Toxina botulínica tipo A y su uso en medicina estética
Módulo 8 de 9. Planificación y control post-tratamiento (Dra. Vanessa San Gregorio, Dr. Ricardo Ruiz y Dr. Adrián Imbernón-Moya)
1. Planificación según el tipo de musculatura del paciente
Básicamente hay dos tipos de arrugas. Las arrugas dinámicas o de expresión que son las que se forman
al gesticular, y se localizan fundamentalmente alrededor de los ojos y de la boca. Por otro lado, están
las arrugas estáticas, que no cambian apenas con las distintas expresiones de la cara, y son
fundamentalmente las arrugas o surcos que van de la nariz a las comisuras de la boca (surco
nasogenianos) y las que van de las comisuras de la boca al mentón (líneas de marioneta).
Las arrugas dinámicas se producen por contracción muscular (entrecejo, patas de gallo, arrugas de la
frente, etc.), mientras que las arrugas estáticas se forman por la inserción de determinados músculos
en la piel. Por tanto, las dinámicas sólo aparecen al gesticular y las estáticas con la cara en reposo.
Esta distinción entre arrugas es fundamental, ya que la toxina botulínica, al ser un relajante muscular,
sólo va a actuar contra las arrugas dinámicas y no contra las estáticas. Para tratar estas últimas
utilizamos los rellenos como el ácido hialurónico.
Las arrugas dinámicas o de expresión se producen porque los músculos que están debajo de ellas se
contraen. Estos músculos están unidos a la piel y, por ello, al contraerse, “acortan” la piel produciendo
una arruga. Los ejemplos clásicos son las patas de gallo o el entrecejo. Al contraerse el músculo se
producen arrugas perpendiculares a la dirección de las fibras del músculo. Si inyectamos toxina
botulínica en estos músculos, éstos se relajan y, por tanto, las arrugas se eliminan.
Es importante saber que las arrugas dinámicas, poco a poco, al ir rompiendo el colágeno de la piel, van
convirtiéndose en arrugas estáticas, a no ser que las tratemos con toxina botulínica. Por ello la toxina
botulínica tiene un efecto preventivo sobre estas arrugas.
1.1. Entrecejo
A casi todas las personas se nos forman dos arrugas verticales entre las cejas, provocadas por la
constante gesticulación. Cuando éstas son muy profundas, producen en la mirada un efecto de
agresividad y de preocupación en el conjunto del rostro.
El entrecejo es la primera zona donde se aplicó la toxina botulínica, y probablemente la más agradecida.
Además, al relajar los músculos responsables de las arrugas verticales, se consigue también elevar las
cejas, lo que concede una mirada más relajada.
Es fundamental que el médico tenga especial cuidado al inyectar esta zona para impedir que parte de
la toxina botulínica se difunda a los párpados. La complicación más temida de la toxina botulínica es la
caída de alguno de ellos o los dos, provocada por dicha difusión. También puede causarla el que el
paciente se tumbe en las horas posteriores al tratamiento. La caída del párpado puede durar de 2 a 4
semanas. Existe un colirio que contiene apraclonidina que hace que el párpado suba más rápido.
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En personas jóvenes con el entrecejo muy marcado, la toxina botulínica es un buen tratamiento
preventivo, ya que va a evitar que se formen esas dos arrugas verticales. En personas que ya las tienen
sin necesidad de gesticular, la toxina botulínica ya no actúa con total eficacia y necesitamos combinarlo
con ácido hialurónico para “rellenar” este defecto.
El entrecejo, junto con la nariz y la boca, son las zonas más dolorosas a la hora de hacer las
infiltraciones.
1.2. Patas de gallo
Las patas de gallo están producidas por la contracción del músculo orbicular de los ojos que los rodea a
modo de esfínter. Tratar estas arrugas no sólo mejora las patas de gallo, sino que también consigue
elevar las cejas. Este músculo orbicular, al contraerse, tira de la cola de la ceja hacia abajo,
proporcionando al rostro una mirada triste.
En la zona del contorno de los ojos hay muchos vasos sanguíneos, razón por la cual es con diferencia la
región donde con mayor frecuencia pueden aparecer hematomas tras las infiltraciones.
1.3. Párpado inferior
En jóvenes que tienen un párpado inferior firme y sin bolsas, se puede inyectar toxina botulínica en el
mismo para mejorar esas arrugas que aparecen debajo del ojo. Pero, a partir de los 45 años, no conviene
inyectar en esa zona, ya que puede empeorar la bolsa de los párpados al relajar demasiado el músculo
y permitir que más grasa que se encuentra debajo del ojo se desplace hacia fuera.
1.4. Nariz
En la nariz, la toxina botulínica se inyecta fundamentalmente en dos sitios. Por un lado, en las llamadas
“bunny lines”, o arrugas que aparecen en la parte superior al sonreír. Estas arrugas aumentan en
personas que llevan toxina botulínica, y, en ocasiones, por ellas se puede identificar a quienes han
realizado el tratamiento. Por tanto, la toxina botulínica puede borrar algunas arrugas, pero producir
otras, ya que el cerebro, al identificar que determinados músculos no se contraen, manda contraer
otros. Esta aparición de nuevas arrugas no debe causar alarma, ya que se eliminan muy fácilmente con
una nueva inyección de toxina muy superficial en la zona afectada.
El otro tratamiento típico de inyección de toxina botulínica en la nariz sirve para relajar el músculo que
tira de la punta de la misma hacia abajo. Con la edad, la nariz crece y la punta se va cayendo. Con la
toxina botulínica se relaja el músculo responsable de esta caída (músculo depresor del septo nasal) y se
consigue una elevación de la misma. En ocasiones combinamos toxina y ácido hialurónico para producir
más elevación e incluso un moldeado de la nariz.
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1.5. Frente
Las arrugas de expresión siempre son perpendiculares a la dirección de las fibras del músculo que las
produce. En la frente estas arrugas son horizontales y pueden empezar en la década de los 20 años.
Cuando son muy marcadas pueden producir una mirada de preocupación.
Las arrugas de la frente son producidas por la contracción del músculo frontalis y pueden mejorar mucho
con toxina botulínica. Pero la técnica de inyección ha cambiado a lo largo de los años. Cuando
empezamos a inyectarlo, seguíamos las instrucciones de los libros y artículos científicos y el resultado
era una frente “demasiado lisa”. Además, hay que tener en cuenta que el músculo que produce estas
arrugas es el único músculo “elevador” de las cejas, con lo cual, al inyectarlo, se obtenía un descenso
de las mismas en la parte central, lo que daba como resultado una mirada de “diablo” con la parte
lateral de las cejas elevada y la parte central caída.
Posteriormente empezamos a evitar el uso de toxina botulínica en la frente para conseguir una elevación
de las cejas aumentando la distancia de éstas al párpado y lograr así una cara más descansada.
Actualmente, hemos constatado que, si se inyecta la toxina botulínica de forma superficial y en muy
poca dosis en el músculo, la función de este no se altera, pero sí se consiguen las arrugas superficiales,
consiguiendo al mismo tiempo una elevación de toda la ceja y una disminución de las arrugas de la
frente.
Para lograr una armonía facial es fundamental mantener la simetría de las cejas. Sin embargo, el 80 por
ciento de los pacientes tienen las cejas a distinta altura. Esto se puede corregir fácilmente con toxina
botulínica. En ocasiones los pacientes no se habían dado cuenta de esta asimetría previa, por lo que es
fundamental hacer fotos antes del tratamiento.
1.6. Peribucal
Popularmente, al conjunto de arrugas que se forman en torno a la boca se las conoce como “código de
barras”. Su tratamiento constituye una de las consultas más frecuentes. Se producen por contracción
del músculo orbicular de la boca, que es similar al que existe alrededor de los ojos y hace una función
de “esfínter”. Por ello, en personas que lo han ejercitado mucho, como los fumadores, está más
desarrollado, lo que da lugar a una mayor cantidad de arrugas en esta zona.
La toxina botulínica ayuda a mejorar estas arrugas verticales, inyectando mínimas cantidades y de forma
superficial tanto por encima del labio superior como por debajo del inferior. Como hemos dicho, esta
zona es, junto con la nariz y el entrecejo, la más dolorosa.
En ocasiones combinamos toxina botulínica con ácido hialurónico para dar volumen a la zona, o con
láser ablativo fraccionado para “limar” las arrugas en reposo, es decir, las ya instaladas y que no
dependen de la mímica.
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Es fundamental destacar que en el tercio inferior de la cara las dosis de toxina deben ser muy pequeñas,
ya que, si hubiera algún error en la aplicación, la alteración que se produciría no sólo sería estética sino
también funcional (dificultad para comer, hablar, silbar, etc.). Por ello, no hay que pretender conseguir
resultados espectaculares en la primera sesión. En muchas ocasiones, en esta zona debemos combinar
la toxina con otras técnicas, como rellenos, láseres o radiofrecuencia.
1.7. Líneas de marioneta
Se llaman así a las arrugas que van de las comisuras de los labios al mentón. Cuando son pronunciadas,
la expresión de la cara denota tristeza. Existe un músculo, el depresor del ángulo oral, que tira de las
comisuras de los labios hacia abajo, y que, si se relaja con toxina botulínica, produce una elevación de
la boca. En ocasiones este tratamiento lo combinamos con ácido hialurónico para dar volumen.
1.8. Mentón
Con la edad, el mentón se empieza a arrugar, apareciendo pequeños bultos y depresiones al gesticular.
Con la toxina botulínica se relajan los músculos responsables de este efecto (músculos mentonianos) y
se consigue un mentón más liso y natural.
1.9. Cuello
Con frecuencia los médicos nos centramos en rejuvenecer la cara de nuestros pacientes y nos olvidamos
del cuello, una de las zonas que más delata la edad. Muchas personas se quejas de la aparición de unos
pliegues longitudinales (cuerdas de violín) en el cuello, que se hacen más visibles al gesticular, dando
un aspecto muy envejecido. Esta alteración se conoce con el nombre de “bandas platismales” y se
producen por contracción del músculo platisma. Inyectando toxina botulínica en dicho músculo se
consigue relajarlo y eliminar esas antiestéticas bandas. Además, ese músculo tira de la línea mandibular
hacia abajo, por lo que, al relajarlo, se consigue un efecto lifting de esa zona.
La inyección de toxina botulínica en el cuello es prácticamente indolora y no suele producir hematomas.
Es importante que ésta no afecte a músculos profundos, ya que puede producir dificultad para tragar,
debilidad en los movimientos del cuello o problemas para emitir sonidos agudos. Por ello es importante
ponerse en manos de médicos expertos en la técnica.
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1.10. Principales puntos de inyección de la toxina botulínica
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2. Expectativas del paciente
Algunos pacientes tienen unas expectativas no realistas sobre la toxina botulínica y piensan que pueden
conseguir resultados milagrosos sometiéndose a este tratamiento. Es labor del profesional hacerles
comprender los beneficios que aporta, pero también alertarles sobre las limitaciones de la técnica para
que no se lleven a engaño.
Pero más frecuente aún es constatar una falta de información en el sentido contrario: los pacientes
desconocen que la toxina botulínica puede ayudar a envejecer con discreción y naturalidad.
Así pues, antes de tomar la decisión de inyectarse toxina botulínica es fundamental que exista una
buena comunicación entre el paciente y el médico, en la que se valoren:
Las percepciones objetivas y subjetivas del paciente sobre sí mismo y sobre lo que se quiere
mejorar.
La opinión objetiva del médico sobre lo que se puede conseguir en cada caso desde el punto de
vista técnico y estético.
Después de una exploración física del paciente, el médico debe sugerir qué opciones son las más
adecuadas para cada caso. Es el momento de valorar lo que se puede conseguir con toxina botulínica,
su duración, los posibles efectos secundarios y el coste del tratamiento.
El paciente debe entender que la toxina botulínica no es una técnica que sirva para todo, y será el
médico quien le recomiende la combinación de tratamientos dermocosméticos más adecuada: toxina
botulínica para arrugas de expresión, ácido hialurónico para arrugas finas y surcos, radiofrecuencia para
flaccidez, etc.
Antes de realizar un tratamiento con toxina botulínica recomendamos que el paciente valore:
La preparación del médico que le va a tratar.
La técnica que le va a realizar. Hay que acudir siempre a un especialista con prestigio, que
ofrezca las máximas garantías y que tenga experiencia en la técnica.
Los resultados, ¿qué se puede esperar? Es fundamental que el paciente tenga unas expectativas
realistas sobre lo que se puede conseguir. Por ello muchas veces es interesante la realización de
una sesión de fotos de antes y después, de forma que sea el paciente quien contraste resultados.
Los riesgos. Aunque la toxina botulínica es muy segura, el médico debe informar sobre los posibles
riesgos.
El tiempo que van a durar los efectos. Por seguridad y naturalidad, hoy se utilizan con gran
frecuencia técnicas que tienen un efecto temporal: los efectos de la toxina botulínica duran de
3 a 6 meses.
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3. Cuándo y cómo retocar
Desde que se generalizó la práctica de la infiltración de toxina botulínica, algunos pacientes han
quedado descontentos con los resultados: caras sin expresión, frentes lisas, aparición de gestos no
naturales, “cejas de diablo”, nuevas arrugas, etc. Sin embargo, estos malos resultados, que todos
estamos muy acostumbrados a ver, no se deben a la toxina botulínica sino a la falta de destreza y
experiencia del médico al realizar esta técnica.
A medida que vamos teniendo más experiencia con la toxina botulínica, la técnica de inyección va
cambiando. Incluso hoy en día muchos libros y artículos científicos señalan unas dosis y unos puntos de
inyección que no producen resultados naturales.
Para inyectar toxina botulínica, el médico debe conocer perfectamente la anatomía de todos los
músculos de la cara, su origen y su inserción, así como su función. Debe saber qué músculos elevan o
descienden las distintas partes de las cejas o de la boca, cuáles actúan en la sonrisa o en la masticación,
etc. También debe conocer los puntos anatómicos estratégicos donde se debe pinchar para conseguir el
efecto deseado. Pero, además de esto, hay unos detalles técnicos imprescindibles que todo médico que
quiera obtener resultados naturales debe dominar:
Es muy importante distinguir entre inyecciones superficiales y profundas. Si inyectamos toxina
botulínica de forma superficial eliminamos la arruga que produce el músculo. Si la inyección es
profunda eliminamos la función de ese músculo. Este detalle es fundamental, ya que, por
ejemplo, algunas personas tienen arrugas horizontales encima de las cejas que aumentan cuando
se les inyecta la toxina. Si inyectamos en estas arrugas de forma superficial, conseguiremos
eliminarlas sin que la ceja baje.
Todos los músculos de la cara tienen un origen en hueso y terminan en la piel o en otros músculos.
La inyección de toxina botulínica debe ser profunda y con dosis mayor en el origen el músculo, y
superficial y con menor dosis donde termina. Por ello el médico debe conocer con exactitud la
anatomía de los músculos de la cara.
Poner menos dosis de la que recomiendan en los libros y artículos científicos. Los resultados
naturales se obtienen cuando se relaja el músculo de forma parcial. Si a las dos semanas vemos
que el músculo todavía se contrae demasiado, retocaremos con otra inyección. Es preferible
tener una actitud conservadora y quedarse corto antes que borrar la expresión facial.
Se debe valorar al paciente a las dos semanas de la inyección, comparando fotografías del antes
y el después. Esta comparación se debe hacer con la cara en reposo, sonriendo, elevando las
cejas, frunciendo el entrecejo, etc. Se trata de valorar con el paciente que el resultado sea
simétrico, natural y armónico, que se ha conseguido mantener los gestos refrescando la cara.
Esta revisión a las dos semanas resulta fundamental para dar esos pequeños retoques que van a
proporcionar grandes resultados.
Para evitar las “cejas de diablo”, no se debe inyectar en la parte central de la frente, ya que ese
músculo (frontalis) es el responsable de la elevación de la parte central de las cejas. Si
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inyectamos en estas zonas, la parte central de la ceja baja y la lateral sube, formándose esas
cejas mefistofélicas.
La sonrisa con toxina botulínica debe ser natural. Inyectar toxina botulínica en las patas de gallo
en determinadas personas puede ocasionar la llamada “sonrisa de ardilla”, que se produce por
dejar sin volumen la zona de los pómulos al haberla relajado demasiado. Para evitar esto hay
que inyectar poca dosis en la zona inferior de las patas de gallo y combinarla con rellenos, como
el ácido hialurónico, que suplan la falta de volumen de la zona.
La toxina botulínica puede aumentar determinadas arrugas. Al relajar unos músculos, otros se
pueden contraer con más fuerza. Por ello, las personas que llevan tiempo realizando el
tratamiento desarrollan arrugas que delatan la presencia de la toxina botulínica, como las de la
nariz al sonreír (bunny lines), otras encima de las cejas, etc. El médico debe ser consciente de
la presencia de estas arrugas y eliminarlas o prevenirlas.
4. Duración de la toxina: factores a tener en cuenta
Los efectos duran, por lo general, alrededor de 3 meses. A partir de este periodo, los músculos van
recuperando progresivamente su fuerza y las arrugas empiezan a aparecer de nuevo, pero nunca con
mayor intensidad que antes de la aplicación.
Algunos pacientes nos dicen que los efectos de la toxina botulínica les duran muy poco tiempo, y otros,
en cambio, comentan que perduran incluso más de 8 meses. La explicación radica en la anatomía del
paciente, en su musculatura. Según la clasificación del cirujano plástico brasileño Mauricio de Maio, los
pacientes se pueden dividir en:
Cinéticos: pacientes que mueven sus músculos cuando ellos quieren. Existe una relación estrecha
entre las emociones y los gestos. En estos casos el efecto dura entre 6 y 9 meses.
Hipercinéticos: pacientes que mueven sus músculos sin querer. No existe una relación entre las
emociones y los gestos, es decir, que en ocasiones fruncen el entrecejo espontáneamente. El
efecto toxina botulínica en estos casos es de 3 a 5 meses.
Hipertónicos: pacientes que mueven sus músculos constantemente, es decir que siempre
presentan un grado de contracción en la frente, patas de gallo, etc. En estos casos, la toxina
botulínica dura menos de 2 meses.
A medida que una persona va realizando tratamientos, la duración es cada vez mayor. Sin embargo, la
técnica empieza a perder eficacia a partir de los 65 años del paciente, debido a que la flacidez aumenta
y la toxina botulínica sólo actúa sobre las arrugas de expresión.
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5. Combinación de la toxina con otros tratamientos
médico-estéticos
El médico debe valorar al paciente e individualizar los tratamientos en función de las características
personales. Desde el punto de vista anatómico, la cara se divide en tres zonas, cuyos límites serían dos
líneas horizontales imaginarias: la superior pasaría por las cejas y la inferior justo debajo de la nariz.
5.1. Tercio superior de la cara
En el tercio superior de la cara el tratamiento más utilizado es la toxina botulínica. De hecho, el número
de liftings quirúrgicos de cejas ha disminuido mucho debido a los buenos resultados que se pueden
conseguir con la toxina. Además, como los músculos de esta zona no tienen ninguna función concreta
se pueden relajar sin temor a complicaciones. Sin embargo, los músculos de alrededor de la boca
participan en una serie de funciones, como comer, hablar, etc., por lo que la toxina debe utilizarse con
gran precisión y destreza en el tercio inferior de la cara.
Los músculos de la frente y el entrecejo están constantemente activados, cuando nos expresamos, al
fruncir el ceño, poner cara de sorpresa y/o expresar otras muchas emociones. Por tanto, las arrugas en
el tercio superior de la cara están relacionadas con la gesticulación producida por la contracción de los
músculos faciales.
La toxina botulínica constituye el tratamiento estrella para relajar y, por tanto, suavizar las arrugas de
esas zonas. La posición de las cejas va variando con la edad. La parte lateral desciende con los años,
disminuyendo la distancia entre ceja y ojo, lo que produce un aspecto de cansancio que se corrige muy
fácilmente con toxina botulínica.
La posición anatómica de las cejas varía entre hombres y mujeres. Los cánones actuales de belleza
imponen en el hombre una ceja recta localizada a escasa distancia del párpado. Sin embargo, en las
mujeres deben tener forma de arco, manteniendo una distancia entre la ceja y el párpado superior. Por
ello la técnica de inyección de la toxina botulínica varía entre hombres y mujeres, para poder mantener
esta forma anatómica de las cejas.
En ocasiones, en pacientes que han sido tratados con toxina botulínica se observan unas cejas llamadas
“de diablo”, antinaturales, poco estéticas y que delatan la aplicación de la técnica. El problema no está
en la toxina sino en la forma de inyectarlo.
Con respecto a la frente, es muy importante destacar que el músculo que produce las arrugas
horizontales también es el que eleva las cejas. Por lo tanto, al tratar la frente con toxina botulínica
debemos mantener algún movimiento para evitar la caída de aquellas.
Las arrugas perioculares, comúnmente llamadas “patas de gallo”, son debidas a la gesticulación y al
fotoenvejecimiento. Aparecen por la contracción en forma de acordeón del músculo orbicular de los
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ojos. No es necesaria la completa parálisis de este músculo. Un leve debilitamiento de su actividad es
suficiente, para suavizarlas y así dar un aspecto de naturalidad.
La zona donde con mayor frecuencia se inyecta toxina botulínica es en las arrugas verticales del
entrecejo y en las horizontales que aparecen en el puente nasal. El resultado es una mirada más
despejada debido a la ausencia de contracción muscular.
Se puede mejorar el resultado obtenido con toxina en las patas de gallo, frente, entrecejo y cejas,
inyectando ácido hialurónico para rellenar las arrugas y dar volumen a una zona que se va deprimiendo
con los años. Además, se ha comprobado que la toxina botulínica ayuda a mantener durante más tiempo
la duración de los rellenos al dejar la zona más relajada.
5.2. Tercio medio de la cara
Los cambios en el tercio medio de la cara se deben al fotoenvejecimiento, la pérdida de elasticidad
cutánea y la reabsorción de estructuras cartilaginosas y óseas que la sustentan. Por otra parte, con los
años se produce una pérdida paulatina de grasa y de densidad ósea en los pómulos; paralelamente, la
grasa del contorno ocular se va herniando, dando lugar a las antiestéticas “bolsas”.
Con la edad, también la nariz tiende a caer y se va haciendo más grande. Los rellenos y la toxina
botulínica se utilizan para corregir pequeños defectos y hacer que ésta parezca más armoniosa. El ácido
hialurónico se encarga de rellenar las pequeñas imperfecciones de la nariz de una forma rápida y segura,
y la toxina botulínica de relajar el músculo depresor del septo nasal, responsable de que la punta de la
nariz descienda (muy evidente, al sonreír). En 5 minutos y de una forma no agresiva se puede mejorar
mucho el aspecto estético de la nariz con ácido hialurónico y toxina.
En la zona inferior del ojo, entre la ojera y la nariz, se va formando una depresión con los años que se
denomina “canal de la lágrima” y produce un aspecto de cansancio. Con ácido hialurónico se puede
elevar y rellenar esta zona de una forma rápida y segura. También se pueden rellenar los pómulos y las
ojeras con distintos materiales.
5.3. Tercio inferior de la cara
El envejecimiento facial que se aprecia en la zona de alrededor de la boca es debido a la contracción
del músculo orbicular (que hace función de “esfínter”), a la inserción de los músculos de la cara
alrededor de la boca y a la reabsorción de la grasa y del hueso del maxilar y mandibular. La pérdida de
elasticidad se traduce en un aplanamiento del labio superior con borrado de su contorno. Poco a poco,
al sonreír, dejamos de enseñar los dientes superiores, que quedan tapados por el labio superior. También
éste se hace más fino y aumentan las arrugas verticales y transversales alrededor de la boca, más
evidentes en fumadores.
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La piel de esta zona está íntimamente adherida al músculo orbicular de la boca. Por ello, un lifting
facial es poco beneficioso en el envejecimiento labial y perioral.
Las arrugas que van desde las aletas de la nariz a las comisuras de los labios se denominan surcos
nasogenianos y a las que van desde las comisuras de los labios hacia la barbilla se les llaman “líneas de
marioneta”.
El tratamiento no quirúrgico de estas zonas se realiza con rellenos, toxina botulínica, láseres y
radiofrecuencia. Los rellenos son el tratamiento estrella de este tercio inferior de la cara. Se pueden
inyectar en los surcos nasogenianos, labios, comisuras labiales, arrugas alrededor de la boca y zonas
deprimidas de la zona inferior de la misma. Es importante advertir a los pacientes que los rellenos
temporales, como el ácido hialurónico, no duran mucho en personas fumadoras o que tiene una mímica
muy acentuada.
La toxina botulínica también se utiliza en esta zona para relajar determinados músculos. Se puede
inyectar superficialmente en las arrugas verticales que se forman en torno a la boca, en los músculos
que tiran hacia abajo de las comisuras de los labios, en los que elevan el mentón y producen un aspecto
de piel de naranja, o en los del cuello. Se puede inyectar junto con ácido hialurónico en una misma
sesión.
El rejuvenecimiento fraccional con láser ablativo constituye un buen tratamiento del tercio inferior de
la cara, aunque también se puede usar en otras áreas. Este láser consigue hacer un barrido de la piel,
destruyendo profundas zonas de tejido, con múltiples microorificios. En un centímetro cuadrado se
producen alrededor de 2000 agujeros o zonas microtérmicas. La novedad y la eficacia de esta técnica
se debe a que entre columna y columna se dejan zonas microscópicas de tejido sano, lo cual hace que
la cicatrización sea muy rápida y no se produzcan complicaciones (al no producir una herida en la piel),
y permite que el paciente se pueda maquillar inmediatamente después del tratamiento
reincorporándose a su vida normal en 1 ó 2 días. De esta forma se consigue mejorar arrugas superficiales,
cicatrices y manchas hormonales. En ocasiones realizamos tratamientos con toxina botulínica antes del
láser ablativo fraccionado para relajar la musculatura de la zona y así conseguir una cicatrización más
adecuada de la zona.
La flaccidez empieza a notarse en el tercio inferior de la cara al desdibujarse la línea mandibular. La
radiofrecuencia y los ultrasonidos son tratamientos no quirúrgicos que ofrecen muy buenos resultados
para tensar la piel de esa zona. Estas técnicas calientan el tejido en profundidad, provocando la
formación de nuevo colágeno. Aunque los resultados no son espectaculares, es una buena alternativa
en pacientes que tengan unas expectativas realistas y constituye un buen tratamiento preventivo. Otro
tratamiento indicado para tratar la flaccidez son los hilos tensores de materiales reabsorbibles que
ejercen un efecto de tracción del tejido y a su vez estimulan la generación de colágeno y elastina por
el fibroblasto.
Con el uso regular de estas técnicas no quirúrgicas, el médico puede conseguir un aspecto más relajado
en sus pacientes. En todos los casos, resulta fundamental individualizar los tratamientos, adaptándolos
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a las características anatómicas de cada paciente, así como valorar sus verdaderas expectativas, algo
que resulta imprescindible para conseguir los resultados esperados.
Dado que el envejecimiento es un proceso continuo, el paciente debe entender que la realización de
estas técnicas no agresivas debe ser también un proceso continuo, es decir, que debe repetirse a lo
largo de los años para conseguir resultados naturales y efectivos.
6. Interacciones, sinergias y contraindicaciones de la
toxina botulínica
6.1. Interacciones y sinergias
La toxina botulínica puede ser, en nuestra opinión, el eje del rejuvenecimiento facial no quirúrgico,
siempre y cuando sea combinado de forma prudente con otras técnicas.
La combinación con materiales de relleno e inductores de colágeno hace que mejores los resultados
estéticos al compensar la pérdida de volumen facial que ocurre con los años por los cambios óseos y de
los compartimentos grasos. La inyección de estos materiales se puede hacer 2 semanas después de la
inyección de la toxina, aunque en ocasiones se puede realizar el mismo día, teniendo en cuenta que
algunos materiales como el ácido hialurónico son captadores de agua. Por otro lado, al relajar la
musculatura con toxina se ha demostrado que la duración del relleno es mayor, por ejemplo, en zona
con mucha movilidad como las patas de gallo.
La toxina botulínica también se puede combinar con los hilos tensores para lograr tensar la zona a tratar,
con distintos láseres, luz pulsada intensa, ultrasonidos focalizados, radiofrecuencia, etc., aunque lo
ideal es realizar estas técnicas en días distintos a la infiltración de toxina para evitar difusiones de la
misma a zonas no deseadas.
Cuando tratamos la zona periocular con toxina botulínica en ocasiones corremos el riesgo de empeorar
las “bolsas” del paciente si tiene tendencia a desarrollarlas. Por ello es una buena estrategia la
combinación de toxina botulínica en la zona de las patas de gallo con Ultrasonidos Focalizados de Alta
Intensidad en la zona de las bolsas para “sellar” el espacio subdérmico y evitar la acumulación de
líquido.
Un peligro del uso de toxina botulínica es la inyección del musculo frontalis cuando éste es utilizado
para abrir los ojos. Con la edad hay pacientes que utilizan fibras musculares del músculo frontalis para
poder abrir los ojos. Si relajamos excesivamente el músculo frontalis vamos a tener como consecuencia
una caída de las cejas e incluso de los párpados. Por ello conviene explorar a los pacientes mayores de
60 años para valorar si usar el músculo frontalis para abrir los ojos antes de inyectar la zona.
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Toxina botulínica tipo A y su uso en medicina estética
Módulo 8 de 9. Planificación y control post-tratamiento (Dra. Vanessa San Gregorio, Dr. Ricardo Ruiz y Dr. Adrián Imbernón-Moya)
La mayor contraindicación del uso de la toxina botulínica es la edad. Cuando hay mucha flaccidez o piel
excesiva (por ejemplo en los párpados) el uso de la toxina ya no es tan agradecido, incluso puede
empeorar la situación basal.
En resumen, la combinación prudente y rigurosa de toxina botulínica con otras técnicas mínimamente
invasivas puede ayudar a nuestros pacientes a envejecer de forma elegante y discreta sin necesidad de
cirugía.
7. Material adicional
A continuación, adjuntamos un artículo publicado por el Dr. Ricardo Ruiz (jefe de la Unidad de
Dermatología de la Clínica Ruber y director de la Clínica Dermatológica Internacional de Madrid) en la
revista ACTAS acerca de los diez errores a evitar en la inyección de toxina botulínica y un vídeo
explicativo con diez trucos para conseguir resultados naturales con toxina botulínica:
Diez errores a evitar en la inyección de toxina botulínica (R. Ruiz-Rodriguez / A. Martin-Gorgojo. Abril 2015)
[Link]
8. Bibliografía
“The art and science of treating facial wrinkles with botulinum toxin A” (Arnold W. Klein). Journal
of the American Academy of Dermatology (Volume 53, Issue 2, August 2005, Pages 364–365).
“Botulinum toxin type A” (Alastair Carruthers and Jean Carruthers). Journal of the American
Academy of Dermatology (Volume 53, Issue 2, August 2005, Pages 284–290).
“El libro del bótox” (Dr. Ricardo Ruíz Rodríguez). Publicado en mayo de 2009.
“¡No te arrugues!” (Drs. Ricardo Ruiz y Brian Zelickson).
“The art of Skin Health: Restoration and Rejuvenation” (Zein E. Obagi, M.D.. Obagi Skin Health
Institute, Beverly Hills, California, USA). CRC Press Editorial.
“Diez errores a evitar en la inyección de toxina botulínica” (Drs. Ricardo Ruiz y A. Martin-Gorgojo)
ACTAS Dermo-sifiliográficas. Ed. Elsevier.
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