DIABETES MELLITUS Y COMPLICACIONES AGUDAS
DIABETES MELLITUS
La diabetes es una enfermedad crónica caracterizada por hiperglicemia, que
requiere un tratamiento continuo y educación en el autocuidado para prevenir
complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Hoy en
día, se reconocen cuatro clases clínicas de la diabetes:
o Diabetes tipo 1, insulino dependiente.
o Diabetes tipo 2, no insulino dependiente.
o Otros tipos específicos:
· Defectos genéticos de la función de las células beta (MODY).
· Defectos genéticos de la acción de la insulina y resistencia a la insulina.
· Enfermedades del páncreas exocrino (ejemplo: pancreatitis, cáncer,
hemocromatosis).
· Enfermedades endocrinas (ejemplo: acromegalia, enfermedad de
Cushing).
· Inducida por fármacos o sustancias químicas (ejemplo: tiazidas,
glucocorticoides, antirretrovirales, antipsicóticos).
· Infecciones (ejemplo: rubéola congénita).
· Síndromes genéticos raros.
o Diabetes mellitus gestacional: se presenta durante el segundo o tercer trimestre
del embarazo y no tiene relación con una diabetes previa al embarazo. La
mujer puede mantener la diabetes tipo 2 luego del embarazo, como también
puede desaparecer.
Diabetes mellitus tipo 1
La DM1 es una enfermedad metabólica (mediada por células T) que se caracteriza
por hiperglicemia crónica, que resulta de la destrucción autoinmune de las células
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beta pancreáticas, determinando un déficit absoluto de insulina y dependencia vital
de la insulina exógena.
La DM1 se puede presentar a todas las edades, aunque con un leve aumento en los
niños. En general, se presenta con síntomas como: polidipsia, poliuria, nicturia y
apetito voraz de corta evolución. Los niños suelen debutar con una cetoacidosis
diabética a causa de un inicio más rápido de la deficiencia de insulina.
Cuando hay duda en adultos jóvenes de la presencia de DM1 o DM2, la ausencia o
presencia de signos de resistencia a la insulina ayudará a orientar el diagnóstico;
aquellos signos incluyen: acantosis nigricans, sobrepeso, obesidad e historia familiar.
La confirmación diagnóstica se basa en las mediciones de glucosa en sangre en
presencia o ausencia de síntomas. El diagnóstico en sintomáticos se confirma por el
marcado aumento del nivel de glicemia, en este caso, si las cetonas están presentes
en la sangre u orina, el tratamiento es urgente. En ausencia o presencia leve de
síntomas, el diagnóstico se debe basar en la hiperglicemia; tener en cuenta que la
glicemia puede aumentar en condiciones de estrés (como: infección aguda, traumas
u otros), por lo que se debe reevaluar con una condición basal del paciente.
El debut en niños menores suele ser más grave y muy sintomática; la cetoacidosis y el
compromiso de conciencia son más frecuentes y más intensos.
El tratamiento del paciente con DM1 debe ser multidisciplinario. Los pilares del
tratamiento incluyen: terapia insulínica, conteo de hidratos de carbono, una
alimentación saludable, autocontrol de las glicemias capilares, educación al
paciente y su familia, apoyo psicológico y de una asistente social.
Insulinoterapia
Las insulinas basales, o sea
que normalizan la glicemia
de ayunas y pre prandiales,
que existen son: Glargina,
NPH y Detemir; las insulinas
para uso en bolos
prandiales, es decir, para
normalizar la hiperglicemia
post prandial son: insulina
cristalina, lispro, aspártica,
glulisina. Existen insulinas
premezcladas, tales como:
NPH + insulina cristalina o análogos de acción rápida.
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INSULINA TIPO DE INICIO DE MÁX. ACCIÓN DURACIÓN DE
INSULINA ACCIÓN ACCIÓN
NPH Intermedia 2 horas 6 horas 12 horas
Glargina Análogo de 2 a 4 horas Sin peak 24 horas
acción
prolongada
Detemir Análogo de 15 a 30 min Sin peak 12 horas
acción
prolongada
Cristalina Rápida 30 min 2 a 4 horas 5 a 8 horas
Lispro Análogo de < 15 min 30 a 90 min 4 horas
acción
ultrarrápida
Aspártica Análogo de < 15 min 30 a 90 min 4 horas
acción
ultrarrápida
Glulisina Análogo de 10 a 15 min 30 a 60 min 4 horas
acción
ultrarrápida
La conservación de las insulinas en su mayoría es entre 2°C a 8°C con lo que su
efectividad dura entre 24 a 36 meses. Cuando se conservan a temperatura ambiente
su duración disminuye a 4 a 6 semanas.
Los esquemas de insulina a utilizar deben ser individualizados para cada paciente.
Existen 3 esquemas básicos:
o 1 – 2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia, habitualmente
mezcladas con insulina rápida o análogo ultrarrápida.
o Esquemas intensivos: múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo
ultrarrápida pre prandiales junto con una o más dosis de insulina de acción
intermedia o análogo de acción prolongada.
o Infusión de insulina subcutánea con infusor de insulina.
El mejor control glicémico se logra con esquemas intensivos, ya sea múltiples dosis
bolo-basal o infusor de insulina.
La administración de la insulina puede ser utilizando jeringas, lapiceras, catéter de
infusión subcutánea, infusor continuo de insulina subcutánea o endovenosa. La vía de
administración puede ser por vía subcutánea, endovenosa o intramuscular; la insulina
endovenosa está exclusivamente indicada en tratamiento de la cetoacidosis
diabética y durante cirugía/proceso hospitalario; aquellas insulinas que se pueden
administrar por vía endovenosa son: insulina cristalina y análogos de acción rápida.
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Las dosis de insulina dependen de la edad, peso, estadio puberal, duración de la
diabetes, estado de los sitios de inyección, aportes y distribución de la ingesta
alimentaria, patrón de ejercicio y rutina diaria de la hemoglobina glicosilada y de la
presencia de enfermedades recurrentes.
La dosis habitual es de 0,7 a 1 u/kg/día. En período de luna de miel (estabilización del
cuadro) es menos de 0,5 u/kg/día y durante la pubertad es de 1 a 2 u/kg/día. La
dosis debe ajustarse a los requerimientos de cada paciente, de tal manera de lograr
el mejor control glicémico con el menor riesgo de hipoglicemias.
Diabetes mellitus tipo 2
La DM2 es una enfermedad que se caracteriza por una hiperglicemia crónica debido
a la pérdida progresiva de la secreción de insulina por parte de las células betas, por
lo general, parte con una resistencia a la insulina. Además, hoy en día se habla del
octeto de la génesis de la DM2:
1. Resistencia insulínica, disminución de la captación periférica de la glucosa.
2. Disminución progresiva de la secreción de insulina por el páncreas, a largo
plazo, lleva al agotamiento de la célula beta.
3. Aumento de la producción hepática de glucosa.
4. Sobreexpresión en la producción de glucagón.
5. Disminución del efecto incretina.
6. Aumento de la lipolisis.
7. disfunción de neurotransmisores a nivel central.
8. Aumento en la reabsorción tubular de glucosa.
Esta condición trae como consecuencia daño a nivel microangiopático (retinopatía,
nefropatía y neuropatía) y macrovascular (enfermedad isquémica del corazón,
ataque cerebral y enfermedad vascular periférica). Además, se asocia a una
reducción en la expectativa de vida, aumento del riesgo de complicaciones y de
eventos mórbidos relacionados con las complicaciones crónicas, disminución en la
calidad de vida y aumento en los costos.
Al ser en su mayoría una enfermedad poco sintomática, su diagnóstico en un 50% se
efectúa por exámenes de laboratorio solicitados por otra cusa y no por sospecha
clínica. Este tipo de diabetes aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e
inactividad física, la que habitualmente se asocia a otras patologías de alto riesgo
cardiovascular, tales como hipertensión arterial y dislipidemia.
Para poder pesquisar y diagnosticar la diabetes tipo 2 en adultos se utiliza la glicemia
en ayunas en sangre venosa; y también la hemoglobina glicosilada (control
metabólico), que se convierte en indicador de diabetes al ser mayor o igual a 6,5%.
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Diagnóstico de DM2
o Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y
una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin
relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.
o Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Si el paciente resulta con este
valor en el examen, la presencia de diabetes se debe confirmar con una
segunda glicemia mayor o igual a 126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno: sin
comer por lo menos en ocho horas).
o Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 gr
de glucosa durante una PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa oral).
Diagnóstico de prediabetes: su detección es importante debido a que indica un alto
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en algún momento. Se considera prediabetes en:
o Glicemia en ayunas mayor o igual a 100 mg/dl, pero menor a 126 mg/dl en dos
días diferentes.
o Intolerancia a la glucosa: glicemia en ayunas mayor o igual a 100 mg/dl y
glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199 mg/dl.
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El tratamiento en la DM2 se basa en reducir el riesgo cardiovascular del paciente. Los
niveles óptimos
de los factores de riesgo
mayores en personas
con diabetes son:
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El tratamiento también debe incorporar cambios en el estilo de vida, mediante
intervenciones dietarias, manejo del peso corporal, actividad física y la cesación del
hábito tabáquico y consumo de alcohol.
El tratamiento farmacológico que indique el médico debe considerar los siguientes
factores al elegir un fármaco:
o Nivel de la hiperglicemia.
o Riesgo de hipoglicemia.
o Efectos colaterales del medicamento.
o Enfermedades concomitantes.
o Capacidad para adherir al plan terapéutico.
o Preferencias del paciente.
o Costos.
Tradicionalmente, se recomienda el uso de metformina desde el diagnóstico junto
con los cambios de estilo de vida, por su alto beneficio en la reducción de la
enfermedad
cardiovascular a mediano y largo plazo.
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La recomendación de utilizar metformina como agente inicial en la mayoría de los
pacientes, se basa en su efectividad en bajar la glicemia, bajos efectos secundarios,
su demostrado beneficio en pacientes con sobrepeso y la reducción del riesgo
cardiovascular; mientras que la monoterapia con tiazolidinedionas, aunque tiene un
buen efecto hipoglicemiante, el edema, ganancia de peso, riesgo de insuficiencia
cardíaca, aumento de riesgo de fracturas en mujeres y datos inconsistentes sobre
complicaciones cardiovasculares, no la hacen recomendable como fármaco de
primera línea.
La combinación de agentes hipoglicemiantes orales e insulina frecuentemente logran
controlar los niveles de glucosa en sangre. Se puede agregar una sola inyección de
insulina de acción intermedia (NPH), o un análogo de la insulina de acción
prolongada (insulina glargina o detemir). Este esquema terapéutico puede lograr un
mejor control glicémico con una menor dosis de insulina y se asocia a una menor
ganancia de peso y menos episodios de hipoglicemia que si se suspendiera a los
agentes orales y se utilizara solo insulina. El agregado de insulina a metformina a la
hora de acostarse se asocia a una menor ganancia de peso que un esquema con
insulina y sulfonilurea o 2 inyecciones de insulina NPH diarias.
Fármacos hipoglicemiantes
En la actualidad se cuenta con tres grupos de medicamentos orales de diferente
mecanismo de acción, los que se clasifican en:
DROGAS INSULINO-SECRETORAS:
1. Sulfonilureas: hipoglicemiantes orales de efecto más potente, mejor toleradas y
de bajo costo. Son consideradas tratamiento de primera línea cuando la
metformina no es bien tolerada o existe contraindicación en su uso. El principal
riesgo es la hipoglicemia, la cual es provocada con mayor frecuencia por el
fármaco clorpropamida y la glibenclamida.
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2. Metiglitinidas: son llamados reguladores prandiales de la glicemia por su rápido
efecto hipoglicemiantes sobre la hiperglicemia post prandial. Se deben ingerir de
15 a 30 minutos antes de cada comida, fraccionados 2 a 4 veces al día según los
controles de las glicemias post prandiales. Efectos colaterales escasos e
infrecuentes.
3. Análogos del GLP-1: el GLP-1 estimula la secreción de insulina pancreática y
disminuye la de glucagón. Tiene una vida media de escasos minutos y es
degradado por la enzima DPP-4. Como efecto colateral tiene que disminuye el
apetito, enlentece el vaciamiento gástrico y los pacientes bajan de 2 a 3 kg, baja
frecuencia de hipoglicemia.
4. Inhibidores de la DPP-4: la DPP-4 inactiva al GLP-1 y se pierde su acción insulino
secretora. Los inhibidores de la DPP-4 permiten que las formas activas de la GLP-1
prolonguen consecuentemente su estímulo sobre la célula beta. Por lo general,
son bien toleradas.
DROGAS INSULINO SENSIBILIZADORAS
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1. Biguanidas: la única de uso clínico es la metformina, droga de primera línea
como monoterapia en el tratamiento de la DM2. El efecto colateral principal
son los trastornos digestivos, meteorismo, náuseas, vómitos y especialmente
diarrea.
2. Tiazolidinedionas (glitazonas): estos fármacos, estimuladores de receptores de
la superficie nuclear, disminuyen la resistencia insulínica fundamentalmente en
el tejido adiposo. Dentro de los efectos adversos se encuentra un aumento de
peso de 3 a 5 kg en un año, edema en extremidades inferiores y hemodilución.
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE MONOSACÁRIDOS
o Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales: la acarbosa actúa
principalmente sobre la glicemia post prandial, de efecto metabólico leve.
Efectos adversos gastrointestinales.
COMPLICACIONES AGUDAS
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Cetoacidosis diabética (coma cetósico): la CAD es un trastorno metabólico grave,
caracterizado por hiperglicemia, acidosis, cetosis e insulinopenia absoluta puede
presentarse al debut o como descompensación por cuadros infecciosos
intercurrentes, transgresiones alimentarias, falta de dosis de insulina o bien en
pacientes con infusor continua de insulina por acodamiento de catéter.
En este estado se producen principalmente dos situaciones: hiperglicemia por
sobreproducción de glucosa hepática, con una ineficiente utilización de la glucosa
como sustrato energético y la hipercetosis hepática y grasa. Ambas situaciones se
relacionan con la alteración de la relación insulina/glucagón.
En general, el cuerpo sufre un estado catabólico. La hiperglicemia es el resultado de
tres eventos: aumento de la gluconeogénesis, el aumento de la glucogenolisis, y la
reducción de la utilización de glucosa por el hígado, músculo y grasa. Se suma a lo
anterior la disminución de la utilización de glucosa por un aumento de los niveles de
catecolaminas y ácidos grasos libres.
El exceso de catecolaminas y la insulinopenia favorecen la lipolisis de los triglicéridos
en ácidos grasos libres y glicerol, este último proporciona un sustrato para la
glucogénesis mientras que los ácidos grasos libres son el sustrato para la cetogénesis
por oxidación.
También se produce elevación de citoquinas pro inflamatorias, peroxidación lipídica
y aumento de factores procoagulantes como inhibidor del activador de
plasminógeno (PAI-1) y proteína c reactiva. Ese estado inflamatorio y procoagulante
se puede asociar con estados pro trombóticos.
Las manifestaciones clínicas son antecedentes de polidipsia, poliuria, polifagia y
pérdida de peso de tiempo variable (habitualmente 2 a 4 semanas, en lactantes
menos de 1 semana), a lo que se agrega náuseas, vómitos, deshidratación, dolor
abdominal, calambres, decaimiento, respiración acidótica de Kussmal y compromiso
de conciencia variable.
El diagnóstico de CAD es una glicemia mayor de 200 mg/dl en niños y mayor a 250
mg/dl en adultos, ph < 7,3 o bicarbonato actual < 15 mEq/L y cetonemia +++.
La clasificación de la CAD se hace de acuerdo a ph o al bicarbonato:
o Niños y adolescentes
· Grave: ph < 7,1 o HCO3 < 5 mEq/L.
· Moderada: ph entre 7,1 y 7,2 o HCO3 entre 5 y 10 mEq/L.
· Leve: ph entre 7,2 y 7,3 o HCO3 entre 10 y 15 mEq/L.
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o Adultos
· Leve: ph entre 7,25 y 7,3; HCO3 entre 15-18 mEq/L.
· Moderada: ph entre 7 y 7,24; HCO3 entre 10 y 15 mEq/L.
Alerta/obnubilado.
· Severa: ph < 7; HCO3 < 10 mEq/L. Estupor/coma.
Factores precipitantes más frecuentes de CAD
o Infecciones urinarias y respiratorias.
o La omisión de insulina.
o Debut de diabetes.
o Infarto agudo de miocardio.
o Infarto cerebral.
o Pancreatitis aguda.
o Alcohol, glucocorticoides, tiazidas, simpaticomiméticos y b – bloqueadores.
o Trauma.
o Cirugía.
o Embarazo (cetosis de ayuno más hiperémesis gravídica).
o Estrés, depresión, psicopatías (anti-psicóticos).
El tratamiento se basa en: reestablecer volumen circulatorio y perfusión tisular,
disminuir la concentración de glucosa plasmática, corregir la cetoacidosis, corregir
desbalance electrolítico e identificar y corregir factores desencadenantes. El manejo
del tratamiento de la deshidratación debe ser con:
o Hidratación: iniciar con suero fisiológico, 1000 cc en primera hora. Continuar
con 1000 cc cada 2 o 3 hrs, según respuesta clínica (monitoreo horario de
presión arterial, débito urinario, estado de conciencia y perfusión tisular). Con
glicemia de 250 mg/dl, cambiar a solución glucosada al 5%.
o Insulinoterapia: insulina cristalina vía EV, iniciar bolo de 0,1u/kg. Continuar con
infusión de 0,1u/kg/hr, hasta glicemia de 250 mg/dl. Luego disminuir a
0,05u/kg/hr. Si la glicemia no cae al menos un 10% en la primera hora, colocar
bolo de 0,14u/kg y luego 0,1u/kg/hr. En casos de hipokalemia severa, debe
diferirse su administración hasta alcanzar un potasio de 2,5 mEq/L.
o Reposición de electrolitos:
· Na+: no se requiere un aporte extra al que va con el suero fisiológico.
· K+: si la kalemia es < a 2,5 mEq/L administrar KCl desde el inicio de la
hidratación con solución con 40 mEq/L; si la kalemia está entre 2,5 y 3,5
mEq/L administrar solución con 40 mEq/L; si la kalemia está entre 3,5 y 5,5
mEq/L administrar solución con 20 mEq/L.
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o Bicarbonato: sólo se usa en caso de acidosis muy intensa, con ph < 6.9. En
adultos la dosis es de 100 mmol NaCO3 en 400 cc de solución salina 0,45% + 20
mEq de Kcl en 2 horas. Repetir cada 2 horas hasta ph mayor o igual a 7.
Hipoglicemia: la ADA ha definido como glicemia mínima deseada en niños y adultos
con diabetes mellitus en tratamiento insulínico una glicemia < 70 mg/dl, ya que
valores inferiores definen una población en riesgo de sufrir hipoglicemia severa.
Los signos y síntomas de hipoglicemia son:
1. Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia.
2. Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta, confusión, compromiso
de conciencia, visión borrosa, alteración del habla, convulsiones y muerte.
3. Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, náuseas, hambre, cefalea,
entre otros.
Algunos pacientes pueden presentar hipoglicemias asintomáticas. Los síntomas
autonómicos dependen de la secreción de hormonas de contrarregulación, que
pueden alterarse por 24 horas post hipoglicemia o hiperglicemia. Durante el sueño y
hasta 24 horas post ejercicio. Los síntomas neuroglucopénicos pueden estar ausentes
especialmente en pacientes con hipoglicemias frecuentes, que presentan
disminución de secreción de glucagón y adrenalina.
Las hipoglicemias se pueden clasificar en dos tipos y el manejo de cada una
dependerá fundamentalmente del estado de conciencia y de la gravedad de la
hipoglicemia.
Hipoglicemia leve o moderada Paciente conciente con hipoglicemia
sintomática o con hipoglicemia
asintomática.
Hipoglicemia severa Paciente con compromiso de
conciencia que requiere de ayuda de
un tercero para tratar su hipoglicemia,
con convulsiones o coma.
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El tratamiento se puede realizar en base a dos formas de tratamiento en el paciente
con DM1:
o Pacientes con glicemias de 60 a 70 mg/dl concientes, deben recibir hidratos de
carbono en forma de glucosa 20 gr en adultos y 0,3 gr/kg en niños. Con esto se
espera un aumento de 45 a 65 mg/dl con la glicemia.
o Pacientes con compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos, deben
recibir una inyección IM de glucagón 0,5 mg en menores de 12 años, 1 mg en
mayores de 12 años; o bien 10 a 30 mcg/kg. Adminsitración de solución
glucosada al 10 a 30%, en dosis de 200 a 500 mg/kg.
Se considera que la hipoglicemia se ha revertido cuando se alcanza una glicemia de
100 mg/dl.
Coma hiperosmolar no cetósico: se considera una complicación aguda y
potencialmente mortal de la diabetes mellitus. Este estado se caracteriza por
hiperosmolaridad más hiperglicemia, con grados variables de compromiso de
conciencia y leve o ausencia de cetonemia. Se presenta preferentemente en adultos
mayores portadores de mayor comorbilidad, generalmente con DM2.
La diferencia con la cetoacidosis diabética radica en la insulinopenia relativa, hay
insulina a nivel hepático suficiente para prevenir la lipolisis y cetogénesis, pero no
suficiente para estimular la utilización de glucosa, lo que sumado al aumento de las
hormonas de contrarregulación, determina un estado de hiperglicemia masiva, que
se asocia a grados variables de hiperosmolaridad y de hipercoagubilidad.
La hiperglicemia más deshidratación por diuresis osmótica, determina alteraciones
neurológicas por cambios de flujos intracelulares, con efectos clínicos que pueden
llevar al coma, dado la severa deshidratación y protrombosis el riesgo de accidentes
vasculares.
Los síntomas se desarrollan en general, lentamente, excepto cuando hay una causa
precipitante. Los síntomas más frecuentes son poliuria, polidipsia, que refleja la
diuresis osmótica concomitante. Puede haber alteraciones del estado de conciencia,
crisis convulsivas y coma, y signo de depleción de volumen extracelular, como
taquicardia, hipotensión arterial y deshidratación grave. La turgencia de la piel es
escasa, pero éste es un dato inespecífico que se detecta en muchos ancianos. Se
puede plantear que hay una fase de precoma prolongada más poliuria y polidipsia
creciente, luego ausencia de sed, deshidratación e hipovolemia y shock
hipovolémico. A nivel abdominal puede haber náuseas, vómitos, dolor abdominal
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más íleo gástrico y trombosis arteriales por hipercoagubilidad e hiperviscosidad
sanguínea.
Factores desencadenantes más frecuentes de coma no cetósico
o Abandono de terapia.
o Edad avanzada, > 65 años.
o Diuréticos.
o Glucocorticoides.
o Insuficiencia renal, cardíaca, hepática.
o Secuelas
neurológicas
invalidantes.
o Alcoholismo.
o Infartos.
o Sepsis.
o Hemorragia
digestiva.
o Accidente cerebro
vascular.
o Pancreatitis, cirugía.
