NÚMERO DE

REFERENCIA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD PÚBLICA
E IN G M D D M O
M A A A A H H M M
D ST O P

INFORME POLICIAL HOMOLOGADO (IPH)

HECHO PROBABLEMENTE DELICTIVO

SECCIÓN 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRIMER RESPONDIENTE

Apartado 1.1 Primer respondiente
Anote los datos de identificación, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

EDILBERTO

Primer Nombre
apellido (s)

Grado/Cargo policial: AGENTE DE LA POLICIA ESPECIALZIADA DE LA FISCALIA DE ZONA INDIGENA

De ser el caso, indique el número de unidad en la que arribó al lugar de la intervención:
Seleccione con una "X" la institución a la que pertenece.

Policía Federal Ministerial Policía Policía Policía Mando Único Policía Policía
X Federal X Ministerial X Estatal Municipal

Otra instancia policial:

Anote el nombre de la entidad federativa y el municipio de adscripción del primer respondiente. De no ser el caso, señale "No aplica".
Nombre de la entidad Nombre del
federativa municipio

No aplica No aplica

SECCIÓN 2. CONOCIMIENTO DEL HECHO POR EL PRIMER RESPONDIENTE Y CRONOLOGÍA DE LOS HECHOS

Apartado 2.1 Conocimiento del hecho

Seleccione con una "X" una sola opción.

¿Cómo se
Denuncia Por localización, descubrimiento o aportación de objetos relacionados con el hecho
enteró del
hecho? Llamada de emergencia (radio operador) probablemente delictivo
Flagrancia Otro (especifique):

Apartado 2.2 Cronología de los hechos

Anote de manera cronológica la fecha y hora de los hechos, conforme a la siguiente línea de tiempo.

1 Conocimiento del hecho 2 Arribo al lugar

Fecha:
Fecha:
DDMMAAAA
DDMMAAAA

Hora::(24 horas)Hora::(24 horas)

hh mm hh mm
¿Hubo persona(s) detenida(s)? (Llene el anexo 2 )
Sí No (Omita el llenado de los recuadros inferiores y pase al apartado 2.3 )

3 Detención 4 Puesta a disposición

Fecha:Fecha:
D D M M A A A AD D M M A A A A
Hora::(24 horas)Hora::(24 horas) h hm mh hm m
Apartado 2.3 Tipo de evento que se hizo de conocimiento al primer respondiente y/o el motivo de su intervención

Enuncie el tipo de evento que le fue reportado o denunciado, por ejemplo: "Se acudió al lugar de la intervención por la comisión de un presunto homicidio; o bien, se acudió a un llamado de la ciudadanía
por presunto robo a negocio".

1
 SECCIÓN 3. NARRATIVA DE LOS HECHOS
De acuerdo con los hechos de los que tuvo conocimiento, relate cronológicamente y de manera precisa las acciones realizadas durante su intervención y, de ser el caso
el
motivo de la detención, tomando como base las preguntas señaladas a continuación.
¿Quién? (personas), ¿Qué? (hechos), ¿Cómo? (circunstancias), ¿Cuándo? (tiempo), ¿Dónde? (lugar), ¿Para qué? (circunstancias) y ¿Por qué? (circunstancias).

De ser necesario puede continuar la narración en el anexo 1

¿Utilizó hojas anexas para la narración de los hechos? S (Anote la cantidad ) Canti (01, 02,…,10,…,) N
í dad o
 SECCIÓN 3. NARRATIVA DE LOS HECHOS
De acuerdo con los hechos de los que tuvo conocimiento, relate cronológicamente y de manera precisa las acciones realizadas durante su intervención y, de ser el caso
el
motivo de la detención, tomando como base las preguntas señaladas a continuación.
¿Quién? (personas), ¿Qué? (hechos), ¿Cómo? (circunstancias), ¿Cuándo? (tiempo), ¿Dónde? (lugar), ¿Para qué? (circunstancias) y ¿Por qué? (circunstancias).

De ser necesario puede continuar la narración en el anexo 1

¿Utilizó hojas anexas para la narración de los hechos? S (Anote la cantidad ) Canti (01, 02,…,10,…,) N
í dad o
SECCIÓN 4. ACCIONES REALIZADAS DURANTE LA INTERVENCIÓN
Apartado 4.1 Acciones realizadas
Seleccione con una "X" las acciones que realizó.

Detención (Llene el anexo 2 ) Inspección (Llene el anexo 3 ) Entrevist (Llene el anexo 5 )

(es) (es) a (s)

SECCIÓN 5. LUGAR DE LA INTERVENCIÓN

Apartado 5.1 Datos generales del lugar de la intervención
Ubicación geográfica del lugar
Para el caso de calle , especifique si es andador, avenida, callejón, calzada, circuito, periférico, viaducto, entre otros.
En lo que respecta a la colonia/localidad , anote si es ampliación, barrio, condominio, conjunto habitacional, hacienda, fraccionamiento, etc.

C Nombre:
all
e:
Colonia/Localid Nombre:
ad:
Entre
Número Nombre:
calle:
exterior:
Número
interior: Y calle: Nombre:

Código postal:

Entidad Nombre:
Federativa:
Munici Nombre:
pio:
Llenar sólo en caso de que el tipo de calle corresponda a un camino, carretera o brecha
Camino/carretera: Nombre: Cuota Kilómetro: +
Número: Federal

Tramo: Rural Kilómetro: +

De contar con el dato y el equipo necesario, anote las coordenadas geográficas.
Coordenadas
geográficas Latitud: : Longitud: :
(aproximad
as) :
Croquis del lugar de la intervención
Realice un croquis simple de la ubicación del lugar de la intervención, es necesario establecer medidas aproximadas y colindancias. Para mayor precisión deberá señalar entre qué vialidades se
encuentra el lugar, así como una representación gráfica (dibujos) de los elementos que permitan referenciar el lugar, rasgos naturales (árboles, cerros, ríos) o culturales (edificaciones) que
aporten información adicional para facilitar la ubicación del domicilio geográfico.
Apartado 5.2 Inspección del lugar de la intervención
¿Realizó la inspección del lugar de la intervención? Sí (Complete la información del No (Pase al apartado 5.3 )
apartado)
Al momento de realizar la inspección del lugar de la intervención, ¿encontró algún objeto relacionado con los hechos?
S (Llene el anexo 7 y pase al apartado 5.3 ) No (Pase al apartado 5.3 )
í
Apartado 5.3 Riesgos identificados en el lugar
¿Identificó riegos en el lugar de la intervención? Sí (Complete la información del No (Pase al apartado 5.4 )
apartado)
Si respondió "Sí" a la existencia de riesgo, señale con una "X" el o los riesgo(s) identificados, describa brevemente de que se trata y señale en que momento de su intervención se presentaron los
riesgos.
Tipo de riesgo
Sociales (describa Naturales (describa
brevemente): brevemente):

Momento del Momento del

riesgo: riesgo:
Arribo al lugar de la Arribo al lugar de la intervención
intervención
Detención Detención

Preservación Preservación

Inspecciones Inspecciones

Traslado Trasla do

En todo En todo momento

momento
Otros Otros

¿Llevó a cabo la priorización de Sí (Llene el anexo No ( Realice la priorización y llene el anexo 7 )

objetos ? 7)

Apartado 5.4 Solicitud de apoyo en el lugar

¿Solicitó apoyo de alguna autoridad o servicios especializados en el lugar de la
Sí
intervención ? (Complete la información del apartado) No (Pase al apartado 5.5 )
Si respondió que "Sí" solicitó apoyo, señale con una "X" el tipo de autoridad o servicios auxiliares a los que recurrió.

Bomberos Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT)

Urgencias médicas Procuraduría Federal de Protección al Ambiente (PROFEPA)

Protección Civil Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA)

Petróleos Mexicanos (PEMEX) Secretaría de Marina

(SEMAR) Otra (especifique):
Apartado 5.5 Preservación del lugar de los hechos o del hallazgo

¿Se preservó el lugar? Sí

(Complete la información del apartado) No (Pase al apartado 5.6 )

Explique brevemente el motivo de la preservación del lugar de los hechos o del hallazgo

Sí (Indique el motivo del ingreso y No (Pase al apartado 5.6 )

Después de la preservación del lugar de los hechos o del hallazgo, ¿Ingresó alguna persona al lugar? complete la información del apartado)

Motivo del ingreso:

Anote los datos de identificación del personal que ingresó, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Grado/Cargo: Institución:

Apartado 5.6 Entrega-recepción del lugar de los hechos o del hallazgo

Anote el nombre de la persona que entrega el lugar de los hechos o del hallazgo empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo: Firma:

Anote el nombre de la persona que recibe el lugar de los hechos o del hallazgo, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).
 Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Adscripción: Cargo: Firma:

Observaciones:

Fecha de entrega: Hora de

entrega: : (24 horas)
D D M M A A A A h h mm

SECCIÓN 6. INFORME DE USO DE LA FUERZA

Sí realizó uso de la fuerza continúe con el llenado de la sección, de no ser así pase a la sección 7.
Apartado 6.1 Uso de la Fuerza
Describa brevemente cuál fue la resistencia o agresión encontrada

De acuerdo con las circunstancias de tiempo, modo y lugar. Describa el uso de la fuerza utilizado, los hechos que lo motivaron y en su caso las consecuencias
ocasionadas. (En este apartado el primer respondiente deberá explicar cuáles fueron los hechos que motivaron el uso de la fuerza y la relación entre las acciones
realizadas y las personas involucradas.)
Seleccione con una "X" en que circunstancias empleó el uso de la fuerza:

Detención( (Llene el anexo Inspección(es) (Llene el anexo Otro (Llene el apartado 6.2 )
es) 2) 3)
Con motivo del uso de fuerza: ¿hay autoridades lesionadas o fallecidas? Con motivo del uso de fuerza: ¿hay personas lesionadas o fallecidas?
Sí Lesiona Fallecid N S Lesionadas Fallecidas No
das as o í
¿Brindó o solicitó asistencia médica ? Sí No
Apartado 6.2 Datos generales de la persona a la que se le aplicó el uso de la fuerza y no fue detenida ni inspeccionada
En caso de tener los datos, anote el nombre de la persona, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombres(s). Llene tantas veces como sea necesario
este apartado.

Primer Segundo Nombre

apellido apellido (s)
Descripción física de la persona a la que se le aplicó el uso de la fuerza
Características físicas:
Seleccione con una "X" el tipo de complexión y anote en los espacios correspondientes la información solicitada.

Complexi Delgada Mediana Robusta Obesa Estatura aproximada (cm):

ón:
Describa brevemente a la persona, así como su vestimenta:
Describa brevemente a la persona, incluyendo señas particulares visibles, por ejemplo: barba, tatuajes, cicatrices, lunares, lesiones, bigote u otra y el tipo de vestimenta.

SECCIÓN 7. PUESTA A DISPOSICIÓN ANTE EL MINISTERIO PÚBLICO

Nombre de la Agencia del Ministerio Público:

Seleccione con una "X" los datos solicitados.

¿Entrega anexos? Sí (Anote la cantidad y especifique en el recuadro el tipo de anexo Cantidad (01, 02,…,08) No
entregado)
Señale con una "X", el tipo de anexo entregado
Anexo 1. CONTINUACIÓN DE LA NARRACIÓN DE LOS HECHOS Sí No Anexo 5. ENTREVISTAS Sí No
Anexo 2. DETENCIÓN(ES)
Sí No Anexo 6. TRASLADO Sí No
Anexo 3. INSPECCIÓN DE PERSONA NO DETENIDA Y/O VEHÍCULO
Anexo 4. CONSTANCIA DE LECTURA DE DERECHOS DE LA VÍCTIMA U Sí No Anexo 7. INVENTARIO DE OBJETOS Sí No
OFENDIDO
Sí No Anexo 8. REGISTRO DE PRIMEROS RESPONDIENTES QUE ACUDIERON AL Sí No
LUGAR DE LA INTERVENCIÓN
¿Entrega las pertenencias de la(s) persona(s) detenida(s) al agente del MP? Sí (Llene el apartado 2.6 del Anexo 2 ) No

Anote la cantidad total de hojas que componen el IPH y entrega al MP (Incluya en el conteo, las hojas de los anexos) Cantidad: (001, 002,…,010,…,)

Sí (Señale con una "X" el tipo de Lugar

documentación) Fotografías Videos
La documentación
¿Anexa documentación Audio Persona detenida
Tipo : fotográfica o
complementaria (fotográfica, Certificados médicos
videográfica Víctima u ofendido
videográfica u otra) ? Otra (especifique): corresponde al:
Objetos
No
Otro (especifique):

Primer respondiente que hace la puesta a disposición Agente del Ministerio Público que recibe la puesta a disposición

Primer apellido: Segundo apellido: Primer apellido: Segundo apellido:

Nombre(s): Adscripción: Cargo/grado: Nombre(s): Adscripción:

Firma: Cargo:

Firma:

Sello de la institución/autoridad que recibe el formato IPH

ANEXO 1. CONTINUACIÓN DE LA NARRATIVA DE LOS HECHOS

Continuación…
Datos del primer respondiente que realizó la narración de los hechos. Sólo en caso de ser un elemento distinto al que llenó el cuerpo principal.
Anote el nombre del primer respondiente, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s) y su firma.

Primer Segundo apellido Nombre Fir

apellido (s) ma
 ANEXO 2. DETENCIÓN(ES)
En caso de ser más de una persona detenida, llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Persona detenida:
(001, 002,…, 010,…,)
Apartado 2.1 Datos generales de la persona detenida
Anote el nombre de la persona detenida empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

En caso de tener apodo o alias anótelo:

Seleccione con una "X", los datos que correspondan

¿Se identificó con algún documento? Si Credencial INE Licencia Pasaporte Otro: No

Sexo: Mujer
Hombre Fecha de nacimiento: Edad referida:
D D M M A A A A
Nacionalidad: Mexicana Extranjera CURP:
Descripción física de la persona detenida
Características físicas de la persona detenida:
Seleccione con una "X" y anote en los espacios correspondientes la información solicitada

Complexión: Delgada Mediana Robusta Obesa Estatura aproximada (cm):

Descripción de la persona detenida
Describa brevemente a la persona detenida, incluyendo señas particulares visibles, por ejemplo: barba, tatuajes, cicatrices, lunares, lesiones, bigote u otra y el tipo de vestimenta.

Apartado 2.2 Registro de la detención.

Fecha y hora de la detención: Anote los datos de la detención, sólo en caso de ser más de un detenido

Fecha de detención:
Hora de la : (24 horas)
detención:
D D M M A A A A h h mm
Apartado 2.3 Lugar de la detención
¿El lugar de la detención es el mismo que el de inicio de la intervención?
Sí (Omita llenar los datos geográficos y pase al apartado 2.4 ) No (Señale los datos geográficos del lugar de la detención)

Datos geográficos del lugar de la detención. Anote los datos del lugar donde se realizó la detención.
Para el caso de calle , especifique si es andador, avenida, callejón, calzada, circuito, periférico, viaducto, entre otros.
En lo que respecta a la colonia/localidad , anote si es ampliación, barrio, condominio, conjunto habitacional, hacienda, fraccionamiento, etc.

Calle: Nombre:

Colonia/Localidad: Nombre:

Número exterior: Entre

Nombre:
calle:
Número interior:
Y calle: Nombre:
Código postal:

Entidad Federativa: Nombre:

Municipio: Nombre:

Llenar sólo en caso de que el tipo de calle corresponda a un camino, carretera o brecha
Camino/carretera: Nombre:
Cuota Kilómetro: +
Número:
Federal
Tramo:
Rural Kilómetro: +
Croquis del lugar de la detención
Realice un croquis simple de la ubicación del lugar de la detención, es necesario establecer medidas aproximadas y colindancias. Para mayor precisión deberá señalar entre qué vialidades se
encuentra el lugar, así como una representación gráfica (dibujos) de los elementos que permitan referenciar el lugar, rasgos naturales (árboles, cerros, ríos) o culturales (edificaciones) que aporten
información adicional para facilitar la ubicación del domicilio geográfico.
Apartado 2.4 Constancia de Lectura de derechos de la persona detenida
Fundamento Jurídico
Artículo 20 apartado B de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículo 152 del Código Nacional de Procedimientos Penales.
1. Usted tiene derecho a saber el motivo de su detención.
Por lo que se le informa:
2. Tiene derecho a guardar silencio.
3. Tiene derecho a declarar, y en caso de hacerlo, lo hará asistido de su defensor ante la autoridad competente.
4. Tiene derecho a ser asistido por un defensor, si no quiere o no puede hacerlo, le será designado un defensor público.
5. Tiene derecho a hacer del conocimiento a un familiar o persona que desee, los hechos de su detención y el lugar de custodia en que se halle en cada
momento.
6. Usted es considerado inocente desde este momento hasta que se determine lo contrario.
7. En caso de ser extranjero, tiene derecho a que el consulado de su país sea notificado de su detención.
8. Tiene derecho a un traductor o intérprete, el cual será proporcionado por el Estado.
9. Tiene derecho a ser presentado ante el Ministerio Público o Juez de control, según sea el caso, inmediatamente después de ser detenido o aprehendido.
Después de la lectura de derechos, ¿la persona detenida señaló que comprendió sus Sí No
derechos?
Leer en caso de que la persona detenida indique ser un adolescente
Desde el momento de su detención se asegurará que las personas adolescentes permanezcan en lugares distintos a los adultos.
Que se le proporcione un trato digno y de conformidad con su condición de adolescente.

Firma/Huella de la persona detenida:

¿La persona detenida se identificó como miembro de algún grupo vulnerable? Si ¿Cu N
ál? o
Observaciones:

Apartado 2.5 Inspección a la persona detenida

Al momento de realizar la inspección a la persona detenida, ¿le encontró algún objeto relacionado con los hechos?
Sí (Llene el Anexo 7 ) No (Pase al apartado 2.6 )

Indique con un círculo sobre la imagen que representa a la persona detenida, el lugar donde encontró el o los objetos.

¿Con motivo de la detención y/o inspección empleó el uso de la S Llene la sección 6 del cuerpo principal del formato N
fuerza? í o
Apartado 2.6 Pertenencias de la persona detenida
¿Encontró pertenencias de la persona detenida?
S (Anote la cantidad de pertenencias y complete la información del Canti (01, 02,…,10,…,) N (Omita el llenado y pase al apartado 2.7 )
í apartado) dad o
Anote en la tabla cada una de las pertenencias de la persona detenida, señalando en la columna "Pertenencia" su tipo, y en la columna "Descripción" realice una breve reseña de la misma,
resaltando entre otros, su composición material y el estado en que se encuentra.

Pertenen Descripc
cia ión

1
.
-

2
.
-

3
.
-

4
.
-
Apartado 2.7 Datos del primer respondiente que realizó la detención
Anote el nombre del primer respondiente que realizó la detención, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s) y firma

Primer Segundo apellido Nombre Fir

apellido (s) ma
 ANEXO 3. INSPECCIÓN DE PERSONA NO DETENIDA Y/O DE VEHÍCULO
En caso haber inspeccionado a más de una persona no detenida, llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Persona inspeccionada: (001, 002,…, 010,…,)
Apartado 3.1 Datos generales de la persona inspeccionada
Anote el nombre de la persona inspeccionada empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer Segundo apellido Nombre

apellido (s)
En caso de tener apodo o alias anótelo:

Seleccione con una "X", los datos que correspondan

¿Se identificó con algún Si Credencial Li cencia Pasap Ot No

documento? INE orte ro:

Sexo: Mujer Hombre Fecha de Edad

nacimiento: referida:
D D M A A A A
M

Nacionalid Mexicana Extranjera CURP:

ad:

Apartado 3.2 Motivo de la inspección

Describa brevemente el motivo de la inspección.

Al momento de realizar la inspección a la persona no detenida ¿le encontró algún objeto relacionado con los hechos?
S (Llene el anexo 7 ) No
í
Indique con un círculo sobre la imagen que representa a la persona no detenida, el lugar donde encontró el o los objetos.

Con motivo de la inspección ¿empleó el uso de la fuerza? S Llene la sección 6 del cuerpo principal del N (Pase al apartado 3.5 )
í formato o

INSPECCIÓN DE VEHÍCULO
En caso de ser más de un vehículo inspeccionado, llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Vehículo: (001, 002,…, 010,…,)
Apartado 3.3 Datos generales del vehículo inspeccionado
Tipo :Procedencia: Situación:

Terrestre Acuático Aéreo Nacional Extranjero Con reporte Sin reporte de No es posible
de robo robo saberlo

Marca: Submarca: Modelo: Color:

Placa/Matrícula:
Tipo: Número de serie:
Razón social: Número de motor:
Número de permiso (Sólo en el caso de transporte público de carga federal):

Datos del conductor del vehículo inspeccionado

Anote el nombre y edad de la persona que conducía el vehículo al momento de la inspección, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Edad: Número de licencia de conducir:

Apartado 3.4 Objetos encontrados en el vehículo inspeccionado
¿Encontró objetos relacionados con los hechos?

Sí (Llene el anexo 7 ) No (Pase al apartado 3.5 )

Apartado 3.5 Datos del primer respondiente que realizó la inspección

Anote el nombre del primer respondiente, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s) y su firma.

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

 ANEXO 4. CONSTANCIA DE LECTURA DE DERECHOS DE LA VÍCTIMA U OFENDIDO
En caso de ser más de una víctima u ofendido, llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Víctima u ofendido: (001, 002,…, 010,…,)
Apartado 4.1 Datos generales de la víctima u ofendido
Anote el nombre de la víctima u ofendido, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer Segundo Nombre

apellido apellido (s)
Seleccione con una "X", los datos que correspondan

¿Se identificó con algún S Credencial Licencia Pasap Otr No

documento? i INE orte o:

Sexo: Mujer Hombre Fecha de Edad

nacimiento: referida:
D M A A A
D M A
Nacionalida Mexicana Extranjera
d:
Apartado 4.2 Fundamento jurídico
Artículo 20 apartado C de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y artículos 109 del Código Nacional de Procedimientos Penales y 7 de la Ley
General de Víctimas.
Derechos dados a conocer a la víctima u ofendido:
I. Recibir asesoría jurídica; ser informado de los derechos que en su favor establece la Constitución y, cuando lo solicite, ser informado del desarrollo del
procedimiento penal.
II. Recibir, desde la comisión del delito, atención médica y psicológica de urgencia.
III. A comunicarse, inmediatamente después de haberse cometido el delito con un familiar incluso con su asesor jurídico.
IV. A ser tratado con respeto y dignidad.
V. A contar con un asesor jurídico gratuito en cualquier etapa del procedimiento, en los términos de la legislación aplicable.
VI. A acceder a la justicia de manera pronta, gratuita e imparcial respecto de sus denuncias o querellas.
VII. A recibir gratuitamente la asistencia de un intérprete o traductor.
VIII. A que se le proporcione asistencia migratoria cuando tenga otra nacionalidad.
IX. Resguardo de datos personales.

Después de la lectura de derechos, ¿la víctima u ofendido señaló que comprendió sus S N
derechos? í o

Firma/Huella de la víctima u ofendido:

¿La víctima se identificó como miembro de algún grupo vulnerable? S ¿C N

i uál o
?
Observaciones:

Apartado 4.3 Datos del primer respondiente que realizó la lectura de derechos
Anote el nombre del primer respondiente, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s) y su firma.

Primer Segundo apellido Nombr Fir

apellido e(s) ma
 ANEXO 5. ENTREVISTAS
En caso de ser más de una persona entrevistada, llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Persona (001, 002,…, 010,…,)
entrevistada:
Apartado 5.1 Datos generales de la persona entrevistada
¿Desea reservar sus S No
datos? í
Anote el nombre de la persona entrevistada, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer Segundo Nombre

apellido apellido (s)
Seleccione con una "X", los datos que correspondan

Calidad: Víctima u Denunciante Testigo O ,

ofendido t (especifique
r ):
o
¿Se identificó con algún S Credencial Licen Pasap Otr No
documento? i INE cia orte o:

Sexo: M Ho Fecha de Edad

uj mbr nacimiento: referida:
D D M M A A A A
er e
Nacionalida Mexic Extran CURP:
d: ana jera
Domicilio geográfico de la persona entrevistada
Para el caso de calle , especifique si es andador, avenida, callejón, calzada, circuito, periférico, viaducto, entre otros.
En lo que respecta a la colonia/localidad , anote si es ampliación, barrio, condominio, conjunto habitacional, hacienda, fraccionamiento, etc.

C Nom
all bre:
e:

Colonia/Locali Nom
dad: bre:
E
Número nt Nombre:
exterior: re
c
al
le
:
Número
interior: Y Nombre:
call
Código
e:
postal:

Entidad Nom
Federativa: bre:

Munici Nom
pio: bre:
Apartado 5.2 Relato de la entrevista.
(Describa el contenido de la entrevista)

Firma/Huella de la persona entrevistada:

Observaciones:

Apartado 5.3 Datos del primer respondiente que realizó la entrevista

Anote el nombre del primer respondiente, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s) y su firma.
Primer Segundo apellido Nombre Fir
apellido (s) ma
 ANEXO 6. TRASLADO
Ministerio Público
En caso de ser más de dos personas trasladadas al Ministerio Público, llene tantas veces como sea necesario este anexo.

Apartado 6.1 Persona trasladada al Ministerio Público (001, 002,…, 010,…,)

Datos generales
Anote el nombre y edad de la persona trasladada, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s). De manera posterior, deberá seleccionar con una "X", la calidad de la
misma.

Edad
referida
Primer Segundo Nombre(
apellido apellido s)
Calid Víctima u ofendido Denunciante Testigo Persona Otro ,(especifique):
ad: detenida
De ser el caso, anote el número de unidad en la que se realizó el traslado:
Datos del lugar del traslado
Nombre de la Agencia
del Ministerio
Público:

Apartado 6.2 Persona trasladada al Ministerio Público (001, 002,…, 010,…,)

Datos generales
Anote el nombre y edad de la persona trasladada, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s). De manera posterior, deberá seleccionar con una "X", la calidad de la
misma.
Edad
referida
Primer Segundo Nombre(
apellido apellido s)
Calid Víctima u ofendido Denunciante Testigo Persona Otro ,(especifique):
ad: detenida
De ser el caso, anote el número de unidad en la que se realizó el traslado:
Datos del lugar del traslado
Nombre de la Agencia
del Ministerio
Público:

Hospital, Otra Dependencia/Institución (DIF, albergue, otros)

En caso de ser más de dos personas trasladadas y canalizadas al hospital u otra dependencia, llene tantas veces como sea necesario este anexo.

Apartado 6.3 Persona trasladada y canalizada al Hospital u otra dependencia (001, 002,…, 010,…,)
Datos generales
Anote el nombre y edad de la persona trasladada, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s). De manera posterior, deberá seleccionar con una "X", la calidad de la
misma.
Edad
referida
Primer Segundo Nombre
apellido apellido (s)
Calid Víctima u ofendido Denunciante Testigo Persona Otro ,(especifique):
ad: detenida
De ser el caso, anote el número de unidad en la que se realizó el traslado:
Datos del lugar del traslado y canalización
Nombre del Hospital u
Otra
Dependen
cia:

Apartado 6.4 Persona trasladada y canalizada al Hospital u otra dependencia (001, 002,…, 010,…,)
Datos generales
Anote el nombre y edad de la persona trasladada, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s). De manera posterior, deberá seleccionar con una "X", la calidad de la
misma.
Edad
referida
Primer Segundo Nombre
apellido apellido (s)
Calid Víctima u ofendido Denunciante Testigo Persona Otro ,(especifique):
ad: detenida
De ser el caso, anote el número de unidad en la que se realizó el traslado:
Datos del lugar del traslado y canalización
Nombre del Hospital u
Otra
Dependen
cia:
 ANEXO 7. INVENTARIO DE OBJETOS
En caso de ser más objetos, llene tantas veces como sea necesario este anexo.
Registre los objetos que fueron recolectados y/o asegurados como consecuencia del hecho probablemente delictivo.
Anote cada uno de los objetos encontrados que fueron recolectados y/o asegurados, señalando en el recuadro "Descripción" una breve reseña de los mismos resaltando, entre otros, su
composición material y el estado en que se encontraron. En caso de que no se haya encontrado ningún objeto, cancele los espacios correspondientes en el formato.
Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.
Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo
o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.
Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo
o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio
Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Seleccione con una "X" el motivo de recolección y/o aseguramiento del objeto.

Aportación Localización Descubrimient Encontrados durante la Lugar Pers Vehículo

o inspección de: ona

Anote el nombre y firma de la persona a la que se le aseguró el o los objetos, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s):

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Firma

Breve descripción Cantidad (001, 002,…,010,…,) Destino que se le

dio

Apartado 7.1 Datos del primer respondiente que realizó la recolección y/o aseguramiento de los objetos
Apellido paterno:

Apellido materno:
Nombre(s):
Adscripción:
Grado y/o cargo:
Nota: Este Anexo no sustituye la Cadena de Custodia, la cual deberá ser debidamente requisitada.
 ANEXO 8. REGISTRO DE PRIMEROS RESPONDIENTES QUE ARRIBARON AL LUGAR DE LA INTERVENCIÓN
En caso de ser más de tres elementos, llene tantas veces como sea necesario este anexo.

Elemento: (001, 002,…, 010,…,)

Anote los datos de identificación, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer Segundo Nombre

apellido apellido (s)
Grado/Cargo policial:
De ser el caso, indique el número de unidad en la que arribó al lugar de la intervención:
Seleccione con una "X" la institución a la que pertenece.

Policía Federal Ministerial Policía Policía Policía Mando Único Policía Policía Municipal
Federal Ministerial Estatal
Otra instancia policial:

Anote el nombre de la entidad federativa y el municipio de adscripción del primer respondiente. De no ser el caso, señale "No aplica".
Nombre de la entidad federativa Nombre del municipio

No aplica No aplica

Elemento: (001, 002,…, 010,…,)

Anote los datos de identificación, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer Segundo Nombre

apellido apellido (s)
Grado/Cargo policial:
De ser el caso, indique el número de unidad en la que arribó al lugar de la intervención:
Seleccione con una "X" la institución a la que pertenece.

Policía Federal Ministerial Policía Policía Policía Mando Único Policía Policía Municipal
Federal Ministerial Estatal
Otra instancia policial:

Anote el nombre de la entidad federativa y el municipio de adscripción del primer respondiente. De no ser el caso, señale "No aplica".
Nombre de la entidad federativa Nombre del municipio

No aplica No aplica

Elemento: (001, 002,…, 010,…,)

Anote los datos de identificación, empezando por el primer y segundo apellido, así como los nombre(s).

Primer Segundo Nombre

apellido apellido (s)
Grado/Cargo policial:
De ser el caso, indique el número de unidad en la que arribó al lugar de la intervención:
Seleccione con una "X" la institución a la que pertenece.

Policía Federal Ministerial Policía Policía Policía Mando Único Policía Policía Municipal
Federal Ministerial Estatal
Otra instancia policial:

Anote el nombre de la entidad federativa y el municipio de adscripción del primer respondiente. De no ser el caso, señale "No aplica".
Nombre de la entidad federativa Nombre del municipio

No aplica No aplica