Asma Bronquial

Clasificación de los medicamentos antiasmáticos de acuerdo a su acción farmacológica principal

1. Broncodilatadores

 Agonistas β adrenérgicos (selectivos y no selectivos)

 Metilxantinas
 Anticolinérgicos
2. Antiinflamatorios

 Corticoides
 Cromonas
 Antileucotrienos
3. Inmunomoduladores: Anti IgE (Omalizumab)
Clasificación de los medicamentos Antiasmáticos de acuerdo al objetivo terapéutico
ALIVIADORES=RESCATADORES (Para el alivio rápido de los síntomas incluidos los de las
exacerbaciones)

 Agonistas β2 de acción rápida (inhalados, sistémicos)

 Corticoides sistémicos (orales, parenterales)
 Anticolinérgicos (Ipratropio)
 Teofilina-etilenodiamina
 Adrenalina
CONTROLADORES (Para tratamiento de mantenimiento a largo plazo)

 Corticoides (inhalados, orales)

 Agonistas β2 de acción prolongada
 Antileucotrienos
 Teofilina de liberación sostenida
 Cromonas
 Anti IgE

Broncodilatadores
1. Agonistas Beta-Adrenérgicos:
- No selectivos: Estimulan receptores α, β-1 y β-2 (Adrenalina) o β-1 y β-2 (Isoproterenol).
- Selectivos: Actúan sobre receptores β-2, siempre que no se superen las dosis terapéuticas (Salbutamol,
Terbutalina, Salmeterol y otros).
 Los agonistas β2 inhalados de acción corta (Salbutamol, Terbutalina):
 Son los medicamentos de elección para un alivio rápido de los síntomas asmáticos incluidos los de
las exacerbaciones agudas, y para la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.
 Tienen un inicio de acción rápido (pocos minutos), con un efecto máximo alrededor de los 30
minutos y una duración entre 4-6 horas.
 Se recomienda su empleo a demanda, según las necesidades del paciente (control de los
síntomas), no más de 800 mcg/día en el caso de los inhaladores a dosis fijas.
 El peligro mayor de estos compuestos, es la tendencia que tienen los pacientes a la
automedicación por períodos prolongados y el agravamiento de los síntomas. –

 Los de acción prolongada (Salmeterol):

  Se emplean de manera regular en el asma persistente moderada y severa como fármacos
controladores, preventivos o de mantenimiento.
 Se administra por inhalación, posee un inicio de acción lento y una duración de 12 horas.
 No es útil para el tratamiento del broncoespasmo agudo.
 A diferencia de los de corta duración se emplea de forma regular (2 bocanadas dos veces al
día).
 En la actualidad se recomienda su uso en pacientes con asma nocturna moderada,
asociado a dosis bajas de Corticoides inhalados.

FÁRMACO INICIO ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN

ACCIÓN

Salbutamol 40-50 segundos 15-20 minutos 3-6 horas

Terbutalina 40-50 segundos 15-20 minutos 3-6 horas

Salmeterol 18 minutos 3-4 horas 12 horas

Formoterol 1-3 minutos 2 horas 12 horas

Mecanismo de acción:
El estímulo de receptores β2 produce activación de la adenilciclasa y la subsecuente elevación de los
niveles de AMPc intracelular
Acciones farmacológicas:

 Relaja músculo liso bronquial: por estímulo de los receptores beta-2 del músculo liso bronquial,
provocando broncodilatación. Se comportan como un antagonista fisiológico de la histamina u otros
agentes broncoconstrictores presentes. La relajación se produce independientemente del
espasmógeno actuante.
 Inhibición de la liberación de mediadoresde la inflamación por los mastocitos (factor de necrosis tisular,
leucotrienos e histamina).
 Incrementan actividad mucociliar y favorecen la excreción de mucus
 Provocan la relajación de la musculatura lisa bronquial (broncodilatación) y la inhibición de la liberación
de los mediadores por un incremento de los niveles intracelulares de AMP cíclico al ser estimulada la
adenilciclasa
 La adrenalina y el isoproterenol no se recomiendan en la actualidad por sus reacciones
adversas, especialmente CVC y además por la escasa duración de la acción del efecto, debido a sus
características farmacocinéticas.
 En el Asma Crónica nunca deben utilizarse SOLOS, PORQUE NO TRATAN LA INFLAMACIÓN
SUBYACENTE
Reacciones Adversas:

 Tremor (por estímulo de los receptores B-2 localizados en músculo esquelético)

 Palpitaciones y taquicardia refleja por vasodilatación arterial, también por estímulo de receptores B-
2 en músculo liso vascular.
 Nerviosismo y la cefalea.
 Cuando se emplea la vía endovenosa (poco frecuente) o la vía inhalatoria a dosis altas por
períodos prolongados puede aparecer; hipopotasemia, hiperglucemia, trastornos graves del ritmo
cardíaco y disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial.
Vías de administración:

 Inhalatoria: todos
 Oral: Terbutalina
 Endovenosa: Salbutamol
  Inhalatoria: Terbutalina, Salmeterol
Formas de presentación y dosis:
-Salbutamol: inhalador de dosis fijas que entrega 100 microgramos por puff o bocanada. Las dosis son
1-2 bocanadas según necesidad. Preferible no sobrepasar las 8 en el día. Para la vía oral se puede
encontrar; jarabe con 2 mg/5ml y tabletas de 2 mg. Las dosis
recomendadas son 2-4 mg cada 6-8 horas en adultos y 0.1 mg/kg por dosis (máximo 2 mg/dosis) cada 6-8
horas en niños.
-Soluciones para nebulizadores al 0.1% y 0.5%:
 Se recomienda 2.5 a 5 mg disueltos en 2 ml de solución salina por dosis, cada 4-6 horas.
 En pacientes con ataques severos con peligro para la vida, puede acortarse el intervalo entre dosis,
hasta que ceda el broncoespasmo.
 Es necesario tener en cuenta la concentración de la solución disponible (no es lo mismo si es al
0.1% que al 0.5%).
 Por ejemplo, para preparar un aerosol con una dosis de 5 mg de Salbutamol, si tenemos una solución
para nebulizador al 0.5 %, debemos tomar 1 ml del frasco y en el nebulizador añadir 2 ml de solución
salina fisiológica. Ello se debe a que por cada ml de la solución hay 5 mg del fármaco. Nunca usar
agua destilada o agua para inyección, ello puede empeorar el broncoespasmo por no ser
isotónica.
 Si la solución para nebulizador que dispusiéramos fuera la de 0.1%, esta entregaría 1mg por cada ml
de solución, luego necesitaríamos, 5 ml para poder administrar la misma dosis de 5 mg al paciente
- Para la vía oral se puede encontrar; jarabe con 2 mg/5ml y tabletas de 2 mg. Las dosis
recomendadas son 2-4 mg cada 6-8 horas

[Link] (Teofilina, Cafeína, Teobromina):

Indicaciones:

 Prevención de síntomas nocturnos (los preparados de liberación sostenida) combinados con

corticoides inhalados.
 Broncodilatador de segunda línea.
Acciones farmacológicas de la teofilina:

 Relaja el músculo liso bronquial. Acción más débil y de inicio más lento que la de los agonistas beta-
2 inhalados.
 Disminuye la liberación de mediadores desde las células cebadas y eosinófilos sensibilizados. Se
ha hablado que puede disminuir la respuesta de la fase tardía en el AB pero no la hiperreactividad
bronquial. Se discute una posible acción antinflamatoria no aceptada por todos.
 Incrementa la actividad mucociliar.
 Puede disminuir los requerimientos de corticoides orales en pacientes con asma persistente
corticoide dependiente.
 Mejora la contractilidad del diafragma y la fatiga diafragmática en seres humanos, especialmente en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en estado de mal asmático según
algunos.
Mecanismo de acción:

 Aumenta los niveles de AMPc por inhibición de las fosfodiesterasas.

 Bloquea receptores adenosínicos A2 en músculo liso bronquial.
 Estimula las histonas desacetilasas e inhiben las histonas acetiltransferasas para mantener cerrada la
cromatina de aquellos genes que promueven la síntesis de citoquinas proinflamatorias.
 Este mecanismo explica los efectos antiinflamatorios de la teofilina a bajas concentraciones.
Desventajas de la Teofilina:
 Menor eficacia broncodilatadora que los agonistas β2 inhalados.
 Estrecho margen de seguridad y esto hace que haya que monitorizar sus concentraciones plasmáticas.
 Variabilidad interindividual en su eliminación por diferencias en el metabolismo hepático, lo que lleva a
realizar ajustes de dosis en determinadas condiciones:
 Se debe disminuir la dosis en pacientes con depuración disminuida: ancianos ,pacientes con ICC,
hepatopatías, neumonías e infecciones virales pacientes que llevan tratamiento con cimetidina,
eritromicina, ciprofloxacino o algún otro fármaco inhibidor de su metabolismo.
 Se debe aumentar la dosis en pacientes con depuración aumentada: niños (1-16 años), fumadores,
pacientes que lleven tratamiento con fenitoína, carbamacepina, rifampicina, barbitúricos o algún
otro inductor del metabolismo hepático.
Farmacocinética:

 Se absorbe bien desde el tracto gastrointestinal.

 Los preparados orales de teofilina de corta duración, alcanzan las concentraciones máximas alrededor
de las dos horas y los de liberación sostenida, entre 8 – 12 horas en dependencia del producto.
 Se metaboliza en el hígado
 solo el 5%-15% se elimina por la orina sin modificar.
 El t ½ en adultos es de 8 - 9 horas, menor en niños y mayor en recién nacidos, prematuros y ancianos.
 Hay diferencias importantes en el tiempo de vida media de eliminación, tanto entre individuos, como en
un mismo sujeto en diferentes situaciones.
 El t ½ puede prolongarse en pacientes con insuficiencia cardiaca, daño hepático y durante infecciones
virales agudas. Se acorta en los fumadores y cuando se ingieren comidas ricas en proteínas.
Interacciones:

 La Rifampicina, Fenobarbital, Difenilhidantoína y Carbamazepina, disminuyen las concentraciones en

plasma de este fármaco.
 La Eritromicina, Ciprofloxacina, Bloqueadores de los canales de calcio (Nifedipina, Verapamilo) y
Cimetidina pueden incrementarlas.
Contraindicaciones:

 Hipersensibilidad.
 Porfiria.
Usos:

 Teofilina-etilenodiamina (Aminofilina): Puede considerarse su uso como fármaco aliviador en

pacientes con exacerbaciones moderadas-graves que no respondan a los agonistas β2 inhalados de
acción corta, corticoesteroides sistémicos o anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio).

 Teofilina de liberación sostenida: Es una opción de tratamiento de control en el Asma persistente.

Monoterapia (persistente leve) o añadida a Corticoides inhalados (persistente moderada o grave).
Reacciones adversas:

 SNC: nerviosismo, cefalea, insomnio, irritabilidad, falta de atención en los niños por lo que puede
disminuir el rendimiento escolar, convulsiones.

 CV: Taquicardia, arritmias graves. La administración endovenosa rápida de teofilina (menos de 20

minutos) puede ocasionar trastornos severos del ritmo cardiaco y muerte, por esto se debe administrar
siempre lentamente y diluida en solución salina.

 TGI: anorexia, náuseas, vómitos

Vías de administración: Se puede administrar por vía oral, la vía rectal se rechaza por presentar una
absorción impredecible (errática) y por la gran incidencia de proctitis. También se administra por vía
endovenosa lenta con las precauciones ya señaladas.
Formas de presentación:
-Tabletas de corta duración para administración oral de 170 mg.
-Tabletas de liberación sostenida con duraciones entre 12-24 horas.
-Las ampolletas son de 250 mg/10 ml.
Dosis:
-Teofilina de liberación sostenida: 300-800 mg/día (adultos), repartida en una o dos tomas al día, en
dependencia del fabricante. Se recomienda comenzar con dosis bajas e ir incrementando hasta alcanzar la
dosis terapéutica en cada paciente.
-Las tabletas de corta duración y los supositorios no se aconsejan por los inconvenientes ya señalados.
-Por vía endovenosa: comenzar con 6 mg/kg (a una concentración de 25 mg/ml) en no menos de 20
minutos. Después se puede continuar con una infusión continua a dosis de 0.45/mg/kg/hora. Si no se
puede realizar la infusión continua por cualquier motivo, se recomienda administrar 4 – 6 mg/kg a la
concentración antes señalada en 20 minutos cada 6 horas.
-De ser posible, se recomienda medir las concentraciones plasmáticas y mantenerlas entre 10 y 15 mg/ml
que son concentraciones seguras y eficaces.
[Link]érgicos (Bromuro de ipratropio):
Mecanismo de Acción: El efecto broncodilatador se logra por bloqueo de receptores colinérgicos
muscarínicos M3.
Acciones farmacológicas:

 Broncodilatación. (Inhiben el broncoespasmo mediado por estimulación parasimpática).

 Disminuyen la secreción de mucus.
 Aumenta el aclaramiento mucociliar de las secreciones bronquiales.
Farmacocinética:

 Inicio de acción lento.

 Efecto máximo después de 30 minutos.
 Duración de la acción 3-5 hrs.
 No se absorben por el tracto digestivo y muy poco en mucosa bronquial.
Usos:

 Efecto broncodilatador sinérgico con los agonistas β2 de acción corta, aunque son menos potentes y
tienen un inicio de acción más lento (15-20 minutos).
 Se consideran fármacos de segunda línea en el tratamiento de las exacerbaciones, cuando no se logre
el control con los agonistas β2 de acción corta y corticoides sistémicos.
 Tratamiento de elección en el broncoespasmo inducido por Betabloqueadores o con alguna
Cardiopatía que contraindique el uso de agonistas β2 adrenérgicos.
 Se prefieren en la EPOC donde el tono colinérgico está aumentado.
Reacciones adversas:

 Sabor amargo.
 Sequedad bucal.
 Irritación faríngea.
 Broncoespasmo paradójico
Antiinflamatorios
[Link]

Inhalados Sistémicos

Beclometasona Prednisolona (O)

Budesonida Prednisona (O)

Fluticasona Fludrocortisona (O)

Ciclesonida Hidrocortisona (O,P)

Mometasona Metilprednisolona
(O,P)

Flunisolida Dexametasona (O,P)

Mecanismo de Acción: Actúan sobre receptores tipo 4 que regulan la transcripción de genes. Esto
explica la demora (4-6 horas) en la aparición de sus efectos
Acciones farmacológicas:

 Disminuyen el cúmulo de células inflamatorias, sobre todo de eosinófilos.

 Disminuyen la liberación de mediadores (leucotrienos, prostaglandinas, interleuquinas, Factor de
necrosis tumoral, Factor de agregación plaquetaria etc) y la permeabilidad vascular.
 Restablecen la respuesta de los receptores beta –2 a sus agonistas.
 Disminuye el edema de la mucosa, la secreción de mucus y la broncoconstricción.
Acciones en el ataque agudo de asma bronquial:

 los síntomas empeoran rápidamente,

 hay peligro potencial para la vida
 no mejora después de administrar 2 dosis de agonistas beta-2 en aerosol y / o broncodilatadores
endovenosos
Todo paciente en ataque agudo de asma debe ser tratado con glucocorticoides sistémicos.
Corticoides sistémicos. Usos:
 Exacerbaciones.
- Un ciclo corto constituye tratamiento de rescate sin importar el nivel de severidad de la enfermedad.
- Su empleo temprano evita la progresión de los síntomas, el porcentaje de hospitalizaciones y las
recaídas en horas o días subsiguientes.
- Siempre que sea posible se prefieren los orales (igual de eficaces que los parenterales para la
prevención de recaídas).
 Tratamiento de mantenimiento. (Uso limitado).
- Algunos pacientes con Asma persistente severa pueden llevar tratamiento a largo plazo con esteroides
orales para un mejor control de sus síntomas.
CRITERIOS A TENER EN CUENTA PARA EL USO DE CORTICOIDES ORALES A LARGO PLAZO:

 Para minimizar la aparición de reacciones adversas se utilizará la menor dosis posible, que podrá
variar en el tiempo según la evolución de la enfermedad.
 No se suspenderán bruscamente sino de forma gradual (semanas o meses) en caso de que el
tratamiento exceda las dos semanas, para evitar síntomas por insuficiencia o supresión suprarrenal.
 Se prefieren una única toma matutina coincidiendo con el pico de secreción de corticoides endógenos.
 No deben emplearse como tratamiento único, sino de manera simultánea con altas dosis de
corticoesteroides inhalados.
Reacciones adversas:
 Inhalatorios. (Raros).

 Candidiasis orofaríngea.
 Afonía por miositis de las cuerdas vocales.
 Inhibición del crecimiento en niños. A dosis mayores de 1500 µg al día
 Aumento de peso.
 Fragilidad capilar.
 Osteoporosis en el adulto.
 Sistémicos.

 Retención de líquido, aumento de peso, estrías cutáneas, trastornos gastrointestinales (ulcerogénicos),

hiperglucemia, alteraciones del estado de ánimo.
 Acné, hirsutismo, hipertensión, cataratas, glaucoma, osteoporosis, debilidad muscular, insuficiencia
suprarrenal si suspensión brusca después de tratamientos prolongados.
Indicaciones:

 Corticoides inhalados: Tratamiento de base o de fondo, prevenir la aparición de síntomas.

 Corticoides orales: En las agudizaciones uso de pautas cortas (1 a 4 semanas). En las crisis
moderadas y severas previenen las recidivas. En el asma persistente grave de forma continuada,
pueden combinarse con agonistas beta 2 selectivos de larga duración o preparados de liberación
sostenida para poder reducir la dosis.
 Corticoides parenterales: En crisis severas en las que no pueda emplearse la vía oral. Tener en
cuenta que la acción no es inmediata.
Tratamiento a largo plazo del Asma Bronquial (Glucocorticoides inhalados):

 Son los medicamentos más efectivos para el tratamiento del AB, disminuyen los síntomas, el consumo
de agonistas B-2 inhalados, las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios, por lo tanto, mejoran la
calidad de vida de estos pacientes. Poseen una buena relación beneficio / costo.
 Las acciones farmacológicas son las mismas que cuando se administran por vía sistémica. En
tratamientos prolongados son capaces de disminuir la hiperreactividad bronquial. En algunos pacientes
con tratamientos muy prolongados disminuyen no solo la respuesta de la fase tardía, como está
descrito para todos, si no también la temprana (Asma alérgica e inducida por ejercicios), al inhibir la
síntesis de Interleukina-3 que regula la producción de mastocitos.
 Potente acción antinflamatoria y un rápido metabolismo hepático.
- Dipropionato de Beclometasona: 50, 100, 200 y 250 mcg/inh. (1200-1400mcg).
- Budesonida: 200 y 400 mcg/ inh. (1600 mcg).
- Fluticasona: 44, 110, 250 y 500mcg/ inh (1000mcg).
 En la actualidad está en uso y con gran beneficio la mezcla de Esteroides inhalados y B2 estimulantes
de larga duración.
Budesonida + Formoterol
Fluticasona + Salmeterol

[Link] (Cromoglicato de sodio, Nedocromil sódico):

Indicaciones:

 Asma persistente en niños y adolescentes menores de 18 ó 20 años.

 Prevención de los síntomas al ejercicio. Son menos eficaces en esta indicación que los agonistas beta
2 selectivos.
 Prevención de los síntomas en el asma bronquial estacional
Acciones farmacológicas:

 Disminuye la hiperreactividad bronquial ante sustancias irritantes.

 Disminuye la frecuencia e intensidad de las crisis de asma y por lo tanto mejora calidad de vida de los
pacientes con AB.
 Disminuyen el broncoespasmo producido por el ejercicio
 Mejora el flujo pico espiratorio (variable espirométrica, es la velocidad máxima del flujo espiratorio, se
expresa en litros por segundo y sirve para medir u orientar el grado de obstrucción bronquial, lo que
puede ser útil en el tratamiento de pacientes asmáticos).
 NO es BRONCODILATADOR
Farmacocinética:

 Prácticamente no se absorbe en el tracto gastrointestinal ni por los pulmones.

 Solo pasa a la circulación el 10 % de la dosis administrada por vía inhalatoria, estas características
explican la baja frecuencia de RA.
 Este fármaco absorbido es eliminado sin modificar, por la bilis y por la orina.
 El t 1/2 es de 90 minutos.
Reacciones adversas:

 El CGDS y el nedocromil son fármacos seguros.

 Los efectos adversos son pocos e infrecuentes.
 Puede verse raramente, broncoespasmo, edema laringeo, cefalea, erupciones cutáneas y nauseas.
 Los más frecuentes son tos e irritación de las vías aéreas superiores.
 El nedocromil tiene el inconveniente de poseer un mal sabor.
Vías de administración.

 El CGDS se administra por vía Inhalatoria.

 También se puede administrar (en preparados adecuados), de forma tópica en la conjuntiva ocular y
en la mucosa nasal, para el tratamiento de la conjuntivitis y la rinitis alérgicas respectivamente.
Formas de presentación y dosis.

 El CGDS se puede encontrar como aerosol presurizado a dosis fijas (5 mg/puf), inhaladores de polvo
seco (spinhaler, con cápsulas de 20 mg) y solución para nebulizadores (ampolletas de 20 mg).
 También podemos encontrar colirios y gotas nasales en soluciones al 4 %.
 Dosis: 1 ó 2 puff o una cápsula (20 mg) cada 6 u 8 horas por períodos no inferiores a 6 u 8 semanas.

[Link]:
-Montelukast, Zafirlukast (inhibidores competitivos de los receptores LTD-4 y LTE-4)
-Zileutón (Inhibidores de la lipooxigenasa)
Acciones Farmacológicas:

 Esencialmente antiinflamatorios.
 Tienen efecto broncodilatador, pero débil en comparación con el Salbutamol.
 Se usan para prevención de los síntomas en pacientes mayores de 12 años (más de 6 años para el
Montelukast) con Asma leve o moderada. Control a largo plazo (persistente leve) o añadidos a
corticoides inhalados (persistente moderada o severa). No se recomiendan para el Asma agudo.
 Reducen el uso de agonistas β2 de acción corta.
 Especialmente útiles en Asma inducida por Aspirina.
 Previenen la broncoconstricción por ejercicio.
Reacciones adversas:

 Trastornos gastrointestinales.
 Dolores musculares lumbares.
 Cefalea.
 Aumento de las transaminasas (Zileutón*, Zafirlukast).
 Hepatotoxicidad (Zileutón).

Tratamiento del Asma Bronquial de acuerdo a la clasificación del paciente por frecuencia e
intensidad de los síntomas y grado de afectación de la función pulmonar.
Asma intermitente: Uso de agonistas Beta-2 inhalados de corta duración a demanda (cuando haya
síntomas).
Asma persistente ligera.

 Agonistas Beta-2 inhalados de corta duración a demanda (cuando haya síntomas).

 Uso regular de Corticoides inhalados (Beclometasona 250-500 mcg/día) o en niños y jóvenes
menores de 20 años, probar con CGDS 20 mg cada 6-8 horas por 4-6 semanas antes de comenzar
con el Corticoide inhalado. Los antagonistas de los Leucotrienos pueden ser una alternativa.
Asma persistente moderada.

 Agonistas Beta-2 inhalados de corta duración a demanda (cuando haya síntomas).

 Uso regular de Corticoides inhalados en dosis altas (Beclometasona 500-1000 mcg/día).
 También pudiera ser, Corticoides inhalados en dosis bajas y añadir un agonista inhalado Beta-2 de
larga duración, cada 12 horas o al acostarse, sobre todo si hay predominio de síntomas nocturnos
(Beclometasona 200 –800 mcg/día más salmeterol 100 mcg/día).
Asma persistente grave.

 Corticoides inhalados a dosis altas y broncodilatadores de larga duración.

 En algunos pacientes se puede emplear Teofilina (liberación sostenida).
 Pueden ser necesarios corticoides orales.