Historia y generalidades

Enfermedad Mental, Síndromes Clínicos Básicos, Categorización

Psiquiatría
 Psyche (alma) , iatreia ( curación)  este término es la curación del alma.
 Especialidad médica dedicada al estudio, prevención y tratamiento de las enfermedades
mentales y los trastornos del comportamiento

Surgimiento
 Surge en el siglo XIX como especialidad médica
 Referencias en la antigüedad ( textos ayurveda, textos en el renacimiento)
 1803 (Johann Reil)  primeros textos de psiquiatría

Enfermedad mental en la historia

 El modelo cultural de salud enfermedad propia de cada época ha sido determinante para la
compresión de las enfermedades mentales.
 Concepción primitiva de la enfermedad mental (como castigo divino), pasando por un
modelo social y psicoanalítico.
 Primer hospital para alienados se denomina el primer hito de la Revolución Psiquiatría

Visión moderna
 Perspectiva bioquímica y genética de la enfermedad mental como expresión más de la
alteración del órgano o de su función fisiológica  como un todo que esta alterado porque
hay un sustrato neuroquímico que lo refleja.
 Cada vez se está viendo que las enfermedades de salud mental tienen un sustrato
inflamatorio.
 Ejemplo: personas que sufren alto riesgo de psicosis, presentan una alteración neuroquímica.

P. Pinel: “la segunda revolución psiquiátrica” s. XX

 Médico francés propuso una creación de un cuerpo especializado de médicos dedicados a los
“alienados”
 Libertad a los enfermos mentales y atenderlos como personas de cuidado en algún centro
especializado
 Se eliminó por ejemplo las sangrías (a la persona se le hacia un corte para eliminar el humor)
y otros “tratamientos”.
 Pinel pensaba que se podía curar con palabras de estímulo o razonamiento hábil  un
acercamiento.
 SIGLO XX
 Kraepelin desarrolló un sistema de clasificación descriptiva de los trastornos psiquiátricos .
 Freud apoyo en su legado apoyo la concepción dinámica del enfermar psíquico con la teoría
psicoanalítica  Tercera Revolución Psiquiatría.
 Jasper introduce el rigor metodológico en psiquiatría, explicativo y comprensivo
( fenomenología)

Desarrollo de psicoterapias
 Carl Rogers  Psicoterapia centrada al cliente, donde se responsabiliza al paciente por sus
sentimientos y evolución en la terapia.
 Fritz Perls  Terapia Gestáltica, busca el alivio terapéutico de una experiencia dolorosa para
el tratamiento de la neurosis.
 Derivados de psicoterapia psicodinámica
 Terapia familiar sistémica, etc.
 Terapia cognitivo conductual.
 Psicoterapias de tercera generación.

Avances psicofarmacología ,bioquímica, terapias biológicas

• Primera terapia biológica exitosa del siglo XX ( 1917 Von Jauregg). Al inyectar sangre con
malaria a paciente con parálisis cerebral, este experimento una detención de su proceso.
• Se utilizo efecto insulina en esquizofrénicos 1933 (Sakel)
• Incompatibilidad epilepsia y esquizofrenia (convulsiones con alcanfor, metrazol)
• Cimientos de la Terapia electro convulsiva.  en los inicios si fue cruel, pero actualmente
tiene alta seguridad.

Antipsiquiatría
 Corriente opuesta al modelo impositivo que surge a mediados del siglo XX como respuesta a
la exclusión social sufrida por los enfermos mentales y el uso controvertido (aunque en
ocasiones eficaz) de nuevo métodos terapéuticos como la Terapia Electro Convulsiva, comas
insulínicos, inducción de la malaria, implementación de técnicas de lobotomía
 David Cooper 1967. A modo de respuesta al método cuya base se sustentaba en la abolición
del yo del paciente y una concepción exclusivamente biologicista de la enfermedad mental.
 Ejemplo :Ronald Laing (Esquizofrenia, padres disruptores en la infancia  factor propicio
para enfermar de esquizofrenia), Thomas Szasz (Enfermedad mental como etiqueta que se
aleja de lo convencional)
 Existencia efímera
 Proceso de desinstitucionalización: Desde la década de los 70 con la instalación de unidades
hospitalaria de procesos agudos (casas) y estancias en unidades crónicas, solo aquellos casos
de muy difícil integración, sin soporte social adecuado.
 Psiquiatría Farmacológica
1952  Jhon Delay y Pierre Deniker demostraron las propiedades antipsicóticas de
clorpromazina. Primer tratamiento efectivo contra la esquizofrenia “ Cuarto hito revolución
psiquiatría”
Actúa como una lobotomía química , produce pacientes tranquilos y manejables .
1960  se sintetizo clozapina (antipsicótico), primero de los antipsicóticos atípicos.

1949  John Cade (1949) describió efectos de litio en pacientes maniacos. Desde 1970
aprobado FDA hasta la fecha

1955  se aprobó uso de ritalin para tratar hiperactividad y déficit de atención.

1987  Prozac (antidepresivo): primer inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

Psiquiatría: Centrado en el ser enfermo psíquico con el objetivo de ser tratado.
Psicopatología Psiquiatría
Establece reglas y conceptos generales Centrado en caso morboso individual

Ciencia en sí misma Ciencia como medio auxiliar

Partiendo del ser humano (unidad) se Centrado en el hombre enfermo, indivisible,

descompone en funciones psíquicas enfoque holístico

Desligado de la terapéutica Eje y meta en terapéutica

Enfermedad mental
Consideración científica de trastorno psíquico varía con el tiempo
 Comportamientos antes patológicos hoy no se consideran tales: homosexualidad
 Se incluyen algunos no considerados antes: juego patológico, piromanía, cleptomanía,
trastornos orgásmicos
Contexto de psiquiatría
Psicosis • Esquizofrenia, Trastorno afectivo bipolar, Psicosis Afectivas
• Pérdida contacto con criterios de realidad

Trastornos no psicóticos • Síntomas y sufrimiento para paciente o riesgo de vida

• Neurosis, Patología Sexual, Trastornos Alimentarios,
Trastornos Psicosomáticos

Trastornos de personalidad • Agrupación de rasgos peculiares que hacen sufrir al sujeto o

 generan conflictos interpersonales y/o sociales
• Trastorno de personalidad evitativo, dependiente, antisocial,
limítrofe

La enfermedad mental
 Representa una ruptura biográfica con restablecimiento posterior (excepto la esquizofrenia)
 Genera experiencias subjetivas desagradables (excepto manía  fase del trastorno bipolar)
 Merma en enriquecimiento existencial
 Se presenta como conjunto organizado de síntomas (Síndrome) reconocible bajo un
diagnostico
 Con curso y pronostico predecibles
 Generalmente sensibles a tratamiento biológico, coadyuvado con terapia psicológica

¿Qué es un trastorno mental?

Síndrome o patrón conductual o psicológico
 Clínicamente significativo
 Asociado con estrés, discapacidad, riesgo aumentado de sufrir muerte, dolor, discapacidad o
importante pérdida de libertad
 Cualquiera sea su causa este es considerado una manifestación de una disfunción
psicológica, conductual o biológica en el individuo
Enfermedad mental
• La etiopatogenia es multicausal, causalidad dinámica, evolutiva y “circular” o sistémica.
• Existirían alteraciones que dependen principalmente de:
Causas biológicas: alteraciones orgánicas o funcionales del cerebro
Causas psicológicas: de la relación del sujeto con el mundo o consigo
Creencias sociales

LO BIO – PSICO – SOCIAL

La psicopatología Determina  Desencadena  Mantiene  Agrava  Mejora

Síndromes clínicos básicos

1) Síndrome Psicótico
2) Síndrome Orgánico Cerebral
3) Síndrome Neurótico y Psicosomático
4) Síndrome Afectivo
5) Síndrome Caracterial

Síndrome psicótico
• Son los Trastornos psicóticos
• Se definen como una alteración del juicio de realidad interna y/o externa, presencia de
delirios, alucinaciones.
• Es la enfermedad que afecta más profundamente a las personas.
• Ej: Esquizofrenia
Síndrome orgánico cerebral
• Trastorno mental orgánico
• Es una alteración funcional o estructural del encéfalo: alteración de conciencia, fallas
mnesicas, alteración del juicio, fallas cognitivas.
• Ej: Delirium Tremens, Demencia

Síndrome neurótico y psicosomático

• Presencia de angustia y/o manifestaciones psicosomáticas, se conserva el juicio de realidad,
aparece en relación con circunstancias estresantes y/o conflictivas y la biografía
• Son los más frecuentes.
• Son reversibles  es circunstancial.
• Ej: Trastorno de Pánico, Reacciones de Adaptación.

Síndrome afectivo
• Trastornos del ánimo
• Alteración del ánimo en el sentido de la depresión y/o de la euforia y las manifestaciones
derivadas de aquel.
• Ej: Episodio Depresivo, Episodio Maniaco.

Síndrome “caracterial”
• Trastornos de personalidad
• Rigidización desadaptativa de la estructura del modo de ser o personalidad que se traduce en
sufrimiento para el paciente y/o los que lo rodean
• Ej: Personalidad Antisocial o Psicopática, Personalidad Dependiente.

Clasificaciones en psiquiatría
Objetivo
 CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades. OMS.
  DSM V: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric
Association.

Diferencias cie 10 Y DSM V

DSM evaluación multiaxial
o EJE I: Trastornos clínicos.
o EJE II: Trastornos de la personalidad y también personas con déficit mental.
o EJE III: Enfermedades médicas, que son potencialmente relevantes para la comprensión o
abordaje del trastorno mental del sujeto.
o EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. (vulnerabilidad, disfunción familiar, etc.)
o EJE V: Nivel general de actividad del sujeto. (EEAG) Grado de funcionalidad del sujeto.

Cie 10 (OMS) eje único

o F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluyendo los sintomáticos
o F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias
psicoactivas
o F20-F29 Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delusivos
o F30-F39 Trastornos del humor (Afectivos)
o F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluyendo los sintomáticos
o F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias
psicoactivas
o F20-F29 Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delusivos
o F30-F39 Trastornos del humor (Afectivos)
o F40 – f48 Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés, y trastornos
somatomorfos.
o F50 – F59 Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y
factores físicos
 o F60 – F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos
o F70 - F79 Retraso mental

Introducción a la psiquiatría clínica:

Entrevista y examen mental

Diagnóstico en psiquiatría
Clínico
• El diagnostico en psiquiatría es por la clínica, por lo que se habla con el paciente.
• Herramientas de apoyo diagnóstico: laboratorio, imágenes, tests psicológicos.
• Esto se realiza mediante la entrevista y el examen mental
 Fenomenológico (fenómenos psicopatológicos)
 Hermenéutico (develación significados)

Entrevista Entrevista psiquiátrica

 Encuentro concertado entre personas para  Encuentro entre personas en situación
tratar un asunto. especial, donde se aplica una técnica de
investigación médica que nos permite acceder
a información semiológica y fenomenológica
para elaborar un diagnóstico y formular un
objetivo terapéutico.

La entrevista psiquiátrica
 Instrumento central al momento de elaborar un diagnóstico
También existen herramientas auxiliares:
 Exámenes de laboratorio
 Exámenes neurofisiológicos (PSMG, EEG)
 Neuroimágenes (TAC, RNM, RNMf, SPECT)
 Pruebas psicológicas (CI, Personalidad)
Similar a la entrevista medica habitual Tiene sus particularidades
 Datos generales.  Repercusión emocional de historia
 Motivo de consulta. biográfica y situación actual.
 Enfermedad actual.  Relaciones Interpersonales.
 Antecedentes personales y familiares  Adaptación a momentos vitales críticos
 Situación social y no críticos
¿Qué de los antecedentes es importante para la persona en el presente?
• Encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una técnica de investigación
médica que nos permite acceder a información semiológica y fenomenológica que nos ayuda
a elaborar un diagnóstico.
Fenomenología
 Sintomatológico: el síntoma es el elemento externo y visible de un contexto o proceso
etiopatogénico (la enfermedad) que, en sí mismo, no se muestra.
 El fenómeno, en cambio, es "lo que se muestra en sí" (Heidegger) y comprende al mismo
tiempo al síntoma que lo anuncia como a la perturbación que lo subyace.
 La fenomenología no se queda, entonces, en lo que está ahí delante (lo obvio), sino que
intenta, por medio de la epojè llegar hasta la intimidad de su estructura, hasta su esencia.
 Epojè (Husserl) el estado de reposo mental por el cual ni afirmamos ni negamos»,
(“poner entre paréntesis”), suspensión del juicio o de la afirmación.
 La Interacción conlleva un tipo de relación interpersonal: Relación médico / terapeuta-
paciente.
 Interacción asimétrica: Desnivel subjetivo  Las personas que consultan van a ir con un
grado de Ansiedad porque no te conocen como terapeuta. Pero esto disminuye a lo largo de
la entrevista naciendo un nexo afectivo entre ambos.
 Relación afectiva positiva (”rapport", personas sienten que están en “sintonía” psicológica y
emocional)
Etapa pre entrevista
 Comienza al elegir al terapeuta.
 Contacto solicitud de hora.
 Expectativas en el paciente y/o familia.
 Predisposición favorable al ir libremente (esto se limita por : previsión, AUGE, etc.)
La entrevista psiquiátrica
 Marco de la entrevista
 Técnica de entrevista
 Contratransferencia (emociones que se despiertan en el terapeuta por el paciente).
 Descripción fenomenológica y hermenéutica
 Fenomenológico (fenómenos psicopatológicos)
 Hermenéutico (develación significados)
 Diagnostico
 De estado y/o sindromático
  Gnosologico (estudio del conocimiento humano)
 Etiológico
 Tratamiento - profilaxis – pronóstico
Marco de la entrevista
 Importancia del ambiente de evaluación  Policlínico de salud mental, servicio de urgencia,
hospitalización psiquiátrica, hospitalización por causa no psiquiátrica

 Hora
 Quienes solicitan la entrevista
 Que se busca
 Por qué ahora
¿Quién es? ¿Qué le pasa? ¿Por qué ahora?

Técnica de entrevista
 Actitud adecuada: neutral y objetiva sin ser frío o parco
 Centrada en el caso en particular
 Escuchar sin juzgar (practica de no juzgar, porque siempre juzgamos)
 Introducción a la entrevista: Encuadre
 Modo del lenguaje
 Tiempo a emplear: 45 min à 1 h , luego 30 min.
 Diferencia entre atención ambulatoria vs urgencia
 Objetivos de la sesión o entrevista: acotar el motivo de consulta si es necesario en
circunstancias puntuales
 Recordar que no toda evaluación debe completarse en una sesión, pueden requerirse varias
sesiones.
Encuadre
Confidencial:
 La confidencialidad se refiere a que nosotros tenemos que explicitar al paciente la
confidencialidad de lo que está contestando, nadie se va a atrever a hablar de cosas muy
íntimas si no se ha garantizado que las cosas que se conversan van a quedar en la sesión.
Esto se debe garantizar desde medidas físicas como la existencia de tabiques en las puertas y
que no se oiga nada hacia afuera, puerta cerrada, sin interrupciones, ni de auxiliares que
traen fichas, hasta lo que se explicita con el paciente, y hasta lo que se escribe en la ficha, en
esta no se anotan datos tan íntimos del paciente, sólo datos fundamentales.
Frecuencia y duración determinadas:
 Siempre se establece una frecuencia y duración de la psicoterapia dependiendo del tipo de
intervención que se esté haciendo.
El costo de la sesión:
 A las personas les cuesta entender que deben pagar por la intervención psicoterapéutica.
Evaluación del paciente en la psiquiatría
 Escucha activa, permitir la expresión emocional de la persona
 Sensaciones o sentimientos.
 Muchas veces dejar de lado la “estructuración” de la entrevista.

Tipos de entrevista
 Directivas
 No directivas
Tipos de preguntas
 No sugestivas
 Con alternativa (limitan la respuesta)
 Con respuesta sugerida.
 Siempre preguntar por un sólo síntoma a la vez, voz clara, adaptando el lenguaje al nivel
intelectual y cultural del paciente.
Tipos de respuestas
 Monosilábicas-breves (automáticas- a) bloqueo EQZ
ecolalia) b) ausencia EPI
 Prolijas (minuciosas-detallista) c) por quiebre emocional
 Confusas: d) reticencia
a) por disgregación e) negativismo.
b) por trastorno de conciencia
c) por discapacidad mental  Evasiva.
d) por fuga de ideas  Para respuesta: EQZ, responde con un
e) simulación. tema diferente a lo preguntado.
 Fraccionadas:  No responde.

Respuestas
 Tiempo de latencia de las respuestas.
 Facilitar la respuesta con apoyo. Ej. repetir última palabra del paciente.
 Respuestas no verbales: gestos mínimos, cambio de posición, mirada, llanto, sorpresa,
rubor, indiferencia.
 Concordancia entre lo verbal y lo corporal.
Reacciones del paciente (Ey, 1975)
 Confianza y cooperación
  Ojo con desinhibición.
 Oposición
 Paranoides, maníacos, psicóticos, TP
 Indiferencia
 Confusos, RM, apatía (demencia, eqz)

Contratransferencia
 ¿Qué me pasa con el paciente? ¿qué sentimientos me inspira?
 ¿Cuál es la repercusión en mi como médico tratante / terapeuta?
 ¿Cómo reacciono a ello?
Anamnesis psiquiátrica
Motivo de consulta
 Voluntad del paciente ante la evaluación.
 Solo o acompañado.
MC paciente: “eee ahora me he sentido bien, o sea… estaba como perdida, vine para estar más
estable”…
A veces se requiere ayudar al paciente a formular su problemática
Médico: ¿Por sentirse perdida pidió ayuda al psiquiatra?
Paciente: “Bueno, vine por los remedios más que nada”…
Médico. ¿Remedios para alguna enfermedad?
Paciente: “Por la depresión, estaba como más inquieta”, “depresión post parto”, “como que me
inquietaba, y estaba tomando remedios para la depresión”.

Anamnesis Dirigida (AD) Ampliar la información

 Explorar síntomas, conductas y vivencias relacionadas con el MC; precisar frecuencias,
intensidades, tiempos de evolución. Relacionar los datos reportados entre sí y con
situaciones del entorno del consultante para configurar hipótesis diagnósticas.
 Malestar subjetivo importante: tensión, ansiedad.… Quejas predominantes: síntomas,
estresores

1. Datos generales: Permiten un acercamiento inicial al paciente al mismo tiempo que logramos
observar su actitud ante la entrevista
2. Personales y familiares
- Psiquiátricos y no psiquiátricos
- Alergias!, Fármacos en uso (interacciones), Consumo de sustancias
3. Personalidad premórbida
4. Situación actual
- Tipo y grado de actividad, adaptación general.
- Datos laborales, relaciones interpersonales dentro y fuera del hogar.
5. Enfermedad actual: aparición de síntomas en forma cronológica, detallada, evolución,
factores precipitantes.

Consultar sobre consumo de sustancias.

Aspectos cruciales de la entrevista Examen Mental : Evaluación

o Elemento central para una correcta psicopatológica
evaluación psicopatológica  Evaluación del paciente en su estado
o Obtener la información adecuada y actual, modo de ser y vincularse.
necesaria para lograr una hipótesis  Primera impresión puede modificarse
diagnóstica y planificar estrategia con evaluaciones posteriores
terapéutica  Hipótesis diagnóstica diferida a
o Lograr una síntesis de lo objetivo, segunda (y más) entrevistas
subjetivo y relacional  Importancia del impacto en el
o Lograr una comunicación efectiva entrevistador
generando confianza  Acercamiento a hipótesis dg
Final de la entrevista
 Resumen y conclusión. Generalidades de la exploración
 Recomendaciones, dudas del paciente, psicopatológica
indicaciones. (entrevista con
 Recoger los fenómenos mediante la
acompañante).
observación del paciente y la
 Hipótesis diagnóstica y formular plan descripción de dichos fenómenos,
terapéutico además de comprenderlo y darle
 (Ojo: segunda entrevista). sentido
Post entrevista  No sólo signos y síntomas aislados
 Analizar Contratransferencia:  Explicar no es lo mismo que
importante interpretar
 Futuro manejo psicoterapéutico.  Importancia del primer contacto.

Evaluación psicopatológica
1. Apariencia general y reacción al o Retrógrada, anterógrada
contacto interpersonal 5. Inteligencia
o Arreglo personal o Estimación desde lenguaje y
o Impresión global discurso
2. Nivel de conciencia y vigilia 6. Percepciones y representaciones
o Trastornos cuali y cuantitativos o Espacio subjetivo externo e
3. Orientación temporo-espacial interno
4. Memoria 7. Pensamiento y lenguaje.
 o Estructura, velocidad, [Link] realidad-irrealidad
contenido. (entorno, si mismo, enfermedad, etc).
8. Afectividad (ánimo). [Link]ón del paciente en el
9. Psicomotricidad: general y expresiva. entrevistado.

Anamnesis psiquiátrica : ejemplo clínico GES.

Anamnesis dirigida: información obtenida.
Posterior al nacimiento de su hijo de 5 impotente para cuidarlo, por lo que decide
meses, aproximadamente 2 semanas entregarlo a su hermana. Comenzó a oír
después, presenta un cambio conductual gritos y voces, asociado a insomnio de
progresivo, destacando retraimiento, conciliación e ideas de muerte: "pensaba y
inhibición, ánimo bajo y apatía, asociado a pensaba en matarme".
sentimientos de rechazo hacia su hijo, no se Acude donde alguien a quién denomina
sentía preparada para asumir el rol de “médica”, que le dice que le “echaron un
madre, “la inquietaba” su hijo Fernando. mal”, identificando al agresor con una ex
Esto en el contexto, de haber sido pareja. Aparecen ideas paranoides de ser
abandonada por su pareja cuando estaba perseguida por un hombre, al cual además,
embrazada: “no quiso asumir el rol de ve y escucha durante las noches.
padre”. Sentía además sentimientos de El 10 de octubre de 2018 se auto infringe
intranquilidad, se sentía “perdida” y cortes superficiales en mama izquierda,
distante de su familia, esto en relación con entendiéndose por ello un intento suicida.
los reproches que le hacía su padre por ser Fue hospitalizada en la UCE (Unidad de
madre soltera y no “querer casarse”. Corta Estadía) con el diagnóstico de:
En el segundo mes postparto, en control con Trastorno depresivo post parto grave
enfermera, se pesquisa bajo peso del psicótico con intento suicida y se inició
lactante y se le amenaza con "quitarle a su tratamiento con sertralina y Quetiapina.
hijo". Ella se siente desesperanzada e

Personalidad premórbida:
 La paciente impresiona tener una alteración en la construcción de sus vínculos con las
figuras de apego. Utiliza mecanismos de defensa primitivos como la negación y la
escisión. Esto se ve reflejado en la alternancia de modos de sentir y pensar
contradictorios, por ejemplo, frente al abandono sufrido por el padre de su hijo, ella niega
 cualquier malestar y afirma que siempre quiso ser madre soltera. De modo similar,
manifiesta sentirse bien y estable, y querer volver a su casa, sin considerar los conflictos
vinculados a la relación con su hijo ni la disfunción familiar vinculada al alcoholismo de
su padre y hermano.
 Parece operar con una tendencia a la idealización o devaluación primitiva, lo que
vinculado a ideas sobrevaloradas por su cultura, la llevan a buscar explicaciones y
acciones en el terreno de lo mágico.
 Estas formas de sentir, pensar y actúa, están influidas de modo considerable, por algún
grado de déficit cognitivo
 Parece actuar de modo impulsivo, sin considerar de forma reflexiva las consecuencias de
sus actos. Tiende a heteroculpabilizar, teniendo dificultad para hacerse cargo de sus
propias decisiones.
Hipótesis diagnósticas por Ejes
EJE I: Trast. ment.- Problemas que requieren at. clínica
 Trastorno depresivo mayor, episodio único Grave con síntomas psicóticos de inicio en
el postparto.

EJE II: Rasgos- Trast. de la personalidad; Intelig-RM.

 Obs. Déficit mental leve.

EJE III.: Enf. Médicas

EJE IV: Estresores
 Diada madre – hijo de alto riesgo relacional.
 Embarazo no deseado.
 Abandono del progenitor.
 Alteración de todos los hitos del desarrollo psicológico normal del embarazo.
 Disfunción familiar.
 Padre Alcohólico.
 Violencia intrafamiliar.
 Pobreza.
 Ruralidad.
 Deprivación sociocultural.
 Baja escolaridad.

EJE V. (Escala de evaluación global, puntaje asignado: 0-100

21-30.
 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., preocupación suicida)
o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas.
 Cierre entrevista : mirada como persona no como un diagnóstico
 Estamos agradecidos de su buena disposición para relatarnos sus vivencias.
 Creemos que es importante evaluar algunos aspectos de su estado de ánimo considerando las
situaciones y estados emocionales que ha debido enfrentar durante los últimos meses.
 Es importante que usted permanezca hospitalizada, pues sentimos que su situación actual es
de mucho cuidado, y es necesario tratar diversos temas para ayudarla a recuperarse, además
de un tratamiento que involucre a diferentes profesionales del equipo de salud y a la
medicina tradicional mapuche.
 Por otro lado, nos gustaría saber qué le parece que nosotros contactemos a su familia para
informarles acerca de su condición de salud.
 También es importante realizar algunos exámenes psicológicos y médicos para tener una
visión más certera de cómo está usted, y que tipo de ayuda necesita. Nos gustaría saber si
tiene alguna duda o si siente que queda algún tema pendiente.
Patologías ges :
-Depresión > 15 a
-Trastorno bipolar
-Esquizofrenia
-Consumo perjudicial o dependencia oh o drogas < 20

Frente a la sospecha , conformación por médico y derivación a prestador de salud

Trastornos psicóticos I
Definición
 Psicosis (psyche: mente; osis: enfermedad)
 Síndrome grave de causa variable (psiquiátrica y no psiquiátrica), donde el individuo no
tiene noción de enfermedad donde existe y se manifiesta en una alteración en el examen
mental en su lenguaje comunicativo. Además de un deterioro en función del ciclo (detención
desarrollo personal) con presencias de alucinaciones y delirio (alt de juicio de realidad),
ROA
 Desde el punto de vista Fenomenológico existe perdida de contacto vital con la realidad
(Minkowsky)
 En términos psicopatológicos hay una alteración de la dimensión realidad/irrealidad en
relación con el entorno (alteración del juicio de realidad).
Hay personas con esquizofrenia, donde
no necesariamente se presentan
alucinaciones y delirios, sino que hay un
deterioro total de la persona (hay un

Causas de psicosis según su origen

Psicosis  Esquizofrenia, Trastorno afectivo bipolar/Trastorno depresivo mayor,
Endógenas: trastorno delirante y trastorno esquizoafectivo (esta entre el trastorno
bipolar y la esquizofrenia).

Psicosis  Delirium (síndrome confucional agudo que se da en el contexto de

Exógenas: enfermedades médicas en general) y demencia.

Psicosis  Trastorno psicótico breve: se da mucho en el contexto cultural,

Reactivas: personas que por ejemplo viven alejados de la cotidianidad y frente a
una situación difícil, atribuir a ciertos contextos culturales ciertas
situaciones, y generar reactivamente síntomas psicóticos (no es más
allá de un mes)

Psicosis según su estado de conciencia

Conciencia: grado de estar conectado con el medio y con uno mismo.
Psicosis Lucida: personas que están vigil  Trastorno del ánimo
 Esquizofrenia
 Trastornos de Personalidad

Psicosis Confusa (afectación de la  Delirium y demência

conciencia en lo cuantitativo y  Enfermedad Médica
cualitativo, es decir, el grado de estar  Fármacos
despierto y de alguna forma se oscurece  Drogas
la consciencia

Esquizofrenia
  Síndrome clínico caracterizado por distorsiones fundamentales de la percepción,
pensamiento y emociones. Compromete funciones esenciales que otorgan individualidad,
singularidad y dominio del sí mismo”. (CIE – 10).

Esquizofrenia en la época de las Neurociencias

 Trastorno Neuroevolutivo causado por alguna lesión cerebral producida en las primeras
etapas de la vida que interfiere con los sucesos madurativos normales.
 Causa epifenetica: está influyendo el ambiente

 La Esquizofrenia es la enfermedad que más afecta a la esencia humana.

 El hombre esquizofrénico prescinde del “otro”; se desvincula de sus redes sociales y no
trasciende en un proyecto de vida
 Hay una separación de sí mismo (despersonalización) y también con el contacto con otros.

Lo primero que se deteriora en un

paciente con esquizofrenia, son las
funciones cognitivas.

Síntomas fundamentales ( 4 a)
Bleuler 1911
1) Perturbación de la asociación: el lenguaje se altera.
2) Trastorno de la afectividad: no es que no tengan Da el nombre al trastorno “
emociones, sino que las personas pudieran tener un Escisión de las funciones
agotamiento afectivo. psíquicas”
3) Ambivalencia ( afectiva, voluntad, intelectual) Antes se llamaba demencia
4) Autismo: se refiere a un ensimamiento de las personas
en su mundo interno.

Estos síntomas están presentes en mayor o menor medida en las personas con esquizofrenias.
El trema: etapa pre-brote. La persona empieza a
tener una lucha consigo misma y también con el El brote es relativo, pero
En una parte los síntomas mundo (angustia) donde se percibe todo lo que en general puede durar
prodrómicos (síntomas está afuera como amenazante. Puede durar días, más de seis meses.
inespecíficos) meses e incluso años antes.
Desarrollo cerebral
anormal en los primeros
años y en la adolescencia

Desregulación Epigenética en Esquizofrenia

Genéticas Ambientales
 Herencia es altísima ( 60- 80 %),  Edad parental
relacionado con la contribución  Nacimiento Primavera/Invierno
numerosa de CNV y genes de riesgo  Trauma e Infección Perinatal
 Etiología Heterogénea, trastorno  Complicación obstétrica
Poligénico (varios genes). Impacto  Déficit Vitamina D
especifico –Paciente con una multitud  Vida Urbana o rural
de genes susceptibles  Inmigración
 Estrés Adolescente
 Abuso de Drogas ( Ojo THC)

Características:
 Edad de Inicio: 15 a 30 años: lo más frecuente es entre los 18 y los 20 años.
 Está asociada a la adolescencia
 Marcada vulnerabilidad al estrés: Depresión entre ep. Psicóticos
 Es muy poco frecuente antes de los 13 años
 Esquizofrenia de inicio muy temprano ( Prepuberal) : Antes de 12 a 13 años Ố 2 / Ϙ 1
 Esquizofrenia de inicio temprano (EOS): Antes de los 18 años.
 Niños y adolescentes pasan por anormalidad premórbida

Prodromos (etapa de la niñez hasta pueden ser 8 o 10 años)

> Aislamiento > Ansiedad severa
> Despersonalización (la persona deja de > Irritabilidad
conectarse con quien es) > Sensibilidad aumentada a los sonidos
> Alteraciones de conducta > Mayor retraimiento social
> Cambios en el autocuidado > Comportamiento excéntrico
> Baja de los rendimientos académicos o > Expresión inadecuada de los sentimientos
laborales > Consumo de sustancias
> Alteraciones del lenguaje > Discurso difícil de seguir
> Síntomas depresivos.
> Preocupación por temas extravagantes > Anhedonia
> Empobrecimiento del discurso o del > Ideas suicidas o intento de suicidio
pensamiento incomprensible
> Ideas de referencia y/o premoniciones > Bloqueo del pensamiento
> T. del sueño > Baja de peso
> Sentimientos persistentes de > Apetito disminuido
desrealización > Cambios en la motilidad
> Alteraciones de la percepción: signo del > Ideas Obsesivas
espejo. > Impulsividad
> Falta de interés sexual

Historia natural de la esquizofrenia

La esquizofrenia incipiente
Fase trematica (trema)
> “Sensación angustiosa de que algo muy importante está a punto de suceder…” el fondo
perceptual adquiere nuevas características, todo cae en la periferia de la atención, y el
foco central llega a ser amenazante… este estado puede durar días, meses, años” (Klaus
Conrad 1905 – 1961).
A nivel genético,
producto de las noxas
ambientales hay una
alteración del circuito
neuronal, luego una
alteración estructural,
que se va a expresar
en alteración de las
funciones en el

¿Cómo se aprecia el paciente?

 Como una figura discordante que ha perdido la armonía entre lo anímico-expresivo verbal y
lo expresivo corporal.
Físicamente menoscabado, pálido, seborreico, con arreglo personal descuidado o extraño.
Lucido o hiperlucido.

Diagnóstico:
 El diagnostico está basado en los síntomas clínicos
 No existen exámenes de laboratorio específicos. Sirven de descarte de otras causas de
psicosis.
 Debe estar presente, a lo menos, 2 de los 5 siguientes síntomas: delirios, alucinaciones,
alteraciones de lenguaje, conducta inapropiada, síntomas negativos(apatía, abulia, alogia,
abatimiento, desgano).
 Debe constatarse: disminución del rendimiento, seis meses o más de duración de los
síntomas, no ser atribuibles a enfermedad orgánica o a otra enfermedad mental; inicio en
adolescencia o juventud (hay un quiebre en lo que era esa persona, a lo que es después de la
enfermedad).

Clínica:
Generalidades:
 Cambio en el estilo personal (escisión  división de las funciones psíquicas)
 Sello de lo extraño, absurdo, incongruente.
 Vivencia de perplejidad con cambio progresivo en la relación con la realidad (juicio de
realidad).
 Atmósfera delirante, nuevo significado particular para el paciente.
Epidemiología Esquizofrenia
 Prevalencia : 1 a 1,5 % de la población general
 Edad de inicio: 15 a 25 años en hombres y 25 a 35 años en mujeres
 Sexo : similar en hombres y mujeres
 Suicidios : 10 a 15 % de los pacientes (los cuadros de suicidio se dan más en la etapa aguda
(trematica) que en la crónica)
Clínica de la Esquizofrenia
El diagnóstico se basa:
1) Síntomas "positivos": son síntomas frecuentes de ver ( delirios, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, síntomas catatónicos(posturas anormales) )
2) Síntomas “negativos”: son menos frecuentes de ver ( aislamiento social con aplanamiento
afectivo, alogia (pobreza en el lenguaje) apatía y retardo psicomotor)
3) Síntomas “desorganizados” ( conductas que son incongruentes con una meta particular, por
ej. afecto inapropiado)
4) Síntomas cognitivos ( primero que se afecta)  lo primero que se afecta en la esquizofrenia.
5) Síntomas anímicos (disforia, desesperanza, síndrome depresivo)

Delirio: juicio de
Según la importancia de los síntomas la Esquizofrenia:
realidad falseado
 Paranoide
 Catatónica
 Desorganizada
 Indiferenciada
Esquizofrenia
 Forma de inicio: agudo (de un rato para otro) o insidiosa (que es con el tiempo)
 Evolución : en brotes (es cuando esta la parte más florida de la enfermedad) o progresiva
 Pronóstico: 20% malo (pacientes que tienden a la cronificación)
60% recuperación parcial
20% bueno
Hay como 6 u 8% de personas que pueden presentar una primera etapa de síntomas de
esquizofrenia, sin llegar a una esquizofrenia como tal.

Tratamiento: observación de la persona, trabajo de remediación cognitiva, estimular la

cognición social, talleres psicosociales, terapia (intervención más global antes de los
medicamentos).  mejor dominio social

> Mientras antes se da el primer brote, el pronóstico es peor.

 Síntomas cognitivos: Primero que se afecta
 Falla de la memoria de trabajo.
 Se altera el funcionamiento ejecutivo: acto voluntario para ejecutar, planificar y llevar a cabo
una acción, como también la monitorización de lo ejecutado.
 Falla de la atención selectiva.
 Falla del procesamiento viso-espacial.

Todo esto es función primordial del lóbulo frontal.

¿Cuándo sospechar y derivar?

 Persona que en fases desde la infancia haya presentado déficit cognitivos, sociales y/o
motores ( fase premorbida)
 Con presencia de síntomas positivos breves o atenuados o declinación funcional.
 Síntomas psicóticos francos, marca el PEP (primer episodio psicótico): se puede realizar
hipótesis diagnostica, pero ya llegamos tarde.
 Mientras antes de sospeche y se pueda dar un diagnóstico, mejor es el pronostico

Usted puede hacer bastante

 El tratamiento es y debe ser integral y mutlidisciplinario
 Remediación cognitiva: marca el pronóstico
 Terapias psicosociales
> Ayudan en aliviar síntomas
> Mejora adherencia
> Mejora funcionamiento social
Mejoran calidad de vida

Tratamiento según fases en Esquizofrenia

Fase Intervención psicosocial
Siempre con un enfoque
Aguda No podemos hacer psicoterapia pero si podemos: dar
de incluir a la persona a
contención emocional a la persona, intervención en crisis a
la familia, psicoeducación usuario y familia (información la sociedad.
simple y clara) estructuración de rutinas, intervención socio La terapia debe ser
comunitarias. llevada a que la persona
Recuperació Cuando el paciente se está tratando, está el diagnostico, fue pueda reconocerse y
n derivado al médico y al psiquiatra, e inicio un tratamiento también incluir a los
con fármacos, podemos:
otros, haciendo una
> Psicoeducación al usuario y familia, hacer terapia
inclusión social.
Mientras más incorpore
 cognitivo conductual, intervenciones familiares,
integración social, grupos de ayuda mutua
intervenciones sociocomunitarias.
Estabilizaci Psicoeducación al usuario y familia, terapia cognitivo
ón conductual, intervenciones familiares, integración social,
grupos de ayuda mutua, intervenciones sociocomunitarias.

Neurolépticos  actuar sobre los síntomas positivos y tiene pobre respuesta en los síntomas
negativos.
El tratamiento es  terapia y medicamentos.
Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol
Síntomas - Síntomas - Síntomas - Síntomas - Síntomas
(+) (+) y (-) (+) y (-) (-) (+) y (-)
marcados - Angustia - Tendencia marcados - Somnol.
- Sobrepeso - Insomnio s - Somnol. c/otros
- Diabetes - Tendencia fluctuante c/otros antipsicóti
- Dislipide s s animo antipsicóti cos
mia fluctuante - Tendencia cos - Obesidad
s del agitación - Obesidad - Diabetes
animo - Hiperprol. - Diabetes - Dislipide
- Dislipide mias
mias

 El tratamiento farmacológico se complementa con intervención psicosocial

• Con respuesta: mantener los fármacos en la menor dosis posible
• Sin respuesta: 2° y 3° antipsicótico atípico

Tratamiento y Rehabilitación
 Curso de la Esquizofrenia requiere un  Objetivo: Recuperación Funcional de
trabajo precoz y multimodal todas las actividades psíquicas.
 Generar Propuestas terapéuticas desde  Retraso en el primer episodio psicótico es
los primeros episodios un factor que afecta el curso de la
 Rehabilitación cognitiva no puede estar esquizofrenia.
ausente.  Circulo Vicioso ( abandono , recaída,
cronicidad, resistencia al tratamiento)

Rehabilitación Cognitiva
 Éxitos terapéuticos independiente de la  Estudios más replicables en etapa
modalidad ( Formatos grupales temprana serían IPT (neurocognición,
/Individuales; Software/ papel – lápiz; cognición social, comunicación,
intervenciones multidominios o habilidades sociales, problemas
específicas) interpersonales), CET( Parejas, software,
 Impacto significativo en funcionamiento atención y memoria),CRT( individual,
cognitivo y psicosocial. ejercicios papel lápiz).
 Predictores buenos resultados ( Menor  Impacto función cognitiva en
edad, menor grado deterioro cognitivo y funcionamiento psicosocial.
menor uso de antipsicótico al momento  Multimodal ( atención , memoria,
de intervenir) funciones ejecutivas) con trabajo
 Mejoramiento funciones ejecutiva es multisensorial ( visual, auditivo, táctil).
mejor predictor de la funcionalidad  Futuro estudio cognición social. Sería
cotidiana de los pacientes. Mejor predictor resultados funcionales.
 Entrenamiento cognitivo produce ( Act diario vivir, tareas y ejercicios con
cambios a nivel neurobiológico, a partir problemas cotidianos interpersonales y
del aprendizaje realizado. reinserción social- laboral)

Síndrome delirante concepto actual

Trastornos del contenido del pensamiento
Ideas delirantes
• El delirio se comunica en ideas, las cuales se elaboran desde el juicio de realidad. Son
entonces ideas delirantes, los juicios de realidad patológicamente falseados.
En los trastornos delirantes hay una personalidad premórbida vulnerable a presentar psicosis.
Generalmente se da en edades más tardías, a diferencia de la esquizofrenia. -> debe tratarse con
fármacos
Sus características fundamentales son:
> Apodícticas: son de certeza subjetiva incomparable, el sujeto los afirma con convicción
incuestionable, no dejan lugar a duda o discusión.
> Incorregibles: no se influencian por la experiencia ni por las conclusiones irrefutables.
> Absurdas: su contenido es imposible. Aunque a veces es posible.
Ideas delirantes  Son incomprensibles, se tienden a guardar en la intimidad.
primarias  Se dividen en percepciones y ocurrencias delirantes.

Ideas deliroides  Surgen comprensiblemente de procesos psíquicos en relación

a la afectividad por exacerbaciones de rasgos previos. Se las
divide en percepciones y ocurrencias deliroides.

Ideas deliriosas  Que surgen en un perturbado de conciencia y que, por lo

mismo, sus características propias están dadas por ese
estado, siendo privativas del enfermo. Se dividen en
 percepciones y ocurrencias deliriosas.

Ideas delirantes en relación al contenido del pensamiento

1. La significación delirante es hacia sí mismo :
> Delirio de culpa (haber > Delirio hipocondríaco (estar
fracasado/equivocado) enfermos)
> Delirio de celos (le da un > Delirio nihilista (ruina física)
significado o confirma sus > Delirio de filiación, etc.
sospechas de ser engañado) (pertenencia a un grupo social)
> Delirio de grandeza o > Delirio místico o religioso
megalomanía (posee capacidades (relación con Dios, los santos, el
únicas) demonio, etc.)
> Delirio erotomaníaco (están > Delirio de preñez (idea de
enamorados de él) embarazo)

2. La significación delirante es hacia el entorno:

> Desrealización (el entorno se ha transformado, con perplejidad).
> D. de referencia (significación de los eventos ambientales).
> D. de celos (significación de los eventos intrascendentes).
> D. erotomaníaco (de los eventos frente a una persona del sexo opuesto).
> D. de persecución (referencia de eventos ambientales agresivos).

Síndromes delirantes
Síndrome de Frégoli:
> Es un desorden neuropsiquiátrico en que el paciente insiste que conoce a una persona que
realmente no conoce, o cree que todas las personas son en realidad una misma persona.
> El síndrome puede estar relacionado con una lesión cerebral y es a menudo de naturaleza
paranoica, con la persona delirante que se cree perseguida por la persona que ellos creen
que está disfrazada.
Síndrome de Capgras.
> El paciente está convencido que un pariente cercano ha sido reemplazado por impostor.
> No hay distorsión de la percepción sino falso reconocimiento de personas con características
delirantes.
> Se describe relación ambivalente con esta persona: hostilidad, miedo v/s afecto y
dependencia.
> No se ve conducta propiamente delirante: (paciente no confirma, ni se defiende). Trastorno
se autolimita a constatar los cambios de identidad.
> Se describen de preferencia en esquizofrenia.

Trastorno delirante
Antecedentes históricos
Paranoya: del griego paránoia = locura
 pará = fuera de, al lado de
 nûs = mente

Paranoia vera:
> Descrita por Kraepelin, como una de las antiguamente llamadas psicosis endógenas.
> Características: evoluciona como desarrollo (Jaspers), a diferencia de la Demencia Precoz
(futura EQZ) que evoluciona por brotes, y de la Psicosis Maníaco-depresiva que evoluciona
por fases.
> Desarrollo  aparición de un delirio o sistema delirante que se incrementa progresivamente
y es persistente a través del tiempo, pudiendo tener fluctuaciones en su intensidad.
> Comienza en forma insidiosa a partir de rasgos de la personalidad previa; los contenidos
delirantes guardan relación con temas que han sido de interés del paciente o lo han
preocupado desde siempre.
Descripción clínica:
 Delirio crónico.  Sin alucinaciones.
 Fijo.  Sin deterioro de la personalidad.
 De curso insidioso.

Delirio sensitivo de referencia:

> Cuadro descrito por Kretschmer consistente en: Delirio autoreferente de curso crónico
que puede acompañarse de ilusiones, alucinaciones e interpretaciones delirantes que van
confirmando el delirio, con afecto y conducta concordante, habitualmente de tipo
evitativa.
> Evoluciona como un desarrollo en personas portadoras de una personalidad previa cuyas
características marcadas serian: sensibilidad, introversión, alto sentido de
responsabilidad, escrupulosidad, gran apego a normas éticas y morales.
> El delirio se iniciaría ante una “vivencia vergonzante”, que correspondería a una
situación en la cual una persona con las características descritas enfrenta una situación, en
la que siente que queda en entredicho su apego a la ética o moral.
 > Su escrupulosidad moral y autoexigencia elevada, que también son la medida que el
paciente tiene de la mirada del entorno, activan la sensación de que los demás igualmente
están muy concientes y pendientes de este hecho. (vivencia vergonzante)

Delirio sensitivo de
referencia Kretschmer:

Afección psicológico-reactiva
caracterizada por la triada

Carácter Vivencia Ambiente

Caracter:
> Viene condicionado por una personalidad sensitivo
> El carácter sensitivo se caracteriza por blandura afectiva, debilidad y vulnerabilidad
(componentes asténicos), pero también por cierta dosis de ambición y obstinación
(componentes asténicos).
> Son personas complicadas, muy sensibles y con una fuerte ética escrupulosa. Son
hipersensibles.
Vivencia:
> Vivencia de la insuficiencia vergonzante, el carácter sensitivo, reacciona a cierto tipo
particular de vivencia patógena en que se siente en situación de inferioridad moral, en
general, suele ser una vivencia que provoca conflictos ético-sexuales en el sensitivo
(enamoramiento secreto en el caso del delirio erótico de las solteronas entradas en años).
> Esta vivencia patógena se traba en una lucha interior, la insuficiencia vergonzante provocada
por la vivencia se transforme en una representación obsesiva. El afecto desagradable se
acumula, desarrollándose una intensa tensión intrapsíquica.
> La tensión intrapsíquica en el sensitivo producto de la vivencia patógena alcanza un nivel.
Se produce el fenómeno de la inversión, en que el contenido vivencial primario se
transforma en un grupo de representaciones secundarias.
• EJ: La vivencia secundaría sería la idea hipocondriaca de estar embarazada, una vez
producida la inversión de la vivencia, esta representación invertida se constituye en
una formación delirante.
Ambiente
> Existen ciertos ambientes propicios para el desarrollo del delirio sensitivo de referencia.
> Kretschmer describe cómo en la sociedad semi rural de inicios del siglo XX existían ciertos
grupos, por ejemplo las solteras entradas en años- que constituían grupos particularmente
vulnerables debido a que ésta sería de por sí una circunstancia humillante que se constituiría
en un terreno fértil para el desarrollo de este tipo de patología en una persona de carácter
sensitivo, en que el orgullo y la propia estimación son elementos caracterológicos
importantes del sensitivo.
> Factor coadyudante en el desencadenamiento del delirio el agotamiento físico y mental, al
cual los sensitivos son muy proclives.
Concepto actual
> Generado por la fusión de los aportes, especialmente de Kraepelin y Kretschmer.
> Denominación más usada: Trastorno delirante ( DSM V); también se usa el término
desarrollo paranoídeo (tradición clínica).
Descripción:
> Psicosis consistente en el desarrollo insidioso y progresivo de un sistema delirante, cuyo
contenido tiene una relación con características previas de personalidad:
• Desconfianza, suspicacia, activamente a la defensiva, uso de la ofensiva como
defensa.
• Presencia de inseguridad, tendencia a la auto recriminación, defensa mediante la
evitación.
> No hay alteración del afecto, del curso formal del pensamiento, ni de la capacidad
pragmática.
> En general no hay alucinaciones, o si están presentes, son poco relevantes.

Características del delirio:

 Contenido es posible.  Hay ideas sobrevaloradas y se
 Sistematizado  va generando en establecen asociaciones por
base al delirio un sistema. coincidencia.
 El discurso delirante tiene coherencia  Afecto y conducta concordantes con
interna. el contenido, pudiendo ser pacientes
 Se van incorporando situaciones o peligrosos (heteroagresión,
experiencias de la vida real. autoagresión).
Epidemiología:
 Edad: media presente que por las características del
 Sexo: predominio femenino. cuadro consultan poco y lo ocultan, y
 Condición social y económica por lo tanto es difícil tener estadísticas
menoscabada. fidedignas.
 Se considera una patología poco  Representan un bajo porcentaje de las
frecuente, aunque hay que tener hospitalizaciones psiquiátricas

Factores predisponentes:
 Personalidad previa con rasgos paranoides y/o evitativos.
 Existencia de discapacidad sensorial.
 Desarraigo sociocultural: exilio, migración, etc.
Trastorno delirante persistente
Etiología:
Personalidad paranoide
> Desconfianza: suspicacia permanente, a veces enmascarada. Creencia exagerada de
posibilidades agresivas y conspiraciones del prójimo, fácilmente provocados. Cortesía
desmesurada agresividad manifiesta o disfrazada-
> Rigidez: autoritarios, no toleran confrontaciones. Severo en aplicar sus criterios.
> Hipertrofia del yo: egocentrismo marcado, valoración exagerada de virtudes, éxitos y
aciertos.
> Fanatismo: Normas, lealtad y justicia son disfraz al resentimiento y agresividad. Artes
marciales, tenencia de armas. Conducta justificada en pro de la causa.
Evolución:
> Curso crónico.
> El delirio puede mantenerse activo en forma permanente o
> Encapsularse = restricción del contenido del delirio, afectando a un área limitada del
funcionamiento psicológico.
> En el encapsulamiento las ideas delirantes no están presentes en la vida cotidiana. En esta
condición el delirio puede estar restringido a una sola idea central, que sólo se hace evidente
en una entrevista en profundidad con un terapeuta o tratante con el que haya un vínculo de
mayor confianza.
Criterios diagnósticos:
 DSM pide 1 mes de síntomas.
 CIE 10 pide 3 meses de síntomas.
 Tipos de delirios
Erotomaníaco: más frecuente en mujeres, existe convicción que otra persona está enamorada de
uno. Etapas: esperanza, despecho y rencor.
Grandioso: convicción de poseer algún poder o talento especial no reconocido.
Celotípico: convicción de ser engañado por la pareja.
Persecutorio: el más frecuente, convicción de ser objeto de conspiración, persecución, etc.
Somático: convicción de tener algún defecto físico o condición médica especial.
Mixto: mezcla de los anteriores
Recomendaciones:
> Contactarse e identificarse con la subjetividad de su sufrimiento como zona de alianza.
> Evitar rebatir confrontacionalmente las apreciaciones erróneas de su delirio.
> En la medida que se vaya desarrollando cierta confianza, proponer una apreciación correcta
de la realidad como “posible visión alternativa”. (Ej.: “...este hecho que Ud. ve de este modo
se podría entender también de éste otro...”)
> Graduar permanentemente la “distancia relacional”: no muy cercana, que pudiera sentir
amenazante por invasora y eventualmente controladora, ni muy lejana que pudiera sentir
agresiva por abandono.
> Estar alerta a verse involucrado en el delirio, situación que puede representar riesgo de
agresión seria. En esto casos generalmente hay que gestionar cambio de médico y/o equipo
tratante.
Caso clínico

 NOMBRE: LSC
 EDAD: 72 AÑOS.
 ESTADO CIVIL: Soltera sin hijos.
 DOMICILIO: Sector rural Folilco (Región de los Ríos). Vive sola desde que fallecieron
sus padres hace 22 años.
 TRABAJO: Agricultura y crianza de ganado
 RELIGIÓN: Evangélica no activa.
 ESCOLARIDAD: 5to humanidades incompleto.
 ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES: HTA reciente diagnóstico.
 ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES: No tiene
 > Paciente ingresa al Subdepartamento de Pisquiatría Unidad de Corta Estadía por
internación judicial decretada por juzgado de Letras y Familia, como Medida de
Seguridad, para tratamiento médico que su patología exige, siendo derivada desde
penitenciaría donde se deja sin efecto el arresto decretado por usurpación violenta de
propiedad privada y desacato.
> Aspecto: paciente enflaquecida, que impresiona más envejecida para su edad, vestimenta
humilde, (vestido largo, chaleco grande y pantuflas), con aseo personal límite. Cálida al
contacto con entrevistador, muy cortés, pero con tendencia a la evitación, respuestas
breves, tiende a limitar la información.
Su relato:
“Me trajeron aquí como una delincuente, soy una señora de edad, educada, que ha trabajado
toda su vida, no merecía que me trataran así”.
“Unos santiaguinos me quieren robar mi fundo, se quedaron a vivir ahí y nunca se van, y yo
no sé cómo es que llegué aquí, ellos tratarán de quitarme todo, por favor doctor déjeme
volver a mi fundo, tengo que ir a hablar con mi abogado, por favor se lo pido”.
“Yo soy feliz viviendo ahí, es lo que mis padres me heredaron, yo lo he trabajado toda mi
vida, desde que murieron, le prometí que lo haría y que sería feliz en ese lugar sin ellos”.
( comprensión desde su sufrimiento)
“Siempre he pagado las contribuciones, yo nunca he cometido un delito, no entiendo por qué
me lo quieren quitar”.
“Me quemaron mi casa, que tantos años me costó tener, se robaron todo lo que tenía, ahora
sólo me quedan un par de ollas, una tetera y una cocinilla y con eso vivo en una casita que
me hice con los escombros que quedaron del incendio. Ahí estoy bien, no necesito más que
eso”.
“Los carabineros, la gente del hospital y de la municipalidad están del lado de Don
Armando, ellos van siempre a tratar de convencerme que me vaya de ahí, pero no lo haré
nunca, yo sé que finalmente la justicia me favorecerá, porque yo sigo siendo la dueña,
mientras yo no venda, el fundo es mío”.
Información de funcionarios UCE:
 Paciente muy adecuada durante toda la hospitalización, realiza su aseo personal diario,
muy respetuosa, participativa en la actividades de Terapia Ocupacional, colaboradora con
los demás pacientes, los atiende, los ayuda a movilizarse, adherente al tratamiento
farmacológico.
 No pregunta casi nada, de pocas palabras, siempre sonríe, a nadie más le ha contado su
historia.
 Nadie la visita, pero una asistente social, llama para saber de ella.
Trabajadora social Hospital Los Lagos.
 El campo de la Sra. Loida, es vendido por la prima ya que ella nunca realiza posesión
efectiva y no asiste al llamado de los herederos de las tierras realizado a través del diario
por la prima.
 Tiene historia de ser muy trabajadora, administraba muy bien su campo, ayudaba a sus
vecinos, asistía a la iglesia evangélica, muy educada.
 Hace 8 años el tribunal da orden de desalojo del lugar, orden que la paciente no cumple,
insistiendo en vivir en su terreno (ella refiere nunca haber vendido las tierras por lo que
nunca comprendió el desalojo).
 Su casa fue cerrada y posteriormente demolida y quemada.
 Desde ahí la paciente vivió por más de 6 años fuera de su hogar en una especie de
mediagua adaptada, sin ningún servicio básico en las peores condiciones. Se niega en
repetidas ocasiones a recibir ayuda de terceros.
 Con conducta inadecuada persistente, violenta, se defiende con palos y piedras de los
visitantes, vive con perros y chanchos, varias veces las han visto rodear el fundo en la
madrugada, al parecer no duerme, siempre armada de palos, por lo que equipo de salud
de Los Lagos sospecha trastorno psiquiátrico, pero nunca es posible que reciba atención
médica.
 Finalmente es detenida y derivada desde penitenciaría por patología psiquiátrica.
Al examen mental:
 Psicomotricidad organizada.
 Orientación, memoria e inteligencia: orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria
sin alteraciones. Inteligencia acorde a su nivel de instrucción.
 Pensamiento y lenguaje.
– Estructura: organizada.
– Contenido: con ideas delirante paranoides de persecución, daño, perjuicio.,
– Lenguaje: claro, con vocabulario rico, sin alteraciones de la pragmática.
 Juicio de realidad: alterado.
 Afectividad: buena modulación afectiva, eutímica, rabia, impotencia, energía vital
normal, más lábil después de meses de hospitalización.
 Ritmos vitales: sin alteraciones.
Diagnóstico por ejes:
 Eje I: Trastorno delirante persistente.
 Eje II: Rasgos de personalidad sensitivo paranoide.
 Eje III: Hipertensión arterial.
 EJE IV:
– Pobreza.
– Adulto mayor Institucionalizado.
 Abordaje: risperidona 6 mg, psicoterapia individual.
  Evolución: trastorno se mantiene a la fecha, fluctuante.

Trastornos psicorgánicos
Alteraciones de conciencia: Agudo y Crónico (Demencia)
Conciencia: Vigilia y Conocimiento
> “Es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno
conocimiento de sí mismo y de su entorno”
> Conciencia del ser ( Heidegger- En el instante)
> Conciencia desde la vivencia

Trastornos de conciencia cuantitativo

> Letargia: Compromiso incompleto del conocimiento y vigilia. La persona esta desorientado
y somnoliento, pero se mantiene despierto.
> Obnubilación: Es un estado depresión completa de vigilia, del que la persona puede ser
despertado con estímulos leves
> Estupor: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que la persona puede ser
despertado con estímulos intensos (dolorosos)
> Coma: Depresión completa de la vigilia . La persona no puede ser despertado con ningún
estímulo

Trastornos de conciencia Cualitativo

> Estado Crepuscular (Post Tec, Trastorno Disociativos)
> Estado Confusional (Delirium)

Estados crepuscular: Estrechamiento de conciencia

> Estrechamiento selectivo del campo de la conciencia.
> La atención se focaliza sólo en algunos objetos (el resto del campo de la conciencia permite
un cierto contacto con la realidad y puede parecer normal)
> Desorientación o falsa orientación
> Disminución de la función reflexiva de la conciencia
> Deformación de lo percibido (pueden presentarse ilusiones y alucinaciones, de preferencia
visuales y auditivas)
> Conductas automáticas o semi automáticas: puede realizar acciones habituales dando la
impresión de orientación, sin embargo se puede apreciar cierta lentitud, perseveración,
perplejidad, discretas incoordinaciones, conducta algo desajustada respecto a la situación
normal. Pueden presentarse automatismos masticatorios, gestuales o mímicos
> Algunas veces su actuar esta movido desde una exaltación de un estado afectivo intenso
(angustia, temor, rabia…)
> Amnesia parcial o total de lo ocurrido. Puede durar desde minutos a días.

> Crepuscularización
• Se puede presentar en TEC, Epi, embriaguez patológica , etc.
• Única forma que puede ser de etiologia psicógena (Tr. disociativos).

Delirium
> Alteración cualitativa de conciencia > Deterioro agudo y global de las funciones
> Alteración de la atención, donde pueden cognitivas, de aparición brusca y curso
afectarse otros procesos cognitivos. El fluctuante
90% son debido a causas médicas. > Fundamental: trastorno de la atención y
> Perdida en el orden y fluidez de las la falta de concentración del paciente.
operaciones mentales o contenido de la (Mesulam)
conciencia > Comienzo rápido y de diversas etilogías
> Transitorio y de intensidad fluctuante
> Simple
> Complejo (cuando hay síntomas
psicóticos)
Estado confusional simple
> Aspecto : Descuido personal, mirada > Pensamiento y Lenguaje (incoherencia,
tórpida alteración de sintaxis, asociaciones
> Conducta : Desinterés, apatía o bien erróneas, contenido pobre, etc). Deterioro
inquietud, agitación…. Incoherente pensamiento abstracto y capacidad de
( enjuician mal) comprensión
> Hipovigilancia ligera, moderada > Memoria: fallas mnésicas (inmediata,
> Disminución atención ( dirigir, focalizar, reciente)
mantener, desplazar) > Desorientación
> Psicomotricidad (lentitud, hipomimia… > Trastorno ciclo sueño- vigilia
aumento tiempo reacción a
hiperactividad, cambio imprevisto)
Estado confusional complejo
A las manifestaciones agudos simples se agregan:
> Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones)
> Fenómenos delirantes (estados deliriosos > delirio en un contexto orgánico)

DSM V
> Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con
disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
> Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración
del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de
una demencia previa o en desarrollo.
> La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y
tiende a fluctuar a lo largo del día.
> Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio
de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica

Síndrome confusional agudo/delirium

> Se considera sinónimo de delirium. > Existe alteración conciencia, atención,
> Inatención y falta de concentración pensamiento, pueden aparecer ideas
> Evidente: alteración en percepción, delirantes y alucinaciones
pensamiento, memoria

Epidemiologia delirium
> Más frecuentes edades extremas ( adultos > Muchas veces no diagnosticado o
mayores, niños) tardíamente
> 10 -30% pacientes hospitalizados ( hasta > Repercusiones
60 % en Cx) > Elevada mortalidad ( 15 a 33 % fallece
> 30 a 40% en pacientes hospitalizados por por causa primaria ;10 – 65 % incluso 6
SIDA y en el 25% de los hospitalizados m post alta)
por cáncer. > Consumo recursos, días de
hospitalización

Delirium
> Comienza de forma brusca, provocando un cambio en la conducta de los enfermos
> También puede tener un Trastorno cuantitativo de conciencia . No alcanza sopor
profundo/coma

Clínica de SCA / Delirium

Hiperactivo Hipoactivo
Hiperreactividad Reactividad disminuida
Agitación Enlentecimiento motor
Agresividad Enlentecimiento en el Habla
Alucinaciones Inexpresividad facial
Ilusiones

Factores de Riesgo
> Más importantes :Pacientes con demencia previa (OR: 5,2), enfermedad médica grave (OR:
3,8), abuso de alcohol (OR: 3,3) y depresión (OR: 1,9).
> Pacientes sometidos a intervenciones Qx mayores ( Fx cadera, Tx órganos, Cv)
> Factores individuales: edad, déficit cognitivo previo, comorbilidad severa, alteraciones de
sueño, episodios de SCA previo
> Relevante: identificar fármacos. (anticolinérgicos, suspensión bzd, psicoestimulantes,
alcohol). Polifarmacia
> Factores ambientales: aislamiento social, ambientes nuevos, estrés, hipotermia, déficits
visuales o auditivos, inmovilidad o disminución de la actividad.
> Condiciones específicas: Quemaduras, SIDA, fractura, hipoxemia, insuficiencia de órganos,
infecciones, trastornos metabólicas (H-E), lesiones SNC, pacientes oncológicos
Etiología Síndrome confusional aguda
> 90 % Causas extraneurológicas (hipo- hiper Na, Ca, P, Glic,hipoxemia, hipercarbia, IR a-
Cr, I hep, Infecciones, intoxicaciones, síndrome privación)
> Causas Neurológicas
• Parenquimatoso ( prefrontal, parietal der, tálamo,encefalitis)
• Extraparenquimatoso ( meningitis, HSA, hidrocefalia,HSD)
 • Eléctrico( status epiléptico no convulsivo)

Síndrome Demencia Depresión Esquizofrenia

confucional Psicosis
agudo
Inicio Agudo Insidioso Variable Variable
Curso Fluctuante Lentamente Variaciones Variable
progresivo diurnas
Nivel de Depresión de Normal hasta Generalmente no No dañadas,
conciencia y conciencia o estados tardíos afectadas pero el paciente
orientación agitación, puede estar
desorientado confuso
Atención y Inatención, Empeoramiento Mala atención, Pobre atención
memoria empeoramiento de la memoria pero sin fallas de pero memoria
de la memoria reciente, sin memoria intacta.
reciente inatención importantes.
importante
Afectividad Variable 50% alt anímica Tonalidad Variable
depresiva
Presencia de Común (ideas de Menos común Ocurre en un Frecuente
psicosis contenido grupo menor y (síntomas
simple) son catatímicas psicóticos
complejos)
EEG Anormal en el Anormal en el Generalmente Generalmente
80% a 90%, 80 a 90%, normal normal
enlentecimiento enlentecimiento
difuso difuso

Demencia
> Deterioro psicorgánico
> Puede estar afectada en gran parte de las funciones cognitivas, donde dependiendo de la
funcionalidad de la persona se puede dar de forma aguda o crónica.
Definición de demencia
> Síndrome de naturaleza crónica
> Déficit cognitivo (juicio y memoria) que ocasiona un deterioro con respecto a un nivel
previo y que merma de manera significativa el rendimiento laboral y social.
> Cambios en la personalidad y en la conducta.
> Costo personal y familiar. Afecta las actividades (POWER)
Clasificación
1. Demencias degenerativas primarias  Evaluación DV vs. DDP
• Enfermedad de Alzheimer mediante Escala de Isquemia de
(70%) Hachiniski
• Demencias frontotemporales 3. Demencias secundarias
• Demencia por cuerpos de Lewy  Algunas pueden ser reversibles
y asociada Enfermedad de o controlables en su evolución
Parkinson  Seudodemencia progresiva, por
2. Demencias vasculares hipotiroidismo y por
 Multiinfarto y demencias hidrocefalia a presión normal.
lacunares
Síndrome demencial: clínica
> Se producen múltiples déficits cognitivos o deterior de funciones corticales superiores:
memoria, pensamiento, lenguaje, orientación, calculo, capacidad de aprendizaje, capacidad
de juicio, etc.
Deterioro o perdida de la capacidad de juicio o inteligencia
Inteligencia: capacidad que nos permite solucionar problemas, enfrentar situaciones nuevas,
reconocerlas como tales, analizarlas, actuar frente a ellas y darnos cuenta del efecto de nuestra
acción.
Capacidad de abstraer: observar una realidad concreta y hacer inferencias o generalizar en base
a lo observado y la experiencia previa.
¿Qué vemos en una persona con demencia respecto al juicio/ inteligencia?
> Pensamiento y actitud general concretos > Pensamiento se rigidiza y empobrece
> Se sobre simplifica y no se extraen > Lenguaje concreto, detallista,
conclusiones circunstancial, vago, impreciso
> Incapacidad de sintetizar > Enlentecimiento, perseveraciones
(pensamiento repetitivo)
Deterioro o perdida de la capacidad de juicio o inteligencia
> Dificultad para desarrollar nuevos automatismos o aprendizajes
> Ausencia de iniciativa creadora
> Rechazo a enfrentarse a situaciones nuevas: menor capacidad de adaptación
> No se percibe la inadecuación de determinados comportamientos según el contexto
Deterioro de memoria
> El primer compromiso que se afecta es la memoria cercana o de fijación. (hechos recientes)
> Luego se afecta la memoria de evocación (hechos remotos)
> Desorientación (más tempranamente la orientación temporal)
> Lenguaje compromisos:
- Racional – verbal
- Afectivo
- Mímico
> Pensamiento – lenguaje (gramática):
- Nombres propios
- Nombres comunes
- Adjetivos y verbos
> En estadios más graves se hace más pobre y con repeticiones involuntarias.
Menoscabo personalidad y área afectiva
> Rigidización y acentuación de los rasgos de personalidad
> Frecuentemente aparecen dependencia, desinhibición, egocentrismo
> Perseveraciones conductuales
> Apatía (desinterés, indiferencia, falta de entusiasmo e iniciativa), abandono de intereses,
empobrecimiento afectivo
> Labilidad emocional: reacciones emocionales con cambios bruscos de alegría, cólera,
tristeza, sin motivos desencadenantes o con motivos insignificantes, intensas pero fugaces,
superficiales y cambiantes
> Gran susceptibilidad
> Irritabilidad
Alteraciones Gnoso Práxicas
> Deterioro del control de los afectos y del > Trastornos del sueño: inversión sueño –
comportamiento social vigilia
> Incontinencia emocional (falta de control > Inquietud o agitación psicomotora
sobre los movimientos expresivos de las > Agresividad verbal y física
emociones) > Dificultad de realizar movimientos en
> Deterioro del cuidado personal forma fina y coordinada
> Menor iniciativa en el cumplimiento de > Rigidez, hipomimia, hipokinesia,
las responsabilidades alteración de la marcha
> Los impulsos sexuales y de alimentación > Reflejos primitivos
tienen menos control > Puede tener dificultad en manejar objetos
> Falla el tacto social y el sentido de las corrientes, vestirse, realizar gestos,
distancias sociales (actos impulsivos escribir o dibujar
> y antisociales) > Dificultad en reconocer objetos
> Urgencias en manejo de esfínteres
> Deterioro del cálculo (calculo mental, el cálculo escrito)
dificultades para manejar el dinero, luego

Intensidad de demencia
Discreta Vida independiente
Se mantiene el higiene personal y juicio bastante conservado.
Moderada La persona requiere supervisión
No trabaja
Avanzada Requiere supervisión constante

Sospecha persona con demencia

> Anamesis próxima y remota
> Apoyo de familiares para los datos
> Examen mental (puede incluir pruebas de rendimiento)
Evaluación psicopatológica
1. Apariencia general y reacción al - Estimación desde lenguaje y
contacto interpersonal discurso
- Arreglo personal 6. Percepciones y representaciones
- Impresión global (llegan - Espacio subjetivo externo e
acompañados) interno
2. Nivel de conciencia y vigilia 7. Pensamiento y lenguaje
- Trastornos cualitativos y - Estructura, velocidad, contenido
cuantitativos (repetitivo, circunstancial)
3. Orientación temporo-espacial 8. Afectividad (animo)
(alteración en etapas avanzadas) 9. Psicomotricidad: general y expresiva
4. Memoria [Link] realidad – irrealidad
- Retrograda, anterógrada (entorno, si mismo, enfermedad, etc.)
(fundamental, memoria corto (anosognosia)
plazo) [Link]ón del paciente en el
5. Inteligencia entrevistado.
Tests
> Minimental Test de Folstein: evaluar rendimiento global
> Test de inteligencia de Wechsler (WAIS)
> Evaluaciones neuropsicológicas detalladas: Luria Nebraska, Winscosin, Barcelona
> Exámenes: TAC, RNN y pruebas tiroideas.
Principal causa de demencia: Enfermedad de Alzheimer
> Deterioro cognitivo con criterios clínicos de demencia.
> En función del grado de afectación clásicamente se ha dividido este estadio en las siguientes
formas
1. Leve: escasa intensidad, fallo en las actividades instrumentales de la vida diaria.
2. Moderada: intensidad media, precisa ayuda en alguna de las actividades básicas de la
vida diaria
3. Intensa: es la fase más avanzada de la enfermedad en la que suelen requerir ayuda para
prácticamente todas las actividades de la vida diaria.
Pseudemencia
> Hay cuadros que se asemejan a una demencia.
> El carácter de estos cuadros es reversible y que ocurren en el contexto de un trastorno
psiquiátrico primario o funcional.
> El término tiende a ser usado como un diagnostico sindromático, tentativo y transitorio.
> Plantear el uso de terapias psiquiátricas de buen rendimiento
> Existen presentaciones atípicas de las demencias, que obligan a un seguimiento clínico
prolongado en estos pacientes.
Clasificación pseudodemencia
Síndrome de Ganser Breves y floridos episodios
psicóticos, con respuestas
aproximadas, descrito en
prisioneros, con posterior amnesia
lacunar
Pseudodemencia histérica Trastornos cognitivos de origen
inconsciente
Pseudodemencia depresiva Común en pacientes de edad
deprimidos. Ha sido objeto de
mayor estudio por su frecuencia y
dificultad diagnóstica
Otras pseudodemencias Cuadros de deterioro cognitivo que
se presentan en esquizofrenias o en
otras psicosis.

Pseudemencia depresiva
> Paciente viene por demencia primaria, cuando en realidad tiene un trastorno afectivo
> ¿Demencia con síntomas depresivos ?; ¿Depresión con síntomas cognitivos?
> Orientan hacia una depresión con síntomas cognitivos
 Antecedentes personales o familiares de  Evolución inferior a 6 meses
depresión
 Presencia de tristeza, quejas somáticas y  Ausencia de afasia (dificultad en el
desesperanza lenguaje), apraxia (coordinación motora)
 Excesiva preocupación por síntomas o agnosia (dificultad en reconocer cosas)
cognitivos  Respuesta favorable a antidepresivos

Las personas con un cuadro demencial no reconocen su malestar, en cambio en la

pseudodemencia si hay un reconocimiento de lo que le pasa a la persona.

Pseudodemencia depresiva Demencia

Momento de inicio Preciso Impreciso
Instauración Síntomas Rápido Lento
Historia depresión Si No
Antecedentes familiares Si No
Quejas, falta de memoria Si, múltiples Anosognosia
Respuestas “no se” Frecuentes Raras
Variación circadiana (ritmo Si No
biológico de noche y día)
Síntomas neurológicos No Si
Memoria reciente vs remota Similar Reciente esta peor
Sentimientos de culpa Si No

> Nos llega un paciente de 3 edad

> Adecuado examen psicopatológico/ Aporte de familiares/ Fenomenología Hermenéutica
> Importancia de evaluación psicopatológica detallada
> Este esclarecimiento diagnóstico nos permite decidir qué tratamiento es el más adecuado,
que respuesta esperar y cuál puede ser la evolución a largo plazo.
Conclusiones:
>
> Demencia es un síndrome, perdida de dos > Delirium es lo más frecuente en causa
o más capacidades cognitivas agudo. Estado crepuscular (descartar
> Cuantía de la pérdida debe ser suficiente psicopatológico)
para interferir con las actividades > Todas las enfermedades que afectan al
habituales cerebro normal puede llevar a demencia
> Causa demostrada debe ser una afección > Enfermedad de Alzheimer, causa más
orgánica cerebral y excluirse frecuente. Se ha avanzado en conocer la
compromiso de conciencia patogenia , pero aun sin saber
> Existen compromisos de conciencia certeramente su causa
agudo, cuantitativos y cualitativos
> Pseudodemencia: Existen alteraciones > Existe asociación deterioro cognitivo y
cognitivas de suficiente magnitud como depresión. Direccionalidad
para confundirlo con una demencia
( historia, curso , antecedentes depresión)

Observar
síntomas
anímicos en
Trastornos
cuadros dedel animo
tercera
Introducción Síndrome depresivo: Depresión
Humor: los trastornos afectivos también son descritos como los trastornos del humor
 Humor puede definirse como el estado afectivo que se mantiene por algún tiempo
Lo esencial: alteración del estado de animo
 Euforia (Trastorno bipolar, espectro bipolar, ciclotimia)
 Depresión (depresión, depresión recurrente, distimia)
> Cambio del nivel general de la actividad  el ánimo o humor va a influir en la actividad de
las personas
Frecuentemente recurrentes
> Inicio de cada episodio (especialmente los depresivos) en relación con acontecimientos o
situaciones estresantes
> Muy frecuente comorbilidad
 Trastornos de ansiedad: TP, Trastornos de estrés post traumático
 Consumo de sustancias
Epidemiología
> Prevalencia de vida de trastornos mentales: 46,4% (Kessier et al., 2005) (n = 9.282).  1 de
cada 2 individuos cumplirá criterios para alguna enfermedad mental a lo largo de la vida.
> 1/5 de la población cumplirá criterios para un trastorno del ánimo en algún momento de la
vida.
> La prevalencia de vida para trastorno bipolar I y II es de un 3,9% y se acerca a las
proyecciones de un 5-6% si se considera “el espectro bipolar”.
Prevalencia de trastornos psiquiátricos en Chile, 2002:
> Trastorno de ansiedad 16,2% > Trastornos por abuso y dependencia de
> Trastorno del ánimo 15% sustancias 14%
> Trastornos afectivos o del ánimo 18%
> Depresión mayor 7% > Abuso y dependencia OH/drogas 14%
> Distimia 8% > Esquizofrenia 1,4%
> Trastorno bipolar 3% > Demencia 3%
> Trastornos ansiosos 14% > Total 36%
De vida Puntual
Enfermedad psiquiátrica 33,7% 24%
Enfermedad del animo 16,3% 9,5%
Depresión mayor 11,3% 7%
Distimia 6,7% 3%
Bipolar 1,7% 1,1%

Epidemiología depresión
> 2-3 veces más frecuente en mujeres (En chilenas  primera causa de incapacidad)
> Edad promedio: 40 años
- Tendencia actual: nuevo grupo de riesgo
Modelo etiopatogénico en trastornos del ánimo
 Genética
 Temperamento
 Biografía temprana
 Ambiente
 Eventos vitales estresantes

Experiencias
Predisposición genética • Abuso
tempranas adversas Intervenciones
y temperamento • Maltrato
• Abandono preventivas
• Pérdidas
Fenotipo vulnerable
(Hiperactividad eje H.P.A. y sistema
C.R.H. Hiperactividad
noradrenérgica
Inhibición neurogénesis hipocampo
Neurotoxicidad en hipocampo, etc.)
Vulnerabilidad a estrés y
eventos vitales Pérdidas o duelos,
humillaciones, ausencia de
relaciones de confianza y
apoyo
Alteraciones biológicas

(Aumento de glucocorticoides,
Normalmente

Locus coeruleus Hipotálamo Regula: vigilancia, miedo,

(tronco cerebral) Amígdala ansiedad y respuesta
automática y endocrina.
Neurotransmisores involucrados: Activan circuito:
Norepinefrina y CRF.
Inhiben circuito: GABA y cortisol.
Cualquier disrupción en este circuito, como la observada durante experiencias
tempranas estresantes, pueden afectarlo llevando a las alteraciones emocionales,
Stress cognitivas y vegetativas de la depresión.
intenso

Aumento de
cortisol Neurotoxicidad • Árbol
Neuronas piramidales dendrítico
Zona CA-3, giro • Neurogénesis
dentado hipocampo
• Gránulos
Neuronas en hipocampo
Control inhibitorio eje sináptico glut.
HHA
Autoperpetuación de
daño
Epigenético: todo lo ambiental va a repercutir a nivel biológico. Esto puede generar incluso a
nivel del sistema nervioso central, que se expresen genes distintos, que se produzcan
mecanismos inflamatorios y que por consecuencia, la persona enferme.
Depresión primaria Depresión secundaria
Monopolar: Orgánica
• Ep. Depresivo único/recurrente • Endocrina
• Distimia • Neoplásica
• Reacción depresiva • Farmacológica

Bipolar Psiquiátrica
• Tipo I, II o III • Esquizofrenia
• Espectro bipolar • Consumo de alcohol
• Drogas

Síndrome depresivo
Primarios (no ligados a otra Unipolares:
patología) • Episodio depresivo
- 1º o único
- Ep. Recurrentes
• Distimia
- Síndrome depresivo de menor estabilidad y
severidad
• Reacción depresiva: es cuando una persona sufre un
hecho traumático y presenta síntomas depresivos a
raíz de ese hecho, pero dura menos tiempo.

Bipolares: Alternancia de episodios depresivos con fases

maníacas o hipomaníacas
• Tipo I: alternancia de depresiones y manías.
• Tipo II: predominio de episodios depresivos
alternando con hipomanía.
• Tipo III: manía o hipomanía gatilladas por uso de
antidepresivos
• “Espectro bipolar” diferentes formas.

Secundarios (ligados a otra A otra patología: esquizofrenia, alcoholismo, etc.

patología) A enfermedad orgánica
A uso de fármacos (medicamentos, drogas)
Cuadros médico – farmacológicos asociados al síndrome depresivo
 Endocrinas: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Hipoparatiroidismo, Hiperparatiroidismo,
Cushing, Acromegalia
 Infecciosas: Influenza, Hepatitis, Encefalitis, TBC, Mononucleosis, Chagas, Sífilis, Sida.
 Tumorales: Carcinoma de Páncreas, Feocromocitoma.
 Neurológicas: Enfermedad de Alzheimer, Parkinson, Tumores, Esclerosis múltiple,
Demencia vascular.
 Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca, Miocardiopatías, Infarto.
 Otras: Anemias, Enfermedades renales, Enfermedades metabólicas (Porfiria), Enfermedades
reumatológicas (Lupus), Disorexias.
 Farmacológicas: Antihipertensivos (Propanolol, Atenolol, Metildopa) Clonidina, Levodopa,
Corticoides, Citotóxicos, Neurolépticos, Benzodiazepinas, Alcohol y Drogas (Marihuana,
Cocaína, Anfetaminas), Anticonceptivos orales (Estrógenos, Progesterona), Ranitidina,
Disulfiram, ...
Síndrome depresivo
1. Cambio afectivo de tonalidad displacentera: (más de 2 semanas) hay un inicio y un
término, no es algo permanente en la vida del individuo (como episodio depresivo no
dura más de un año) se caracteriza por:
•
• Tristeza • Angustia flotante (constante)
• Desgano (falta energía o • Sentimiento de falta de
cansancio corporal) sentimientos (no siento nada)
• Irritabilidad (mal humor) • Pérdida de la alegría de vivir

2. Anhedonia: se define como la perdida de interés por elementos que antes estaban
impregnados de afecto.
• Percepción anticipada de que no se obtendrá satisfacción alguna con lo que
previamente interesaba, con reducción del círculo de intereses.
• Tendencia al aislamiento improductivo. El paciente deja de hacer cosas porque no
siente deseo por ello.
3. Inhibición psíquica
• Enlentecimiento del pensar (bradipsiquia).
• Fallas en la concentración y memoria
• Dificultad para tomar decisiones en asuntos triviales.
• Su máxima expresión es el estupor depresivo  Mutismo, la persona no habla, no
se mueve y no responde a estímulos externos. (si hay consciencia)
4. Baja autoestima
 • Disminución de la autovaloración y autoapreciación.
• Disminución de las competencias (no te sientes competente)
• Se siente despreciable, insignificante, inútil
5. Contenido del pensar:
• Pensamiento rumiante. Ideas perseverativas de contenido penoso, egosintónicas 
no busca desprenderse de ellas (diferencia con TOC)
• Ideas giran en torno a un hecho traumático, culpas, pecados, ideas de ruina, ideas
hipocondriacas, nihilistas. Las ideas son deliroides, congruentes con lo afectivo).
 la culpa llega a ser deliroide cuando todo tiene relación contigo (delirio de culpa
o ruina)
• Síndrome de Cotard: personas que sienten que están muertos o podridos por
dentro. Ejemplo: una joven llega a consulta y señala que se siente podrida por
dentro, que hay buitres en su interior. Llevaba en su pieza encerrada, y tenía una
depresión de diez meses. Incluso llego a pensar que la comida estaba envenenada
(delirio)  la psicosis no es solo de la esquizofrenia, también puede darse en un
diagnostico depresivo.
6. Ideación suicida
• Pensamientos de muerte sin planificación, con planificación, con intentos previos,
concretada.
• Puede no ser confesada y disimulada.
• De manera indirecta: rechazo de alimentos. Ej: Paciente merece dejar de comer
para expiar sus pecados.
• Tendencia a las autoagresiones  Predictor de mayor tendencia suicida que el
resto de la población (persona sana no se autoagrede)
• Necesidad de ser castigados (culpa).
• Predictor de verdadero riesgo suicida
Vivencia del tiempo
• El futuro se ve como cerrado: desesperanza (indicador de riesgo suicida).
• El presente es vivido como una carga opresiva o un vacío que no llama a la acción (se
vive con angustia).
• Del pasado se recuerdan cosas ominosas o fracasos generadores de culpa.
• El filtro solo deja pasar aquello que refuerza su insuficiencia personal.

Otras manifestaciones psicopatológicas:

• Un tercio se acompaña de ideas obsesivas y actos compulsivo (egodistónicos).
• Alucinaciones auditivas catatímicas (en relación al estado de ánimo)
• Ilusiones sensoriales, dismorfopsias.
 • En un grupo limitado puede haber despersonalización (el sujeto se siente extraño y
desrealización (el ambiente es extraño).
Síndrome depresivo: Presentación clínica.
Desaliñado, vestimenta de colores grises, sin adornos.
• Triada característica facial: cejas • Psicomotricidad frenada, sin
oblicuas, comisuras labiales caídas. Y espontaneidad, movimientos lentos,
arruga interciliar o pligue en omega.   titubeantes, sin vigor. Sin embargo
• Mirada de desolación (triste). también su psicomotricidad puede ser
• La mirada, cabeza y hombros apuntan ansiosa.
hacia el suelo. • Sonrisa triste.
• Voz baja, monótona
Manifestaciones corporales:
• Cefalea, dolor precordial, constricción • Boca seca.
faríngea. • Estitiquez.
• Baja energía vital. • Disminución de la libido, disfunción
• Insomnio de despertar precoz, pesadillas. eréctil
• Anorexia.

Episodio depresivo (cie 10)

> Decaimiento del ánimo, con reducción de energía y disminución de la actividad.
> Deterioro en la capacidad de disfrutar, el interés y la concentración, con cansancio
importante, incluso después de la realización de esfuerzos mínimos.
> Perturbación del sueño: despertar precoz.
> Alteración del apetito, peso y líbido.
> Decaimiento mayor en las mañanas.
Criterios diagnósticos
> g1. el episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
> g2. ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos suficientes como para haber satisfecho
los criterios diagnósticos de episodios hipomaníaco y maníaco (f30) en cualquier momento
de la vida del individuo.
> g3. criterio de exclusión más frecuentemente usado: el episodio no es atribuible a abuso de
sustancias psicoactivas (f10-f19) o a trastorno mental orgánico (en el sentido de f00-f09).
A. Con criterios generales de episodio depresivo
B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas (criterio b):
1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, la mayor parte del
día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales
persistente por al menos dos semanas.
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que
anteriormente eran placenteras. (anhedonia)
Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Por lo menos cuatro para ep leves, 6 para el episodio moderado de los siguientes síntomas
adicionales:
1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de
falta de decisión y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del
peso.
Episodio depresivo leve Episodio depresivo moderado
El paciente puede continuar con la mayoría El paciente presenta grandes dificultades para
de sus actividades continuar realizando sus actividades
cotidianas.

Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos (f32.2)

A. Criterios generales de episodio depresivo.
B. Presencia de los 3 síntomas del criterio b.
C. Síntomas adicionales: todos.
D. Ausencia de alucinaciones, ideas delirantes o estupor depresivo.

Síntomas marcados, especialmente pérdida de autoestimación e ideas de inutilidad y culpa.

ideación o actos suicidas.

Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

(f32.3)
A. Criterios generales de episodio depresivo.
B. Presencia de los criterios para f32.2 excepto d.
C. No hay criterios para eqz o trastorno esquizoafectivo.
D. Presencia de alucinaciones e ideas delirantes o estupor depresivo.
Aparición de alucinaciones, delirios, retraso psicomotor o estupor, por lo que se imposibilitan
las actividades sociales corrientes.
Riesgo vital (suicidio, deshidratación, inanición).

Ideas delirantes
• culpa, ruina, hipocondríacas (sd. cotard), etc…

Alucinaciones
• auditivas, visuales • voces que difaman, que acusan…
• sombras ominosas, la muerte, los jotes… • olor a podrido
Inhibición psicomotriz
• hasta estupor

Evolución de cuadro depresivo

Recurrencia
 Teniendo un episodio depresivo único: 50 – 60%.
 Dos episodios depresivos: 70%
 tres o más episodios: > o igual a 90%
• A mayor recurrencia menor el período asintomático interepisódico.
• Mayor riesgo si no hay tratamiento o hay abandono de éste.
• Influencia de factores ambientales es mayor en los primeros episodios, pudiendo disminuir
con las recurrencias.

Evolución y tratamiento
Objetivo
• Mejoría sintomática (tratar siempre)
• Evitar recurrencias

Tratamiento
• Claridad diagnóstica al momento de iniciar terapéutica (eje II)
• Multidisciplinario: médico general, psiquiatra, psicólogo, terapeuta ocupacional,
trabajadores sociales, enfermera
• Medidas generales
• Medidas psicoterapéuticas Medidas
• Medidas farmacológicas especificas para

Medidas generales
• Hábitos de vida saludables • Medidas dietéticas
• Higiene del sueño • Ejercicio
Medidas psicoterapéuticas
• Psicoterapia siempre presente, incluso en aquellas en que vemos alto componente biológico.
• Alianza terapéutica.
• En combinación con farmacoterapia, resultados de estudios variables, depende de gravedad
y cronicidad del cuadro.
• Cuadros leves pueden superarse sólo con psicoterapia.
• Psicoterapia de orientación y apoyo, psicoterapia de base dinámica.

Diagnóstico diferencial: episodio depresivo

• Tristeza normal: con desencadenante con
relación temporal y causal, es • Demencias: vs pseudodemencia
autolimitada, referida solo al motivo, no depresiva
hay otros síntomas depresivos o • Patología tumoral: ej: cáncer de
alteración en la funcionalidad personal páncreas
• Trastornos de ansiedad • Patología tiroidea
• Esquizofrenia: síntomas negativos de eqz  importante comorbilidad con
(ojo con depresión con síntomas hipotiroidismo
psicóticos)  más frecuente en mujeres

Depresión recurrente, síndrome maniaco y trastorno bipolar

Introducción
• Trastorno depresivo representa una • Trastorno depresivo recurrente ha sido
pesada carga tanto para el individuo considerado como una entidad distinta
como para la población ( más familiar al trastorno bipolar)
• Prevalencia anual de 4.3 % y de 11.1 a • Estudio población muestra que entre un
14 .6 % durante la vida 40 a 75 %de los pacientes que se han
• Alto costo para el producto doméstico recuperado de un episodio depresivo,
total. tendrán una recurrencia.
• Depresión puede tener un curso • Ocurre en cluster de subpoblación.
recurrente Identificar alto riesgo de recurrencia
• Prevención a población vulnerable

Definiciones
Episodio • Presencia de un grupo o número de síntomas en un cierto periodo de
tiempo.

Remisión • Periodo en el cual un individuo no tiene los síntomas característicos del

desorden. Remisión parcial, el paciente aún presenta síntomas mínimos.
 Recaída • Retorno de síntomas suficientes para satisfacer el total de criterios de un
episodio que no se recuperó completamente dentro del primer año de
tratamiento.

Recuperaci • Es una remisión total que permanece por un periodo definido de tiempo.
ón Esto implica el fin de un episodio de la enfermedad, no de la enfermedad
per se.

Recurrenci • Después que se ha dado la recuperación y luego de un año continuo de

a tratamiento, si se produce una reaparición de síntomas. Un nuevo
episodio.

Trastorno depresivo mayor recurrente

• Trastorno que se caracteriza por la • Haber sufrido episodio depresivo ,
aparición de episodios repetidos de duración mínima de 2 semanas
depresión • Separación entre la curación de un
• Puede presentar rasgos de depresión leve, episodio luego de un año continuo de
moderada, severa tratamiento y el actual , es al menos de 6
• Pero sin antecedentes de episodios meses libre de síntomas.
aislados de exaltación anímica o aumento • Sobre 3 episodios. Recurrencia es casi
de vitalidad para satisfacer pautas de segura 90 %
manía ( dgtco diferencial con TAB)

El Riesgo de no Alcanzar y Mantener la Remisión

• Mayor probabilidad de • La depresión puede asociarse con
1-3
recaída/recurrencia aumento de mortalidad por todas las
• Más episodios de depresión crónica 1
causas5 y morbilidad y/o mortalidad con
• Duración más breve entre episodios1 accidente cerebrovascular,6 diabetes,7,8
• Continuación del compromiso en el IM,9 VIH,10 etc.
trabajo y las relaciones4 • Riesgo sostenido de suicidios1
Factores clínicos asociados a la recurrencia
• Historia de recurrencia. Factor de riesgo personas eutímicas, presentaban
identificado más consistente. Cada recurrencia en tiempo más corto con
recurrencia aumenta el riesgo sobre un antecedentes de MF)
16%. • Alta severidad de episodios depresivos
• Síntomas depresivos residuales. Estudio previos
prospectivo de 237 pctes 5 a de • Edad de inicio del tratamiento
seguimiento. Tiempo medio para la • Edad de comienzo del episodio depresivo
recurrencia era más corto para pacientes mayor
con 1 o 2 síntomas durante periodo de • Trastorno de personalidad como
recuperación ( 23 sem vs 68 sem) comorbilidad
• Maltrato infantil. Metanálisis de 7 • Pobre funcionamiento psicosocial
estudios epidemiológico (episodio • Sentimiento que las circunstancia de la
depresivo recurrente era el doble. 687 vida va más allá del propio control
Tratamiento
• Prácticamente todos los antidepresivos conocidos tienen la misma tasa de respuesta:
> 67% de pacientes que responden luego de 8 semanas de tratamiento (disminución
de por lo menos 50% de los síntomas)
> 33% que no responden a una medicación particular.
• Después del primer de año de tratamiento
> 40 % continuarán deprimidos
> 40%  experimentarán una recuperación total
> 20% se recuperará parcialmente – Distimia
Después de 2 Episodios debe tratarse a la mayoría de los pacientes por tiempo indefinido
• Recurrencias EDM
> 50% después del primer Episodio
 > 70% después del segundo Episodio
> 90% después del tercer Episodio
• Farmacológico ?, Psicoterapia?, Farmacológico Más psicoterapia ?
• Otros…
Se sabe en depresión resistente. Tratamiento ¿ cuándo tratar? ¿ cómo?
• Farmacoterapia v/s Farmacoterapia + Psicoterapia (tto. Combinado): OR 1.9
• TCC + farmacoterapia v/s Farmacoterapia: 28 v/s 15%
• Antidepresivo
1. IRSS 4. Moduladores serotoninérgicos:
2. IRSN Venlafaxina nefazodona, trazodona.
3. AD atípico: bupropión, mirtazapina, 5. Tricíclicos
agomelatina. 6. IMAOs
Prevención de recurrencia en depresión: Intervenciones psicológicas y MBSR, MBCT
• Intervención psicológicas para personas con riesgo de recaída, con síntomas residuales, con
riesgo de recurrencia ( episodios depresivos previos, síntomas residuales, antecedentes
maltrato infantil, etc)
• TCC. Intervención de 16 a 20 sesiones en 3 a 4 meses
• 2 sesiones por semana para las primeras 2 o 3 semanas de tratamiento
• Sesiones de seguimiento. Consiste en 4 a 6 sesiones en 6 meses de seguimiento
• Psicoterapia interpersonal
• Terapia cognitiva basada en mindfulness. Grupos de 8 a 15 personas. 2 horas por sesión,
alrededor de 8 semanas. 4 sesiones de seguimiento en los 12 meses después de terminado el
tratamiento
Prevención Recurrencia en depresión: MBCT
Seagal, Williams, Teasdale desarrollaron MBCT
• MBCT ayudan a pacientes con depresión recurrente a desarrollar una conciencia no
juzgante en relación pensamientos disfuncionales, sentimientos, sensaciones corporales y
proveer una intencional respuesta hábil a la experiencia en lugar de evitarla o reaccionar
como piloto automático
• Meta- análisis , comparando la efectividad de mindfulness basado en vivencia en la
compasión con tratamiento usual en depresión recurrente(1)
• Reducción del riesgo de recaída / recurrencia en un 34%, además síntomas residuales de
depresión(1)
• Hallazgos eran mantenidos durante más de 1 año de seguimiento.
• Evidencia muestra que MBCT es más efectiva con pacientes más vulnerables ( más
episodios depresivos, síntomas más severos, trauma infantil)(2)
• MBCT y antidepresivos reducen la tasa de recurrencia en un 28 % y 27 % comparado con
tasa de recurrencia de 71 % con placebo(2)
Síndrome maniaco
1) Cambio Afectivo con un carácter expansivo: euforia, alegría desbordante. Puede también
haber irritabilidad sostenida (disforia) o intermitente frente a pequeñas contrariedades.

2) Hedonismo: Gran capacidad de disfrute y de placer. Aumento del deseo y de la actividad

sexual. Busca experiencias nuevas. Tendencia a beber, fumar, jugar y gastar desmedidamente.

3) Facilitación:
• En el plano verbal va desde la • Va desde la hiperactividad, pasando
locuacidad a la verborrea. por la hipercinesia hasta la agitación
• Desde el pensamiento ideofugal a la psicomotora.
fuga de ideas, desde las ideas laxas • Aire de superioridad.
a la incoherencia. • Aumento del sentimiento de valor y
• En el plano corporal manifiesta de poder propio.
espontaneidad, exuberancia, puede • En general se burla del entrevistador.
transgredir normar sociales y morales • Se jacta de diversos logros.
sin }pudor. • Celebra elocuentemente sus actos.
• Se percibe inteligente y talentoso.
• Exige un trato especial.

4) Autoestima elevada:
• No reconoce el carácter patológico de • Se puede ver arrogante.
su condición. • y con cierta pérdida de la distancia
• Tiene el deseo de destacar. social.
• De alcanzar notoriedad.

5) Contenido del pensar:

• Congruente con ánimo expansivo y • También pueden haber ideas de
autoestima elevada. persecución congruentes con el
• Se tornas ocurrentes. ánimo (lo persiguen por envidia) o no
• Todo les parece sencillo. congruentes (ideas de ser
• Sensibles a los halagos. influenciado por el exterior).
• Intolerantes a la crítica. • También pueden haber ideas mistico-
• Pueden haber ideas deliroides de religiosas (Dios lo eligió).
superioridad (económica, social,
sexual.)

Vivencia del tiempo:

• El presente: Carpe Diem espontáneo, un gozo del ahora.
• El pasado embellecido con ilusiones y fabulaciones.
• El futuro extremadamente optimista (no mide riegos).
 Síndrome maniaco: presentación clínica.
> Arreglo personal exagerado, llamativo, > Voz altisonante, con los días se va
recargado con adornos, maquillaje. volviendo disfónica.
> Alegre, risueño, goza la situación, gestos > Gestos amplios, rápidos y enérgicos.
exagerados. Cuando ríe lo hace con todo > Pérdida de la distancia social con
el cuerpo entrevistador. (abrazos, fuertes apretones
> Mirada viva, picaresca, búsqueda de de mano, etc)
contacto visual (generar complicidad con
el entrevistador).
Manifestaciones corporales
> Duerme poco 3-4 horas y amanece > Taquicardia, HTA, sudoración,
pletórico de energía. A la larga CEG. rubor.
> Inapetencia, estitiquez.
Síndrome maniaco
> Manía Endógena :Trastorno Bipolar 1
> Manía Sintomática: Cocaína, Corticoides, anorexigenos, anfetaminas, antidepresivos
> Enfermedades: Cushing, Daño cara orbitaria lobulo frontal ( Sdme –Moria), Demencias
( Sifilis); Escelrosis múltiple, Corea de Huntington
> Esquizofrenia: Trastorno Esquizoafectivo, Hebefrenia
> Epilepsia ( Psicosis epileptica)
Cuadro clínico :TAB 1 TAB 2 Espectro bipolar

Trastorno afectivo bipolar

> Frecuente. ocasiones en forma de manía o
> Grave ( 90% se hospitalizará al menos 1 hipomanía y en otras en forma de
vez) depresión
> Tasa elevada comorbilidad, suicidio y > Recuperación completa( ? ) entre
disfunción episodios aislados
> Alto costo. Carga económica > Generalmente manía, hipomanía aparece
considerable en forma brusca ( 2 s- 4,5 m). Depresión
> Depresión bipolar. Trastorno tiende a durar más
predominante.> discapacidad y carga > A menudo, primeros episodios
económica que manía sobrevienen en relación situaciones
> Episodios reiterados (>2) en que el ánimo estresantes
y la actividad están alterados. En
Historia
> Descripciones griegas. Locura delirante y > Melancolía “ el principio o parte de la
ánimo exaltado manía”
> Siglo XIX. Locura de doble forma > Leonhard hace diferencia .pctes ciclos
> Kraepelin. Obs pctes de modo depresivos vs alternan o incluyen fase
longitudinal. “ enf maniaco depresiva” manía( monopolares/bipolares)
distintas formas de manía y melancolía. > Dunner sugiere subdividir TAB ( tipo I y
> Diferencian demencia precoz, forma de II )
presentación y forma evolutiva > Mirada dimensional. Angst y post
Akiskal y Pinto

Epidemiología
POWER

Clínica
> Aspecto y conducta > Hiperactividad a veces > Correspondencia a
> Vestimenta hipercinesia…ag pensar a presión (ágil,
extravagante psicomotora chispeante, etc)
> Contacto fácil, > Puede aumentar > Alteración contenido
tendencia a indiscreción consumo de sustancias ( ideas deliroides
y a la facilitación. > Aumento de deseo y grandeza, persecución y
> Contacto no tan fácil actividad sexual. perjuicio)
( irritable, agresivo) > Pensamiento > Sensopercepción
> Intenta dirigir la > Locuacidad… verborrea > Alucinaciones auditivas
entrevista > Curso rápido, > 75 % manía. Síntomas
> Distractibilidad atropellado, laxo psicóticos
> Alegría contagiosa, > Bloqueos, > Afectividad
risueño descarrilamiento, fuga > Cambio afectivo de
> “gozando de la de ideas carácter expansivo
situación” > Pensamiento > Tono afectivo, euforia
> Psicomotricidad ideofugal..desviaciones > “ alegría ruidosa”
> Aumentada > Juego de palabras, rima, > Mayor energía vital,
> Siempre activo. asociaciones por gran bienestar y frescura
Ocupado de manera semejanza externa corporal
cambiante ( extrema distraibilidad) > Irritabilidad
> Sentimiento del propio > Labilidad emocional > Estados mixtos
valer y poder

Curso y evolución
> Tendencia a la recurrencia. Intervalo > Manifestaciones antes de pubertad:
lúcido. Se acorta a medida que suceden irritabilidad, hiperactividad, insomnio,
recaída trastorno conductual
> Probabilidad de recurrencia es > 90 % > Cicladores rápidos: > 4 episodios al año.
( episodio maniaco) ( más riesgos de recaída, cronicidad) (70-
> 50 % recaída a los 2 a, sin tratamiento!!! 90 % mujeres)
> Edad inicio: 20 – 30 años. Forma inicio: > Deterioro laboral: 70 %
depresión (60 %). > Intento suicidio: 30- 40 %
> Suicidio : 15- 20 %
Pronóstico
> Alta proporción de pcte con problemas sociales y económicos
> Tasa mortalidad 2 a 3 veces superior a población general
Factores mal pronostico
> TAB inicio más temprano ( ciclador > Síntomas mixtos
rápido, mayor duración enf, síntomas > Abuso de sustancias
psicóticos, intento suicidio, > Trastorno de personalidad
comorbilidades) > Mala respuesta a tratamiento
> Antecedentes familiares TAB I farmacológico
> Ciclación rápida

Complicaciones
> Suicidio, mayor probabilidad con > Cronificación, persistencia depresión o
síntomas mixtos manía
> Ciclación rápida, por mal uso de AD > Abuso de sustancias, problemas
familiares
> Problemas económicos y laborales

Comorbilidad
> 60% (aumenta severidad) > Sondeo epidemiológico en 11 países. La
> Trastornos de ansiedad prevalencia en la vida en TAB de tener 3
> TDAH o más de comorbilidades es 44 %(1)
> Abuso de sustancias > Estudio epidemiológico en USA. La
> TCA prevalencia de tener 3 o más
> Trastorno de personalidad comorbilidades es 70 %(2)
 Trastorno afectivo bipolar tipo I
> Episodios depresivos y maniacos
> Al menos 1 episodio maniaco o mixto
> Estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas
> Exaltación del humor( euforia), psicomotricidad, pensamiento (ideofugal)
Manía
> Animo expansivo o > Disminución del sueño > Manía puede
irritable por 1 semana al > Verborrea, locuacidad presentarse
menos ( cualquier > Fuga de ideas > Manía eufórica
duración si es necesario > Distractibilidad > Manía disfórica
H) > Aumento de la actividad > Manía psicótica
> Autoestima exagerada o > Hedonismo > Manía en cicladores
grandiosidad rápidos

Depresión
> Animo depresivo > Alteración de la > Psicosis
> Anhedonia concentración > Cuadros depresivos
> Alteraciones del apetito > Ideación suicida mixtos
> Alteraciones del sueño > Depresión bipolar > Depresión
> Alteración > Edad de inicio <25 años ansiosa/agitada
psicomotricidad > Episodios breves, > Anergia
> Distorsiones cognitivas recurrentes > Recaídas más frecuentes
> Síntomas atípicos y periodo intercrisis más
cortos

Trastorno afectivo bipolar tipo II

> Episodios depresivos con hipomanía ( uno o más episodios depresivos y al menos un
episodio hipomaniaco)
> Fundamental información de terceros confiables
> Diagnóstico diferencial con depresión unipolar recurrente

Criterios TAB II
> Episodio depresivo
> Episodio Hipomanía: 4 días
• Autoestima elevado
• Disminución del dormir
• Verborrea
• Taquipsiquia o ideofugalidad
 • Distractibilidad
• Aumento intencionada de actividad o agitación psicomotora
• Actividades placenteras con riesgo potencial
> Sin historia de manía, sin síntomas psicóticos
> No hay consumo sustancias
> Cambio de la actividad no característico del sujeto cuando está asintomático.
> Son observables por los demás.
> No provoca un deterioro laboral o social importante
Tipos TAB II
> Crónico
> Con síntomas catatónicos, melancólicos, atípicos
> De inicio postparto
> Con ciclos rápidos
> Con patrón estacional
> Con o sin recuperación completa entre episodios
Curso TAB II
> El TB II se caracteriza por debutar con un precoz y brusco episodio depresivo que luego de
remitir, suele mantener asintomático al paciente por varios años.
> Tiempo después comienza a presentar fases de mayor intensidad y creciente duración, con
períodos intercríticos cada vez más breves.
> En los primeros episodios es frecuente encontrar claros precipitantes, no así a medida que
aparecen nuevas fases.
> En promedio, un paciente presenta 10 episodios afectivos a lo largo de su vida.
> Se describe que los pacientes con TB II tendrían un mayor número de episodios que los
bipolares I, en especial más fases depresivas, que suelen ser más prolongadas.
TAB II vs TAB I
> TAB II pueden experimentar episodios más frecuentes y mayor riesgo de ciclaje rápido y
amplia variedad de síntomas depresivos
> Mayor número de suicidios e intentos de suicidios
> Patrón estacional
> Episodios depresivos se inician de manera más súbita y remiten del mismo modo
> Gravedad transversal puede ser menor
> Evolución es más tórpida por duración y número de episodios
Espectro bipolar
> Mirada dimensional adquiere mayor relevancia con trabajo de Angst
> Posteriormente Akiskal y Pinto describen el concepto de espectro bipolar
> Abanico alteraciones del ánimo que parten con TAB I con alternancia de cuadros maniacos o
depresivos
> Pasan por serie de cuadros clínicos, grados variables depresión o manía.
> Culmina en el otro extremo de alteraciones anímicas ( N) como duelo afectivo
> A: Episodio depresivo mayor
> B:Sin episodios hipo/ maniacos espontáneos
> C: cualquiera de los sgtes más dos items del criterio D o los dos juntos más un item del
criterio D
> - Historia familiar de primer grado de TAB
> - inducción de manía / hipomanía por AD
> D: si no hay ningún item del criterio C, 6 de los 9 sgtes
> Personalidad hipertímica Episodios depresivos recurrentes > 3
> Episodios depresivos breves (3m) Síntomas depresivos atípicos
> Episodios depresivos psicóticos Inicio depresivo temprano < 25a
> Depresión postparto Agotamiento de respuesta AD
> Sin respuesta a 3 o + pruebas con AD
Cuadros mixtos
> Episodio depresivo mayor con síntomas maniacos o hipomaniacos,( 3 o más)
> Frecuencia : 60 % en BP II, 30 % D monopolar no tratados, 70 % ( BP I y II)
> Síntomas más frecuentes: Irritabilidad, insomnio, agitación, ansiedad, agresividad,
confusión, fatiga, impulsividad, aumento actividad mental ideación suicida, ideas
paranoides, verborrea, taquipsiquia.
> Predice viraje a bipolaridad
Cuadros mixtos de Akiskal
> Surgen de la combinación de un estado afectivo con un temperamento de polaridad opuesta.
> Temperamento depresivo
> Temperamento irritable
> Temperamento hipertímico
> Temperamento ciclotímico

> Temperamento depresivo / Manía : Manía depresiva

> Temperamento irritable / manía : Manía disfórica
> Temperamento hipertímico / Depresión: estado depresivo mixto
> Temperamento ciclotímico/ depresión: Estado mixto lábil

Diferencias clínicas entre trastrono limite y TAB

POWER
Conclusiones TAB
> Ante ausencia de pruebas de laboratorio, el diagnóstico es esencialmente clínico
> Cuidadosa observación clínica y mirada longitudinal
> Educación continua en fuentes confiables. Hay que pensar en TAB, buscarlo dirigidamente.
> Evitar sobrediagnóstico apresurado
> Actitud prudente y cuidadosa que permita ir construyendo una relación médico – paciente
confiable. Estrategias farmacológicas y psicoeducación.