COMPROMISO DE CONCIENCIA persona en evidente estado de ebriedad puede dar

Glasgow 3 pero no por eso debemos intubarlo

Hay muchas especialidades que pueden ver un
compromiso de conciencia, pero siempre dentro de un en vez del Glasgow debemos describir, aque reacciona,
contexto, ej el neurologo lo vera dentro de un contexto tiene o no focalidad
de convulsiones, TEC, estatus no convulsivo, lo mismo
ENFRENTAMIENTO DEL CC
un internista, es el medico de urgencias el encargado de
ver al paciente con con¿mpromiso de conciencia - Asociado a trauma: correr con él a un escaner,
indiferenciado y sin aviso pensando en el neurocirujano, necesito ono
proteger via aérea, está utilizando
Como llegan en compromiso de conciensa no tengo una
anticuagulantes ¿ de sr asi tengo que revertir
buena historia y por lo mismo no sabremos el basal de
- No asociado a trauma, sin focalización : se abre
ese pcte
un abanico
Problemas con el compromiso de conciencia - No asociado a trauma con focalización : necesito
escaner, pienso en el neurólogo, tiene un ACV?
- Es frecuente: aunque la mayoría de las causas no
Isquemico o hemorragico? Periodo de
son graves
penumbra? Contraidicaciond etromboliticos?
- Ddx muy amplio
- Morbimortalidad asociada al ddx del
compromiso de conciencia es alto aun mas
cuando yo le añado el factor tiempo
Sesgos: nuestro cerebro analiza la información que
estamos adquiriendo de forma que se coordine con lo
que estoy pensando que es
- Anclaje precoz: me voy directo a un diagnostico
sin pensar en otros (en un paciente con
hematemesis el doctor pensó que el compromiso
de conciencia era por shock hemorragico y teni
una hipoglicemia que nunca se le ocurrió ) Este enfrentamiento es muy beno peo no puedo sentarme
- Cierre prematuro: me caso con una hipotesis a descartar todas las causas si es que se me está pasando
diagnostica y no salgo de ahí una hipoglicemia, un problema de oxigenación, o
- Sesgo de confirmación: mi cerebro intoxicado con antidepresivos tricíclicos, un status
selectivamente empieza a elegir aquellos datos convulsivo, un shock, sepsis entonces debemos agregarle
de la historia que son concordantes con mi algo para que esto no se nos pase y eso es la evaluación
hipotesis dx primaria
- Error de atribución : parecido al anterior (pienso
EVALUACION PRIMARIA
que el pacte tiene taquicardia de 140 por que
esta sangrando y en realidad es por la - Objetivo: A (via arera )B (ventilación, cuanto le
hipoglicemia ) esta costando respirar al paciente ) C(perfusión,
llene cpilar )UD(neurológica, ver si tiene
Existen dos tipos de compromiso de conciencia
focalizaciones)E (buscar todas las cosas que nos
- Cuantitativo: sopor superficial, en sopor puden llevar al diagnostico )
profundo si responde a estimulos dolorosos o en - Subjetivo: como se ve el paciente
coma si es que no tiene ningura respuesta
- Cualitativo: pcte puede estar vigil, pero esta
claramente desorientado: si el pcte esta inatento,
desorientado, agitado
Glasgow no sirve para describir la conciencia, no
debe usarse fuera de un escenario de tec, no deben
tommarse decisiones por ejemplo el itubar a una
persona de acuerdo al glasgow, por ejemplo una
 CEFALEA
Un 5 porciento de los pacientes tendra cefalea
De ellos 2% son or causas graves (intoxicación co,
hemorragia subaracnoidea, meningitis) , estos nos da una
sensación de falsa confianza
Dos caminos, miedo, todos a tac: el miedo es siempre el
camino equivocado, escaner recurso limitado, nos quita
tiempo, y es caro, no diagnostica todas las cefaleas de
causa secundaria como meningitis o intoxicación co,
Para tener un cerebro que funcione bien necesito presion además de la radiación a la que somete al pcte
de perfusion cerebral PPC= PAM- PIC, necesito corteza A todos neurologo : también es un error, es recurso
y formacion reticular, ademas necesito, glucosa, O2 y limitado, tiempo dependiente, el neurologo es muy
transporte bueno para definir que pcte voy a evaluar en el sua y
Por lo tanto siempre necesito HGT, ECG que nos puede diferenciar una ev 1ria de una 2ria
ayudar en otros diagnostcos como la hiperkalemia , Vamos a actuar con ayuda del neurologo para diferenciar
gases en sangre vesonsa + lactato y temperatura, hcto (¿) todas aquellas cefaleas que pueden ser vista en poli de
Si tiene evaluación 1ria alterada, tomo acción y luego aquella graves en las que necesitamos trabajar en
reevaluo conjunto

ACCIONES A TOMAR Patrones: recurrentes : patron habitual(), patron distinto

signos de alarma (neurologo o estudio )
- Vias venosas
- Oxigeno No recurrentes con signos de alarma o sin signos de
- Monitor alarma ()

El resto depende del pcte Personas de riesgo: adulto mayor siempre mas riesgo de
neoplasia, caídas, dependientes, muchos medicamentos,
- Suero si el pcte está mal perfundido metástasis (el adulto mayor no debuta con nada bueno );
- Si está muy comprometido de conciencia, hay embarazadas, pre/eclamsia, embarazo produce estado
que proteger la via aérea y podría necesitar hipercoagulabilidad puede llevar a una trombosis del
intubacion seno venoso; personas con cancer, lesiones secundarias,
- Si el pcte está muy agitado y es por el dolor, lesiones primarias, efectos del tratamiento
tratemos el dolor y veamos lo que pasa quimioterapéutico; aquellos dependientes son mas
- Escaner en caso de que el compromiso de propensos a caídas y al síndrome del cuidador(riesgo de
conciencia sea asociado a trauma trauma oculto ) ;VIH propensos a las infecciones del
- Si el pcte esta hipoglicemico la acción es azúcar SNC, medicamentos que usan los hacen propensos; pcte
- Si está febril y te patrece que es una meningitis: alcoholico trauma oculto (por que no recuerda lo que
atb y luego una PL pasó ) son pacientes que debemos estudiar de cerca,
- Bajar la temperatura tratar de no definir como primaria antes de descartar de
todas formas una posible causa
ALCOHOL
Cefaleas de riesgo: cfalea ictal, presentación brusca
Iene diferentes caras, chistoso, asociado a trauma
máxima en menos de un minuto, preguntar y buscar por
El problema asociado al trauma es que no sabemos lo ella, si hay algo brusco algo se tapo, algo se rompió o
que paso antes, muchas veces ni si quiera el pcte puede algo torcio, podría ser una hemorragia subaracnoidea
saber que pasó antes, por lo que debemos abordar a un sino la diagnostica el pronostico es pesimo, todos estos
paciente OH con la misma seriedad que a cualquier otro pacientes se van de estudio; temporalidad ojo con las
multiples consultas por cefaea n pctes en nuevos, pctes
- Cada visita es independiente mucho dias con dolor (trombosis del seno venoso), mas
- Enfrentamiento estructurado de 5 dias con dolor uno debería estudiar; cualquiera que
- Ante la duda, es mejor actúa r se acompañe de focalidad o examen neurologico
alterado(anidocoria, signos meníngeos, paresia); cefaleas MENINGITIS BACTERIANA
que partan con valsalva, defecación, acto sexual etc ¿,
Emergencia medica, atenderlo y tatarlo antes de la hora,
significa que algo se rompió y algo se rompió feo;
es una infl de las lepto meníngeas e adultos por
cefalea en grupo de personas, familia entera que viene
neumococo, meningococo y estafiloous , adulto mayor
por #no existe las epidemias de cefalea, por lo tanto
igual pero luego por bacilos
siempre piensen en algo ambiental, pensar en monóxido
de carbono Fisiopatología: la diseminación es via hematógena
generalmente, extensión desde senos paranasales, trauma
Hay que conocer bien al enemigo, en este caso a cefalea
prenetante, cx o ruptura de abceso, luego de pasar la
conocer la presentación y patrones , que signos ver,
barrera la bacteria se multiplica y generta una reaccione
cuando pedir ayuda de aquellas causas graves: HSA,
que probablemente sea mas grave que la misma
Trombosis del seno venoso, Monoxido de carbono,
infección, también vasculitis y edema
Infecciones del SN, Arteritis de la temporal(pcte llega
ciego a la próxima cita, pedir VHS), Preeclamsia; Manifestacones: síndrome meníngeo y sd septico,
Trauma oculto fotofobia, fiebre, cefalea, convulsiones, alteración de
conciencia y rigidez de nuca, ojo en adulto mayor los
Siempre tratar el dolor: transversal (el pcte viene
síntomas son mas solapados
buscando ayuda), quu el dolor ceda no lo hace bueno,
HSA puede ser un sangrado centinela pequeño que nos Examen físico: temperatura, taquicardia, rigidez de nuca,
quiere avisar que hay un aneurisma que se puede signos meningeoas, purpura palpable en meningococo
romper, no decidan por el cese del solor
Diagnostico: hemograma pcr, imagen ()scanner in
Ketorolaco, metamisol, aines de primera línea contraste es sufiente para decidir si es seguro pinchar la
epaldo; Puncion lumbar (a veces no se puede realizar,
Neurolépticos como coadyuvantes: droperidol,
importante el estudio de LCR ) tomar
metoclopramida
hemocutivo(sensibilidad alta ), film array y dar los
Corticoides, pueden prevenir la recurrencia antibioticos lo antes posible
# estratificación de riesgo Características del cefalo raquideo: claro, mas de 10
# Conoce a tus enemigos (Ver foto )
#Siempre trata el dolor Meningiti viral aumento de células no es tan alto y
preomina mononucleares,
INFECCIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO
TTO:
Sospecha infección del sistema nervioso central, es muy
importante partir y centrarnos en la anamnesis, pcte Iniciar atb : ceftriaxona ex+ dexametasona 10 mg c6
sano, joven, adultomayor, vih, inmunodeprimido, edad y horas por 4 dias
probables comorbilidades
Ampicilina en inmunocomprometidos, rifampicina en
Motivo de consulta: con el pcte y con familiares contactos de meningococo, meningoencefalitis
ceftriaxona+ ampi+aciclovir y le voy sacando cosas de
Examen neurologico: encacillar al pcte en
acuerdo al resultado de los exámenes en los próximos
- Compromiso septico : son tendencia al shock días u horas
- Hipertensión endocraneal: 2 semanas cefalea
Complicaciones: crisis epilépticas, infarto cerebral,
progresiva predominio matinal
disfunción de los nervios craneales , hidrocefalea
- Iritacion meníngea
- Compromiso encefalitico: focalidad neurológica, MENINGITIS NO BACTERIANA
# meningoencefalitis no es un termino utli por que suele - Meningitis aséptica: cultivo negativo de LCR
confundir, siempre ver que es lo que predomina - Etiología viral es a mas frecuente : enterovirus y
herpes simples
Inf. En el SNC no son frecuentes en la urgencia pero es
- Manifestaciones clinicas : cefalea intensa
su gravedad de secuelas y de la vida del pcte lo que la
evoluciona a compromiso de conciencia
vuelve imponente 1.2 de las atenciones realizadoas por
- LCR: pleocitosis mononuclear, con liquido claro
el neurologo
- Fisiopatologí: entrada por tracto resp via hematógen
- Cuadro beningo inespecífico, fiere, malestar Manifestaciones: compromiso de conciencia , meningitis
general, predomina el síndrome meníngeo tuberculosa, neuro sífilis menor a 500 cd4
- Pctes con corticoides cronicos favorece el
Toxoplasmosis, lesiones focales menor a 200 cd4,
crecimiento de criptococo
lesiones como un balón desinflado o huevo frito
- Arbovirus tienden mas a producir encefalitis
- Diagnostico : scanner de cerbro Criptococo en menos de 100 cd4
- LCR: aumento de preoteinas tinta china
- TTo: manejo sontomatico, sedacion, anargesia, mo Aproximacion al pcte con sospecha de infección del
necesita antiviral SNC (ver imagen)

ENCEFALITIS HERPETICA PACIENTE AGITADO EN URGENCIAS

Causa: herpes simplex Hay que tener oho, puede ser la causa de algo
potencialmente grave
Encefalitis caracteriza por funciones corticales causa
focalidad hemiparesia y/o crisi epilépticas, afasia, Un paciente agitado no es n dx, puede tener varias
alteraciones conductuales causas o ser consecuencia, alguno de los dx puden ser
potencialmente mortales, cuando están tan agitados
Manifestacion: es neuro tropico especialmente lobulos pueden ser peligrosos para ellos y para el personal,
temporales y frontales; alteraciones conductules,
alucinaciones, hipersexualidad, hiperoralidad, fallas en 3 pilares: identificar causa (MIENTO,) : metabolico
la memoria , 19% mortalidad 38% funcionamiento hiponaremia, eléctrico convulsion, neurologico, neo,
normal toxico, trauma

Secuelas: amnesia, convlsiones, demencia, afasia Reconocer el perfil y la gravedad de paciente: lleve,
moderada, severa,delirio exitado
DG: LCR: pleocitosis mononuclar, film array pcr para
herpes Manejo de la agitación: calmarlo, sedarlo

Scanner : seguridad para hacer puncion AGITADO LEVE

A ves es tan hiper agudo que el pcte presenta la Frecuente en las atenciones primarias, rupturas
sintomatología con pcr normal, que se altera recién al amorosas, crisis de pánico, no violento ,no peligro para
2do dia el o el personal, solo conversando puede calmarlo, bdz
referir a atención diferida
TTo: aciclovir EV por 14 días, anticonvulsivantes en
caso de crisis AGITADO MODERADO

ABSCESO CEREBRAL Grita, golpea, no peligro para el personal, sospechar

causa secundaria,
Infrecuente , vía hematógena, pueden extenderse por
foco dental, ótico Descalacion verbal: muy empáticos, mostrarle as
palmas, hablar tranquilo, cuidar distancia, te vengo a
Preguntar cx, diabetes , endocarditis, MAV, sinusitis, ofrecer ayuda, buscar ayuda de mas personal
trauma , inmunosupresión
Manejo fcologico: objetivo sedar al pcte via IM
Manifestaciones clínicas: cefalea , sd de hipertensión Lorazepam 2 mg ev es un error droperidol 5-10 mg im
endocraneal ,focalidad, puede presentarse como sid es el mas efectivo para el pcte indiferenciado, menos e
meníngeo adversos, menos re intervenciones, tiempo comparable
con midazolam
Diagnostico: imágenes scanner sin contraste lesión
redondea signo del anillo; gold estándar resonancia Combinación bzd + antipsicótico: mida 2-5 mg o lora 2
,absceso da difusión y que capta en anillo mg + haloperidol 5 – 10 mg
TTo: dexametasona para prevenir el edema, ceftria, AGITADO SEVERO
Vanco y metro por 6 a 8 semana, coordinación con neuro
para drenaje quirugico Infrecuente, es el mas desafiante, peligro para todos, sv
anormales
VIH/ NEUROSIDA
 1. Reunir personas necesarias 5 , 1 en cabeza y una TEC: intercambio bruco de energia mecánica que provo
en cada extremidad, primera persona por detrás deterioro físico o funcional del contenido craneano,
2. Mascara de oxigeno: Da oxigeno evita escupidos comprometido de conciencia, amnesia postraumática (no
y mordidos se acuerda antes y después), altracion del examen
3. Restricción física: sin fcos es tortura por eso neurologico, evidencia imagenilogia de lesión
hacer ammbas a la vez , cruzar los vendajes de la
En un punto intermedio le pido TAC a mi pacte?
eeii. Eess una por detrás de la cabecera que debe
estar en 30° - Nexus ii
4. Fármacos IM: siempre IM ketamina 4 mg/kg, - Canadiann ct head rule
dosis disociativa se puede poner incluso sin
sacarle la ropa al pcte, te permite tomar el #siempre ser mal pensado en adulto mayor (retardo en
control del pcte,, mida 5-10 mg im+ haloperidol presentar signos), pctes alcoholicos (no sirve exf en
5-10mg embriaguez), pcte con discapacidad
5. Monitorización de sedacion y eventual manejo Ninguna regla clínica sirve en mayores de 65 o en pcte
de via aérea anticoagulado por lo tanto todos ellos nuroimagen
6. No olvidar: sv, HGT, via venosa periférica, bolo
cristaloides En los niños población complicada: estudio pecarn (ver
7. Buscar las cosas peligross 5 h: hipoglicemia, imagen pediatric head trauma ct decisión) MDCALL
hipoxia, hipoperfusión, hipertermia, hemorracia
TEC <13
Intracraneal
8. Buscar el miento Debe ser derivado correctamente
9. Buscar rabdomiólisis o trauma por agitación
- Proteger el cerebro: cerebro tiene poca resistencia a
#mida es el mas rápido IM la injuria, doctrina de monroe- Kelly, el cráneo es
un a bóveda cerrada y aparece una masa (hic
TEC
compensada y luego HIC descompensada) y todo
Estratificación de riesgo y es una patología terina cuando el cerebro trata de escapar por el
tiempodependiente foramen magno, PAM>80, PIC<20
- Evaluación primaria: via aérea circulación arriba,
Estratificación de riesgo: monitorizar debilidad neurológica, HGT, ECG
- Evaluación primaria: ABCDE permeabilizar aérea, - Búsqueda de síntomas de Hipertencion
collar cervica; ocigeno siempre de 94 hacia arriba, endocraneana: alteración de conciencia, dilatación
evaluar mecánica por déficit central o agotamiento pupilar, triada de Cushing (respiración anormal, hta,
por otros traumas; monitor vias venosas, bradicardia)
compresión de sitio s de sangrado, PAM mayor 80; - Diagnostico de elección: medición de PIC, dg
pupilas, Glasgow (no intubar por numero si no por etiologico (scanner, ) efecto de masa,
desenso), mueve 4-siente 4; sitios de fractura de vasodilatación, edema, obstruccion circulación LCR
base de cráneo rino-oto rino y raquia (podemor ver muchas cosas)
- Antiagregado o anticoagulado - En un mundo ideal este pcte va derecho a pabellón
- Ultrasonido ocular para HIC nervio óptico >5 mm o a uci
en pctes que creemos graves Todo este manejo es tiempo dependiente
Dividir en Glasgow Manejo: escalon zero, para que es cerebro no sufra
- <9 tec grave - Acostar al pcte en línea media en cabeza 30°
- 9-13 moderado - Eu terapia, eutermia euglicemia, euoxigenacion,
- >13 leve eunatremia (p)
- Oxigenación > 94
Grave y moderado derivar - PAM< 85
TEC LEVE - Fuera collar (descartada lesión espinal) aumenta la
presión endocraneal
Contusion: solo signos locales, impacto en la bóveda
craneana Fundamental estratficar el riesgo
 Usar las reglas predictivas clinicas adormecimiento de un brazo, habla raro, basta con
Derivacioon rápida y eficiente uno de los puntos para que la probabilidad de acv
Manejo escalonado y multidiciplinado sea de un 72% y se active el código
- Atención prehospitalaria: el primer obstáculo es la
TEC, CUANDO LLAMAR AL NEUROCX?
rapidez con que la organización prehospitalaria
El tecc representa almenos la mitad de las muertes responde ante la sospecha de ACV, tiene que haber
por causa traumatica un protocolo y que se aplique; prenotificacion
Eevados costos pata el sistemas de salud duplica a la posibilidad de acceder a trombólisis, en
Ayudas diagnosticas, centros neuroquirúrgicos, y el fondo que el cesfam o donde esté avise al centro
ttto de cuidado intensivo han disminuido las tasas de referencia que va enviando un pcte de tales
de mortalidad caracteriticas; el reconocimiento de síntomas por
parte de personl administrativo y de salud de los
En urgencias el neuro cx: establecimientos asistenciales es primordial para
- Evaluación neurológica inicial alcanzar la calidad de atención requerida;
- Analsis imagenológico del pcte independiente del lugar o la complejidad del
- Determinar conducta quirugica del pcte establecimiento ante la sospecha de un acv hacer un
- Planificación y cx correcto código y evitar el zigzag
- Manejo neurologico y neuro intensivo post - Manejo inicial: llevar al pcte a una sala, acostarlo en
operatorio camilla, abc, hacer hemoglucotest (dm principal
simulador ); establecer hora de inicio; suero
Manejo prehospitlario: ABCDE, Traslado lo antes antes fisiologico; no bajar PA; no dar aspirina, puede ser
posible a centro neuroquirúrgico; via aérea 02 para una hemorragia; no hacer exámenes (que no se
saturar retrase el envio del pcte en espera de los resultados);
tratar de comunicarse con el centro de referencia, el
neurologo, el urgenciólogo; trasladar en cualquier
móvil básico
ACV 30 minutos No hay forma de diferenciar una hemorragia o isquemia
por clínica entonces debemos siemre hacer escaner para
CODIGO ACV
saber si hacer trombólisis
Organizar de manera oportuna que se ocupe el
Emuladores de ACV: crisis epiléptica (clonia del brazo y
diagnostico y tto procurando minimizar los tiempos de
parecía postictal); migraña con aura; hipoglicemia es el
atención, ¿en el fondo es si estoy en un hospital o
principal; sincope(9 se recupera al integro; encefalopatía
consultorio pequeño y me llega un ACV donde lo
metabolica; sobredosis de fármaco; tumor SNC
mando?, gatillar una serie de acciones por protocolo para
la atención inmediata de un pce con síntomas o sospecha ACV ISQUEMICO
de ACV
Ataque cerebro vascular: es la manifestación de una
Plan de acción ACV chile: detectar un caso posible y enfermedad cerebro vascular, en el fondo es ños de mal
hacer que ppueda llegar a un servicio de urgencia donde manejo de base
le puedan resolver su problema
Enfermedad cerebrovascular isquémica: 80% de
Codigo ictus: protocolo de de manejo clínicos, UTAC, probabilidades enun pcte incierto, independiente del
Neurologo de turno, creado en Barcelona,, la subtipo el manejo inicialtiende a ser similar
instauración del código produce una serie de beneficios
en el sistema de salud y principalmente en el pacte NEUROIMAGEN

- El reconocimient de síntomas: si la comunidad Como por clínica no se puede determinar a que etiología
desconoce los síntomas, lleva a un retraso de la corresponde, lo que debemos hacer es una neuroimagen
consulta: 87% no reconoció ninguno de los un scanner
síntomas, el trabajo mas importante entonces es Un scaner no es muy bueno para el infarto
educar al pacte
- Síntomas mas importantes. Escala de cincinatti, Que interviene en el rendimiento de un TC: tiempo,
caída del cuadrantre inferior de la cara, tamaño, artefacto oseo metal
Entonces por que hacemos el scaner? Hacemos el scaner Ante un pcte con dx de isquemia hay dos cosas que
para descartar que existan lesiones hemorrágicas, por puedo hacer reperfusión o
que las ve muy bien
REPERFUSION
Rnm: uno puede ser una resonancia abreviada, que nos
Trombolisis EV: hasta ahora es lo que da mejor
permita ver la secuencia de difusión, que nos permite ver
resultado dentro de las primeras 4,5 horas, trombolíticos
lesiones hemorrágicas, con lesión hiperintensidades, nos
por una hora, rtPA: 0.9 por kg, 10% en bolo; criterios de
permite entonces ver de manera precoz
inclusión y exclusión,
PENUMBRA Y URGENCIA
Trombólisis intraarterial : administrar trombólitico
El tiempo es cerebro, muerte de 2 millones de neuronas intrarterial mediante microdosis, ya no se usa, ha sido
por minutos reemplazado por la trombectomía mecánica antes de las
6 horas, lo que nos amplia la ventana, poner una guía, la
Alrededor del core de la lesión hay una zona que baja su
gracia es que no necesita trombolítico por lo que no
flujo tratando de protegerse que se llama zona de
tienes riesgo d hemorragia
penun’mbra que eventualmente puede reperfundir y no
morir y el pacte recupera bastante rápido Pcte que ictal inicio cuadro de afasia y de hemiparesia
derecha, asociado a cefalea, ingreso a AP con nihss dde
Las neuronas de la penunbra se desactian, dependel
14. PA 170/100. FC RR de 76 l/ primordial que falta el
aprote de colaterales, hay vasos que se contraen y otras
tiempo de inicio, el tiempo de inicio es el ultimo
que vasodilatan produciendo en total un aumento de
momento en el que se le vio bien, no cuando me di
flujo sanguíneo cerebral, entre mas zona de penumbra
cuenta que estaba mal
más aumento de catecolamina habrá, pelea el met
anaerobico con el aerobico, cuando gana el anaerobico UTAC
hay cambios de ph y empieza a perder el control de sus
Unidades especializadas en que el equipo medico y de
autoregulacion
apoo especializado en stroke, que saben que hacer y que
La penumbra no es eterna, en ella también están no hacer
muriendo neuronas, tenemos poco tiempo entonces para
Disminuye a mortalidad, la estadiahospitlaria, el costo al
actuar, de ello se conoce el por que las técnicas de
pcte
reperfusión van perdiendo efectividad a medida del
tiempo Kinesioterapia itensiva desde el ingreso, fonoaudiólogo
Como se produce tanta catecolamina, la curva de No olvidar que es una patología tiempo dependiente
autorregulacion de las presiones, se desplaza hacia la
derecha, los pacientes toleran bastante mejor las Primeras atenciones al pcte… Ver presentación
presiones mas altas y bastante peor la smpresiones mas
bajas, toleran hasta 210 luego pasan a una encefalopatía
hipertensiva
Estimando penumbra… ACV HEMORRAGICO

- Angio tac me muestra anatomía y me da luces sobre Una enfermedad que puede ser congénita,
el riesgo del paciente en caso de vasos cerrados es
CLINICA
mucho mas riesgoso que un pcte con vasos abiertos,
independiente de la magnitud del stroke clínico - Cefalea
- Perfusión por escaner o por rnm: se usa para - Síndrome meníngeo
determinar tanto el core como el espacio de - Convulsiones
penumbra atraves del flujo cerebral arterial y - Compromiso de conciencia
venoso, se puede ver ahora de manera casi - Déficit focal
instantánea, es esta la que nos permite ampliar las - Fondo de ojo : papiledem hemorragi sub aracnoidea
ventanas de reperfuion, el problema es que no se
encuentra en todos los hospitales HIC ESPONTANEO
Dentro de las lesiones hemorrágicas es el mas frecuente, Angioresonancia nos ayuda pero no sirve en etapa
que puede ser primario (hipertensivo ) o secundario aguda
(relacionado con alteraciones estructurales)
HOSPITALITAXION EN UPC
NEUROIMAGEN ACV HEMORRAGICO ver
- Utac: no siempre disponible, cuesta een uti general
presentación
que el personal note un nurodeterioro
Intraparenquimatosa: focal , multifocal lobar - Manejo neurocritico: estabilizar condiciones
inttraventicular encefalicass, mejorar condiciones sistémicas
- Terapia especifica según tipo de acv: buscar el
Subaractnoidea: estrella de David;
mejor momento pero dieempre lo antes posible
Extraaxial:
Endovascular o QX
HEMORRAGIA PARENQUI;ATOSA
- De pende de la caus,, que es lo que provoca el acv,
- Hematoma hipertensivo que se puede hacer por ello, capacidad de resolución
- Cavernoma: multiples focos de calcificaciones, local y
pueden asociarse a epilepsia, muchas veces - disponibilidad
asintomáticos,
ANEURISMAS CEREBRALES
- Lobar: angiopatía amiloidea, una gran hemorragia
que puede dar rotras arteriales y suele ser mas Son defectos focales de la pared de las arterias
periférica cerebrales, hasta en el 2 porciento de la población
- Intraparenquimatosas profundos pueden drenar alos
Presentación asintomarica o al romperse de alta
ventrículos: nos orienta a malformacion
letalidad y costo socioeconómico
Subaracnoidea basal: aneurisma roto
La terapia consiste en excluir de la circulación el
Subarcnoidea perimesencefalica: evolución mas aneurisma
benigna, dx de descarte
Puede ser por falla de la pared, por infección o
Subaracnoidea convexidad: vasculitis por drogas traumatica
Subaracnoidea espinal: fistula arteriosa pial y dural 10-15% mortalidad
espinal
Escalas de HSA: escala de hun y hess
MANEJO revisar presentación
HSA aneurismática es GES incluye medicamentos,
Siempre hacer un tAC si no demuestra una causa ayudas técnicas …
sistémica no necesta mas estudio
Terapia qx: clip, clipaje microquirúrgico
Realizar score de gravedad, neuroimagen precoz para
Terapia endovascular: coil, se rellena el saco con una
distinguir de infarto….
fibra y se desinfla el saco aneurismático por trombosis
Ingreso a uci o utac, monitoriza glicemia, uso de
Blon + coil
anticonvulsivantes en caso necesario
Stent + coil
Diversor de flujo: redirije el flujo por dentro de la
arteria, de a poco se empieza a trombosar
HSA
Disruptor de flujo: se rellena con un malla
Sospecha ante cefalea persistente
Complicasionnes de HSA después del tto: resangrado
Puncion lumbar nos ayuda a demostrar que hay sangre vasoespasmo e hidrocefalia
en el espacio subaracnoideo
MAV
- Hemorrágica
Conglomerados focales arteriaes y venosas cosecencias
- Traumatica: prueba de los 3 vasos
de malformacion capilar en la edad embriogenica
Incidencia del 0,5 % HERNIACION CEREBRAL
Objertivos. Prevenir hemorragia - Herniación uncal: comprime el tercer par y las vias
ascendentes de la atención y comprime la cruz del
Cuales MAV deben ser tratadas: MAV rota si es
pedúnculo mesocenefalico
técnicamente posible ; mav no rota depende si hay
- herniacion subfancina: isquemia de a cerebral
evidencia que lo sustente
anterior
# debemos tener un alto ivel de sospecha por ser un - herniación transtentorial: infarto cerebral posterior
problema de salud publica
FORMAS DE MEDIR
#aproximacion dx por imágenes
Caterter intraventricular: gold estándar también sirve
#relevancia de tener centros de referencia para drenar

HIPERTENSION ENDOCRANEAL Cateter intraparenquimatoso: es el que mas se usa, mas

sefguro
Pic normal 7-15; pic auentada 20-25 > 5 minutos
TTT GNRAL
Pic >40 mmhg aumenta e riesgo vital
- Simpre ABC
La pic es fluctuante - Elevar la cabeza hasta 30 grados en línea media una
DISTENSIBILIDAD INTRACRANEANA vez descartadas patologías de columa
- Minimizar los estimulos que aumenten a pic
El espacio intracraneal es capaz de soportar cambias de - Disminuir la t en caso de fiebre
volumen sin grandes cambios de la pic, desplazamiento - Preferir fluidos isotonoicos e hiertonicos
LCR hacia canal raquideo y disminución contenido - Hacer neuto imagen
venoso, una vez pasado el umbral se comienzan a
generar cambios en la PIC TTO ESPECIFICO

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL - Terapia hiperosmolar: suero hipertónico 3% via

central VS anitol por via periférica
Cuando hay una injuria se pierde la autoregulacion - DVE en caso de hidrocefalia
- Hiperventilación transitoria PaCO2 30- 35 mmHG
Ppc=PAM -PIC
TTO “DA LINEA
En caso de TEC pam >80
- Bolo de sodio 3% o 10% 50 cc, luego buscar las
Evitar daños secundarios
metas
CAUSAS HT ENDOCRANEAL - Disminuir metabolismo del cerebro : Propofol
- Repetir TC cerebro en caso de seguir con presiones
- Procesos extraxiales aumentadas
- Procesos difusos
- Procesos difusos RESOLUCION QX

Un tumor cerebral en el edema vasogénico responde a - DVE

los corticoides contrario al TEC - Vaciamiento lesión extraaxias
- Sia hay masa resección
SINTOMAS Y SIGNOS DE PIC ELEVADA - Craniectomía descompresiva
- Cefalea de predominio matutino MANEJO
- Papiledema: requiere de varios días
- Nauseas y vomitos Distencion abdominal: tubo nasograstrica
- Alteraciones visuales y parálisis
- Triada de Cushing: aumento presión arterial,
bradicardia y respiración irregular. En fase tardía
- Alteración de conciencia: descartar causas
metabólicas NEUROIMAGEN EN URGENCIAS
Las neuroimágenes comienzan con el TC, la rx no sirve calloso, región del mecesncefalo y del pueste es
mucho en estos casos, en la rgencia lo que importa es lo bien letal
que está dentro del cráneo - Un puntito de sangre en la unión
- Suceptibilidad magntica es mejor imagen para verlo
RM: flair sensible a liquidos; difusión y el mapa adc,
- DDX
para infarto SWI suceptivbilidad magnética para la
sangre Hemorragia interventricular
Como se comprota la sangre en el cerebro - Imagen densa dentro de los ventrículos
- Generan hidrocefalia
- Agua o liquido similar al agua negrito
- Peor pronostico que aquellos que no tienen
- Sangre antigua o anemia se ve menos densa de lo
- Regiones posterios de las astas occipitales
habiatal
- Sangre aguda 30-45 unidades Hernias cerebrales
Contusiones intraparenquimatoas - Hernias uncales y subfalcinas son as mas frecuentes
- Una complicación de hernia subfalcina es que se
- Polo anterir de los lobulos tempotares y fronto
agarre una arteria y se genere un infarto
basales sson lugares frecuentes de encontrar sangre
- Uncales : se desplaza el encéfalo, comprime el
en un pcte con tec
tercer par y la arteria cerebroal posterios, frcuente
- Lesiones por contragolpe: se generean en el lado
encontrar hidrocefalia consecuencia de las hernias
contralateral del lugar de golpe o lesión
Infarto isquemico
Hematomas subdurales:
- Lo primer que debemos hacer en sospecha de un
- Denso, mas blanquito con forma de semiluna que
infarto es tac
desplaza el cerebro hacia el dado contralateral por
- Arteria hioerdensa representa un trombo en una
efecto de masa
arteria, bastante especifico de infarto isqueminco
- Hematoma subdural sub agudo: la densidad de la
- Cinta insular: no hay una clara diferenciación de la
sangre baja y cuesta mas identificarlo por que se
sustancia gris y blanca
vuelve isodesnso
- Hipodensidad cortical: cuando el infarto esta
- La forma de ver hematomas subdurales bilaterales
consolidado
es fijarse en la falta de la presencia de LCR
- Hematoma cronico: se ve hipodenso parecido al Difusion
LCR
- Secuencia de rnm funcional
Hematoma epidurales - Lo que queremos ver en un infarto es que haya
restricción a la difusión
- Lesión biconvexa como de lente, densa cuando es
- Buscamos en la difusión buscar áreas hiperintensas
agudo, generalmente asociado a fracturas
al encontrarlas ver las en mapa adc y deben verse
- Signo del remolino: hemorragia activa , con
hipointensa; si en el segundo no se ve hipointenso
densidad heterogenea
no es un infarto
- Hematoma epidural sin chichon afuera: meningioma
- Nos muestra una serie de otras cosas como abcesos
DDX
edema citotóxico, linfomas, encefalopatía por
Hemorragia subaracnoidea creufteld jackob, meduloblastoma

- Se mete la sangre por los surcos y las cisternas Hemorragia intracraneana

- Trauma y aneurisma son las principales causas,
- Hemorragia dentro del parénquima
HSA perimesencefalica
- Lugares mas frecuentes : relación de los ganclios
Daño axonal difuso basales, cerebelo y puente mesenceencefalico

- Lesiones por cizallamiento Trombosis venosa

- Pcte joven trauma severo, pareciera que no tiene
- Los trombos se ven mas bien densos, blancos
nada
- Mas frecuente en regiones frontales, unión de
sustancia gris y blanca, en la cola del cuerpo
- Mas frecuente en los senos transversos: mujer joven
que toma aco, que fuma o que tiene antecedente de
Para acercarce a mantener un flujo adecuado ppc y pic es
cancer
recomendado sindo parte de un protocolo de manejo
- Son pctes que vienen con una cefalea cronida media
sub aguda La sobrevida acumulada que tan alta estuvo alta y cuanto
- Trombosis de vena cerebral interna: tienden a hacer estuvo alta repercute mas en el outcome
hemorragia talamica, son pctes que vienen con
compromio de conciencia muy graves No es la medición en si misma sino de las medidas que
yo ejerza
NEUROINTENSIVISMO
El daño cerebral no depende solo de una presión
El cerebro no depende solo de funciones que se limitan
al sistema neurologico sino que también carcio vascular La respuesta de la presión tisular de oxigeno se
y demases encuentra relacionada con mejor resultado

El cerebro está contenido en una cavidad inextensible, Desaturaciones menor a 50% están mas relacionados con
por lo que pequeños cambios de volumen pueden alteral peor resultado despies de un trauma cerebral
el flujo y con ello la presión, con un edema del 90% INSF RESPiRATORIA en el pcte neurocritico
aumeta la pic
- Incremento masivo de la act simpática
Métodos para estimar el agotmiento - Sirs
Curva de presión intracraneal - Disminuye la tolerancia al estrés de una vM
- Hay mayor prevalencia de fallas extracerebraes
- Miramos el valor, la forma de la curva y la como enumonia o tromboembolismos
tendencia en el registro lento - Un Glasgow bajo predispone el riesgo de aspiración
- Pctes que han usado antibioticos, mayores a 60
Metabolismo cerebral de o2
años, decúbito supino
- No cuenta con reserva de glucogeno ni de oxigeno - Ganancia de peso de los pulmones es mayor cuano
por lo que deende del flujo el pcte tiene injuri cerebral: hemorragia alveolar,
edema alveolar, hemoragia perivasculas
Flujo Sanguineo cerebral
SDRA y LESION CEREBRAL
- 15 % de gasto cardiaco
- El flujo sanguíneo de pende lla presión de perfusión - Ocurre en uno de cda cuatro pacietes, se asocia a
cereblar y mas riesgo de muerte mas días de hosp y mmas
riesgo de ventilación mecánica
Autorregulaciondel flujo
Lesion cerebral y ventilación protectora
- Entre los 50 y 150 PAM
- Fuera de ellos se produce hiperemi o falta de flujo - A pesar de estar resente en un 30 % el SDRA no
- Factores que regulan: PPC, po2, co2, potasio hay un esquma de ventilación protectora
adenosuna
Los valores altos de volumen tida(¿) y frecuencia
Oxigenación cerebral respiratoria se asocian a mayor riesgo
- Transporte de oxigeno depende del contenido Debe utilizarce < 9 ml/ kg en Vt
arterial de oxigeno y aquí entra la importancia de
Ppep sobre pic mantener peep bajos ayudaría pero
los niveles a manejar en la ventilación mecánica
utilizar 0 peep se pede asociar a mas daño
Uncrementos inecesarios de la peep pueden
Si la autoregulacion falla hay que evaluar qe pasa con el comprometer el fujo
flujo hay que medir la pam y la pic
OXIGENO
Para evitar un daño hay que tener euterapia
Hiperoxia asociadoa mayor riesgo de isquemia tardía
- Evitar la hiperventilacionde rutina
Hay que evitar el uso excesivo de oxigeno
- Asegurar de volemia
Episodios de hiperventilación pueden ser concomitantes
de daño cerebral secundario
Estrategia de destete
- Pruebas de tubo t : mayor riesgo de aspiración
- Prueba de cpap
Peep se busca moderada inferior al numero de pic
Prosicion prona es conveniente usarla solo con un
neuromonitoreo estricto DOLOR TORACICO
Terapias complementarias en paciente neuro critico 7,6 millones de visitas anuales en eeuu con espectro
cuando la terapia convencional ha fallado amplio de signos y sint que reflejan las posibles
etiologías
- Decúbito prono
- Ecmo Lo primero es distinguir que pacientes tienen patologías
malignas y que pueden tener una evolución tórpida
Consideración limitación del esfuerzo terapéutico y
donación de órganos No siempre tenemos la posibilidad de la anamnesis,
cuando la tenemos simpre hacer Alicia
PATOLOLOGIAS MALIGNAS
SCA
- Angina inestable
- Angina estable
- IAM
- Causas: accidente de placa, disfunción
microvasculr, disfunción endotelial
DINDROME aortica
- Diseccion aortica 80%
- Ulcera penetrante
- Hematoma intamural 15%
- 3-4 cada 100 mil personas año
- Se asocia a alta mortalidad
- Si se sospecha, manejo agresivo fc 60 pa sistólica
entre 1000 y 120, tratar dolor con opiáceos
Tep
- Opstruccion de la arteria pulmonar o sus ramas
- Presentación variable
- Puede presentar dolor pleurítico
- Dx: prima el cuadro clínico
- Baja prob de Wells de tep hacer dinero D, sobre 50
años multiplicar el riesgo or 10
- Moderada o alta prob de tep, hacer angio tac
Neumotorax a tensión
- Clínica: torax abombado, disnea
- Descompresión torácica: lo que se hace ahora 5to
espacio intercostal línea anterior o media trocar 14
- Tto def: trampa de agua, 5 espacio ic insicion del
tamño del tubo, disecar, entrar a cav pleurar, meter
el dedo y luego meter el tubo
Taponamiento pericárdico
- Acumulacionde liquido baj presión
- Ruidos apagados, triada de beck, alternancia
eléctrica
- Pericardio centesis tto o drenaje quirurgico, bajo
xifoides bajo visión ecográfica
Mediastinitis GENERALIDADES SCA…. Ver denuevo
- Causa mas freceunte es postoperatoria FISIOLOGIA
- Dx dolor toracio fiere
- Dx definitivo por imagen Las arterias transportan que miden mas de 400 micras,
las arterias mayores de 100 micras pero menores de 400
PATOLOGIAS QUE SE PRESENTAN COMO son las que tienen que ver von la presión, las menores de
BENINGAS 100 micras son las arteriolas están relacionadas con la
Sin amenaza vital inminente regulación cardiaca y la resistencia, son muy
depensientes de metabolitos como la adenosina
Pulmonares
Tomo vascular: serie de factores (estructurales: presión,
- Neumonía estrés perpendicular, flujo; ), metabolitos, vsodiltadores,
- Neoplasias vasocontricctores, en arterias enfermas tiende a un
- Pleuritis desequilibrio que tiende a la contrición
- Atelectasias
- Asma de difícil manejo Flujo coronario y reserva de flujo coronario: en la
medida que algunos requerimientos cambien, la reserva
Gastrointestinales funcional de vasodilatación es lo que se conoce como
reserva coronaria, la reserva permite valorar desde el
- Rotuta esofágica
punto de vista intervencionista
- Pancreatitis graves
- Esofagitis Flujo coronario y presión de perfusión: dado en tiempo
diastólico, por lo que una disminución significativa de
Mulculoesqueleticas
las presiones diastólicas podrían afectar la perfusión,
- Enf reumáticas presion de fin de diástole del ventrículo izquierdo es
- Fracturas costales muy importante
- Sd de tietze
Paradoja de a estenosis inical: el vaso crece para
Otras comprensar la estenosis de su lumen inicial
- Consumo de cocaína Ruptura de placa: el 90 % de los sca se debe a enf
- Herpes simple ateromatosas, cuando la capa fibrosa mide menos de 65
micras tiene mayor riesgo de ruptura
Siquiatrica
FACTORES DE RIESGO
- Somatización
- Crisis de angustia - Dislipidemia
- Hta
#en un dolor indiferenciado no traumatico una imagen
- Dm
radiológica tiene poco rendimiento
- Obesidad
- Mal higiene del sueño
- Sedentarismo
EPIDEMIOLOGIA
SCA PARTE 2 SINCOPE EN URGENCIAS
Enf coronaria como causa mas frecuente, responsable de Por que ocurre un sincope? El cerebro necesita de azúcar
1 cada 6 muertes oxigeno y perfusión para mantener sus funciones, el
cerebro tiene un sistema para asegurar su regulaciónante
Evolcion de la mortalidad intrahospitalaria del IAM
alzas y caídas en todo sincope hay una disminución
- Reposo en cama > 80 rápida y transitotia de la presión de perfuson cerebral
- Desfibrilación, monitoreo, bbloqueo :>50
Compromiso brusco de conciencia y tono postural, es
- Aspirina, fibrinolisis < 6 %
transitorio y de corta duración (segundos, minutos), el
FISIIOPATOLOGIA IAM paciente recupera la conciencia de forma espontanea y
sin intervención
Deposito de metabolitos mas macrofagos que se unen y
forman la placa, disminuyendo el lumen, cuando la Al gunos pacientes va a tener pródromo es de corta
parte pibrosa de la placa se rompe y ocurre salida de duración , menos de un minuto, si está presente nos
material trombosante al lumen llegan las plaquetan y se aporta información, sino no importa, en algunos sincopes
orma el trombo que generan una oclusión de la arteria hay movimientos tonico clónicos que ocurren al irritarse
el cerebro por la falta de oxigeno y que resulta en la
Reperfusión cardiaca: debe ser idealmente antes de 2 activación desorganizada de neuronas
horas para poder lograr una reperfusión y un salvataje
de 80% Lipotimia: todos los pródromos y síntomas del sintoma
pero el pcte no llega a perder conciencia, en el fondo es
TROMBOLISIS un sincope en el que el pcte es capaz de compensar la
- Por la aplicación de un fibrinolítico se logra disminución de perfusión cerebral
recuperar el flujo de las arterias NO SON SINCOPES
- Debido a la evolución, hay fibrinoespecificos como
la estreptoquinasa y no fibrinoespecificos - Convulsiones: característica principal, el pcte tiene
- Limitaciones: tiempodependiente, recurrencia post ictal a diferencia del sincope
temprana de isquemia, complicaciones de - Hipoglicemia: el pcte se va a mantener igual hasta
hemorragia que alguien le de azúcar,
- La mortalidad asociada a la trombólisis se reduce - Si luego presenta déficit neurologico: ACV
cuando se logra reperfusión total
CLASIFICACION
- Cuando hay contraindicaciones: opciones de
cateterismo, stent - Secundario: logro identificar alguna causa para la
- Restablecimiento de flujo adecuado en las arterias caída de la ppc; por estimulo doloroso; postural; por
con los fibrinolíticos inespecíficos 45% con falta de comida, tiene que ser mas o menos clara la
fibrinolítico específicos 63% con angioplastia 90% causa, debe haber una asociación bien establecida
- Indiferenciado: a pesar de la historia, examen y
ANGIOPLASTIA DE RESCATE
buscar por todos lados,no logro encontrar una buena
- La pci de rescate se define como la que se realiza asociación causa efecto, si me enfoco en tratar de
sobre una arteria que causa un Iam identificar el por qué del sincope puedo gastar
- Le agregamos vida a los pctes disminuyendo la demasiado en tiempo y recuersos, lo que hay que
mortalidad de 30 a 15 porciento hacer es estratificar por riesgo, quien es el que
puedo enviar a su casa y a quien le hago estudios
ESTRATEGIAS DE REPERFUCION - Lo que queremos evitar al tratar un sincope es quien
- Determinada por los tiempos está más cerca de la muerte súbita (5 % de los
- Angioplastia primaria es realmente mejor que una sincopes tiene mortalidad y morbilidad asociada)
trombólisis PILARES
- Reducción de la mortalidad en pctes que se van
angioplastia post trobolisis - Paciente: a quien tengo en frente ; >65 años grupo
- de riesgo por alta probabilidad de complicarse,
presentaciones atípicas; todo paciente que tiene
problemas cardiacos anatómicos o funcional;
 durante el ejercicio, puede ser una arritmia - Abordaje ABCDE: via aérea, respiración,
provocada por ejercicio; antecedentes familiares de circulación neurologico, exposición
muerte súbita, puede tener una cardiopatía - Monitorización
arritmogenica; Evluación compleja, ej, barreras de
BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS AV
comunicación, déficit cognitivo, siempre que la
historia sea dada por un tercero, muy jóvenes o muy En general vamos a encontrar tres ritmos en bradicardia
mayores
- Sintomas de alarma: 15 % se presentan como un - Tejido auricular 60-100, qrs menor a 120 mseg
sincope HSA SCA, TEP, Aorta, HDA, ECtopico; - Ritmo de unión av 40-60 lpm, qrs menor a 120
HSA se presenta con cefalea pos sincope; isquemia mseg
provoca disminución del gasto cardiaco sincope, y - Escapes a nivel ventricular, haz de his 20 – 40 lpm
cuando vuelve tiene dolor toracico; TEP dolor Nodo sinusal irrigado por
toracico disnea sv alterados post sincope; Aorta,
post sincope sv alterados dolor asociado al lugar - 55% ACD: arteria coronaria derecha
donde esté el problema de la ahorta; HDA, se siente - 35% ACX : arteria circunfleja
enfermo, taquicárdico,; ectopico, se quejara de dolor - 10% mixto
abdominar, hipotensa, taquicárdica-> en resumen
Nodulo atrio ventricular
cefalea disnea dolor toracico y dolor abdominal son
signos de alarma - 80% arteria depcendente posterior (ACP)
- Electro: por si solo es predictor de muerte; el único - 10% mixta
electro que me deja relativamente tranquilo es el - 10 aCX
que está normal, si no, debo ver si lo puedo estudiar
ambulatoriamente; puedo ver isquemia, arritmias, - Bradicardia sinusal: ondas p positiva en I, II, III, avl
PR corto (WPW), miocardiopatía hipertrófica, y avf; onda p positiva
síndrome de brugada, prolongación QT, Hiperplasia - Ritmo de unión AV: secundarios a algo, buen
arritmogénica VD pronostico,
A QUIEN hOSPITALIZO? Disfunción del NS
Debe depender de mi criterio al poner ojo en todos los - Bradicardia sinusal persistente
pctes con riesgo - Bloqueos de salida sinoauricular
- Pausas o paradas sinusales
ARRITMIAS QUE HACER Y NO MORIR EN EL
- Incompetencia cronotrópica
INTENTO
- Sd bradicardia taquicardia
EVALUAR EL ESTADO DEL PACIENTE
Bloqueos AV: es lo que mas se ve en un contexto de
- Sincope emergencia, primera causa de marcapasos en el mundo
- SCA
- Lugar de bloqueo determina comportamiento y
- Hipotension
potencial tratamiento
- Edema
- Primer grado,: este y mobitz 1 son benignos ;
- Signos adversos: shock ,sncope, dolor toracico
prolongación fija de pr
isquemico, ins cardiaca
- Segundo grado : mobitz i, pr se alarga en cada ciclo
ENCUADRAR LA ARRITMIA : Depede de donlde la hasta que una onda p no se conduce, rr iregulares,
encasillo el tto luego el pr el normal ; mobitz II, habla de enf
estructural del corazón hay p que no se conducen en
TRATAR LA ARRITMIA forma fija, interva pr constante
- TTO ETIOLOGICO: - Tercer grado: bloqueo av completo, disociación ente
- Normalizar el ritmo: solo taquiarritmias aurículas y ventrículos, pp constante, rr constante no
- Controlar la frecuencia : frenar taquiarritmias, hay relación pr
acelerar bradiarritmias Manejo
- Prevenir complicaciones
- Evaluación clínica
APROXIMACION BASICA - Ecg de 12 derivaciones
- Obtener una via venosa periférica - Tsv con aberrancia 15-20% de los casos
- Lab general: ttrosnos electroliticos, cuidado con el - Ritmos por estimulación de marcapsos ventricular
potasio - Manejo: siempre pensar que es taquicardia
- Fármacos: atropina , adrenalina, dopamina, ventricular, cardioversión
isoprotenerol
Qrs ancho + irregular
- Marcador transitorio
- FA con bloqueo en la conducción IV: rara vez
Riesgo de asistolia: aminas hasta 6 veces, marcapaso
excede los 200 lpm
- Asistolia reciente - FA con preexitacion
- Pausa de mas de tres segundos - Manejo: FA con preexcitación cardiovercion; FA
- Mobitz 2 o tercer grado con bradicardia protocolo FA
Marcapaso transitorio Torsades de pointes
- Bloq av 2 y 3er grado - Manejo del qt largo
- Escape ancho - Sulfato de magnesio 2 gr ev lento
- Infato y bradicardia - Buscar fármacos
- Tto de taquiarritmia
Ritmo idioventricular acelerado
- Causas reversibles de arritmia pero que tardan en
corregir - Ritmo entre 40 a 120
- No requiere antiaaritma
TAQUIARRITMIAS
- Isoprotenelol en caso necesario
Dx se basa: qrs ancho o estrecho ¿, arritmia regular o
Ante fibrilación ventricular cardiovertir
irregular, actividad atrias (ondas p )
ISQUEMIA SUTIL EN EL ECG
Qrs estrecho + regular
Electrocardiograma: <50 será concordante con IAM, e
- Taquicardia sinusal: cada onda p sigue a un
resto será signos de isquemia
complejo qrs, rarro frecuencias sobre 200
- Taqui supra vent: inicop agudo de palpitacione, Hay patrones cardiográficos que nos muestran que el
disnea ; ondas p no visibles o retrogradas, puede paciente prontamente puede tener un iam
tener ritmo mas de 200
- Flutter aauricular: actividad atrial en 1 o 2 Depende del patron si ira a trombólisis o a coraniografia
derivaciones Anato: coronaria derecha , coronaria izquierda:
- Primera aprox: maniobras vagales como masaje circunfleja
carotideo y adenosina
- Ante refractario a adenosina usar verapamilo, tener SDST EN AVR E IDST DIFUSO
siemre gluconato para revertir posible hipotensión
- Arteria coronaria izquierda
Qrs estrecho + irregular - Los pctes no alcanzan a llega o llegan en shock
cardiogénico, con edema pulmonar
- FA: ondas bien organizadas sin variabilidad. 400-
450 lpm OCLUSION DE LA 1RA DIAGONAL DE LA DA
- Flutter atrial con bloqueo variable: 3:1 2:1
- Supra desnivel en avl y v2
- Taquicrdia multifocal
- T picud en v 2
- Protocolo FA: importancia del tiempo de evolución,
- Indesnivel en derivadas inferiores
si está hdn inestable partir anticoagulación
cardioversión eléctrica pasada las 48 horas T DE WINTER
QRS ancho ´+ regular - T hiper agudas de v2 a v4
- Supra desnivel en avr
- Taquicardia sinusal con conducción aberrante
- Infra de v2 a v4
- Taquicardia ventricular
- Arteria decendente anterior
- Tsv conducida con aberrancia
- Coronariografía de urgencia, este es el famoso
- Tv en 80 % de los casos
preinfarto
SINDROME DE WELLENS la mano a bajar la presión de perfusión cerebral y puedo
provocar que se produzca un accidente de placa yna
- T negativas profundas
vasocontriccion eccesiva o simplemente se tapa
- T bifásicas
- Decendente anterior Las urgencias hipertensivas, no tienen nada que hacer
- Dolor anginoso, ausencia de enzimas cardiacas , en urgencias
- Ecg sin ondas q ni supradesnivel del st
En pctes con ht asintomática, el buscar dirigidamente
- Pcte próximo a infartarse
faala de órgano blanco y la intervención del medico en
- Coronariografía de urgencia
urgencia hta asintomática no reduce los resultados
IAM DE PARED POSTERIOR DEL VI adversos
- Infra entre v2 y v4 Entonces ante un pcte que llega a a urgencia con
- Tomar derivadas posteriores, 5to espacio urgencia, es seguro mandarlos con esa misma cifra y
intercostal, línea axilar posterior, paraesternal tratarlos puede causar efectos secundarios,, ahora hay
izquierda y línea escapular que dejarlos enganchados de alguna parte
- Pocas veces se muestra solo
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Aquí hay un órgano que esta siendo el blanco del daño
Ht puede ser normal debido al contexto en el que se
- Cerebro
encuentra el pcte ante el dolor, un procedimiento, y la
- Corazón
situación en si
- Aorta
Correlación: el 100% de los pctes que respiran se - Riñon
mueren
A estos pacientes si o si hay que tratarlos, pues tienen
Casusalidad: 100% de los pacientes que no respiren se signos de daño
mueren
Tenemos indicación de bajar la PA no tan rápido, bajar
La pregunta que nos debemos hacer es por que el pcte PAM entre un 20-25 % entre los próximos 30- 60
tiene la presión alta minutos
Cuando bajamos la presión sin atacar la causa estamos DOLOR TORACICO + HIPERTENSION
haciendo el ridiculo
Puede tener un edema pulmonar, un iam, una diseccion
OIENSA DIFERENTE de la aorta, en este contexto debo hacer una eco para
orientar el dx
- Aines: si el pcte tiene dolor y puede que sea esa la
causa de la presión EN RESUMEN
- Midazolam
COMO TTO A EMERGENCIA HTA
- Lorazepam
HTA: enf crónica >140/>90 diferentes etapas;
>180/>120 sin signos de disfunción de órgano blanco
urgencia; >180/>120 signos de disfunción de órgano
blanco emergencia, este pcte no es el que está tranquilo
Y SI TRATAMOS A TODOS ?
Cerebro al ser muy sensible a la isquemia, nuestro
sistema permite que dentro de un amplio rango de
presiones arteriales 50-150 se mantenga la presión de
perfucion cerebral,
Con los pctes hipertensos tienen de base una pam mas
alta el sistema desplaza la curva de autoregulacion, por
lo tanto el rango en el que se mantiene ahora es pej entre
80 y 190; entonces si yo le bajo la presión y se me pasa
 - Aumento de la precarga
- Perdida de la contractilidad
- Aumento excesivo de la post carga
Activación del sist simpatico eje raas
- Aumento postcarga
- Activación raas
- Aumento precarga y presión diastólica
- Activación ss
MITOS
- La mitad de los pacientes tiene hipervolemia
- La mayoría de los paciente tiene la fracción de
eyección baja
#lo mas importante es que logremos una redistribución
del agua total
DIAGNOSTICO
el labetalol después de dos bolos me puede matar a un
paciente Lo clásico
EPA - Historia clínica + examen físico: historia de falla
cardiaca 5.8, tercer ruido lr 11, reflejo
CASO CLINICO completarr
hepatoyugular 6,4; ortopnea 2,2
Diabetico hta disnea 6 horas de evolución diaforético - Rx torax: congestion pulmonar lr 12 edema
estado mental confusional, intersticial lr 12
- Ecg fa lr 3,8
Cual es el mejor tto dentro de los primeros 10 minutos
Péptido natriurético
DDX DISNEA
- Mayor utilidad son valores extremos
- Epa
- <100 muy bajo probable el epa
- Iam
- >400 ins cardiaca muy probabe
Lo mas básico es siempre lo mejor
Ultrasonido clínico
Buena historia electro y rx torax sabremos el dx del 90%
- Información rápida
de los pacientes
- Dx diferenciales
DISNEA DE CASA CARDIACA - Líneas b LR 7.4

- IC crónica TTO EPA

- IC congestiva
Disminuir la precarga ,Disminuir la postcarga
- Epa
,Aumentar la contractilidad. Solo con las primeras 2 voy
- Shock cardiogénico
a mejorar el 95% de los edemas
EPA
Morfina: su efecto adverso es venodilatar las vias
- Incapacidad del vi de encargasrse del retrno venoso venosas periféricas, hipotensa, tiene aclaramiento renal
por lo que puede disminuir el gasto cardiaco , aumenta
FISIOPATOLOGIA riesgo de intubación
Los pulmones son como una pisina que tiene una Nitroglicerina : excelente para dism la precarga ,a altas
manguera que la llena que seria la precarga una bomba dois >50mgc/min disinuye la postcarga , vida media
que quiere sacar el agua que seria el corazón, y esa corta 5 – 10 minutos, evidencia apoya bolos , dism
bomba debe vencer una resistencia que seria la ingreso a upc, dism la estadia hosp y la necesidad de
postcarga intubacion ; es entonces primera línea
- Pas >160 o PAM >120 bolo 500 mgc – 2000 QUE BUSCAR
infusion de 30 a 50 mgc min
Derrame pericárdico: se ve una membrana hioerecoica
- El obejetivo es tener una mejor diuresis, un mejor
que es el pericardio y entre el y el corazón una imagen
estado mental,
negra que es el liquido; cuidado que la grasa epicardica
Ventilación no invasiva: edecto inmediato, efecto se mueve con el corazón y se puede confundir,
cardiaco (interacción pardiopulmonar eleva presion diferenciar del derrame pleural si la imagen se mete por
torax dism presión transmural dism la postcarga ) y detrás de la orta decesdente es pleural
pulmonar, reduce el trabajo respiratorio, reduce la mort
Taponamiento? Dx clínico. Lo que me interesa es cuanto
hospitala 95% reducen a la mitad la intubacion
tiempo el liquido lleva acumulándose y cual es la pesion
orotraqueal
que está ejerciendo , si mmi vena cava inf esta colapsada
Furosemida: efecto comienza en 90-120 minutos, descarto el taponamiento
inicialmente puede tener efecto deletéreo en los
Función sistólica
pacientes en reducción de gastocardiaco, útil en pctes
hiervollemicos, pero después de haber intervenido los - Excursión endocardio : se mueve el borde blanco?
otros mecanismos, considerada de tercera prioridad - Engrosamiento miocardio
dentro del manejo del epa - Movimiento septal velo mitral
CAUSAS Igualdad de lado derecho e izquierdo
- Infarto - Si el lado derecho es igual al izquierdo ya está mal y
- Arritmias es una htp leve lo mas probable
- Anemia - Ventrículo izquierdo colapsado, en forma de v htp
- Infecciones
- Alt electrolítica Aorta proximal
- Dieta inadecuada - Marca del trasductor hacia el oído izquierdo
- Mala adherecia fármacos
- Pericarditis Cava
- Hipertiroidismo
QUE HAGO?
ECOCARDIOGRAFIA EN URGENCIAS
UCF orientado a metas: tengo un pcte y busco las cosas
Las maquinas de urgencias no tienen el mismo alcance a mas que encontrar todas las ventanas
que las de especialidad
ULTRASONIDO CARDIACO FOCALIZADO
PERICARDITIS AGUGA Y DERRAME
COMO HACER EL EXAMEN PERICARDICO

Vamos a tener problemas , que el corazón esta dentro e HISTOLOGIA

una cavidad , Anatomía del corazón no es muy fácil, el
- Endocardio
que mas nos sirve es el tranductor transectorial el
- Miocardio
chiquitito plano, siempre elegir el modo cardiaco en el
- Pericardio parietar
eco
- Pericardio visceral
Ventana subxifoidea, v paraesternal, ve apical
Entre las ultimas dos existe un espacio virtual que
Para esternal eje largo: 2do espacio intercostal, en este alberga entre 25-50 ml de liquido pericárdico
examen la ranura del transductor debe ir al lado contrario
PERICARDITIS AGUDA
de la marca de la pantalla ; si la marca de la m¿pantalla
esta a la derecha mi ranura va hacia el hombro derecho Trast pericárdico mas común siendo el dolor toracico su
presentación mas típica
Eje corto : rotar el transductor en 90 grados sin cambiar
el angulo 2 de cuatro criterios
Subxifoidea: tomar el tranductor desde la prte superior - Dolor típico
con la marca hacia el lado de la pantalla
- Cambios ecg compatible: supradesnivel difuso, Primer episodio de pericarditis, aspirina + colchicina+
concavos, ascendentes, que no se relaciona con la restricción de ejercicio ; segunda línea corticoides en
anatomía, pr infradesnivelado difuso, supradesnivel dosis bajas (alta tasa de recurrencia )
de pr en AVR; fase 1: elevación difusa de st con
En caso de recurrencia primera línea y segunda iguales,
infradesnivel de pr 96%; fase 2 :
tercera inmuno globulina o azatriopina u
ppseunormalizacion 46%; fase 3 : inversión difusa
de T 64%; fase 4 : normalización definitiva 64% Aspitrina 750- 1000 mg cada 8 horas 1- 2 semanas,
- Presencia de frotes pericárdicos: pueden ser muy disminuir 250- 500 mg cada 1- 2 semanas , asociar
acotados en el tiempo bomba de protones
- Presencia de derrame pericárdico: no todos los
pacientes lo van a presentar, no se ve en rx torax Colchicina 5mg al dia <70 kg; 0,5 mg cada 12 hrs >70
hasta que tiene mas de 250 ml; ecocardio mas kg por 3 meses
sensible DERRAME PERICARDICO
Etiologías Un pcte dependiendo de la velocidad de instalación
- Idiopática es la mas común puede ser muy sintomático
- Dentro de las infecciosas, la viral es la mas común Sospecha
- De las no infecciosas, neoplásicas (cancer de mama
leucemia, linfoma , melanoma ); hipotiroidismo; - Hallazgos de la anmnesis, ex físico, ecg, rx torax
falla renal , infarto, síndrome de dressler (le encanta - A menos que haya un taponamiento cardiaco estos
al eunacom ); lupus; trauma toracico; cateteritazion hallazgos carecen de sensibilidad

El paciente llega en posición maometana, es decir hacia Severidad

delante para no tensar el percardico
- Triviales: no provocan compromiso circunferencial
El dolor típico es pleurítico, punzante, es por eso que es del corazón
bueno tomarle un electro por que un 4 % de los pctes - Pequeños <10 mm
con infarto puede presentarse con dolor pleurítico - Moderados 10-20 mm
- Grandes >20 mm
Tto
En caso de tener una diseccion aortica + derrame es una
- Antiinflamatorios emergencia
- Colcicina
Presencia de loculaciones : como telas de arañas en el
Enfrentamiento liquido factor de mal pronostico
- Ex físico Signo de Kussmaul
- Ecg
- Rx torax
- Ecocardio
- Pcr
- Troponina
- Si tiene los factores de riesgocaso de alto riesgo
Pronostico de los derrames pericárdicos Prob alta
- 8% taponamiento - No tomo el dimero d
- Pericardiocentesis 30% - Angiotac
- Pericardiectomia 3%
UNA VEZ CONFIRMADO
- Regresión 59 %
Gravedad y riesgo de muerte, antes de 30 dias
TEP
Tep de alto riesgo
300 mil muertes al año solo en estados unidos,
incidencia 39 – 115 cada 100 mil habitantes - Parada cardiaca
- Shock obstructivo: < 90 sistolica o necesidad de
FACTORES DE RIESGOS
vasopresores para alcanzar >90
- Fractura de extremidad inferior - Hipotensión persistente: pa sist <90 o caída de la pa
- Hosp por ins cardiacada o fa sist >40 que dura mas de 15 min y no esta causada
- Reemplazo de válvula cardiaca por arritmia de neva aparición, sepsis
- Debo evaluar parámetros clínicos: hemodinamia,
FISIOPALOGIA
saturación, ecocardiografía ; parámetros de
Ventrículo derecho falla, no resiste tanta presión, laboratorio: troponinas y pro BNP o BNP que se
circulación del ventrículo derecho es como un rio, produce ante la distencion del vent derecho, lactato
cuando hay un trombo es como poner una represa en el y función renal
rio, entonces se empieza a aculmular hacia atrás y hacia - Comorbilidades
delante aumenta la velocidad pero un pequeño flujo que - PESI:
va hacia la auricula derechay luego el ventrículo
izquierdo, se produce una dismunucion del casto
cardiaco y luego un shock
CLINICA
- Varable : desde un pcte sano dx por hallazgo, pcte
que llega moribundo en paro
- Disnea dolor toracico tipo pleurítico (por infarto
pulmonar pequeño )hemoptisis, alteración de los
signos vitales como taquicardia y desaturación
ECG
- Taquicardia sinusal
- Sobrecarga ventrículo derecho : bloqueo de rama
derecha
- T negativas entre v1 v4
- Patron s1 qt t3
SCORE DE WELLS cuando junto clínica con fr
PERC cuando el Wells me da baja probabilidad, cuando
todo me da ositivo mi pcte no tiene tep
Hemorragia intracraneal es el gran riesgo de trombolizar
Prob, baja moderada tomar un dimero D, dimero d a un pcte
negativo no tiene tep , pero si me sale alto puede ser
muchas cosas, en pctes sobre 50 años hay que hacer un TTO
ajuste del corte que normalmente es de 500, tomo la
Trombólisis
edad y lo multiplico por 10 y eso me da el limite
superior - Alteplaza 100 mg durante dos horas
- 0,6 mg/kg durante 15 min (dosis maxima 50 mg)
Arteriografía pulmonar es el gold estándar pero la angio
tac de torax es mas accesible
- Contraindicaciones a la fibrinolisis: historia de ictus - Llamar al 131
hemorragico o ictus de origen desconocido, ictus - Pongo sobre una superficie dura, compresiones
isquemico menor a 6 meses
COMO RECONOCER UN PARO
Anticoagulación
- no respira, no responde, no tiene pulso
- Heparina
DEA
- Apixaban
PUEDO DAR DE ALTA UN PCTE CON TEP
Puedo dar de akta aun paciente con riesgo bajo dándole
el anticoagulante, con hospitalización domiciliaria
PARO CARDIACO
EQUIPO
- Registro
- Via aérea
- Monitor desfibrilador
- Acceso vascular SINDROME AORTICO AGUDO
- Compresiones
- 2do compresiones Primera rama de la aorta son las arterias coronarias
- Líder del equipo
HISTOLOGIA DE LA AORTA
Debe haber funciones y responsabilidades claras
- tunica adventicia
preparadas en tiempos de calma
- tunica media
Conocer las limitaciones de cada uno de los miembros - tunica intima

Intervención constructiva SINDROME AORTICO AGUDO

Compartir el conocimiento - proceso agudo de la pared aortica, debilitamineto de

la capa media, asociado a un riesgo elevado de
Rsumen y evaluación rotura , presenta alta morbimortalidad, conjunto de
Circuito cerrado de comunicación: en el fondo que te patologías que comparten misma forma de
respondan presentación clínica pero distinto fisiopatológico
- diseccion de la aorta, rotura de la intima y fakso
Mensajes claros lumen en la tunica media
- hematoma intramural, acumulación de sangre en la
Respeto mutuo
capa media
LINEA DE FONDO - ulcera penetrante, placa ateromatosa, no tiene falso
lumen permeable , protutrcion localizada de la
- Mortalidad muy alta, necesidad de cambios pared aortica penetra la lamina elástica nterna,
- Compresiones torácicas externas avanza gasta la capa media
- Drogas no han demostrado mejora de sobrevida - incidencia 2-6 cada 100000
- Outcome valido, que el pcte quede en las mismas - edad promedio 63
condiciones mentales que tenia antes - 63% da
- Modelo PCC 3 fases,, fase eléctrica: cae contracción -
mecánica efectiva del corazón , saturación o2
normal, necesito descarga eléctrica ; fase DISECCION AORTICA
circulatoria desde los 4 min ; fase metabolica desde
Factores de riesgo
los 4 a los 10 minutos valen solo las compresiones,
acidosis, altísima mortalidad - Hta
- Enf aorticas : aneurismas , válvula aortica bicúspide
CADENA SOBREVIDA
, coartación
- Enf del tej conectivo: marfan ehlers – danlos - Sind genético: marfal enledalnos
- Embarazo - Desordenes del tejido conectivo
- Halterofili - Historia familiar de diseccion aortic
- Ant de pato aorta
Fisiopatología
MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA AORTA
- Flujo de sanfre por el falso lumen
TORÁCICA
- Se reducel el lumen verdadero
- Puede ocurrir oclusión de vasos colaterales – Rx torax
isquemia de territorios
- Poco sensibe y poco esfecifica
- Presurización del lumen falso – ruptura o formación
de aneurismas Ecocardio
Consecuencias fisiopatológicos - Es bueno pero siente que hacerlo un cardiologo
- Síndrome de malperfusion : coronarios, cerebrales, Ecocardio trans
medulares, viscerales/ esplanicos arteria que mas se
compromete es a arteria renal izquierda , - Es bueno pero muy poco disponible
- Ruptura aortica: si se produce dentro del saco RNM
pericárdico es aorta ascendente puede generar un
taponamiento mortal - Es la mas completa
- Taponamiento cardiaco - No es primera línea por que el gadolineo puede
- Ins aortica masiva causar caída de función renal
- Las ultimas 3 son graves
Aortografia
Clasificación
- Uso diagnostico muy limitado
- Standford: A: incluye aorta ascendente; B: no
Angiotac
incluye aorta ascendente
- De bakey: tipoI: aorta ascendente y descendente ; - Seens y esp cercana al 100%
tipo II ascendente ; tipo IIU descendente - Aporta inf luminal, parietal y de estrucuas vecinas
- Permite realizar recontrucciones, evaluar
Historia natural de la diseccion tpo a
tortuosidad
- 25% mortalidad el primer dia 1%por hora - Observar aorta en tosa su extencion torax, abdomen
- 50% mortalidad el primer mes y pelvis
- Hasta 90% mortalidad a 6 meses - Medición de diámetro externo máximo
perpendicular al eje del flujo
- Observar defectos de llenado
Cuadro clínico TRATAMIENTO DE LA DISECCION
- Dolor toracico agudo : debo pensar en lo mas Depende de
frecuente pero no puedo ovidarme de las cosas
graves ; dolor desgarrante, el pcte siente que lo - La clasificacon
están rajando, subito, gran intensidad, migratorio, - Área anatómica comprometica
que comienza retroesternal sube al cuello y baja a la
Traslado a unidad de cuidados intencivos
espalda
- Hta (o hipotensión ) hta en el comienza Recomendaciones
- Sint y signos neurológicos hasta un 30%
- Asimetría de pulsos asociado a las otras cosas / - Beta bloqueadores para fc<60/min
diferencias de presión arterial entre extremidades - Calcio antafonistas
mayor a 20 mmhg - Después de control de frecuencia iniciar
- Signos de taponamiento cardiaco/ insuficiencia vasodilatadores como el nitroprusiato
cardiaca TAPONAMIENTO CARDIACO
Evaluación alto riesgo
Mas alla de la cantidas de fluido es la velocidad con la 50 % mortalidad
que el fluido se instala
Cualquier herda que se encuentre en la caja cardiaca es
Causas no traumáticas una penetrante cardiaca hasta demostrar o contrario
- Cancer de mama linfoma y pulmón En el 30% no se encuentra la triada de beck
- Infecciosa viral o bacteriana
Ultrasonido clínico alta sensibilidad 99%
- Urémico
- Reumatológico UNA VEZ HECHO EL DIAGNOSTICO
- Iam
- Otros como hipotiroidismo Si no hay cx : derivo rápido +/- pericardiocentesis

PRESENTACION CLINICA Si hay cx: llamo rápido y se lleva lo antes posible a

pabellón
- Disnea aguda o subaguda
- Dolor toracico Si el paciente no llega vivo o pierde sv <15 min:
- Palpitaciones , lipotimia toracotomía de resucitación: abrirle el torax en el
- Taquicardia, taquipnea reanimador
- Pulso paradojico(caída de >10 mmhg en insp ) Manejo
Siempre pedir una radiografia de torax, como la botella - Manejo de VA
de pinot - Reanimación de hemoderivados
En el ecg se ve una alternancia de voltaje eléctrica - Toracotomía

Triada de beck: ingurgitación yugular, tonos cardiacoa VALVULOPATIAS

apagados, hipotenso Válvula aortica es la que mas aha tenido incidencia
- Si llego cuando el paciente ya está hipotenso llegue SOPLO INOCENTE
tarde y coor mayor riesgo
- En sistote
Observar , si ya tengo una sospecha o el dx de derrame - Corta duración
pericárdico tengo que estar atento a sus signos vitales - Baja intensidad
ULTRASONIDO CLINICO - In crecendo y decresenco
- Irradiación escasa
- Dilatación de la vci: shock obstructivo - No se asocian a ningún eventp cardiológico
- Colapso corazón derecho: repercucion
hemodinamica
- Pulso paradojico en us : velocidad transmitral >25%
PERICARDIOCENTESIS
Insumos
- Jeringa de puncion lumbar
- Llaves de tres pasos
Técnica
- A ciegas : Busco espacio subxifoifeo uno o dos
dedos mas abajo apuntando en 45 hacia el hombro
izquierdo avanzo aspirando hasta que sale liquido,
como tengo una llave de tres paso, puedo conectar
otra jeringa en el otro espacio para ir drenando
- Guiada con ultrasonido: ocupar el transductor
curvilíneo
PENETRANTE CARDIACA