OXIGENACIÓN CORNEAL EN EL

USO DE LENTES DE CONTACTO

Orlando Neira S., Opt., FIACLE
Pereira, 2016
 Por qué necesita Oxígeno la córnea?

La energía derivada de los procesos metabólicos es

utilizada en funciones vegetativas, tales como:
– División celular
– Síntesis de proteínas, lípidos, etc.
– Construcción y mantenimiento de córpusculos de
unión intercelulares
– Balance químico celular (pH y osmótico)
– Maduración celular programada
– Reparación
• Presión: 760 mm Hg
• Concentración de O2: 20.95%
• Presión Parcial de O2: 156.54 mm Hg
• Valor utilizado: 155 mm Hg
• Arteriolas: Tensión de O2 aprox.: 55 mm Hg, igual a la
tensión parcial en córnea con ojos cerrados
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 Disponibilidad
de Oxígeno

Ojos
Abiertos
155mmHg

Ojos Cerrados
55mmHg
 Vías de oxigenación corneal:

Ojos Abiertos:
•La atmósfera (suministro principal) vía PL: 20.9%
Ojos Cerrados
•Capilares de la región limbal
•El humor acuoso vía el endotelio corneal: 7.4%
•Los capilares de la conjuntiva palpebral
La tercera parte del aporte de oxígeno que recibe el ojo
abierto
 FUENTES DE OXIGENO CORNEAL
Con Lentes de Contacto
• Bombeo Lagrimal
– Factor Importante en caso de los LC RGP
– Irrelevante en caso de LC Blandos
• A través del Lente de Contacto
(requiere: transmisiblidad al oxígeno del LC en sí mismo, del
material del lente)
– Especialmente importante en caso de lentes de contacto
blandos, en los que el bombeo lagrimal es irrelevante
 El LC es una barrera potencial para
el aporte de oxígeno a la córnea

Meta: LC que dejen pasar suficientes cantidades de oxígeno

Producción de ATP sin la presencia adecuada de O2
Glucosa Célula

Glucosa Glycogen

(2 ATP)
Mitocondria
O2
Piruvato H2O

Lactato
Producción Neta = 2 ATP
 A dónde va el lactato ?

H 2O
Estroma
H 2O H 2O

Lactato (Humor
Acuoso)
H 2O H 2O

H 2O

Epitelio Endotelio
↑ Dispersión de la Luz
 • LA HIPEREMIA LIMBAL ES EL
ENROJECIMIENTO PRIMER SIGNO DE
RESPUESTA AL DAÑO DE
CONJUNTIVAL LOS TEJIDOS
• SI CONTINUA EL FACTOR
DESENCADENANTE, LLEVA A
LA INFILTRACION Y
CRECIMIENTO DE NUEVOS
VASOS
• UNA VEZ COMIENZA LA
VASOGENESIS, SOLUCIONAR
EL FACTOR
DESENCADENANTE ES
URGENTE PARA EVITAR LA
PERMANENCIA DE LOS
NUEVOS VASOS
• FACTORES INDIVIDUALES
• ESTABLECER EL NIVEL “ANTES DE”
• PUEDE SER ASINTOMATICO
• ARDOR Y SENSACION DE CALOR
• COSMETICAMENTE INDESEABLE
 ENROJECIMIENTO CONJUNTIVAL

Holden y cols. 5 años. 1 ojo. Aumenta más el enrojecimiento limbal.

Papas y cols. Anoxia atmosférica. La disminución de la concentración

de oxígeno en la superficie ocular es la que induce el enrojecimiento

Papas y cols. Estudio del Enrojecimiento limbal.

Sin LC H HS
4 0.2 + 0.2 1.0 + 0.6 0.2 + 0.4
16 0.4 + 0.2 1.1 + 0.6 0.5 + 0.5
NEOVASCULARIZACION
CORNEAL
NEOVASCULARIZACION

Asintomático.
Control.
McMonnies

La aparición de
neovasos es signo
inequívoco de
sufrimiento corneal.
 • Primera referencia en 1929
• Mayor en áfacos usuarios de LC H
NEOVASCULARIZACION CORNEAL EW
• “Normal hasta 0.5 mm”
• CAUSA METABOLICA: hipoxia,
ácido láctico
– Hipoxia promueve el factor de
crecimiento endotelial vascular
– Dificultad en el drenaje venoso por
ajuste de LC H; acumulación de
ácido láctico en córnea periférica
• TEORIA DE
REBLANDECIMIENTO
ESTROMAL
– Edema crónico por el uso de LC
• TEORIA DEL CONTROL
NERVIOSO
– Efectos del LC sobre la
sensibilidad corneal
 MICROQUISTES
• AGRUPACIONES DE CELS EPITELIALES
MUERTAS Y SUBPRODUCTOS
METABOLICOS
• ASINTOMATICOS, NO
AFECTAN AV
• NO TIÑEN
• HASTA 10 EN 50% NO
USUARIOS DE LC
• 30 MICROQUISTES: NIVEL
CRITICO SUPERIOR
• LA PREVALENCIA ES CERO EN
USUARIOS DE LC DE HS
• i REVERSA (n>)
MICROQUISTE EN FORMACION EN EL
EPITELIO BASAL. Modelo en conejo.

PATOGENIA DE LOS
MICROQUISTES
EPITELIALES QUE SE
FORMAN EN EL
EPITELIO BASAL Y
SON
TRANSPORTADOS
ANTERIORMENTE AL
IR CRECIENDO EL
EPITELIO.
 MICROCYSTS vs LENS TYPE
MICROCYSTS (#) 80

60
SCL (EW)

Holden & Sweeney, 1991

40

20 RGP (EW)

SH =NO LENS
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TIME (Months)
[Link]

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 EPITHELIAL MICROCYSTS
AETIOLOGY: EFFECT OF Dk/t
60 Keay et al., 2000

50
Microcysts

40
Low Dk/t
(Mean)

30

20

10
Hyper
High Dk/t
0
Pre-Lens 1N 1Wk 1M 3M 6M 9M 12M
Extended wear
[Link]

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 EDEMA
CORNEAL
LA HIPOXIA ES EL
MECANISMO
• 1980: 4% edema fisiológico durante el sueño GENERALMENTE
• IMPLICADO
1984: Holden & Mertz : 2 – 4 % : 87 + 3.3 Barrers COMO
(POE 17.9%)
RESPONSABLE DE LOS
• 1988: La Hood : 3.2%, lo que llevó a
CAMBIOS ASOCIADOS
• 1999: Harvitt & Bonano: 35 Barrers para evitar AL anoxia
USOenDEtodo
LC el
espesor de la córnea, OA, & 125 Barrers para evitar hipoxia en todo
el espesor corneal en condiciones de ojo cerrado
• Sweeney (2003) / Fonn & Bruce (2005), asumiendo 3.2% edema,
min. Dk/t = 125 for EW
• Cavanagh: Dk/t de 125 para evitar adherencia de pseudomona
aeruginosa, independiente del tipo de LC y de si lo usa en DW o en
EW
 ALGUNOS CONSENSOS
El mínimo Dk/t de 125 es requerido:
• Para que la hinchazón corneal sea equivalente a no traer
LC en uso extendido5
• Para evitar anoxia corneal durante el uso nocturno4
• Para evitar un incremento de hiperemia limbal en uso
diario o uso extendido6
– Implicaciones en celulas

• Para reducir crecimiento bacterial en uso diario o uso

extendido7
4Harvitt and Bonanno (1999): Re-evaluation of the oxygen diffusion model for predicting minimum contact lens Dk/t values to avoid corneal anoxia.
[Link] Hydrogels, ed. Sweeney, page 93 (2000)
6Papas, E. On the relationship between soft contact lens oxygen transmissibility and induced limbal hyperemia. Exp Eye Res 1998;67(2):125-131.
7Cavanagh in Ghormley (2005): How Much Oxygen is Enough for Safe Lens Wear (CL Spectrum - March)
 Funciones / Tejidos
Comprometidos
• Anoxia
– Metabolismo Sub normal
• Mitosis disminuída/
adelgazamiento
• Microquistes
• Vacuolas
• Edema / inflamación
• Disminución en el pH
• Muerte de los queratocitos
/ adelgazamiento
 • DESORDEN EN LA DISTRIBUCION DE LAS
LAMELAS ESTROMALES
• DESAPARECEN CON PRESION DIGITAL
EDEMA CORNEAL:
• 1 ESTRIA : 5.7% EDEMA
ESTRIAS • DESLUMBRAMIENTO
• CORNEA POSTERIOR
• NO SE RAMIFICAN, 1 – 3 mm LONG
LA HIPOXIA REDUCE LA DENSIDAD DE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS
MECANISMO DE DEFENSA
 RESEQUEDAD OCULAR

LA PELICULA LAGRIMAL ESTA CONTROLADA POR

FACTORES HIDRODINAMICOS. SE EXTIENDE
SOBRE LA SUPERFICIE OCULAR POR UN EFECTO
MECANICO DE PARPADEO, CONTROLADO
NEURONALMENTE Y ACCIONADO VIA AFERENTE
POR UNA SENSIBILIDAD CORNEAL INTACTA

De La Torre B. Alejandro, Protocolos en Oftalmología – Oftalmología Basada en la Evidencia

Clínica de Oftalmología de Cali, S.A., 2.004
 RESEQUEDAD OCULAR, 278
Abstract:
Dryness Symptoms After Refitting With Silicone
Hydrogel Contact Lenses

The authors conclude that dryness symptoms improved after 1 week of

refitting with lotrafilcon A and remained stable through 3 years; the
presence of dryness after 1 week was associated with discontinuation from
contact lens wear. Refitting with silicone hydrogel lenses reduced the
frequency andseverity of dryness symptoms seen with hydrogel lens wear
for many subjects.
Schafer J, Mitchell GL, Chalmers RL, Long B, Dillehay S,
Barr J, Bergenske P, Donshik P, Secor G, Yoakum J.
The Stability of Dryness Symptoms After Refitting
With Silicone Hydrogel Contact Lenses Over 3 Years.
Eye Contact Lens. 2007 Sep;33(5):247-252.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

VASOS FANTASMA FIBRAS NERVIOSAS ESTRIAS

CONEXIÓN AL LIMBO SI SI NO

COLOR GRIS / BLANCO GRIS / BLANCO GRIS / BLANCO

BIFURCACIONES SI SI NO

PROFUNDIDAD CUALQUIERA CUALQUIERA PROFUNDA

ESTROMAL
ORIENTACION RADIAL RADIAL VERTICAL

FORMA DEFINIDA – TERMINACION DEFINIDA – PUEDE SER “PLUMOSA” – EXTREMOS

BRUSCA LARGA BORROSOS
DIAMETRO - MICRAS 10 - 25 0,1 – 0,25 5

PERMANENCIA DESAPARECEN EN MESES PERMANENTES DESAPARECEN EN

MINUTOS
EDEMA CORNEAL:
PLIEGUES / LINEAS NEGRAS

• 1 PLIEGUE: 7% EDEMA
• EN ESTROMA POSTERIOR Y ENDOTELIO
• SIGNO DE QUE EL EDEMA EXCEDE LOS
NIVELES CRITICOS ACEPTABLES
• ESTRIA > PLIEGUE > LINEA NEGRA
• DESLUMBRAMIENTO pequeños cambios de
Rx
• REFLEXION ESPECULAR
 Estrías y Pliegues
% Edema Corneal # de Estrías # de Pliegues

4 0 0
5 1 0
6 2 0
7 3 0
8 5 1
9 7 3
10 8 4
 Funciones / Tejidos
Comprometidos
Anoxia
Metabolismo sub normal
• Mitosis reducida / adelgazamiento
 Estrías
• Microquistes
 Pliegues
• Vacuolas
 Enrojecimiento
• Edema / inflamación
Limbal &
• Disminución en el pH Neovascularización
• Muerte de los queratocitos / Blebs
adelgazamiento  Polymegatismo

 Pleomorfismo
 POLIMEGATISMO ENDOTELIAL CORNEAL

Es un cambio involutivo
normal que ocurre en todos
los seres humanos. Los LC
tienen esencialmente el
efecto de acelerar estos
cambios. Aunque no se han
observado estas alteraciones
con LC de transmisibilidad
muy alta (como los HS),
prácticamente todos los
Dada VK, Jain AK & Mehta MR. Specular microscopy of unilateral hard
demás tipos de LC que contact lens wearers. Indian Journal Ophthalmol, 1989
producen hipoxia crónica dan Sanchis-Gimeno JA, Lleo A, Alonso L. Differences in corneal anatomy in a
pair of monozygotic twins due to continuous contact lens wear. Cornea,
lugar a cierto grado de 2003.
polimegatismo y Esgin H, Erda N. Corneal endothelial polymegethism and pleomorphism
induced by daily-wear rigid GP contact lenses. CLAO J., 2002.
pleomorfismo endotelial.
 HIDROGELES DE SILICONA, CUÁL ES LA DIFERENCIA ?
GUATEMALA, SEPTIEMBRE DE 2.008

NO SE HAN ENCONTRADO INDICIOS DE POLIMEGATISMO EN USUARIOS DE HS

Schoessler JP, Barr JT & Fresen DR, Corneal endothelial observations of silicone elastomer contact lens wearers
Int Contact Lens Clinic
ETIOLOGIA DEL POLIMEGATISMO ENDOTELIAL *
CORNEAL INDUCIDO POR LC

Teoría de Bergmanson
para explicar la patogenia
y el aspecto al BMC del
polimegatismo endotelial
corneal.
 ADELGAZAMIENTO ESTROMAL

• 2 micras/año de uso de LC
• Usuarios de LC H en EW
• Resultado de la disolución de los glycosaminoglycanos
estromales, por el edema crónico
• Interferencia con la síntesis de tejido estromal que involucra los
queratocitos
• Asintomático – enmascarado por el edema
• No es recuperable
CAMBIOS REFRACTIVOS INDUCIDOS POR EDEMA

ETILOGIA

Hipoxia Corneal (bajo Dk/t)

Edema Corneal Irregular
≠ espesores del LC
Diseño del LC
Moldeamiento corneal
factores individuales
 „MYOPIC‟ SHIFT: EFFECT OF Dk
after Fig. 4, of Dumbleton et al., 1999

+0.10D

W
Rx SHIFT (dioptres)

kE
Low-Dk EW
–0.10D

h- D
Hig
–0.20D Low-Dk DW

–0.30D
–0.40D
–0.50D
0 3 6 9 0 3
TIME (months)

[Link]

2008-096-16166
2008-096-16166
 Infección
• Epitelio comprometido
• Invasión microbiana
– Adhesión
• LC
• Epitelio
EFECTOS ADVERSOS DE LA HIPOXIA:
INFECCION E INFLAMACION
INFLAMACION CORNEAL LC BLANDOS USO DURANTE LA NOCHE

MATERIAL (8 HORAS DE USO) INFLAMACION (%)

BAJO CONTENIDO DE AGUA 12

MEDIO CONTENIDO DE AGUA 10

ALTO CONTENIDO DE AGUA 11

HIDROGELES DE SILICONA 2
HIPER DK / T
La Hood, datos CCLRU
 DK/e TRANSMISIBILIDAD
BAJO MENOR DE 12
MEDIO DE 12 A 25
ALTO DE 26 A 50
SUPER DE 51 A 80
HIPER MAYOR DE 80
Transmisibilidad al Oxígeno del Lente de Contacto
Meta:
Cubrir como mínimo las necesidades críticas. Aún mejor
si se sobrepasan dichas necesidades.
Estas necesidades dependerán (nuevamente) de si el ojo
está abierto o cerrado, el ambiente de uso y las
condiciones oculares individuales.
Debe haber una mínima o ninguna diferencia en la salud
ocular, si comparamos con la condición de “sin LC”
 EPITHELIAL MICROCYSTS
AETIOLOGY: „REBOUND‟ Keay et al., 2000

Low Dk/t lens (6N EW) High Dk/t lens (30N EW)
120

Change
100
Microcysts

Rebound
80

60

40

20

0
Pre-Lens
1M 3M 6M 9M 12M 1Wk 1M 3M

Extended wear
[Link]

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 READAPTACION
Dos factores pueden influenciar el poder del lente en
la adaptación / re-adaptación de lentes de hidrogel
de silicona:
Variaciones en el diseño óptico requieren hacer una
re-adaptación (sobre-refracción)
Cambios en curvatura corneal al disminuir el edema
EDUCA A TU PACIENTE
READAPTACION: COMODIDAD
 El cuidado de los lentes de contacto
es esencial para reducir la contaminación
y el riesgo de infecciones
Prescribir el producto adecuado y educar al usuario es un
deber del especialista. . .

Limpiar y desinfectar los lentes es una tarea del usuario

[Link]
drorlandoneira@[Link]