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Formulario Gestion Multiple

Este formulario de gestión múltiple solicita información sobre el paciente y el solicitante para proporcionar copias de registros médicos, informes o evaluaciones. El solicitante debe proporcionar su nombre, DNI y parentesco con el paciente, así como el servicio solicitado, una breve descripción y los documentos adjuntos. La información del paciente es confidencial según la ley y solo puede ser revelada al paciente, cónyuge u otros familiares directos o un representante legal.

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Rosa Angélica Vargas Díaz
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Este formulario de gestión múltiple solicita información sobre el paciente y el solicitante para proporcionar copias de registros médicos, informes o evaluaciones. El solicitante debe proporcionar su nombre, DNI y parentesco con el paciente, así como el servicio solicitado, una breve descripción y los documentos adjuntos. La información del paciente es confidencial según la ley y solo puede ser revelada al paciente, cónyuge u otros familiares directos o un representante legal.

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FORMULARIO DE GESTIÓN MÚLTIPLE

DATOS DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


N°………………………………………………..
[Link] de Extranjería / Pasaporte
Domicilio: ………………………………………….…………. Departamento: ………………… Provincia: ………………… Distrito:…………………
Teléfono/Cel.: ………………………... Parentesco: ………………………………… Correo electrónico: ………………………………………………

DATOS DEL PACIENTE (llenar sólo si es distinto al solicitante):

Apellido paterno Apellido materno Nombres


[Link] de Extranjería / PasaporteNº …………………………...........
SERVICIO SOLICITADO:
Copia de Historia Clínica
Copia de resultados de ayuda diagnóstica

Constancia de Nacimiento

Constancia de Defunción

Duplicado del Certificado de Incapacidad Temporal para


el Trabajo -CITT
Informe Médico
Evaluación Médica de Hijos Mayores de Edad con Incapacidad Total y
Permanente para el Trabajo
Evaluación Médica para los Trabajadores Agrarios Independientes,
Avícolas, Acuícolas o Agroindustriales Mayores de setenta (70) años.
Evaluación Médica de Cónyuge Sobre-viviente Inválido e Hijos Mayores
de Dieciocho (18) Años con Incapacidad Total y Permanente para el
Trabajo (trámite pensionario de bonificación mensual-Ley N° 20530.
Certificado Médico para el Trámite de pensión de Invalidez (Ley 19990)

Descripción del pedido (Especialidad médica, fecha, tipo de examen de ayuda diagnóstica requerido, otros):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Documentos que se adjuntan:

Comprobante de pago Carta Poder Simple Otro:………………………….……………………………………………………………….

Notas:
La información clínica del paciente es reservada (Art. 25º Ley Nº 26842, Ley General de Salud). El trámite es personal, de no ser posible, podrá iniciarlo el
familiar directo (cónyuge, hijos, padres o hermanos) o representante legal debidamente acreditado conforme a lo dispuesto en el artículo 5º del
Reglamento de la Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, aprobado por D.S. Nº 027-2015-SA.

Fecha: ………………../……..………./………..……………
Firma del Solicitante

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