Revista Médica del Instituto Mexicano del

Seguro Social
ISSN: 0443-5117
[email protected]
Instituto Mexicano del Seguro Social
México

Trujillo-Benavides, Omar Edel; Navarro-García, Ana María; Guerrero-Hernández,

Margarita M.
Uso apropiado de la esofagogastroduodenoscopia diagnóstica y su relación con hallazgos
positivos
Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, vol. 45, núm. 1, 2007, pp. 83-87
Instituto Mexicano del Seguro Social
Distrito Federal, México

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Recibido: 12 de mayo de 2005
Versión definitiva: 24 de octubre de 2005
Aceptado: 3 de noviembre de 2006
Omar Edel
Trujillo-Benavides,1
Ana María
Navarro-García,2
Margarita M.
Guerrero-Hernández3

Uso apropiado 1
Gastroenterólogo

de la esofagogastroduodenoscopia y endoscopista
2
Especialista en medicina

diagnóstica y su relación familiar,

Departamento

con hallazgos positivos de Medicina Familiar,

Universidad Nacional
Autónoma de México
3
Jefa del Servicio
de Endoscopia
Gastrointestinal

Autores 1 y 3 adscritos
al Hospital
de Especialidades
“Antonio Fraga Mouret”,
RESUMEN SUMMARY UMAE Centro Médico
Introducción: la esofagogastroduodenoscopia es Introduction: upper gastrointestinal endoscopy Nacional La Raza,
un procedimiento sensible y específico, pero cos- is a sensitive and safe procedure, but expensive Instituto Mexicano
toso y con riesgos. El uso inapropiado de la esofa- and with certain risks. The range of inappropri- del Seguro Social,
gogastroduodenoscopia en sistemas de acceso ate use of upper gastrointestinal endoscopy in México, D. F.
abierto va de 5.6 a 61.7 %. En nuestro servicio se open access system is between 5.6 to 61.7 %.
utiliza un sistema de acceso restringido. In our department we use restricted access sys-
Objetivo: determinar la proporción de apego a tem. Comunicación con:
las guías de la Sociedad Americana de Endos- Objective: to determine the accuracy of Omar Edel
copia Gastrointestinal en las esofagogastroduo- Gastrointestinal Endoscopy American Society Trujillo-Benavides.
denoscopias diagnósticas realizadas en un guidelines in the diagnosis through the upper Tel.: 5724 5900,
hospital de referencia con acceso restringido. gastrointestinal endoscopies performed in a extensiones 24101
Material y métodos: se revisaron las solicitudes reference hospital setting with restricted access. y 24102.
de esofagogastroduodenoscopias diagnósticas Methods. We review requests for diagnostic Dirección electrónica:
y los reportes endoscópicos emitidos entre el 1 upper gastrointestinal endoscopies and their [email protected]
de marzo de 2003 y 29 de febrero de 2004. Se reports between March 1st 2003 and Febru-
definió esofagogastroduodenoscopia diagnós- ary 29th 2004. It was defined as an appropri-
tica apropiada aquella cuya indicación o motivo ate diagnostic esophagogastroduodenoscopy
de envío se apegó a las guías propuestas por la which followed the American Gastrointestinal
Sociedad Americana de Endoscopia Gastroin- Endoscopy society guidelines. It was done sta-
testinal. Se realizó análisis estadístico descriptivo. tistical descriptive analysis.. Palabras clave
Resultados: se revisaron las solicitudes y los re- Results: a total of 3033 requests and reports  endoscopia
portes de 3033 esofagogastroduodenoscopias; of upper gastrointestinal endoscopies were
gastrointestinal
74.3 % de los casos se apegó a las indicaciones reviewed. The proportion of clinical diagnoses
 esofagogastro-
de envío emitidas en las guías; 56.3 % de los that followed the guidelines was 74.3 %. We
hallazgos endoscópicos fueron anormales po- found a 56.3 % of abnormal positive endos- duodenoscopia
sitivos y la concordancia entre diagnóstico de copy findings, concordance between clinical  tracto gastrointestinal
envío y hallazgo endoscópico anormal positivo, diagnosis and abnormal positive endoscopy
de 46.8 %. findings was 46.8 %. Key words
Conclusión: la indicación de esofagogastroduo- Conclusion: The proportion of upper gastroin-  gastrointestinal
denoscopias conforme a las recomendaciones testinal endoscopies that follow the American endoscopy
de las guías de la Sociedad Americana de En- Gastrointestinal Endoscopy Society guidelines  upper gastrointestinal
doscopia Gastrointestinal en nuestro sistema de in our restricted access system is low.
endoscopy
acceso restringido fue baja.
 gastrointestinal tract

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 Omar Edel Introducción La Sociedad Americana de Endoscopia Gas-
Trujillo-Benavides et al. trointestinal o ASGE (que conjunta a la Asocia-
Uso apropiado de la
La esofagogastroduodenoscopia es un proce- ción Americana de Gastroenterología, el Colegio
endoscopia diagnóstica
dimiento diagnóstico sensible y específico, útil Americano de Gastroenterología, la Sociedad
para examinar en forma directa la superficie para la Cirugía de Tracto Gastrointestinal, la So-
mucosa del esófago, estómago y parte del duo- ciedad Americana de Cirujanos Gastrointes-
deno. Sin embargo, es costosa y por su natu- tinales Endoscopistas y la Sociedad Americana
raleza invasiva no está exenta de riesgos.1 para la Cirugía de Colon y Recto) ha promovi-
do continuamente la práctica endoscópica se-
gura y responsable. Por más de 20 años ha
estructurado y publicado periódicamente guías
sobre el uso apropiado de la endoscopia.3
Cuadro I
El continuo incremento de la carga de tra-
Principales diagnósticos en 3033 pacientes enviados
a esofagogastroduodenoscopia diagnóstica bajo en las unidades de endoscopia orienta a
pensar en la probable sobreutilización inade-
Diagnóstico n % cuada del recurso que pone en riesgo la eficien-
cia de los servicios, de ahí la importancia de
1. Hemorragia gastrointestinal 1007 44.6 conocer las indicaciones para una esofagogastro-
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 171 7.5 duodenoscopia.
3. Síntomas de abdomen superior* 168 7.4 El rango reportado sobre el uso inapropiado
4. Síntomas de abdomen superior** 168 7.4 de la esofagogastroduodenoscopia en sistemas
5. Várices esofágicas 142 6.2 de acceso abierto va de 5.6 a 61.7 %,4,6-13 varia-
6. Disfagia 129 5.7 bilidad que puede ser explicada por el uso de
7. Cuerpos extraños en esófago 124 5.4 diferentes guías de referencia, métodos no estan-
8. Úlcera gástrica 121 5.3 darizados de puntuación y tipo de sistema de
9. Sospecha de neoplasia 110 4.8 acceso. A ello habría que sumar los estudios endos-
10. Otros 115 5 cópicos con resultados normales (30 a 40 %).4
Total 3033 100.0 El objetivo de este trabajo fue determinar el
número de esofagogastroduodenoscopias diag-
* Asociados con signos o síntomas sugestivos de enfermedad nósticas realizadas por solicitudes apropiadas de
orgánica (pérdida de peso, anemia, persistencia o recaída,
etcétera, a pesar de un esquema de tratamiento adecuado). acuerdo con algunas indicaciones propuestas por
** En pacientes mayores de 45 años de edad. la ASGE,4 en el Servicio de Endoscopia Gastro-
ASGE = Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal intestinal del Hospital “Antonio Fraga Mouret”,
Centro Médico Nacional La Raza, Instituto
Mexicano del Seguro Social, donde endoscopistas
y médicos en adiestramiento endoscópico “fil-
tran” las solicitudes de los pacientes, referidos
En el intento por disminuir los costos de principalmente por internistas, gastroenteró-
la atención a la salud, el empleo de este recurso logos, urgenciólogos y cirujanos generales de
ha estado bajo escrutinio riguroso, y el apego segundo y tercer nivel de atención, así como de-
a las indicaciones es esencial para su uso racional. terminar si al apegarse a las guías se asocian más a
En múltiples centros endoscópicos de Europa hallazgos endoscópicos positivos.
y Estados Unidos se utiliza un sistema de acceso
abierto, donde los pacientes son referidos direc-
tamente al estudio endoscópico por médicos de Material y métodos
primer contacto para eliminar el costo de la con-
sulta con un gastroenterólogo o endoscopista. Sin Estudio retrospectivo en el cual se evaluaron
embargo, los beneficios en los costos desapa- todas las solicitudes de esofagogastroduode-
recen si un alto porcentaje de pacientes es re- noscopia y los reportes endoscópicos correspon-
ferido inapropiadamente.2 dientes, realizados en el Servicio de Endoscopia

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Gastrointestinal mencionado, entre el 1 de marzo raciones se utilizó prueba de independencia Omar Edel
de 2003 y el 29 de febrero de 2004. Se cuantifi- de χ2. Se utilizó el paquete estadístico SPSS Trujillo-Benavides et al.
Uso apropiado de la
caron las notas con indicaciones acordes con las versión 11.0 para Windows.
endoscopia diagnóstica
propuestas por la ASGE, así como los reportes
con hallazgos anormales positivos.
Los hallazgos endoscópicos se clasificaron en: Resultados
 Anormales positivos: alteraciones mayores con Durante el periodo de estudio se realizaron 3033
implicaciones terapéuticas o pronósticas esofagogastroduodenoscopias diagnósticas, la
directas observadas durante la exploración mayoría de los pacientes provino de los hospi-
endoscópica, como esófago de Barrett, es- tales de Especialidades y General del Centro
tenosis esofágica, várices esofágicas, úlceras Médico Nacional La Raza (52 %); el resto fue
o erosiones esofágicas, gástricas o duodenales, referido de otros nosocomios del Instituto Mexi-
pólipos esofágicos, gástricos o duodenales, cano del Seguro Social. El Servicio de Medicina
tumores esofágicos, gástricos o duodenales, Interna envió cerca de 33 % y le siguieron Gas-
alteraciones vasculares gástricas o duo- troenterología (27 %), Cirugía General (14 %)
denales, cuerpos extraños en esófago, estó- y Urgencias (14 %). Los diagnósticos de envío
mago o duodeno y várices gástricas en general más frecuentes fueron la hemorragia
 Negativos: ausencia de alteraciones o presen- de tubo digestivo alto (33.2 %), los síntomas de
cia de alteraciones menores que no tienen abdomen superior, donde se incluyó los diag-
implicaciones terapéuticas o pronósticas di- nósticos de dispepsia, gastritis, dolor abdominal
rectas, como hernia hiatal, flebectasias esofá- (18.7 %) y enfermedad por reflujo gastroeso-
gicas, esofagitis, gastropatía o duodenopatía fágico (13.8 %).
no erosiva.13

Los criterios de inclusión fueron: Cuadro II

Principales diagnósticos de envío para esofagogastroduodenoscopia
diagnóstica, no acordes con las guías propuestas por la ASGE
 Solicitudes de esofagogastroduodenoscopia
con hoja de envío en la que se registrara diag- Diagnóstico n %
nóstico o motivo de remisión, así como hos-
pital y servicio de donde era referido el 1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 249 32
paciente. 2. Síntomas de abdomen superior 235 30.2
 Reporte endoscópico correspondiente. 3. Hernia hiatal 108 13.8
4. Estudio de control en enfermedad benigna 70 8.9
No se incluyeron hojas de envío con soli- 5. Posfunduplicatura 38 4.8
citud de esofagogastroduodenoscopia terapéu- 6. Laringitis 15 1.9
tica, colonoscopia, colangiopancreatografía 7. Otros 63 8.0
endoscópica, o esofagogastroduodenoscopia de Total 778 100.0
vigilancia. Se excluyeron hojas de envío incom-
pletas, sin reporte endoscópico o con reporte ASGE = Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal
incompleto.
Se consideró concordancia entre el diag-
nóstico de envío y el hallazgo endoscópico
anormal positivo cuando el último era motivo De las 3033 notas evaluadas, sólo 2255 ca-
del envío. sos (74.3 %) se apegaron a alguna de las indica-
El estudio fue aprobado por el Comité ciones propuestas por la ASGE (cuadro I). Cabe
Local de Investigación. mencionar que en los casos de síntomas de ab-
Se utilizó estadística descriptiva para el domen superior se incluyeron sólo los que per-
análisis de los resultados, los cuales se expre- sistían a pesar de un esquema de tratamiento
san en número y porcentajes; para las compa- adecuado, o que estuvieron asociados con otros

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 Omar Edel síntomas o signos sugestivos de alguna enfer- principales servicios de referencia se observó
Trujillo-Benavides et al. medad orgánica seria (pérdida de peso, anemia, una diferencia estadísticamente significativa en
Uso apropiado de la
hemorragia gastrointestinal, etcétera) o en pa- cuanto al porcentaje de indicaciones acordes
endoscopia diagnóstica
cientes mayores de 45 años de edad, lo cual con las guías de la ASGE: los servicios de ur-
debía estar consignado en la nota de envío. En gencias tuvieron el porcentaje mayor (91.2 %),
778 casos (25.7 %) no se encontró indicación seguidos por medicina interna (74.5 %), gastro-
acorde con las guías (cuadro II). enterología (72.3 %) y cirugía general (58.9 %)
(p < 0.0001).
Los hallazgos endoscópicos anormales po-
sitivos mediante esofagogastroduodenoscopia
Cuadro III indicada con apego a las guías propuestas por
Principales hallazgos positivos anormales al realizar
la ASGE fue de 87.8 %, muy superior a los
esofagogastroduodenoscopias diagnósticas
encontrados cuando no fue así (12.2 %). La
n % proporción aumentó cuando la indicación se
apegó a las guías y el diagnóstico clínico estuvo
1. Várices esofágicas 339 19.8 acorde con el endoscópico (93 %).
2. Gastropatía erosiva 279 16.3
3. Úlcera gástrica 220 12.8
4. Esofagitis erosiva 187 10.9 Discusión
5. Úlcera duodenal 172 10
6. Gastropatía hemorrágica 149 8.7 La capacidad para determinar la atención médica
7. Neoplasias 65 3.8 adecuada es esencial para mantener y aumentar
8. Estenosis 60 3.5 la calidad en un ambiente consciente del incre-
9. Duodenitis erosiva 49 2.8 mento de los costos. Un procedimiento se consi-
10. Otros 187 10.9 dera apropiado si su beneficio en la salud excede
Total 1707 100.0 su riesgo con un margen suficiente que per-
mita realizarlo válidamente.14 Los sistemas de
salud deberían funcionar en una forma tal que el
cuidado apropiado se incremente mientras que
el inapropiado disminuya. Al reducir la sobre-
Los diagnósticos endoscópicos más frecuen- utilización de recursos, la calidad del cuidado
tes fueron gastropatía crónica inespecífica no aumenta y disminuyen los costos de atención.
erosiva en una cuarta parte (25.7 %), seguida El porcentaje de apego a las guías propuestas
por hernia hiatal (12.3 %) y várices esofágicas por la ASGE fue bajo si consideramos que es el
(11.2 %). Se encontraron hallazgos endoscópicos mismo endoscopista quien decide, y aun cuando
anormales positivos en 1707 casos (56.3 %), está dentro del rango reportado en otros estu-
entre los cuales las várices esofágicas represen- dios, éstos corresponden a servicios que utilizan
taron los más frecuente (19.8 %) (cuadro III). un sistema de acceso abierto. No conocemos una
Cabe señalar que hubo 132 estudios normales investigación previa que lo evalúe en un sistema
(4.3 %). El diagnóstico clínico estuvo acorde de acceso restringido.
con el diagnóstico endoscópico en 46.8 %, en Diversos factores pueden explicar la gran
otras palabras, en más de la mitad de los casos proporción de indicaciones no apegadas a las
falló el diagnóstico clínico para predecir el po- guías propuestas por la ASGE, desde el desco-
sible diagnóstico endoscópico. nocimiento, el desacuerdo del endoscopista con
El porcentaje de indicaciones apegadas a las mismas basado en la experiencia personal,
las guías propuestas por la ASGE fue similar hasta la presión por parte del paciente, sus fa-
en los tres principales hospitales de referencia: miliares u otros médicos para la realización de
Hospital de Especialidades, 75 %; Hospital la esofagogastroduodenoscopia. También es ne-
General, 75.4 %; Hospital General de Zona cesario considerar que en numerosas hojas de
27, 70.8 % (p = 0.12). En relación con los solicitud de la esofagogastroduodenoscopia, los

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datos anotados eran insuficientes o no se se- Referencias Omar Edel
guían las indicaciones propuestas por la ASGE, Trujillo-Benavides et al.
1. Chan YM, Med M, Goh KL. Appropriateness and Uso apropiado de la
y que la solicitud se complementaba durante
diagnostic yield of esofagogastroduodenoscopia: endoscopia diagnóstica
la entrevista con el paciente, observándose que
a prospective study in a large Asian hospital.
en algunas ocasiones existía indicación para la
Gastrointest Endosc 2004;59:517-524.
realización del estudio, la cual no era consig- 2. Charles RJ, Chak A, Cooper GS, Wong RCK,
nada en la solicitud. Sivak MV. Use of open access in GI endoscopy at
El gran porcentaje de esofagogastroduo- an academic medical center. Gastrointest Endosc
denoscopias diagnósticas realizadas sin una 1999;50:480-485.
indicación validada en las guías de la ASGE 3. American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Appropriate use of gastrointestinal endoscopy.
en un escenario de “acceso restringido” alerta Gastrointest Endosc 2000;52:831-837.
sobre la posible futilidad del sistema, por lo 4. Jones R. What happens to patients with non-ulcer
que es imperativo considerar la aplicación de dyspepsia after endoscopy? Practitioner 1988;
un sistema de acceso abierto, el cual ha demos- 232:75-78.
trado al menos dos ventajas: ser más rápido y 5. Minoli G, Prada A, Gambetta G, Formenti A,
Schaling R, Lai L, et al. The ASGE guidelines for
menos costoso, ya que el paciente puede ser
the appropriate use of upper gastrointestinal
atendido en menos tiempo y se elimina el costo endoscopy in an open access system. Gastrointest
de una consulta previa con un especialista. Es Endosc 1995;42:387-389.
obvio que para aumentar el efecto benéfico del 6. Gonvers JJ, Burnand B, Froelich F, Pache I, Thorens
sistema de acceso abierto es necesario que los J, Fried M. Appropriateness and diagnostic yield of
médicos que refieren a los pacientes conozcan upper gastrointestinal endoscopy in an open access
endoscopy unit. Endoscopy 1996;28:661-666.
plenamente las indicaciones del estudio endos-
7. Zuccaro G, Provencher K. Does an open access
cópico. system properly utilize endoscopy resources?
También debe tomarse en cuenta que estas Gastrointest Endosc 1997;46:15-20.
herramientas de decisión no deberían estar ba- 8. Kahn K. Kosecoff J, Chassin M. The use and misuse
sadas sólo en la cruda distinción entre estudio of upper gastrointestinal endoscopy. Ann Intern
positivo y negativo, sino en diferenciar entre un Med 1988;109:664-670.
9. Froehlich F, Repond C, Mulhaupt B. Is the
estudio orientador y no orientador que influya diagnostic yield of upper GI endoscopy improved
en el tratamiento subsecuente del paciente. La by the use of explicit panel-based appropriateness
probabilidad de identificar una lesión clínicamen- criteria? Gastrointest Endosc 2000;52;333-341.
te relevante ha sido considerada un parámetro 10. Mahajan RJ, Barthel JS. Appropriateness of referrals
importante de utilidad, sin embargo, la esofa- for open-access endoscopy. How do physicians in
gogastroduodenoscopia sin hallazgos positivos different medical specialties do? Arch Intern Med
1996;156:2065-2069.
no puede ser devaluada simplemente por la 11. Quine MA, Bell GD, McCloy RF, Devlin HB,
ausencia de estos hallazgos, ya que la exclusión Hopkins A. Appropriate use of upper gastrointestinal
de enfermedades serias o graves ayuda consi- endoscopy: a prospective audit. Gut 1994;50:480-
derablemente en el manejo a corto y largo plazo 485.
del paciente y lo tranquiliza reafirmando la na- 12. Manes G, Balzano A, Marone P. Appropriateness
and diagnostic yield of upper gastrointestinal
turaleza benigna de su enfermedad o síntomas.
endoscopy in an open access endoscopy system: a
Concluimos que la proporción de esofago- prospective observational study base on the
gastroduodenoscopia diagnóstica que se apega Maastricht guidelines. Aliment Pharmacol Ther
a las guías de la ASGE es baja si consideramos 2002;16:105-110.
que en el sistema de acceso restringido el endos- 13. Rossi A, Bersani G, Ricci G, DeFabritiis G, Pollino
copista decide la realización. Fue claro que cuando V, Suzzi A, et al. ASGE guidelines for the appropriate
use of upper endoscopy: association with endoscopic
la decisión de solicitar una esofagogastro- findings. Gastrointest Endosc 2002;56:714-719.
duodenoscopia se basa en una evaluación clínica 14. Froehlich F, Burnand B, Pache I, Vader JP,
adecuada y el motivo está justificado confor- Schneider C, Kosecoff J, et al. Overuse of upper
me las guías de la ASGE, el porcentaje de ha- gastrointestinal endoscopy in a country with open-
llazgos endoscópicos anormales positivos es access endoscopy: a prospective study in primary
mayor. care. Gastrointest Endosc 1997;45:13-19.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (1): 83-87 87