de salud
de la C.C.S.S
La tercerización de servicios de salud en la C.C.S.S no se presenta de forma espontánea, su
comprensión histórica se encuentra directamente relacionada con los procesos de contrarreforma
de Estado, Reforma del Sector salud y consecuentemente al Nuevo Modelo de Atención en Salud,
175
los cuales plantean una sene de condiciones que posibilitaron el desarrollo de este tipo de
contrataciones.
Para abordar la incursión de los proveedores a la prestación de servicios de salud de la C.C.S.S
se parte de la existencia de tres momentos con diversas características constitutivas: Los
antecedentes a las experiencias de compra, la cooperativización y la incursión de proveedores no
cooperativos. Dichos momentos se sintetizan en el siguiente cuadro.
Cuadro Nº 4: Momentos en la compra a terceros
Momento
s de la Principales rasgos Experiencias Población
compra a de
terceros referencia 54
Constituyen
antecedentes, porque de Programa de Salud en San Ramón
Anteceden alguna manera Comunidad "Hospital sin
tes influenciaron el trabajo de paredes" de San Ramón, y Coronado
los proveedores el Programa de medicina
cooperativos. familiar y comunitaria de la
Clínica de Coronado.
ACEPROME ( 1987) Barva
La prestación de
servicios es asumida desde COOPESALUD (1988) Pavas
Cooperat organizaciones
ivización cooperativas, lo que COOPESAIN (1989) Tibás
permeó el modelo de
atención en salud de la MEDICOOP (1992) Barva
C.C.S.S.
COOPESANA (1993) Santa Ana
COOPESIBA (1996) Barva
- - --
54 Población de referencia para la atención a partir de primera contratación.
176
Este es el momento más PAIS (1997-1999) Montes de
diverso debido a las Oca,
características de los Curridabat y 4
Proveed o proveedores. distritos de la
res no En términos generales Unión
cooperativos evidencia como la Institución
ASEMECO (2001) Escazú,
realizó una apertura hacia el
mercado en la prestación de Carpio-León
servicios de salud. XIII
Fuente: Elaboración propia de acuerdo con Bustelo y Rodríguez (2008), Álvarez, Espinoza y Jiménez
(1981).
Los elementos expuestos en el cuadro anterior se profundizan a continuación.
2.1 Principales antecedentes de las experiencias de compra
En primera instancia se presentan algunas experiencias que constituyen antecedentes debido a
sus aportes, tanto al modelo de salud de la C.C.S.S como al cooperativo, pero que no corresponden
a compra de servicios de salud, estas fueron el Programa de Salud en Comunidad "Hospital sin
paredes" de San Ramón que inició labores en 1971 y el Programa de Medicina Familiar y
Comunitaria de la Clínica de Coronado implementado a partir del 1987.
El "Hospital sin paredes" tuvo lugar en un hospital Carlos Luis Valverde Vega ubicado en San
Ramón. Este programa involucraba a todo el personal de salud, especialmente médico y auxiliar
en enfermería.
Dicha experiencia, permitió la ampliación de la cobertura de los serv1c1os, así como el
mejoramiento en la prestación de servicios médicos y paramédicos. El "Hospital sin paredes" parte
del "( ... ) modelo teórico planteado por el programa Salud en Comunidad, constituye un ideal de
aplicación de la medicina integral y de la participación popular" (Álvarez, Espinoza y Jiménez,
1981, p.132).
177
Cabe indicar que, en esta experiencia se contó con la participación del Dr. Mauricio Vargas
Fuentes, quien posteriormente tiene un papel protagónico en la creación de COOPESALUD R.L,
y como Director General del PAIS.
La segunda experiencia es la que trajo el Programa de Medicina Familiar que se desarrolló en
la Clínica de Coronado, en este programa se tuvo la participación del Dr. José Fabio Barquero
quien es de los fundadores y actual Director General y Director Médico de otro de los primeros
proveedores externos, COOPESAIN.
Barquero (2012), en relación con su experiencia en el Programa de Medicina Familiar, señala:
Yo tuve la oportunidad de ir a trabajar al proyecto de fundar la clínica de Coronado, realmente
esta es la segunda clínica que yo colaboro con la apertura, entonces nosotros abrimos la clínica de
Coronado con la misión de los asesores ingleses, canadienses del modelo de medicina familiar de
que esa clínica fuera una clínica modelo para ver si se podía hacer todo lo que te comenté, un
cambio curricular en las personas que estaban ahí, ser un centro escuela para medicina familiar y
comunitaria y ver cómo de alguna manera lo que nos decían los ingleses, canadienses, todo lo que
el modelo cubano también tenía lo podíamos integrar.
Concretar el Programa de Medicina Familiar y Comunitaria en la Clínica de Coronado obedece
a la modificación curricular que se empieza a gestar en la Universidad de Costa Rica como producto
de la influencia de los asesores ingleses quienes sugirieron que el modelo de salud debía de ser más
integrador y tomarse más holístico. Por lo que una estrategia fue realizar:
Un cambio en el currículum de los estudiantes de la única universidad que formaba estudiantes
que era la Universidad de Costa Rica y entonces se hace la modificación del curriculum; fue muy
comentada porque precisamente en el cambio del currículum para esa época el decano. era el
Rodrigo Gutiérrez que fue un líder comunista de este país, entonces él metió un curri_cl!im!! mu.y.
178
socializado, simplemente habían materias que se llamaban Salud y Sociedad; un efecto
comunitario y esa fue una gran modificación ( ... )(Barquero, 2012).
Sin embargo, las autoras ( 1981) indican que el "Hospital sin Paredes" en la ejecución fue
distinto, en tanto no se daba respuesta a necesidades primarias, sino secundarias, mismas que eran
expresadas por los y las representantes comunales. Dicho programa planteaba la participación
activa de las comunidades, sin embargo, la población no tenía injerencia en la toma de decisiones
porque este papel estaba centralizado en el consejo técnico, y la participación que se generó fue de
tipo nominal e indirecta.
Esta experiencia contó con la participación de los y las Trabajadoras Sociales del Hospital Dr.
Carlos Luis Valverde Vega, mismos(as) que tenían participación directa como miembros del
consejo técnico, pero en el campo su papel era el de colaboradores(as), limitándose a hacer
funciones asistenciales, donde "( ... )las acciones del trabajador social no se dirigen al total de
los pobladores, sino que se atiende básicamente casos a nivel individual 55" (Álvarez, Espinoza y
Jiménez, 1981, p.136).
Por otro lado,
( ... )se pudo comprobar que las acciones que apuntaban en el plano promociona! se concretaban
al campo de la salud; en acciones como: impartir charlas y la coordinación con el personal médico
y/o paramédico para la atención de problemas de salud en los miembros de las comunidades.
(Álvarez, Espinoza y Jiménez, 1981, p.123)
55
"( .•. )hacer estudios sociales, ayudar a las familias pará que solucionen sus problemas, conseguir ayudas o servicios
para los necesitados y referir problemas sociales e individuales a otras instituciones" (Álvarez, Espinoza y Jiménez,
1981, p.137).
179
Por otro lado, la experiencia de la Clínica de Coronado según Bustelo y Rodríguez (2008) fue
novedosa en tanto propuso sectorizar la población atendida por la clínica y asignar un equipo básico
para que la atendiera.
El modelo de medicina familiar y comunitaria se orienta al individuo de manera bio-
sicosocial dentro del marco de acción de su familia y su entorno comunitario, para su atención es
fundamental el abordaje permanente del equipo de salud y la continuidad. (González, C, 201 O)
Esta experiencia fue importante en tanto buscó cambiar la tradicional forma de relacionarse
entre médico y "paciente", reorientando la atención hacia la prevención de la enfermedad y
promoción de la salud.
Si bien la Clínica de Coronado representaba un espacio adecuado para concretar la visión de la
salud trascendiendo el paradigma biomédico e incorporando aspectos sociales como parte de sus
determinantes, la experiencia innovadora que se pretendió realizar en este espacio encontró
prontamente barreras para el funcionamiento que estaban teniendo debido a que desde la C.C.S.S
la noción de la salud desde lo biomédico estaba muy instaurada, así como en la prestación de los
servicios que se brindaba en los establecimientos de salud de la institución.
Lo anterior, generó dificultades que se evidencian en el testimonio de uno de los médicos
participantes de la experiencia, porque:
Nosotros empezamos a tener procesos de auditoría y de pleitos porque se supone que le ponen a
usted el modelo de medicina familiar y comunitaria pero eso requería un cambio de todo lado para
que entendieran que las acciones en comunidad no son sentarse y dar consulta aquí, puede ser más
multiplicadora una acción en grupo. (Barquero, 2012)
180
Y las iniciativas desarrolladas desde la Clínica de Coronado como por ejemplo las charlas
dirigidas a comunidades o grupos familiares sobre temas como higiene o potabilidad del agua
fueron aplacadas por los procesos de auditoria de la C.C.S.S que exigían una atención
individualizada y dentro de las instalaciones, en concordancia con la visión biomédica de la salud.
Respecto al papel que desempeñó la profesión del Trabajo Social en el Programa de medicina
familiar y comunitaria, no existen evidencias escritas, por lo que se visualiza como posible objeto
de análisis en futuras investigaciones.
Estas dos experiencias fueron una antesala para las iniciativas de conformación de una
organización que prestara servicios bajo una perspectiva de la atención de la salud distinta a la de
la C.C.S.S.
En general, ambas experiencias constituyeron importantes esfuerzos, en el marco de las
primeras discusiones internacionales sobre la prevención de la enfermedad y promoción de la salud.
Aportaron a la C.C.S.S y al modelo cooperativo en la forma de concebir la salud y en la
organización de la prestación de los servicios de salud.
[Link] cooperativización
El segundo momento relevante para la compra a proveedores externos es la incursión de
cooperativas de salud en la prestación de servicios.
Los primeros proveedores externos surgen bajo la figura cooperativa porque este modelo fue la
figura jurídica que se ajustaba a las disposiciones de la C.C.S.S para poder prestar servicios de
salud bajo una administración distinta a la Institución.
181
Vargas (2012), como uno de los fundadores de la primera cooperativa de salud, argumenta que
se eligió la figura de cooperativa "(. ..)porque es una organización más democrática(. ..) y además
que son organizaciones sinfines de lucro, entonces fue la organización que pensamos que era la
idónea, desde el punto de vista filosófico". Tanto Vargas (2012) como Barquero (2012) reconocen
que debía de ser una figura jurídica que no denotara un interés lucrativo pues la nueva estrategia
para administrar servicios de salud por parte de terceros representaba manejar fondos del Estado
para seguridad social desde externos y podía generar descontento en las y los costarricenses al ser
visto como privatización, por esta razón es que se inicia la prestación de servicios de salud desde
el modelo cooperativo y bajo la idea de su no lucratividad.
El modelo de prestación de servicios de salud bajo la figura cooperativista representa una ruptura
con la prestación tradicional que la C.C.S.S realizaba por medio de sus Áreas de Salud porque por
primera vez se entregaba el proceso de administración de los servicios de salud a un grupo de
terceros concediéndole a la organización autonomía en la gestión.
Rodríguez (2007) indica que desde el punto de vista del modelo de gestión, el antecedente más
importante de la contratación de entidades externas para proveer servicios de salud, fue el Pago por
Capitación por la C.C.S.S y el Ministerio de Salud promovido por medio de la asociación de
médicos llamada ACEPROME la cual es constituida en 1987. Esta asociación según Rodríguez
(2006) se encontraba conformada por profesionales en medicina, con el fin de brindar los servicios
de salud a la C.C.S.S para atender el cantón de Barva de Heredia.
Corrales Díaz en Bustelo y Rodríguez (2008) indica que "(. ..)la C. C.S.S pagaba a la asociación
los servicios de los médicos como un per cápita (según el número de personas inscritas en la lista
182
de pacientes de cada médico) y ésta le pagaba a los médicos en función de los servicios prestados"
(p.25). Para el desarrollo de esta modalidad la C.C.S.S y el Ministerio de Salud brindaban las
instalaciones físicas, los equipos y el resto del personal.
Tiempo después por descontento comunal y errores en la gestión de los servicios, se llegó al
acuerdo de disolver la asociación.
Aunado a lo anterior, los proveedores externos de mayor antigüedad siguiendo a Rodríguez
(2007) son COOPESALUD R.L que presta servicios en Pavas desde 1988, y COOPESAIN R.L, la
cual desde 1989 administra el Área de salud de Tibás.
Posteriormente en 1992, ante el éxito de las experiencias de Pavas y Tibás, se fundó una
cooperativa para que funcionara en Barva con un contrato similar a las antes mencionadas. Dicha
cooperativa se llamó MEDICOOP R.L y se enfrentó a las mismas dificultades que disolvieron
ACEPROME.
Posteriormente, a partir de 1993 inicia operación COOPESANA R.L para atender la Zona de
Santa Ana; y para 1996 ante la disolución de MEDICOOP R.L nace COOPESIBA R.L, para prestar
servicios de salud a la comunidad de Barva de Heredia.
Cabe señalar, que antiguos funcionarios y funcionarias de la C.C.S.S fueron quienes decidieron
llevar a cabo otras experiencias, comenzando con una organización cooperativa, es el caso de
Heidy Cruz (Trabajo Social), René Juárez Villegas (Enfermeria), José Fabio Barquero (Medicina)
quienes son socios fundadores de COOPESAIN; Pilar Meléndez (Trabajo Social) y Mauricio
183
Vargas Fuentes (Medicina) fundador de COOPESALUD y posterior Director General del PAIS;
Beatriz Reyes Ledezma (Trabajo Social) y Guillermo Beirute (Medicina) socios de COOPESANA.
A partir de las expenencias con los pnmeros proveedores, Rodríguez (2012) plantea la
existencia de un proceso de realimentación entre la C.C.S.S y las cooperativas, pues la mayoría del
personal médico de estas había trabajado para la Institución, pero luego se desligan de esta para
incorporarse a los "proyectos" de las cooperativas, y con su experiencia introdujeron en el accionar
de estas organizaciones una serie de medidas, que al ser exitosas más tarde fueron adoptadas por
la C.C.S.S.
Algunas de las principales innovaciones que después se desarrollaron en la Caja comenzaron por
las cooperativas de salud, no porque la caja no fuera capaz, porque eran médicos de la Caja los
que lo estaban haciendo, los primeros EBAIS por ejemplo, se hicieron en la cooperativa de Pavas
verdad, médicos que iban a trabajar con enfermeras en el campo y alquilaban una casita y ahí
atendían, después se generalizó, ya después se modificó y se desarrolló más. (Rodríguez, 2012)
Por lo que estas experiencias según Rodríguez (2012) "(. ..)permitieron experimentar una serie
de modelos de organización y de atención que la Caja por ser un poco más rígida le costaba
hacer".
Esta situación se puede explicar porque aproximadamente en la primera década de compra de
servicios de salud, los mecanismos mediante los cuales la C.C.S.S monitoreaba y evaluaba los
servicios prestados por proveedores eran reducidos y poco claros, situación que cambio más tarde
con la incorporación de los Compromisos de Gestión 56 , y a partir de 1997 se empezó a evaluar a
56
En una dimensión más operativa, se le entiende como un "acuerdo contractual entre el Comprador y el Proveedor
de los Servicios de Salud" que en su expresión más concreta, se visualiza como "un instrumento gerencial, que conduce
a la utilización racional de los recursos disponibles para la atención en salud, relacionando el volumen de la producción
184
los proveedores de acuerdo con las fichas y prioridades de dichos compromisos. De la mano con
el establecimiento de los compromisos de gestión se asigna a una dependencia institucional la
vigilancia y control de los procesos de contratación (Dirección de Compra de Servicios de Salud).
La incursión cooperativa trae varias implicaciones a la C.C.S.S, en primera instancia el modelo
cooperativo estaba dirigido por profesionales que habían trabajado en la institución y conocían sus
debilidades, lo que les permitió aprovechar la flexibilidad propia del nuevo espacio de trabajo para
innovar y subsanar las debilidades que evidenciaron mientras trabajaron en la C.C.S.S. Esto generó
que el modelo cooperativo a simple vista pareciera más "eficiente y oportuno" y contribuyó a que
algunos sectores de población se mostraran satisfechos por los servicios brindados.
Por otro lado, dicha estrategia ha conllevado cuestionamientos a la C.C.S.S, desde que se
conoció que concesionó la prestación de servicios, y generó descontento popular. Además ha sido
importante el papel desempeñado por el movimiento sindical, el cual desde que visibilizó la
primera manifestación de compra ha señalado dicha estrategia como antesala de la privatización.
Respecto a las implicaciones que la incursión de los proveedores externos ha tenido, estas se
relacionan con la forma en la que se establece el empleo, ya que las y los trabajadores empleados
por la C.C.S.S son cubiertos por un régimen laboral totalmente distinto a las (os) trabajadores de
las cooperativas y empresa privada, puesto que se pasa de una racionalidad pública a una privada.
eficiente y con calidad, con la asignación de recursos para lograr los objetivos planteados, es decir la satisfacción de
los problemas y necesidades de la salud de la población" (Ayala, Fernández y Villegas, 2006, p.15).
185
2.3. Incursión de proveedores no cooperativos
El tercer momento en la compra de servicios de salud se marca con la incursión de proveedores
no cooperativos, a partir de 1997, cuando la Caja Costarricense de Seguro Sódal (C.C.S.S) y la
Universidad de Costa Rica (U.C.R) firmaron un convenio con el propósito de que la Universidad
asumiera a partir de 1999 la prestación de servicios de salud en las áreas de Montes de Oca,
Curridabat y cuatro distritos de la Unión: San Juan, San Diego, Concepción y San Ramón.
Según el PAIS (2012) el trabajo desarrollado en las Áreas de Salud a su cargo se particulariza
porque "(. ..) articula la atención integral, la docencia, investigación, acción social y la
participación sociaI" (p. l ).
Lo anterior con la finalidad de "(. ..) generar, recopilar y democratizar conocimiento y
evidencias en salud, como respuesta proactiva,flexible y sostenible, a las necesidades en salud de
los habitantes de las áreas de salud adscritas (. ..) (PAIS, 2012, p. l ).
Por otro lado, en el 2001 se integra a la prestación de servicios ASEMECO, la cual según
Rodríguez (2007) ganó la licitación pública GMD-01-2000 para la prestación de servicios
integrales de salud en las Áreas de Escazú y La Carpio - León XIII. Dicho proveedor por su
naturaleza jurídica y procedencia es muy distinto de todos los anteriores (cooperativas, Universidad
pública). Esta última incorporación ha sido la que ha tenido más discusión, debido a sus
características, ASEMECO a pesar de su denominación como asociación sin fines de lucro, tiene
un ligamen directo con la empresa privada de salud, Hospital Clínica Bíblica.
186
Al igual que en los proveedores cooperativos ASEMECO y el PAIS trabajan de acuerdo con lo
estipulado en el Modelo de Atención en Salud de la C.C.S.S, por lo que el número de trabajadores,
sus funciones y acciones debe corresponder a este. Estas disposiciones se encuentran en el contrato
establecido entre la C.C.S.S y los proveedores externos, y en la política de compra a terceros de la
C.C.S.S que será retomada más adelante.
3. Reflexiones finales:
Con respecto al presente apartado se logra concluir que para el proyecto/proceso de "reforma"
del sector, se incentivó la creación de un marco jurídico legal que potenciara su implementación;
se destaca la creación de una serie de medidas político-jurídicas entre las que se destacan: La
Creación de la Ley de Traspaso de los hospitales a la C.C.S.S (1973), la Ley General de Salud
(197 3), la Ley orgánica del Ministerio de Salud (197 4), el Decreto ejecutivo sobre regionalización.
(1979).
A su vez, como se mencionó en los anteriores párrafos, en este contexto que se da la creación
del Reglamento General del Sistema Nacional de Salud en el año 1989, que mediante el artículo
11 del Decreto Ejecutivo No.19276-S, establece la inclusión de los servicios médicos privados,
cooperativos y empresas de auto gestión, los cuales junto a la Caja Costarricense de Seguro Social,
el Ministerio de Salud el Instituto Nacional de Seguros, el Instituto Costarricense de Acueductos y
Alcantarillados, las Universidades, las municipalidades y las comunidades pasaron a conformar el
sector salud.
187
El análisis de los datos recopilados, permite concluir que la "Reforma del sector salud" se
encuentra directamente ligada con los ideales "reformista" de los Organismos internaciones (BM,
FMI), quienes pretendían usar el préstamo sectorial de salud para condicionar la "reforma" de
manera que esta incluyera la creación de aseguradoras privadas similares a las ISAPRES chilenas
y dividir la C.C.S.S en varias instituciones separadas para el financiamiento de la" salud, la compra
de servicios y las pensiones. La propuesta planteaba la contratación de servicios de salud tanto a
entidades privadas o a entidades públicas; quedando claro que la incursión de terceros en la
atención de la salud, es una idea que surge directamente desde los Organismo Internacionales y los
gobiernos norteamericanos asociados a la reestructuración del Estado Costarricense; por ende, se
puede concluir la tercerización de servicios de Salud en la C.C.S.S. es producto directo de la
influencia neoliberal de gobiernos conservadores y organismos internacionales aliados a estos.
Cabe señalar, que ante este panorama, se desarrollaron una serie de movimientos sociales y
populares en oposición a los ideales de privatización de la C.C.S.S por parte de organismo
internacionales, que contribuyeron a que estos ideales no fructificaran en su totalidad; no obstante,
el proceso se siguió desarrollando pero de forma más paulatina, hasta desencadenar en la "crisis"
actual por la que atraviesa dicha institución de bienestar social.
De la propuesta de división de la C.C.S.S, queda en evidencia el interés de los organismos
internacionales y los sectores hegemónicos nacionales de privatizar una de las principales
instituciones estatales del país.
En síntesis, se concluye que la "reforma" del sector salud, es producto de los ideales neoliberales
que se venían proyectando en el marco de la crisis económica y social, y no un producto del ingenio
188
desarrollista de un sector hegemónico, como se ha querido plantear desde los sectores
conservadores; es un plan del neoliberalismo, que empieza a concretarse en la década del noventa,
el cual fue respaldado por el discurso de participación social en la atención de las demandas
sociales, reforzado y legitimado por el mercado.
Con respecto a las experiencias que antecedieron la compra a terceros, se destaca la creación
del Programa de Salud en Comunidad "Hospital sin paredes" de San Ramón, y el Programa de
medicina familiar y comunitaria de la Clínica de Coronado.
De igual manera, se encontró que es precisamente en el marco de las directrices de la Reforma
del sector salud, que surgen las primeras experiencias de compra de servicios de salud o las
llamadas protoformas: ACEPROME en 1987, COOPESALUD en 1988, COOPESAIN en 1989,
MEDICOOP R.L en 1992, COOPESANA en 1993 y COOPESIBA en 1996. Posteriormente las
experiencias cooperativas se amplían con la incorporación de ASEMECO y el P AIS de la
Universidad de Costa Rica.
Finalmente, lo anterior crea la necesidad de aborda la relación contractual establecida en por la
C.S.S.S luego de su incursión en la compra de servicios de salud a estos entes tercero. Ésta y otras
aristas serán abordadas a profundidad en el siguiente apartado.
189
CAPÍTULO V: POLÍTICA INSTITUCIONAL Y CONTRATO CON
PROVEEDORES EXTERNOS PARA LA PRESTACIÓN DE
SERVICIOS EN ÁREAS DE SALUD DE LA C.C.S.S.
"El pueblo que no defiende lo suyo termina
siendo inquilino de su propio país" (Juan Rafael
Mora).
Este capítulo aborda las particularidades de la relación contractual establecida entre la Caja
Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S) y los proveedores externos de servicios de salud del
primer nivel de atención, desde finales de la década de los años ochenta, hasta el 2012.
Especialmente se retomará la contratación establecida históricamente por la C.C.S.S, mediante
la contratación de proveedores como: la Cooperativa Co-gestionaría de Salud de Santa Ana
(COOPESANA), Cooperativa Autogestionaria de Servidores para la Salud Integral
(COOPESAIN), el Programa de Atención Integral en Salud (PAIS) de la Universidad de Costa
Rica y de la Asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO).
Para esto se retomaran las principales motivaciones del desarrollo de esta forma de contratación
en la institución, a través de la revisión de la política institucional creada para comprar servicios
de salud, y las principales características del cartel de licitación y contrato establecido entre la
C.C.S.S y Jos proveedores externos.
190
1. Motivaciones e intereses institucionales para el surgimiento y desarrollo de
las experiencias de compra de servicios de salud en el primer nivel de atención
La comprensión del origen y desarrollo de la compra de servicios de salud por parte de la
C.C.S.S a entes externos para la prestación de servicios en Áreas de salud, debe trascender la visión
de que las políticas, directrices y lineamientos que dieron pie a ésta fueron generados
endógenamente en el contexto institucional, más bien, se debe prestar especial atención a las
determinaciones de tipo histórico, social, político y económico que configuraron su desarrollo.
Tal como se abordó en el capítulo anterior, las décadas del setenta y ochenta, se caracterizaron
por la incorporación de nuevas estrategias de producción y gestión, las cuales permean el ámbito
público y la figura de Estado en los países de América Latina. La crisis del capitalismo
contemporáneo de finales de los años setenta y principios de los ochenta, la firma de los PAE's, la
incorporación de las políticas "modernizantes" de la contrarreforma del Estado, y posteriormente
la Reforma del Sector Salud que se materializa en la Readecuación de Modelo de Atención en
Salud, se establecen claramente como escenario contextual del surgimiento y desarrollo de la
contratación de proveedores externos por parte de la C.C.S.S.
Rodríguez (2007) indica que en el marco de la crisis económica de los años ochenta se dieron
una serie de repercusiones en la C.C.S.S, las principales fueron que:
(i) Los fondos de reservas de salud y de pensiones perdieron gran parte de su valor real, por cuanto
los bonos estaban emitidos en colones y con tasa de interés fija, mientras que el país sufría una
aguda devaluación y un serio proceso inflacionario; (ii) en 1982 los médicos de la C.C.S.S
realizaron una huelga que duró 43 días a raíz de la cual se hicieron fuertes concesiones a ese
gremio, cuyos salarios representan uno de los principales rubros de gastos de la Seguridad Social;
191
y (iii) se creó Ja Autoridad Presupuestaria, entidad a la cual se otorga la competencia de fijar el
tope presupuestario de la C.C.S.S y de limitar la creación de plazas de la institución. En el marco
del traspaso de los hospitales, esta última disposición tiene muy serias consecuencias financieras
para la institución. (p.12)
En relación a lo anterior, la creación de la Ley Nº 5349 la cual según Rodríguez (2007),
establecía el traspaso de todos los hospitales públicos a la C.C.S.S., se constituye en un momento
crucial respecto a la estrategia de compra, dado que es a partir de ésta que la Institución empieza a
hacer frente a las precarias condiciones de funcionamiento con que contaban dichos centros de
salud, lo cual se traduce en una importante inversión en equipamiento e infraestructura necesaria
para la operación de los centros hospitalarios.
Con el traspaso de los hospitales, la necesidad de extender la cobertura de los servicios, y las
fuertes limitaciones al crecimiento de las plazas de trabajo a nivel institucional, la comprar
servicios a proveedores externos desde la C.C.S.S se visualizó como una alternativa viable para
atenuar dicha dificultad, "( ... ) poner en práctica un conjunto de experiencias innovadoras en
materia de contratación de servicios de atención primaria -más tarde denominada "atención
integral de salud" (Bustelo y Rodríguez, 2008, p. 7).
En el marco de lo anterior, fue posible determinar la existencia de varias justificaciones desde
la Institución para compra servicios de salud, que al igual que muchas otras decisiones
institucionales importantes se ha visto mediadas por intereses político- económicos diversos.
Uno de los principales antecedentes según La Gaceta (1989) es el Reglamento General del
Sistema Nacional de Salud, en el cual se estableció mediante el artículo 11 del Decreto Ejecutivo
No.19276-S de 1989, la conformación del Sector salud de la siguiente manera:
192
El Ministerio de Salud
La Caja Costarricense de Seguro Social
El Instituto Nacional de Seguros
El Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados
Las Universidades
Los servicios médicos privados, cooperativos y empresas de autogestión 57
Las municipalidades
Las comunidades.
En dicho Reglamento se establece que los "Servicios médicos privados, cooperativas y
empresas de autogestión: Son los servicios que se brindan en clínicas y consultorios privados,
cooperativas y empresas de autogestión, con el fin de fomentar, promocionar, recuperar y
rehabilitar la salud" (La Gaceta, 1989, p.37).
Lo anterior, permite evidenciar como se creó el terreno fértil para el fomento de este tipo de
servicios con la creación de un cuasimercado 58 de servicios de salud, a través del reconocimiento
de dichos entes como parte del sector salud.
57
Resaltado en negrita no corresponde al formato original del texto citado.
58
En el caso de la salud, todo el fundamento de la reforma hacia el cuasimercado está orientado a que, ni los
proveedores ofrezcan, ni los usuarios soliciten, servicios que no sean necesarios. Para ello el instrumento de
planificación central es crucial, y para contar con dicho instrumento es también crucial poder asignar los recursos
según el número y características de las poblaciones atendidas por cada proveedor. En el mercado no hay planificación,
sino sólo encuentro de oferta y demanda, mientras que en el cuasimercado el Estado se reserva un papel en la definición
de cuáles deben ser la oferta y la demanda, derivado de un análisis de situaciones demográficas y de salud pública, en
correspondencia con los principios de la seguridad social (Castro y Martínez, 2000, p. 9).
193
Según Calderón (2012) durante el periodo histórico de la Reforma del Sector Salud, el auge de
la compra de servicios a terceros responde a:
( ... )un cúmulo de factores, pero tal vez lo más importante sería una necesidad q tiene la institución
de brindar una mayor cobertura de servicios, y con la readecuación del modelo de atención surgen
también las áreas de salud, con su modelo de EBAIS, que eran una forma de acercar mucho más
los servicios a los sitios de domicilio de los usuarios. ( ... )Pero resulta que la C.C.S.S en un
momento dado tenia ciertos elementos que le impedían crecer con la rapidez que se lo exigían, ya
no solo las necesidades en servicios de salud, sino incluso la parte política, de tal manera que se
sintió en algún momento no capaz, de rendir servicios de esa manera, y una de las opciones que
tiene es comprarlos.
De manera que la Política en salud, a partir de esta época se ve amenazada por la creciente
tendencia del Estado al achicamiento, delegando paulatinamente algunas de sus funciones al
mercado o a la sociedad civil.
Este contexto caracterizado por el traspaso de los hospitales, la disminución en la creación de
plazas y la necesidad de contratar recurso humano para continuar con la expansión de la cobertura
de los servicios de salud, hizo que los jerarcas institucionales tomaran la decisión de implementar
esta forma de contratación, que se fue fortaleciendo con el paso de los años.
También es evidente la existencia de un movimiento cooperativista que se encontraba interesado
en invertir en la venta servicios de este tipo, y de personal (algunos/as ex-funcionarios de la
C.C.S.S) que estaban dispuestos (as) a asumir la prestación de servicios en dichas organizaciones.
Además de esto, desde la Institución se han aducido una serie de argumentos a favor de la
compra, es así que la Contraloría General de la República (2006) en un informe de investigación
menciona que uno de los principales argumentos externados por la C.C.S.S en favor de la compra
194
de servicios ha sido declararla de conveniencia estratégica institucional, lo que presuntamente
permite tener un marco para medir el grado de eficiencia alcanzado por medios propios en la
provisión de los servicios de salud y reproducir los mecanismos de gestión y administración
desarrollados por este tipo de proveedores en las áreas de salud administradas por la C.C.S.S.
Según Bustelo y Rodríguez (2008) la compra de servicios de salud, contribuye a expandir la
cobertura horizontal, es decir, llevar los servicios a grupos sociales que tienen un menor acceso a
ellos, y revertir la tendencia de las clases medias a abandonar el uso de los servicios públicos de
salud.
Los autores (2008) mencionan que la compra de servicios de salud tiene ventajas como la
posibilidad de mejorar el acceso a los servicios de salud de la población de zonas geográficas y
grupos sociales que no se encuentran adecuadamente cubiertos por el sistema de salud. Estos
permiten liberar recursos que pueden destinarse a las funciones indelegables de planificar, definir
estándares, financiar, regular y supervisar los servicios de salud. También,
1. Crea condiciones para aprovechar la mayor flexibilidad del sector privado para innovar y
mejorar los servicios.
2. Promueve la sana competencia entre los proveedores externos e internos de servicios de
salud.
3. Brinda una especie de solución contingente en caso de interrupción en la continuidad de los
servicios debido a una catástrofe o a un conflicto laboral, por ejemplo. (Bustelo y Rodríguez, 2008,
p.16)
Asimismo, desde:
195
( ... )finales de Jos ochentas, la razón fundamental que motivo a las autoridades de la C.C.S.S. a
variar el esquema de Ja gestión de servicios ambulatorios de salud, por el contrato de los servicios
con cooperativas autogestionarias, fue la necesidad de variar el enfoque en el que la enfermedad
era el centro de atención, hacia una concepto más integral de atención a las personas. Se esperaba
reducir los costos globales del sistema de salud, aumentar la productividad y calidad de los
servicios y lograr un impacto en las condiciones de salud de la población. (Montoya, 2000, p. 4)
Por otro lado, se indica que las personas aseguradas tienen un grado alto de satisfacción por los
servicios de salud que prestan los proveedores externos, debido a la calidad técnica de la atención,
la humanidad del trato, la comodidad de las instalaciones y su accesibilidad.
Así mismo, actualmente la visión que existe desde la C.C.S. S sobre la contratación es afirmativa,
debido a que:
Básicamente lo que ha facilitado esta contratación de servicios es tener en una forma oportuna y
dentro del modelo de servicios, tener la atención que requiere la población. Cuando la C.C.S.S no
tenía las posibilidades de abrir todos los servicios que requirió, en este momento apareció este tipo
de modelo como una alternativa, que tiene buenos resultados en términos de que está brindando
el modelo de atención a nuestros usuarios, en igual condición que cualquier otra instancia de la
Caja. (Calderón, 2012)
Al hablar de la compra de servicios de salud a proveedores externos, el principal argumento es
la poca capacidad de la C.C.S.S para asumir el aumento en la cobertura de los servicios, y el hecho
de que a los proveedores se les paga para que brinden el mismo modelo de atención implementado
por la Institución, de manera que no deberían de verse afectadas las poblaciones usuarias de los
servicios de salud.
Sin embargo, las visiones afirmativas de la compra pueden verse como parte de un discurso
justificador, pero en realidad no se encontraron suficientes evidencias de que la C.C.S.S delegó la
196
prestación de servicios a proveedores porque no pudiera asumir por si misma los servicios, que la
calidad de los servicios prestados por los proveedores sea superior, o de que dichos servicios sean
más baratos que si los prestara la propia institución.
En general, se evidencia como desde la C.C.S.S existió y existe interés en tercerizar, esta se ha
convertido en una estrategia institucional en el marco de una coyuntura influenciada por decisiones
de organismos internacionales y de los distintos gobiernos de tumo, que ha significado recortes
presupuestarios al Estado, la paralización en el crecimiento del sector público especialmente en lo
que respecta a la apertura de plazas de trabajo, lo que apunta hacia la disminución de la intervención
estatal.
Para ahondar más en el objeto de análisis, se realizará una revisión de las distintas directrices
generadas en tomo a dicho proceso, ya que estas permiten evidenciar la direccionalidad de la
institución respecto a la compra de servicios de salud a terceros.
2. Política institucional desarrollada para la compra de servicios de salud a
terceros
Históricamente se ha establecido una pugna de intereses entre diversos grupos de la sociedad
costarricense, acerca de la compra de servicios de salud a proveedores externos, a pesar de los
argumentos en contra de esta, la intencionalidad política de los gobiernos de tumo y los jerarcas
institucionales, se han inclinado por incorporar al mercado en la prestación de servicios de salud
públicos.
197
Es así que desde la C.C.S.S, se ha fomentado el desarrollo de este tipo de experiencias, con la
construcción de una serie de lineamientos institucionales como el Reglamento de Aprobación
Política de la C. C. S. S para la Provisión de Servicios de Salud por medio de proveedores externos
(terceros) en el 2005, los distintos acuerdos de Junta Directiva, la Estrategia Institucional para la
Contratación de Servicios de Salud a Proveedores Externos del 2007, y el Plan de compra de
servicios de salud. 2010-2015, entre otros.
A continuación se va a profundizar en los contenidos de la política desarrollada por la C.C.S.S
en materia de contratación a terceros para la provisión de servicios de salud.
2.1 Reglamento de aprobación política de la C.C.S.S para la provisión de servicios de salud
por medio de proveedores externos
Dicho reglamento se publicó en La Gaceta el 27 octubre 2005, busca aprobar la política
institucional en materia de contratación de servicios de salud a terceros, para esto se establece que:
La provisión de servicios de salud por proveedores externos, deberá estar amparada en una
determinación de la necesidad o calificación de insuficiencia o inexistencia de Ja capacidad
resolutiva de la red de servicios de salud institucional, en salvaguarda de la oportunidad y
eficiencia necesaria para atender la demanda existente, conforme al grado de urgencia y necesidad
que se demuestre en cada caso concreto, en el estudio técnico y financiero que debe ser realizado
para sustentar la toma de decisiones. (La Gaceta, 2005, p. 1)
En este se indica que los servicios comprados a proveedores son esenciales o sustanciales, ya
que responden directamente de la función esencial y razón de ser de la C.C.S.S, de manera que su
supresión, disminución o desviación afecta directa y sustancialmente el cumplimiento de la función
social de la institución.
198
De acuerdo con este documento la Institución asumirá la prestación de servicios de forma
directa.
No obstante, extraordinariamente y por criterios de conveniencia, necesidad y oportunidad
institucional debidamente acreditados, se admitirá, con base en el estudio de costo efectividad que
deba realizarse al efecto, la contratación de servicios de apoyo, asistenciales, especializados e
integrales para la satisfacción oportuna de las necesidades de la población. (La Gaceta, 2005, p.1)
Además se indica que el tercero contratado no puede subcontratar otro proveedor para que preste
los servicios categorizados como actividades sustanciales, en este caso la prestación de servicios
de salud.
Sin embargo, se observa como la compra de este tipo de servicios se venía realizando desde
1987, sin algún estudio que justificara dichas contrataciones y analizara su viabilidad y
conveniencia, para el 2007 se desarrolla una consultoría cuyos resultados se sintetizan en el Estudio
de razonabilidad de comprar servicios de atención integral en salud a terceros 59 , que brindó
argumentos a la institución para continuar con dicha forma de contratación.
2.2 Acuerdos de Junta directiva
En el acuerdo de Junta Directiva No. 8190 del 4 de octubre del 2007, a partir del Artículo No.
6 se retoma el tema de la compra a terceros, y coloca la necesidad de tomar decisiones debido al
mandato emitido por la Contraloría General de la República, acerca de la necesidad de definir si es
59
Dicha consultaría estuvo a cargo de Rodríguez (2007) Estudio sobre la razonabilidad de comprar servicios de
atención integral en salud a terceros.
199
rentable comprar y establecer los mecanismos de contratación adecuados de acuerdo a la
legislación del país.
En este acuerdo se coloca como un posible escenario que la C.C.S.S asuma la prestación de los
servicios, para lo cual un equipo de trabajo había realizado un análisis de ruta critica, que permitía
que la institución asumiera en un periodo determinado los servicios sin generar discontinuidad en
estos, o que por otro lado, se continúe con la prestación de servicios de salud por parte de terceros.
Sin embargo, de acuerdo a Sáenz (2007) la Junta Directiva de esa Institución en acuerdo
realizado en la sesión 8194, del 18 de octubre del 2007, en el artículo 14 estableció que lo más
conveniente era proceder a realizar dicho concurso y que se descarta la otra alternativa planteada
por la Contraloría General de la República, que era reasumir estos servicios directamente, ya que
mediante un estudio de riesgos elaborado a lo interno de la C.C.S.S se ve esta posibilidad como
inviable.
En esta decisión adquiere importancia el estudio de Rodríguez (2007) sobre la razonabilidad de
comprar servicios de atención integral en salud a terceros, en el cual el consultor concluye que:
La recomendación central de este informe es que la Caja debe seguir comprando los servicios de
atención integral a proveedores externos, en las áreas de salud en que lo ha venido haciendo.
Carece de sentido hacer el esfuerzo de asumir la gestión de dichas áreas, cuando el análisis del
desempeño de los proveedores externos demuestra que los costos de sus servicios son menores de
lo que costaría a la Caja brindarlos con su propia red y que además la calidad de los servicios es
en varios campos superior, al igual que el grado de satisfacción del usuario. La Caja debería
incluso considerar la posibilidad de extender la contratación de terceros a otras áreas del país, e
iniciar un programa piloto en el área rural. (p.132)
200
A demás de estas recomendaciones en este estudio (2007) se recomienda que la participación
en el proceso competitivo de contratación se limite a proveedores externos sin fines de lucro, con
el fin de facilitar la alineación de los incentivos del proveedor externo con los objetivos de la
seguridad social. Así como que en el proceso licitatorio los proveedores no compitan por precio
sino por cantidad y calidad de los servicios ofrecidos.
De acuerdo al autor (2007) se deben:
Asignar las áreas de salud a diferentes proveedores, de tal manera que ningún proveedor pueda adjudicarse
la gestión de más de dos o tres áreas de salud. Esto es muy relevante, pues si se le asigna a uno o dos
proveedores la gestión de todas las áreas de salud, la institución quedaría a merced de él. (Rodríguez, 2007,
p.134)
La mayoría de dichas recomendaciones fueron retomadas en el proceso licitatorio, y se
fortalecieron con la elaboración de la Estrategia institucional de compra a terceros. En términos
administrativos una de las recomendaciones más importantes fue:
Establecer una unidad organizativa al interior de la institución que sea responsable de coordinar
el conjunto del proceso de contratación de servicios a terceros, incluidas la definición de las
necesidades de compra, la elaboración de los carteles de licitación y contratos, y la evaluación.
Dicha unidad será reconocida como la contraparte institucional de dichos proveedores externos,
responsable de resolver cualquier situación técnica o financiera que pudiera presentarse, para lo
cual deberá apoyarse en las unidades institucionales especializadas( ... ). (Rodríguez, 2007, p. 138-
139)
Dicha recomendación fue importante, en el informe de la Contraloría General de la República
(2006) se establece la necesidad de que exista una instancia institucional encargada de lo
relacionado con compra a terceros. Posteriormente se asigna este papel a la Dirección de Red de
Servicios de Salud (D.R.S.S).
201
Posterior a la realización de dicho informe, se realizó una estrategia institucional para comprar
servicios de este tipo. Los principales postulados de dicho documento se sintetizan a continuación.
2.3 Estrategia Institucional para la Contratación de Servicios de Salud a Proveedores
Externos del 2007
En el 2007 la Dirección de Desarrollo Organizacional de la C.C.S.S elaboró la Estrategia
institucional para la contratación de servicios de salud a proveedores externos.
Dicha estrategia se gesta a partir del oficio 05497 (DCA-1 780), presentado por la División de
Contratación Administrativa de la Contraloría General de la República, el cual otorgó el refrendo
a los contratos y adendas suscritos por la Institución con los proveedores externos. En el cual se
establecen como responsabilidades de la C.C.S.S:
>- Contar con el disponible presupuestario para cubrir los gastos que demandan las respectivas
contrataciones.
>- Corroborar el cumplimiento de los perfiles del personal contratado y su incorporación al
colegio profesional respectivo, cuando corresponda.
>- Velar por la vigencia de los certificados de habilitación y acreditación de los
establecimientos de salud, calibración de equipos y certificados de regencia emitidos, por
la autoridad respectiva.
>-- Garantizar la calidad, oportunidad y cobertura de los servicios de salud, con el recurso
humano y técnico negociado con cada una de las cooperativas.
>- Implementar y ejecutar un adecuado sistema de control y evaluación de la calidad y
eficiencia de los servicios de salud (Compromiso de Gestión). (C.C.S.S, 2007, p.1)
202
Además en el informe DFOE-SOC-7/2006 la Contraloría General de la República, solicita a la
Institución diseñar y desarrollar un modelo de contratación a proveedores externos, para subsanar
los procedimientos aplicados anteriormente. Es por esto que desde la C.C.S.S, que visualiza que:
La estrategia permite solventar en términos generales las limitaciones que presentaba el esquema
anterior de contratación de servicios de salud, separa e interrelaciona las funciones de
planificación, ejecución, supervisión, control y evaluación, con el propósito de fortalecer el
desarrollo de la gestión y promover una prestación de servicios a la población con mayor
efectividad. (C.C.S.S, 2007, p.4)
Para esto la C.C.S.S conformó una comisión encargada de elaborar un modelo de contratación
de servicios de salud a proveedores externos, que buscaba garantizar la aplicación del sistema de
control interno y la transparencia, así como que los servicios sean brindados con eficiencia, calidad
y oportunidad.
Este modelo o estrategia fue desarrollada a través de la articulación de diferentes aspectos. Los
cuales se exponen en el siguiente esquema y serán ampliados adelante para su comprensión.
203
Esquema N°5: Componentes de la Estrategia institucional para la contratación de
servicios de salud a proveedores externos
,e«;.-- - - }
.. Proveedor '1
del servicio (¡
"
Fuente: Elaboración propia de acuerdo a C.C.S.S (2007) Estrategia Institucional para la contratación de servicios
de salud a proveedores externos.
2.3.1. La orientación estratégica
Está conformada por "(. ..)los niveles políticos que definen las líneas de acción de mediano y
largo plazo para orientar la prestación de los servicios de salud a la población" (C. C.S.S, 2007,
p. 6). Este aspecto se desarrolla a partir de la articulación de diversos actores como el Ministerio de
Salud, la Junta Directiva, la Presidencia Ejecutiva y el Consejo de Presidencia y Gerentes de la
c.c.s.s.
Cada ente o actor mencionado posee responsabilidades que se detallan en el siguiente cuadro:
204
Cuadro Nº 5: Actores responsables de la orientación estratégica
Ministerio de Establece la política nacional de salud.
Salud Habilita la prestación de servicios en los establecimientos de
salud.
Junta Directiva Formular políticas, estrategias institucionales, el Plan
Estratégico Institucional, y los lineamientos internos para la
Y Presidencia contratación de proveedores externos.
Ejecutiva de la C. C.S.S
Consejo de Analizar los informes de gestión y resultados del accionar de las
Presidencia y Gerentes de unidades proveedoras externas y proponer a la Junta Directiva las
la C.C.S.S. medidas correctivas que considere necesarias.
Fuente: Elaboración propia de acuerdo con C.C.S.S (2007) Estrategia Institucional para la contratación de
servicios de salud a proveedores externos.
2.3.2. Definición de especificaciones técnicas e indicadores
Este aspecto es responsabilidad de las Gerencias de División Médica, Administrativa,
Operaciones y Financiera, las cuales deben establecer las especificaciones técnicas de los servicios
a contratar, las cláusulas legales y específicas, los indicadores de calidad, disponibilidad,
efectividad y productividad de prestación por parte del proveedor externo. Estos entes brindan el
soporte requerido para la elaboración del contrato.
205
2.3.3 Gestor del contrato
El gestor del contrato siguiendo a la C.C.S.S (2007) es la Gerencia de División Técnica, la cual:
Ejerce la representación institucional ante los proveedores externos. Le corresponde definir los
servicios a contratar, garantizar la disponfüilídad presupuestaria para efectuar los procesos de
contratación, es responsable de la contratación, disponibilidad, oportunidad, cobertura y calidad
de los servicios de salud, considerando los perfiles epidemiológicos y el Análisis de Situación de
Salud de la población (ASIS), para lo cual coordinará con las unidades técnicas respectivas
(Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, Dirección General de Gestión Regional y Red de
Servicios de Salud, Dirección de Recursos Materiales, Dirección de Arquitectura e Ingeniería,
entre otras). (C.C.S.S, 2007, p.l l)
A esta dependencia la corresponde la elaboración del cartel de licitación, recepción de ofertas,
análisis de las mismas, y adjudicación de los servicios.
Además la C.C.S.S (2007) indica que le corresponde instruir a la Dirección de Gestión Regional
y Red de Servicios de Salud que corresponda, para que administre, supervise y controle la
prestación de los servicios, para posteriormente realizar los respectivos informes ejecutivos de
gestión y resultados de la contratación de servicios a terceros, con base a los cuales se aprueba y
gestiona el pago a los proveedores.
2.3.4 Proveedor del servicio
Los proveedores externos, según la C.C.S.S (2007) son los responsables de otorgar los servicios
de salud a la población, de acuerdo con los indicadores y parámetros establecidos en los
compromisos de gestión y cumplirán con las disposiciones y cláusulas de orden técnico,
administrativo y legal del contrato.
206
2.3.5 Administrador del contrato
Esta labor de acuerdo con la C.C.S.S (2007) le corresponde a la Dirección de Gestión Regional
y Red de Servicios de Salud60 , quienes deben administrar, supervisar, y fiscalizar el desempeño de
los proveedores externos, con el apoyo y asesoría de las Direcciones Técnicas del Nivel Central.
Para esto deben prestar especial atención a los siguientes aspectos:
~ La producción e indicadores de las actividades definidas en el contrato o en el compromiso
de gestión, según corresponda.
);-- La disponibilidad de los equipos requeridos para la prestación efectiva de los servicios de
salud.
);-- La administración eficaz de los desechos sólidos.
);-- Las visitas domiciliarias de acuerdo con la normativa y las necesidades de la comunidad.
);-- El desarrollo de acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
;;.. El fomento de la participación social, en los programas de salud desarrollados.
;;.. El cumplimiento de los horarios de atención establecidos en el contrato.
);-- Comprobar que los proveedores externos presenten los estados financieros debidamente
auditados. (C.C.S.S, 2007, p. 14)
De manera que a esta instancia de acuerdo con la estrategia, le corresponde velar porque los
servicios se ajusten a las directrices y lineamientos institucionales.
Estas instancias deben elaborar los respectivos informes técnicos administrativos a partir de la
supervisión realizada, para ser presentados a la Gerencia de División Técnica. Además, deben
60
Actualmente denominada Dirección Regional de Servicios de Salud
207
recibir las facturas de servicios otorgados por los proveedores externos, y remitirlas a la Gerencia
de División Médica para su aval y gestión de pago.
Como apoyo a las funciones de fiscalización y supervisión, la Dirección de Gestión Regional y
Red de Servicios de Salud, debe retomar para el análisis y la toma de decisiones, los resultados de
los informes realizados por la Dirección Institucional de Contralorías de Servicios de Salud, los
cuales abordan los deberes y derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.
2.3.6 Evaluación de los servicios de salud
La evaluación fue asignada a un ente que no participa en los procesos de contratación, esta
instancia es la Dirección de Compra de Servicios de Salud, la cual tendrá las siguientes
responsabilidades:
' Evaluar los resultados finales de los servicios de salud otorgados por el proveedor externo.
' Determinar el impacto de los servicios otorgados a la población y al sistema de salud
institucional.
' Evaluar el modelo de contratación de servicios a terceros aplicado por la Institución, con la
finalidad de determinar los aspectos positivos y su posible integración a los esquemas de
atención en salud internos. (C.C.S.S, 2007, p.16)
Todo lo anterior, va acompañado de un informe, que debe remitirse a la Gerencia de División
Médica, para retroalimentar la toma de decisiones del gestor del contrato.
208
Dicha Estrategia coloca como parte de sus observaciones la necesidad de dotar a la Dirección
General de Gestión Regional y Red de Servicios de Salud 61 y a las Direcciones de Gestión Regional
y Red de Servicios de Salud correspondientes, de recursos humanos calificados para asumir las
funciones adicionales que se definen para estas unidades de trabajo, de acuerdo con los términos
establecidos en la Estrategia institucional para contratación de servicios de salud a proveedores
externos. Además de dotar a la actual Dirección de Compra de Servicios de Salud, de al menos dos
recursos humanos debidamente capacitados para realizar periódicamente la evaluación de impacto
y del modelo de contratación de salud con proveedores externos.
2.4. Plan de compra de servicios de salud 2010-2015
Documento elaborado por la Dirección de Compra de Servicios de Salud en el 2009, con el
objetivo de "( ... ) conducir la compra de Servicios de Salud, como una herramienta esencial para
la mejora del desempeño de la prestación de los Servicios de Salud (Caja Costarricense de Seguro
Social, 2009, p. 7).
Este plan de acuerdo con dicha dependencia constituye el marco estratégico que direcciona el
rumbo de la Compra de Servicios de Salud. El Plan se desarrolla periódicamente en ciclos de
compra de corto plazo, que se traducen en Compromisos de Gestión. A partir de los cuales:
Se pretende promover la mejora del desempeño en la prestación de los Servicios de Salud, con
una óptica más integrada desde diferentes dimensiones, facilitando el logro de los objetivos
institucionales por medio de la asignación de recursos financieros para el período, de acuerdo a la
disponibilidad financiera institucional (Caja Costarricense de Seguro Social, 2009, p. 5).
61
Actualmente denominada Dirección de Red de Servicios de Salud (D.R.S.S).
209
Todo lo anterior, se lograra por medio de la articulación de las distintas dimensiones de la
compra estratégica, estas se exponen en la siguiente tabla que muestra las distintas dimensiones,
su significado y el objetivo formulado desde la institución para fortalecer dichas dimensiones.
Cuadro N °6: Dimensiones de la compra estratégica
Facilidad con la que las Mejorar la facilidad con que las
personas pueden obtener atención personas pueden tener atención oportuna
Accesibilidad con la oportunidad y en el lugar y en el lugar y tiempo adecuado
tiempo adecuado.
Percepción que tienen los Garantizar la seguridad del paciente en
usuarios de los servicios recibidos la prestación brindada y mejorar la
Aceptabilidad de y las acciones que garanticen la percepción que tienen los usuarios sobre
los usuarios seguridad del paciente los servicios recibidos
Atención de las personas en las Mejorar la atención de las personas en
diferentes fases del ciclo de vida, las diferentes fases del ciclo de vida, y en
Continuidad y en los diferentes niveles de los diferentes niveles de atención que
atención que conforman la red de conforman la red de servicios de salud
servicios de salud
Resolución o control de un Mejorar la resolución o control de un
problema de salud y la atención problema de salud y la atención apropiada,
Efectividad apropiada, basada en evidencia basada en evidencia científica
científica
La producción lograda a partir Mejorar la producción lograda a partir
de los recursos disponibles y las de los recursos disponibles y los
Eficiencia necesidades priorizadas de la problemas de la población priorizados
población
Fuente: C.C.S.S (2008) La Compra Estratégica de Servicios de Salud en la Caja Costarricense de Seguro Social. Del
seguimiento de la producción y los programas hacia la mejora del desempeño. Citada por Caja Costarricense de Seguro
Social (2009) Plan de compra de servicios de salud 2010-2015.
210
Asimismo, plantea como objetivo "Mejorar la Gestión Administrativa de los centros así como
impulsar iniciativas para la resolución de problemas locales" (Caja Costarricense de Seguro
Social, 2009, p. 22).
Este plan fue elaborado para ser implementado por las Direcciones Regionales de Servicios de
Salud, responsables de la supervisión del accionar de las distintas Áreas de Salud.
2.5. Sobre la política de compra de servicios de salud
El término política hace alusión a la presencia de una sene de lineamientos, directrices,
estrategias, orientaciones que buscan alcanzar determinada finalidad, en este caso la C.C.S.S ha
generado con el paso de los años una política institucional que le ha pennitido comprar servicios
de salud a proveedores externos. Esta se elaboró con la finalidad de amparar y justificar la estrategia
de compra a terceros, a través de la elaboración de reglamentos, estrategias, planes y la asignación
de dependencias institucionales que se encargaran de los procesos relacionados con dicha materia.
En términos generales la política de compra de serv1c1os de salud de la C.C.S.S se ha
caracterizado por su poca planificación y articulación, porque durante casi dos décadas fue
evidente,
( ... ) la ausencia de políticas y lineamientos institucionales claros, relativos a la venta de servicios
a terceros, problemas en la coordinación y en los canales de información entre las instancias que
intervienen en el proceso para la prestación de los citados servicios, y ausencia de mecanismos
rigurosos en la fiscalización y el control de costos institucionales. (Contraloría General de la
República, 2006, p.24)
Como se indicó esta actividad careció de lineamientos claros durante dos décadas, ha5ta
.
que la ~
Contraloría General de la República solicita que la Institución desarrolle las contratacíones eñ d
211
marco de la ley mediante de un proceso licitatorio. A partir de lo anterior, se empiezan a generar
directrices al respecto, las cuales se caracterizaban por ser de carácter meramente legalizador y
justificador de las contrataciones, más no trascendentales para ordenar la gestión de los procesos
de contratación de servicios de salud a terceros.
Para el 2007 se desarrolla la consultoría para determinar la viabilidad en términos financieros
de que la institución continuara comprando servicios de salud, los resultados de este estudio fueron
afirmativos y justificaron que la institución continuará con dicha forma de contratación.
Posteriormente se desarrolló la Estrategia institucional para la contratación de servicios de
salud a proveedores externos, en la que se establecen prioridades en materia de compra y se
designan responsabilidades a las distintas instancias institucionales en la materia. Este documento
se convirtió en la principal referencia en materia de compra a terceros, ya que delimita y
circunscribe los procesos desarrollados por distintas dependencias institucionales en la materia, en
la elaboración del contrato, eje~u~ión, evaluación y fiscalización del mismo.
Posterior a este documento se desarrolla el Plan de compra de servicios de salud 2010-2015,
cuya intencionalidad es posicionar la compra de servicios de salud como estrategia institucional
hasta el 2015.
Es necesario señalar que la construcción de la política para la contratación de terceros (que fue
abordada anteriormente) se encuentra mediada por los cuestionamientos que en varias ocasiones
realizó la Contraloría General de la República a los procedimientos y lineamientos vigentes para
la adjudicación, seguimiento y evaluación del accionar de los proveedores externos.
212
3. La relación contractual C.C.S.S - proveedores externos de servicios de
salud
En este apartado se abordará Jo reJativo a la relación contractual establecida entre la C.C.S.S y
Jos proveedores externos, para esto se retoma e] sustento legal de dicha contratación, el papel
desempeñado por Jas contrapartes en dicho proceso, y Jas distintas características de] contrato.
3.1. Sobre la contratación en el ámbito público
La administración pública a través de los mecanismos previstos en la Jegislación, regula lo
referente a Ja contratación administrativa, gestiona Jos bienes y servicios que requiere para cumpJir
con sus actividades sustantivas, es decir:
La contratación administrativa contempla todos los procedimientos a través de los cuales el Estado
satisface sus necesidades de bienes y servicios para el cumplimiento del fin público. Para este
cometido el Estado define el marco normativo que debe regir su actividad contractual, con
fundamento en normas y principios, que garanticen el mejor y más adecuado uso de los recursos
públicos. (Villalobos, 2010, p.6)
Dicha ley adquiere importancia dentro de los procesos de tercerización en tanto, toma parte en
la actividad contractual que desarro11a la C.C.S.S con los distintos proveedores de servicios de
saJud.
La C.C.S.S rige sus procedimientos de compra de bienes y servicios a través de Ja Ley de
Contratación Administrativa Nº7494 y su reglamento, de manera que la compra de servicios de
saJud a terceros también se encuentra regida por dicha Jegislación.
213
Así mismo, en el artículo 182 de la constitución política de Costa Rica ( 1949) citada Villalobos
(2010) se señala que:
Los contratos para la ejecución de obras públicas que celebren los Poderes del Estado, las
municipalidades y las instituciones autónomas, las compras que se hagan con fondos de esas
entidades y ventas o arrendatarios de bienes pertenecientes a las mismas, se harán mediante
licitación, de acuerdo con la ley en cuanto al monto respectivo (s.p).
Al respecto la Sala Constitucional indica:
En todas estas oportunidades se señaló que la contratación del Estado debe verificarse mediante
el procedimiento de la licitación, por construir el medio idóneo para la selección del ca-contratante
con la Administración, en aras de proteger el interés público, concretamente en lo que respecta al
control de la hacienda pública, al promover una sana administración de los fondos públicos, en
virtud de los principios de publicidad, igualdad y libre concurrencia-entre otros- que orienten el
concurso. (Decreto 5948-57 de la Sala Constitucional citado en Villalobos, 2010, p.12)
Siguiendo a Villalobos (201 O) existen varios tipos de contratación 62 administrativa, sm
embargo, para efectos del tema en cuestión (tercerización o contratación externa), el tipo de
contrato es de Concesión de Gestión de Servicios Públicos y Contrato de Servicios.
La Concesión de Gestión de Servicios Públicos es un tipo de contratación, que se rige bajo los
parámetros de la Ley de Contratación Administrativa y su Reglamento Nº7 494, hace referencia a
la concesión de servicios propios de las instituciones del Estado a terceros. Según Villalobos
(201 O), este tipo de procedimiento contractual reviste de una particular complejidad, y encuentra
62 Los contratos administrativos( ... ) aquellos celebrados por la administración pública con el fin público, circunstancia
por el cual pueden conferir al contratante derechos y obligaciones frente a terceros, o que, en su ejecución, pueden
afectar la satisfacción de una necesidad pública colectiva, razón por la cual están sujetos a reglas de derecho público,
que colocan al ca-contratante de la administración pública en una situación de subordinación jurídica (Bercaits, 1980,
p 221).
214
regulado en los artículos 74 y 77 de la Ley de Contratación Administrativa y 162 de su reglamento,
y en ellos se establecen aspectos tales como los alcances de la concesión, las facultades de
supervisión e intervención de la administración, el plazo (no puede exceder de 25 años), las
condiciones para su constitución, las causas de resolución del contrato, entre otros.
Para Villalobos (2010), la modalidad de contrato de servicios es utilizada por la administración
para la adquisición de servicios técnicos o profesionales a personas físicas o jurídicas, sin que de
esta contratación se derive la relación de empleo público entre la administración y el contratista,
con excepción de lo establecido en el artículo 67 de la Ley de Contratación Administrativa.
Mediante el cartel de la contratación se determinarán las condiciones que se requieren del
contratista del servicio, en este sentido la misma Ley en su artículo 66, establece que para"( ... ) la
comparación de ofertas, no sólo deberá considerase el precio, se deduce con el propósito que se
ponderen otros elementos como la experiencia, requisitos en el pliego de condiciones" (Villalobos,
201 O, p.50).
Ahora bien, la forma en la que se han establecido las contrataciones a terceros en la C.C.S.S, no
necesariamente se ha apegado a lo que indica la legislación en la materia, es por esto que se va a
realizar una breve exposición acerca del sustento legal que se ha utilizado para comprar servicios
de salud.
3.2 Desarrollo histórico de la relación contractual 1988-2012
La forma en la que se han establecido los vínculos entre la C.C.S.S y los proveedores externos
para la prestación de servicios de salud no siempre ha sido la misma. A partir de la revisión
215
realizada se pueden identificar dos épocas distintas de la relación contractual: aquella que abarca
el periodo 1988- 2007, caracterizada por amplios cuestionamientos por parte de la Contraloría
General de la República (CGR) en términos de la gestión realizada por la C.C.S.S; y un segundo
momento que inicia con la publicación del cartel de licitación en el 2008, hasta la actualidad (2012).
3.2.1. La contratación de terceros para la prestación de servicios de salud 1988- 2007
La compra a terceros no siempre se ha desarrollado bajo las mismas pautas. Inicialmente se
enmarcaba en la figura de Convenios para la prestación de servicios de atención integral, diez
años después esta figura cambia por la de "Proyecto para la Administración y Prestación de
Servicios de Salud por parte de una Cooperativa de Autogestión ", posteriormente se realiza a
través de contrataciones directas, y a partir del 2008 en concordancia con la ley se realiza mediante
licitación pública. Es así que,
En el año 1988 se inició la ejecución de convenios para la prestación de servicios de atención
integral entre la C.C.S.S, el Ministerio de Salud y cada una de las cooperativas, por un período de
diez años. Transcurrido ese plazo, la Junta Directiva en sesión 7182 del 9 de diciembre de 1997,
renovó a partir de 1998 la prestación de servicios por parte de esas cooperativas bajo la figura de
"proyectos" que permitieran brindar los servicios de salud en forma indirecta, por medio de
terceros particulares. (Contraloría General de la República, 2006, p. 9-1 O)
Montoya (2000) menciona que la forma en la que se han establecido las relaciones entre la
C.C.S.S y los proveedores para la compra de servicios de salud, ha sido cuestionada, especialmente
la figura de "Proyecto para la Administración y Prestación de Servicios de Salud por parte de una
Cooperativa de Autogestión", similar a un convenio de cooperación entre instituciones sin fines de
lucro, misma que permitió establecer la contratación directa, sin que fueran necesarios los procesos
licitatorios, amparados en artículo 6 de la Ley 4750, el cual indica que la C.C.S.S puede tomar
216
parte en todos aquellos proyectos que tiendan a dar un mayor beneficio en salud a los asegurados,
mediante el correspondiente aporte financiero y técnico.
Sobre la figura de "Proyecto para la Administración y Prestación de Servicios de Salud por parte
de una Cooperativa de Autogestión" la CGR indicó que:
No procede fundamentar las actuaciones administrativas de esa entidad en lo dispuesto por el
numeral 6 de la Ley No. 4750, por cuanto éste no exime a los proyectos de la aplicación de los
procedimientos concursales que establece la Ley de la Contratación Administrativa y su
Reglamento. (Contraloría General de la República, 2006, p.13)
Lo anterior, tiene implicaciones en términos legales, porque un "proyecto" no sustituye el
establecimiento de un contrato producto de un proceso de licitación. Además las contrataciones se
realizaron amparándose en normativa institucional, misma que en términos de jerarquía es inferior
a lo plasmado en la Constitución Política en el artículo No. 182 o en la Ley de Contratación
Administrativa y su Reglamento, acerca de la necesidad de realizar el proceso de licitación para
proteger los intereses y administración de los fondos públicos.
Según la Contraloría General de la República (2006), en el 2001 la Junta Directiva de esa
entidad decidió que al finalizar los proyectos se debía sacar a concurso público las contrataciones
con cooperativas, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contratación Administrativa y
su Reglamento; sin embargo, en febrero del 2002 la Junta Directiva decide dejar sin efecto la
anterior resolución y extiende los acuerdos de servicios con las cooperativas para las Áreas de
salud de San Sebastián, Paso Ancho, San Francisco de Dos Ríos, San Antonio de Desamparados,
San Rafael Abajo, San Rafael Arriba y San Miguel de Desamparados.
217
Para el 2006, dicha forma de proceder fue cuestionada por la Contraloría General de la
República, que ordenó a la C.C.S.S realizar el correspondiente concurso público para la asignación
de los proveedores externos en el 2008. Indicando que:
Es necesario que la C.C.S.S investigue las actuaciones en cuanto a acciones u omisiones en tomo
a la ausencia de contratos formales, que se suscriban contratos administrativos con las
cooperativas en tanto éstas presten el servicio, y que se defina un modelo para la prestación de
servicios de atención integral de salud, ya sea con proveedores internos o en forma directa,
sustentado en estudios de viabilidad y siempre considerando el interés público y el derecho de los
ciudadanos a la salud y la vida. (Contraloría General de la República, 2006, p.6)
Según indica dicho ente Contralor (2006), la formalización del contrato como lo indica la Ley
de Contratación Administrativa y el Reglamento General de Contratación Administrativa, era vital
en tanto este constituye un instrumento jurídico y de control, que coloca los requisitos, derechos y
obligaciones de las partes, y por tanto facilita la ejecución y vigilancia, ya que los mecanismos
mediante los que la C.C.S.S controlaba la prestación del servicio manifestaba debilidades, pues era
el propio prestador del servicio el que elabora los informes de satisfacción del usuario.
Sin embargo, para el 2006 no existían estudios,
( ... ) para establecer la viabilidad y rentabilidad de la prestación de servicios por parte de terceros,
y el posible valor de mercado de los servicios que adquiere; así conocer el costo de los servicios,
facilita el determinar si puede hacer frente a la contratación y si las propuestas son aceptables, en
ténninos del precio, del margen justo de ganancias de los particulares, y de la garantía a las
comunidades en cuanto a la calidad, prestación óptima y sostenibilidad de los servicios de atención
integral de salud. (Contraloría General de la República, 2006, p.16)
Cuestión que se vuelve más aguda debido a que según la Contraloría General de la República
(2006), no se cuenta con un modelo de costos debidamente oficializado que permita comparar el
218
costo interno y el de terceros en la prestación del servicio; no se cuenta con una metodología
adecuada para determinar técnicamente la tarifa que se paga al proveedor. Además, las facilidades
económicas y préstamo de instalaciones no se han reflejado en disminución de la tarifa u otros
beneficios para la entidad.
Por otro lado, para el 2006 solamente se habían establecido los compromisos de gestión como
instrumento técnico administrativo que fija condiciones de infraestructura, recursos materiales,
humanos y equipo necesarios para la prestación de los servicios; los cuales no sustituyen los
presupuestos jurídicos de un documento contractual, cuando se trata de contratación de servicios.
Se determinó la ausencia de documentos contractuales suscritos entre la C.C.S.S y las cooperativas
que le permitieran a la institución regular formalmente los derechos, obligaciones y
responsabilidades de las partes, lo que daría mayor seguridad jurídica y protección de los intereses
institucionales y de los asegurados. Es así como a efecto de salvaguardar el derecho a la salud de
ciudadanos la Contraloría General de la República otorgó a la C.C.S.S autorización, el 28 de
setiembre de 2006, para contratar directamente por dos años los servicios con los proveedores en
mención. En este sentido la Caja deberá suscribir los contratos respectivos, y una vez vencido el
plazo otorgado promover los procedimientos concursales pertinentes. (Contraloría General de la
República, 2006, p.6)
El establecimiento del documento contractual era muy importante en tanto indica las
responsabilidades de ambas partes, y ordena los compromisos adquiridos en materia de prestación
de servicios, es decir "constituyen un instrumento jurídico y de control que precisa los requisitos,
derechos y obligaciones contraídos por las partes y facilita la ejecución y la vigilancia del objeto
contractual de que se trate" (Contraloría General de la República, 2006, p. 11 ).
219
Por lo que, durante las primeras dos décadas de existencia de dicha forma de contratación se
evidencian irregularidades por parte de la institución sobre el manejo de la compra, especialmente
por la ausencia inicial de un documento contractual.
Otra debilidad era la poca claridad en la forma en que se establece la tarifa a cancelar a los
proveedores de los servicios, porque:
La tarifa del servicio de atención integral de salud que la Caja pacta con terceros es diferente para
cada proveedor. Esta tarifa es per-cápita y cubre la administración y prestación del servicio, y se
fundamenta en la tarifa pactada en el último "proyecto" suscrito con cada una de las cooperativas;
por lo que no responde a una metodología que considere el costo real por paciente atendido. Esta
tarifa se establece en colones, a excepción de uno de los proveedores que pactó en dólares según
el contrato correspondiente y sólo permite ajustes poblacionales. (Contraloría General de la
República, 2006, p.16)
Lo que evidencia poca claridad sobre el valor de los servicios y el monto a cancelar a los
proveedores por parte de la C.C.S.S, y además demuestra como las contrataciones no se realizaron
bajo los mismos parámetros, porque un proveedor cobraba en dólares y los demás en colones.
Posterior al informe de la CGR, la institución elimina la figura de "proyectos" y contrata
directamente a los proveedores, argumentando que esta contratación es necesaria para que no
hubiera afectación de servicios, incluso; la contratación directa se mantuvo hasta el 2011, cuando
entran en ejecución los contratos producto de la licitación, los cuales tendrán una vigencia
aproximada de diez años.
En esta coyuntura, en el 2007 se realiza una consultoría con la finalidad de determinar la
razonabilidad de comprar servicios de atención integral en salud a terceros, y una de las
principales conclusiones de dicho estudio, es que la C.C.S.S debía continuar con la contratación de
220
proveedores externos, en tanto la coyuntura en que se encontraba no era la ideal para asumir por
sí misma la prestación de servicios. Sin embargo, había que tener presente que el análisis realizado
implicó comparar sistemas de costos diferentes (C.C.S.S- Proveedores externos), y de proveedores
con características diversas, entonces:
Aunque la experiencia de las cooperativas sea muy positiva desde el punto de vista de la calidad
de los servicios, el costo de los servicios no está claro que se pueda generalizar al conjunto de la
Caja al mismo costo, son experiencias muy puntuales y para ver cuál sería el costo de realizarlas,
habría que hacer estudios para ver a dónde y en qué condiciones ( ... ). (Rodríguez, 2012)
Por lo que, según comentó Rodríguez (2012), no es posible fundamentar la ampliación y
permanencia de la compra en el estudio de las experiencias puntuales que desarrolló la consultoría
en 1997, ya que ésta indica que en el caso de algunas cooperativas es viable continuar con la
contratación, en tanto esas experiencias en ese momento resultan más baratas a la institución que
si ella misma asumiera la prestación de los servicios. Pero esto no indica que la contratación de
otros proveedores sea beneficiosa para la institución o que las experiencias de esas cooperativas
actualmente (2012) resulten positivas.
3.2.2. Del cartel de licitación a la actualidad
Con la elaboración del cartel de licitación, se establecieron una sene de requisitos y
responsabilidades para la C.C.S.S y los proveedores externos, que permitieron de alguna manera
controlar y ordenar la relación contractual.
Sin embargo, vencido el plazo colocado por la Contraloría General de la República en el 2008,
la División de Contratación Administrativa a partir de la Petición de la Presidencia Ejecutiva de la
221
C.C.S.S, aprueba la contratación directa de ASEMECO y la prórroga del contrato de las
cooperativas hasta diciembre del 2009.
Durante el 2009 la C.C.S.S realiza el proceso licitatorio, en el cual se producen errores que
llevan a la institución a solicitar a la Contraloría General de la República prorrogar la prestación
de servicios de las cooperativas hasta julio del 201 O, para garantizar la continuidad del servicio a
la población. Y según la resolución N o.11807 de la Contraloría General de la República a partir de
julio del 2010, se debe hacer efectivos los resultados del proceso licitatorio, que va a tener una
validez de 6 años, con opción de prórroga por 4 años más.
Según la Oficina de Fiscalización de Servicios de Salud de Contratos con Terceros (2012) los
resultados de la licitación pública número 2008LN000013-1142, se evidencian en el siguiente
cuadro.
Cuadro N°7: Resultados de la licitación pública 2008LN000013-1142
C6304-2010 Escazú
COOPESANA R.L C5826-2009 San Francisco- San Antonio de Dos Ríos
C5826-2009 Santa Ana
COOPESIBA R.L C5827-2009 Barva
C5827-2009 San Pablo
ASEMECO C5825-2009 León XIII- Carpio
222
C6312-2003 San Sebastián- Paso Ancho63
COOPESALUD R.L C5824-2009 Pavas
C6313-2010 Desamparados 2 8
COOPESAIN R.L C6311-2010 Tibás 8
Fuente: Oficina de Fiscalización de Servicios de Salud de Compra a terceros (2012) información inédita.
Además de estos procesos se estableció en 1997 un convenio con el PAIS de la UCR, el cual
corresponde a la contratación directa número CD-DSSS-001-2003, por las Áreas de Salud de
Montes de Oca, Curridabat y San Juan.
Dicha contratación se encontraba vigente hasta el 2012 y después de vanos meses de
negociación se llegó al acuerdo de no renovar el contrato, debido a diferencias entre las partes
(C.C.S.S- U.C.R), relacionadas principalmente con la negativa de la C.C.S.S de aumentar la tarifa
por la prestación de los servicios al PAIS, y que la prestación de dichos servicios estaba generando
un importante déficit a la Universidad de Costa Rica.
Ante esto surge la idea conciliatoria, que tuvo el aval del entonces Director del PAIS Mauricio
Vargas, de cerrar nueve de los EBAIS adscritos al PAIS para reducir los costos, sin embargo, las
comunidades no estuvieron de acuerdo con la propuesta e inmediatamente se manifestaron en
contra de dicha medida, recibiendo el aval de algunas sectores universitarios.
63
*Estos entes no inician el contrato el 1 enero del 2011 como todos los demás, sino el 13 de abril del 2011.
223
De manera que la situación se convirtió en una pugna de intereses, la C.C.S.S no cedió, y la
Universidad era constantemente cuestionada por las y los trabajadores del PAIS que iban a perder
su empleo, por el Sindicato (SINDEU), por la comunidad que defendía su derecho a los servicios
de salud. Ante esto se resolvió que la Universidad debía sopesar las pérdidas que le había generado
el p AIS, y ser consecuente con su razón de ser, que es la educación, por lo tanto, no se renovó el
contrato 64 .
3.3 Los principales contenidos del cartel de licitación y contrato
A continuación se exponen las principales especificaciones del cartel de licitación y el contrato
suscrito entre la C.C.S.S y los proveedores externos.
El objetivo de dicha contratación,
( ... )implica la Prestación de Servicios en Atención Integral en Salud reforzados con algunas
especialidades definidas en el presente cartel, mediante la conformación de Áreas de Salud y
Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), en las comunidades de Escazú, La
Carpio-León XIII, Pavas, Santa Ana, Tibás, Desamparados JI, San Francisco-San Antonio, San
Sebastián-Paso Ancho, San Pablo y Barva. (Gerencia Médica y Dirección de Red de Servicios de
Salud, 2008, p.21)
Para esto se establecieron una serie de requisitos para los participantes en la licitación corno:
1. Contar con personería jurídica y domicilio en el país.
64
Para comprender mejor la coyuntura referente al PAIS, consultar:
El Cierre de los 45 EBAIS (2012, diciembre, 28) Diario Extra. Recuperado de:
http:/ /host [Link]/2012, diciembre 28/opinion [Link]
Los verdaderos motivos del cierre del PAIS (2013, marzo, 27) Diario Digital el País. Recuperado de
http:! /www .[Link]/frontend/noticia detalle '3/79 594
224
2. Contar con tres años de experiencia en el país en la prestación de servicios de atención
integral en salud.
3. Contar con solvencia financiera (Gerencia Médica y Dirección de Red de Servicios de
Salud, 2008, p.5)
Además de estos requisitos se solicitaban otros documentos que aportaran a la toma de
decisiones. Por ejemplo la declaración jurada de que el proveedor se encontraba al día con el pago
de impuestos, así como de pago de cuotas obrero patronales; la personaría jurídica del oferente; y
las pruebas certificadas de experiencia en la prestación de servicios de salud.
Las ofertas para la participación en la licitación y las solicitudes de aclaración se debían entregar
en el Área de Adquisiciones de Bienes y Servicios de la Gerencia de Logística de la C.C.S.S.
Además le correspondía a la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud realizar el análisis
técnico de los ofertas, y al Área de Contabilidad de Costos, efectuar el estudio de verificación de
solvencia económica y los estudio de razonabilidad de costos.
A partir de las deliberaciones realizadas por las distintas instancias institucionales, la Gerencia
Médica fue la encargada de la adjudicación de los servicios de salud.
El plazo de vigencia del contrato es "(. ..) de seis años prorrogable en forma automática, por
un único periodo de cuatro años, salvo que la Caja Costarricense de Seguro Social decida no
prorrogar el contrato" (Gerencia Médica y Dirección de Red de Servicios de Salud, 2008, p.80).
La forma de pago será mensual, el proveedor debe presentar al administrador del contrato la
factura y este dispone se ocho días hábiles para dar la orden de pago.
225
En el cartel, se establece que los proveedores deben adecuarse al modelo de atención
implementado por la C.C.S.S para que no se den diferencias significativas entre los proveedores y
la institución, incluso se ha querido reforzar la atención mediante algunas especialidades, que son
contratadas de acuerdo a las posibilidades que tengan los proveedores de adquirirlas y la
disponibilidad de recurso humano en el mercado.
En la licitación se estableció como requisito la presentación de valores agregados por parte de
los proveedores, mismos que iban a recibir un puntaje extra en la selección. Los valores agregados
consistían en que "(. ..) esta Cooperativa o esta Área de Salud de la Universidad de Costa Rica,
por ejemplo, iba a darle a la institución y por ende a la prestación de servicios que le
correspondían un valor agregado" (Calderón, 2012). Estos valores agregados eran sobre todo
programas que los proveedores habían implementado y ponían sus protocolos a disposición de la
institución para ser replicados. Sin embargo, no hay evidencia de que haya sido posible la
replicación de dichos programas en las Áreas de Salud administradas por la institución.
El contrato establecido en la licitación del 2008 es bastante claro sobre las características de los
servicios que se deben prestar, así como de las condiciones señaladas por la CGR acerca de la
infraestructura y equipamiento.
3.3.1 Características de los servicios a partir de los contenidos del contrato
En el cartel de licitación se abordan las principales características que deben poseer los servicios
prestados por los proveedores externos, estos deben adecuarse al modelo de atención implementado
por la C.C.S.S, para que no produzcan diferencias significativas entre los servicios implementados
por los proveedores y los prestados por la institución. Para esto deben:
226
Implementar las acciones definidas por la C.C.S.S como propias de la atención integral en salud,
a la población adscrita en cada área de salud contratada, lo que incluye las acciones en servicios
médicos, odontológicos, laboratorio clínico, farmacia, y aquellas especialidades en medicina que
se establecen en el presente cartel como ne~esarias para reforzar las actividades en atención
integral. (Gerencia Medica y Dirección de Red de Servicios de Salud, 2008, p. 21)
El refuerzo del primer nivel de atención implica que cada Área de Salud cuente con un equipo
de especialistas: Pediatra, Gineco- Obstetra, Geriatra o Médico Internista.
De la mano con lo anterior, se establece la conformación que deben tener los equipos para la
prestación de servicios de salud, como:
i) Equipo por EBAIS, se conforma por 1 Médico, 1 auxiliar de enfermería, 1 Auxiliar en redes y 1
Asistente técnico atención primaria.
ii) Equipo Apoyo Técnico, está compuesto por trabajadores encargados de las funciones en el
laboratorio clínico, farmacia, odontología, enfermería, trabajo social, registros médicos y otros. Incluyen
los profesionales respectivos y los técnicos especializados en cada una de estas labores.
iii) Equipo Apoyo Administrativo, se compone de los funcionarios encargados de la Dirección y
Administración del Área de Salud, incluyendo 1 Médico Director, 1 Administrador, secretarias, asistentes,
gestión de recursos humanos, validación de derechos, afiliación, contabilidad y finanzas, analistas y
programadores de computación, proveeduría, mantenimiento, limpieza, vigilancia, oficinistas, mensajería y
otros (Gerencia Medica y Dirección de Red de Servicios de Salud, 2008, p. 59).
Dichos profesionales y los respectivos servicios se rigen por lo estipulado en los protocolos y
políticas institucionales, sin embargo, la forma en la que se emplee a estos profesionales y demás
trabajadores forma parte del criterio y política de empleo del proveedor de los servicios.
3.3.2 Los suministros, Infraestructura y equipamiento de las instalaciones
En esta contratación se enfatizó que:
227
La adquisición de todos los suministros (materiales, medicamentos), la deberá tramitar el
contratista utilizando los servicios de proveeduría de la Caja, los cuales se encontrarán sujetos a
la disponibilidad existente de materiales y artículos en el Almacén General o centros de
producción, siguiendo los procedimientos y condiciones de costo y provisión establecidas por Ja
Caja al efecto y que se encuentren vigentes a la fecha. (Gerencia Médica y Dirección de Red de
Servicios de Salud, 2008, p.50)
Por lo que se rebajará del pago mensual al proveedor de los servicios el monto correspondiente
al cobro de los medicamentos y otros insumos que la C.C.S.S suministra al proveedor durante la
ejecución del contrato.
Respecto a las instalaciones, con la licitación se realizaron cambios que de alguna manera
subsanan cuestionamientos importantes que se habían realizado porque:
En un principio, por ejemplo la Clínica de Tibás y la de Pavas, la Caja las tenía totalmente
equipadas, entonces el alquiler se les da con la infraestructura y el equipamiento, pero todo eso ya
lo hemos ido dejando porque el equipo se ha ido dando de baja, y en la medida que se va dando
de baja ellos tienen la responsabilidad de comprarlo. (Climent, 2012)
De manera que durante las primeras experiencias de compra la Institución brindó a los
proveedores el equipo necesario para la prestación de servicios de forma gratuita. La CGR (2006)
en aquel momento indicó que en los informes no había constancia del monto pagado por los
proveedores por concepto de alquiler de inmuebles, porque:
La C.C.S.S ha facilitado instalaciones físicas de su propiedad, en calidad de préstamo, a las
cooperativas que atienden las Áreas de Salud de Pavas, Tibás y San Pablo de Heredia; en los dos
primeros casos tal acto se formalizó en los "proyectos" suscritos con la Caja, y en el último no se
encontró documento que respaldara el préstamo. Al respecto, si bien la normativa atinente faculta
a la Caja para facilitar sus instalaciones gratuitamente a esas cooperativas, este elemento no se ha
228
reflejado en mejores condiciones en el precio per-cápita que les paga por sus servicios contratados.
(Contraloría General de la República, 2006, p.32)
Dicha situación se corrigió en el contrato vigente, mediante la publicación en el cartel de
licitación de los montos previstos para el alquiler de los inmuebles, así como la aclaración de que
el equipamiento es completa responsabilidad del proveedor de los servicios.
Por ejemplo el equipo para la prestación del servicio, si ellos lo compran eso es responsabilidad
de ellos, es responsabilidad de ellos tener computadoras, equipos de diagnóstico, para el servicio
de [Link] tiene que cumplir con los requerimientos que nosotros le damos de equipo,
( ... )y usted va y revisa que el consultorio tenga todo eso, así como dice el contrato (Climent,
2012).
Respecto a la infraestructura se menciona que:
Para Ja prestación de los servicios el Contratista utilizará las instalaciones de la C.C.S.S y aquellas que
no siendo propiedad de la CCSS, la institución posea el usufructo, en las Áreas de Salud contratadas.
( ... ) En aquellas Áreas de Salud en las cuales la institución no disponga infraestructura será
responsabilidad del contratista, contemplar como parte de su oferta, lo correspondiente a Ja adquisición
o arrendamiento de Jos respectivos inmuebles, que deberán cumplir con los requerimientos definidos
en el cartel. (Gerencia Medica y Dirección de Red de Servicios de Salud, 2008, p.39)
Caja Costarricense de Seguro Social (2008) expone que las instalaciones dispuestas para la
prestación de los servicios contratados, no podrán ser utilizadas para un fin diferente al objeto de
la contratación, aun cuando sea fuera de los horarios de atención establecidos. Y que el contratista
es responsable sobre las instalaciones propiedad de la C.C.S.S, mismas que debe entregar en
condiciones razonablemente similares a aquellas en que las recibió. Para esto:
El Contratista deberá considerar en su oferta los costos relacionados con la provisión y mantenimiento
de la Infraestructura y el Equipamiento necesarios para brindar los servicios objeto de la contratación
229
y dar mantenimiento durante el periodo de la contratación. (Caja Costarricense de Seguro Social, 2008,
p.39)
Actualmente la mayoría de las instalaciones son propiedad de los proveedores, o estos las
alquilan. La C.C.S.S, aún cuenta con la infraestructura de dos Clínicas (Tibás y Pavas) y de cinco
EBAIS administrados por COOPESIBA. En el siguiente cuadro se indican las instalación que son
propiedad de la institución y los montos mensuales de alquiler de instalaciones cancelados por los
proveedores externos a la C.C.S.S.
Cuadro Nº 8: Instalaciones propiedad de la C.C.S.S- 2012
Clínica Dr. Rodrigo 8,966,352 Área de Salud de Tibás
Clínica. Pavas 5,088,678 Área de Salud Pavas
EBAIS San José de la 392,013 colones Área de Salud Barva
EBAIS Puente Salas 719,857 colones Área de Salud Barva
EBAIS Miraflores 543,454 colones Área de Salud San Pablo
EBAIS Buena Vista 580,126 colones Área de Salud Barva
EBAIS Las Cruces 485,082 colones Área de Salud San Pablo
Fuente: Elaboración propia a partir de Caja Costarricense de Seguro Social (2012) Informe de Recomendación 81:
Promover la Creación de Cooperativas de Salud.
En el caso de las instalaciones propiedad de los proveedores, estas fueron centros de salud que
abrieron e inmediatamente fueron otorgados a la administración de terceros, por ejemplo:
230
( ... ) ASEMECO estaba en una situación mucho más precana que las cooperativas, estaba
atendiendo poblaciones que muy recientemente se le habían asignado, no había tierra para
construir clínicas, alquilaban casitas ahí en la Carpio, recuerdo que eran muy precarias, y no habían
desarrollado una estructura, una de las cosas que la Caja no tenía resuelto con claridad era si tenía
que poner la infraestructura o si la debían poner las entidades contratadas. (Rodríguez, 2012)
Dicha situación trae consecuencias a la calidad de los servicios que se prestan, ya que no hay
constancia de que las instalaciones sean adecuadas y accesibles para la prestación de los servicios.
Por otro lado expertos opinan que:
( ... ) las instalaciones tienen que ser de la Caja, porque yo no puedo cambiar de proveedor si el
proveedor es dueño de la clínica( ... ) Mientras que si la Caja desarrolla toda la estructura y lo que
hace es contratar empresas para que gestionen esa estructura, eso me permite quitarlos en el
momento que yo lo decida.
Si las infraestructuras les pertenecen a los proveedores externos yo tengo un poco secuestrado, yo
no puedo asumir yo mismo la provisión de los servicios porque no tengo donde meterlos ( ... )
Entonces había como indefiniciones en la política de compras que hacía que la calidad de los
servicios se deteriorara, entonces donde estaban esos proveedores había un problema muy serio
para desarrollar infraestructura, porque ni la Caja la desarrollaba, porque decía que le tocaba a los
proveedores, y los proveedores porque tenían un contrato muy precario, que los inhibía de hacer
inversiones de largo plazo. (Rodríguez, 2012)
En este caso la situación es particular, ya que la institución pospuso la decisión de invertir en
infraestructura y de alguna forma se da la precarización de las condiciones en las que se presta el
servicios público, poniendo a estas población en condición de desventaja respecto a las poblaciones
atendidas por las Áreas de Salud institucionales y las administradas por los demás proveedores
externos, que aún son propiedad de la C.C.S.S.
231
Además, se visualiza poco factible la posibilidad de que la C.C.S.S en el futuro asuma la
prestación de los servicios en esta zona debido a la falta de infraestructura, lo que eventualmente
representaría una inversión económica muy alta para poder sumir la prestación de servicios por sí
misma.
A pesar de esto, existe la posibilidad de que en los casos en que las instalaciones sean propiedad
del proveedor, una vez vencido el plazo de la contratación, la C.C.S.S podrá realizar un estudio
para determinar si los inmuebles constituyen desde el punto de vista de la prestación de servicios
un bien único, en cuyo caso, previo consentimiento de la Contraloría General de la República, es
posible realizar una opción de compra.
4. Reflexiones finales
Como se evidenció anteriormente, para que se presentaran las experiencias de compra, la
institucionalidad de la C.C.S.S tuvo que realizar toda una normativa que le permitiera fundamentar
y circunscribir en los intereses institucionales dicha estrategia. Lo anterior, se plasmó mediante
diferentes directrices, siendo la más trascendental la Estrategia institucional para la contratación de
servicios de salud a proveedores externos del 2007.
Así mismo, se encontró que desde la C.C.S.S (a partir de cuestionamientos de la Contraloría
General de la Republica) se empezaron a desarrollar esfuerzos para regular la prestación de
servicios por parte de los proveedores externos, y por eso a partir del 2008 con el cartel de licitación
se empieza a organizar el trabajo de una dependencia institucional que se encargue exclusivamente
de la fiscalización del accionar de los proveedores externos. Lo anterior con la finalidad de aportar
232
al control y trasparencia de las contrataciones, cuestión que durante los primeros años del desarrollo
de la estrategia estuvo marcada por el clientelismo, favoritismo, y arbitrariedad.
La presencia de este tipo de contrataciones deja en evidencia el impacto capitalista en el Estado
costarricense y sus instituciones. Lo que en el caso especifico de la C.C.S.S se expresa mediante el
interés que ha existido por parte de diferentes grupos de poder por mantener y ampliar las
contrataciones externas, ya sea mediante la generación de lineamientos o con la creación de una
dependencia institucional exclusiva para comprar servicios de salud a terceros.
Además de lo anterior, se convierte en interés investigativo reflexionar sobre las características
diversas de las organizaciones prestadoras de servicios de atención integral en salud a la C.C.S.S.
Es por esto que el siguiente capítulo aborda el papel de las contrapartes de la relación contractual:
la CCSS y las organizaciones proveedoras de servicios externos.
233
CAPÍTULO VI: CONTRAPARTES DE LA RELACIÓN
CONTRACTUAL, LA C.C.S.S Y LOS PROVEEDORES EXTERNOS
DE SERVICIOS DE SALUD
"En el pasaje de las políticas estatales (espacio
democrático y de luchas de clases) hacia el "tercer sector"
(supuestamente supraclasista), se desarrolla un verdadero
proceso de vaciamiento de la dimensión de conquista y de
derecho". (Carlos Montaña)
Este apartado aborda las principales características de las contrapartes de la relación contractual:
la C.C.S.S y los proveedores externos de servicios de salud (en este caso COOPESAIN,
COOPESANA, ASEMECO y PAIS). En tomo a la C.C.S.S se analiza su papel en la
administración del contrato, como responsable de la prestación de los servicios, especialmente en
el seguimiento, fiscalización y evaluación del accionar de los proveedores; y por otro lado, se
aborda el papel de los proveedores externos y sus principales características.
l. La Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S)
La C.C.S.S fue creada en 1941 mediante la Ley Nº 17, la cual la faculta como la encargada de
administrar los seguros sociales en Costa Rica. Esta institución tiene como principios la
universalidad, equidad y solidaridad, lo que indica que:
1. Toda la población debe tener derecho a los mismos servicios de salud (principio de universalidad);
2. Independientemente de sus ingresos (principio de equidad); y,
3. a través de mecanismos re-distributivos de quienes tienen mayores a quienes tienen menores
ingresos (principio de solidaridad) (Castro y Martinez, 2000).
234
Esta institución pública que desde su surgimiento fue capaz de hacer frente a la creciente
demanda poblacional de la atención de la salud, en 1988 empieza a tercerizar servicios de salud,
fundamentándose en la necesidad de ampliar la cobertura de los servicios y en la supuesta
incapacidad institucional para suministrarlos.
Sin embargo, a pesar de que la Institución concesionó la prestación de los servicios, sus
responsabilidades respecto a éstos y las necesidades en salud de las poblaciones de adscripción se
mantienen, como se desarrolla a continuación.
1.1 Titularidad de la C.C.S.S en la prestación de servicios
En el contrato se enfatiza que la CC.S.S mantienen su titularidad sobre los servicios, eso quiere
decir que tiene las mismas potestades legales sobre la prestación de los servicios y de igual forma
es la principal responsable por la calidad de estos. Por lo que:
La contratación no implicará la cesión de las potestades legales que le asisten a Ja Caja con
respecto de la prestación de servicios de salud, por lo que la institución mantendrá en todo
momento Ja titularidad y el control sobre tales servicios, pudiendo exigir al contratado la ejecución
de las medidas preventivas y correctivas que estime necesarias para la seguridad y calidad del
servicio que le ha sido confiado por ella (Gerencia Médica y Dirección de Red de Servicios de
Salud, 2008, p.51 ).
De manera que la institución seguirá teniendo la responsabilidad sobre los servicios que se
brinda a la población. Lo anterior, de alguna manera resguarda el derecho a la seguridad social,
pero también es necesario señalar que la institución al desvincularse de la responsabilidad de
administrar dichas Áreas de salud, debe adecuarse a los limitados mecanismos institucionales de
235
seguimiento y evaluación, para detectar situaciones de riesgo o contraproducentes al derecho a la
salud.
En concordancia con lo anterior, Caja Costarricense de Seguro Social (2008) indica que la
institución puede:
>- Realizar cambios en las normas y procedimientos técnicos que rigen la prestación de los servicios
en el marco contractual, como la definición de acciones a desarrollar en el primer nivel de atención
reforzado, requerimientos del ASIS, Plan Táctico y Plan de Gestión Local.
>- Incorporar a los contratistas en los mecanismos institucionales establecidos para la operación de la
red de servicios institucional, garantizando la continuidad de la atención y la coordinación entre los
tres niveles de atención.
>- Desarrollar los procesos de control, evaluación y fiscalización necesanos para verificar el
cumplimiento de disposiciones institucionales, en los servicios prestados a la población por parte
de los contratistas.
Como parte de la titularidad se incorpora que los proveedores deben acatar las líneas
estratégicas, políticas institucionales y demás lineamientos establecidos por la C.C.S.S en materia
de prestación de servicios, lo anterior se vincula con la adhesión de los proveedores al mismo
modelo de atención adoptado institucionalmente. Por lo que:
En términos de prestación ellos responden a un modelo, nosotros le estamos diciendo, lo mismo
que hace la Caja hágalo usted, entonces en términos de prestación si usted responde a un modelo,
y este es el diseño que usted tiene y es lo mismo que tiene el otro, pues e1 resultado debe ser el
mismo producto{ ... ). (Calderón, 2012)
Lo anterior, busca que los servicios brindados en las Áreas de Salud administradas por los
proveedores posean las mismas características que los brindados en las Áreas de Salud
administradas por la C.C.S.S, de manera que los proveedores deben responder a las mismas
236
políticas, lineamientos y orientaciones estratégicas; y por lo tanto los servicios deberían de ser
equivalentes.
Además se busca que en la institución se establezcan mecanismos de coordinación entre los
proveedores con el segundo y tercer nivel de atención, para que la continuidad de los servicios no
se vea afectada. Así como que se desarrollen en los proveedores externos procedimientos de
evaluación y verificación de los servicios brindados, al igual que en los centros de salud
administrados por la C.C.S.S.
Como parte de la titularidad sobre los servicios la C.C.S.S tiene a su cargo todo lo relacionado
con el contrato, es así que tiene la potestad de administrar el contrato, dar seguimiento a los
servicios por medio de la fiscalización y evaluación, realizar asesorías técnicas y supervisiones por
parte de las Direcciones regionales institucionales y aplicar las multas ante incumplimientos al
contrato por parte de los proveedores externos.
1.2 Seguimiento y evaluación del accionar de los proveedores externos de servicios de salud
desde la C.C.S.S
De la mano con las deficiencias y poca planificación presente en la política de compra de
servicios de salud a terceros (como se expuso en capítulos anteriores) se presenta una situación
similar en el seguimiento del trabajo realizado por los proveedores externos desde la institución.
Porque quedó:
( ... )manifiesta la ausencia de proceso de planificación sistemático y de acciones concretas en el
campo de la prestación de servicios de salud del primer nivel de atención, servicios a los que la
C.C.S.S destina un monto significativo de recursos financieros; así se han realizado esfuerzos
aislados por parte de algunas dependencias técnicas y administrativas, sin llegar a una solución
237
integral que permita asegurar razonablemente la calidad, continuidad, oportunidad, cantidad y
confiabilidad de dichos servicios. (Contraloría General de la República, 2006, p.12)
La Contraloría General de la República (2006) cuestionó fuertemente el papel de la C.C.S.S en
el período comprendido entre 1988-2006, debido a que en la ejecución de cualquier programa,
convenio o contrato en el que participará la institución, se requería de control técnico-
administrativo y supervisión realizados por funcionarios titulares de la C.C.S.S.
Por lo que:
( ... ) el hecho de que en la Caja no hubiera nadie realmente a cargo de Jos contratos hizo que no
existieran esas políticas de supervisión, que tampoco existían para el conjunto de la Caja, porque
no hay un equipo que supervise la calidad de los servicios ( ... )y debería haberlo, debería de haber
una serie de rubros, que la Caja tenga un equipo de inspectores que esté vigilando la calidad de
eso. (Rodríguez, 2012)
Lo anterior, debió ser el foco de atención de la C.C.S.S, en tanto las medidas de control y
fiscalización del cumplimiento de la calidad de los servicios durante la ejecución contractual,"(. ..)
es vital para la institución, como responsable directa ante los usuarios y la sociedad civil de
vigilar, fiscalizar, asegurar la correcta prestación de los servicios así como la óptima inversión
de los cuantiosos fondos públicos que esta contratación compromete" (Contraloría General de la
República, 2006, p.15).
A pesar de que la compra de servicios a proveedores externos por parte de la C.C.S.S se realiza
desde finales de la década de los ochenta bajo la figura de convenios, no fue posible obtener
información acerca de las responsabilidades establecidas en esos procedimientos durante los
primeros años de su realización.
238
Rodríguez (2012) indica que en la C.C.S.S:
No había nadie desde mucho tiempo que estuviera claramente a cargo de la administración del
contrato, esta fue una de las deficiencias que señaló la Contraloria en su momento y que yo creo
haber verificado, es que era algo de lo que se hablaba cada vez que había que renovarlos, y
entonces se planteaba a un funcionario que renovara los contratos y que se pusiera a negociar con
las cooperativas, y entonces se hacia el contrato. De manera que hacer el contrato implicaba
establecer que es lo que se compra, para qué se compra, cómo se va a garantizará que el servicios
sean suministrados en la cantidad y en la calidad pactada, y evaluar los resultados, y eso tiene que
ser un equipo muy grande de gente que este dedicado a eso, uno no puede firmar un contrato en el
que te ofrecen venderte algo y te olvidaste y volvés dentro de cinco años.
Por lo que, parece que la institución prestaba atención al trabajo de los proveedores únicamente
cuando se debían de renovar los contratos, es decir no existía ninguna dependencia institucional
que contemplara como parte de sus funciones la realización de los contratos y la evaluación de
estos.
Ya para 1997, las contrataciones se denominan "proyectos", y según indica Calderón (2012)
como parte del modelo readecuado de atención, se dan algunas estrategias institucionales, y una de
ellas, a la fecha es vigente, el desarrollo de los compromisos de gestión.
En el 97 empezamos con el desarrollo de estos compromisos, con una redacción de una lógica
contractual que lo rige, una relación entre proveedor y comprador de servicios, pero los primeros
dos años es asumida por asesoría e instancias centrales, principalmente la Gerencia Medica y
Gerente Administrativo, pero después me parece que en el 99 se constituye la Dirección de
Compras, que tiene precisamente como parte de sus funciones la elaboración de los compromisos
de gestión y los procesos de evaluación propiamente dichos.
En el período comprendido entre 1997 y 1999, la compra se encontraba a cargo de la Gerencia
Médica y Administrativa, y en el contexto de la Readecuación del modelo de atención se constituye
239
la Dirección de Compras de Servicios de Salud (DCSS) como encargada del seguimiento a la
relación contractual.
La DCSS de acuerdo con Calderón (2012) se constituye como parte de la Gerencia
Administrativa, precisamente para diferenciar el efecto o la naturaleza de la compra de servicios y
para desvincularla del ente financiador. Entonces de alguna manera en este momento también
surge la necesidad de separar la labor de financiamiento del modelo y las labores de compra,
entonces en ese campo la Gerencia Medica iba a ser el proveedor de los servicios y la Gerencia
Financiera y Administrativa las encargadas de las funciones de compra de servicios.
En ese contexto la Dirección de Compra es la que se constituye como administradora de los
contratos de las cooperativas, de la Universidad de Costa Rica y también de ASEMECO; en
síntesis la Dirección de Compra era la administradora de los contratos y la que se encargaba de la
fiscalización de los contratos. (Calderón, 2012)
Para el 2009 se empieza a generar una diferenciación con forme existe la necesidad de hacer
una nueva contratación, a partir del mandato de la Contraloría General de la República. En este
contexto se empiezan a dar una combinación de funciones entre la DCSS y la DRSS, ya que:
( ... ) lo que hacía prácticamente era empezar a compartir la experiencia de lo que era la
administración de los contratos y prácticamente hasta hace unos pocos meses es que nos queda
totalmente claro que, al menos con la universidad es una labor que a partir de este año le
corresponde totalmente a la Dirección de Red de Servicios de Salud, y conforme se ejecuta la
nueva licitación, la licitación 013, esa licitación arranca con la administración del contrato en el
2011 por parte de la Dirección de Red. (Calderón, 2012)
Posteriormente, con el cartel de licitación pública Nº. 2008 LN-000013-1142 y el contrato, se
establece que la Dirección de Red de Servicios de Salud (DRSS), dependencia adscrita a la
Gerencia Medica de la Institución, se debe encargar de la administración del contrato con los
240
proveedores externos de servicios de salud y de la fiscalización de estos, y la Dirección de Compras
de Servicios de Salud, será la responsable del desarrollo de la evaluación de los compromisos de
gestión, en todas las áreas de salud de la C.C.S.S, incluso aquellas administradas por terceros.
La DRSS inicia con algunas de sus funciones como administradora del contrato durante el
proceso de licitación en el 2009, pero es hasta el 2011 cuando esta asume por completo la función
de administración de los contratos. Dicha dependencia tiene como principal finalidad:
( ... )contribuir a Ja preservación de la salud de las personas, familias y comunidad, desarrollando
procesos gerenciales estratégicos para facilitar y fortalecer los servicios integrales de salud con
calidad, mediante la gestión eficiente de la red de servicios de salud y de los equipos de trabajo,
en el marco de los Principios de la Seguridad Social. (C.C.S.S, 2012, p.l)
Lo anterior, según dicho ente (2012) por medio de la articulación el funcionamiento del primer,
segundo y tercer nivel de atención, para cubrir efectivamente el amplio espectro de la atención a la
salud, mediante el desarrollo de estrategias, políticas y actividades enfocadas a preservar la salud,
identificar, actuar sobre los riesgos, atender con oportunidad, calidad y eficiencia las acciones en
salud en el ámbito local, regional y nacional.
La Dirección de Red de Servicios de Salud es la encargada de coordinar los procesos de trabajo
de toda la red institucional de prestación de servicios, conformada por 104 Áreas de Salud y 1000
EBAIS.
La administración del contrato no es una responsabilidad única de la DRSS, sino que "(. ..)
Potencialmente cualquier instancia técnica de la institución podría tener que ver con esta situación
de los contratos. en términos de una asesoría técnica, de una verificación, o de una evaluación"
(Calderón, 2012), por lo que:
241
( ... ) en el contrato se debe respetar que existen una serie de instancias técnicas rectoras en la
materia de la administración institucional, entonces por ejemplo le puedo citar: Contabilidad de
Costos, Dirección de Compras, las Direcciones Regionales, Validación de Derechos, y todas las
instancias que tengan que ver con contenidos técnicos como Laboratorio, Farmacia. Y desde el
punto de vista administrativo: La Gerencia Financiera, la Gerencia Administrativa.
Es así que, cuando un proveedor realiza,
( ... ) por ejemplo el cobro de la aplicación de una vacuna, entonces hay que llamar a Vigilancia
Epidemiológica, los recursos expertos del Programa de Atención de Inmunizaciones, Fármaco
Epidemiología, Contabilidad de Costos, a la Dirección Regional para que verifique si se aplicaron
o si no se aplicaron, en qué cantidad se aplicaron, si se aplicaron bien o mal. entonces lo que puede
ser algo tan sencillo como "págueme la vacunita que puse" se convierte en consulta, asesoría de
tal vez 5 o 6 instancias técnicas y en tiempos diferentes, por eso se convierte en algo complejo,
ya que cualquier "cosita" que tenga que ver acá con la administración del contrato se convierte en
algo complejo, porque entran en concurso una serie de instancias técnicas que tienen que venir a
opinar, asesorar y eventualmente a definir decisiones, con respecto a ciertos eventos de los
contratos. (Calderón, 2012)
A pesar de la asesoría, verificación o evaluación de otras instancias, la DRSS es la responsable
del cumplimiento del contenido del contrato, y debe velar y resolver todas aquellas situaciones que
no estén contempladas en la lógica contractual, y que son emergentes en este proceso, es decir
prestan mayor atención a aspectos de tipo administrativo, y las distintas instancias técnicas emiten
sus criterios sobre la calidad de los servicios prestados.
La DRSS se encarga de velar por el cumplimiento de la relación contractual con los proveedores
externos de servicios de salud (pertenecientes a las Direcciones Regionales Central Norte y Sur), a
través de la fiscalización realizada por la Oficina de Fiscalización de Servicios de salud de
Contratos con terceros (FISSCT).
242
1.3 La fiscalización del accionar de los proveedores externos
Actualmente en la Institución la temática de la contratación no es un proceso que esté a cargo
de un solo ente, por su complejidad requiere de la participación de diferentes actores, como se
expone en la Estrategia Institucional para la contratación de proveedores externos de servicios de
salud.
Para esto la institución incorpora la evaluación a través de los Compromisos de Gestión, los
informes de las Contralorías de Servicios y las supervisiones desarrolladas por las Direcciones
Regionales de forma mensual, semestral y anual. Además se incorporó la función de fiscalización
a cargo de la FISSCT de la DRSS.
Dicha dependencia institucional forma parte de la DRSS, y se conforma por una Médico que
funge como coordinadora, cuatro fiscalizadores, que se encargan de valorar el accionar de las trece
áreas de salud administradas por proveedores externos, un asesor legal y un administrador (todos
los y las funcionarios cuentan con posgrados en administración).
En materia de fiscalización la FISSCT es una oficina con poco tiempo de funcionar, durante el
periodo en el que se realizó la licitación se dieron algunas aproximaciones al trabajo, pero es hasta
principios del 2011 que empiezan a funcionar los procesos de fiscalización.
Actualmente se puede mencionar como parte de sus funciones la realización de:
Todos los documentos que tiene que firmar el Gerente Médico( ... ) Toda la investigación, todas
las coordinaciones con las diferentes instancias técnicas, administrativas y jerárquicas de nivel
central las coordinamos nosotros, pero además de eso tenemos toda la relación con los
243
proveedores, toda la relación con las Direcciones Regionales, revisamos todos Jos informes ( ... ).
(Climent, 2012)
Lo anterior, se hace con la finalidad de que"(. ..) lo que compramos en servicios de salud sea lo
que se está recibiendo por los costarricenses que viven en las distintas comunidades. Entonces es
cuestión de evaluación y control, fiscalizando que las cosas que se compran se den (. ..)" (Climent,
2012). Esto es una responsabilidad institucional, en el caso de la FISSCT su principal función es
velar porque la Estrategia Institucional para la Compra de Servicios de Salud a Terceros se vaya
cumpliendo.
Los procesos que se realizan desde esta oficina buscan evidenciar elementos de calidad. En
donde:
La calidad técnica no se mide con un solo indicador, sino que se mide con muchos indicadores y
muchas variables distintas, y digamos la parte no técnica, que tiene que ver con satisfacción de los
usuarios, por ejemplo, en realidad en este institución se mantiene la rectoría por parte de la
contraloría de servicios ( ... )nosotros lo que hacemos es retomar todas las evaluaciones de carácter
técnico y ver que se estén ejecutando de acuerdo a la normativa. ( ... ) esto responde precisamente
a la labor mancomunada de las instancias técnicas que verifican que los servicios se estén dando
de forma apropiada (Calderón, 2012).
De manera que, el trabajo de la FISSCT implica la interacción de elementos de calidad técnica,
que son datos proporcionados por las Direcciones Regionales mediante verificaciones mensuales
y supervisiones semestrales realizadas por cada área técnica; y la calidad no técnica, cuya
valoración es potestad de las Contralorías de Servicios ubicadas en cada área de salud, que verifican
el trato que se da a las personas, y la satisfacción de estas acerca de los servicios prestados.
244
Es necesario retornar que los procesos antes mencionados de verificación mensual y
fiscalización se aplican de forma específica en las Áreas de Salud administradas por proveedores
externos, pero no en las Áreas de salud institucionales.
La fiscalización es un proceso complejo, requiere de la articulación de la Oficina de
Fiscalización con las diversas dependencias institucionales rectoras en distintos campos en materia
de prestación de servicios de salud, para esto se debe mantener un constante vínculo con las
Direcciones Regionales "( ... )precisamente para que la labor de supervisión técnica de cuenta de
cómo estuvieron las actividades, si tuvieron impacto, si se están haciendo bien, si hay algún
problema" (Calderón, 2012).
Dichas dependencias realizarán informes técnicos en las distintas materias de expertiz, que
permitirán a la FISSCT emitir a la Gerencia Medica recomendaciones, especialmente en materia
de prevenciones o multas ante incumplimientos al contrato.
Corno se mencionó anteriormente, en la fiscalización juegan un papel importante las
Direcciones Regionales Central Norte y Sur, qmenes realizan verificaciones mensuales de
elementos básicos, corno el cumplimiento de horarios de atención, la apertura de los
establecimientos de salud y la prestación de servicios, el uso de las instalaciones, entre otros, que
son importantes en término del pago a los proveedores. Por otro lado, se realizan supervisiones
semestrales en las Áreas de Salud, que:
( ... )supervisan todos los elementos técnicos de las cooperativas, por ejemplo evalúan la parte de
los instrumentos, los servicios médicos, la parte de enfermería, laboratorio, de farmacia, de
epidemiología, etcétera. Y en función a todo eso se rinde informe al fiscalizador para valorar si se
están haciendo las cosas como se deben (Calderón, 2012 ).
245
Otras instancias que juegan un papel importante son las Contralorías de Servicios, mismas que
se ubican en las Áreas de salud y que deberían detectar cualquier situación irregular en los servicios.
Especialmente monitorean la satisfacción de los usuarios respecto a los servicios, y emiten
informes mensuales.
Los resultados de los informe emitidos por ambas instancias, permiten identificar a la FISSCT
el impacto de las actividades y posibles incumplimientos, mismos que deben verificar, así como
las denuncias que reciban sobre los servicios prestados por terceros. Además:
( ... )para efectos de pago nosotros tenemos instrumentos de verificación-fiscalización que hacen
periódicamente cada mes, cada trimestre, cada semestre y cada año que precisamente identifican
las actividades que son críticas, y que en la mayoría de los casos están vinculadas a posibles
incumplimientos, y en ese contexto también existe instrumentación para eso, que generalmente la
desarrolla la Dirección Regional ( ... ) (Calderón, 2012).
A partir del trabajo de las Contralorías, de las Direcciones Regionales y de la Fiscalización de
la FISSCT, se emiten recomendaciones a la Gerencia Medica. Las recomendaciones generalmente
se encuentran relacionadas con incumplimientos, mismos que requerirán la aplicación de las
sanciones económicas o multas65 en el pago a los proveedores, entonces:
65 Las multas según la Gerencia Médica y Dirección de Red de Servicios de Salud (2008) son sanciones ante
incumplimientos que pueden representar el rebajo por cada rubro de hasta un 2% de la factura de un mes, que será
descontado del pago mensual realizado por la C.C.S.S al proveedor 65 • Las sanciones son variadas, pueden ser
relacionadas con incumplimientos administrativos, como omitir la renovación de una póliza, por la utilización de la
infraestructura con otros fines no relacionados con el objeto contractual; o relacionadas con la prestación de servicios,
por ejemplo el incumplimiento en las cantidad de personas atendidas por hora, del horario de atención, la omisión de
realizar un plan de mejora ante los resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios realizadas por la
Contraloría de Servicios, entre otros. Por otro lado, la garantía de cumplimiento se aplica en situaciones que no fueron
sometidas a una multa, esta tiene una vigencia de dos años, y corresponde a una sanción por un monto de dinero
equivalente al 5% del adjudicado en el contrato. Se aplica principalmente por incumplimiento de los parámetros
establecidos en las metas estratégicas del Plan de Gestión Local.
246
( ... ) hay elementos vinculados contractualmente, que facilitan a la institución retribuir, castigar y
ordenar de alguna manera, la gestión del servicio que se está comprando y que tenga el impacto,
la producción y que tenga el resultado que se está comprando. Por eso es que como le dijo esto es
un negocio y por eso el proveedor tendrá que preocuparse por cumplir al pie de la letra lo que dice
el contrato, de hecho todo lo que eventualmente nosotros en la fiscalización anotamos como una
multa, generalmente tiene una vinculación de tipo económica, y evidentemente siendo que esto se
vincula con la rentabilidad que tiene el negocio para una Cooperativa, para una Asociación o para
la misma Universidad, pues eventualmente tiene que corregirse de inmediato o tiene que
justificarse extensamente( ... ). (Calderón, 2012)
Además de la importancia que tiene el tema de las sanc10nes de tipo económico en los
proveedores externos, la FISSCT tiene la posibilidad con los procesos de fiscalización de ir
identificando elementos que el contrato no contempla, entonces:
( ... ) a veces puede ser que nosotros podemos distinguir algún indicador que nos interese, pero
que por ejemplo no está incluido en el contrato, y entonces hay una situación de interés pero que
eventualmente podría no estar vinculada al contrato y ahí pierde obligatoriedad para el proveedor.
Muchas de esta cosas nosotros las resolvemos mediante addendas66 y por medio de resoluciones
administrativas, que precisamente nos llevan a revisar que se estén haciendo las cosas que se
necesitan, y las que no están y se necesitan también tenemos las obligación de visualizarlas y
poderlas recomponer en el camino. (Calderón, 2012)
Dichas resoluciones al igual que en el caso de las sanciones son remitidas a la Gerencia Médica
para su aval.
66"Las adendas es como hacer "contratitos" para ir resolviendo cosas que no están dentro del contrato y que
eventualmente se requieren para tener mejor impacto en la población" (Calderón, 2012).
247
1.3.1 Reflexiones en torno a la fiscalización
La incorporación de la FISSCT puede interpretarse como resultado de los cuestionamientos
realizados por la CGR, esta oficina viene a subsanar aquellos relacionados con la vigilancia del
accionar de los proveedores. Por lo que cumple un papel muy importante en tanto ha trabajado en
reforzar debilidades y vacíos presentes en la política de compra institucional en épocas anteriores,
mediante la recomendación de adendas al contrato o de sanciones ante incumplimientos, así como
la coordinación con otras instancias institucionales para la realización de procesos de fiscalización.
Es necesario señalar que la adjudicación de la DRSS 67 como administradora de los servicios
prestados por los proveedores, es producto de una equivocación en la escritura del nombre de la
dependencia encargada en el contrato, porque se adjudica esta función a la DRSS, pero en realidad
esta atribución, al igual que las Áreas de Salud institucionales deben ser administradas por las
Direcciones Regionales de Servicios de salud 68 • Esto hizo recaer la responsabilidad de la
administración del contrato en el DRSS, permeando de forma especial el accionar de la FISSCT,
debido a que las Direcciones Regionales emiten sus informes y supervisiones, y la oficina debe
revisar y aprobar los resultados de estos. Esto es trabajo:
De acuerdo a la Estrategia de la Dirección Regional( ... ) porque si no lo que hacemos es doble
trabajo, ellos hacen todas las verificaciones( ... ) de que el contrato tenga una buena ejecución,
entonces el Director Regional tiene que mandamos los informes para acá y nosotros los revisamos
otra vez, si claro yo les decía estamos haciendo doble trabajo,( ... ) entonces vamos a ver como las
funciones se organizan, que es el proceso en el que está la Caja ahora. (Climent, 2012)
67
Anteriormente denominada Dirección General de Red de Servicios de Salud.
68
Anteriormente llamada Dirección Regional de Red de Servicios de Salud.
248
Lo anterior, no ha afectado la prestación de servicios, pero ha provocado que se deba coordinar
con la Direcciones Regionales para no causar duplicidad de funciones, y la FISSCT ha tenido que
dedicar tiempo que podría ser invertido en actividades de fiscalización. Especialmente porque son
trece áreas de salud las administradas por terceros, lo que implica un trabajo arduo debido a la
magnitud de la compra,
( ... )es todo lo que es la Caja todos los días, y entonces esa dimensión de tamaño es lo que no
comprende la gente, ni el contrato, la compra a terceros son trece áreas de salud, y véalo así
nosotros tenemos una Dirección Regional, la Huetar norte, que lo que controlan son siete áreas de
salud, y tienen todo el recurso humano de un área de salud. (Climent, 2012).
Mientras que la compra representa trece Áreas de Salud, que deben ser supervisadas por un
equipo relativamente pequeño de funcionarios y funcionarias, lo que puede interpretarse como un
posible recargo de funciones en la FISSCT, pues se están destinando los recursos expertos de las
actividades de fiscalización en supervisar lo que ya ha sido supervisado por las Direcciones
Regionales. Así mismo se señala como limitación que,
( ... )si usted tuviera tiempo dedicado de un equipo muy grande por ejemplo en las cooperativas o
áreas de salud, se nos haría la vida más fácil, pero se convierte en algo muy complejo cuando usted
tiene que mantener un equipo centralizado y tiene que realizar una fiscalización puntual de 13
áreas de salud, aún con la ayuda de las Direcciones Regionales, yo siento que esta es una de las
limitaciones más importantes que tiene esta situación con respecto a la fiscalización. (Calderón,
2012)
De la mano con lo anterior, se identificó que:
( ... )uno de los defectos más importantes o debilidades más importantes que tiene es el hecho de
no poder tener una fiscalización, vamos a llamarla, en línea, a que me refiero por ejemplo, usted
sabe que en los contratos se debe cumplir un horario de 7 a 4 de la tarde que es continuo, pero la
pregunta es cómo hago yo para identificar que un técnico de laboratorio llegó tarde, o que no se
249
presentó hoy, y que no fue sustituido. Eso podría eventualmente ponernos en alerta de que hay
cosas que se están incumpliendo en el contrato, pero no tiene la institución Caja la capacidad de
tener una fiscalización en línea para estar observando todos esos procesos, entonces eso limita
mucho Jos procesos de muestreo, la labor de supervisión, pero que generalmente se ve muy en
retrospectiva porque son evaluación ex -post. (Calderón, 2012)
De manera que, aún persisten situaciones que deben ser modificadas en relación con la
fiscalización, especialmente aquellas requieren de coordinación entre niveles y distintas instancias
institucionales.
Por otro lado, las Contralorías se Servicios cuya función en la contratación era regular lo
referente a la satisfacción de los usuarios de los servicios, son una de las figuras que han perdido
protagonismo, "(. ..) eso se desalineó de los propósitos iniciales, por que antes se hacían todos los
años las evaluaciones de calidad o evaluaciones de satisfacción de usuarios y hasta donde yo sé
eso perdió e/fin de que fueran anuales" (Calderón, 2012).
En términos generales, es prematuro profundizar en al accionar de la FISSCT, en tanto se
encuentra en un periodo de ajuste a las características de su objeto de trabajo, que es bastante
complejo, y se encuentra permeado por diversos intereses: institucionales, empresariales,
comunales, sindicales, entre otros.
Por otro lado, ha sido muy atinada la realización de las actividades de fiscalización, cuestión
medular que señaló la Contraloría General de la República (2006) anteriormente, sobre la necesidad
de proteger los recursos públicos y los intereses de la población.
Así mismo, es importante la coordinación que hace la oficina para que sea más riguroso el
análisis que realizan algunas instancias técnicas institucionales a los proveedores, así como la
250
elaboración de recomendaciones a la Gerencia Médica, que se traducen en sanciones que tienen
peso económico en el pago emitido a los proveedores.
Las multas y ia garantía de cumplimiento se establecieron como mecanismo de control-sanción,
para regular las acciones de los proveedores, a la fecha dicha estrategia ha sido exitosa
especialmente por las características de los proveedores, y la innegable relación de estos con la
necesidad de obtener el pago pactado con la C.C.S.S completo.
1.4 La evaluación del accionar de los proveedores
Además de la fiscalización (específica de los proveedores externos) desde 1997 se desarrollan
procesos de evaluación en los distintos establecimientos de salud del país, mediante los
Compromisos de Gestión, ahora conocidos como Plan de Gestión Local (PGL). Dichos
procedimientos desde 1999 se encuentran a cargo de la Dirección de Compras de Servicios de
Salud, dependencia adscrita a la Gerencia de División Administrativa de la C.C.S.S.
El PGL69 actualmente (2012) es aplicado en todas las áreas de salud del país incluyendo aquellas
administradas por proveedores externos. Éste incorpora el Análisis de la Situación de Salud (ASIS),
la programación del Plan Operativo Institucional y los instrumentos de los Compromisos de
69
PGL: "Estos lineamientos a diferencia de los años anteriores presenta cambios importantes en aras de simplificar
el proceso y mejorar la gestión en Jos establecimientos de Salud, situación por la cual en un solo instrumento se hará
la programación de las metas del Plan Operativo y Compromisos de Gestión y en adelante se le denominará "Plan de
Gestión Local" (CCSS, 201 O. p.3).
251
Gestión, que deben ser elaborados por las Áreas de Salud y entregados a las Direcciones
Regionales, quienes evalúan la cobertura de los servicios.
El PGL es una responsabilidad de la DCSS, dependencia encargada de diseñar los instrumentos
que deben completar las Áreas de Salud y de evaluar los resultados de estos, por medio del
establecimiento de metas estratégicas.
Como se mencionó antes, el control y vigilancia del objeto contractual gana importancia
tratándose de servicios públicos, medida abordada parcialmente por parte de la C.C.S.S, pues la
evaluación del objeto fue reducida a los resultados de los compromisos de gestión, los informes de
satisfacción de usuarios de las Contralorías de Servicios y las supervisiones mensuales de las
Direcciones Regionales.
La evaluación con que cuenta la C.C.S.S para fiscalizar el cumplimiento de los objetivos, metas y
productos esperados de la prestación de servicios, la realiza la Dirección de Compras de Servicios
de Salud mediante compromisos de gestión, lo que permite medir el rendimiento y grado de
eficiencia alcanzado. Además, para efectos de pago las Direcciones Regionales a las que
pertenecen las Áreas de Salud servidas por terceros, efectúan una supervisión mensual para medir
el cumplimiento de las condiciones de operación básicas para la prestación de los servicios de
salud; ello sin perjuicio de otros controles establecidos por otras unidades de la Caja. (Contraloría
General de la República, 2006, p.21)
Sin embargo, la aplicación de los compromisos de gestión, es insuficiente como mecanismo de
verificación del cumplimiento contractual, debido a que es el mismo proveedor el que aplica el
instrumento y elabora el informe. Y se han dado cuestionamientos sobre la reducción de los
procesos de evaluación institucionales a la aplicación de estos:
252
Los compromisos de gestión y la evaluación de los compromisos de gestión no verifica la calidad,
lo que verifica es que se cumpla con los procedimientos, y que se cumpla con las notas de
producción, fueron pesados tantos niños, pero no verifica que las balanzas están calibradas, fueron
vacunados tantos niños, pero nadie verifica si la red de frío permite que las vacunas se transporten
sin haberse deteriorado a la hora de ponerlo en el brazo de los chiquitos. Entonces toda esa
supervisión sobre la calidad de Jos servicios la Caja no la tiene, no existe, no hay nadie encargado
de velar porque se cumplan las normas de calidad en la atención, lo que se hace es verificar si el
médico apuntó todo lo que tenía que apuntar en el expediente, verdad y eso es Jo que hacen los
compromisos de gestión, o reportar que verdaderamente se haya vacunado la cantidad de niños
que se había comprometido a vacunar, es importante velar por Ja producción (Rodríguez, 2012).
Por lo que, desde los compromisos de gestión se verifica el cumplimiento de acciones
estratégicas, de actividades, pero no contempla un verdadero análisis de la calidad de los servicios.
1.5 Direccionalidad de la institución a futuro en materia de compra a terceros
El análisis de los procesos de contratación de proveedores externos por parte de la C.C.S.S
requiere retomar algunas de las observaciones realizadas por los expertos acerca del futuro de la
temática. Así mismo, se profundizará en la recomendación emitida en el 2011 en el "Informe del
equipo de especialistas nacionales nombrado para el análisis de la situación del seguro de salud
de la C. C.S.S", que tiene relación directa con el tema de estudio, y que de alguna forma brindarán
una noción acerca de la direccionalidad de la institución en materia de compra.
En primera instancia, se subrayó que en la actual coyuntura es poco probable que la institución
tenga la capacidad de institucionalizar o volver a asumir la prestación de los servicios por sí misma.
Lo anterior, sería el escenario ideal, pero se evidencia poco interés institucional por asumirlos,
además de que esto implicaría una inversión grande por parte de la C.C.S.S, para subsidiar las
instalaciones, el equipo y la contratación del personal necesario. Por lo que:
253
El problema es que en este momento, precisamente por la coyuntura financiera que tiene la Caja,
yo no podría decir que existen los elementos probables para que la institución institucionalice lo
que está comprando, lo veo poco probable o factible desde el punto de vista técnico y de viabilidad,
precisamente porque estamos en una coyuntura que no es la .ideal. (Calderón, 2012)
Por otro lado, se indicó que es poco probable que la institución incursione en aumentar las
experiencias de compra, al menos en lo que respecta a la presencia de nuevos proveedores de
servicios de salud. Así:
Me parece que la institución no va a incursionar en nuevas experiencias de compra con otros
proveedores, al menos no lo veo así porque la gente debe de asumir sus responsabilidades primero,
entonces hasta tanto no se debe eso así, como un fenómeno espontáneo, me parece que no
deberíamos considerar expandimos en materia de compra a terceros, quisiéramos también que
antes de avanzar en extender la compra a terceros, tengamos los procesos muy bien definidos, los
procesos de evaluación. (Climent, 2012)
Por lo que, presuntamente la expansión de las políticas de compra no se realizará hasta que
desde la institución se logren ordenar los procesos relacionados con el tema, de manera que las
instancias institucionales involucradas asuman sus responsabilidades, y que los procesos de
evaluación y fiscalización funcionen de forma adecuada.
Sin embargo, se visualiza que aunque no sea factible aumentar las experiencias de compra, es
posible pero se puedan concesionar algunos EBAIS aledaños a las Áreas de Salud administradas
por los proveedores. Entonces,
( ... )en lugar de abrir áreas de salud completas, con los mismos podríamos irnos extendiendo en
comunidades, en segmentos de población, como ejemplo, allá en COOPESIBA en Barva, con el
Gerente yo habló y me dice, - Doctora si a mí me dan este barrio, yo lo asumo desde la cooperativa,
entonces podríamos ir asumiendo segmentos de población para ir adjuntando a los mismos
contratistas. (Climent, 2012)
254
Dicha posibilidad implicaría hacer cambios o reformas en la sectorialización del país para la
atención de la salud, por lo que no es factible que se pueda realizar en corto plazo.
Por otro lado, en la coyuntura actual tienen un peso importante las recomendaciones de la
llamada "Junta de notables" en la cual se expuso como recomendación No. 81 Promover la creación
de cooperativas de salud por parte de la institución, sin embargo:
Antes de esto se necesita evaluar de manera adecuada la experiencia de las cooperativas, y basar
las decisiones en evidencia. De ser necesario, se deben introducir aquellos ajustes que busquen el
equilibrio entre una mejor y más amplia oferta de servicios con la eficiencia en el gasto público.
En este modelo también debe valorarse Ja opción de que Jos asegurados puedan cubrir parte de los
servicios médicos que reciban en los niveles 1 y 2 de atención médica. Las cooperativas deben
realizar las inversiones asumiendo el riesgo empresarial. Los acuerdos entre la C.C.S.S y las
cooperativas deben ser transparentes y homogéneos con todas ellas. (Carrillo, Martínez, Naranjo
y Sauma, 2011, p.50)
Al respecto dos de los expertos que elaboraron dicho informe (2011), indican que esta
recomendación debería ser considerada para su evaluación hasta que se disponga de un adecuado
sistema de costos y estén resueltos los problemas de gestión institucional abordados en ese mismo
informe.
En el marco de lo anterior, es probable que la institución continúe con la contratación de
servicios como lo ha hecho hasta ahora, y que efectivamente se promueva la presencia de
cooperativas de salud prestando servicios a la C.C.S.S en distintos campos (lavandería, exámenes
especializados, entre otros).
255
En ambos escenarios se continuará con la compra a proveedores externo.s, ya que desde la
institución se visualiza poco factible asumir la prestación de los servicios por sí misma, como debió
de haber sido desde el principio.
2. Proveedores externos de servicios de salud: Sus características y desarrollo
A partir de la exposición del papel de la C.C.S.S como contraparte de la relación contractual y
de los diversos procedimientos que la institución ha empleado para mantener la contratación de
proveedores externos vigente, se vuelve necesario una breve exposición de las principales
características de los proveedores externos, especialmente en lo que refiere a la naturaleza jurídica,
marco ideológico, áreas de salud administradas, servicios prestados y visión de los proveedores
sobre el papel desempeñado por la C.C.S.S en la relación contractual.
2.1 Naturaleza jurídica de los proveedores externos
Los proveedores externos de servicios de salud contratados por la C.C.S.S, poseen
características diversas que se desprenden de su naturaleza jurídica, la cual permea la forma en la
que conciben la organización y los servicios prestados.
Los proveedores externos objeto de análisis de mayor antigüedad (COOPESAIN R.L, y
COOPESANA R.L), son de origen cooperativo, estos se rigen por la Ley de Asociaciones
Cooperativas y Creación del Instituto del Fomento Cooperativo Nº 4179 del 30 de abril de 1982.
Esta indica en el Título 1, capítulo 1, Articulo Nº 2, que:
Las cooperativas son asociac10nes voluntarias de personas y no de capitales, con plena
personalidad jurídica, de duración indefinida y de responsabilidad limitada, en las que los
256
individuos se organizan democráticamente a fin de satisfacer sus necesidades y promover su
mejoramiento económico y social, como un medio de superar su condición humana y su formación
individual, y en las cuales el motivo del trabajo y de la producción, de la distribución y del
consumo, es el servicio y no el lucro.
En el caso de COOPESAIN R.L, según indica Barquero (2012) "(. ..) lo que se fundó primero
fue la cooperativa que se llama COOPESAIN R.L, que es una cooperativa de autogestión,
posteriormente la cooperativa administra la clínica".
Barquero (2012) menc10na que se otorga al grupo de asociados de COOPESAIN la
administración de la Clínica Integrada de Tibás después de plantearle la iniciativa al entonces
presidente ejecutivo de la C.C.S.S, el Dr. Guido Miranda Gutiérrez. Para mayo de 1990 la
cooperativa comienzo a administrar la Clínica en el edificio Lic. Rodrigo Foumier Guevara.
Esta experiencia cooperativa se rige por el modelo de auto gestión, en el cual "(. ..) de acuerdo
con la ley, todos los miembros son asociados, desde el misceláneo hasta el médico, es un proceso
de democratización de la toma de decisiones" (Chavarría y Vargas, 2012).
La figura de autogestión en la cooperativa genera un efecto importante en el funcionamiento
diario de los procesos de trabajo, ya que de alguna manera se crea en el imaginario organizacional
la figura del asociado(a)-trabajador(a), y es común escuchar a los y las trabajadores decir que
"(. ..) [Link] que se eligió fue la autogestión donde todos con la fuerza de trabajo somos dueños
de la empresa" (Trabajadora Social 5, 2012).
De esta manera,
En las cooperativas autogestionarias se pretende utilizar la economía y las tecnologías como
herramientas para el desarrollo social que los hagan competitivos, estamos en un mercado
257
capitalistas dominante, por eso uno de los objetivos del Sector Autogestionario es capacitar
técnicamente para poder competir, y a su vez realizar los procesos de integración cooperativa, para
avanzar hacia un mercado justo (Centro de Estudios y Capacitación Cooperativa, 2008).
Lo anterior revela como el cooperativismo se adapta a las demandas neoliberales, buscando los
medios necesario para volverse competitivo.
La otra experiencia de tipo cooperativo es la de COOPESANA R.L, que inicia labores enjulio
de 1993 y funciona bajo el modelo de la cogestión.
De acuerdo a la Ley de Asociaciones Cooperativas y Creación del Instituto Nacional de
Fomento Cooperativo en el Título I, Capítulo XII, artículo Nº 120,
( ... ) las cooperativas de cogestión son aquellas en las que la propiedad, la gestión y los excedentes
son compartidos entre los trabajadores y los productores de materia prima, entre el estado y los
trabajadores o entre los trabajadores, los productores de materia prima y el Estado.
Esto quiere decir que el modelo cogestionario permite la participación como socios y "dueños"
a los trabajadores asociados a la cooperativa y a la comunidad que recibe los servicios.
Este modelo es más complejo que el autogestionario, porque para que la denominación de
cogestionaría continúe vigente, la cooperativa debe tener representatividad de otros sectores, ya
sea el Estado u organizaciones de la comunidad. 70
70
Para la distribución de excedentes en cooperativas de cogestión productores-trabajadores se tomará en cuenta el
monto de las aportaciones hechas por cada sector y el volumen de operaciones realizadas por cada sector con Ja
cooperativa; esto último en el caso de los trabajadores, estará constituido por el valor agregado por el factor trabajo y
en el de Jos productores por el total del insumo entregado a la cooperativa.
258
Al respeto Isola (2007) indica que COOPESANA adoptó la forma cogestionaría mediante la
incorporación de personal médico y administrativo y los usuarios de los servicios en la comunidad
71
de Santa Ana, representados por organizaciones comunales pre-existentes y el gobierno
municipal. Sin embargo, es discutible la proporción y forma en la que se ha establecido la
conducción política administrativa en la organización, porque:
En este caso, el Consejo de Administración se compone de 5 miembros del personal médico y
administrativo (de aproximadamente un total de 70 trabajadores), y tan solo de 2 representantes
de los usuarios, que aunque son miles, se encuentran agrupados en 11 organizaciones que
responden como socios. (lsola, 2007)
En general, se evidencia la presencia de organizaciones de carácter cooperativo, vendiendo
servicios de salud a la C.C.S.S, estas organizaciones debido a su naturaleza jurídica poseen una
serie de privilegios especificados en el artículo Nº6 de la Ley de Asociaciones Cooperativas y
Creación del Instituto Nacional de Fomento Cooperativo, y además en el artículo Nº 125 (en el caso
de las cooperativas de cogestión), estos privilegios se refieren sobre todo a la exoneración de
impuestos sobre el consumo, las ventas, territorial (durante los primeros 10 años de existencia), de
aduanas, y de renta en un 50% sobre los excedentes e intereses entregados a los asociados( as); lo
que de alguna manera, podría convertirse en una ventaja en términos de la ganancia obtenida por
la prestación de los servicios.
71
( ... ) asociaciones sin fines de lucro: Asociación de desarrollo de Piedades, Asociación de desarrollo de Pozos,
Asociación de desarrollo de Salitral, Asociación de desarrollo de Uruca, Asociación Pro-bienestar de San Rafael,
Asociación de maestros pensionados de Santa Ana, Club de Leones de Santa Ana, Junta de educación Escuela Ezequiel
Morales, Hogar de ancianos de Piedades y Comité Cantonal de Deportes y Recreación (Sáenz, 2007, p.30).
259
Otra experiencia es la del Programa de Atención Integral en salud (PAIS), que en 1997
mediante el convenio suscrito entre la Universidad de Costa Rica (UCR), la Caja Costarricense del
Seguro Social y el Ministerio de Salud, buscó desarrollar un modelo de atención integral en salud,
para los cantones de Montes de Oca y Curridabat. Su naturaleza jurídica lo coloca en un posición
diferenciada con respecto a la relación con la C.C.S.S dado que ambas son instituciones estatales,
lo que hace que su relación se establezca a partir y un Convenio de Cooperación y no un Contrato
como es el caso de los proveedores de salud mencionados.
A su vez, dicha naturaleza fue cuestionada, porque inicialmente el Programa se administraba
por medio de la Fundación de la Universidad de Costa Rica para la Investigación (FUNDEVI) de
la Vicerrectoría de Acción Social 72 (Ver anexo U), pero durante el 2001 en el informe FOE-SA-
6/2001, la Contraloría General de la República ordena que:
( ... )la relación contractual existente con la Universidad de Costa Rica para la prestación de los
servicios de salud en los cantones de Curridabat y Montes de Oca, establecida a través de los
convenios, contratos de servicios y compromisos de gestión, consignados en el presente
documento, no se extienda más allá de la finalización del compromiso de gestión para el año 2002.
(Contraloría General de la República, 2001, p. 15)
Lo anterior debido a que el P AIS:
( ... )es una figura ficticia de la Vicerrectoría de Acción Social, que le está generando recursos
económicos a la Universidad por la prestación de un servicio que no deriva de las actividades de
investigación, desarrollo tecnológico, consultoría y cursos especiales, realizadas por ese ente
universitario. (Contraloría General de la República, 2001, p.13)
72
Para ampliar el tema consultar: Cuestionan convenio para manejar EBAIS (2002, febrero, 8) Semanario Universidad.
Recuperado de [Link] tent/article/2248-Universi tarias/ 5551-
[Link]
260
Sin embargo, la Universidad de Costa Rica posteriormente asumió la prestación de los servicios
directamente desde la Oficina de Recursos Financieros de la Vicerrectoría de Administración y
ésta se prolongó hasta el 2012.
Durante el periodo comprendido entre el 2003 y 2012, según indican Gómez (2013) y Peralta
(2013) funcionarios de la Universidad pertenecientes al Sindicato de Empleados de la Universidad
de Costa Rica (SINDEU), se acumuló un déficit por un monto de 4700 millones de colones. Dicho
déficit se debe según Peralta (2013) a que se mantuvo la tarifa per cápita del 2002, durante el 2003
y hasta la mitad del 2004, y no fue posible la actualización de las tarifas desde julio del 2004,
cuando entra en vigencia el contrato, además de que los pagos efectivos empiezan hasta el 2007, y
la UCR y el PAIS se ven obligados a enfrentar una crisis económica por causas ajenas a la
administración del programa:
Cuando se dio el déficit, entonces que fue lo que empezó a hacer Ja vicerrectoría de administración,
dijo préstamos esa plata mientras nos paga la Caja, lo que en términos administrativos esas son
acciones administrativas válidas. Pero si verdaderamente la universidad hubiera defendido el
programa, realmente estaríamos operando con superávit. (Gómez, 2013)
Lo anterior denota en que la crisis actual vivida el Programa de Atención Integral en Salud de
la UCR, está atravesado por problemas de gestión, carencia de una visión con proyección a futuro,
carencia de mecanismo de evaluación del impacto, deficiente sistema de cálculos en la estructura
de costos, ambigüedad en el Convenio de "cooperación" establecido entre la C.C.S.S.-UCR.
Por su parte, Peralta (2013) insiste en que el problema además de un componente financiero,
refiere a un tema político, en tanto, el proceso se ha visto permeado por conflictos de interés
261
político-administrativos por parte de los jerarcas de ambas instituciones en distintos momentos
históricos:
El problema es de índole político, porque realmente, financieramente no es tal, y existe la vía
administrativa para cobrar esa plata que se debe, que son como 4700 millones de colones, y si no
existe la vía administrativa existe la vía legal para cobrarlo. Pero eso no es justificante para cerrar
un programa que realmente ha sido una vitrina. (Peralta, 2013)
Por último, se encuentra la Asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO),
que tiene como antecedente la creación del Hospital Clínica Bíblica (HCB), mismo que fue fundado
en 1921, por la Misión Latinoamericana, un grupo cristiano no católico. Administración que por
motivos económicos cuarenta años después pasa a manos de un grupo de empresarios de la misma
denominación cristiana.
ASEMECO es una asociación "sin fines de lucro" creada en 1968, amparada en la Ley de
Asociaciones Nº 218 de 1939, que en el capítulo 1, artículo Nº 1 indica:
El derecho de asociación puede ejercitarse libremente conforme a lo que preceptúa esta ley. En
consecuencia, quedan sometidas al presente texto las asociaciones para fines científicos, artísticos,
deportivos, benéficos, de recreo y cualesquiera otros lícitos que no tengan por único y exclusivo
objeto el lucro o la ganancia73 •
Es así que a partir del 2001 está asociación se incorpora a la prestación de servicios de salud a
la C.C.S.S. y de acuerdo con el Programa de Acción Social Hospital Clínica Bíblica (2009) las
ganancias obtenidas por la operación o reservas económicas se distribuyen en la adquisición y
73
Subrayado no corresponden a la fuente original, es introducido por las autoras para resaltar la importancia de la frase
para la compresión del objeto de estudio.
262
me3ora de equipos/investigación (30%), crecimiento y mejoras de infraestructura (30%) y el
Programa de Acción Social (40%).
2.i Marco ideológico organizacional
De forma complementaria a la naturaleza jurídica, conocer la misión, visión de las
organizaciones proveedoras brinda un marco general de las orientaciones y teleologías existentes
en la operación de dichos entes para la prestación de servicios de salud. La misión incorpora el
motivo de existencia de la organización, su función social, sus propósitos o finalidades. Por otro
lado, la visión expresa lo que debe llegar a ser la organización o sus metas a futuro.
En el siguiente esquema, se exponen las distintas misiones y visiones de las organizaciones
proveedoras de servicios:
263
Esquema N ° 6: Misión y visión de las organizaciones proveedoras
•Somos una Cooperativa Autogestionaria que contribuye a mejorar la calidad de vida
de la población objetivo, clientes, asociados y trabajadores, ofreciendo excelentes
servicios integrales de salud, ampliando sus oportunidades de desarrollo y generando
las condiciones laborales óptimas requeridas, por medio de la implementación
conjunta de estrategias innovadoras que respondan a sus necesidades y expectativas
•Ser la empresa Cooperativa de Autogestión líder en servicios de salud integrales, en
el ámbito nacional e internacional que brinda una atención personalizada de
excelencia a precios competitivos, por medio de una organización dinámica,
participativa, flexible y eficaz, que utiliza tecnologías y sistemas modernos e
integrados; gracias al profesionalismo, compromiso, integridad y trabajo en equipo
de sus asociados y trabajadores.
•Somos una Empresa Cooperativa Cogestionaria Nacional, que brinda los servicios
integrales de Salud, eficientes y oportunos a la población y para eso contarnos con
infaestructura, recursos humanos y tecnología apropiada que nos permite brindar una
atención de calidad al cliente conforme a la legislación vigente.
•Ser una empresa líder en el campo de la salud caracterizada por ser innovadora,
independiente y competitiva, que brinde un servicio integral de acuerdo a las
necesidades de la población, excelente a nivel nacional e internacional, mediante
una estructura organizacional moderna, servicios de apoyo completos, personal
calificado y comprometido que se desempeña eficientemente y con calidad a través
del trabajo en equipo
•Somos un Programa de Atención Integral de Salud de la Vicerrectoría de Acción
Social de la Universidad de Costa Rica que articula la atención integral, la docencia,
investigación, acción social y la participación social, en concordancia con los
principios y valores que nos rigen, en el marco de un convenio con la Caja
Costarricense de Seguro Social, como instituciones públicas del Sistema Nacional
de Salud.
•El PAIS, programa interdisciplinario especial de la Universidad de Costa Rica,
ocupa una posición de vanguardia en el desarrollo del modelo de atención integral
de salud en el primer nivel, articula el quehacer académico para generar, recopilar y
democratizar conocimiento y evidencias en salud, como respuesta proactiva,
flexible y sostenible, a las necesidades en salud de los habitantes de las áreas de
salud adscritas y contribuye a la construcción social de su salud, al mejoramiento de
su calidad de vida, al fortalecimiento de la seguridad social y del sistema nacional
de salud y al desarrollo humano e integral de la sociedad.
Somos un Hospital general que brinda un excelente servicio médico integral de
calidad y alta capacidad de resolución, en armonía con el medio ambiente, con
principios cristianos y con un fuerte compromiso a fortalecer los Programas de
Acción Social en favor de los más necesitados.
Ser la mejor institución médica privada a nivel nacional y centroamericano con
reconocimiento internacional, manteniendo los principios cristianos en que fue
fundada, con responsabilidad social empresarial, para ser un centro especializado
de diagnóstico y tratamiento médico integral y de enseñanza e investigación en el
año 2015
Fuente: COOPESAIN (2012), COOPESANA (2012), PAIS (2012) y Hospital Clínica Bíblica (2012)
264
bn las misiones y visiones de los proveedores se observan semejanzas, especialmente en lo que
refiere al contenido privado-empresarial del discurso en los dos proveedores cooperativos y la
asociación, al respecto se enumeran una serie de conceptos relacionados con el mercado, como por
ejemplo la competitividad, desarrollo, innovación, vanguardia, tecnología, liderazgo y
especialización, entre otras.
Las cooperativas incorporan en su misión y visión el término "empresa'' para referirse a sí
mismas y las poblaciones son vistas como "clientes"; la asociación indica que es una institución
privada, así mismo estos proveedores describen sus servicios como flexibles y con precios
competitivos, tanto en el ámbito nacional como internacional. Con lo que se evidencia una visión
de mercado, y el mercado funciona a partir de la oferta y la demanda, y transforma bienes y
servicios en mercancía que no está alcance de todas las personas.
Las diferencias más marcadas se encuentran en la visión cristiana (filantrópica) que posee
ASEMECO, y el contenido social que posee la misión y visión del P AIS. Así al referirse a la
relación contractual el PAIS (2012) indica que es un convenio entre instituciones públicas que
articulan la docencia, investigación y acción social, con la finalidad de democratizar el
conocimiento. Además menciona que su accionar busca fortalecer la seguridad social y el
desarrollo humano a través de la atención de las necesidades de las poblaciones en materia de salud
(PAIS, 2012).
En términos generales, se pudo evidenciar como las finalidades de las organizaciones responden
a criterios muy diversos, algunas poseen una visión empresarial-cooperativa, otra articula la visión
empresarial- cristiana-filantrópica, y la institución pública debido a su naturaleza constitutiva
265
retoma una serie de elementos que buscan"( ... ) socializar conocimientos y atender las necesidades
en salud de las poblaciones" (PAIS, 2012).
De esta manera, desde la comparadón de las distintas misiones y visiones de los proveedores,
pareciera que los principios de la seguridad social (universalidad, equidad y solidaridad)
únicamente son compatibles con el accionar de una institución, el PAIS de la UCR.
Casualmente el PAIS de la U CR que es el único ente que posee compatibilidad con los principios
de la seguridad social, no debe encontrarse prestando este tipo de servicios desde la posición de la
Contraloría General de la República en el informe FOE-SA-6/2001 de la porque "(. ..) las
universidades no pueden ni deben dedicarse a la venta de bienes y servicios, tan sólo porque existe
la posibilidadjurídica de hacerlo, a través del régimen de contratación administrativa y (. .. ) el fin
primordial que inspire su actividad no puede ser jamás, la búsqueda del lucro" (Contraloría
General de la República, 2001, p.13).
Esta posición en compartida por algunos sectores dentro de la misma UCR, debido a que
consideran que la Universidad no debe continuar prestando estos servicios, es así que:
La posición de la Rectoría y del mismo vicerrector de acción social es que la universidad no debe
estar administrando EBAIS dado que esa no es su función sustantiva además de "ser un programa
ruinosos que genera déficit" (aunque el análisis de los datos deja ciertas dudas y contradicciones
al respecto), argumento que considero solo viene a justificar un adendum que abre las puertas a
las todas las políticas de privatización en el ámbito de la salud y la universidad librándose de su
responsabilidad social en la defensa de lo público. (Gómez, 2013)
Por otro lado, el SINDEU se ha manifestado a favor de que la Universidad continúe vendiendo
servicios de salud a una tarifa justa, no obstante indican que la contratación con la que ha venido
266
trabajando para la C.C.S.S ha tenido ciertas condiciones poco ventajosas, ante lo cual la solución
es que dichas condiciones se renegocien. Por otra parte,
La posición del movimiento estudiantil, sindical, fas comunidades y juntas de salud es que la salud
debe seguir siendo administrada por entes públicos, o lo tiene la U con todo el valor que tenía para
las comunidades, o lo maneja la Caja como le corresponde, permitiendo a través de un convenio
que la U siga prestando los servicios a la comunidad, donde se ponen las condiciones que cada
institución va a cumplir, y-al ser instituciones públicas no es requerido un contrato como si se
requiere con los proveedores privados. (Gómez, 2013)
Ante la imposibilidad de que ambas instituciones llegaran a un acuerdo, los representantes
universitarios deciden retirarse, y se establece como plazo febrero del 2014 para que el proveedor
adjudicado mediante una licitación pública asuma la prestación de los servicios de salud.
2.3 Áreas de salud administradas y servicios prestados por los proveedores externos
En este apartado se retoma el comportamiento que ha tenido la compra respecto a las Áreas de
Salud administradas por los proveedores externos objeto de análisis. Para esto, en el siguiente
cuadro se exponen los cambios en la distribución de los proveedores en tres momentos históricos:
la incursión de cada proveedor (entre 1989-2001 ), la situación en el 2006 (época en la que se
realizan algunas investigaciones al respecto a partir de cuestionamientos de la CGR) y por último
en la actualidad (2012).
El cuadro incorpora además los EBAIS administrados, lo que permite evidenciar en algunos
casos el crecimiento de las Áreas de salud, y los cambios en la administración de algunas Áreas de
Salud de un proveedor a otro.
267
Por ejemplo, se ve puede observar como COOPESAIN poseía la administración del Área de
Salud de San Sebastián-Paso Ancho para el 2006, pero con la licitación pública la pierde (como se
evidencia en los datos del 2012) y en su lugar la asume ASEMECO. Por otro lado, ASEMECO
pierde el Área de salud de Escazú y la asumió COOPESANA.
C uadro Nº 9: Áreas de salud administradas por los proveedores externos
Año de 1989 1993 1999 2001
incursión
Tibás Santa Ana Montes de Escazú, Carpio,
Oca, Curridabat León XIII y Garabito
Áreas de y 4 distritos de
salud la Unión (San
administradas 74 Juan, San
Diego,
Concepción y
San Ramón)
2006
Áreas de Tibás, San Santa Ana, San Montes de Escazú, Carpía,
salud Sebastián- Paso Francisco de Dos Oca, León XI 11 y Garabito
administradas Ancho Ríos y San Antonio Curridabat, San
de Desamparados Juan y San
Diego de Tres
Ríos
74
Datos de la cantidad de población y EBAIS no encontrados.
268
EBAIS 25 17 43 18
Población 93569 73848 178064 104062
(habitantes)
2012 75
Áreas de Tibás Santa Ana, Montes de Carpía-León XIII,
salud Escazú, San Oca, San Sebastiá n-Paso
administradas francisco de Dos Curridabat, San Ancho
Ríos, San Antonio Juan-San Diego-
de Desamparados Concepción
EBAIS 12 35 45 24
Población 47920 138528 184921 94994
(habitantes)
Fuente: Elaboración propia de acuerdo con Bustelo y Rodríguez (2008), la Contraloría General de la República
(2006) y Caja Costarricense de Seguro Social (2013) Oficio DRSS-FISSCT-0398-13.
A pesar de que los cambios en los proveedores, en lo que respecta a las Áreas de Salud
administradas, deben de tener algún impacto en la prestación de los servicios, en la elaboración de
esta investigación no se ha encontrado ningún estudio que lo analice.
Por otro lado, la población atendida, tal como lo indica el contrato tiene acceso a una serie de
servicios de acuerdo al primer nivel de atención reforzado pactado con la C.C.S.S.
75Distribución de los proveedores de acuerdo a resultados de la Licitación pública Nº 2008LNOOOO 13-1142, en el caso
del PAIS a partir de la contratación directa número CD-DSSS-001-2003.
269
El nivel de atención contratado de acuerdo a la Caja Costarricense de Seguro Social (2012)
cuenta con un Equipo Básico de Atención Integral en Salud, que está compuesto por:
1. Un Médico Asistente General.
2. Un Auxiliar de Enfermería.
3. Un Asistente técnico de Atención Primaria en Salud.
4. Un Auxiliar de Redes: la obligación de incorporar un auxiliar de REDES a cada equipo se
encuentra referida al supuesto de EBAIS desconcentrados, por tanto, tratándose de la figura de
EBAIS concentrados el contratista podrá contemplar la utilización de un auxiliar en redes por dos
EBAIS concentrados (p. 8).
Además de acuerdo a la Caja Costarricense de Seguro Social (2012) las Áreas de salud deben
contar con servicios de odontología (en proporción un profesional en Odontología General por cada
1O mil habitantes), Farmacia, Laboratorio Clínico, Servicios de Adscripción y Validación de
Derechos y en algunos casos Urgencias (Área de Salud Santa Ana mediante el contrato C-5826-
2009 y Área de Salud Tibás Contrato C-6311-201 O).
Por otro lado, tal como lo indica el cartel de licitación y contrato, cada Área de Salud debe contar
con el Equipo de Refuerzo de Primer Nivel compuesto por los siguientes Especialistas: 1 Pediatra,
1 Gineco- Obstetra, 1 Geriatra o Médico Internista. Y servicios de apoyo como: 1 Médico Director,
1 Medicina Familiar y Comunitaria, 2 Enfermeras Licenciadas, 1 Enfermera/o Licenciada/o en
270
Salud Mental, 1 Profesional (licenciada/o) en Trabajo Social76, 1 Promotor Social, 1 Nutricionista
Licenciado, 1 Psicólogo Clínico y 1 Educador fisico.
Además de los servicios de atención primaria en las áreas de salud, los proveedores externos
prestan otros servicios a la C.C.S.S, al respecto Sáenz (2007) indica que:
Como empresas en el campo de la salud, las cooperativas desarrollan, o tienen en proyecto a
futuro, diversificar sus actividades hacia otros segmentos de mercado con el fin de no generar una
dependencia exclusiva de una relación contractual con la C.C.S.S. ( ... ) Un ejemplo de
diversificación es la posibilidad de concretar ofrecer servicios al IAF A en lo que se refiere a la
atención de pacientes por alcoholismo y drogadicción. (p. 40)
Lo anterior, se vuelve más evidente en el caso de COOPESAIN, de acuerdo con Sáenz (2007)
ésta cuenta con el apoyo del Grupo Empresarial Cooperativo de Costa Rica 77 mediante el Programa
de mejora de la gestión. Lo anterior ha fortalecido la organización y ha permitido que la C.C.S.S
aparte de los servicios de atención primaria, compre a este proveedor servicios como Radiología,
electrocardiogramas, y Cirugía Menor (contratación directa Nº201 l CD-000005-2906).
Lo que constituye un ejemplo de la influencia que ejercen como parte de la globalización
empresas extranjeras sobre organizaciones nacionales, dándose la intromisión de capitales
transnacionales en la prestación de servicios en el sector público, especialmente en lo que refiere a
la prestación de servicios de salud.
76 "También el Contrato C-6311-201 O Área de Salud de Tibás que se le incorporo adicionalmente vía Adendum medio
tiempo adicional de Trabajo Social" (Dirección de Red de Servicios de Salud, 2012).
77 El cual se encuentra asociada con LKS CA-Caribe, empresa consultora que forma parte de la Cooperativa de
Mondragón en España.
271
Además según indica Barquero en COOPESAIN actualmente "(. ..) otra licitación. que tenemos
es la de cirugía ambulatoria que es con el Hospital de N;ños, (. ..) lo que hacemos es que operamos
a niños del Hospital de Niños y hemos operado a más de 35000 niños y niñas" (Barquero, 2012).
Ante lo que, debería identificarse si estas iniciativas verdaderamente constituyen negocios
ajenos a las instalaciones y funcionarios (as) contratados para la prestación de servicios de atención
primaria, como lo menciona el contrato.
Esta temática en vista de su importancia debe profundizarse en futuras investigaciones,
especialmente lo que refiere a la influencia de organismos internacionales y empresas
transnacionales en el accionar de los proveedores externos, así como las implicaciones de la compra
de otros servicios especializados que la institución realiza a otras empresas u organizaciones de
carácter privado ligadas a la prestación de servicios de salud (entiéndase contratación por
"outsourcing", venta de servicios profesionales, entre otras).
Por otro lado, en relación con los proveedores estudiados, se asocia la creación del Consorcio
Cooperativo (Consalud R.L.), este funcionó a partir de 1998 y,
( ... ) se creó con diversos objetivos en el campo de la prestación de servicios de salud, con la
expectativa a largo plazo de la creación de una red de servicios de establecimientos de salud en
todo el país y llegar a contar con un sistema alternativo de salud. Hacia el año 2004 se concretó la
adquisición del Hospital Monte Sinaí, que luego se denominaría Hospital Cooperativo San Carlos
Borromeo. (Sáenz, 2007, p.45)
Este consorcio contó con la participación de las cuatro cooperativas (COOPESANA,
COOPESAIN, COOPESIBA y COOPESALUD), su primer proyecto fue la adquisición del
Hospital antes mencionado, mediante un préstamo del INFOCOOP.
272
Cabe indicar que el surgimiento de Consalud, es una más de la expresiones de la incursión de
ideales liberales en la salud y de la crítica al Estado social; donde se plantea el modelo de un
hospital privado como una alternativa a la "inoperancia estatal"; asimismo, en el contexto de crisis
de la C.C.S.S, ha contribuido a esa campaña de desprestigio de la que ha sido objeto desde hace
varios años la institución; Desde la cual se afirma que:
Las Cooperativas de Salud que conforman el consorcio, surgen como una respuesta a las
dificultades que presentaba el modelo de salud implementado por la C.C.S.S. enfocado a la
atención de carácter biologista, a través de una administración estatal centralizada, cuyos efectos
negativos ya se están reflejando de forma importante tanto en la satisfacción de los usuarios como
de los proveedores de los servicios y en un incremento acelerado de sus costos de funcionamiento.
(Hospital Cooperativo San Carlos Borromeo, 2013)
Respecto a los alcances de dicha experiencia se ha indicado que:
Desde el 2004 a la fecha no ha habido mayor avance por parte del Consalud, sin embargo se han
retirado dos de las cooperativas, COOPESANA y COOPESIBA, basados especialmente en no
cumplimiento de las expectativas originales en la rentabi lídad del proyecto, que no ha ido más allá
de la administración del mencionado hospital. Sin embargo el hospital ha crecido en cuanto a su
oferta tecnológica y de servicios para la zona norte del país. (Sáenz, 2007, p. 47)
Así según indica el autor (2007) algunos de los servicios que presta el Hospital Cooperativo
pueden ser de utilidad para la C.C.S.S, como por ejemplo el ultrasonido de cuarta dimensión,
equipo de endoscopía digestiva y tomografía axial computarizada, atención odontológica que
requiere alta tecnología como los implantes, entre otros.
273
2.4 Costos de la compra a terceros
El tema de los costos de comprar servicios a estos proveedores ha sido objeto de discusiones y
cuestionamientos desde diversos sectores de la sociedad.
Respecto al costo y rentabilidad de la compra se han realizado varias valoraciones, estas se dan
en un contexto en el que,
( ... ) un tercio del gasto corriente en salud es pagado a proveedores privados. El crecimiento de
este sector es innegable, y la necesidad de regular adecuadamente su actividad es cada vez más
imperiosa. Es indispensable contar con reglas claras y transparentes respecto a las condiciones en
que debe operar, con una apropiada normativa sobre la calidad técnica y humana de los servicios
prestados, promover una competencia sana entre los productores que beneficie a los usuarios, y
establecer límites bien definidos de la relación de éstos con el sector público. (Ministerio de Salud,
2002, p.130)
Al respecto la Contraloría General de la República (2006) realizó un análisis comparativo de los
montos per-cápita 78 asignados a los diferentes proveedores de atención integral de salud,
incluyendo la prestación directa del servicio por parte de la C.C.S.S. en las Áreas de Salud de la
Región Central Sur, que presenta características similares a las áreas atendidas por proveedores
externos, con la finalidad de obtener información que le permitiera pronunciarse en tomo a la
razonabilidad del costo de los servicios.
Al respecto se presenta el siguiente cuadro que se desprende de la investigación realizada por la
Contraloría General de la República, los datos presentados abarcan el periodo 2000-2006.
78
La relación per-cápita corresponde al cálculo del monto "por persona" en este caso el monto en colones cancelado
a los proveedores externos por atender a cada habitante adscrito a determinada Área de Salud.
274
Cuadro Nº 10: Montos (en colones) asignados per-cápita durante el periodo 2000-2006 a
los proveedores externos, a las Áreas de salud de la Región Central Sur
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Cooperativa/ Tibás 9.4 70 79 10.503 14.022 15.424 15.828 18.232 20.282
Cooperativa/ San Sebastián
15.400 17.000 18.654 1 21.241
y Paso Ancho
Cooperativa/Pavas 9.682 11.424 13.074 14.382 14.750 15.561 117.425
Cooperativa/
15.400 17.000 18.053 19.528
Desamparados 2
Cooperativa/ Barva y San
9.830 10.104 10.451 11.940 16.253 17.653 20.186
Pablo
Cooperativa/ Santa Ana 11.764 13.110 14.390 15.372 17.000 18.186 20.584
Cooperativa/ San Francisco
de dos Ríos y San Antonio 15.400 17.000 18.683 21.267
de Desamparados
Proveedor Público/
9.307 10.947 10.947 13.587 13. 715 18.402
Curridabat
Proveedor Público/ Montes
9.307 10.947 10.947 13.587 13.715 18.402
de Oca
Proveedor Público/ San
Juan, San Diego y 9.307 10.947 10.947 13.587 13.715 18.402
Concepción de Tres Ríos
Proveedor Privado $3980 $39 $39 $39
Asociación/ Escazú, León $39
XIII y La Carpio 14.028 15.429 16.728 18.598
CCSS/ Áreas de Salud 8.059 15.522 17.1 1(J 19.510
9.544 11.882 14.567
Región Central Sur (1)
Diferencia Entre La Tarifa
Más Alta Y La Más Baj a 81 3.705 3.803 3.939 4.482 3.413 4.968 3.842
Fuente: Oficio No. 02-06 del 30 de mayo de 2006, Dirección de Compra de Servicios de Salud. Citado en Contraloría
General de la República (2006)
79
Montos en colones dólares según la forma de pago establecida en cada contrato.
80 En el caso de ASEMECO la C.C.S.S pactó el pago en dólares, la razón por la cual la Institución aceptó esta condición
no es clara y es cuestionable en vista de que el pago está sujeto al tipo de cambio del dólar fijado por el Banco Central;
y supone el establecimiento de condiciones diferenciadas de pago entre los proveedores.
81
Tarifas promedio de las Áreas de Salud que integran la Región Central Sur del país.
275
A partir del cuadro presentado, la Contraloría General de la República (2006) concluye en el
caso del pago por los servicios del Área de salud de Santa Ana administrada por COOPESANA,
entre los años 2000-2002 y 2004-2006 se ha encontrado entre los proveedores con tarifas más altas.
Por otro lado, a este mismo proveedor entre el 2003-2006 se cancelaba por los servicios del
Área de Salud de San Francisco de Dos Ríos y San Antonio de Desamparados tarifas de las más
altas, al igual que a COOPESAIN que en ese momento administraba las Áreas de Salud de San
Sebastián y Paso Ancho. Por lo que:
Es importante señalar que la cooperativa del Área de Salud de Tibás, que presenta tarifas ubicadas
entre las más altas en los años 2002, 2003, 2005 y 2006, recibe además recursos por cirugías
mayores ambulatorias que se le contratan directamente y también opera en un inmueble que la
Caja le facilita en forma gratuita. (Contraloría general de la República, 2006, p.20)
Además, aporta la institución (2006) que a pesar de que el proveedor constituido como
Asociación era una entidad privada y de que su tarifa fue pactada por Ja C.C.S.S en dólares, ésta
superó a la de los otros proveedores externos sólo en el año 2003.
Por otro lado, fue evidente que el proveedor público que cubre las Áreas de Salud de Curridabat
'
Montes de Oca, y tres localidades de Tres Ríos, se ha encontrado entre las tarifas más bajas entre
los años 2001 y 2006, incluso los montos han sido inferiores al costo promedio de la prestación
directa por parte de la C.C.S.S en la Región Central Sur. Lo anterior, con excepción del año 2002
cuando la tarifa más baja se atribuye a la cooperativa que brinda servicios en las Áreas de Salud de
Barva Y San Pablo de Heredia; y el año 2006 cuándo la más baja corresponde a la cooperativa del
Área de Salud de Pavas.
A partir de lo anterior se concluye que:
276
( ... ) se deben revisar detalladamente los datos que sustentan afirmaciones de la Administración,
acerca de que los costos de prestar el servicio directamente son más altos que los de los proveedores
externos, y por lo tanto a la institución le resulta un costo menor servirse de terceros. ( ... ) Del
análisis antes expuesto, se evidencia con claridad que el monto per-cápita de las tarifas es diferente
entre los proveedores, y que es muy variable el crecimiento relativo de estos montos; siendo que
esas variaciones desiguales podrían significar más apoyo para algunos de esos proveedores y
desaprovechar la oportunidad de reducción de costos, en lo posible, tomando como parámetro el
costo más bajo. Tal situación limita a la CCSS para garantizar la aplicación adecuada de los
principios y fundamentos de justicia y equidad en tales decisiones administrativas. Si a lo anterior
le agregamos la ausencia de una metodología adecuada sobre el establecimiento de las tarifas, se
podría aumentar el riesgo por sesgo en las decisiones que tome la Administración, con respecto a la
provisión de los servicios de comentario en forma directa o por medio de terceros. (Contraloría
General de la República, 2006, p. 20-21)
Lo que evidencia como desde la institución se trabaja con tarifas diferenciadas, que durante
muchos años se calcularon con un sistema errado y sin un criterio claro, puesto que las diferencias
entre el proveedor más barato y el más caro eran considerables. Por otro lado existe preocupación
desde la contraloría sobre posibles sesgos en las decisiones de la administración de la C.C.S.S
respecto a la compra, lo que puede comprometer el apego a los principios de la seguridad social y
universalidad.
Durante el 2007 se realiza una consultoría para determinar la factibilidad de la compra a terceros.
Este estudio concluyó que:
La recomendación central de este informe es que la C.C.S.S debe seguir comprando los servicios
de atención integral a proveedores externos, en las áreas de salud en que lo ha venido haciendo.
Carece de sentido hacer el esfuerzo de asumir la gestión de dichas áreas, cuando el análisis del
desempeño de los proveedores externos demuestra que los costos de sus servicios son menores de
lo que costaría a la C.C.S.S brindarlos con su propia red y que además la calidad de Jos servicios
es en varios campos superior, al igual que el grado de satisfacción del usuario. La C.C.S.S debería
277
incluso considerar la posibilidad de extender la contratación de terceros a otras áreas del país, e
iniciar un programa piloto en el área rural. (Rodríguez, 2007, p.32)
En la misma línea, el consultor luego añade:
Si yo comparo la Caja con los proveedores, es más barato el servicio de los proveedores. Eso no
quiere decir que sea más barato empezar a proveer los servicios de la Caja con proveedores
privados, eso es una diferencia importante, puede ser que en Pavas sea más barato que en la Clínica
Carlos Durán, pero si yo digo privaticemos la Clínica Carlos Durán y que una cooperativa nos la
administre, yo no sé si esos servicios serían más baratos porque hay un montón de costos en los
que tiene que incurrir la Caja para dar ese paso, que hay que considerar como parte del costo en
los servicios en términos de prestaciones, entonces no necesariamente el esquema de las
cooperativas se puede generalizar82 .(Rodríguez, 2012)
Por lo que es evidente que, en las situaciones específicas de los proveedores estudiados en aquel
momento, era más rentable para la C.C.S.S comprar los servicios que administrarlos, sin embargo,
el consultor indicó que fue dificil realizar el estudio debido a las diferencias entre el sistema de
costos institucional y el manejado por los proveedores. Por otro lado, la Institución continúa
utilizando dicho estudio como justificación para comprar, a pesar de que ya han pasado cinco años
de su realización y las situaciones han variado.
Por otro lado, Bustelo y Rodríguez (2008) mencionan en torno a la compra de servicios de salud
a proveedores externos, que es una idea altamente positiva, en tanto los niveles de producción han
sido más elevados que en el conjunto de la institución, en materia de cobertura de Jos programas
82
Subrayado no corresponden a la fuente original, es introducido por las autoras para resaltar la importane ia de la frase
para la compresión del objeto de estudio.
278
de prevención y consultas por habitante. Lo anterior, lo atribuyen a que los proveedores externos
se valen de un conjunto de estrategias de gestión para generar más disciplina en el personal.
En términos generales, la compra debe:
( ... ) tener un costo beneficio positivo para la institución, eso lo que quiere decir es que yo le doy
un beneficio a todos los que están utilizando el servicio, pero además de esto me está costando
más barato que si yo prestara el servicio como institución. Por eso en el estudio de razonabilidad
analiza esa parte, se supone que tiene que ser así, y que ellos, los proveedores externos tiene que
estar teniendo ese control sobre sus finanzas, tal que lo que le estamos comprando sea más barato,
nada me tiene que salir más caro, pero la calidad del servicio tiene que ser igual o superior.
(Rodríguez, 2012)
Ahora bien, en relación con los datos relativos a los costos de comprar de estos servicios durante
el 2012, se evidencias importantes cambios respecto al 2006, sobre todo en lo que refiere a las áreas
de salud y sus administradores y los costos por prestación de servicios.
Cuadro Nº 11: Costos mensuales de la compra a proveedores externos- 2012
Santa Ana tl69.332.683 t46.036 11 44139
COOPESANA San tl21.254.898 ~44.664 32578
Francisco-San
Antonio
Escazú t222.524. 702 t43201 16 61811
COOPESAIN Tibás t 193.647.291 t48493 12 47920
279
Montes de ~188.937.470 ~36880 15 61476
PAIS Oca
Curridabat ~211.277.675 ~36880 17 68745
San Juan-San ~168.112.427 ~36880 13 54700
Diego-
Concepción
ASEMECO León XIII- ~177.516.287 ~42682 13 49909
Carpio
San ~168.112.427 ~43443 11 45085
Sebastián-Paso
Ancho
Fuente: Caja Costarricense de Seguro Social (2013), Oficio DRSS-FISSCT-0398-13.
Además de los montos mensuales cancelados por la prestación de los servicios tercerizados, la
C.C.S.S. mensualmente, compra otros servicios complementarios. Tal es el caso de COOPESAIN
que, mediante el adendum C-6311-201 O, la C.C.S.S compra servicios de Urgencias y medio tiempo
de Trabajo Social, entre otros, por un costo de ~ 6.857.481 mensual; así también, mediante la
Contratación Directa 2011 CD-000005-2906, adquiere servicios como Radiología y Psiquiatría por
un costo de ~ 11.072.989 por mes.
Para el caso de COOPESANA, se encontró que la C.C.S.S compra a dicho proveedores,
servicios complementarios como Urgencias, mediante el adendum Nº C-5826-2009, no obstante,
no se poseen datos de dichos costos.
De manera que los costos reportados no reflejan el precio real de los servicios porque hay una
serie de servicios "extra" que no se incluyen o reportan, como los mencionados anteriormente,
280
además de que los mismos no corresponden al primer nivel reforzado, donde el énfasis se debe
realizar en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y por el contrario se observa
como la C.C.S.S está invirtiendo en reforzar los servicios en las áreas de salud administradas por
algunos proveedores con especialidades con un énfasis claramente curativo.
En el caso de ASEMECO Rojas (2012) señala que existen servicios complementarios que los
proveedores prestan, asociados a demandas específicas asociadas a la situación de salud a nivel
nacional, en determinados momentos. Al respecto señala que,
( ... )existen huecos en el contrato por ejemplo cuando se creó el primer contrato no se incluyó la
vacuna del neumococo, luego el país decide realizar una vacunación general de la población contra
el neumococo, así que no había una forma de cobrarle a la CCSS esta vacuna pues el contrato
inicial no decía como se haría frente a este tipo de emergentes, así que deben de hacer
modificaciones en el contrato.
Por su parte, con respecto al PAIS, se destacan los servicios que la UCR presta a la comunidad
y que son también, complemento al convenio entre ambas instituciones estatales. Tal es el caso, de
los servicios que se brindan a partir de tres componentes: la Acción Social, Docencia e
Investigación. Al respecto Gómez (2013) destaca que:
En cuanto a exámenes extra y otros servicios el PAIS los brinda a partir de la acción social, en los
laboratorios de la misma universidad, se hace directo y a precios accesibles no como pluses como
si se hace en otros proveedores.
281
Cuadro Nº12: Índice de calidez humana en La Caja Costarricense de Seguro Social
la consulta externa 11semestre2003 (2012) indica que del monto total cancelado a
los proveedores, la C.C.S.S debita el alquiler
de las instalaciones y otros insumos; por
Escazú 89,1
ejemplo en el caso de la Clínica Dr. Rodrigo
León XIII La Carpio 96,7 Foumier, COOPESAIN paga ~8.996.352,
Pavas 89,3 además del monto correspondiente a la
Tibás 92,2 dotación de medicamentos y otros insumos de
San Francisco San Antonio 95,8 acuerdo a la demanda poblacional.
,. Barva
Santa Ana
San Sebastián
95,5
96
92,5
En este contexto, existen pos1c10nes
diversas que señalan que el problema central
de la compra a terceros o tercerización,
Desamparados 2 90,1
refiere al impacto que este tipo de relación
San Juan, San Diego 89,5
contractual tiene en la seguridad social como
Montes de Oca 94,6
producto de la lucha social, así como el
Curridabat 94,4
carácter privado de dichas entidades, no
Total de la C.C.S.S 89,3
obstante, este tema será abordado con detalle
en el capítulo siguiente.
Fuente: Superintendencia General de Servicios de Salud. Caja
Costarricense de Seguro Social, 2003 Citado por Caja
Costarricense de Seguro Social (2005)
•
282
2.5 La calificación de los proveedores externos en la prestación de servicios para la
c.c.s.s.
Al referirse a la compra a terceros se deberetomar la forma en que la C.C.S.S califica su trabajo,
lo anterior ha sido la principal justificación que se ha divulgado desde la institución para continuar
con dicha forma de contratación.
Para esto se retomaran los resultados de estudios acerca de la satisfacción de los usuarios de los
servicios y los resultados expuestos por algunos autores de las evaluaciones de los compromisos
de gestión.
La satisfacción de los usuarios se ha medido a partir de las encuestas de satisfacción realizadas
por la Superintendencia General de Servicios de Salud de la C.C.S.S la cual cuando desaparece en
el 2005; y dicha función se delega a los y las Contralores de servicios, que se ubican en las distintas
áreas de salud, incluyendo aquellas administradas por proveedores.
Estas evaluaciones toman en cuenta la utilidad que perciben las personas con respecto a la
calidad técnica de la atención, humanidad del trato, comodidad de las instalaciones a los fines de
la salud, accesibilidad, entre otros.
Uno de los principales indicadores es la calidez humana en la consulta, resultados que se
presentan en el siguiente cuadro.
En el cuadro se ejemplifica lo mencionado, porque los resultados de las encuestas de satisfacción
de los usuarios evidencian más calidez humana en los servicios prestados en algunos de los
283
proveedores, solo encontrándose comparado con el promedio de la C.C.S.S los servicios brindados
en Escazú, Pavas y San Juan- San Diego.
Sin embargo, la Contrafona General de la República (2006) identificó que no se realizaron
estudios durante el 2005-2006 lo que contraviene lo citado por algunos documentos que hacen
alusión a la alta satisfacción de los usuarios por los servicios prestados por los proveedores en este
periodo. Por otro lado señala que:
( ... )resulta improcedente delegar la realización de estudios de satisfacción de atención al contralor
local de servicios de cada área de salud, toda vez que no existe garantía de la independencia y
objetividad de éstos, al encontrarse la función inmersa en un medio en el que influye el interés
particular. (Contraloría General de la República, 2006, p.22)
Función que según la Contraloría General de la República debe realizarse únicamente por
funcionarios (as) titulares de la institución.
Otra forma que la institución tiene para monitorear el desempeño de los proveedores, son los
Compromisos de Gestión (actualmente denominados Plan de Gestión Local), al respecto se
presentan los siguientes datos, que realizan una revisión del desempeño en el periodo comprendido
entre 2002-2005.
284
Cuadro N°13 Resultados de las evaluaciones anuales practicadas por la Dirección de
Compras de Servicios de Salud de la C.C.S. S a los proveedores privados, de acuerdo con
los compromisos de gestión del 2002 al 2005
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Santa Ana 94 98 93.66 97.99 98 93.31
San Francisco de Dos 98.19 96.60 98.1 98.84
Ríos- San Antonio de
Desamparados
Barva 69.33 92.3 91.28 91.56 98.5 96.75
San Pablo 91.4 92.14 91.93 98.1 96.87
Pavas 96.1 89.7 85.18 95.94 89.4 96.41
Desamparados 2 90.52 97.21 95.4 95.65
Tibás 95.1 83 74.44 92.35 92.3 89.35
San Sebastián- Paso 90.64 92.62 94.9 98.67
Ancho
Escazú 81.75 94.4 89.3 94.14
León XIII y La Carpio 73.92 96.1 90.6 89.52
Fuente: Reportes de las Evaluaciones anuales de la Dirección de Compras de Servicios de Salud de la C.C.S.S.
Citados por Contraloría General de la República (2006)
285
Las evaluaciones del desempeño de los proveedores (siendo 100 la nota mayor que pudieron
obtener) evidencian varias situaciones, en primera instancia solo 5 de las 10 áreas de salud
mantuvieron las notas regulares, lo que quiere decir que obtuvieron notas mayores a 90 en la
evaluación de los compromisos de gestión constantemente entre el 2002-2006, mientras que en las
otras Áreas de Salud se evidencia variabilidad en los resultados. Por otro lado en las notas que
posee carácter variable no se evidencia crecimiento.
Para el 2011 los resultados de las metas del Plan de Gestión Local (PGL) son los siguientes.
Cuadro Nº 14: Resultados de las Evaluaciones de las Metas Estratégicas 2011 83•
COOPESANA Santa Ana 92,31%
R.L.
San Francisco-San 96,83%
Antonio
Escazú 96,69%
ASEMECO San Sebastián-Paso 80,30%
Ancho
Carpio-León XIII 84,85%
COOPESIBA R.L. Barva 91.81 %
San Pablo 98.91 %
COOPESALUD Pavas 95,52%
R.L.
Desamparados 2 82,20%
COOPESAIN R.L. Tibás 91,85%
Fuente: Dirección de Compra de Servicios De Salud citada por Caja Costarricense de Seguro Social (2012)
83
Dato del PAIS no disponible
286
El cuadro anterior muestra como para el año 2011 las Áreas de salud con notas más bajas fueron
San Sebastián-Paso Ancho, Carpio-león XIII Y Desamparados 2.
Estos datos en comparación con los datos ·de cuadro anterior, muestran que el área de salud de
Carpio León XIII que posee una nota de las más bajas durante el 2011, también obtuvo notas bajas
en el 2002 y el 2005.
Los datos solo constituyen una aproximación al verdadero desempeño de los proveedores, ya
que como indicaba Rodríguez (2012) los compromisos de gestión no resultan suficientes para
evaluar, estos más bien miden el cumplimiento de determinadas tareas, actividades, ejes de trabajo.
Lo anterior se refiere a que los resultados del PGL no pueden constituirse en un insumo para
evaluar calidad, no obstante, remarcan que en determinado año de trabajo de un proveedor o área
de salud, este se apegó o no a las líneas estrategias y requerimientos institucionales.
Además, en la actualidad ha tomado protagonismo el trabajo que se realiza desde la FISSCT, ya
que este ente supervisa incumplimientos al contrato por parte de los proveedores, y de acuerdo a la
Caja Costarricense de Seguro Social (2012) entre noviembre del 2011 y octubre del 2012 había
identificado catorce incumplimientos por un monto aproximado a ~149.487.228 colones (ciento
cuarenta y nueve millones, cuatrocientos ochenta y siete mil doscientos veintiocho).
De los incumplimientos al contrato se reportan cuatro de COOPESANA (dos del Área de Salud
de Santa Ana, una en San Francisco-San Antonio, y una en Escazú), seis en COOPESAIN en la
Clínica de Tibás, y cuatro en COOPESALUD. Esto evidencia como el PGL no necesariamente es
capaz de evaluar el desempeño, porque proveedores como COOPESAIN y COOPESANA son los
287
que obtuvieron notas más altas en el 2011, pero también son los que más incumplimientos al
contrato acumularon en menos de un año.
A partir de lo anterior se concluye que, el desempeño d(dos proveedores no se puede medir,
como lo han pretendido hacer las autoridades institucionales por el PGL, las encuestas a usuarios
o incluso por los incumplimientos al contrato. Realizar esto requiere de otras herramientas, que no
se establezcan en base a categorías preestablecidas como las encuestas a usuarios, cumplimiento
de actividades y metas puntuales (PGL o compromisos de gestión) o sanciones económicas.
Una verdadera evaluación del desempeño reqmere de compromiso, desligarse de posibles
intereses políticos que estén delimitando que se evalúa, como recolectar los datos, y de qué forma
interpretarlos.
2.6. Visión de los proveedores sobre el accionar de la C.C.S.S en materia de compra
La función de fiscalización ha causado una serie de reacciones en los proveedores externos,
especialmente estos exteman descontento hacia la forma en la que se establecen las multas y demás
sanciones producto de la fiscalización. Al respecto refieren que:
( ... ) Ja ventaja mayor la teníamos cuando éramos contratación directa porque había como más
flexibilidad para efectos de que nosotros pudiéramos administrar el entorno con el modelo propio
que nosotros queríamos y era reconocido por Ja Caja, es decir, nosotros podíamos tener iniciativas
y esas iniciativas eran en cierto modo reconocidas dentro de Ja contratación directa a 1a hora de
negociar con Ja caja; ahora no, el proceso licitatorio no permite eso, aun así nos da cierta
flexibilidad en lo administrativo, poder comprar recursos y todo. (Barquero, 2012)
288
Lo anterior sucedía según Chavarría y Vargas (2012) porque era un proceso de construcción
conjunto, la C.C.S.S no sabía cómo se compraba, y los proveedores no sabían cómo vender, por
eso:
En aquel entonces uno podía innovar, entonces uno hacía de todo,( ... ) como la caja no sabía
comprar nos inventábamos de todo y como la caja lo seguía comprando lo pagaba, entonces
comenzó a promover una inequidad dentro del sistema, mientras en Pavas había una comunidad
que recibía beneficios, una comunidad privilegiada digámoslo así, de repente otras comunidades
recibían nada o muy poco desde el punto de vista institucional, de repente la Caja dice "no,
tenemos que poner orden en esto. (Chavarría y Vargas, 2012)
Dichas libertades fueron cuestionadas por la CGR en el 2006 y posteriormente se fueron creando
los lineamientos, políticas y demás regulaciones para el accionar de los proveedores. Actualmente:
Hay una verificación que es mensual, entonces esa verificación ellos vienen y asumen ciertas
pautas, hay otra que se llama supervisión que esa es cada tres meses o cada seis meses en que
abarcan más cosas, la verificación es un grupo más pequeño que viene, la supervisión es un grupo
muy grande, pueden venir un representante de todos los departamentos de la Regional y supervisan
cosas que nosotros ni nos imaginamos( ... ) pero la verificación es mensual, sin la verificación no
nos pagan ( ... ) Eso me parece bien, antes no se hacía nada, yo creo honestamente que sí es
importante ( ... ). (Barquero, 2012)
Sin embargo, se cuestiona que la fiscalización"( ... ) se torna más rígida, impide un poco más el
desarrollo de los programas, está más limitada económicamente que la contratación directa"
(Barquero, 2012). Por otro lado, existe descontento porque los proveedores externos no son
tomados en cuenta en el entorno del sistema de salud, cuando se realizan capacitaciones por parte
289
de CENDEISSS 84 , a pesar de que sea importante que se encuentren actualizados o conozcan
determinados lineamientos sobre el modelo de salud.
A mí me parece que es algo que debe plantearse y corregirse, es más nosotros ya lo e.síamos
corrigiendo en la relación con la caja, ( ... ) ahora resulta que para poder evaluar el desarrollo del
niño inventan un test diferente entonces capacitan a la Caja para que apliquen el test a los niños
que atiende la Caja, y los niños del PAIS y los niños de COOPESALUD? ( ... ) Tiene que
capacitarnos igual( ... ). (Chavarría y Vargas, 2012)
Las situaciones antes planteadas se resolverán solamente cuando la FISSCT logre que se
conozca a profundidad la estrategia y las distintas responsabilidades en la materia, así como que se
dé la interrelación de las Áreas de Salud en las que prestan servicios los proveedores externos con
aquellas administradas por la institución y con las respectivas Direcciones Regionales de Servicios
de Salud.
Según los proveedores todo lo anterior generó que:
( ... ) en este momento para las cooperativas y para ASEMECO esto es un simple negocio porque
la caja mató la posibilidad de que esas organizaciones aportaran valor agregado en el modelo,
entonces en el marco de que si la caja "mire quiero que me vendan esto" y vende esto, entonces
esas organizaciones lo que hacen es hacerlo bien para obtener una ganancia, punto. (Chavarría y
Vargas, 2012)
Así mismo, existe por parte de algunos de los proveedores inquietudes relacionadas con la
ganancia obtenida por la prestación de servicios, en especial Barquero (2012) indica que no existe
seguridad de la sostenibilidad de las contrataciones de los proveedores en el futuro.
84 Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS).
290
3. Trabajo Social en la contrarreforma, y su incursión en proveedores
externos.
El presente esfuerzo investigativo se realiza desde la profesión del Trabajo Social, por lo
anterior, y en vista de que el acercamiento al objeto de estudio requirió de la participación como
informantes clave pertenecientes a este gremio, se considera pertinente realizar una breve
aproximación a los cambios que ha tenido que experimentar la profesión a partir de la Reforma del
Estado y la Readecuación del Modelo de Atención en Salud, y que esto oriente en la comprensión
de las condiciones de empleo que han tenido las profesionales en Trabajo Social que laboran en los
entes tercerizados o proveedores externos.
Es fundamental establecer la correlación existente entre el período de Reforma del sector salud
y el ejercicio de la profesión, dado su papel en la división social del trabajo como práctica
institucionalizada y legitimada en la sociedad, en tanto que es contratada por el Estado u
empleadores de carácter privado, como partícipe en la implementación de las Políticas Sociales a
partir de la venta de su fuerza de trabajo.
El Asistente Social85 se sostiene socialmente como un trabajador asalariado, cuya inserción en el
mercado de trabajo pasa por una relación de compra y venta de su fuerza de trabajo especializado
con los organismos empleadores estatales o privados. Siendo los Asistentes Sociales propietarios
de su fuerza de trabajo calificada, sin embargo no disponen de todos los medios y condiciones
necesarios para realizar su trabajo parte de los cuales son brindados por la entidad empleadora".
(Iamamoto, 2003, p.118)
85El y la Asistente Social en Brasil es el equivalente al o la Trabajadora Social en Costa Rica. De igual manera Servicio
Social es un concepto que hace alusión a la versión Brasileña de la profesión.
291
Cabe señalar que el ejercicio profesional, se ve penneado por los procesos de Reforma del Sector
Salud, en tanto dicho sector se constituye en uno de los mayores espacios de trabajo para la
profesión. Asimismo, los y las Trabajadoras Sociales dentro de los establecimientos de atención en
salud (tanto públicos como privados) se van a ver penneados por "la síntesis de los proyectos
políticos - económicos que operan en el desarrollo histórico, donde se produce material e
ideológicamente la fracción de la clase hegemónica (Montaño, 1998, p. 20).
Así el ejercicio profesional posee una estrecha relación con la realidad social, política y
económica, y en el caso de América Latina apunta cada vez más hacia:
La promoción de los sectores privados en el desarrollo de las actividades de tipo social, se
menciona el claro ejemplo de las ONG's, que en este tiempo de reestructuración estatal, bajo la
inyección de capital extranjero, permite la mayor participación de la burguesía mundial, con la
posible participación del Estado como representante mayoritario de la voluntad de la minoría
dominante. (Esquive! 1996, p.6)
En este marco, se presentan importantes transformaciones en la sociedad costarricense asociadas
a medidas como la contrarreforma estatal, la reforma del sector salud y la readecuación del modelo
de atención en salud, que reconfiguran e inician un proceso de des-estatización y privatización, que
afectan no sólo aspectos de tipo económico, político y social en el país, y que traen consigo
importantes transformaciones en el ejercicio profesional, tanto en sus condiciones laborales como
en los espacios de trabajo.
La situación laboral, las políticas de achicamiento del Estado, la aplicación de los Programas de
Ajuste Estructural, fundamentalmente el PAE 111 y su Política de Ajuste del Sector Público y
292
Programa de Movilidad "Voluntaria'', obligó este y otros gremios de trabajadores a buscar nuevos
espacios para el ejercicio profesional.
La reducción de más 25 000 plazas de empleo en el sector público (Castro y Madrid, 2010)
como parte de los cambios en el mundo del trabajo y las relaciones sociales durante la década del
noventa, "afectan la realidad (material y espiritual de la clase trabajadora), incluyéndose aquí a los
y las trabajadoras sociales; por lo que:
( ... ) quienes trabajan o trabajaban en instituciones públicas, han visto reducidos los presupuestos
a dichas entidades, así como las formas tradicionales de atención se han ido modificando, de igual
forma las organizaciones sindicales y profesionales han dado una leve respuesta a la situación
actual. (Esquive!, 1996, p.1 O)
Al respecto Esquive} (1996) señala que es en este momento histórico que el Trabajo Social
"empieza a vivir un proceso de ºlíberalízación··profesional, transformando progresivamente a la
asistencia social, cuya característica básica en la relación laboral, en la de ser un trabajador
asalariado, en un trabajador liberal" (p. 12).
En la misma línea, Esquive} ( 1996) señala que particularmente durante el contexto de
contrarreforma y reajuste estructural se da la filantropización y privatización de las políticas
sociales, al ser asumidas las mismas por instituciones privadas como las ONG, Cooperativas, las
Iglesias, instituciones de apoyo y entes internacionales, entre otros.
Es en este contexto que la profesión empieza a expandir sus espacios de trabajo hacia el sector
privado, en este caso en los proveedores externos objeto de estudio, a partir de la implementación
del modelo readecuado de atención en salud
294
El Control y la Evaluación constituyen procesos permanentes y dinámicos de análisis constante de
metas, objetivos y estrategias; bajo una perspectiva futurista que permita identificar en la dinámica
fortalezas y debilidades, oportunidades y amenazas que conlleven a través de toma de decisiones a implantar
medidas correctivas que expresen la voluntad de cambio de los actores comprometidos de la Organización.
{Alfaro et al, 1994, p.40).
Esquema N°7 Áreas funcionales de Trabajo Social en la Readecuación del Modelo.
Noviembre, 1994
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Fuente: elaboración propia con base en Alfaro et al (1994).
Asimismo Alfaro et al (1994) mencionan que la participación de Trabajo Social en sector salud
se centraba en:
La atención de demandas a sus servicios mediante estrategias tales como: la conformación e
intervención en los modelos de clínicas de crónicos, adolescentes y grupos terapéuticos,
socioeducativos y otros modelos de intervención para el abordaje de problemáticas sociales como
la violencia intrafamiliar, abuso infantil y otros ( ... ) la naturaleza del espacio laboral y su foco de
atención individuo-familia, descuida la perspectiva macro de las necesarias íncursión en los
niveles estratégicos de toma de decisiones, en lo referente a política social que dan sustento a los
programas objeto de atención profesional( ... ) la limitación de un enfoque biologista y favorece a
su vez que otros profesiones definan y asuman funciones atinente a Trabajo Social (p. 17).
295
A partir de lo cual se puede concluir que la profesión a partir de la readecuación del modelo se
posiciona dentro del sistema de salud, pues se le asigna un perfil profesional, con funciones y
campos de acción, así como con jerarquías en el desarrollo de diferentes puestos en la Institución.
En el marco de la coyuntura social y de las transformaciones de tipo socio-económico, Estatal,
y laboral (donde adquiere un papel importante la política de movilidad laboral), la profesión
empieza a incursionar en otros espacios de trabajo, no necesariamente ligados al sector público, es
acá donde se puede situar la incorporación de la profesión a los proveedores externos de servicios
de salud.
Por otro lado, interesa retomar el papel desempeñado por la profesión en diferentes espacios del
proceso de tercerización de los servicios de salud: en la planificación de la política de compra a
terceros, en la ejecución, seguimiento y evaluación de la misma.
3.1 El papel del Trabajo Social en la compra a terceros
Respecto a la participación de la profesión del Trabajo Social en la compra a terceros, esta ha
sido restringida. De acuerdo con Güel (2013) en los procesos de planificación de la política de
compra, y el desarrollo del cartel de licitación, han tenido protagonismo otras disciplinas, no así
Trabajo Social. Sin embargo,
Ahora nos solicitaron que hiciéramos como un cartel, a la Coordinación Nacional de Trabajo
Social 86 , entonces por supuesto que lo hicimos y alineamos las competencias que se les va a pedir
86La coordinación Nacional en Trabajo Social de la [Link].S es el ente técnico rector en materia de la profesión del
Trabajo Social en la CCSS, que funge también como asesor nacional en materia social en el marco de la atención
integral de la salud.
296
a las Trabajadores Sociales de los convenios, entonces eso es un avance para nosotros porque se
le va a pedir lo mismo que se les pide a las Trabajadoras Sociales de la C.C.S.S. (Güel, 2013).
El cartel según indica la profesional (2013) ya pasó y actualmente se está negociando. Por otro
lado, la profesión participa en el desarrollo o ejecución de los procesos de fiscalización, en este
caso específicamente en la supervisión a las profesionales en Trabajo Social empleadas en los
proveedores externos, por medio de la figura de la Supervisora Regional de Trabajo Social 87 .
De esta manera, en las siete regiones sanitarias del país 88 , hay una supervisora de Trabajo Social,
que se encarga de monitorear el accionar de las profesionales en Trabajo Social, tanto de las áreas
de salud institucionales como en las administradas por los proveedores externos. En el caso de los
proveedores externos, la supervisión de las Direcciones Regionales se realiza en la Dirección de
Gestión Regional de Servicios de Salud Central Norte y en la Dirección de Gestión Regional de
Servicios de Salud Central Sur.
Así al trabajo desarrollado por la profesión se le da seguimiento por parte de:
( ... ) una supervisora a nivel regional, que es la misma supervisora de las colegas de la Caja,
entonces ella viene a supervisarrne por lo menos unas dos veces al año, es lo que está establecido
que se haga supervisión, y ella me evalúa conforme a un Plan Anual Operativo, que tengo que
elaborar y a partir de ahí se ve el cumplimiento de los objetivos, de metas, los proyectos, si están
bien formulados, de acuerdo a las necesidades de la población; la calidad de los expedientes, todo
eso ella lo viene a supervisar unas dos veces al año. Esa es la forma en la que a mí me supervisan
87
La supervisora regional se encarga de "la supervisión técnica, tienen que velar porque exista un plan presupuesto,
que sería toda la planificación operativa de la región, que esta cimentada en la planificación estratégica institucional,
en consonancia con la lectura del contexto. Tiene que velar porque la prestación de los servicios sea de calidad técnica,
la supervisora debe detectar cuáles son los nudos críticos del proceso de intervención a nivel regional y facilitar planes
remediales y debe velar por la comunicación oportuna de los lineamientos y cumplimiento de los mismos" (Güel,
2013).
88 Central Norte, Central Sur, Chorotega, Brunca, Pacífico Central, Huetar Atlántica y Huetar Norte.
297
y ella emite un informe a mi Directora Médica sobre las debilidades que encontró o las fortalezas
que encontró y que se pueden mejorar. (Trabajadora Social Nº4, 2012)
Por otro lado, esta labor:
( ... ) debe colocarse como un momento donde confluyen las quejas, las observaciones y que
catalice todo eso, que logre que la comunicación y la prestación de servicios sea fluida en la
Región, la labor de la supervisora implica que ella va a estar en comisiones regionales y va a ser
la figura más cercana al Director Regional en materia social, y dar asesoría en materia social.( ... )
Hay supervisiones regionales, ellas pasan dos veces en el año, pero cuando hay una unidad que es
crítica, por alguna circunstancia, se establece un plan remedia! y esa unidad se visita más. (Güel,
2013)
La Trabajadora Social Nº 2 (2012) añade que en Trabajo Social la forma de demostrar el
cumplimiento de las metas es mediante las Estadísticas Mensuales de la Producción, así como el
seguimiento de la Supervisoras Regionales, a la cual denominan rendición de cuentas. Según indicó
Güel (2013) actualmente se están repensando las estadísticas de manera que reflejen de una manera
más oportuna el trabajo de las profesionales.
En lo que respecta a la ejecución de los servicios de salud, la profesión tiene participación en
todas las áreas de salud administradas por los proveedores, haciendo operativo el modelo de
atención en salud, en especial aquellos componentes con un claro contenido social.
Dentro del cartel de licitación y contrato se estableció como requerimiento contratar al menos a
un( a) profesional en trabajo Social con el grado de Licenciatura por cada Área de Salud, para que
forme parte del equipo de apoyo técnico.
Las profesionales indican que entre la C.C.S.S y los proveedores las "(. ..)diferencias técnico
operativas no son tantas, lo único es que no tenemos acompañamiento, somos una trabajadora
298
social por cada ·una de las Áreas de Salud (. ..) (Trabajadora Social Nº3, 2012). Lo anterior
evidencia como en las contrataciones se ha restringido a un(a) Profesional en Trabajo Social por
Área de salud, independientemente de la población de adscripción y de las características
particulares que esta posea, lo que puede generar recargo de trabajo en las profesionales.
Respecto a las particularidades del trabajo en los proveedores externos desde la perspectiva de
las Trabajadoras Sociales, se menciona que algunos espacios ofrecen buen clima laboral y que estos
son más flexibles para el trabajo que la C.C.S.S, así:
Hay disponibilidad, al menos en el PAIS es así ( ... ) para tratar de ser novedoso y creativo lo que
pasa es que el sistema te va absorbiendo, la dinámica a veces de sacar las tareas cotidianas te deja
poco espacio, pero si había libertad para poder hacer proyectos lo que pasa es que hay que jugar
con esas variables. (Trabajadora Social Nº3, 2012)
Por lo que, el accionar profesional se encuentra permeado por el modelo de salud que se compra,
no obstante existen espacios para que los y las profesionales realicen rupturas con el modelo
biologista de la salud.
Por último, las Trabajadoras Sociales de los proveedores externos mencionan tres importantes
desafíos para la profesión en el ámbito en el que desarrollan su trabajo profesional. Se coloca un
desafío que compete tanto a la profesión desde los espacios de trabajo públicos, como privados,
que es:
Posicionar el Trabajo Social, no sólo como proveedores de la caja, sino abrir ojalá nuevos ámbitos
de Trabajo Social( ... ) que no ha explotado, con algo adicional en investigación( ... ) mantenernos
siempre actualizados, estar al pendiente de los cambios sociales, de las metodologías (. .. ).
(Trabajadora Social Nº5, 2012)
299
De esta manera, se propone que la profesión no intervenga abstraída de la realidad, sino que esta
responda a los cambios sociales, que se realice investigación y que a nivel profesional se busque la
actualización.
Por otro lado,
El romper paradigmas es el principal desafío que tiene la disciplina. Romper esa cuestión del
modelo de atención. Nosotros tenemos que trabajar con pacientes, pero ahí no está el poder incidir
realmente en el modelo, yo puedo seguir trabajando desde procesos grupales, de capacitación,
todo lo que tiene que ver con el componente de trabajo ante la necesidad del usuario, pero es más
la posibilidad de incidir desde los aportes de planificación, de dirección, de conducción, que es
ahí donde puede haber una incidencia, de seguir haciendo( ... ) el Análisis de Situación Integral en
Salud que responda a las necesidades contextuales. (Trabajadora Social Nº3, 2012)
Lo que permitirá que el o la profesional a partir del conocimiento que posee sobre las
necesidades de las distintas poblaciones desarrolle componentes que respondan a estas, y que de
alguna manera contribuyan al mejoramiento de las condiciones de salud de la población.
Finalmente se deben buscar espacios para la capacitación, porque "(. ..)en proveedores externos
tenemos un concejo, ahí hemos buscado espacios de capacitación alternativos". (Trabajadora
Social Nº2, 2012). Este Concejo surge a partir de la exclusión de los profesionales que laboran en
los entes proveedores de las capacitaciones del CENDEISSS, lo anterior ha permeado
especialmente en la profesión, ya que las Trabajadoras Sociales expresan su preocupación por el
poco interés mostrado desde la institución para que los entes proveedores conozcan los nuevos
componentes y lineamientos institucionales, lo que de alguna manera puede afectar la calidad de
los servicios que se brindan a la población.
300
En términos generales se evidencia como la profesión del Trabajo Social se encuentra
posicionada en la compra a terceros especialmente en la ejecución de la política de salud. No
obstante se visualiza como un posible espacio no explotado para la presencia de la profesión la
planificación y evaluación.
Respecto al papel desempeñado por la Coordinación Nacional de Trabajo Social de la C.C.S.S,
Güell (2013) indicó que se encuentran realizando gestiones para mejorar algunas de las
problemáticas que expresaron las profesionales en Trabajo Social en el proceso de entrevistas (las
cuales se abordan a profundidad en el capítulo Vll), como por ejemplo elaborando un cartel que
incluye las atribuciones y competencias profesionales, de manera que el ejercicio profesional sea
correctamente delimitado. Por otro lado, esta oficina está buscando espacios de capacitación en
donde puedan participar todas (os) las (os) profesionales, tanto las (os) empleadas (os) por los
proveedores como las empleadas por la C.C.S.S.
4. Reflexiones finales
Como se evidenció anteriormente las organizaciones prestadoras de servicios tienen
características muy diversas. El PAIS de la UCR proviene de una institución con arraigo social,
por ende, lo central de sus objetivos es fortalecer la seguridad social, en dicho programa se rescata
como elemento primordial el trabajo desde la docencia y la acción social, mediante la investigación,
prácticas dirigidas tanto académicas como clínicas y los distintos trabajos comunales
universitarios.
301
En el caso de ASEMECO, se evidenció que es un proveedor fortalecido, sobre todo
económicamente, por el nexo con el Hospital Clínica Bíblica, con una filosofía cristiana pero con
claro interés por el lucro.
Por otro lado, las cooperativas son particulares, porque estas nacieron persiguiendo fines de
carácter social, pero con el paso de los años su accionar y fines se han inclinado por el lucro, tanto
a partir de la prestación de servicios de atención primaria a la C.C.S.S, como a través de la
prestación de servicios especializados a la Institución, o incluso con la venta de servicios mediante
clínicas y hospitales en el mercado privado de la salud.
Ante esto, se concluye que la prestación de servicios por medio de terceros dista de los principios
y valores de la seguridad social. Esta modalidad constituye una protofonna de privatización, que
paulatinamente busca propiciar más contrataciones ante la supuesta inoperancia de la C.C.S.S, lo
que a largo plazo puede significar que la Institución se convierta únicamente en un ente comprador
y regulador de los servicios de salud, pero la prestación de los servicios se encontrará en manos
privadas.
Ante lo que, es central develar las implicaciones que la prestación de servicios y la fonna de
administrar esta estrategia genera para la institución contratante, los proveedores externos, sus
trabajadores y especialmente, lo que ha significado esto para la seguridad social en el país., lo que
se abordará en el siguiente capítulo de la investigación.
302
CAPÍTULO VII: IMPLICACIONES DE LA TERCERIZÁCIÓN DE
LOS SERVICIOS DE SALUD: C.C.S.S, PROVEEDORES,
TRABAJADORES Y SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA
"La utopía está en el horizonte. Camino dos
pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se
corre diez pasos más allá. ¿Entonces para qué
sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar"
(Eduardo Galeano).
En este capítulo se realiza un acercamiento a las principales implicaciones de carácter
económico, político y social de la inserción de los proveedores externos en la atención de la salud
en Costa Rica. Como se evidenció en los apartados anteriores, la incursión de estos proveedores se
encuentra directamente relacionada con las políticas de expansión económica y de reducción del
Estado Social, propiciadas posterior a la crisis capitalista de los años setenta.
La dinámica de funcionamiento de los proveedores responde claramente a un modelo que
empezó a ser implementado en los años ochenta y noventa en la industria, no obstante, ha
trastocado al Estado Social dados los constantes intentos de privatización. Dicho modelo de
producción es conocido como ohnista/toyotista, el cual según Montaño ( 1995) está basado en un
sistema de subcontratación89 que permite flexibilizar y "globalizar la producción".
( .... ) En este sentido, para contrarrestar este hecho, las industrias montadas sobre el modelo
taylorista/fordista deben ser permeadas por las recetas de Ohno; se debe incorporar en las primeras
89Las industrias que producen sobre un sistema de subcontratación, característico del modelo ohnista/toyotista, tienen
mejores condiciones de competir en el mercado mundial que las empresa que producen todo en la propia industria.
Primero, por los costos reducidos, segundo, por la mejor adaptabilidad, en cantidad y diversidad, a los mercados
heterogéneos del mundo (Montaño, 1995, p.8).
303
algunas características de la segunda; aquellas que generan esta desigualdad de competencia en el
mercado mundial (y local). De esta forma: primero, la subcontratación, nuestra ya popular
"tercerización", que permite heterogeneizar y flexibilizar la producción, así como adecuarse a las
alteraciones del mercado; esto permite, en segundo lugar, reducir el personal asalariado, y con él, la
infraestructura de la industria, disminuyendo de esta forma los costos de producción90 (Montaño, 1996,
p. 8-9).
La tercerización como fenómeno mundial y dirigido a aumentar la competitividad a partir de la
flexibilización de condiciones de trabajo para la reducción de costos, empieza a ser incorporada a
las instituciones de asistencia y seguridad social en todo el mundo.
En el caso concreto de Costa Rica, instituciones como el Instituto de Alcoholismo y
Farmacodependencia (IAF A), el Patronato Nacional de la Infancia (PANI), el Instituto Mixto de
Ayuda Social (IMAS), la Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S), entre otras, incursionan
en este tipo de contratación durante el periodo de expansión del neoliberalismo.
En la C.C.S.S esta estrategia tuvo un impacto directo, sobre todo a partir de 1988, año en el que
este tipo de subcontratación empieza a ser implementado mediante la incorporación de diferentes
organizaciones a la prestación de servicios de atención integral en salud. El contexto en el cual se
desarrolla esta estrategia y la forma en la que se particulariza en la C.C.S.S fueron retomados en
los capítulos anteriores, no obstante, en este capítulo interesa evidenciar la implicaciones que dicha
estrategia genera. Dicha comprensión se realiza desde la perspectiva de totalidad histórica, donde
las implicaciones asociadas al fenómeno de la tercerización se encuentran interrelacionadas a partir
90
Siguiendo a Montaño ( 1996) "Hay dos maneras de aumentar la productividad, dice Ohno. Una es la de aumentar las
cantidades producidas, la otra es la de reducir el personal de producción". De esta forma, agrega, "en la Toyota, el
concepto de economía es indisociable de la búsqueda de 'reducción de efectivos y de costos" (p.9).
304
de la exposición de cuatro líneas de análisis: implicaciones para la C.C.S.S, los proveedores, la
seguridad social, y las y los trabajadores, con énfasis en las y los profesionales de Trabajo Social
de los entes tercerizados.
l. C.C.S.S: Consecuencias e implicaciones de la incursión en la compra a
terceros
A partir de la exposición del contexto histórico y de la revisión del papel desempeñado por la
C.C.S.S en la contratación a terceros o proveedores externos, se desprenden una serie de
implicaciones y repercusiones para la Institución, temática en la cual se va a centrar la atención en
adelante.
En primera instancia, se debe mencionar como una implicación la reestructuración institucional
a partir de la Reforma del Sector Salud y la Readecuación del modelo de salud. Estas como
producto de cambios gestados a partir de la Reestructuración del Capital y la contrarreforma del
Estado Costarricense
Siguiendo a Castro y Martínez (2000) se pueden distinguir dos elementos orientadores de la
Reforma del sector: los instrumentos organizativos y financieros; y los servicios que se propone
ofrecer a la población, las implicaciones que estos elementos generaron se presentan en el gráfico
siguiente y se profundizan posterior a este.
305
tia
Como se evidencia en la figura
adjunta, la contrarreforma estatal
implicó generar por parte del sector
público y de la C.C.S.S herramientas
de carácter legal- administrativo
, Instrumentos que:
organizativos y
finacieros
( ... ) atañen a la administración pública
en general y que se aprobaron en forma
Nueva legislación, Reordena miento !independiente al inicio de la reforma
políticas de la oferta de
estrategicas y servicios. sectorial de la salud (tales como la Ley
planes.
de Contratación Administrativa, la Ley
de Concesión pública o la Ley de
Creación de los Sociedades Anónimas Laborales); y,
_ Reorganización de EBAIS.
sector salud. aquellas normas más específicas,
diseñadas y aprobadas dentro del propio
Ünico modelo de marco de la reforma (tales como la Ley
Cambios en el atención en salud
integral con de desconcentración Hospitalaria y su
financiamiento y
asignacion de enfoque biologísta reglamento, los compromisos de gestión,
recursos. de la salud.
el reglamento para la Contratación de
Servicios Médicos Especializados por
Distribución de
medio de terceros) (Castro y Martínez,
población por
EBAIS. 2000, p.5).
En el marco de la anterior, también se
Servicios "extra"
que no
corresponden al 1° insertan la Estrategia institucional
nivel de atención .
Fuente: elaboración propia con base en acercamiento al objeto
de estudio.
306
para la contratación de Servicios de Salud a Proveedores Externos y el Plan de Compra de Servicios
de Salud 2010-2015. Directrices, leyes y lineamientos que se convirtieron en insumos o sustento
para el desarrollo de la compra a proveedores externos en la institución.
Por otro lado, se encuentra la reorganización del sector salud, donde el Ministerio de Salud
(MINSA) se convierte en Rector en la materia, mientras la C.C.S.S, pasa a ser la única prestadora
de servicios, con el traslado de los componentes de atención primaria y prevención anteriormente
desarrollados por el MINSA a esta última. Sin embargo, esto ha causado que dichos componentes
se desdibujen en vista de la preponderancia en la C.C.S.S del modelo biologista de atención de la
salud.
Lo que ha causado que los componentes de atención primaria se subordinen al enfoque curativo,
y que la prestación de los servicios responda directamente a las metas interpuestas por los
Compromisos de Gestión o Plan de Gestión Local. De esta manera "( ... ) la caja ha metido los
proveedores externos dentro de la misma dinámica institucional entonces tiene que cumplir con
compromisos de gestión y punto ... no hay posibilidad prácticamente innovar (Chavarría y Vargas, 2012).
De la mano con lo anterior, se dio la división de la institución en tres órganos, uno financiador
(Gerencia financiera), comprador (Gerencia Medica) y los proveedores de servicios, ya sea
públicos o privados. Lo que coloca el cimiento para las contrataciones a terceros.
Por otro lado, se dan cambios relacionados con el financiamiento, especialmente en lo que
refiere al"( ... ) mecanismo de asignación de los recursos entre proveedores de servicios de salud
que forman parte de la seguridad social, y el fomento de la utilización de mecanismos de
contratación administrativa con entidades privadas" (Castro y Martínez, 2000, p. 6).
307
De esta manera, con la Reforma sectorial se incorporó que la asignación de los recursos se
diferenciara de la fonna centralizada-histórica que se había utilizado anteriormente y cambiara a
una contractual a través de los compromisos de gestión.
En el marco de lo anterior, los presupuestos se empezaron a establecer per-cápita9 1, modalidad
que persiste actualmente (2012) tanto en las áreas de salud institucionales como aquellas
administradas por proveedores externos.
El otro componente a destacar de la Refonna en salud se relaciona con la prestación de
servicios, a través del reordenamiento de las ofertas de servicios de los tres niveles de atención, y
en especial se enfatiza en "( ... ) la ampliación y cobertura, y la universalización de servicios que
anteriormente habían sido considerados solo para la población de escasos recursos; y, la
definición de una nueva canasta de servicios de prevención y atención primaria de la salud"
(Castro y Martínez, 2000, p.8).
De esta manera, a partir de la Refonna la oferta de servicios va a depender directamente de los
componentes del modelo de atención, de la asignación de los recursos y de los componentes de
los compromisos de gestión. Por lo que:
La fuente conceptual de los instrumentos propuestos es el llamado "nuevo gerenciamiento
público" mediante el cual se propone resolver los problemas principales de los servicios públicos
(largas filas de espera, atención despersonalizada, mala calidad de servicios, desperdicio de
recursos), mediante la incorporación de herramientas de gestión provenientes del sector privado.
En particular, se trata de incorporar la competencia y un escenario capaz de simular los premios y
castigos del mercado, pero sin crear un mercado en estricto sensu, sino simulando mediante la
91
En función de la cantidad de población atendida.
308
creación de un cuasi mercado y manteniendo Ja planificación a nivel central (Castro y Martínez,
2000, p.11).
En todo lo anterior, ha mediado la intromisión de gobiernos y organismos internacionales, a
través del otorgamiento de préstamos condicionados, lo que hace que se deban aplicar una serie de
medidas que configuran lo que hoy conocemos como sector público y sistema público de salud en
Costa Rica. Dicho proceso ha estado mediado por intereses de tipo político, que se han
materializado en las directrices, políticas y procedimientos realizados en tomo a la compra a
terceros. Es así que una de las primeras experiencias de compra surge porque:
Al doctor Guido Miranda que era el Presidente Ejecutivo de la caja, le planteamos la posibilidad
de crear una organización cooperativa que administrara los servicios de Pavas y( ... ) entonces,
primero fue el modelo, lo segundo fue Ja creación de una organización que permitiera desarrollar
el modelo y Ja única forma era que la caja buscara el mecanismo de relación con esta organización
y fue Ja vía de la compra de servicios de salud. (Chavarría y Vargas, 2012)
Lo anterior permitió, que se desarrollaran las experiencias de compra y con el paso del tiempo
este tipo de iniciativas fue creciendo hasta lo que es hoy un modelo con seis proveedores, cuatro
cooperativos, uno público y uno privado.
Sin embargo, otra visión sobre el tema es que:
Sobre la Caja se ha orquestado una campaña de desprestigio, sobre todo de los trabajadores de Ja
institución, claro cuando a usted le quitan presupuesto entonces ya no tiene las posibilidades de
atender a la población en sus necesidades básicas de medicamentos, equipo, y entonces el ojo
público está en contra de los trabajadores de la Caja, en contra de la institución, entonces el terreno
está en un estado de confort para que ellos lleguen y entonces impulsen los negocios de la salud
( ... ).(Ballestero, 2012)
309
En este marco de las implicaciones de la compra a proveedores externos antes expuestas, se
generan una serie de repercusiones, relacionadas con la planificación, seguimiento y evaluación de
la compra, como con la prestación de los servicios.
Las primeras repercusiones se desprenden de la planificación de la compra a terceros, debido a
que se señaló incluso por parte de la Contraloría General de la República (2006) que la política
poseía muchas inconsistencias, debido a que no quedaba claro cuáles eran los criterios bajo los
cuales se otorgaba la prestación de los servicios a los proveedores, y además, que hasta el 2008
dicha relación se estableció de forma irregular, en tanto no se realizó licitación pública ni el
correspondiente contrato.
La política de compra, amparada en la Estrategia Institucional para la Contratación de
Servicios de Salud a proveedores externos, según indica Climent (2012) se ha convertido en un
reto para la Dirección de Red de Servicios de Salud, porque desde las mismas dependencias
institucionales no se conoce el contenido del contrato y de la Estrategia, lo que limita la ejecución
de los mismos.
Además desde la C.C.S.S se crea exclusivamente una instancia o dependencia para encargarse
del seguimiento al contrato y de la fiscalización (misma que complementa el trabajo de la Dirección
de Red de Servicios de Salud), de la cual no se han evaluado los costos de operación, por lo que es
un posible escenario que el costo por la operación de dicha oficina podría ser similar al supuesto
costo- beneficio o ganancia que la compra a proveedores externos genera a la institución, respecto
a los servicios que la institución provee por sí misma.
310
La función de fiscalización requiere del trabajo conjunto con otras dependencias institucionales,
lo que desde el punto de vista del equipo investigador requiere más trabajo que si la institución
prestara los servicios por sí misma. Además por un "error" en el contrato la Dirección de Red de
Servicios de Salud fue nombrada como la encargada de administrar los servicios de salud, función
que es responsabilidad de la Direcciones Regionales de Servicios de salud, lo que ha generado
duplicidad de funciones y más carga laboral para los y las funcionarios de la Oficina de
fiscalización de Servicios de Salud de Contratos con terceros (FISSCT).
La fiscalización, a su vez requiere del trabajo conjunto con las Direcciones Regionales y las
Contralorías de Servicios, que son funcionarios(as) de la C.C.S.S, que se ubican en las áreas de
salud, y son:
( ... ) alguien neutral porque no es de la cooperativa, entonces la idea de la Caja es esa, que haya
alguien que neutralice realmente las quejas o sugerencias de los pacientes. Entonces se encarga de
recibir felicitaciones, hacer trámites, quejas, bueno ya también aclara dudas, ayuda en trámites a
los pacientes, ( ... ) es la oficina de enlace cuando el paciente tiene alguna inconformidad. (Robles,
2012)
Función que de acuerdo con Calderón (2012) ha perdido protagonismo y desde la Contraloría
General de la República (2006) se visualizó como un mecanismo poco objetivo, debido a la posible
influencia de intereses particulares.
Por otro lado, se evidenció que durante los primeros años de la compra los proveedores no
fueron evaluados, ósea gozaban de total libertad respecto a las acciones en salud que realizaban,
cuestión que perduró hasta 1997, cuando se establecen los compromisos de gestión como
mecanismos para evaluar desempeño, no obstante la Contraloría General de la República (2006)
311
indica que los compromisos de gestión no resultaban ser suficientes para evaluar la prestación de
los servicios, por lo que en el 2008 se crea una instancia que se encargara de fiscalizar a los
proveedores, la FISSCT
Anteriormente a esto se había cuestionado a la Institución debido a las instalaciones para la
prestación de los servicios, porque en el caso de algunos proveedores se habían asignado los
edificios institucionales equipados de forma gratuita, de manera que:
( ... ) dentro de todas las negociaciones estaba la plata para equipar, todo eso se le da a la
cooperativa para que lo administre y equipe. ( ... ) pero la plata venía de la caja; entonces ese
equipamiento, esa plata estaba destinada ya fuera que fuera administrado directamente por la caja
o que fuera con el proyecto. (Trabajadora Social Nº5, 2012)
Lo que puso en una situación de ventaja a esos proveedores y evidentemente les generó lucro,
pero a partir del mandato de la Contraloría General de la República (2006), estas instalaciones
continúan en manos de dichos proveedores externos pero alquiladas a un precio justo.
En el tema de la infraestructura se presenta una situación particular en la institución, porque
solo tres proveedores alquilan las instalaciones de la C.C.S.S, en el caso de ASEMECO, P AIS y
COOPESANA, debido a la inexistencia de edificios propiedad de la Institución en las
comunidades, optaron por alquilar instalaciones a terceros. Algunas de estas eran casas de
habitación, salones comunales o gimnasios; establecimientos que en algunos casos no cumplían
con las condiciones necesarias para prestar los servicios de salud de forma óptima. Esta situación
se corrigió parcialmente con el paso de los años, pues algunos proveedores fueron desarrollando
infraestructura propia para la prestación de los servicios, mientras otros continúan alquilando.
312
Respecto a este tema Rodríguez (2012) manifiesta su preocupación, porque si la Institución no
desarrolló infraestructura en dichas comunidades, pero los proveedores sí, va a ser difícil que la
C.C.S.S en caso de ser necesario prescinda de los servicios de dicho proveedor, o en caso de que
la institución quisiera asumir los servicios por sí misma debería invertir elevadas cantidades en las
instalaciones para hacerlo. Ante lo cual se recomienda que la C.C.S.S debe:
Programar dentro de la política de desarrollo de infraestructura la construcción de las sedes de
área y de EBAIS en las áreas de salud gestionadas por proveedores externos, principalmente con
dos objetivos: (i) disminuir las barreras a la entrada de nuevos proveedores potenciales (al
reducirse la inversión requerida y por lo tanto la duración de los contratos necesaria para
amortizarlas) y (ii) ahumentar la autonomía institucional con respecto al proveedor contratado (al
resultar más sencillo prescindir el contrato en caso de juzgarse pertinente). (Rodríguez, 2007, p.
136)
A partir de la valoración de la política de compra a terceros se evidenció que en el C.C.S.S
existen deficiencias importantes y desarticulación entre los niveles de Gestión, porque las políticas
que se generan desde instancias centrales de la Institución, no necesariamente se conocen desde las
Direcciones Regionales y esto afecta la forma en la que estas se implementan en los centros de
salud, o en otro escenario, se conocen pero se implementan de forma distinta.
En esta misma línea, se ha evidenciado que la Institución no ha tenido la capacidad suficiente
para retomar experiencias e ideas innovadoras plasmadas desde los proveedores o desde la misma
institución para mejorar la gestión y la prestación de los servicios en el conjunto de la red de
servicios, al respecto se menciona que:
Hay muchas cosas que la caja las hace bien, pero las hace allá o las hace aquí y que han venido a
corregir muchos de los problemas que tiene la institución en toda su dimensión, pero que no se
han aplicado. Uno conoce experiencias en la Clínica de Coronado, en distintas clínicas, donde
313
gente innovadora que ha sido cápaz de aplicar nuevos procedimientos, nuevos métodos, ( ... )y
desagraciadamente no ha habido nadie que diga, bueno aprendamos de esta experiencia, saquemos
la enseñanza, apliquémosla en otro, qué es aplicable y qué no, y me parece que esa es una de las
principales debilidades de la Caja, cada quien [Link] cosas como le parece que tiene que hacerlas
( ... ).(Rodríguez, 2012)
Ante esto nos encontramos en un contexto en el que lo ideal sería que:
( ... ) la caja debería evaluar, si el sistema de compra es mejor, la autonomía hospitalaria, la
desconcentración tiene sentido, los compromisos de gestión tienen sentido, todo el sistema de
referencias y contra referencias como está organizado, si el sistema de compras ha sido racional,
( ... ) Me parece que la Caja debería con toda la experiencia que tiene hacer un esfuerzo de
evaluación y decidir, recortar y rehacer cosas (Rodríguez, 2012).
Por otro lado, a partir de los procesos de compra se presentan implicaciones y repercusiones en
la prestación de servicios, las cuales se abordan a continuación.
En primera instancia se ha dado la critica hacia la forma en la que se han asignado los recursos
a los proveedores, porque hay:
( ... ) inequidades significativas en el monto transferido por la C .C.S.S a las diferentes áreas de
salud. Esto obedece parcialmente a las diferencias en los servicios brindados por las diferentes
áreas, pero también a la existencia de diferencias en el número de habitantes por EBAIS, que
deberían ser corregidas para que el acceso a la salud sea más equitativo. (Rodríguez, 2007, p. 130-
131)
En el caso de ASEMECO la Institución le cancela el pago en dólares, mientras que los demás
proveedores reciben su pago en colones. Lo que además se complica, según la Contraloría General
de la República (2006), debido a que:
( ... ) ninguno de los documentos indica el método utilizado para fijar el costo por habitante, ni el
utilizado para el reajuste de las tarifas; en consecuencia no se cuenta con una metodología que
314
permita asegurar que las tarifas de los servicios prestados por las cooperativas a la Caja sean
razonables y proporcionales. 92 Además, considera esta Contraloría que el concepto per-cápita no
es el más apropiado, pues no se trata de un costo sino de una asignación presupuestaria que se
divide entre Ja población de cada año. (Contraloría General de la República, 2006, p. 18)
Respecto a la población asignada se menciona que:
Puede ser que una fortaleza de este contrato nuevo el número de pacientes por EBAIS, porque se
redujo, y les dimos oportunidad de abrir 26 EBAIS nuevos en comunidad, compramos previendo
que pacientes o habitantes por EBAIS fueran cuatro mil, y eso en ningún Jugar de ese país se da.
(Climent, 2013)
Lo anterior, se convierte en una ventaja para los proveedores respecto a la C.C.S.S, porque una
población pequeña por EBAIS es potencialmente más manejable y se va a encontrar más satisfecha
por los servicios, que un EBAIS con sobre demanda, porque un EBAIS con sobre demanda de
población implica recargo de funciones a las y los trabajadores de los centros de salud.
Se indica que la compra a terceros es "(. ..) la aplicación del mismo modelo, que anda buscando
los mismos productos, porque si no sería como reconocer que usted a un sector de la población le
da un tipo de producto y a otro le da otro" (Calderón, 2012).
Sin embargo, existen cuestionamientos al respecto, como por ejemplo el tema de que la
institución no capacita a los funcionarios de los proveedores, lo que es contradictorio ya que
muchas de estas capacitaciones son acerca de temáticas necesarias para la adecuada provisión de
92
Subrayado no corresponden a la fuente original, es introducido por las autoras para resaltar la importancia de la frase
para la compresión del objeto de estudio.
315
los servicios, que fortalecerían los objetivos e instrumentos necesarios para el trabajo. Así sería
posible que la institución implemente:
( ... ) la capacitación del personal médico y paramédico, el desarrollo de software o los sitios
contingentes para el respaldo de bases de datos. La C.C.S.S debería ( ... ) dar acceso a los
proveedores externos a ellas a precio de costo. Particulannente relevante es la capacitación, pues
hasta ahora los proveedores externos han estado relativamente excluidos de los programas de
capacitación ofrecidos por CENDEISS, a pesar del interés estratégico que la institución tiene en
mejorar la capacidad resolutiva de los médicos y el personal paramédico de los proveedores
externos. (Rodríguez, 2007, p. 136)
En la misma línea, se presenta la compra de servicios de refuerzo al primer nivel y otros que
son comprados a algunos proveedores mediante contrataciones directas como rayos x,
electrocardiogramas, entre otros. Ante lo cual se ha señalado que:
Los servicios comprados a los terceros debería corresponder al modelo vigente en la institución
de atención integral. No pareciera adecuado que las áreas de salud gestionadas por terceros brinden
servicios que no son propios de un área de salud, a menos que haya razones muy calificadas para
ello. Esta eliminación de algunos servicios debe hacerse con cuidado, en la medida en que la
población podría haberse habituado a servicios que normalmente son brindados en niveles
superiores de resolutividad. (Rodríguez, 2007, p.132)
Con lo que quedó manifiesto que se están prestando servicios correspondientes a otro nivel de
atención, destinando recursos humanos y materiales que podrían utilizarse en la atención primaria,
que es lo que verdaderamente se debe realizar en los EBAIS y Áreas de salud. Al respecto se
agrega que:
( ... )sí hay diferencias pero yo diría que eso es a nivel de servicios de salud, que no van tan acorde
a las necesidades, se supone que nosotros deberíamos estar trabajando más prevención y
promoción, por tanto, la gente no llegaría a una condición de enfermedad o morbilidad que amerita
316
una intervención curativa sino promocional. Todavía el proceso de reforma no ha Üegado a esa
condición, la gente siempre sigue acudiendo a los EBAIS por morbilidad y se hacen carruseles
enormes, la oferta de servicios no da a vasto con la cantidad de demanda, además que la cantidad
de recursos que dispone la Caja cada vez es (... )y usted lo ve en el recorte de muchas líneas de
trabajo, recorte en función de las partidas presupuestarias( ... ). (Trabajadora Social Nº3, 2012)
Estos servicios "extra" podrían estar causando contradicciones en el modelo que se promulga
como "único y equitativo", por la presencia de estos servicios adicionales, lo que estaría poniendo
en una condición diferenciada y ventajosa a las comunidades que poseen estos servicios, respecto
a otras administradas por otros proveedores y por la misma C.C.S.S.; es decir, indirectamente, el
modelo promueve la inequidad en la atención según sea el área de cobertura.
Con respecto la dicotomía costo-beneficio, en el Informes de la Junta de Notables (2012) que
analizó la situación de la CCSS se dice, por ejemplo que,
( ... )en vez de comprar un equipo de resonancia magnética tal y como fue aprobado con trece
años de anterioridad, la CCSS optó por la compra de servicios diagnósticos privados, en los que
ya ha invertido unos 1.400 millones de colones, suma que equivale a lo que le habría costado a
la CCSS comprar e instalar el equipo correspondiente para realizar ella misma esos
diagnósticos. (Gamier, 2012, p. 18)
Agregan que solo en el 2003 la C.C.S.S gastó más de 14.000 millones en contratación de
servicios privados, y el rubro viene creciendo a una tasa anual del 32%, mientras que los ingresos
del Seguro de Salud aumentan a un 11 % anual. Y lo más grave, según estos informes, es que
muchos de esos servicios que se han contratado pudieron ser brindados en las instalaciones de
Hospitales como el San Juan de Dios y el México, porque tienen capacidad.
Así mismo,
317
Otro desafío tiene que ver con la ruptura de ese modelo de atención biologista de la salud, no sólo
en el personal de salud sino en la población, porque se tiene que hacer una labor continua de
sensibilización. La gente a veces viene y demanda únicamente medicamentos por ponerte un
ejemplo, ¿Y el autocuidado de la salud? y ¿La participación social en salud?, eso es otro desafío
muy importante, tanto en el personal como en la gente al igual que la sensibilización al personal
en temas de atención psicosocial, en temas de violencia, en temas migratorios, de diversidad, de
abuso sexual, de diferentes cuestiones de atención del embarazo de situaciones de riesgo, entre
otros. (Trabajadora Social Nº2, 2012)
Por lo tanto, se evidencia como el modelo de la compra se ha visto influenciado por la
concepción biologista de salud, la cual ha trascendido los centros de salud y se encuentra muy
intemalizada en la población. Ante lo cual es necesaria la sensibilización y capacitación de la
población para que se trascienda esta visión.
Lo que lleva a otro punto de análisis relacionado con la participación, pues ésta se ha visto
restringida a la inclusión en las juntas y comités de salud (en el mejor de los casos), y según indican
funcionarios de los proveedores, cada vez es más difícil que las personas participen en actividades
programadas a partir de la generación de dichos espacios de participación comunal. Por lo que, la
incidencia que la población tiene en la toma de decisiones relacionadas con su salud en cada vez
más nominal.
La caja tiene un mecanismo muy concreto que es la constitución de las juntas de salud y seguridad
social que son electas democráticamente cada dos años por la comunidad, lo que es claro es que
la comunidad participa poco eligiendo los miembros de las juntas de salud que es por área de
salud. (Vargas, 2O12)
Por último, se vuelve necesario que se evalúe si las políticas de salud y el modelo de compra
están aportando al mejoramiento las condiciones de salud de la población como fin principal de los
318
servicios que presta la C.C.S.S; en especial, en el primer nivel de atención en salud, que es el que
en teoría tiene un contacto más directo con las poblaciones.
2. Repercusiones de la estrategia desde la perspectiva de COOPESANA,
COOPESAIN, ASEMECO y PAIS
El siguiente apartado se sustenta en la recopilación y análisis de las entrevistas realizadas a
Gerentes, Directores Médicos y Trabajadoras Sociales de los cuatro entes terceros en estudio: la
Cooperativa Cogestionaría de Salud de Santa Ana R.L (COOPESANA), la Cooperativa
Autogestionaria de Servidores para la Salud Integral R.L (COOPESAIN), la Asociación de
Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO) y el Programa de Atención en Salud (PAIS) de la
Universidad de Costa Rica.
Se parte de la documentación facilitada tanto por la C.C.S.S como por los proveedores, de la
cual se desprenden una serie de implicaciones y repercusiones en tomo a la relación contractual
establecida entre estos proveedores y la C.C.S.S. para la atención de la salud en el primer nivel de
atención.
Primeramente, es necesario rescatar que como se mencionó en el capítulo anterior, durante los
primeros años de relación entre la C.C.S.S y proveedores externos de salud se partía de un sistema
de contratación directa (1988-1998) a partir del denominado Convenio de Contratación de
Servicios de Salud; posteriormente, del período 1998 al 2006 la modalidad cambia a Proyecto pero
sin variación en la forma directa de contratación. En ambos momentos se carecía de procesos
estrictos de regulación excepto por algunos sistemas de evaluación nada exhaustivos, regulados
directamente por parte de los Fiscalizadores de la C.C.S.S. y los Compromisos de Gestión.
319
En la misma línea, la Caja Costarricense de Seguro Social (2005) reconoce que las acciones de
control y fiscalización son insuficientes a nivel técnico y no garantizaban un control adecuado de
las funciones de los proveedores. La Gerencia,
( ... )manifiesta la obligatoriedad irrenunciable que tiene la institución de contar con herramientas
de análisis, planificación, monitoreo y evaluación; objetivas, técnicas y precisas que se conviertan
en los parámetros a ser considerados para la toma de decisiones técnicas, tecnológicas, de
infraestructura, recurso humano y financiamiento frente a los prestadoras de servicios de salud
externos e internos. (Gerencia de División Administrativa y la Dirección de Compra de Servicios
de Salud, 2005, p.11)
Al no existir un claro y adecuado sistema de regulación de las funciones a nivel técnico y
financiero por parte de la C.C.S.S hacia los proveedores, se carecía de la seguridad de que
efectivamente las acciones realizadas, estaban respondiendo a las verdaderas demandas y
necesidades de las y los asegurados.
En síntesis, la poca supervisión de la funcionalidad de los proveedores, expuso el proceso a
situaciones de carácter irregular y a un trabajo carente de mecanismos de coordinación. Ante este
panorama se dará la intervención de la Contraloria General de la República, quien exigió a la
C.C.S.S colocar bajo ordenamiento jurídico los contratos con proveedores externos; de igual
manera, dadas las anomalías encontradas, la Contraloría aconsejará a la C.C.S.S., asumir
nuevamente la prestación de los servicios en el primer nivel de atención, que estaban en manos de
terceros.
Siguiendo a Sáenz (2007) la Junta Directiva de la C.C.S.S en acuerdo realizado en la sesión
8194. del J8 de octubre del 2007 estableció que se iniciara un concurso licitatorio, sin embargo,
descartar la otra alternativa planteada por la Contraloría General de la República (2006) que
320
aconsejaba a la C.C.S.S, reasumir estos servicios directamente; el rechazo a la propuesta de la
Contraloría es sustentada por la C.C.S.S, a partir un "estudio de riesgos" elaborado por la misma
institución ese año.
En el 2009 se realiza la pnmera licitación pública ampara en la Ley de Contratación
Administrativa (firmada en el marco de la contrarreforma del Estado de finales de los ochenta), por
un periodo de seis años con opción de prorroga a cuatro años adicionales. En dicha licitación, de
los proveedores estudiados únicamente participan COOPESAIN, COOPESANA y ASEMECO; el
P AIS continúo brindando sus servicios bajo la modalidad de contratación directa, según convenio,
hasta diciembre 2012.
A pesar de haber llegado a un acuerdo en el 2009, las medidas impuestas en el nuevo contrato
entre C.C.S.S y proveedores, serán puestas en vigencia para el período 2011-2020.
2.1 Ventajas y Desventajas según los proveedores
Ahora bien, este antecedente respecto a la relación contractual de estos actores, dará como
resultado, cambios importantes en la gestión y operacionalización de los servicios de salud
administrados por proveedores, ya que el nuevo contrato establece una serie de procesos de
regulación, fiscalización y evaluación que son percibidos por algunos de estos proveedores, como
"entorpecedores" de su accionar o recargo a sus funciones en la atención de la salud. Así lo percibe
por ejemplo el representante de la Dirección Médica de COOPESANA:
La otra cuestión es pese a que trabajamos con la normativa institucional somos sujetos de
verificaciones constantes y continuas, nos exigen muchísimas cosas que incluso la misma
institución no las da, entonces la pregunta aquí sería "¿serán las poblaciones nuestras realmente
321
favorecidas o serán nuestras poblaciones más bien sometidas a otros criterios diferentes a los de
otras poblaciones que son cubiertas por áreas de salud directamente por la Caja? (Beirute, 2012).
En la misma línea, los denominados Compromisos de Gestión que son realizados anualmente
por parte de los entres Fiscalizadores de la C.C.S.S, han sido objeto de varías critica dentro de los
proveedores, por ende, son identificados como una "repercusión negativa'' de la intromisión de la
Contraloría con respecto al funcionamiento de los entes terceros. Así es percibido particularmente
por la Dirección Médica de ASEMECO cuando señala que los Compromisos de Gestión,
( ... )han sido cuestionados actualmente y por lo tanto no se sabe si van a seguir o no aplicándolos,
ya que su criterio no es objetivo, se parte de criterios muy cuantitativos, no evalúa realmente la
calidad de nuestros servicios aunque a veces no se cumplan con metas propuestas en el plan, son
de calidad, y eso hace que nos b~jen puntos( ... ) Por poner un ejemplo en el Plan de Gestión Local
hay un ítem que indica cuantos medicamentos repartió farmacia y cuanto demora en darlos, ese
tiempo es un punto evaluador. (Rojas, 2012)
De igual manera, las exigencias a nivel de control y evaluación, sobre todo las referidas a
Compromisos de Gestión, levantan a su vez muchos cuestionamientos por parte de los proveedores;
hacen referencia a la burocracia y duplicidad en los procesos desarrollados por la C.C.S.S,
fundamentalmente, por parte de la Dirección de Red y las Gerencias Regionales, así como al
descontento y deslegitimación para el accionar de la institución estatal:
Aunque el Jefe directo de ASEMECO es .la Gerencia Medica de la Caja hay una cadena de
rendición de cuentas. Nosotros le brindamos cuentas a las direcciones regionales, la dirección
regional se la brinda a la Red de Servicios y la Red de servicios a la Gerencia Medica. - Si usted
me pregunta qué función cumple cada una, yo le diría que cada una es una copia exacta de otra y
esto es uno de los principales problemas de la Caja, la duplicidad de funciones que termina
afectándonos a nosotros como proveedores. (Rojas, 2012)
322
Por su parte, desde la Dirección Médica de COOPESANA, se hace alusión a las grandes
diferencias a nivel de gestión entre C.C.S.S y los proveedores, en tanto consideran que la burocracia
experimentada en la C.C.S.S termina siendo un obstáculo para el cumplimiento de sus metas y la
atención de demandas inmediatas en dicha institución; no obstante, señalan que para ellos, uno de
los factores positivos de la contratación externa, es el nivel de autonomía que poseen, ya que si
bien es cierto deben brindar cuentas a la C.C.S.S como institución contratante, desde las áreas de
salud es posible desarrollar proyectos a corto y mediano plazo, cuestión que no sucede en las
instancias del Primer Nivel de Atención, administradas directamente por dicha institución:
Desde un contexto macro la gestión de las funciones, la gestión del recurso humano, la
operatividad del área es totalmente diferente a la parte burocrática de estar en una institución como
la C.C.S.S, es decir, aquí por ejemplo si usted ocupa un equipo, si ocupás un recurso humano, si
ocupás solventar algo de hoy a hoy podés tomar las decisiones y ejecutarlo, si ocupás recursos
económicos por ejemplo se coordina directamente por la parte administrativa y se tienen en el
inmediato posible ( ... )En esas condiciones la capacidad de resolutividad nuestra sí es mucho más
ventajosa que a nivel institucional (Beirute, 2012).
Siguiendo a Beirute (2012), a nivel de administración de los recursos, la Cooperativa optimiza
sus recursos justamente basándonos en las experiencias que van adquiriendo en el tiempo. En el
caso particular de COOPESANA, "la burocracia en la C.C.S.S." no es un factor que los afecte tan
directamente, por el contrario se constituye una esas "ventajas" a nivel de eficacia y eficiencia de
los recursos en la gestión dentro de un proveedor esto en comparación de los servicios
administrados directamente por la C.C.S.S., los cuales si se han visto afectados directamente por
dicha burocracia.
323
En la misma línea, otros proveedores como COOPESAIN expresan que si existen mecanismos
de control y fiscalización, que terminan interfiriendo en el desarrollo de proyectos. Al igual que
COOPESANA, indican que una de las mayores deficiencias de la relación contractual está en las
limitaciones que la C.C.S.S establece y que impiden la agilización de procesos. No obstante, ambos
proveedores coinciden en que desde sus distintas instancias ha logrado desarrollar mecanismo de
autogestión para el desarrollo de sus proyectos; cuestión que la C.C.S.S, desde su perspectiva, no
ha logrado superar y por ello la institución ha sido objeto de múltiples críticas por parte de la
sociedad civil.
La CCSS tiene lineamientos, hay un plan nacional de desarrollo, hay un plan estratégico de la caja,
o sea los lineamientos todos estás y los objetivos son iguales para todo mundo ( ... ) ¿qué es lo que
sucede? Que acá con base o sobre esos lineamientos usted puede accesar más rápidamente a
recursos para desarrollar sus proyectos; no tiene que pasar por Proveeduría tres meses para que le
den algo, un permiso por 50 firmas para poder obtener un permiso para tal cosa ... y ahora la caja
a puesto muchísimas restricciones que lo que han hecho han sido más bien entorpecer cosas pero
bueno( ... ) son las restricciones, ellos tendrán sus razones y nosotros seguimos trabajando con los
equipos de apoyo, nos ponemos de acuerdo( ... ). (Trabajadora Social Nº5, 2012)
Como es claro, ante este panorama la respuesta de algunos de estos proveedores ha sido acudir
a la autogestión y desarrollar sus propuestas de trabajo desde este criterio, ya que consideran que
las políticas y directrices de la C.C.S.S termina siendo genéricas y que no necesariamente
responden a las particularidades de las poblaciones atendidas en cada área de salud; por lo tanto,
se busca desarrollar acciones que respondan a la particularidad sin desligarse del todo de la línea
de acción institucional.
324
En la misma línea, desde los cuadro entes en estudio se evidenciaron críticas al modelo de
atención en salud vigente en la C.C.S.S y la forma en cómo se implementa en áreas de salud
tercerizadas.
Al respecto cabe indicar que en la compra a terceros los servicios prestados se determinan a
partir del modelo de atención en salud adoptado institucionalmente posterior a la reforma del sector
salud, este modelo incluye elementos de las estrategias de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, curación y rehabilitación, sin embargo, a pesar de que la C.C.S.S establece las
proporciones en las cuales se implementan estas estrategias en los diferentes niveles de atención,
es evidente la preponderancia del enfoque curativo en este primer nivel de atención, a pesar de que
el énfasis (según el modelo de salud actual) debería ser la promoción de la salud y la prevención
de la enfermedad.
Por lo que, resulta contradictorio que la correcta implementación del modelo de atención en el
primer nivel debería reducir la demanda sobre el segundo y tercer nivel de atención (porque las
condiciones de salud de la población mejoran) pero en cambio, se observa como la institución ha
reforzado en algunos proveedores la prestación de servicios especializados y de tipo curativo
(electrocardiogramas, exámenes rayos x, entre otros) que corresponden a otro nivel de atención.
Lo anterior, también genera inequidades, ya que se debe implementar el mismo modelo en todas
las áreas de salud, pero a algunas poblaciones se les ofrecen diversos servicios especializados, que
las colocan en una posición privilegiada respecto a otras.
Por ende, se tiene modelo de atención en salud que no implementa correctamente las acciones
en materia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y se mantiene una clara
325
inclinación por la visión curaÚva, el modelo de compra tal cual se implementa actualmente seguirá
vigente, pero de realizar cambios la venta de servicios no va a resultar rentable para los
proveedores, ante lo cual se presentan dos posibles escenarios, que los proveedores decidan no
continuar con la prestación de servicios o que adecue el modelo de compra a las circunstancias.
De igual manera, desde el P AIS se señala entre las ventajas de los Proveedores esa misma
capacidad de autogestión:
Aquí hay una mayor apertura, no es que no exista control ni nada por el estilo pero tenemos mayor
libertad de proponer de reinventar procesos, siempre dentro de una estructura de las líneas de
acción que establece Ja caja: investigación, acción social y gestión. Siempre en esas líneas porque
no nos podemos salir de esas líneas pero yo siento que hay como mayor libertad. Esa es la principal
ventaja que yo veo. (Trabajadora Social Nº2, 2013)
Ahora bien, otra de las implicaciones de la relación contractual recalcada por los proveedores
en estudio es precisamente, este cambio en la forma de contratar servicios la cual implicó que desde
los proveedores se realizaran una serie de trasformaciones a nivel administrativo y de gestión dado
que las condiciones nuevas se convirtieron en variaciones de los servicios. Al respecto el Dr.
Kenneth Rojas de ASEMECO señala lo siguiente:
Son casi 70 páginas del documento de licitación, no obstante las resumo en lo siguiente: cumplir
con horarios, con la atención, con personal, mínimo 4 pacientes por hora al mes, equipamiento
médico, velocidad de entrega de medicinas, formas de cobro al paciente que no tiene seguro( ... )
La idea es que cada diez años se realizan una actualización de Ja cartera de servicios es decir se
vuelven a poner en licitación todos los servicios y todos deben de concursar nuevamente. (Rojas,
2012)
Al respecto, el Dr. Beirute de Gerente Médico de COOPESANA señala que:
326
El proceso cambia con la licitación, [Link] más rígida, impide el desarrollo de los programas,
está más limitada económicamente que la contratación directa;( ... ) la caja no nos toma en cuenta
en el entorno del sistema de salud como parte de ellos entonces por ejemplo el CENDEISSS hace
cursos y son los únicos que dan el curso y nuestro personal que lo que hace es atender a asegurados
( ... ) entonces como el curso es muy único intentamos y no nos permiten ( ... )y pasa que esos
cursos a veces son para estandarizar normas, reglamentos y nos impiden ir como obtenemos esa
información nosotros( ... ) hay como un miedo del incumplimiento como han pasado tantas cosas
en este país por la corrupción pero se les ha ido la mano porque somos de los mismos, somos los
mismos sólo que somos administradores diferente. (Beirute, 2012)
De igual manera, desde los proveedores se realizan múltiples críticas a la generalidad presente
en el modelo de atención de la C.C.S.S dado que limita la función de los Directores y Gerentes
de las Áreas administradas por proveedores, que se ven obligados a direccionar sus procesos
apegados al modelo, aun cuando se tenga ideas claras de cómo mejorarlo, impactando "de forma
positiva" en la atención de la salud. Al respecto el P AIS señala lo siguiente:
La Caja es una institución muy fragmentada, dentro de la Caja cada quien cree que tiene su propio
concepto de seguridad social; uno define las normas y nadie lo guía, no puedo entender como
alguien dice que técnicamente la atención tiene que ser de esta manera y todo el mundo tiene que
apegarse, entonces digo yo: "¿qué hace un gerente médico?" un gerente médico es el que dirige:
"esto es así, quiero que vayan por aquí" y eso no existe en la Caja, no hay unidad entonces está
fragmentada (Chavarría, 2012 ).
Señala Rojas (2012), que a esto se suman, "las eventualidades" propias de una dinámica en
salud, donde las prioridades de atención pueden ser variadas según una demanda específica. Este
tipo de demandas, en ocasiones no están incluidas dentro del contrato, y algunos de los proveedores
indican que esto implica costos adicionales que terminan siendo cubiertos por la propia entidad
privada.
327
A lo anterior, se suma según algunos de los proveedores, la "deslegitimación social" existente
con respecto a la C.C.S.S y a "la poca capacidad de respuesta del modelo" (Chavarría, 2012),
consecuentemente, las limitaciones del contrato pueden dificultar la gestión y atención de las
demandas cotidianas en las áreas de salud administradas por proveedores, generando así niveles de
descontento social en distintos sectores de la socíedad civil, los cuales ponen en entre dicho "(. ..)la
transparencia financiera de los entes terceros y su cuota de responsabilidad en el inicio de la
privatización de la salud en el país" (Rojas, 2012).
Con respecto al P AIS concretamente, debido a sus características es completamente distinto a
los proveedores anteriormente mencionados, la función social atribuida al PAIS tiene un claro
contenido social, hacia el impulso de la acción social, la docencia e investigación. No obstante, a
partir del 2012 la permanencia del PAIS en la prestación de servicios a la C.C.S.S, se ha visto
amenazada por diversos motivos como: la falta de consenso a lo interno de la Universidad acerca
del tema, el poco interés de la C.C.S.S en negociar mejoras en las tarifas para el programa, el déficit
financiero que venía arrastrando el Programa desde el 2003, y el evidente interés de otros
proveedores privados por asumir las áreas de salud.
Lo anterior, ha generado descontento en las comunidades debido a la posible afectación que
pueda traer a la calidad y continuidad de los servicios ante el cambio de proveedor, especialmente
por la presencia de alrededor de 300 proyectos de acción social adscritos al P AIS cuya continuidad
se vería afectada, así como la incertidumbre acerca de los campos clínicos, prácticas supervisadas
y Trabajos Comunales Universitarios que se desarrollan en dichos centros de salud, que representan
trabajo no cuantificable a nivel de impacto social, prestado por el PAIS a las poblaciones. Al
328
respecto se agrega que el retiro de la UCR estimado para el año 2014, traería como consecuencia
lo siguiente:
Se verían afectados 300 proyectos de acción social, docencia e investigación, más de 1000
estudiantes que realizaban sus prácticas académicas y TCU, más de 200 mil personas de las
comunidades y más de 400 trabajadores de las áreas de salud que administra PAIS, y la mayor
pérdida es ese gran golpe a la seguridad social como bien público producto de la lucha social que
va camino a la privatización. (Gómez, 2013)
Lo anterior, ha generado organización de las comunidades a las que brinda servicios el P AIS,
las cuales durante el 2012-2013 se han encontrado beligerantes acerca del rumbo que van a tomar
los servicios a partir de la ruptura del contrato entre la C.C.S.S y la UCR y la incursión de un nuevo
proveedor.
En el caso del PAIS las características del empleo (a diferencia de los demás proveedores que
se rigen por la lógica de la empresa privada) se han transformado, debido a que este programa
perteneció a FUNDEVI hasta el 2001 pero posteriormente las y los trabajadores son incorporados
a la planilla de la Universidad de Costa Rica, entonces, el programa pasa de ser administrado por
una fundación que trabajaba con una lógica distinta al ser responsabilidad de la UCR, un ente
público con sus propias características laborales.
Esto a su vez, ha generado posiciones contrapuestas entre los Sindicatos, Movimientos
estudiantiles, comunales y los jerarcas tanto de la Vicerrectoría de Administración como de la
Gerencia Médica del P AIS, en donde existe un estira y encoge respecto a los costos que la
liquidación de estos empleados le va a generar a la UCR, la inseguridad laboral sentida por las y
329
los funcionarios de estas áreas de salud, y del papel que la Universidad debería jugar en la defensa
del derecho a la salud como bien social.
En síntesis, la investigación permitió evidenciar que aún dentro de los mismos proveedores
externos, existen posiciones contrapuesta respecto a la idoneidad de esta modalidad de contratación
tanto para la C.C.S.S como para sí mismos. No obstante, pareciera apuntar a que
independientemente, de los costos y beneficios de dicha relación contractual, los proveedores creen
que es posible mejorar el sistema de modo que las dos partes se vean favorecidas. Al respecto se
señalan que,
( ... ) no existe sistema de salud en e1mundo que haga pura una cosa, no existe, es más, de los más
públicos y desarrollados del mundo, estamos hablando de los sistemas europeos pioneros en
materia de seguridad social, de sistemas evolucionados como el canadiense por ejemplo, como el
mismo brasileño, en el marco de toda una ideología que tiene que ser el Estado el responsable,
usted no encuentra a nadie haciéndolo directamente ( ... ) todos los sistemas de salud han
evolucionado y los Estados se han convertido en grandes compradores, y son sistemas públicos,
lo que pasa es que se han desarrollado en el proceso de compra, saben comprar, el problema de la
caja es que se metió en esto sin saber cómo hacerlo. (Vargas, 2012)
Como es claro en la afirmación anterior, no se evidencia en los proveedores en estudio, un
posicionamiento critico con respecto al impacto de esta relación en la seguridad social, en la
función social del Estado o el deterioro de los principios de universalidad, solidaridad y equidad,
entre otros; por el contrario, la posición de los proveedores pareciera apuntar a que el problema
radica en la forma de contratación implementada por la C.C.S.S a partir del establecimiento del
contrato y en las deficiencias mostradas por el modelo de atención.
330
Cuadro Nº 15 Ventajas y desventajas en la prestación de servicios de Salud en
comparación con la C.C.S.S: perspectiva de COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y
PAIS (2012)
•VENTAJAS: mayor presupuesto y disponibilidad del recurso
humano y financiero, autogestión en proyectos, buen desarrollo
de los componentes de promoción y prevencion y no énfasis en
los curativo como si sucede en la C.C.S.S.
•DESVENTAJAS: supervisión, regulación y evaluación por
parte de las direcciones de la C.C.S.S (Regional y Médica).
•VENTAJAS: desarrollo de mecanismo de autogestión para el
desarrollo de sus proyectos los coloca en ventaja con respecto a
los servicios administrados directamente por la C.C.S.S;
servicios extra de un primer nivel reforzado crean altos niveles
de satisfacción en sus usuarios.
•DESVENTAJAS: la C.C.S.S no toma en cuenta al proveedor
en creación de nuevas políticas y directrices que les competen.
•VENTAJAS: se ha probado que hacen más con menos
recursos, eficiencia y reduccion en tiempos de respuesta al
usuario, salarios arriba del mínimo, una empresa grande y de
trayectoria, insentivos por buen rendimiento.
•DESVENTAJAS: tiempos de respuestas, duplicidad y
burocracia de la C.C.S.S afectan sus procesos de atención, mala
imagen social por su vínculo con el mercado, cambios en la
política de salud posterior al contrato, evaluaciones y
compromisos de gestión.
•VENTAJAS: acciones con componente social y de proyección
a la comunidad, más de 300 proyectos de docencia,
investigación, acción social, no media un interes lucrativo,
sostenimiento de la seguridad social en manos públicas.
•DESVENTAJAS la falta de consenso a lo interno de la
Universidad acerca del tema, el poco interés de la C.C.S.S en
negociar mejoras en las tarifas para el programa, el déficit
financiero producto del convenio CCSS-UCR.
Fuente: Elaboración propia con base en entrevistas realizadas a Directores y Gerentes Médicos de los cuatro
proveedores en estudio.
331
2.2 Lucratividad en la venta de servicios a terceros
En el análisis de las implicaciones de compra a terceros desde la perspectiva de los proveedores,
se hace necesario hacer alusión a la lucratividad que media la relación productiva inmersa en este
proceso de compra de servicios de salud en la C.C.S.S, dado que al respecto existe diversidad de
opiniones y argumentos a tomar en cuenta.
Morera (2012) señala que la carencia de una estructura administrativa y legal en tomo a estos
"Convenios" hizo que "(. ..)la venta de servicios de salud a la [Link] evidentemente un gran
negocio lucrativo para los proveedores, además que se encontraban realizando un proceso al
margen de la regulación legal".
Por su parte, Vargas (2012) y Chavarria (2012) señala que no son necesarias,
(... )limitaciones sino motivación, estímulo. En este momento que para las cooperativas y para
ASEMECO esto es un simple negocio porque la caja mató Ja posibilidad de que esas
organizaciones aportaran valor agregado en el modelo, entonces en el marco de que si Ja caja ...
"mire quiero que me vendan esto" y vende esto entonces esas organizaciones lo que hacen es
hacerlo bien para obtener una ganancia, punto. ¿Qué es lo que son esas organizaciones? ¿Usted
cree que la Bíblica va a estar metida en esto porque son puro corazón? La Bíblica es una empresa
privada y está metida en esto por un negocio y las cooperativas igual. (Vargas, 2012) ( ... )Aunque
el director de ASEMECO una vez en una actividad de la UCR dijo que las pocas ganancias que
obtenían lo invertían en acción social. (Chavarría, 2012)
En la misma línea, Vargas (2012) representante del PAIS hace énfasis en aquellos servicios que
están fuera de la cartelera básica de servicios, propio del contrato licitatorio, y que no corresponden
al Modelo de Atención en Salud para el primer nivel vigente en la C.C.S.S; indica que los
proveedores venden a la C.C.S.S otra serie de servicios, respaldándose en los "problemas de
332
operacionalización", la alta demanda y la poca "capacidad de respuesta" de la institución, que los
proveedores han venido asumiendo. Indica que dada la crisis de la C.C.S.S. los proveedores han
venido a asumir el papel de "salvadores", por ende, venden servicios como cirugías menores,
resonancias magnéticas, exámenes de VIH, mamografias, entre otras; constituyéndose estas en un
tipo de ganancia adicional para los proveedores:
Eso hay que separarlo de lo que son los contratos, otro tipo de contratos que son de servicios, que
compra servicios de resonancia magnética, otro tipo de servicios que es porque ellos no tienen la
capacidad entonces contratan esto, entonces ha estado metido esta empresa, Irazú y otros
proveedores vendiéndole estos servicios a la caja entonces hay que separar esos servicios de lo
que es la contratación de la atención a nivel primario. (Vargas, 2012)
No obstante, otra de las versiones apunta a que las denominadas "ganancias de los proveedores",
se ven comprometidas con el nuevo sistema de licitación implementado a partir del 2009. Desde
ASEMECO particularmente, se sigue pregonando en el discurso oficial que el hecho de "(. ..)
concursar por una licitación es muy caro y para poder cumplir con las exigencias de la C.C.S.S,
se necesita un poderío económico importante. (Rojas, 2012), además de que existen lo que
denominan "desventajas" en la relación contractual y las apelaciones al mismo, "puede demorar
de 6 meses a un año" (Rojas, 2012).
A partir de la contratación externa, la Caja Costarricense de Seguro Social (2005) en el Informe
de Resultados de la Alianza Estratégica entre la C. C.S.S y los Proveedores externos de servicios
de salud , señala que:
Medidas a precios institucionales, los proveedores externos son muy similares en costos a una
unidad promedio del mismo nivel de complejidad de la Caja, y adicionalmente cuentan con
mejores resultados en términos de producción y satisfacción que algunos proveedores similares
333
de la Caja. Es decir, son más eficientes en el uso de los recursos, Jo que las convierte en una
alternativa favorable de prestación de servicios de salud para la Caja. (Gerencia de División
Administrativa y la Dirección de Compra de Servicios de Salud, 2005, p.12)
Morera (2012), hace alusión a que las condiciones de esa contratación directa (1988-1998) a
partir del Convenio de Contratación de Servicios de Salud, facilitaron la adquisición de
Infraestructuras, Medicinas, Equipos Especializados, entre otros, para los proveedores, costeados
con recursos públicos que fueron proporcionados por la misma C.C.S.S; lo que conllevo que estos
proveedores aumentaran sus recursos con costos bajos aunque de antemano, se conocía su
condición de tercero. En el caso de COOPESAIN y otro proveedor (COOPESALUD), la C.C.S.S
facilitó las instalaciones y el equipo sin ningún costo adicional. Luego del cartel licitatorio del
2008, se limitaron las condiciones porque:
La Caja dejó de prestar las instalaciones ya que el nuevo contrato exigía que el proveedor tenía
que alquilarle a la caja dichas instalaciones, así como comprarle Jos medicamentos aunque a precio
de costo. Ahora los proveedores por ejemplo regulan mucho la entrega de medicamentos, ya no
dan en sobre demanda como se hacía antes. (Rodríguez, 2012)
3 Implicaciones de la tercerización en las y los trabajadores de los entes
tercerizados
Como se ha evidenciado a lo largo del desarrollo de esta investigación, en nuestro país se han
experimentado una serie de cambios en las últimas décadas en el mercado laboral como
consecuencia directa de las trasformaciones en el modelo de producción.
334
La estrategia del Estado debe orientarse a, socializando los costos, revertir la tendencia al sub-consumo,
dotando a las personas carentes de condiciones que las transfonnen en "consumidores plenos". Así el
mercado se extiende y se afinna en constante expansión. Así las industrias pueden producir al máximo
de sus posibilidades. Así el "círculo virtuoso" se completa: pleno empleo - complemento salarial estatal
y asistencia pública- consumo masivo - producción padronizada y en masa (más barata) - aumento del
lucro. (Montaño, 1996, p.18)
En la misma línea Netto (1992) señala que"(. ..) los sistemas de seguridad social (jubilaciones
y pensiones) [así como los salarios indirectos] (..) son instrumentos para contrarrestar la
tendencia al sub-consumo" (p. 27).
Los llamados Programas de Ajuste Estructural marcan una pauta importante en las nuevas
formas que el mercado laboral asume y en las condiciones ofrecidas en este para la fuerza de
trabajo; las políticas de reducción del aparato estatal y la orientación de la producción hacia el
mercado externo han generado grandes implicaciones a nivel de mercado en Costa Rica.
La tercerización de los servicios pnmanos o actividades principales, en nuestro caso los
servicios de salud que presta el Estado por medio de la C.C.S.S, es una de las expresiones del
cambio en la estructura laboral en donde queda manifiesta la reducción del peso del empleo
público.
Castro realiza un vital aporte en relación con esta tendencia de reducción de la contratación
estatal y por lo tanto del porcentaje de empleados públicos cuando señala que:
A partir de los años 80 se abre una clara tendencia a la reducción del peso del empleo público
dentro de la población ocupada, que por su constancia en el tiempo constituye una tendencia de
largo plazo. De esta manera, el porcentaje de empleados públicos con respecto al total de ocupados
se redujo de un 19,6% en 1980 a un 14,2% en 1997. Debe puntualizarse que entre 1980 y 1986 el
empleo público como porcentaje del empleo total se mantuvo estable, y que la tendencia a la
335
disminución se presentó claramente a partir de 1990, lo cual coincide con una mayor rigurosidad
en los programas de ajuste estructural y con el desarrollo de programas de movilidad laboral para
reducir el empleo con el Estado. (Castro, 2000, p.18)
Según la información aportada por el autor, la disminución del empleo público y el surgimiento
de las nuevas tendencias de la reestructuración productiva, como es el caso de la estrategia de la
tercerización, traen consigo consecuencias directas para el mundo del trabajo expresadas en la
precariedad de las condiciones de éste, tal como se evidencia en la presente investigación en
algunos de los proveedores de servicios de salud estudiados (ASEMECO, COOPESANA,
COOPESAlN) en lo que respecta a: la poli valencia en la funciones, diferencias salariales, carencia
de garantías como anualidades, carrera profesional, el aguinaldo visto como "incentivos salariales",
ausencia de organizaciones sindicales, entre otros.
Autores como Antunes (2011 ), Castillo (2008) y Castro (2000) coinciden en que la
reestructuración productiva tuvo una incidencia enorme sobre el mundo del trabajo y las
transformaciones producidas en este sólo propiciaron la precariedad de las condiciones laborales
de las y los trabajadores.
Ahora bien, uno de los objetivos planteados por las autoras fue realizar un acercamiento a las
trasformaciones en el mundo del trabajo en la particularidad del sector salud costarricense, esto a
partir de la aproximación al fenómeno de la tercerización expresada en el papel de cuatro
proveedores. Dado que el esfuerzo investigativo se realiza desde la profesión de Trabajo Social,
los resultados obtenidos a nivel de condiciones laborales se centran en estas y estos profesionales,
y su labor desde los entes tercerizados en el primer nivel de atención.
336
3.1 Condiciones laborales, imaginarios colectivos y modelo tercerizado de salud
A partir de las entrevistas realizadas a los y las profesionales de Trabajo Social, así como a
Gerentes y Directores Médicos que laboran en los proveedores externos ASEMECO,
COOPESANA, COOPESAIN y PAIS fue posible identificar algunos matices asociados al modelo
ohnista en la gestión.
La temática de la tercerización no puede desligarse de la discusión sobre las características del
empleo, es por esto que se aprecia que:
Las cooperativas pueden desempeñarse de manera más eficiente que la Caja, con costos un poco
más bajos, con una productividad más alta, y eso yo lo atribuyo principalmente a las características
del empleo, pero bueno, sin lugar a duda la gente trabaja más cuando sabe que tiene que rendir,
porque sí no pierde su trabajo, le guste o no así es como está organizada esta sociedad y eso hace
que la gente de más resultados (Rodríguez, 2012).
Lo anterior, evidencia como se atribuye la eficiencia de los proveedores a las características del
empleo, lo que de alguna manera deposita la responsabilidad de la supuesta ineficiencia de la
C.C.S.S en la forma en la que se maneja el recurso humano.
Por otro lado, las condiciones laborales que se establecen en los proveedores, pareciera que
carecen de algunas de las garantías con las que cuentan los trabajadores de la C.C.S.S, entonces
"(. ..)pasa por ejemplo que un técnico de una cooperativa está deseando pasar a la Caja porque
las condiciones laborales son un poco mejores y nosotros tenemos una normativa de relaciones
laborales [Link] en la institución". (Ballestero, 2012).
De la mano con lo anterior, se evidencia como en Ja contratación de personal la lógica privada
es distinta a la pública, el trabajador debe ser polivalente, productivo, eficiente, entre otros.
337
Pero tal vez lo más lamentable es eso, que hay clara desventaja de los trabajadores, la
tlexibilízación laboral( ... ) que ya aplica ahí, nosotros nos hemos parado muy duro para que no se
haga dentro del Estado pero en la empresa privada se hace( ... ). (Ballestero, 2012).
Lo cual se expresa en la forma en la que se establece el contrato de los( as) trabajadores( as), las
funciones que se les asignan, la infraestructura y espacio de trabajo, el pago del salario, seguro y
las garantías laborales, entre otros.
Por otro lado,
Hay otra diferencia de peso entre lo público y lo privado, que versa sobre las relaciones laborales
y las posibilidades de organización de los trabajadores en uno y otro sector. Mientras que en el
Estado los trabajadores han logrado amplios márgenes de organización y acuerdos laborales de
gran beneficio, la empresa privada elimina o condiciona la autonomía organizativa de los
empleados, o bien, crea su propia organización a la que, en muchos casos obligatoriamente, deben
pertenecer los trabajadores. (Álvarez et al, 1991, p.81 ).
Esto afecta porque no existe un órgano que represente los intereses de los trabajadores y regule
el accionar de los patronos, de manera que los trabajadores se encuentran expuestos a salarios poco
competitivos, jordanas laborales más extensas, recargos en las funciones, entre otros. Por otro lado,
"(. ..) los sindicatos de la C.C.S.S señalan que las Cooperativas Autogestionarias contribuyen a
aumentar el desempleo de los trabajadores de la salud y a recargarlos en sus funciones"
(Maingón, 2009, p.26).
Si la Caja( ... ) contrata a un tercero para que de servicio, desde la empresa privada se impone
necesariamente la lógica inexorable del Capitalismo, la ley de la ganancia, entonces es lógico que
esos servicios serán deficientes o lo poco eficientes que puedan ser, serán a costas de salarios muy
bajos o precariedad laboral o sin garantías sindicales y laborales. (Morera, 2012)
338
Por lo que, si efectivamente la contratación de proveedores externos resulta más barata debido
a las características del empleo, como lo mencionó Rodríguez (2012), se presenta una contradicción
con el sistema de la C.C.S.S, en tanto el mismo es solidario y desde este punto de vista comprar
servicios a terceros seria sacrificar el bienestar laboral y personal de los trabajadores, en pro de
ahorrarse hipotéticamente dinero contratando a
Recuadro Nº 2 Consecuencias en el
terceros. contrato y contratación laboral de las y
los trabajadores de los proveedores
externos, 2012
Por otra parte, la desconcentración en el primer
nivel de atención en salud, es una consecuencia
ExP-lotación laboral por~la
contr~~mode"to y
que se evidencia en el surgimiento en 1997 de los .... __"'.",<lemanoas sociales. -
Equipos Básicos de Atención Integral en Salud - - - - - -
93
(EBAIS) • La creación de los EBAIS
(consecuencia directa de la reforma del sector),
marca el inicio de una serie de trasformaciones
importantes en materia administrativa y de gestión
en la C.C.S.S. En esta línea, se darán cambios en
el contrato y la contratación laboral 94 , en los cuales
interesa prestar especial atención.
Fuente. Elaboración propia
93
En el capítulo III se profundizará en este aspecto, ya que el auge de los EBAIS -y la conformación de un equipo de
apoyo en áreas de salud- parece significar un aumento de profesionales en Trabajo Social contratadas por la C.C.S.S.
94
En materia de contrato laboral, Trejos (2000, p.72), señala que hasta 1994 -año en el cual entró en vigencia un
estudio integral de puestos de la C.C.S.S- dicha institución empleaba la estructura de puestos y escalas salariales del
Servicio Civil, con la excepción de profesionales en ciencias médicas y de enfermería, los cuales cuentan con estatutos
particulares.
339
Los cambios en el contrato y la contratación laboral (Castro y Madriz, 201 O), constituyen un
punto de análisis a partir de la relación contractual entre la C.C.S.S y los proveedores.
Al respecto es posible afirmar que algunos de estos cambios se materializan a partir de la
promulgación de la Ley de Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja
Costarricense del Seguro Social (Nº 7852 del 30 de noviembre de 1998), dado que es de ésta
manera que el régimen de contratación se descentralizó 95 •
En este contexto se dan cambios en torno a los procesos de selección, reclutamiento,
contratación y contrato laboral de los trabajadores(as) en la C.C.S.S. que empiezan a ser asumidos
por cada centro de salud, así como la responsabilidad patronal en la relación jurídica laboral. Esto
se encuentra respaldado por el Reglamento Interior de Trabajo de 1968 96, el cual en su artículo 18
estipula que: "Para los efectos legales, la institución contratará a cada uno de sus trabajadores
en el propio lugar de la prestación de servicios, salvo cuando de modo expreso se diga lo contrario
en el contrato de trabajo''.
95 Se señala que hasta el momento se encuentran desconcentrados 34 de los 246 centros de salud correspondientes a
los tres niveles de atención en salud.
96 Dicho reglamento es actualizado desde 1968 hasta el 2007.
340
Recuadro Nº3 Deterioro de condiciones laborales de Trabajo Social en proveedores
(ASEMECO, COOPESAIN, COOPESANA). 2012
[Link] ifu ncíona lid ad
97
Fuente: Elaboración propia con base a entrevistas realizadas a Trabajadoras Sociales de
proveedores. 2012-2013
97Del anterior esquema se excluyen las profesionales del PAIS, ya que no se encontró evidencias al momento del
estudio de un detrimento de condiciones laborales asociadas al modelo tercerizado, cuestión que se explica
341
La mala posición a nivel del contrato y contratación laboral de las y los trabajadores de los entes
terceros (Ver Recuadro Nº2), los deja vulnerables ante situaciones de sobre explotación laboral,
lo cual se sustenta en un modelo empresarial donde por ejemplo, es común la visión del trabajador
o trabajadora como un recurso humano, colaborador o talento humano, imaginario que oculta la
relación de explotación que media la contratación. Cabe indicar que si bien es cierto las
responsabilidades para las y los trabajadores de los entes tercerizados se incrementaron luego de la
incursión de los procesos de control y fiscalización por parte de la C.C.S.S, en estas organizaciones
(COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y P AIS) los cambios en las planillas de trabajadores
y trabajadoras contratadas no fueron mayores, es decir, la demanda de trabajo aumentó pero no así,
el recurso humano destinado a solventarla, el cual está definido por la misma C.C.S.S a partir la
oferta básica de servicios establecida en el contrato firmado con cada proveedor98 •
Sumado a ello en proveedores como COOPESAIN, respecto a la "polifuncionalidad" de las y
los trabajadores es importante apuntar que las Trabajadoras Sociales señalan que tanto ellas como
otras y otros profesionales realizan funciones que no les competen, como por ejemplo en su tiempo
libre trabajar en el área de Farmacia, lo que desde el discurso "cooperativista" de solidaridad se
perciben como acciones por el bien de todos, donde cada uno de los funcionarios y funcionarias de
la cooperativa son "dueños o dueñas" de ésta. Ella comenta: "aquí somos muy polifuncionales, por
fundamentalmente por el hecho de que al ser planilla de una institución estatal (UCR) gozan de las mismas garantía~
y derechos que el resto de funcionarios y funcionarias de la institución.
98 Cabe aclarar que si bien es cierto existe un contrato preestablecidos, a lo largo de la vigencia de dicho contrato, para
algunos de los casos de estos proveedores, se han realizado cambios por medio de las ya mencionadas adeudas, que se
generan a partir de acuerdos entre ambas parte (CCSS-Proveedor), como respuesta al crecimiento de la demanda de
ciertos servicios o especialidades. Entonces de acuerdo con el crecimiento y decrecimiento poblacional la C.C.S.S
tiene la potestad de abrir y cerrar EBAIS según lo estime conveniente, un ejemplo es la resolución de cerrar 9 EBAIS
de los administrados por el P AIS en el 2012, argumentando que la demanda de la población sobre dichos servicios de
salud había disminuido notablemente.
342
ejemplo ahora cuando usted estaba aquí que venía de farmacia, estaban ellos saturados y yo fui,
almorcé rapidito y [Link] a ayudarles a ellos la hora" (Trabajadora Social Nº5, 2012).
Este incremento en la productividad de los empleados y empleadas está estrechamente ligado a
la identificación de figura de patrimonio que hacen quienes trabajan con el lugar de trabajo; la
reflexión crítica sobre la falta de más trabajadoras o trabajadores que cumplan a cabalidad con las
necesidades requeridas para la prestación de servicio de salud de calidad se pierde, con la falsa idea
"solidaria" implantada de la cooperación mutua en pro de dar solvencia y proliferación al
patrimonio conjunto; construyendo así una "seudolealtad" al modelo cooperativo/asociativo.
Se encontró que los proveedores externos con figuras como las cooperativas, propician una
figura de asociado (a)-trabajador (a) que juega un doble papel (dueño/dueña y al mismo tiempo
asalariado/asalariada) dentro de la cooperativa.
No obstante, la toma de decisiones se realiza a través de representantes de Junta Directiva (en
el caso de las cooperativas); este grupo selecto a su vez es quien mantiene el control sobre la
productividad de sus actividades, procurando con la eficacia y eficiencia que garantice la
producción de ganancias y la sostenibilidad del proveedor. Esto se explica según Femández (1994)
en el hecho de que es,
Precisamente de esa figura dual, en la que se ha abolido la supremacía del capital sobre el trabajo,
los asociados se convierten en sus propios capitalistas, es decir, se convierten en asalariados de sí
mismos. De lo que se deriva una figura contradictoria, bajo la forma de ente, la propia cooperativa,
que es un ente superior a ellos mismos y que por estar inserto en un sistema capitalista, para su
supervivencia se ve obligado a actuar bajo su lógica" (Femández, 1994, pp.140-141 ).
343
La mayoría de las y los entrevistados de las cooperativas son asociados o asociadas del lugar y
es posible inferir que esta posición los lleva a percibirse como miembros colaboradores de una
iniciativa propia, que les pertenece y no como asalariados o asalariadas que desempeñan un rol en
la división socio-técnica del trabajo. Así queda claro en la siguiente afirmación:
( ... )la mayoría de los asociados yo siento que sí consideramos que esto es nuestro y que hay que
dar algo más que el pleno trabajo que uno ejecuta ( ... ) Se usa y se gasta lo necesario no hay
desperdicio de recursos al ser una cooperativa y ser nosotros sin fines de lucro y al ser comandada
por los mismos trabajadores obviamente eso permite que haya más control interno sobre algunas
cuestiones, sobre todo el gasto". (Beirute, 2012)
Como no todos los trabajadores o trabajadoras son miembros asociados, estos espacios fomentan
por medio de campañas de valores la identidad con el lugar de trabajo; se trata de creer una
vinculación del trabajador o trabajadora con la empresa con el propósito de motivarlos y volverlos
más productivos por su "propia voluntad". En espacios como ASEMECO, P AIS y COOPESANA
las y los trabajadores usan camisetas alusivas al proveedor, que si bien no son considerados
uniformes por quienes los usan tienen la función de diferenciar a los empleados de un lugar y
propiciar el compromiso con dicho espacio, así como recordarles que son parte de un colectivo
mayor y de hacerlos sentir vinculados y comprometidos.
Bajo este imaginario colectivo de pertenencia al lugar de trabajo es que se propicia otra de las
características propias de las transformaciones en el mundo del trabajo que es la polivalencia del
344
trabajador. Así, la organización social del trabajo se encuentra vinculada a nuevo.s patrones de
ordenamiento como lo son la producción basada en el "team work" 99 .
Esta realidad pierde su ficticia idoneidad cuando se labora en proveedores externos que no ponen
mayor énfasis en la creación de imaginarios colectivos donde se fomenta la vinculación y el apego
con la empresa; en el caso de ASEMECO, por ejemplo, Trabajadora Social Nº6 (2012) deja en
evidencia que las funciones realizadas diariamente no son más que eso, empleo. No hay una
identidad o adherencia por parte de las y los empleados que genere ese componente extra donde se
trasciende la visión de empleo que en proveedores como COOPESANA y COOPESAIN se crea
mediante la identidad grupal-empresarial.
Cabe destacar que en caso de) P AIS (UCR), no se evidencia una "seudolealtad" como en el
modelo cooperativo y asociativo. La investigación permitió evidenciar que en este sector particular,
existe gran claridad con respecto a rol social del sector asalariado dentro la dinámica de trabajo de
ésta institución. De igual manera, se parte de un enfoque de derechos y garantías la cual es
fuertemente respaldo por el sector sindical y los espacios existentes a nivel interno, para la defensa
de las y los trabajadores del Programa.
Cuando se consulta a representantes del sector sindical en la C.C.S.S sobre la existencia del
discurso de la "participación y seudo lealtad" de parte de los trabajadores y trabajadores dentro del
modelo tercerizado, son claros en señalar que dicho discurso, "no hace más que "enmascarar"
intereses del capital ocultos, y los intereses de un grupo hegemónico representado en su mayoría
99
Término acuñado en las relaciones laborales y administración, su significado es trabajo en equipo.
345
por médicos y altos jerarcas de estas instituciones que son quienes terminan siendo los verdaderos
beneficiarios de esta relación contractual" (Ballestero, 2012).
Todo lo anterior, permitió evidenciar corno la compra a terceros no surge y se desarrolla
abstraída de la realidad social, por el contrario, ésta se encuentra profundamente ligada a la
producción de base toyotista- onhista, a las directrices de corte neoliberal que han impactado en
distintas esperas de la realidad social.
4. La tercerización y la Seguridad Social en Costa Rica
La compra a proveedores externos por parte de la C.C.S.S para la prestación de servicios de
salud, se encuentra permeada por la relación público-privado, misma que ha dado al fenómeno en
estudio particularidades. Develar dichas implicaciones requirió el análisis de la política de compra
y de la relación contractual establecida por parte de la institución con los proveedores externos, así
corno la revisión de distintas posiciones teóricas al respecto.
Es necesario señalar, que la temática en estudio es muy sensible en cuanto se trata de la compra
de servicios por parte de la Institución más importante en materia de seguridad social en Costa
Rica. A partir del análisis de dicha estrategia las autoras identificaron algunas de las implicaciones
de la tercerización de los servicios de salud en la C.C.S.S, mismas que se exponen en el siguiente
esquema y se profundizan a continuación
346
Esquema Nº to:
Implicaciones para la seguridad social de la tercerización de servicios de salud.
Pérdida de Dicotomia
protagonismo de
universalidad
orgamzac10nes
privatización
sociales y
sindicales
Naturaleza de Cuasimercado
las Desmovilización
y politización
orgamzac1ones
Adecuar
Estado a
Salud como Concepción
logica privada
mercancia del servicio
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados de la investigación. 2012 .
En primera instancia es necesario señalar que, a pesar de la naturaleza jurídica que respalda a
los proveedores externos (cooperativa, asociación sin fines de lucro) es innegable su relación con
el afán de lucro, esto los diferencia de la prestación de servicios desarrollada por la C.C.S.S, misma
que posee principios y una filosofía con un claro arraigo social, que se ha mantenido a pesar de
sufrir los constantes embates capitalistas.
En el caso de la Institución, los cambios influenciados por el modo de producción se han hecho
más evidentes en los procesos de trabajo, políticas institucionales, orientaciones estratégicas y
347
prestación de servicios. En el marco de lo anterior, es que se incursiona y desarrolla la política de
compra de servicios de salud a terceros por parte de la C.C.S.S.
La incorporación de proveedores externos tiene como principal rasgo y cuestionamiento, la clara
divergencia entre la naturaleza jurídica de la mayoría de los proveedores respecto a los principios
Institucionales. Por lo que:
( ... ) no encuadra el modelo este de prestación de servicios de las cooperativas con la política
pública de la institución desde sus orígenes, es un injerto, porque la Caja es una cosa desde que
nace, con sus definiciones estratégicas, y el marco legal, y la cooperativa no encaja ahí, el
problema de la cooperativa también es que desnaturaliza el modelo de salud (... ). (Ballestero,
2012)
Lo anterior, principalmente por la visión que poseen los proveedores externos respecto al lucro,
porque las actividades que realizan son parte del negocio y como tal buscan el beneficio económico.
Por lo que:
En el marco de la discusión sobre privatización en el país, que no ha escapado a las características
expresadas teóricamente, Ja posibilidad de que el sector salud piense establecer una opción privada
para ofrecer los servicios de salud, genera una polémica sobre todo tendiente a establecer la
defensa de los valores de equidad, solidaridad y universalidad que ha caracterizado la dotación de
estos servicios en la historia costarricense, como también responder positivamente a la mantención
o aumento de los índices de cobertura, calidad y oportunidad de los servicios así como los
indicadores de salud. (Smith, 1993, pp.8-9)
Dichos cuestionamientos persisten a pesar de los argumentos en favor del accionar de los
proveedores, debido a su posibilidad de tomar decisiones en forma más ágil y oportuna que en el
ámbito público. Sin embargo, es necesario señalar que a pesar de que los proveedores dicen tener
una visión alejada del lucro, sus acciones hablan por sí mismas, y evidencian lo contrario.
348
La compra de servicios de salud realizada por la C.C.S.S, como lo exponen Castro y Martínez
(2000), convierte a la salud en mercancía, en tanto es incorporada al cuasimercado, y por lo tanto
es susceptible de compra y venta. Los proveedores ofrecen sus servicios a cambio de un pago y el
comprador (en este caso la C.C.S.S) delimita las condiciones en las que quiere que se presten los
servicios y elige al proveedor con la oferta más ventajosa.
Por eso es que como le digo esto es un negocio y por eso el proveedor tendrá que preocuparse por
cumplir al pie de la letra lo que dice el contrato, de hecho todo lo que eventualmente nosotros en
la fiscalización anotamos como una multa, generalmente tiene una vinculación de tipo económica,
y evidentemente siendo que esto se vincula con la rentabilidad que tiene el negocio para una
cooperativa, para una asociación o para la misma Universidad, pues eventualmente tiene que
corregirse de inmediato o tiene que justificarse extensamente, para que eventualmente no se
sancione al proveedor. (Calderón, 2012)
Es por esto que los proveedores poseen esquemas más estrictos de gestión y de control de
ingresos,"( ... ) porque a ellos les interesa que haya algún excedente para los socios (. ..) controlan
todo, porque nosotros le pagamos lo que ellos brindan y contra eso ellos tienen que ver que (. ..)
se les pague y se les pague bien" (Climent, 2012).
El elemento económico es importante, en tanto desde la C.C.S.S ha sido utilizado como un
mecanismo de sanción ante incumplimientos, que ha resultado efectivo por su relación con el pago,
pero que es mal visto por los proveedores que lo califican como poco flexible.
En el análisis de lo público versus lo privado existe otro elemento importante, relacionado con
la forma en la que se ve el servicio prestado, para la empresa privada según Acosta, Durán y Mata
(1991) se debe cubrir la demanda, y se vende los servicios a quien pueda adquirirlos y éstos se
prestan en el marco del contrato establecido, mientras que desde el Estado debería garantizarse la
349
satisfacción de necesidades como un todo. Es así que los terceros proveen sólo aquello que pactaron
vender, y en los últimos años se han inclinado por cumplir únicamente con los requerimientos de
los compromisos de gestión, mecanismo utilizado por la C.C.S.S para evaluar la prestación de
servicios, y se dejaron de lado el desarrollo de otras actividades importantes e innovadoras en
materia de salud, como sucedía en los primeros años de prestación en algunas cooperativas.
Los cuestionamientos sobre el tema del lucro en los proveedores son de larga data, porque la
institución empezó a incentivar la contratación de proveedores externos, en condiciones bastante
ventajosas. Por ejemplo, durante los primeros años de la contratación de COOPESALUD y
COOPESAIN según indica Montoya (2000), la C.C.S.S facilitó las instalaciones físicas, el equipo,
mobiliario e instrumental médico, y vendió al costo a dichos entes los materiales, suministros y
medicamentos que compra o produce en los centros de producción internos de la Institución.
Lo anterior generó descontento, ya que se argumenta que "( ... ) la cooperativa no se acerca a la
Institución por el interés digamos social, sino que se acerca para sustraer económicamente
recursos de la Institución" (Ballestero, 2012). Dicho descontento se mantiene, y se han dado
fuertes cuestionamientos hacia la figura de algunos proveedores, especialmente en el caso de las
cooperativas, ya que diversos sectores externan que:
La cooperativa representa aquella figura con cara de buena que puede extender sus tentáculos
sobre la medicina privada sin que la población lo vea mal, ah porque es diferente,( ... ) no podemos
llegar a decir nosotros tenemos dinero y vamos a venderle servicios a la Caja, no tenemos que
disfrazarlo como un modelo cooperativo. Para que sientan que los trabajadores son los dueños,
que se está creando empleo, de que hay justicia en la distribución de la riqueza, pero a final de
cuentas no, en las cooperativas sólo el nombre tiene, pero no es que los trabajadores ahí reciben
las ganancias, no las ganancias las reciben los otros. (Ballestero, 2012)
350
Por otro lado se cuestiona la forma de proceder de dichos entes porque:
Cuando hay una actividad digamos de promoción de la salud( ... ) en las Áreas de salud del país
que están en manos de la Caja tienen otra connotación, pero cuando es de una empresa privada,
una cooperativa, lo que se hace es publicitar, comercializar el lugar( ... ) ahí usted llega y es como
cualquier negocio( ... ) Dejan de lado la atención a la salud y la promoción de la salud por generar
imagen, en eso si se interesan( ... ). (Ballestero, 2012)
Todo lo anterior, ha provocado que algunos sectores de la población vean a los proveedores
independientemente de su naturaleza jurídica como un negocio, que lucra con la salud; porque
además de proveer los servicios correspondientes al primer nivel de atención reforzado, la C.C.S.S
compra a los proveedores externos servicios "extra" como rayos x, electrocardiogramas, entre otros
mediante adendas al contrato o contrataciones directas, pero " en cuanto a exámenes extra y otros
servicios el P AIS los brinda a partir de la acción social, en los laboratorios de la misma Universidad,
se hace directo y a precios accesibles no como pluses como si se hace en otros proveedores (Gómez,
2013)
La estrategia de tercerización en la C.C.S.S, como ya se expuso en los capítulos anteriores no
es algo nuevo, es un proceso que inició en 1988 y que se fue modificando en el marco de
transformaciones de carácter social e institucional.
Salas (1995) indica con respecto a la C.C.S.S que la privatización inmersa en este proceso ha
sido paulatina, orientada a tratar de desplazar servicios de apoyo, o unidades específicas que
prestaran el servicio de salud; esto dado que en ella ha influido la presencia de diversas acciones
colectivas y sindicales.
Desde la fecha en que se plantearon los acuerdos con Organismos Financieros Internacionales que
comprometían la forma estatal de prestación de servicios de salud, los sindicatos de la C.C.S.S y
351
particularmente UNDECA, contestaron con una posición adversa a la posibilidad de privatizar la
medicina, argumentando que se trataba de políticas neoliberales que atentaban contra el derecho
del pueblo de Costa Rica, de recibir atención médica a través del Estado. (Álvarez et al, 1991, p.
92)
Las primeras acciones colectivas contra este tipo de actividades se realizaron en la comunidad
de Pavas, cuando la Cooperativa empezó a prestar servicios. En algunas comunidades como la de
Barva dichas acciones se han mantenido con el tiempo y se han convertido en los principales
fiscalizadores del accionar de la cooperativa.
También se han presentado acciones esporádicas, producto del descontento coyuntural como
fue el caso de las manifestaciones en la comunidad de Tibás durante el 201 O, ante la intención de
eliminar algunas especialidades de los servicios de la Clínica como parte del primer nivel
reforzado 100 (Ver anexo Il: Artículos de periódicos nacionales acerca del tema en estudio).
De manera que dichas acciones fueron dirigidas a defender servicios "extra" que dicho sea de
paso constituyen "pluses en la atención", pero no forman parte del paquete de servicios pactado
entre los proveedores y la C.C.S.S correspondiente al primer nivel de atención.
Dicha manifestación surtió efecto, pero en los años siguientes de forma paulatina fueron
eliminados esos servicios y la población fue referida para la atención a la Clínica Clorito Picado.
Actualmente el panorama en la institución es complejo, algunos sectores especulan la existencia
de una "crisis" Institucional, otros la niegan. El gobierno conformó una comisión para que analizara
100
Para ampliar el tema consultar: Tibaseños reclaman especialidades en clínicas de salud. (2013, junio, 21 ). La
Nación. Recuperado de: [Link] l [Link]
352
la situación de la Institución y ésta elaboró una serie de recomendaciones para que la Institución
"superara la crisis". Sin embargo las recomendaciones de algunos de los expertos tienen un claro
sesgo neoliberal.
En este marco, se renegoció el contrato con el PAIS de la UCR, pues el anterior vencía en el
2012, y a principios de diciembre del 2012 se hizo pública la decisión de cerrar nueve EBAIS de
los 45 administrados por el PAIS debido a la supuesta baja asistencia de la población a la consulta
La respuesta de la opinión pública fue inmediata y se cuestionó ampliamente la decisión, pues
ponía en riesgo la continuidad de los servicios y el empleo de más de cuatrocientas personas (La
Nación, 2012).
Lo anterior generó de inmediato la preocupación de las comunidades por el deterioro de la
calidad de los servicios y se empezó a gestar un movimiento comunal, que se nutrió con el conjunto
de trabajadores del programa y el aporte del Sindicato de Trabajadores de la Universidad de Costa
Rica (SINDEU).
Poco tiempo después se anunció que la Universidad no está de acuerdo en prorrogar el contrato,
y se estableció un periodo de tres meses para que la C.C.S.S resuelva si los servicios los asumirá
por si misma o los entregará a otro proveedor. En el marco de estas alternativas lo más probable es
que la C.C.S.S otorgue la prestación de los servicios al mejor postor.
Esta situación es preocupante, en tanto el PAIS es el único proveedor cuyos fines y metas no
generan roces con la seguridad social. Por otro lado, se debe prestar atención a la forma en la que
se desarrolle la licitación de los servicios que tiene a su cargo el P AIS, como lo advirtió Rodríguez
(2007) quien emitió como recomendación a la C.C.S.S, acerca de que se debe:
353
Asignar las áreas de salud a diferentes proveedores, de tal manera que ningún proveedor pueda
adjudicarse la gestión de más de dos o tres áreas de salud. Esto es muy relevante, pues si se le
asigna a uno o dos proveedores la gestión de todas las áreas de salud, la institución quedaría a
merced de él. (p.134)
Lo anterior, con la finalidad de evitar que la compra a terceros se convirtiera en un monopolio,
y para asegurar desde un punto de vista de mercado, que si en determinado momento se requiriera
prescindir de los servicios de algún proveedor la institución puede hacerlo, porque van a existir
otros proveedores interesados en asumir los servicios. Lo que explica por qué la institución no ha
asignado al proveedor con la mejor oferta y mejor precio los servicios, para mantener un
cuasimercado competitivo de servicios de atención integral en salud.
Como se evidenció, la Institución busca fortalecer los procesos de compra a terceros, y las
manifestaciones y movimientos sociales defender el derecho a la salud de la población. Dichas
posiciones contrapuestas se han abocado a la discusión acerca de si es factible que un organismo
privado brinde servicios a uno público sin desvirtuar los principios de este.
Como ha sido expuesto a lo largo del presente esfuerzo investigativo, la readecuación de modelo
de atención en salud, parte de la consolidación de un enfoque "integral'', que se sustenta en los ejes
de promoción, prevención, curación y rehabilitación, las cuales requieren de la participación
decidida y activa de la población, líderes comunales, y otras organizaciones comunales.
El modelo está planteado de forma que el sector salud en el nivel local debe liderar el trabajo
conjunto en la realización de los cambios que se requieren para promover la salud en las
comunidades.
354
Respecto al tema existen muchos cuestionamientos, debido a las consecuencias que pueden
generar al sistema de salud, así por ejemplo se ha discutido la influencia que ejercen las
cooperativas en la participación de las comunidades en los procesos relacionados con la salud.
Acosta, Durán y Mata ( 1991) critican la desmovilización y politización que se ha realizado en las
organizaciones comunales, y el control que ejercen la administración de las Clínicas en los Comités
de salud, por lo que este ente no cumple con su función fiscalizadora. Posteriormente a la
realización de la investigación de Acosta, Durán y Mata ( 1991 ), se da la creación de las Juntas de
Salud, entes en las cuales se puede presentar el mismo fenómeno que en los comités, o por el
contrario si tienen representación de organizaciones populares con carácter reivindicativo pueden
convertirse en un mecanismo de control de las acciones de los proveedores (aunque este escenario
es el ideal y por tanto no es muy frecuente). Ante esto se añade que:
Las Juntas de Salud son muy politizadas, casi siempre se hacen sentir en fechas electorales pues
de las Juntas de Salud pasan a concursar por puestos distritales. Así que casi siempre pierden el
objetivo que sería mejorar el servicio de salud. (Rojas, 2012)
Al respecto la Caja Costarricense de Seguro Social (2003), evidencia una deuda importante en
tomo a los mecanismos de activación de la "participación social" en las áreas de salud
administradas por los proveedores externos, debido a la poca asistencia a los espacios en los que
se elige los representantes de las Juntas y Comités de Salud. Lo que refiere únicamente a la pérdida
de espacio de participación institucionalizada y participación ciudadana, 101 conceptos de Baño
º Conceptos que participación que Chinchilla define como parte de la "ciudadanía con techo" o ciudadanía restrictiva,
1 1
en las que " ( ... ) se estructura un discurso político que resalta las bondades de la participación ciudadana, en los medios
de prensa, en los discursos oficiales y en las campañas políticas se hace mención constante de la necesidad de estimular
la participación social; sin embargo, en el fondo el discurso hegemónico lo que busca es crear un ambiente de
satisfacción social en l@s ciudadan@s que creen sentirse parte de las decisiones nacionales, cuando la realidad
355
(1997) que se reflejan en la C.C.S.S con la creación de dichas organizaciones, como espacios
únicos de representación de los intereses locales en materia de salud. Evidenciándose a su vez, un
importante vacío en la participación social real, en la construcción de ciudadanía activa, en la
articulación de la participación social con la participación política, carencia que debe ser saldada
para la constitución de una política de salud, inclusiva, afirmativa e integral, que responda a las
necesidades de las poblaciones demandantes de los servicios de salud.
Por otro lado, se ha identificado como consecuencia de la tercerización de los servicios de salud
"un debilitamiento político significativo de los grupos asalariados, del personal médico y del
personal sindica/izado, debilitados ya por las formas de contratación y las nuevas condiciones de
trabajo en el marco de una coyuntura de participación política restringida" (Maingón, 2009, p.
41).
Lo anterior hace alusión a que en el traspaso de la lógica pública a la privada, la organización
sindical es reducida a la "particípación" en asociaciones solidaristas u organizaciones de
trabajadores, las cuales fueron creadas por motivos muy distintos a las intencionalidades que
pueden tener los sindicatos; no obstante, en algunas de estos proveedores no existen asociaciones
solidaristas.
A partir de esto, se concluye que el tema en estudio es bastante sensible para la población, y en
el marco de la coyuntura actual se puede convertir en motor de importantes luchas sociales, en
tanto desde la autoridades de la institución y demás clase política, ha existido el interés por realizar
demuestra que existen serios problemas estructurales que no permiten la participación real de est@s" (Chinchilla,
2002, p.4)
356
modificaciones a la política y abrir puertas al sector privado, lo que a futuro podría debilitar el
esquema de prestación de servicios de la C.C.S.S, que se ha constituido en un modelo único a nivel
Latinoamericano.
Para concluir se va a hacer alusión a la dicotomía Universalidad-privatización, misma que se
genera de la relación público privado.
Algunos autores colocan la compra de servicios de salud a proveedores externos en términos
positivos, ya que:
( ... )constituye un valioso intento de combatir estas tendencias negativas a partir de nuevas formas
de colaboración entre el sector público y el sector privado. Esta colaboración ha permitido
implementar estrategias de extensión de la cobertura, de reducción de las listas de espera y de
contención del gasto que han contribuido a un fortalecimiento de Ja salud pública y a Ja
consolidación de Ja Caja Costarricense de Seguro Social como la institución responsable de
garantizar el acceso equitativo y de calidad a los servicios de salud al conjunto de los habitantes
de Costa Rica. (Bustelo y Rodríguez, 2008, p.16)
Desde esta posición la compra es vista como colaboración que se da entre dos instancias, una
pública y otra privada. Dicha "colaboración" se da siguiendo la aplicación del mismo modelo de
atención, en donde:
En realidad desde el punto de vista de Jos principios y filosofía que mueven Ja seguridad social
ofrece lo mismo que ofrece otra instancia, o cualquier otro proveedor interno de la Caja, entonces
no tiene ni puede generar ninguna diferencia, de tal manera que se sigue ofreciendo la misma
calidad y como dicen muchos otros quizás mejor. Estamos ofreciendo cobertura, universalidad,
solidaridad, porque se maneja Ja misma filosofía y principios de cualquier otra instancia de la Caja.
(Calderón, 2012)
357
Como ya se desarrolló anteriormente dentro de la lógica privada no hay cabida para los
principios y filosofia Institucional, en tanto sus fines e intereses son muy distintos. Sin embargo,
Lo que sí me parece no hay que confundirse es creer que el esquema de las cooperativas Implica
una privatización, porque el sistema de salud es público, que los proveedores sean privados, no
quieren decir que deja de ser público, porque los proveedores están dando el servicio que se
requiere pero yo soy responsable de ese servicio, en Pavas el responsable del servicio es la Caja,
aunque lo provea una cooperativa, no estamos teniendo un sistema privado donde la gente puede
decidir libremente si contrata a la cooperativa de Pavas o a la Clínica Carlos Durán, lo que tenemos
es un sistema donde se es un usuario de la Caja y se te asigna Pavas y no podes ir a otro lado( ... ).
(Rodríguez, 2012)
Por lo que se justifica que los servicios siguen siendo públicos en tanto la C.C.S.S evalúa y
fiscaliza los procesos desarrollados por los proveedores. Pero esto como lo analizaron ampliamente
Castro y Martínez (2000) no implica que no sea una estrategia capitalista, porque a pesar de que la
salud no pase a formar parte de un mercado en el sentido estricto, ésta por medio de la compra es
incorporada a un cuasimercado, en el cual la C.C.S.S pone las condiciones y monitorea, pero los
proveedores compiten por la prestación de los servicios y lucran con ello.
Algunos autores colocan este tipo de "colaboración" como privatización pues ésta "(. ..) se
circunscribiría al cambio de titularidad o gestión del sector público al privado lo cual implica la
asunción, por los particulares de bienes o actividades económicas anteriormente bajo la
titularidad o gestión pública" (Maingón, 2009, p.5).
De manera que:
( ... )la privatización, no es sólo la venta o la transferencia de la propiedad, puede ser también una
nueva forma en que las unidades productivas sean administradas y el modo en que se relacionen
con el Gobierno Central. Pero es, ante todo, una estrategia para reducir la demanda de servicios
358
dirigidas a los Estados, que mantienen políticas subvencionarías y centralistas. (Smith, i 993, p.
2).
En el caso de Costa Rica las ideas privatizadoras fueron introducidas por los Programas de
Ajuste Estructural, las leyes de Equilibrio Financiero y de Autoridad Presupuestaria que ejercieron
presiones a favor de la contratación externa como un mecanismo para fortalecer la eficiencia en la
prestación de servicios.
Ha habido un esfuerzo desde hace mucho tiempo por mostrar que tan ineficiente es el servicio de
la Caja, que amerita privatizarlo, de manera que yo creo que las corrientes privatizadoras que han
influenciado la sociedad costarricense no sólo en el campo de la salud sino en todos los campos
han tenido su impacto dentro de la institución y que en alguna medida ( ... )obedece también a
todo lo que tiene que ver con impedir el crecimiento del Estado (Hidalgo, 2000, s.d).
De manera que como mencionan Acosta, Durán y Mata (1991) no se pretende "liquidar" al
Estado, sino adecuar sus funciones a los intereses de la empresa privada y del mercado. De la mano
con lo anterior, se presenta al Estado "(.. .)en función de la empresa privada, que a través del
estímulo a ésta y de amplios programas de privatización aseguraría el acceso de la población a
los servicios de salud" (Acosta, Duran y Mata, 1991, p. 77).
Sin embargo, algunos autores mencionan que dicho fenómeno está "( ... ) fragmentado los
sistemas de salud. El experimento puede ser muy costoso para los países y negativo para la
equidad, calidad, eficiencia y satisfacción de los usuarios" (Homedes y U galde, 2002, p.6).
Todo lo anterior, gana importancia en tanto se trata de la salud de la personas, misma que en
Costa Rica históricamente ha tenido un fuerte contenido social, debido a su aporte a la equidad y
solidaridad mediante un sistema de salud de carácter universal.
359
Al respecto Castro y Martínez (2000) indican que la prestación de servicios desarrollada por
proveedores podría amenazar el principio de universalidad, en tanto se promueve que los
proveedores expandan sus servicios más allá de lo que corresponde al primer nivel de atención. En
cuyo caso la población adscrita a estas áreas de salud está recibiendo un servicio mejor, lo que
implica que exista desigualdad respecto a los servicios prestados a otras comunidades.
Por lo que se afecta el derecho a la salud en situaciones en las cuales se marca desventaja e
inequidad, ya sea porque los servicios que se prestan son superiores a los de otras comunidades, o
que por el contrario los servicios y condiciones en las cuales estos son prestados sean deficientes.
Para concluir añade la Contraloría General de la República que en la compra de servicios de
salud,
( ... ) es conveniente que exista participación de entes y órganos competentes en materia de salud
pública y que el análisis se dé dentro de un marco jurídico transparente y de compromiso social
que anteponga, por encima de cualquier interés particular, el interés público, en este caso
representado por la expresión de los intereses individuales coincidentes de los asegurados de la
Caja y que considere al momento de tomar decisiones, tópicos de legalidad, oportunidad, calidad,
conveniencia, equidad, universalidad, solidaridad, eficiencia y economicidad, entre otros. En este
sentido es imprescindible que esta actividad se regule de tal forma que se establezcan límites claros
sobre la participación privada en lo que respecta a la gestión de los servicios de salud pública".
(Contraloría General de la República, 2006, p.12)
A partir de esta cita se pueden extraer tres elementos clave para el análisis, el primero, que el
interés público debe trascender el interés particular; Al respecto el equipo investigador evidenció
la presencia en la C.C.S.S de intereses de tipo económico-políticos diversos, especialmente de corte
360
empresarial, que se encuentra impulsando de forma paulatina la adhesión de las instituciones del
Estado a procesos privatizadores. Por lo que:
La politización, ( ... )tuvo un impacto en la experiencia de contratación que se analizó en este estudio.
Contratar ha sido justificado por argumentos teóricos relacionados que ven el sector privado como
superior en eficiencia y efectividad al sector público y la importancia de la elección de proveedor y
competencia en la provisión de servicios. (Macq y Martiny, 2006, p.77)
En segundo lugar, la seguridad social en el país se sustenta en principios que deberían permear
las relaciones de compra como calidad, equidad, universalidad, solidaridad, eficiencia, entre otros;
no obstante, la seguridad social en el país tiene una serie de principios que no son compatibles con
la lógica privada, por lo que resulta contradictorio continuar con dicha prestación de servicios si lo
que se pretende es fortalecer la seguridad social.
En tercer lugar, se concluye que efectivamente la C.C.S.S carece de una política de compra
clara, dado que como se evidenció a lo largo de este trabajo, su incursión en este tipo de
contrataciones obedece a los intereses de grupos políticos, la presión de organismos internacionales
vinculadas al proyecto neoliberal y jerarcas instituciones con poca visión crítica sobre la
importancia de la sostenibilidad de la seguridad social a mediano y largo plazo en el país.
La falta de claridad con respecto a una política de compra en la C.C.S.S, genera ambigüedad en
los límites existentes para la incursión privada en el ámbito público. Se considera que la C.C.S.S
nunca debió incursionar en este tipo de contratación sin tener la suficiente claridad a nivel de
gestión y administración de estos servicios, es evidente que el proceso es prácticamente irreversible
dados los altos costos financieros, sociales y políticos que traería para la sostenibi1idad de dicha
Institución el rompimiento de una relación contractual con los proveedores externos de servicios
361
de salud; sin embargo, en la situación actual de la compra, es pertinente que dicha Institución valore
la forma en la que se han establecido los procesos, de manera que sean adecuadamente planificados,
gestionados y fiscalizados.
362
CONCLUSIONES
A partir de la exposición de los resultados de la investigación en los capítulos anteriores, el
equipo de trabajo concluyó respecto a la génesis y desarrollo de la tercerización de servicios de
salud en Costa Rica, que la coyuntura histórica .que antecede a la incursión de los denominados
proveedores externos de salud, se encuentra directamente relacionada a la fase de reestructuración
capitalista desarrollada a finales de la década del setenta y principios de los años ochenta.
La convulsión del aparato estatal y del empleo público como parte del cambio en el modelo de
Estado, fueron producto de la intervención de organismos internacionales de carácter financiero
(BM, FMI), los cuales impulsaron estrategias neoliberales que se traducen en la contrarreforma del
Estado costarricense.
La agudización de la influencia neoliberal generó una serie de transformaciones del aparato
estatal que serán conocidas como procesos de "modernización administrativa", que constituyen un
velo que mistifica la exaltación de la productividad privada, a partir de la promoción de eficiencia
y eficacia del trabajo, y con ello, la exacerbación de las distintas formas de flexibilización y
deterioro de las condiciones de vida de las y los trabajadores(as) asalariados como parte de las
transformaciones en el mundo del trabajo.
El acercamiento al objeto de estudio permitió identificar que precisamente en el contexto de la
crisis de finales de los años setenta y principios de los ochenta, se dio un fuerte impulso a las
iniciativas privadas para la atención de las demandas sociales vinculadas a la salud, que dejaron de
ser atendidas por el Estado, dadas las políticas de reducción de aparato público como estrategia de
reestructuración capitalista.
363
Este reforzamiento al sector privado, se empieza a visualizar a través de propuestas como la
creación de Corporación Costarricense de Desarrollo (CODESA) (1972), la cual asumió algunas
funciones de banca nacional, posibilitando la apropiación de fondos públicos (67% del total de su
capital) en manos de un sector empresarial reforzado quien se vio beneficiado con su creación; la
creación de la Ley Nº6955 para el Equilibrio Financiero del Sector Público (1984) que congeló la
apertura de nuevas plazas y contratación de personal en instituciones del Estado entre las que
destacan: C.C.S.S, Ministerio de Salud, Ministerio de Educación Pública e Instituto Nacional de
Aprendizaje; la Política de Redistributiva que enfatizó en la creación de planes de desarrollo rural,
pero fundamentalmente, se destaca de dicha política el fomento a la creación de Cooperativas de
Trabajadores y empresas privadas vinculadas a la sociedad civil; y la creación del INFOCOOP
(Instituto Nacional de Fomento Cooperativo) que buscó dar un fuerte impulso a dicha forma de
organización como alternativa a la agudización de las condiciones sociales en momentos d~
"crisis", que finalmente, dio pie al surgimiento de las Cooperativas de Salud entre los años 1988-
1989 (año en que nacen cooperativas como COOPESALUD y COOPESAIN.
De igualmente, se dio la disminución en el empleo público, que pasó de un 20% de la PEA en
1986 a un 17% en 1990; privatización de empresas públicas y traslado de funciones (limpieza,
reparación, transporte, etc.) al sector privado, constituyéndose así en las primeras formas de
contratación de terceros en el ámbito público; aumento en el empleo por cuenta propia o
subempleo, deterioro en los servicios y en el gasto en salud y otros sectores sociales;
modificaciones a la legislación sobre el mercado financiero, que favorecen a la banca privada, y la
concentración de capital en ese sector. La implementación del P AE III en 1995 particularmente
relacionado con la reducción de más de 25 000 plazas de empleo en el sector público para 1996,
364
amparado en la creación del Programa de Movilidad Laboral "voluntaria" tuvo una incidencia
significativa, y para el período 1995-1996 se tradujo en la reducción de 3155 puestos de trabajo
en el Estado.
Por otra parte, la reconstrucción socio-histórica del fenómeno de la tercerización en instituciones
del Estado, permitió evidenciar que precisamente en este contexto se dio el Fortalecimiento del
denominado "Tercer Sector", dado el incremento y estimulación de las iniciativas privadas,
tercerizadas o "transferidas" a la sociedad civil a través del discurso de la participación social, y el
reforzamiento del sector privado como "eficiente", "emprendedor" y "libre", obviando que en la
"transferencia" al sector privado, se reducen las posibilidades de control democrático y de presión
política por los derechos sociales conquistados por la clase trabajadora.
Cabe indicar, tal y como lo indica Montaño (2005) que este proceso genera una re-
instrumentalización de la sociedad civil al servicio del capital. Se tiene que el proyecto neoliberal
tiene estrategias de reforzamiento del "tercer sector" que persiguen un fin común que es la supuesta
colaboración a la función social del Estado. No obstante, partiendo de la existencia de un modo de
producción capitalista, la incursión y reforzamiento del "tercer sector" (en este caso representado
por las cooperativas de salud y ASEMECO) debe verse más bien como una estrategia del capital
que lleva a la privatización.
A su vez, el estudio permitió identificar que como parte de ese fortalecimiento al "Tercer
Sector", se dará entre los años 1985-2007 la creación de alrededor de 4555 organizaciones sociales
entre las que destacan ONG' S, cooperativas, fundaciones, asociaciones solidaristas, entre otras, en
365
la atención de las manifestaciones de la "cuestión social", muchas de ellas, fortaleciendo a su vez,
la incursión de los gobiernos norteamericanos en la política nacional.
Finalmente, otra de las aristas ligadas al proceso de contrarreforma corresponde al deterioro del
Estado-Nación que se concretó en el aumento de la desigualdad social. Se encontró que en el
período comprendido entre 1990 y 1994, durante la administración Calderón Fournier, se identifica
una disminución de la "apoyo" económico extranjero, además de la implementación más profunda
del proceso de ajuste estructural, ya que las acciones gubernamentales aceleraron el proceso de la
apertura externa del país y privatización de instancias estatales bajo el discurso de eliminación de
los monopolios del Estado y promulgación de un marco jurídico legal para tal fin.
Por otra parte, se encontró que la incursión de proveedores externos en la realización de
actividades primarias dentro del ámbito público, partió de la concretización de un marco jurídico
legal que propiciada la privatización y fortalecimiento de las iniciativas tercerizadas en el país: Ley
Nº7200 en el año 1990, que permite la generación privada de energía eléctrica, la Ley Nº 7404 de
Concesión de Obra Pública de 1994, que da inicio a venta y privatización de bienes públicos, y al
mismo tiempo, permite al Estado contratar servicios a terceros por medio de procedimiento como
la subcontratación, tercerización o outsourcing", lo cual se traduce en términos laborales, en
mecanismo de flexibilización de condiciones labores de las y los trabajadores de estas empresas
terceras; la Ley Nº 7407 de Sociedad Anónimas Laborales (SAL) de 1994, que permite traspasar la
ejecución de algunos servicios públicos al sector privado, mediante el establecimiento de
sociedades propiedad de trabajadores(as); y finalmente, la Ley Nº 7494 de Contratación
Administrativa de 1995, de la cual se destaca fundamentalmente, que los concesionarios de gestión
366
de servicios púbiicos responderán, directamente, ante terceros, como consecuencia de la operación
propia de la actividad. (capítulo VIII, artículo 74)
Como producto del proceso de Contrarreforma del Estado costarricense y su vínculo con la
proliferación de iniciativas privadas tercerizadas dentro del ámbito público, la investigación
permitió establecer una relación entre éstas y la creación del Plan de Gobierno de Osear Arias
Sánchez ( 1986-1990) y gobiernos posteriores, fundamentalmente, en lo que respecta al Programa
de Racionalización del Sector Público, el cual hace alusión a cinco áreas prioritarias: la
reestructuración del gasto público, la redefinición de funciones del sector público, el incremento
de la capacidad gerencial del sector público, el fortalecimiento del sistema nacional de
planificación, y la racionalización de relaciones con los usuarios. El mismo, encuentra continuidad
en el Plan Nacional de Desarrollo ( 1990-1994), que implementó medidas como: desincorporación
(desprendimiento de actividades accesorias); desmonopolización (rompimiento de un monopolio
estatal); desestatización (venta de la propiedad estatal de una empresa, pero manteniendo su
regulación pública); socialización (venta de la propiedad estatal a sus empleados, y privatización).
Ahora bien, otro punto fundamental en el presente esfuerzo investigativo se relaciona con "El
Proyecto de Reforma del Sector Salud" que inicia en 1993, orientado a "corregir" la "ineficiencia"
administrativa así como a mejorar y ampliar la cobertura y modificar las formas de prestación de
los servicios por medio de empréstitos económicos (específicamente PAE 111) y partiendo del
"criterio" técnico del Banco Interamericano y el Banco Mundial. Dicho proyecto se sustentó en la
Readecuación del Modelo de atención en salud.
367
Se concluye que para el proyecto/proceso de "reforma" del sector, se incentivó la creación de
un marco jurídico legal que potenciara su implementación; se destaca la creación de una serie de
medidas político-jurídicas entre las que se destacan: La Creación de la Ley de Traspaso de los
hospitales a la C. C.S.S (J 973), la Ley General de Salud (197 3), la Ley orgánica del Ministerio de
Salud (1974), el Decreto ejecutivo sobre regionalización. (1979).
A su vez, en este contexto que se da la creación del Reglamento General del Sistema Nacional
de Salud en el año 1989, que mediante el artículo 11 del Decreto Ejecutivo No.19276-S, establece
la inclusión de los servicios médicos privados, cooperativos y empresas de autogestión, los cuales
junto a la Caja Costarricense de Seguro Social, el Ministerio de Salud el Instituto Nacional de
Seguros, el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, las Universidades, las
municipalidades y las comunidades pasaron a conformar el sector salud.
El análisis de los datos recopilados, permite concluir que la "Reforma del sector salud" se
encuentra directamente ligada con los ideales "reformista" de los Organismos internaciones (BM,
FMI), quienes pretendían usar el préstamo sectorial de salud para condicionar la "reforma" de
manera que esta incluyera la creación de aseguradoras privadas similares a las ISAPRES chilenas
y dividir la C.C.S.S en varias instituciones separadas para el financiamiento de la salud, la compra
de servicios y las pensiones. La propuesta planteaba la contratación de servicios de salud tanto a
entidades privadas o a entidades públicas; quedando claro que la incursión de terceros en la
atención de la salud, es una idea que surge directamente desde los Organismo Internacionales y los
gobiernos norteamericanos asociados a la reestructuración del Estado Costarricense; por ende, se
puede concluir la tercerización de servicios de Salud en la C.C.S.S. es producto directo de la
influencia neoliberal de gobiernos conservadores y organismos internacionales aliados a estos.
368
Cabe señalar, que ante este panorama, se desarrollaron una serie de movimientos sociales y
populares en oposición a los ideales de privatización de la C.C.S.S por parte de organismo
internacionales, que contribuyeron a que estos ideales no fructificaran en su totalidad; no obstante,
el proceso se siguió desarrollando pero de forma más paulatina, hasta desencadenar en la "crisis"
actual por la que atraviesa dicha institución de bienestar social.
De la propuesta de división de la C.C.S.S, queda en evidencia el interés de los organismos
internacionales y los sectores hegemónicos nacionales de privatizar una de las principales
instituciones estatales del país.
En síntesis, se concluye que la "reforma" del sector salud, es producto de los ideales neoliberales
que se venían proyectando en el marco de la crisis económica y social, y no un producto del ingenio
desarrollista de un sector hegemónico, como se ha querido plantear desde los sectores
conservadores; es un plan del neoliberalismo, que empieza a concretarse en la década del noventa,
el cual fue respaldado por el discurso de participación social en la atención de las demandas
sociales, reforzado y legitimado por el mercado.
Con respecto a las experiencias que antecedieron la compra a terceros, se destaca la creación
del Programa de Salud en Comunidad "Hospital sin paredes" de San Ramón, y el Programa de
medicina familiar y comunitaria de la Clínica de Coronado.
De igual manera, se encontró que es precisamente en el marco de las directrices de la Reforma
del sector salud, que surgen las primeras experiencias de compra de servicios de salud desde el
modelo de cooperativo cuyo carácter experimental fue producto de intereses individuales y
favoritismos, es así como se desarrollaron las protoformas de ACEPROME en 1987,
369
COOPESALUD en 1988, COOPESAIN en 1989, MEDICOOP R.L en 1992, COOPESANA en
1993 y COOPESIBA en 1996. Posteriormente las experiencias cooperativas se amplían con la
incorporación de ASEMECO y el PAIS de la Universidad de Costa Rica.
Cabe señalar que la incorporación de la estrategia de tercerización en la C.C.S.S no fue producto
de una casualidad, sino que esta responde directamente a la influencia neoliberal ejercida sobre el
aparato estatal con los PAE' s, la contrarreforma y reforma del sector salud. Dicho proceso
impulsado por organismos internaciones y gobiernos hegemónicos, fue secundado abiertamente
por los grupos de poder costarricense, que han convertido la salud en un negocio lucrativo,
ampliamente clientelizado y productivo.
A partir del análisis de la relación contractual, se identificó que la C.C.S.S en los años que
anteceden al 2006 carecía de una estructura de regulación y una política de trasparencia en las
licitaciones, lo que significó que la Institución facilitara las instalaciones para la prestación de los
servicios y equipos médicos a los proveedores externos de forma gratuita.
Con la incorporación del proceso licitatorio, se evidenciaron importantes carencias en la política
de regulación, como por ejemplo que la asignación de áreas de salud a proveedores externos se
veía expuesta a actos de corrupción y favoritismos políticos, es decir, no se le otorgaba la licitación
al proveedor que más condiciones ofrecía, sino al que más afinidad tuviera con el grupo político
en el poder en la C.C.S.S o que mayores ligámenes políticos tuviera.
Se evidenció que para que en la C.C.S.S fuera posible tercerizar la prestación de servicios de
salud, se desarrolló toda una estructura que facultara a la institución a comprar, misma que confluye
por un contexto marcado por políticas de carácter desestatizante, descentralizadas de la función
370
pública y privatizadoras. De esta manera se propicia la creación de una serie de ieyes, directrices,
lineamientos que a la vez regulan y justifican que se desarrollen este tipo de contrataciones desde
la institución y acompañan las ya mencionadas leyes que permitieron se desarrollara la compra a_
nivel nacional.
A pesar de que todo el sistema de compra ha generado polémica en el país, fueron las últimas
incorporaciones las que han sido más cuestionadas, en vista del nexo existente entre ASEMECO y
el Hospital Clínica Bíblica, organización privada que presta servicios de salud; y por otro lado, se
ha discutido en tomo a la pertinencia de la que la Universidad de Costa Rica preste servicios de
salud a cambio de remuneración económica.
En el marco de lo anterior, se genera un cuasimercado, en el que se interrelacionan lo público y
lo privado, en donde los intereses del capital son hegemónicos, pero el Estado toma una posición
"reguladora", lo que hace que no sea por completo una relación de libre mercado, porque este
último planifica que debe contener la oferta y la demanda de los servicios de salud. Esta función
estatal de regulación del cuasimercado de la salud la ha desempeñado la C.C.S.S, ya que con el
paso de los años y debido a cuestionamientos de parte de diversos sectores de la sociedad, tuvo que
ir clarificando qué se compra, cómo se compra, porqué se compra, para regular la acción de los
proveedores.
Estos cuestionamientos han sido sobre todo de parte de la Contraloria General de la República,
que ha emitido directrices a la C.C.S.S en materia de compra a terceros que se han traducido en
acciones concretas como: regular la ausencia de un documento contractual producto de un proceso
licitatorio, la necesidad de que existieran estudios acerca de la factibilidad de comprar servicios a
371
proveedores externos, sobre la ausencia de una dependencia institucional que se encargara de
fiscalizar las acciones de compra; éstas fueron retomadas por la Institución para continuar con
dicha forma de contratación.
Por lo anterior, es posible concluir que la política de compra desarrollada por la C.C.S.S, todavía
actualmente (2012) se toma poco clara y permeada de ambigüedades y vicios, que genera
inconsistencias o falencias que han sido objeto de cuestionamientos por parte de la opinión pública,
y que en la actualidad se ha traducido en el descontento por parte de las organizaciones proveedoras
debido a la supuesta "excesiva" rigidez con que se fiscaliza el contenido del contrato.
Relacionada con la falta de solidez de la política de compra, está la doble construcción desde la
institución, en la cual los proveedores son parte de la institución en algunas circunstancias, pero en
otras no lo son. Por ejemplo, se excluye al personal de los proveedores de la participación en
capacitaciones del CENDEISSS que tienen que ver con el modelo de atención implementado y sus
líneas estratégicas, pero las acciones de estos proveedores deben apegarse a lo que contiene dicho
modelo de atención, aunque no se encuentren actualizados.
En la caso de la profesión de Trabajo Social para solventar dicha contradicción ha optado por
organizarse gremialmente en forma independiente a la C.C.S.S, a través de un "Concejo de Trabajo
Social de proveedores", que les permite asumir el manejo de las necesidades particulares de su
espacio de trabajo, comentar experiencias y retroalimentarse; no obstante, dicho concejo no ha
tenido el impacto deseado a nivel de articulación por parte de este sector particular del gremio.
El proceso de investigación ha evidenciado como en el escenario capitalista, organizaciones que
según el estatuto legal son "sin fines de lucro" ("tercer sector") terminan convirtiéndose en
372
negocios lucrativos. Es así que han permitido a los proveedores cooperativos desarrollar otros
proyectos como Consalud R.L, consorcio cooperativo que administra el Hospital Cooperativo San
Carlos Borromeo. Al respecto, también es necesario señalar que dichas organizaciones
cooperativas han contado con una serie de beneficios en la exoneración del pago que impuestos, lo
que les ha permitido aumentar su liquidez. Por otro lado, se encontró que organizaciones como
ASEMECO, actualmente vende otro tipo de servicios curativos a la C.C.S.S a través del Hospital
Clínica Bíblica; creando a su vez, un sistema de tercerización o subcontratación dentro del mismo
sistema ya de por sí tercerizado.
Particularmente el modelo cooperativo al incorporarse al cuasimercado de la salud "muta" en
una lógica mercantil, y adquiere nuevas características propias de una visión empresarial, lo que
hace que se diluya la esencia del modelo cooperativista (su filosofía y principios), y que se
conviertan en empresas con una fachada cooperativista. En este marco, el discurso o fines
cooperativistas constituyen únicamente un imaginario para los y las trabajadoras de estos lugares,
que fungen como consignas para el refuerzo del trabajo productivo y la minimización de las
condiciones desventajosas en las que los y las trabajadoras son empleados( as).
De esta manera, si las organizaciones que dicen ser "sin fines de lucro" empiezan a lucrar con
la salud y las cooperativas se alejan de sus principios en la misma vía, se produce fricción entre los
principios de la seguridad social y la razón de ser de estos entes, lo que de alguna manera afecta la
prestación de servicios y por ende las condiciones de salud de la poblaciones usuarias de los
servicios. Lo que se agrava en tanto desde investigaciones analizadas se ha comprobado que no
existe verdadera articulación e injerencia comunal en los espacios de toma de decisiones en materia
373
de salud, debido al debilitamiento de la participación comunal y de la poca injerencia y
representatividad de organizaciones como los Comités y Juntas de Salud.
En este mismo contexto, se desenvuelve el PAIS de la Universidad de Costa Rica, programa
que debido a sus características es completamente distinto a los proveedores anteriormente
mencionados, la función social atribuida al PAIS tiene un claro contenido social, hacia el impulso
de la acción social, la docencia e investigación. No obstante, a partir del 2012 la permanencia del
PAIS en la prestación de servicios a la C.C.S.S, se ha visto amenazada por diversos motivos como:
la falta de consenso a lo interno de la Universidad acerca del tema, el poco interés de la C.C.S.S en
negociar mejoras en las tarifas para el programa, el déficit financiero que venía arrastrando el
Programa desde el 2003, y el evidente interés de otros proveedores privados por asumir las áreas
de salud que éste administra (en la contratación que se va a desarrollar a partir del 2014 ofertaron
COOPESIBA, COOPESANA y la UNIBE).
Lo anterior, ha generado descontento en las comunidades debido a la posible afectación que
pueda traer a la calidad y continuidad de los servicios ante el cambio de proveedor, especialmente
por la presencia de alrededor de 300 proyectos de acción social adscritos al PAIS cuya continuidad
se vería afectada, así como la incertidumbre acerca de los campos clínicos, prácticas supervisadas
y Trabajos Comunales Universitarios que se desarrollan en dichos centros de salud, que representan
trabajo no cuantificable a nivel de impacto social, prestado por el PAIS a las poblaciones.
Además se dio la organización de las comunidades adscritas al PAIS, las cuales durante el 2012-
2013 se encontraron beligerantes acerca del rumbo que iban a tomar los servicios a partir de la
ruptura del contrato entre la C.C.S.S y la UCR y la incursión de un nuevo proveedor. Por otro lado,
374
en los proveedores estudiados se presentaron movimientos esporádicos, que pretendían defender
la continuidad de algunos servicios "extra" en las áreas de salud, como el caso de Tibás, pero que
con el paso de los meses se debilitaron y concluyeron con la pérdida paulatina de algunos de los
servicios.
En la compra a terceros los servicios prestados se determinan a partir del modelo de atención en
salud adoptado institucionalmente posterior a la reforma del sector salud, este modelo incluye
elementos de las estrategias de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y
rehabilitación, sin embargo, a pesar de que la C.C.S.S establece las proporciones en las cuales se
implementan estas estrategias en los diferentes niveles de atención, es evidente la preponderancia
del enfoque curativo en este primer nivel de atención, a pesar de que el énfasis (según el modelo
de salud actual) debería ser la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Se concluye que el hecho de que la C.C.S.S asumiera por completo la prestación de los servicios,
a partir del traspaso de los servicios del Ministerio de Salud a esta institución, causó que dichos
servicios se encuentren penneados por la visión biologista de la salud, situación de la cual no han
escapado los proveedores al tener que prestar los servicios con base en el mismo modelo de
atención institucional, y al tener que responder a mecanismos de regulación de la producción como
los compromisos de gestión, que establecen las distintas acciones que deben desarrollar en cada
estrategia.
Por lo que, resulta contradictorio que la correcta implementación del modelo de atención en el
primer nivel (sobre todo la promoción de la salud y prevención de la enfermedad), debería reducir
la demanda sobre el segundo y tercer nivel de atención (porque las condiciones de salud de la
375
población mejoran) pero en cambio, se observa como la institución ha reforzado en algunos
proveedores la prestación de servicios especializados y de tipo curativo (electrocardiogramas,
exámenes rayos x, entre otros) que corresponden a otro nivel de atención. Lo anterior, también
genera inequidades, ya que se debe implementar el mismo modelo en todas las áreas de salud, pero
a algunas poblaciones se les ofrecen diversos servicios especializados, que las colocan en una
posición privilegiada respecto a otras.
Por otro lado, siendo el fin último de la estrategia de atención primaria mejorar la condición de
salud de la población a través de la promoción de la salud y de la prevención de la enfermedad, es
cuestionable el interés de los proveedores por lograr dichas metas, debido a que actualmente sus
intereses y los fines de dichas estrategias son irreconciliables, porque el modelo de prestación de
servicios por terceros está basado en la demanda de estos y el pago es per-cápita, y si las
condiciones de salud de la población mejoraran (con la correcta implementación de las estrategias
de promoción y prevención), los servicios que los proveedores están prestando actualmente
tendrían una baja en la demanda de la atención curativa, y por tanto implicarla menor pago o
sanciones de tipo económico por parte de la C.C.S.S.
En términos económicos se observó que la estrategia es rentable, puesto que las organizaciones
que proveen dichos servicios continúan haciéndolo, incluso, en la mayoría de los casos han tenido
la oportunidad de mejorar su ámbito de acción mediante la implementación de otros negocios
privados de la salud, como clínicas especializadas, el hospital cooperativo, o los servicios "extra"
prestados por dichos proveedores a la C.C.S.S.
376
Entonces, en tanto el modelo de atención en salud no implemente correctamente las acciones en
materia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, y se mantenga la inclinación por
la visión curativa, el modelo de compra tal cual se implementa actualmente seguirá vigente, pero
de realizar cambios la venta de servicios no va a resultar rentable para los proveedores, ante lo cual
se presentan dos posibles escenarios, que los proveedores decidan no continuar con la prestación
de servicios o que adecue el modelo de compra a las circunstancias.
En lo que respecta a las relaciones de trabajo, la tercerización trae consigo la ofensiva contra el
trabajo, misma que en la lógica capitalista implica el deterioro de las condiciones en las que se
emplea, la pérdida de garantías laborales, flexibilización laboral, subcontratación,
polifuncionalidad, deterioro de la asociatibilidad o sindicalización, entre otras; manifestaciones que
se evidenciaron en los proveedores cooperativos y en la asociación objeto de estudio.
En el caso del PAIS las características del empleo (a diferencia de los demás proveedores que
se rigen por la lógica de la empresa privada) se han transformado, debido a que este programa
perteneció a FUNDEVI hasta el 2001 pero posteriormente las y los trabajadores son incorporados
a la planilla de la Universidad de Costa Rica, entonces, el programa pasa de ser administrado por
una fundación que trabajaba con una lógica distinta a ser responsabilidad de la UCR, un ente
público con sus propias características laborales.
El fenómeno de la Tercerización refiere explícitamente a la subcontratación como sistema de
"agilización" de la producción; el cual a su vez puede generar un proceso paralelo que se conoce
como terciarización (incursión del tercer sector en la atención de demandas propias del Estado).
Por ende, se puede concluir que la tercerización de servicios de salud en el país lleva a terciarizar,
377
dado que los proveedores (Cooperativos y la Asociación) son parte de ese "tercer sector"
fortalecido en el neoliberalismo. En el caso del PAIS no posible señalar la existencia de este
subproceso, dado que su constitución orgánica no permite considerarlo parte de la sociedad civil o
"tercer sector", porque es un Programa que forma parte de una Institución del Estado.
El punto medular de la participación del PAIS en la atención de la salud es que al no ser parte
de ese "tercer sector" re-instrumentralizado al servicio del capital, se convierte en un verdadero
servicio público sin fin de lucro, contrario a lo que sucede con las cooperativas y ASEMECO.
Asimismo, las autoras consideran que la C.C.S.S no debió incursionar en la tercerización de su
actividad principal, la prestación servicios de salud, dado que significó un golpe medular a la
seguridad social como conquista de los sectores trabajadores, que dio pie a la flexibilización de
condiciones de trabajo, desarticulación de los sectores comunales, focalización de los servicios y
privatización de la prestación de servicios.
Ante lo que, hay que cuestionarse cómo la culminación del contrato entre la C.C.S.S y PAIS
estipulado para el año 2014, podría convertirse en una puerta abierta a la privatización, debido a la
incursión de otro proveedor de características privadas, la Universidad de Iberoamérica (UNIBE),
misma que ha venido acompañada con el cierre de nueve EBAIS de los administrados
anteriormente por el PAIS y la reubicación de la población usuaria de los servicios.
En términos del desarrollo de la estrategia de compra a terceros por parte de la C.C.S.S, las
autoras se manifiesta en desacuerdo, debido a que no existen los suficientes criterios, o se ha
evidenciado que los existentes se encuentran influirlos por diversos intereses con la finalidad de
demostrar que la estrategia de compra es mucho mejor para la institución que prestar los servicios
378
por sí misma. En vista de lo anterior, es evidente que en un apego estricto a los principios de la
seguridad social, ningún ente externo debería prestar servicios a la C.C.S.S, porque la institución
debería estar en la capacidad de prestar los servicios por sí misma; de manera que el negocio que
ha significado la compra para muchas entidades en los últimos 24 años debería de acabar.
Lo que adquiere más significado al realizar una valoración sobre la función social que la
Institución ha desempeñado en la historia del país, tanto para la seguridad social como para la
prestación de servicios de salud, ya que con la incorporación de entes privados a la prestación de
servicios se desdibuja el derecho previamente adquirido por la población costarricense a la salud y
la seguridad social. Este vacío se podría llenar con la generación de acciones, desde los espacios
locales, que se orienten a la divulgación, análisis y defensa de los derechos de las poblaciones,
sobre todo las vulnerabilizadas, en el ámbito de la salud y la seguridad social. Trabajo Social como
una profesión que media entre las demandas de las poblaciones y la ejecución de las políticas
sociales públicas, entre ellas las del sector salud, debe generar la promoción de escenarios de
acción, espacios y plataformas políticas que permitan a las poblaciones la construcción de una
ciudadanía activa en defensa de la salud y la seguridad social.
379
RECOk/ENDACIONES
A partir de las conclusiones de la investigación se desarrollan las siguientes recomendaciones,
que refieren a los procesos de tercerización y desregulación de las condiciones laborales en dichos
espacios. Las mismas están dirigidas a la C.C.S.S, a la casa de enseñanza (UCR), y particularmente,
a la Escuela de Trabajo Social desde la cual se desarrolla el presente esfuerzo investigativo.
El proceso de acercamiento al objeto de estudio permitió identificar también algunas
recomendaciones dirigidas al gremio de Trabajadores y Trabajadoras Sociales de Costa Rica con
el fin de seguir fortaleciendo un proyecto ético-político de carácter transformador.
La tercerización o compra a terceros es un tema muy sensible, en tanto se trata de la seguridad
social y de la atención en salud de la población del país, por lo anterior, debería de haber un
constante debate y cuestionamiento acerca del tema en la sociedad costarricense, con la finalidad
de que el seguimiento de la estrategia no quede por completo en manos de la institución, y de los
dirigentes institucionales cuya parcialidad acerca del tema ha sido en muchas ocasiones
cuesti onab 1e.
Si bien es cierto, la posición de las autoras es que la C.C.S.S nunca debió incursionar en la
implementación de un sistema de salud tercerizado, debido al impacto que este tipo de estrategias
tiene en la figura del Estado y en la seguridad social como derecho fundamental de las clases
trabajadoras, se considera que es necesario la C.C.S.S retome los parámetros jurídico-legales,
económico-financieros y de gestión relacionados con la débil política de compra existente. Se
recomienda que desde esta institución se revise los criterios de dicha política en tanto, ha
demostrado a lo largo del tiempo, carecer de una estructura clara de planeación, ejecución, control
380
y evaluación, que garanticen una atendón en la salud de calidad y coherente con las necesidades y
demandas de las distintas poblaciones.
Tanto la C.C.S.S como los proveedores externos de servicios de salud que actualmente mantiene
una relación contractual, debe procurar el establecimiento de una oferta de servicios de carácter
integral, articulada y coherente con el modelo de salud; especialmente en lo que refiere al desarrollo
de las estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de manera que las
acciones en dichos espacios sean las correspondientes el primer nivel de atención, y no generen
desigualdad e inequidad en el acceso de los servicios de salud.
Que la C.C.S.S posterior al vencimiento del contrato establecido (2020) no continúe con la
prestación de servicios por parte de proveedores externos, y los reasuma garantizando la
continuidad y calidad de estos. Lo anterior, es vital debido a que como se ha evidenciado en esta
investigación no existe certeza acerca de la conveniencia financiera y administrativa de esta forma
de prestación, en tanto los sistemas de costos y de administración en los proveedores son muy
distintos a los de la C.C.S.S, lo que hace que no sea posible valorar y comparar la conveniencia de
dicha estrategia.
Para que la C.C.S.S eventualmente reasuma la prestación de los serv1c1os de salud, que
actualmente administran los proveedores, es vital que se adquiera o construyan instalaciones que
cumplan los requerimientos para ofrecer servicios de salud de calidad a las poblaciones, y
garantizar la equidad, justicia y accesibilidad, al derecho a la salud de la población.
Mientras se continúe con el sistema de prestación de servicios por parte de proveedores externos,
la Institución debe valorar y mejorar los mecanismos de seguimiento y evaluación del accionar de
381
los proveedores, de manera que resguarden los intereses institucionales en materia de salud y el
derecho a la salud. Para esto es pertinente que se establezcan líneas de base que permitan a un plazo
de cinco años medir impacto, metas e indicadores del trabajo desempeñado por los proveedores en
las condiciones de salud de las poblaciones.
Por otro lado, es central que la institución no trabaje con modelos homólogos en las Áreas de
Salud administradas por los proveedores y en las institucionales, como lo han hecho en los últimos
años con la implementación de los Compromisos de Gestión o Plan de Gestión Local, en tanto en
estos la ponderación correspondiente a acciones en materia de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad es menor que la correspondiente a acciones de tipo curativo (mismas que son
incluso compradas vía adenda o mediante contrataciones directas a los proveedores objeto de
estudio). Ante lo que se visualiza como un posible espacio la elaboración e implementación de
modelos armonizados, que correspondan con las estrategias de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, y que se establezcan los correspondientes indicadores y metas para determinar
el impacto de dichas acciones en las condiciones de salud de las poblaciones.
Además, se consideran legitimas las acciones del SINDEU en materia de defensa de las
relaciones y condiciones laborales, debido a que el cierre del programa deja expuestos a muchos
trabajadores y trabajadoras a las exigencias de la lógica privada, en vista de que el sector público
costarricense no está en condición de asumir a las y los trabajadores, debido a su progresivo y
amenazador achicamiento. En relación con lo anterior, es necesario que desde dicho órgano
universitario, se genere reflexión en torno a la flexibilización de las condiciones laborales a partir
del desarrollo de dichas formas de contratación por parte de la C.C.S.S.
382
Es pertinente que desde la Universidad de Costa Rica, se evalúe el impacto en relación con los
efectos de los resultados del PAIS, en la docencia, investigación y acción social, así como que se
desarrolle una evaluación del PAIS desde la perspectiva de gerencia de los servicios de salud,
haciendo énfasis en las particularidades evidenciadas con la implementación del modelo de
atención en dicho programa, en el conocimiento adquirido, los protocolos, estrategias y programas
implementados, para valorar la posible replicación de la estructura de trabajo del PAIS en otras
áreas de salud.
Así mismo, se considera central realizar evaluaciones del impacto del trabajo del P AIS en las
comunidades, que trasciendan elementos de carácter subjetivo (como lo ha venido desarrollando la
C.C.S.S como los informes de satisfacción de los usuarios) y que permitan comparar el impacto
del trabajo del PAIS con los demás proveedores, y de estos con las áreas de salud administradas
por la Institución.
Desde la Universidad de Costa Rica y la Escuela de Trabajo Social es necesario generar espacios
para discutir el tema, especialmente en la actual coyuntura que vive la C.C.S.S, y se debe impulsar
el desarrollo de nuevas investigaciones como parte trabajo de los NIDIAS del Programa de
Desafíos Contextuales (PRODECO), que retomen los vacíos que este seminario de graduación
identificó en la temática: las condiciones de contrato y salariales de los y las trabajadores de los
proveedores externos de servicios de salud en Costa Rica, procesos de trabajo y condiciones de
empleo de Trabajo Social en la tercerización de los servicios de salud 102 , las implicaciones de la
º Específicamente se identificó como un vacío de esta investigación conocer si las y los profesionales en Trabajo
1 2
Social que laboran en los proveedores externos llegaron a estos espacios de trabajo producto de las políticas de
movilidad laboral en la C.C.S.S.
383
cooperativización de la salud en Costa Rica, y las transformaciones y contradicciones del modelo
cooperativo para la atención de demandas en materia de salud en el neo liberalismo.
Lo anterior, debido a que se considera importante que la Escuela de Trabajo Social incentive la
reflexión y análisis desde una perspectiva histórico-critica de los temas vinculados a la
proliferación de los procesos de tercerización en el ámbito Estatal y sus implicaciones en la
atención de las demandas sociales de los sectores más vulnerabilizados, los cuales son los
principales afectados por las políticas sociales fragmentadas, corto-placistas y segmentadoras, tan
comunes en los modelos tercerización de servicios.
De igual manera, se recomienda incluir en el programas de los cursos Taller I y 11: Organización
Local y Construcción de Ciudadanía, Taller 111 y IV: Gestión de los Servicios Sociales I y 11; y
Seminario I: Salud Integral, la reflexión en tomo a la coyuntura actual de la C.C.S.S como
institución de bienestar social más emblemática de Costa Rica, y a su vez, generar espacios de
investigación-intervención con postura critica, en Áreas de salud del primer nivel de atención,
administradas por el modelo cooperativo de salud y organizaciones del "tercer sector" como
ASEMECO.
Por último, se considera pertinente que la profesión del Trabajo Social, especialmente los
representantes del gremio, se incorporen a la discusión sobre la temática, sobre todo porque esta
genera importantes implicaciones para las condiciones laborales de los y las colegas contratadas
por dichas organizaciones tercerizadas. Ante lo que es primordial que el Colegio de Trabajadores
Sociales de Costa Rica desarrolle espacios para la discusión de la coyuntura actual del sistema de
salud en Costa Rica, la tercerización y flexibilización de las condiciones laborales en Trabajo
384
Social en el neoliberalismo. Y que en conjunto, la academia y el colegio profesional articulen
esfuerzos para defender espacios de trabajo profesional y las condiciones de empleo de los y las
Trabajadoras Sociales que laboran para el sector privado.
385
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de setiembre del 2012.
Vargas, M. (2012) Entrevista realizada por Melissa Bermúdez e Irene Gutiérrez a Director General del
PAIS, el 30 de octubre del 2012.
404
ANEXOS
Anexo I: Instrumento de Entrevista Economista especialista en la materia. Consultor
C.C.S.S y CEPAL
Presentación: La siguiente entrevista tiene como fin académico la recopilación de información necesaria
para la elaboración del Trabajo Final de Graduación del nivel de licenciatura en Trabajo Social. El equipo
investigador se compromete a respetar los principios de confidencialidad y responsabilidad en términos del
tratamiento de la información obtenida a través del presente instrumento.
La contratación de servicios a proveedores externos:
1. ¿Desde cuándo y por qué se da la incursión de la C.C.S.S en la contratación de proveedores
externos?
2. Refiérase a las primeras experiencias de contratación a proveedores externos. (preguntar qué
significa ACEPROME y MEDICOOP R.L)
3. Desde su punto de vista, ¿A qué intereses vino a responder el desarrollo de la compra de servicios
de salud a terceros?
4. En qué aportaron la desconcentración y descentralización administrativa de la C.C.S.S al
desarrollo de las primeras experiencias de compra de servicios de salud? ¿Qué papel jugó la creación de la
Ley de desconcentración administrativas?
5. ¿Cuál es la relación entre la implementación del modelo de atención integral, la medicina mixta y
de empresa y el desarrollo de las primeras experiencias de compra?
6. ¿Históricamente cuáles instancias institucionales han tenido a su cargo la administración del
contrato con los proveedores externos? ¿Cuál ha sido la evolución histórica en términos del proceso
licitatorio. Han cambio las directrices a través del tiempo?
7. ¿Cuáles son las principales funciones o atribuciones que cada dependencia en materia de compra
de servicios de salud? Profundizar en la D.C.S.S.
8. ¿Cuáles eran los objetivos que orientaban el desarrollo de la compra a terceros a partir de la
estrategia desarrollada por la C.C.S.S en el 2007?
9. ¿Cómo se desarrollaba el proceso de contratación? (En términos financieros, de gestión, manejo
del contrato)
1O. ¿Se realizaba algún seguimiento de los servicios prestados por terceros?
405
11. Actualmente ¿Cuál es el papel de la DCSS en materia de contratación a proveedores externos y
de la DRSS?
12. ¿Cuál es planteamiento de la C.C.S.S con respecto a la incursión de la empresa privada en la
atención de la salud en C.R.? Beneficia o perjudica?
13. ¿Qué papel juegan las organizaciones sociales y comunales dentro de la lógica de atención de la
salud en las instancias administradas por proveedores externos?
Reflexiones finales
14. ¿Cuáles fortalezas identifica en el manejo institucional de la C.C.S.S. a partir de la contratación a
proveedores externos?
15. ¿Cuáles limitaciones identifica en el manejo institucional de la C.C.S.S a partir de la contratación
a proveedores externos?
16. ¿Cuáles fortalezas visualiza en la prestación de los servicios de salud a partir del involucramiento
de los proveedores externos?
17. ¿Cuáles limitaciones identifica en la prestación de los servicios de salud a partir del
involucramiento de los proveedores externos?
18. ¿Cuáles han sido las repercusiones de la contratación de terceros en el sistema de salud y en la
prestación de los servicios de salud?
19. A partir de su experiencia ¿Qué es más barato? Que la C.C.S.S preste los servicios o comprarlos
a terceros? ¿Por qué?
20. ¿Cómo visualiza el futuro de la compra de servicios de salud en la C.C.S.S.?
21. ¿Cuáles son los desafíos que se presentan a la institución ante la contratación de proveedores
externos?
406
Anexo 11: Guía de entrevista a expertos(as) en el Sector Salud- representantes sindicales
Presentación: La siguiente entrevista tiene como fin académico la recopilación de información necesaria
para la elaboración del Trabajo Final de Graduación del nivel de licenciatl)ra en Trabajo Social. El equipo
investigador se compromete a respetar los principios de confidencialidad y responsabilidad en términos del
tratamiento de la información obtenida a través del presente instrumento.
"Reforma" del sector salud
Hablemos de los principales cambios que se dieron posterior a la "reforma" del sector salud:
l. ¿Qué relación encuentra entre Reforma del Estado (ochentas) y la Reforma del Sector Salud
(noventas)?
2. ¿Hacia dónde se orientaba la Política de Salud antes de la Reforma del Sector en los 90s?
3. ¿Quién o quiénes estaban a cargo de la dirección ejecutiva de la C.C.S.S y que características
poseía dicha gestión?
4. Cómo estos cambios impactan particularmente a la C.C.S.S. a nivel de:
4.1. Sector salud en su organización y coordinación (MS, CC.S.S, entre otros entes)
4.2. C.C.S.S (a Nivel Estructura, Gestión y a nivel Operativo)
4.3. Construcción de una Política Nacional de Salud
4.4. Diseño, ejecución y evaluación de las políticas institucionales (C.C.S.S)
4.5. Prestación de Servicios de Salud vrs Demandas de la población usuaria.
4.6. Condiciones laborales de los y las trabajadoras (C.C.S.S y entes)
4.7. Movimientos comunales y sindicales.
Proveedores externos
5. ¿Qué relación encuentra entre la Reforma del Sector Salud y la incursión de proveedores externos
en la atención de la salud en Costa Rica?
6. ¿Cuándo se empieza a comprar servicios de salud en la C.C.S.S. y con qué objetivos se hace?
407
7. ¿Cuál fue el papel de las cooperativas de salud o/y organizadones prestadoras de servicios en
salud dentro de los plantes Reforma del Sector en los 90s?
Panorama actual y futuro del sector salud
8. ¿Qué tipo de impacto ejerce la tercerización en la C.C.S.S.? ¿Cuáles consecuencias (positivas y
negativas) identifica a partir de la contratación de los proveedores?
9. Desde su perspectiva ¿la contratación de proveedores externos de servicios de salud, ha
contribuido a la gestión y atención de la salud por parte de la C.C.S.S.? Explique
1O. ¿Cómo visualiza el panorama actual de la C.C.S.S en términos de gestión y administración en la
institución?
11. Desde su perspectiva, ¿cuáles son los desafíos para la C.C.S.S en tomo a la contratación de
proveedores externos?
Anexo 111: Instrumento de Entrevista a Director de la Dirección de Red de Servicios de
Salud de la C.C.S.S
Presentación: La siguiente entrevista tiene como fin académico la recopilación de información
necesaria para la elaboración del Trabajo Final de Graduación del nivel de licenciatura en Trabajo Social.
El equipo investigador se compromete a respetar los principios de confidencialidad y responsabilidad en
términos del tratamiento de la información obtenida a través del presente instrumento.
La contratación de servicios a proveedores externos:
l. ¿Desde cuándo y por qué se da la incursión de la C.C.S.S en la contratación de proveedores
externos?
2. ¿Qué administraciones o políticas gubernamentales impulsaron la compra de servicios de salud de
la C.C.S.S? ¿Porqué?
3. ¿Cuáles son las políticas institucionales y leyes que respaldan la compra de servicios de salud?
4. ¿Desde cuándo la Dirección de Red de Servicios de Salud tiene a su cargo la administración del
contrato de los proveedores externos de servicios de salud? ¿Anteriormente quienes se encontraban a cargo
del proceso?
408
5. ¿Qué otras dependencias institucionales tienen responsabilidad directa o indirecta en la compra
de servicios de salud a terceros? Explique brevemente las funciones más importantes de cada una.
6. ¿Qué procedimientos administrativos deben ser realizados por la C.C.S.S para adjudicar los
servicios de salud a terceros? ¿En qué se sustentan?
7. ¿Dichos procedimientos siempre han sido los mismos o han cambiado con el tiempo? Explique
8. ¿Existe algún proceso que brinde seguimiento a la calidad de los servicios contratados?
9. Si existe ¿Quién o quiénes brindan este seguimiento?
1O. ¿Cuáles fortalezas identifica en el manejo institucional de la C.C. S.S. a partir de la contratación a
proveedores externos?
11. ¿Cuáles limitaciones identifica en el manejo institucional de la C.C.S.S a partir de la contratación
a proveedores externos?
12. ¿Cuáles fortalezas visualiza en la prestación de los servicios de salud a partir del involucramiento
de los proveedores externos?
13. ¿Cuáles limitaciones identifica en la prestación de los servicios de salud a partir del
involucramiento de los proveedores externos?
14. ¿Se visualiza correspondencia entre las demandas y necesidades de la población y los servicios
brindados por los proveedores externos? Explique
15. A partir de su experiencia ¿Cuáles son las lecciones aprendidas en materia de contratación de
proveedores externos?
16. ¿Cómo visualiza el futuro de la compra de servicios de salud en la C.C.S.S.? ¿Cuáles son los
desafíos que se presentan a la institución ante la contratación de proveedores externos?
Anexo IV: Instrumento de Entrevista a Coordinadora de la Oficina de Fiscalización de
Servicios de Salud de Contratos con Terceros.
Presentación: La siguiente entrevista tiene como fin académico la recopilación de información necesaria
para la elaboración del Trabajo Final de Graduación del nivel de licenciatura en Trabajo Social. El equipo
investigador se compromete a respetar los principios de confidencialidad y responsabilidad en términos del
tratamiento de la información obtenida a través del presente instrumento.
409
La contratación de servicios a proveedores externos:
l. ¿Desde cuándo y por qué se da la incursión de la C.C.S.S en la contratación de proveedores externos?
2. ¿Cuáles son las políticas institucionales que respaldan la compra de servicios de salud?
3. ¿Desde cuándo la Dirección de Red de Servicios de Salud tiene a su cargo la administración del contrato
de los proveedores externos de servicios de salud? ¿Anteriormente quienes se encontraban a cargo del
proceso?
4. ¿Cuáles son las principales funciones o atribuciones que tiene la DRSS en materia de compra de
servicios de salud?
5. ¿Qué otras dependencias institucionales tienen responsabilidad directa o indirecta en la compra de
servicios de salud a terceros? Explique brevemente las funciones más importantes de cada una.
6. ¿Desde cuándo y con cuál finalidad surge la Oficina de Fiscalización de Servicios de Salud de
Contratos con Terceros?
7. ¿Cuál es la relación existente entre la política institucional de contratación a terceros y la creación de
la Oficina de fiscalización de servicios de salud?
8. ¿Cuáles son los objetivos, misión y visión de compra a terceros?
9. ¿Cuáles son las principales funciones de dicha oficina?
1O. ¿Cómo se lleva a cabo la contratación de proveedores externos?
11. ¿Cómo se lleva a cabo el proceso de fiscalización a los proveedores externos?
12. ¿Existen alianzas con otras instancias institucionales para la fiscalización a los proveedores externos?
13. ¿Cuáles fortalezas identifica en el manejo institucional de la C.C.S.S. a partir de la contratación a
proveedores externos?
14. ¿Cuáles limitaciones identifica en el manejo institucional de la C.C.S.S a partir de la contratación a
proveedores externos?
15. ¿Cuáles fortalezas visualiza en la prestación de los servicios de salud a partir del involucramiento de
los proveedores externos?
16. ¿Cuáles limitaciones identifica en la prestación de los servicios de salud a partir del involucramiento
de los proveedores externos?
17. ¿Cuáles han sido las repercusiones de la contratación de terceros en el sistema de salud y en la prestación
de los servicios de salud?
18. A partir de su experiencia ¿Cuáles son las lecciones aprendidas en materia de contratación de
proveedores externos?
410
19. ¿Cómo visualiza el futuro de la compra de servicios de salud en la C.C.S.S.? ¿Cuáles son los desafios
que se presentan a la institución ante la contratación de proveedores externos?
Anexo V: Instrumento de entrevista a Directores (as) Generales, Gerentes Médicos (as) y
Trabajadores(as) Sociales de los entes tercerizados
Presentación: La siguiente entrevista tiene como fin académico la recopilación de información
necesaria para la elaboración del Trabajo Final de Graduación del nivel de licenciatura en Trabajo Social.
El equipo investigador se compromete a respetar los principios de confidencialidad y responsabilidad en
términos del tratamiento de la información obtenida a través del presente instrumento.
Surgimiento de la organización
1. ¿Cómo surge la organización?
2. ¿con qué propósitos y valores se crea?
3. ¿Cuáles es la misión, visión?
4. ¿cuál es la filosofía bajo la que se rige?
Cómo se organiza y administra la organización
5. ¿Quiénes administran y dirigen la organización?
6. ¿Cuál es la estructura orgánica?
7. ¿Cómo se da el proceso de licitación de las áreas de salud entre C.C.S.S y entes postulantes?
¿Cuáles son las condiciones del contrato?
8. ¿Qué área o servicio es la encargada de los procesos de contratación?
9. ¿Qué factores intervienen en el proceso de licitación?
1O. ¿Cuáles son las exigencias planteadas por el ente contratante (C.C.S.S) para la asignación de las
licitaciones?
11. ¿Cuáles EBAIS administra la organización? Línea con la pérdida y ganancia de áreas debido a
licitaciones.
411
12. ¿Cuáles son las funciones que asume cada ente de la relación contractual (C.C.S.S-cooperativa)?
¿Con qué se comprometen a cumplir?
13. ¿Qué mecanismos de rendición de cuentas o evaluación existen para los entes contratantes, existen
dentro de la relación contractual?
Los servicios
14. ¿Qué servicios se prestan?
15. ¿Qué servicios se priorizan? ¿Cuánta población está adscrita?
16. ¿Cuál es el total aproximado de empleados y empleadas de la organización?
17. ¿Cuántos profesionales y de que disciplinas contrata la institución para la atención de Ja
población?
18. ¿Considera que los servicios de salud brindados en esta institución varían en comparación con los
que se desarrollan en otros establecimientos de salud del I nivel de atención que no pertenecen a proveedores
externos?
19. En lo que refiere a la prestación adecuada y pronta de servicios de salud ¿considera usted, que
siendo proveedores externos, exista una ventaja para la prestación de dichos servicios de salud?
20. En lo que respecta a la prestación adecuada y pronta de servicios de salud ¿considera usted, que
siendo proveedores externos, exista una desventaja para dicha prestación?
Para finalizar
21. ¿Cuáles son los desafíos en los siguientes aspectos: gestión, administrativos, servicios, relación
contractual con la C.C.S.S, proyección social?
22. ¿Cómo visualiza el futuro de Ja organización?
Preguntas específicas para Trabajo Social
23. ¿Considera que en este ámbito laboral existen limitaciones para el ejercicio profesional?
24. ¿Considera que hay diferencias para el buen ejercicio profesional en este espacio laboral en
relación con el trabajo directo para la C.C.S.S?
412
25. ¿Está Ja profesión de Trabajo Social legitimada en este espacio laboral? ¿Qué considera que ha
contribuido a tener dicha posición?
26. ¿Cuántas Trabajadoras Sociales se encuentran contratadas para cubrir las necesidades de la
población destinataria? ¿Considera ud que la carga de trabajo es coherente con el número de población?
27. ¿Cuáles son los dilemas ético-políticos que se le presentan cotidianamente en su ejercicio
profesional?
28. ¿Cuáles son Jos desafíos que usted reconoce que el Trabajo Social en entes tercerizados tiene?
Anexo VI: Instrumento de entrevista a Coordinadora Nacional de Trabajo Social de la C.C.S.S.
Objetivo General de la investigación: Analizar el surgimiento, desarrollo e implicaciones económicas,
sociales y políticas de la tercerización de los servicios de salud por parte de la C.C.S.S en el marco de la
(contra) Reforma del Estado costarricense (1990-201 O), desde el acercamiento a cuatro proveedores
externos: COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y P AIS.
Presentación: La siguiente entrevista tiene como fin académico Ja recopilación de información necesaria
para la elaboración del Trabajo Final de Graduación del nivel de licenciatura en Trabajo Social. Este
instrumento tiene como objeto complementar Ja información existente acerca de Ja compra a terceros y el
papel de la profesión del Trabajo Social en los procesos de tercerización. El equipo investigador se
compromete a utilizar la información brindada de forma responsable y fidedigna.
A continuación se presentan las temáticas a abordar y las interrogantes correspondientes:
"Reforma" del Sector, Readecuación y tercerización
Con Ja reforma del sector salud y la readecuación del modelo:
l. ¿Qué cambios se dan en la contratación de Jos(as) Trabajadores(as) Sociales?
2. ¿Cómo cambian las atribuciones y competencias de la profesión? ¿Cómo impacta el ejercicio
profesional?
Sobre el proceso de trabajo desarrollado en las Coordinación Nacional de Trabajo Social y las
Direcciones Regionales de Servicios de Salud.
413
3. Refiérase al trabajo desarrollado desde esta coordinación y su relación con el trabajo desarrollado
desde las Direcciones Regionales.
4. Cuál es la función de las profesionales Supervisoras Regionales de Trabajo Social
5. Refiérase a algunas de los elementos se supervisan desde Trabajo Social y su importancia
6. Con que periodicidad se supervisa.
Tercerización
7. ¿Cómo es la supervisión que se da desde instancias centrales de la C.C.S.S al accionar de las
Trabajadoras Sociales presentes en los espacios laborales tercerizados?
8. ¿Conoce usted cómo son las condiciones laborales de las Trabajadoras Sociales que se insertan en
estos espacios de trabajo en comparación con las que trabajan para la C.C.S.S?
9. En su experiencia como Coordinadora Nacional, ¿Se han presentado denuncias, descontento,
intentos de legitimación u organización por parte de las profesionales que laboran en los proveedores
externos?
Reflexiones finales
10. Cómo impacta la crisis de la C.C.S.S en los procesos de trabajo desarrollados por las y los
Trabajadores(as) Sociales específicamente en el primer nivel de atención y en los espacios de
trabajo tercerizados?
11. Qué implicaciones tienen las iniciativas tercerizadas o subcontratadas en los procesos de
contratación de los(as) profesionales en Trabajo Social.
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