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Formato de Encuesta para Predios

Este documento es un formato para registrar información sobre visitas a predios ubicados dentro de cuencas abastecedoras de agua. Contiene secciones para recopilar datos generales del predio y propietario, uso del suelo, fuentes de agua, manejo de aguas residuales, residuos sólidos, cultivos, ganadería, construcciones pecuarias y tratamiento de residuos. El objetivo es monitorear actividades que puedan afectar la calidad del agua.

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Santiago Molina Solano
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Este documento es un formato para registrar información sobre visitas a predios ubicados dentro de cuencas abastecedoras de agua. Contiene secciones para recopilar datos generales del predio y propietario, uso del suelo, fuentes de agua, manejo de aguas residuales, residuos sólidos, cultivos, ganadería, construcciones pecuarias y tratamiento de residuos. El objetivo es monitorear actividades que puedan afectar la calidad del agua.

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FORMATO PARA VISITA A PREDIOS DENTRO DE LA CUENCA ABASTECEDORA * No:

DIA MES AÑO


*Aguas arriba de punto de captación.
Prestador del Servicio de Acueducto:

Nombre del Acueducto


INFORMACIÓN GENERAL DEL PREDIO
Nombre del Predio
Nombre del Propieario
Nombre del Encuestado
No de habitantes: Adultos: Menores de 18 años:
Municipio : Vereda:
Numero Catastral
Ubicación del Predio Zona de Parques ( ) Área Protegida ( ) No Sabe ( )
Coordenadas Vivienda N: W: Altura: msnm
Cuenca/Microcuenca
DISTRIBUCIÓN DEL ÁREA DEL PREDIO
Area Total ha. Bosque: ha. Rastrojo: ha. Pastos: ha.
Vivienda: m2 Cultivos: ha.
Otros usos:
Derrumbes: SI( ), NO( ) Area afectada (ha):
ABASTECIMIENTO DE AGUA
Acueducto SI( ) NO( ) Aljibe ( ) Pozo perforado( ) Nacedero ( ) Lluvia ( )
Fuente Superficial (Rio, Quebrada, Laguna) Nombre:
RECOLECCION Y DISPOSICIÓN FINAL DE AGUAS RESIDUALES
Recolección de Aguas Negras SI( ),NO ( ) Tuberia ( ) Canal ( ) Alcantarillado SI ( ) NO ( )
Sistema de Tratamiento: SI( ), NO ( ) Cual:
Vertimiento a río/qda SI( ), NO( ) Nombre del río o quebrada:
Vertimiento en Suelo: SI( ), NO ( ) Área Total Afectada: ha.
Recolección de Aguas Grises SI( ),NO ( ) Tuberia ( ) Canal ( ) Alcantarillado SI ( ) NO ( )
Tratamiento: Vertimiento a suelo ( ) río o quebrada:
MANEJO Y DISPOSICIÓN FINAL DE RESIDUOS SÓLIDOS
Recolección de Residuos Solidos por ESP:
Disposición Final de Residuos Sólidos: Enterramiento ( ) Incineración ( ) Compostage ( ) Cielo abierto( )
Disposición en Fuente Hidrica ( ) Nombre de la Fuente Hidrica:
1 2
Fuentes Hidricas en el Predio
3 4
ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL PREDIO
Agricolas ( ) Pecuarias ( ) Otra:
1 4
Cultivos y área en ha. 2 5
3 6

Página 1
FORMATO PARA VISITA A PREDIOS DENTRO DE LA CUENCA ABASTECEDORA * No:
Uso de productos Agroquimicas SI ( ) NO ( )
Origen de la Sustancia Agricoquimica Biologico ( ) Químico ( )
Nombre Cantidad aplicada en lts o kg xha.
1
2
Productos Agroquimicos
Utilizados 3
4
5
6
ACTIVIDADES PECUARIAS
Especie: No de animales
1
Especies Animales 2
Existentes
3
4
5
Uso de medicamentos pecuarios SI ( ) NO ( ) Origen del medicamento: Quimico ( ) Biologico ( )
Nombre Cantidad aplicada en lts o kg

Medicamentos utilizados

CONSTRUCCIONES DE PRODUCCION PECUARIA


No de Volumen de residuos en m3/t
SI / NO Area (m2)
Animales Liquidos Solidos
Cocheras:

Establos:
Galpones:
Beneficiadero de café:
Invernaderos:
Estanques piscicolas:
Tratamiento y disposición final de los residuos solidos y liquidos:

Nombre del encuestador:

Cargo:

Fecha y hora:

Adjutar fotos de la vivienda, de la unidad sanitaria, manejo de aguas residuales y residuos solidos, de otras construcciones.

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