MODELO DE INTERROGATORIO PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO 3/11/20

Neutropenia febril
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
Paciente varón de 57 años acudió a la emergencia por presentar fiebre de 40°c,
presentaba escalofríos, dolor abdominal, odinofagia y sudoración nocturna estos
síntomas manifiesta el paciente que se presentó hace 7 días, al cabo de esta
semana se le agregaron otros síntomas, un eritema alrededor del catéter venoso,
preocupado acude al servicio de emergencia.
INICIO DE LA SIMULACION DIAGNOSTICA
El paciente toca la puerta
MEDICO: Buenas Tardes soy la doctora Patricia Gonzales encargada del servicio
de emergencia tengo especialidad en medicina interna descuide encargada de
analizar su caso.
MEDICO: ¿Por favor me podría responder algunas preguntas?
MEDICO: ¿Cuál es su nombre?
PACIENTE: Me llamo Jorge Palacios doctora
MEDICO: ¿Cuántos años tiene y cuál es su fecha de nacimiento?
PACIENTE: Tengo 57 años y nací el 4 de febrero del año 1963
MEDICO: ¿Qué ocupación tiene, en que trabaja actualmente?
PACIENTE: Soy químico farmacéutico, trabajo en una botica por comas
MEDICO: ¿Dónde vive actualmente, ¿cuál es su lugar de procedencia?
PACIENTE: Vivo por avenida Grau, procedo de lima tengo años viviendo en Lima
MOTIVO DE CONSULTA
MEDICO: ¿Cuál es el motivo de su visita al servicio?
PACIENTE: Doctora, en las noches siento fiebre y escalofríos, me duele el
abdomen, vómitos constantes.
MEDICO: ¿Hace cuánto tiempo noto todos estos síntomas?
PACIENTE: Hace 7 días doctora.
MEDICO: ¿con respecto a la fiebre cuando comenzó?
PACIENTE: hace 4 días doctora.
MEDICO: ¿es igual durante el día o aumenta en una hora en particular?
PACIENTE: En la noche doctora.
MEDICO: ¿Se tomó la temperatura? ¿Cuánto fue?
PACIENTE: Si doctora me tome en dos ocasiones fue de 38°.
MEDICO: ¿Tomo algún medicamento? ¿Ceso su fiebre?
PACIENTE: Tome paracetamol, y si bajo por ese momento.
MEDICO: ¿va asociado a alguna otra molestia?
PACIENTE: Si doctora siento escalofríos y sudo mucho
MEDICO: ¿En qué momento le empieza a dar escalofríos?
PACIENTE: Al mismo tiempo con la fiebre.
MEDICO: ¿Y la sudoración en que momento más lo siente? ¿Es abundante?
PACIENTE: En las noches doctora cuando estoy descansando en mi cama, si
sudo mucho.
MEDICO: En cuanto a su dolor al comer. ¿Hace cuánto empezó, fue empeorando
con el tiempo?
PACIENTE: Hace maso menos 5 días atrás Dra. Si al inicio era muy poco, pensé
que era un resfrió y bueno ha ido empeorando.
MEDICO: ¿Puede cuantificar el dolor del 1 al 10? Y ¿Solo es al ingerir alimentos
sólidos o al beber agua también?
PACIENTE: Bueno doctora es un 7 el dolor al comer y al beber agua menos.
MEDICO: ¿Y a pesar del dolor puede pasar la comida, o el dolor le impide
hacerlo?
PACIENTE: Si doctora puedo comer, pero me es molesto.
MEDICO: Y por último ¿Cómo es el dolor abdominal? se irradia a otras zonas?
PACIENTE: tipo cólico, no se irradia a otras zonas.
MEDICO: ¿En la escala del 1 al 10 cuan intenso es ese dolor?
PACIENTE: 4 doctor.
Medico: ¿mejora o se agrava en reposo?
Paciente: mejora, doctora.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
MEDICO: ¿Cómo es su alimentación?
PACIENTE: Es balanceada, como verduras, frutas, menestras
MEDICO: ¿Ha notado alguna variación en cuanto a sus funciones biológicas, sed,
alimentación, sueño, orina y sus deposiciones?
PACIENTE: Si doctor en cuanto a mi alimentación siento menos ganas de comer,
tomo frecuentemente agua, mi sueño alterado en algunas ocasiones no puedo
dormir bien, orina y deposiciones son normales
MEDICO: ¿Realiza actividad física?
PACIENTE: No doctora la mayor parte del tiempo la paso trabajando en la botica
vendiendo medicamentos, no tengo tiempo de hacer ejercicios
MEDICO: ¿Siente que ha bajado de peso en el último mes?
PACIENTE: Si un poco doctora, no estoy seguro de cuantos kilos
ANTECEDENTES PERSONALES
MEDICO: ¿Ha presentado antecedentes de alguna enfermedad, metabólica,
endocrinológica, cardiovascular, endocrinológica, hematológica o de otro tipo?
PACIENTE: Si doctora tengo cáncer testicular e hipotiroidismo.
MEDICO: ¿Está recibiendo quimioterapia o algún otro tratamiento?
PACIENTE: Si estoy recibiendo quimioterapia, la última vez fue 5 días antes de
empezar a sentirme mal.
MEDICO: Ok ¿Ha tenido alguna transfusión sanguínea o cirugía? ¿O ha sido
hospitalizado antes?
PACIENTE: No he recibido transfusiones, cirugía si he tenido por problemas de
apendicitis. Y fui hospitalizado hace tiempo por problema de fiebre, no recuerdo
muy bien el episodio doctora.
MEDICO: ¿Ha consumido alcohol, drogas, ha fumado cigarros?
PACIENTE: No doctora no he consumido drogas.
MEDICO: ¿Está recibiendo algún medicamento actualmente?
PACIENTE: levotiroxina doctora
MEDICO: ¿Es alérgico algún medicamento?
PACIENTE: No doctora

ANTECEDENTES FAMILIARES
MEDICO: ¿Presenta algún familiar con algún tipo de enfermedad, hematológica,
endocrinológica, cardiovascular, metabólicas, diabetes, hipertensión’
PACIENTE: Si doctora mi Padre tenía problemas tiroideos, mi madre tiene
diabetes
MEDICO: Esta bien señor procederé a continuación a realizarle el examen físico,
por el momento mientras analizamos y determinamos una causa exacta de la
enfermedad podría esperar
PACIENTE: Esta bien doctora
EXAMEN FISICO
Debemos tomar en cuenta para realizar el examen físico la constitución del
paciente, medidas antropométricas, signos vitales y realizar el examen físico por
aparatos y sistemas
ANTROPOMETRIA
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES:

 FC: 95 lpm
 PA: 86/59 mmHg
 FR: 18 RPM
 T: 38.5 ºC
 SO2: 89%
 ESTATURA: 1.60 m
 PESO: 75 Kg
 IMC: 29.3 (Sobrepeso)
Aspecto general

Aparente regular estado general, un aparente regular estado nutricional,

aparente regular estado de hidratación, LOTEP, paciente es colaborador.

 Tejido celular subcutáneo: Endomorfo, no edemas.

 Piel y Mucosas: ligera palidez, mucosas semi húmedas.

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA: Normocéfalo, cuero cabelludo de buena implantación, no alopecia

  Boca: Mucositis orofaríngea con ulceración lateral de la lengua, sin
candidiasis

CUELLO:

 Cilindro, simétrico.

No hay presencia de adenopatías a nivel de ganglios, sublinguales,

submaxilares, submandibulares, cervicales. No presencia de masas.
TÓRAX:

 Inspección: simétrico, sin alteraciones, amplitud conservada, respiración

eupneica.
 Auscultación: MV pasa bien en ACP, no hay ruidos agregados.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Palpación: VV aumentadas

CARDIOVASCULAR: RC rítmicos, sin presencia de soplos. No se palpa choque

de punta
ABDOMEN:

 Inspección: grasa tronco abdominal (androide o central), no estrías.

 Auscultación: RHA presentes
 Palpación: Blando, depresible, a palpación profunda dolor difuso en fosa
ilíaca izquierda e hipogastrio., no presencia de visceromegalia, ni
tumoraciones.
 Percusión: matidez en hipocondrios, timpanismo en resto de abdomen.
EXTREMIDADES: Eritema y sensibilidad en la zona de inserción de un catéter
acompañado Flebitis en brazo derecho.
CIRCULATORIO: Pulsos periféricos presentes de buena intensidad.
SINDROMES: síndrome febril, síndrome doloroso abdominal, odinofagia

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
 ASPECTO CANTIDAD

HEMATÍES 4.70 x 10 e 12

HEMATOCRITO 38%

HEMOGLOBINA 11.4 g/dl

LEUCOCITOS 710/µl

LINFOCITOS 45%

EOSINOFILOS 3%

BASOFILOS 1%

MONOCITOS 4%

NEUTROFILOS 120/µl neutrófilos

PLAQUETAS 93.000/µ

– Bioquímica con enzimas hepáticos y función renal.

– Urocultivo.

– Radiografía de tórax: tener en cuenta que debido a la neutropenia se puede retrasar

la aparición del infiltrado.

1. Hemocultivos: Siempre deben solicitarse en la evaluación de un episodio de NF.

En pacientes sin CVC se recomienda la obtención de al menos dos hemocultivos
por venopunción “periféricos” a partir de sitios distintos, y espaciados por 30
minutos. En pacientes portadores de CVC deben obtenerse tanto hemocultivos
periféricos como a través del dispositivo (“centrales”).
2. Estudio virológico: Las muestras de elección pueden ser el aspirado nasofaríngeo
(lactantes) o hisopado nasofaríngeo. El aspirado traqueal o el LBA son una buena
alternativa para la búsqueda de antígenos virales, en particular en pacientes en
ventilación mecánica. La inmunofluorescencia directa (IFD) o indirecta (IFI) y las
técnicas inmunoenzimáticas son las más ampliamente utilizadas, También puede se
pueden realizar cultivos den Shell Vial y utilizar técnica de PCR
3. Infecciones de piel y tejidos blandos: Recolección de secreción serohemática
obtenida mediante punción aspirativa por sobre la obtenida con tórula. Se debe
realizar tinción de Gram y Cultivos. Frente a la aparición de nódulos en pacientes
con neutropenia y fiebre, está indicado realizar inmediatamente biopsia de piel para
estudio histológico y cultivo, con la hipótesis de embolia séptica o infección fúngica
hematógena.
 4. Infecciones del Sistema Nervioso Central: Se recomienda realizar punción
lumbar, con estudio citoquímico, tinción de Gram, detección de antígenos por
método de látex, cultivo corriente y Reacción de Polimerasa en Cadena. En aquellas
ocasiones en que existe trombopenia intensa (< 50.000/mm3), debe infundirse
plaquetas antes de proceder a la toma de muestra del LCR.

Riesgo de complicaciones de pacientes con neutropenia febril

TRATAMIENTO

- Antibioticos
Tratamiento Anti-fúngico
Existe una alta incidencia de Cándida y Aspergillus. Se debe considerar el uso de
antifúngico al presentar antecedentes de neutropenia febril >7 días.
1. Anfotericina B
2. Fluconazol
Tratamiento Antiviral
Se propone el uso de antivirales solo en aquellos pacientes con infección viral
comprobada y no de uso rutinario. Los principales tratamiento antivirales son:
1. Aciclovir: HVS, VVZ
2. Ganciclovir: CMV
3. Zanamivir: Virus Influenza
4. Ribavirina: VRS
Factor Estimulador de Colonias
Reducen la duración de la Neutropenia, la fiebre y la hospitalización, pero sin reducir la
mortalidad. No deben de utilizarse rutinariamente, si no ante:
 Infecciones Graves (tipo NAC)
 Hipotensión
 Disfunción Orgánica
 Pacientes en los que se espera neutropenia prolongada