CARRERA: Enfermería
TEMA: PLAN DE CUIDADO
INTEGRANTES: Navarro Chumbes, Fressia
Rivadeneyra Gambini, Leslie
Rodríguez Huayta, Indira
Zamora Navarro, Clara
CURSO: Enfermería en salud mental y psiquiatría
DOCENTE: Becerra Medina, Lucy
CICLO: VI
AÑO 2020
EJEMPLO
MATRIZ PARA PLANIFICAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico
NOC NIC
de Fundamento
(Resultados) (Intervenciones)
Enfermería
Cuidados personales
AVD.
Capacidad para realizar Seleccionar
la mayoría de las nuevos
actividades básicas y las métodos
actividades de cuidado /estrategias
personal de Una buena
Déficit de
enseñanza, si educación al
autocuidad
los anteriores paciente,
o f/r 1 2 3 4 5 hubiesen sido ayudara a
deterioro
ineficaces. cambiar las
cognitivo
1= Dependiente no Reforzar la conductas
e/v su
participa conducta si inadecuadas
pareja
2= Requiere ayuda del se considera para mejorar
personal y dispositivos oportuno. su salud.
3. Ayuda personal Instruir al
4= Independiente con paciente
ayuda de dispositivos cuando
5= Completamente corresponda.
independiente
Diagnóstico NOC NIC
de Fundamento
Enfermería (Resultados) (Intervenciones)
Participación en actividades de
ocio
Uso de las actividades de
ocio o relajantes, de cara a
fomentar el bienestar Potencialización
Aislamiento
de la sociedad Realizar
social r/c 1 2 3 4 5
Grupo de apoyo actividades en
alteración
Apoyo emocional sociedad facilitará
del estado
1= No adecuada Aumentar interactuar mejor
mental e/p
sistemas de con los demás.
hostilidad 2= Ligeramente adecuada apoyo
3. Moderadamente adecuada
4= Sustancialmente adecuada
5= Completamente adecuada
NIC
Diagnóstico de NOC
(Intervenci Fundamento
Enfermería (Resultados)
ones)
Capacidad cognitiva
Facilitar
Capacidad para el
ejecutar los aprendiza
procesos mentales je.
Deterioro de la La capacidad
complejos. Fomento
comunicación cognitiva mejorara
de la
verbal r/c trastorno si se fomenta la
1 2 3 4 5 comunica
psicótico e / p comunicación y la
ción:
verbalización escucha activa.
1= Extremadamente déficit del
inadecuada
2= Sustancialmente habla.
3. Moderadamente Escucha
4= Levemente activa.
5= No comprometida
Diagnóstico NOC NIC
Fundamento
de Enfermería (Resultados) (Intervenciones)
Habilidades de
interacción social
Potenciar la
Uso por un individuo conciencia
Afrontamient de conductas de Aumentar el en sí mismo
o defensivo R interacción afectivas. afrontamiento. ayuda a que
/c
Potencialización de comprenda y
expectativas 1 2 3 4 5 la conciencia de sí se adapte a
irreales e / p
mismo. los diversos
actitud de
1= Nunca Apoyo emocional factores de la
superioridad
2= Escasas vida
3. Moderada cotidiana.
4= Sustancial
5= Extensa
Diagnóstico
NOC NIC
de Fundamento
(Resultados) (Intervenciones)
Enfermería
Orientación cognitiva
Capacidad para
identificar personas,
lugares y tiempo. El manejo de
Manejo de ideas
Confusión ideas ilusorias
ilusorias.
aguda f/r fomenta la
1 2 3 4 5 Orientación a la
demencia orientación de
realidad
e/v esposa la realidad de
1= Nunca un paciente.
2= Raramente
3. En ocasiones
4= Con frecuencia
5= Constantemente
ANEXO:
HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN
Fecha de ingreso a Emergencia: de Agosto de 2019
Fecha de Hospitalización: 20 Agosto de 2019
Fecha de realización de la Historia Clínica: 27 Agosto de 2019
I. FILIACIÓN
Nombre: XXXXXXXXXX Grado de instrucción: secundaria
Edad: 55 años Ocupación: Puesto de periódico
Fecha de Nacimiento: Ayacucho Religión: Católico
Lugar de Nacimiento: San Martin de Porres, Lima, Anamnesis: mixta (paciente y esposa)
Perú Confiabilidad: regular confiabilidad
Estado civil: Soltero Mano dominante: derecha
Lugar de procedencia: Lima, Perú
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Duración del episodio actual:
Síntomas y signos principales: hostil, agresividad contenida con ideas delusivas místicas y grandiosidad
Relato:
Pareja refiere que hace 8 días, ellos acuden a una reunión del trabajo del paciente, en dicha reunión se
le observa una mirada saltona, ánimo expansivo, verborreico; hablo de temas no relacionados con la reunión: de los valores, a
criticar el mensaje del presidente Vizcarra y que era un hijo de Dios. Retornando de la reunión, pareja le insiste que tome su
medicación, negándose; durante la noche, salió y no retorno a su casa. Reapareció el día domingo (después de 6días) en la casa
de su hermana, sucio y de hambre, ella indicándole que retorne a su casa, yendo por la noche y pidiendo a su pareja un plato de
comida, ella le quiso cocinar y se negó refiriéndole “mejor no, yo mismo me cocino, porque no quiero que me pongas las
pastillas en la comida”, pareja le informa que ella se siente mal y que irá al médico, pidiéndole que la acompañe. Al siguiente
día, paciente sale sin que se dé cuenta la pareja, y lo encuentran en la calle semidesnudo, irritable, vociferante, lo suben con
mucha persuasión al auto, donde empezó a quitarse el polo, y traído al instituto.
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD
Tiempo de enfermedad: 2 años Inicio: Insidioso Curso: Intermitente
2 años antes del ingreso (2016):
Funciones Biológicas:
Sed: conservado
Apetito: conservado
Sueño: adecuado
Orina y deposiciones: conservado
III. ANTECEDENTES PERSONALES
.
A. Fisiológicos y del desarrollo
Perinatales: pareja desconoce
Desarrollo infantil y psicomotor: pareja desconoce
B. Generales
Patológicos:
• . Niega
Sustento económico: pareja y paciente trabajan,
ingreso mensual de 1000soles.
C. Hábitos Nocivos:
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Drogas: niega
Conducta Sexual de Riesgo: niega i
D. Familiares:
Madre: desconoce
Padre: desconoce
Hermanos: desconoce
Otros:
IV. ESFERAS.
a. Personalidad previa: Su
b. Académica: Sin importancia . c.
c. Laboral: A veces conflictos con compañeros
d. Religión: católica
e. Dinámica Familiar:
Dificultades en la comunicación
f. Pareja y Sexualidad: sin importancia
g. Esfera Legal: ninguno
h. V. EXAMEN FÍSICO (realizado el 21 de agosto de 2019)
PA: 110/60mmHg, FC:85x, FR: 22x, Tº:36°C / Talla: 1,66m Peso:69.2kg IMC: 16.6Kg/m (
Aspecto general: Paciente adelgazado, impresiona regular estado nutricional e hidratación.
Piel y anexos: tibia, mucosa pálida y elasticidad conservada. Alopecia androgénica. No cicatrices, con lecho
ungueal pálido, llenado capilar < 2’’, equimosis de maso menos 10cm de diámetro, se palpa venas superficiales
aumentadas de grosor y tortuosas predominio en miembro izquierdo
Tejido celular subcutáneo abundante de predominio abdominal, piernas y brazos. No edemas.
SOMA: Masa muscular disminuida, rango articular conservado; no dolor articular a la movilización pasiva o activa
al momento del examen.
Sistema Linfático: no se palpan adenopatías.
Boca: no presente los premolares superiores, tanto derecho ni izquierdo
Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. Pulsos periféricos simétricos, presentes, amplitud
conservada.
Tórax y Pulmones: murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.
Abdomen: Simétrico, móvil con la respiración. No lesiones externas. Blando, depresible. Con RHA presentes, no
visceromegalia.
SNC: Despierto, orientada en espacio, tiempo y persona, no signos de focalización, no signos meníngeos
VI. EXAMEN MENTAL: (realizado el 21 de agosto de 2018)
Aspecto general y conducta:
Paciente varón, edad aparente se relaciona a edad cronológica, viste pijama de acorde a estación y sexo, color
azul oscuro, regular higiene personal, uñas sucias, despeinado, constitución leptosómica, buen estado
nutricional, mantiene contacto visual. Acepta la entrevista, viene por sus propios medios, saluda dando la
mano, asequible, colaborador en la mayoría de la entrevista.
Lenguaje: disprosódico, eufónico, aumenta su volumen por momentos, presión del habla, no permitía que
lo interrumpieran, aceleración del pensamiento, respuestas tangenciales y en otras veces circunstanciales.
Ánimo y Afecto: refiere “estoy muy bien”, afecto eufórico por momentos, resonante, labilidad afectiva al
hablar de sus hijos – se rio hablar de anécdotas de ellos a pasar a llorar- irritable y agresivo al hablar de su
pareja.
Pensamiento: delusiones de daño “mi señora pago al hospital para que me retengan acá”, delusiones
místicas “yo soy el elegido por Dios, éñ me habla en mis sueños, me dio dones, aún no se que dones pero
lo voy a descubrir”, delusiones de grandiosidad “ yo soy el hijo de Abraham, por eso hare realidad muchos
proyectos, con el poder que me dieron, yo lo puedo todo por ser el hijo de Abraham”.
Percepción: niega alucinaciones auditivas, ni visuales.
Funciones Cerebrales Superiores:
- Orientación: Paciente orientado en persona, espacio y en tiempo.
- Atención y concentración: distraído y concentración alterada
- Memoria: se pide que memorice 3 palabras y recuerda; memoria mediata y de largo plazo conservado.
- Cálculo: suma de 3 en 3 sin problemas.
- Conciencia de enfermedad: nulo “ yo tomo las mediciones para mantener una buena salud, no tengo bipolaridad, eso no es
así; mi cuerpo elimina el medicamento rápido, por eso tomo no más”
EXÁMENES AUXILIARES
Laboratorio: Beta HCG: – HIV 1-2:
EJES DIAGNÓSTICOS
Eje I: Trastornos clínicos
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos
° Eje II: Trastornos de la personalidad / retardo mental
Eje III: Enfermedades médicas (con códigos CIE 10)
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Z55.0 - Problemas relacionados con el bajo nivel de instrucción
Z59.6 - Problemas relacionados con bajos ingresos
Z63.2 - Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado
Eje V: Evaluación de la actividad global
11 a 20 puntos – Peligro de lesiones a otros o a sí mismo. Ocasionalmente deja de mantener la higiene personal
mínima. Alteración importante de la comunicación.
HISTORIAL FARMACOLÓGICO
Medicamentos recibidos:
FECHA MEDICAMENTOS OBSERVACIONES
23/10/2016 EMG Haloperidol 5mg IM C/12horas Episodio maniaco: ideas de invertir en una
empresa, fuga de ideas, distraibilidad,
X 3 días Valproato de sodio 500 VO 1M –
respuestas circunstanciales, ideas de
1N
grandeza, se escapa de su casa por 5días.
Clonazepam 2mg VO 1M -1N
26/10/2016 EMG Haloperidol 5mg 2amp IM Paciente refiere estar irritable, niega ideas
condicional agitación de grandeza, mi fuga de ideas, asequible.
X 13 días
Valproato de sodio 500 VO 1M –
1N
Clonazepam 2mg VO 1M – 1T-
1N
Quetiapina 100mg VO tabl 1/2M
– ½ A- 1/2C
05/03/2017 EMG Haloperidol 5mg IM C/8horas Paciente se pelea con colegas refiriendo
que en su trabajo vive el diablo, andaba
X 1día Valproato de sodio 500 VO 1M –
semidesnudo para sacar al diablo de él,
1N
irritable, coprolalia, presión del habla,
Clonazepam 2mg VO 1M -1N velocidad acelerada, tangencial, delusiones
de daño referente a la familia y místicas,
ideas de grandeza.
06/03/2017 EMG Haloperidol 5mg IM C/8horas Irritable, delusiones paranoides respecto a
su familia, nulo insight.
X 1día Valproato de sodio 500 VO 1M
– 1A -1N
Clonazepam 2mg VO 1M -1N
07/03/2017 EMG Valproato de sodio 500 VO 1M Paciente con evolución favorable, acepta
– 1N medicación, conductualmente manejable.
X 3 días
Quetiapina 300mg VO tabl
1/2M - 1/2N
10/03/2017 EMG Valproato de sodio 500 VO 1M – Evolución favorable, acepta medicación.
1N
X 30 días
Quetiapina 300mg VO tabl
1/2M - 1N
24/04/2017 EMG Haloperidol 5mg IM noche Sin tratamiento 5días, insomnio, aumento
de energía, delusiones de referencia,
X 30 días Quetiapina 300mg VO 1/2M –
alucinaciones auditivas, discurso para
1N
Valproato de sodio 500mg VO respuesta.
1M- 1T- 1N
12/04/2018 CE Quetiapina 200mg VO 1/2N F31.0, acepta medicación, conducta
favorable.
X80 días Valproato de sodio 500mg VO
2N
27/09/18 EMG Haloperidol 5mg IM 2amp STAT Evolución desfavorable: expansivo,
irritable, delusiones de grandeza, sale de
X 30 días Midazolam 5mg IM 2 amp STAT
casa, rechaza medicación, pasa a EMG
Quetiapina 300mg VO ½ M – 1
½N
Valproato de sodio 500mg VO
1M – 2N
31/10/2018 CE Valproato de sodio 500 VO 1D – Evolución favorable
2N
X2 meses Se disminuye quetiapina (eutímico, no
Quetiapina 200mg VO tabl 2N síntomas psicóticos)
13/12/2018 CE Valproato de sodio 500 VO 1D –
2N
X2 meses
Quetiapina 200mg VO tabl 1
1/2N
25/02/2019 CE Valproato de sodio 500 VO 1D –
2N
X2 meses
Quetiapina 200mg VO tabl 1N
22/05/2019 CE Valproato de sodio 500 VO 1D – Paciente no acude a consultorio, familiar
2N refiere que paciente se encuentra bien, se
X2 meses
entrega la medicación.
Quetiapina 200mg VO tabl 1N
12/08/2019 EMG Haloperidol 5mg 2amp IM STAT Agresividad contenida, irritabilidad,
comportamiento desorganizada (caminar
Diazepam 10mg EV 2amp STAT
por la calle 5días, querer quitarse el polo),
Haloperidol 5mg IM 2amp delusiones de grandeza, disminución de la
c/12horas necesidad de sueño, no acepta medicación
oral, nulo insight.
Quetiapina 200mg VO ½ M – 1N
Valproato de sodio 500mg VO
1D -1A-1N
Clonazepam 2mg VO 1/2M-1N
13/08/2019 EMG Haloperidol 5mg IM 2amp Verborreico, expansivo, delusiones
c/12horas místicas, nulo insight.
Quetiapina 200mg VO ½ M – 1N
Valproato de sodio 500mg VO
1D -1A-1N
Clonazepam 2mg VO 1/2M
14/08/2019 EMG Haloperidol 5mg IM 2amp Delusiones de grandeza, místico, nulo
c/12horas insight, evolución estacionaria.
Quetiapina 200mg VO 1M –
1A-1N
Valproato de sodio 500mg VO
1D -1A-1N
Haloperidol 5mg 2amp IM STAT
Midazolam 5mg IM 2amp STAT
17/08/2019 EMG Haloperidol 5mg IM 2amp Evolución estacionaria
c/12horas
Quetiapina 300mg VO 1M –
1A-1N
Valproato de sodio 500mg VO
1D -1A-2N
19/08/2019 EMG Decanoato de Flufenazina
25mg 1amp IM c/15 días
Quetiapina 300mg VO 1M – 1A-
1N
Valproato de sodio 500mg VO
1D -1A-2N
