Revista Cúpula 2019; 33 (1): 33-53

INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS
BASADAS EN LA TEORÍA DEL APEGO

Marcia Aguilar Sandí1

REVISIÓN DE
CONCEPTO Y
PSICOTERAPIA

Resumen Abstract

Básicamente, la Teoría del Apego se orienta a Basically, the Theory of Attachment is oriented
la idea de que repetidas interacciones positivas to the idea that repeated positive interactions
con figuras de apego van a configurar en la with attachment figures will shape a person’s
persona una percepción de seguridad en el perception of security in the world, and the
mundo, y la confianza de merecer el amor y confidence of deserving the love and support
el apoyo de otras personas. Por el contrario, of other people. On the contrary, profoundly
interacciones tempranas profundamente trau- traumatic early interactions would significantly
máticas afectarían de manera importante el affect the overall development of the person
desarrollo general de la persona y la manera and the way in which they are linked. In
en que se vincula. En este artículo se realiza this article, the literature review of different
la revisión bibliográfica de distintas interven- psychotherapeutic interventions that, in gene-
ciones psicoterapéuticas que, en general, ral, propose to convert the psychotherapy
proponen convertir el proceso de psicoterapia process into a stable partner that facilitates the
en el compañero estable y comprensivo que configuration of a healthier self and enables
facilite la configuración de un self más sano y the experience of more mature and satisfactory
posibilite la experiencia de relaciones afectivas affective relationships is carried out.
más maduras y satisfactorias.

Palabras clave: Apego, vínculo, psicoterapia,

trauma, terapeuta, tratamiento, regulación
emocional, trastorno límite de la personalidad.

1
Especialista en Psicología Clínica, UCR-CENDEISSS. Hospital Nacional Psiquiátrico. Servicio de Psicología Clínica. Contacto:
[email protected]

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Introducción traumáticas tienden a ser estables, como ser

verá más adelante, son también susceptibles
Si bien se ha estudiado el Apego desde una de ser modificados.
perspectiva según la cual, la proximidad con
un cuidador serviría al propósito biológico de El propósito de este artículo es sintetizar
incrementar las posibilidades de supervivencia brevemente algunas de las propuestas
del niño(a), y por ende, la reproducción futura psicoterapéuticas que parten de la Teoría del
de la especie; la Teoría del Apego expone la Apego como eje conductor y sirven al propósito
idea de que repetidas interacciones positivas de convertir el proceso psicoterapéutico en
con figuras de apego configuran la percepción el compañero estable y comprensivo que
de seguridad en el mundo orientada hacia el sí facilite la configuración de un self más sano,
mismo y hacia los demás. Esta sensación de reduciendo la intensidad de los patrones
seguridad proveería la confianza de merecer interpersonales evitativos y ansiosos, y
el amor de otras personas, y de que los otros posibilitando la experiencia de relaciones
significativos estarán para proveer apoyo afectivas más maduras, protectoras, satis-
y refugio cuando se necesite, llevando, en factorias y placenteras.
consecuencia, a la consolidación de relaciones
interpersonales íntimas y nutricias. Una breve introducción a la Teoría del
Apego
En contraste, las interacciones tempranas
profundamente traumáticas caracterizadas por Como afirman Yárnoz, Alonso-Arbiol, Plazaola
negligencia, abuso, pérdida de la seguridad y Sáenz de Murieta (2001), las teorías del ape-
afectiva, abandono, entre otras, afectan de go se han construido partiendo de la propen-
manera importante el desarrollo sano de sión de los seres humanos a formar fuertes
la persona. Dichas interacciones generan lazos afectivos con personas determinadas.
estrategias de afrontamiento ineficaces Los planteamientos iniciales de la teoría del
en las personas, afectando en general su apego pueden rastrearse a finales de los
configuración como ser humano y la manera años 1950 (Oliva, 2004). Desde entonces,
en que se vinculan. Desde esta perspectiva, esta teoría ha experimentado importantes
los Teóricos del Apego han realizado múltiples modificaciones gracias tanto a las críticas como
investigaciones, describiendo el desarrollo a las aportaciones de distintos investigadores.
tanto de una personalidad sana, como de Igualmente, ha generado grandes espacios de
factores de riesgo hacia ciertas condiciones desarrollo: la investigación, y la intervención
físicas y limitaciones en capacidades psicoterapéutica (Gago, 2014).
emocionales como diferenciación, identi-
ficación, gestión y regulación de las propias Aunque se nutre de parámetros que provienen
emociones; en la mentalización de los propios del psicoanálisis, de la etología, de la
estados emocionales y la capacidad empática. psicología cognitiva y de la neuropsicología
Si bien, los efectos de estas interacciones (Comin, 2014), resaltan las figuras de Mary

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Ainsworth y John Bowlby. Más allá de los sistema de exploración, el sistema de miedo a
aportes iniciales de Ainsworth con madres los extraños y el sistema afiliativo. El sistema
y bebés, Bowlby consideró su teoría como de conductas de apego se refiere a todas
un constructo aplicable a todo el desarrollo las conductas que procuran y favorecen el
humano, recalcando que su medición debe mantenimiento de la proximidad y el contacto
trascender el período de la temprana infancia con las figuras de apego (por ejemplo, sonrisas,
(Martínez y Santelices, 2005). Alejándose de lloros, contactos táctiles). Estas conductas se
los planteamientos etológicos psicoanalíticos, activarían cuando se perciben distancia con
los cuales establecían que el vínculo afectivo la figura de apego o señales amenazantes,
que se establecía entre un bebé y su madre con el propósito de restablecer la proximidad.
era un amor interesado que surgía a partir Estrechamente asociado a lo anterior, en el
de las experiencias de amamantamiento, sistema de exploración, cuando se activan las
Bowlby visualizó que la conducta instintiva conductas de apego disminuye la exploración
iba más allá, planteando que la misma no del entorno. La aparición del sistema de miedo
es una pauta fija de comportamiento que se a los extraños ayuda en la disminución de las
reproduce siempre de la misma forma ante conductas exploratorias y el aumento de las
una determinada estimulación, sino que es un conductas de apego. Por último, el sistema
plan programado con objetivos plausibles de afiliativo se refiere al interés que muestran los
modificar en función de la retroalimentación; individuos, no sólo de la especie humana, de
es decir, que se adapta, modificándose, a las mantener proximidad e interactuar con otros
condiciones ambientales (Oliva, 2004): sujetos, incluso con aquellos con quienes no
se han establecido vínculos afectivos.
Lo que por motivos de conveniencia
denomino teoría del apego es una forma En esta línea, Dantagnan (2005, citada por
de conceptualizar la tendencia de los seres Gago, 2014) y Guerrero (2015) señalan como
humanos a crear fuertes lazos afectivos característica principal del apego la creación
con determinadas personas en particular y de lazos invisibles que surgen de las vivencias
un intento de explicar la amplia variedad de de familiaridad (es decir, los sentimientos de
formas de dolor emocional y trastornos de pertenencia a un sistema familiar determinado,
la personalidad, tales como la ansiedad, la que unen a padres e hijos en el espacio y
ira, la depresión y el alejamiento emocional, en el tiempo). Para estas autoras, el apego
que se producen como consecuencia de permite la interiorización de una figura estable
la separación indeseada y de la pérdida y disponible pero separada de uno mismo; lo
afectiva. (Bowlby, 1977 citado por Marrone, cual hace que el niño(a) pueda utilizarla como
2001, p. 31) base de seguridad para explorar su entorno.

Así, el modelo propuesto por Bolwby nos habla Adicionalmente, Bowlby (citado por Yárnoz
de cuatro sistemas de conducta relacionados et. al., 2001) visualiza el apego como un
entre sí: el sistema de conductas de apego, el sistema de control, es decir, un mecanismo

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para adaptar la conducta a la consecución evitar involucrarse íntimamente en los vínculos

de fines que estarían determinados por las (Guzmán y Contreras, 2012).
necesidades del momento. En ese sentido,
el deseo del niño(a) de proximidad o contacto Los modelos internos son cada vez más
con la figura de apego no sería constante, complejos, pero una vez organizados, tienden
sino que dependería de factores endógenos a operar de forma automática, y a asimilar
y/o exógenos. Por ejemplo, si el niño(a) siente dentro de ellos toda nueva información. Así,
alguna amenaza, buscará la seguridad que le los modelos internos tienen tendencia a la
brinda la proximidad de su figura de apego; si estabilidad, aunque son susceptibles de ser
no, se dedicará a explorar el ambiente. A través modificados (Yárnoz et. al., 2001).
de contactos sucesivos con el mundo exterior
y de la consecuente capacidad de respuesta Apego infantil y adulto
o disponibilidad de las figuras de apego, cada
niño(a) construye modelos internos del mundo Durante la infancia, más específicamente
y de las personas significativas en él, incluido durante el primer año de vida, existe una
él mismo (a esto se le denomina “modelos
organización piramidal de las figuras de apego
operantes internos”, según Lorenzini y Fonagy,
(Yárnoz, 2001; Bonilla, Virseda, Mercado,
2014).
Balcazar y Peña, 2011). En la cúspide
estará normalmente la figura materna, y
La imagen de sí mismo está relacionada con
posteriormente serían relevantes, si están pre-
el grado en el cual se experimenta ansiedad
sentes, el padre, los hermanos u otras figuras
acerca de ser rechazado o abandonado. En
como los abuelos o los cuidadores. Desde la
consecuencia, las personas que poseen
teoría del apego, según Espina (2005) aquello
una visión positiva de sí mismas tenderían a
que es “bueno”, “adecuado”, “adaptativo” para
experimentar baja ansiedad respecto de esta
posibilidad, dado que se consideran dignas cada quien, comienza a configurarse en estas
de ser amadas y cuidadas; mientras que primeras relaciones; pero también lo hacen
aquellas que poseen una visión negativa de sí las sensaciones de angustia y ansiedad. El
mismas tenderían a manifestar preocupación bebé, ante la posibilidad de perder al ser que
y temor frente al abandono de su figura le ofrece seguridad, reaccionará con angustia
de apego. Por su parte, la imagen del otro o ansiedad, y también reaccionará así cuando
estaría asociada al grado de evitación que la las figuras de apego le transmitan inseguridad.
persona manifiesta respecto de las relaciones A medida que el niño(a) va creciendo toman
cercanas, de manera que aquellos que tienen importancia figuras externas al grupo familiar:
una imagen positiva del otro en términos de su amigos, pareja. En la edad madura se cierra el
confiabilidad y disponibilidad, tendrán mayor círculo, y son los propios hijos los que pasan a
facilidad para establecer relaciones cercanas. ser figuras de apego para el sujeto. Para una
Por el contrario, aquellos que han desarrollado síntesis de los estilos de apego infantil, véase
una visión negativa de los demás, tenderán a Tabla 1.

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Tabla 1. Estilos de apego Infantil

Seguro, tipo B Exploración activa; Entre un 57% y un 73% de los niños.

disgusto ante la Los cuidadores son cálidos y sensitivos, y los niños
separación; no temen expresar el enfado. La autonomía se
respuesta positiva adecúa a la edad; niños y cuidadores tienen libertad
ante el cuidador. para estar solos o acompañados.

Inseguro con Conductas de Se da en un rango de 15% a 32% de los niños.

evitación o distanciamiento; Los cuidadores expresan abiertamente cólera,
rechazo, tipo A evitación del resentimiento y una constante oposición a los
cuidador. deseos de los niños; normalmente tienen poco
contacto físico para reducir la probabilidad de
explosión emocional que lleve al rechazo, pero
cuando lo tienen, éste es intenso e intrusivo abru-
mando al niño(a).
Adicionalmente, a menudo olvidan su infancia y tien-
den a idealizar a sus padres como forma de negar
una relación vivida como negativa.
El niño(a) no aprende a explorar sentimientos e
intimidad y se muestra aparentemente indepen-
diente.
Inseguro Conductas de Se da en un rango del 4% al 22%.
ambivalente, protesta, ansiedad Los cuidadores se muestran insensibles, dependien-
tipo C de separación; do de su estado de ánimo o de lo que deseen en el
enfado ambivalen- momento. La falta de disponibilidad o insensibilidad
cia ante el creará en el niño(a) una inseguridad respecto a lo
cuidador que pueda suceder.
Los cuidadores se sienten abandonados si los niños
se autonomizan; los hijos son a menudo parentaliza-
dos.
Desorganizado/ Desorganizada, Ha sido hallado en los niños maltratados en un 80%,
desorientado, contradictoria, (por y en un rango de 15% a 25% en la población normal.
tipo D ejemplo, búsqueda Es frecuente que los cuidadores hayan tenido
intensa y rechazo cuidadores hostiles, y el efecto de sus experiencias
simultáneamente). traumáticas lo extrapolan a la relación con los niños,
mostrando acciones contradictorias, desorganiza-
das y desorientadas.
La mezcla de acercamiento/evitación surge del
miedo.

Fuente: Adaptado de Espina (2005)

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Respecto a las relaciones y diferencias entre específicos, análogos a los que se encuentran
el modelo de apego en la infancia y en la entre los niños, influyen en las expectativas y el
edad adulta, Weiss (1982, citado por Espina, comportamiento que los adultos depositan en
2005) establece tres características para las relaciones cercanas, a saber: los adultos
diferenciarlos: con apego seguro se sienten cómodos con la
dependencia de un compañero al tiempo que
1. En los adultos, las relaciones de apego mantienen una identidad única e intereses
se producen generalmente entre iguales separados. Los adultos evitativos se sienten
y no entre quien recibe los cuidados y el incómodos con la cercanía y la dependencia
cuidador. emocional y tienen dificultades para confiar
2. El apego en la adultez no es tan estable en su pareja. Finalmente, el estilo de apego
como para predominar sobre otros ansioso-ambivalente está dominado por los
sistemas relacionales, mientras que en temores de abandono y el deseo de una
la infancia es más estable. cercanía intensa que puede alejar a una pareja
3. El apego en la edad adulta incluye, romántica.
frecuentemente, una relación sexual.
En esta misma línea, Casullo y Fernández
Adicionalmente, el adulto ya cuenta con (2004); Martínez y Santelices (2005) y Bonilla
estrategias interiorizadas y exteriorizadas et. al. (2011) apuntan que los individuos que
para dar respuesta a la activación del sistema establecen un apego romántico seguro con su
de apego, basadas como se mencionó pareja conservan una percepción positiva de
anteriormente, en la representación interior de sí mismos y de los demás, se ven a sí mismos
su relación con la figura de apego elaborada como amorosos y tienen la confianza de que
en la infancia y construida y desarrollada a lo sus parejas son afines. Se sienten confortables
largo de los años con experiencias de apego y tranquilos dependiendo afectivamente de
sucesivas y variadas. Para Bonilla et. al. (2011) sus parejas y no tienen problemas de que
la transformación de una pareja romántica en otros dependan afectivamente de ellos.
una figura de apego es un proceso progresivo Normalmente, describirían sus experiencias
que está en relación con la medida en que la amorosas como más felices, amistosas y de
pareja representa un objetivo en la búsqueda confianza. Suelen experimentar el amor como
de proximidad; de un “refugio seguro” o una un estado que puede tener altibajos, pero que
fuente de resguardo, desahogo, sostén y en general se mantiene constante. Además,
consuelo en tiempos de necesidad; o bien tenderían a tener relaciones de más largo
de una base de seguridad, que impulsaría al plazo. En contraste, las personas con mayor
individuo a buscar sus objetivos en un contexto ansiedad en el apego aceptan situaciones
relacional también seguro. de intimidad, pero son más propensas a
experimentar celos, obsesión o atracción
Sin embargo, Reynolds, Searight y Ratwick sexual extrema; presentarían una escasa
(2014) indican que patrones de apego valoración de sí mismos, pero evaluarían a sus

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parejas positivamente. Las personas evitativas Aquellos con un estilo de apego ansioso/
se sentirían de poco valor y esperarían que sus ambivalente también serían más propensos
parejas los rechacen, tienden a menospreciar a describir a sus padres como inconsistentes
los lazos afectivos como un intento defensivo o injustos. Se ha observado, igualmente, que
ante el temor al contacto con los demás, por la representación de la madre es el predictor
lo que van a mostrarse poco confortables en más importante en los estilos de apego
relaciones cercanas y valorizar excesivamente del adulto principalmente entre los adultos
su autonomía; siendo más propensas a varones (Guzmán y Contreras, 2012; Gleeson
decir que nunca se han enamorado, a no y Fitzgerald, 2014).
comprometerse y a tener bajos ideales en
el amor. Los individuos clasificados como Es importante resaltar, como lo hacen Simpson
ansiosos se muestran inseguros, lábiles y y Rholes (2017), que las personas altamente
excesivamente apegados en sus relaciones evitativas no siempre son poco solidarias,
afectivas; y tenderían a desplegar menos retiradas o poco cooperativas en sus relacio-
conductas de cuidado hacia el otro y a tener nes románticas; si no que los atributos que
expectativas más negativas respecto del definen la evitación son provocados por ciertos
apoyo de la pareja, lo que redundaría en tipos de situaciones estresantes, como sería
una menor satisfacción. En cuanto a las el sentir la presión para dar o recibir apoyo,
otras relaciones significativas, Simpson y para volverse más íntimos emocionalmente
Rholes (2017) apuntan que las situaciones o o para compartir emociones personales
eventos específicos durante la transición a la profundas. Del mismo modo, las personas
paternidad tienden a activar o exacerbar las altamente ansiosas no siempre son pegajosas,
preocupaciones cardinales de las personas exigentes o propensas a participar en tácticas
altamente ansiosas y altamente evitativas: disfuncionales de resolución de conflictos; las
es decir, el miedo al abandono/pérdida en las características prototípicas de la ansiedad
personas ansiosas y la falta de autonomía/ son evocadas por ciertos tipos de situaciones
independencia en las personas evitativas, estresantes, especialmente aquellas que
lo cual tendrá un efecto negativo sobre sus amenazan la estabilidad o la calidad de sus
relaciones en general y síntomas depresivos relaciones actuales. Adicionalmente, los
a lo largo del tiempo. Se describe además individuos altamente evitativos y ansiosos
que los adultos seguros tienden a recordar están menos inclinados a pensar, sentir y
una relación cariñosa con madres sensibles y comportarse de acuerdo con sus modelos de
preocupadas por ellos; los evitativos refieren trabajo inseguros cuando están involucrados
con frecuencia una historia de frialdad, falta con parejas más comprometidas; y en
de capacidad empática y rechazo por parte cuanto surjan interacciones estresantes,
de las figuras de apego, o pueden también es menos probable que estos individuos
informar que estaban separados de su madre reaccionen de manera insegura cuando sus
durante la infancia y desconfían de los demás. parejas amortiguan (regulando emocional y

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conductualmente) sus preocupaciones rela-

cionadas con el apego. La Tabla 2 sintetiza
algunos aspectos referentes a los estilos de
apego en adultos.
Tabla 2. Descripción de los estilos de
apego en adultos

Tipo de Apego Descripción de sus experiencias

Seguro Durante la descripción y evaluación de las experiencias relacionadas con

autónomo: el apego, el sujeto mantiene un discurso coherente y se muestra dispues-
to a colaborar , tanto si sus experiencias son descritas como favorables o
no. Parece dar valor al apego, mientras que se mantiene objetivo frente a
cualquier otra relación o experiencia concreta. Tienden a apreciar las rela-
ciones de apego, a describir coherentemente sus experiencias (tanto
positivas como negativas), y a considerarlas importantes par a su propia
personalidad.
Evitativo: Describen a sus padres como normales o excelentes, pero algunos
recuerdos específicos contradicen o no apoyan estas descripciones.
Dicen que las experiencias negativas no les han afectado. Sus descrip-
ciones son cortas y a menudo insisten en su falta de memoria. Tienden a
minimizar la importancia que tiene el apego para sus propias vidas y a
idealizar sus experiencias de la infancia sin ser capaces de proporcionar
ejemplos concretos.

Ansioso/ Se muestran preocupados por sus experiencias, parecen enfadados,

Ambivalente: confusos y pasivos, o miedosos y abrumados. Algunas frases son grama-
ticalmente confusas y contienen muchas expresiones imprecisas. Sus
descripciones son largas y sus respuestas irrelevantes. Tienden a maxi-
mizar la importancia del apego. Están todavía muy ligados y preocupados
por sus experiencias pasadas y son incapaces de describirlas coherente
y razonadamente.

Desorganizado: En las discusiones sobre la pérdida de familiares o sobre los abusos, se

observan grandes lapsos en el razonamiento o el discurso. Pueden
utilizar un discurso de elogios, no mencionar o hablar de una persona
fallecida como si estuviera físicamente viva. Hay signos de no haber
superado alguna experiencia traumática normalmente, debido a la pérdi-
da de seres involucrados en la relación de apego. En sus relaciones de
apego infantiles hay indicadores de conflicto, desamparo, disforia y
conducta coercitiva o impredecible para con ellos.

Fuente: Martínez y Santelices (2005)

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Apego en Psicoterapia cuánto sus percepciones y expectativas

presentes y los sentimientos y acciones
Para Marrone (2001) un enfoque terapéutico que éstas originan se conectan con la
realizado desde la teoría del apego tiene dos relación con sus padres en la infancia y
objetivos generales: la adolescencia o con lo que éstos le han
dicho de manera repetitiva.
1. Reconocer, modificar e integrar modelos
operativos internos de uno mismo y de • Hacerle capaz de reconocer sus
los otros. modelos operativos de sí y de los otros,
2. Promover el pensamiento reflexivo. derivadas de experiencias dolorosas o
de mensajes equívocos del pasado, para
Con este propósito, continúa el autor, Bowlby buscar alternativas más ajustadas a su
planteó que el analista tenía que cumplir varias vida presente.
tareas:
La respuesta sensible del Terapeuta hacia
• Crear una base segura que facilite al el paciente es esencial para hacer viable la
usuario explorar los aspectos dolorosos terapia. Bowlby (citado por Marrone, 2001)
e infelices de su vida. sugirió que el Terapeuta debe moverse en
la sesión desde una posición de observador
• Ayudarle y acompañarle a explorar sus externo a otra en la que mira la situación
circunstancias presentes, cómo instaura desde el punto de vista del paciente. El
relaciones con personas significativas Terapeuta actúa empáticamente pero también
en la vida actual, qué tendencias permanece separado como un pensador
inconscientes posee en esa instauración, independiente.
y qué expectativas tiene ante los
sentimientos y/o comportamientos
Para Lorenzini y Fonagy (2014), además de
propios o de los otros
relacionarse con los resultados sintomáticos,
el apego (en particular el apego evitativo) está
• Ayudarle a examinar cómo interpreta
asociado a la deserción en psicoterapia, porque
la conducta de los demás (incluido el
Terapeuta) e investigar las percepciones, los pacientes no se comprometen fácilmente
construcciones y expectativas de cómo con el proceso ni con el Terapeuta. De manera
puede comportarse con esta nueva opuesta, los pacientes con apego ansioso se
figura de apego, en base a sus modelos sentirán abandonados por el Terapeuta cuan-
operantes previos sus expectativas do éste cancela sesiones debido por ejemplo
sobre el tipo de respuesta que espera a imprevistos o a vacaciones, o podrían
conseguir. desertar como respuesta a sentirse demasiado
cercanos o dependientes del Terapeuta
• Ayudarle a pensar sobre las conexiones y del tratamiento. En cuanto a la alianza
entre su pasado y su presente; a ver terapéutica, mientras los pacientes con apego

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seguro suelen percibir a sus Terapeutas como hablar, relacionarse con el mundo y, al
receptivos y emocionalmente disponibles, mismo tiempo, alejarse de él lo suficiente
los pacientes evitativos son más reticentes como para someterlo a escrutinio. Desde
a revelar situaciones personales, pues se esta perspectiva, los trastornos mentales
sienten amenazados al sospechar que el pueden ser entendidos como el resultado
Terapeuta las desaprobará. Pacientes con de la malinterpretación por parte de la
apego ansioso anhelan mayor contacto con mente de su propia experiencia y por
el Terapeuta y desearían extender la relación tanto de la experiencia de los demás.
más allá de los límites profesionales. El entendimiento de uno mismo y de los
demás surgiría entonces como resultado
Igualmente, el estilo de apego del Tera- de la experiencia temprana del infante
peuta influye en el proceso y resultado de haber contado en su ambiente con
psicoterapéutico. Los Terapeutas con apego adultos cariñosos y atentos que reflejaron
ansioso crean alianzas de trabajo fuertes, la propia experiencia del infante de
pero la calidad de la alianza disminuye cuando manera adecuada.
los pacientes muestran ansiedad social. En
general, las sesiones entre un Terapeuta La desregulación emocional y el
evitativo y un paciente ansioso alcanzan descontrol de la atención e impulsos,
menor profundidad (Lorenzini y Fonagy, 2014). provienen de relaciones tempranas de
Marrone (2001) se declara a favor de que el apego disfuncional. Bajo condiciones de
Terapeuta pueda usar un grado moderado de estrés, y en presencia de la activación
auto revelación para confirmar percepciones del sistema de apego disfuncional, los
adecuadas del paciente respecto del analista o pacientes pierden temporalmente su
para dar más énfasis a la respuesta empática. capacidad de mentalizar, malentendiendo
así la causalidad social y desarrollando
Aproximaciones Terapéuticas desregulación emocional. El Terapeuta
debe estar atento a la hipersensibilidad
En cuanto a las aproximaciones psico- de estos pacientes a la ansiedad social,
terapéuticas específicas, la literatura revisada que puede opacar la mentalización,
consigna las siguientes: poniendo a la relación terapéutica en
peligro. Las intervenciones del MBT están
• Tratamiento Basado en la Mentalización diseñadas para abordar las relaciones
(Mentalization – Based Treatment, MBT): de apego en condiciones controladas,
La mentalización es el proceso a través prestando mucha atención a la evolución
del cual entendemos a los demás, y a de la relación terapéutica. En la terapia,
nosotros mismos, de manera explícita el Terapeuta puede “pensar en voz alta”;
e implícita, en términos de estados o puede alentar al paciente a reflexionar
mentales. Según Holmes (2015), men- sobre sus propios pensamientos. Otra
talizar implica la capacidad de actuar, técnica es el “pensamiento circular”

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en el que una persona imagina lo que representaciones del self y de otros, junto
otra persona podría estar pensando. El a sus valencias afectivas, se derivan de la
mensaje es que hay una mente terapéutica internalización de las relaciones de apego
que escucha y reacciona a la mente del temprano del bebé con sus cuidadores.
paciente. Esta mente terapéutica tiene El nivel de diferenciación e integración
sus propios pensamientos y sentimientos, de estas representaciones está afectado
que pueden ser muy diferentes de los del especialmente en individuos con tras-
paciente. Aprender a tolerar y diferenciar torno límite; para Yeomans, Clarkin
estas diferencias, y ver que nuestra visión y Kernberg, (2016), las conductas
del mundo es solo una visión entre miles, observables y las alteraciones subjetivas
es un componente integral de una terapia que presentan dichos pacientes reflejan
exitosa. las características patológicas de las
estructuras psicológicas subyacentes,
La teoría de la mentalización está siendo y la forma en que dichas estructuras
actualmente utilizada en el tratamiento favorecen el logro de un equilibrio
de varios trastornos (como el trastorno satisfactorio entre las dificultades internas
de estrés post-traumático, trastornos de y externas que deben afrontar.
la alimentación, trastorno antisocial de la
personalidad y depresión), en diversos El objetivo primario de la TFP es la
encuadres: pacientes hospitalizados total reducción de la sintomatología y del
o parcialmente y pacientes ambulatorios; comportamiento autodestructivo, a través
y en diversos grupos de pacientes como de la modificación de las representacio-
adolescentes, familias y abusadores de nes del self y de los demás que son
substancias. Para una mejor comprensión actuadas en la relación transferencial,
del modelo y su uso en niños, consúltese logrando un cambio en la estructura de
Bateman, Bales y Hutsebaut, (2014); para la personalidad del paciente. El manual
los fundamentos teóricos, los enfoque de tratamiento propone dos sesiones
de tratamiento específicos y el espectro semanales de 45 minutos de duración,
de intervención, refiérase a Bateman y que se prolongan por tres años. En
Fonagy (2016). la terapia se abordan temas afectivos
que emergen en la relación terapéutica
• Psicoterapia Centrada en la Transferencia (transferencial), mientras se monitorean
(Transference - Focused Psychotherapy, los aspectos de la vida del paciente
TFP): Esta psicoterapia es un tratamiento fuera de las sesiones. El Terapeuta
psicodinámico manualizado dirigido a utiliza técnicas como la clarificación, la
pacientes con trastorno de la personali- confrontación y la interpretación de la
dad límite, que se basa tanto en la teoría transferencia. En general, los autores
de las relaciones de objeto como en la consideran la interpretación como la
teoría del apego, partiendo de que las técnica principal para la integración de

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las percepciones y representaciones niños, psicológica y emocionalmente.

distorsionadas, y no intenta evitar la Entiende el mundo interno de estos
activación del sistema de apego durante pacientes como la integración de cuatro
las sesiones. La integración de estas esquemas patológicos acerca de sí
representaciones y sus emociones mismos, que no se han desarrollado
concomitantes, permite el desarrollo de manera adulta debido a factores
de una capacidad más compleja de genéticos y a un maternaje inadecuado.
pensar acerca de los pensamientos, Los pacientes oscilan entre actuar como
sentimientos, intenciones y deseos de sus protectores distantes (en forma de
uno mismo y de los demás (es decir, se aislamiento emocional y evitación de las
aumenta la capacidad de mentalización), relaciones interpersonales), como padres
lo cual conlleva a una modulación más castigadores (autolesiones), como niños
eficaz de los afectos, mayor coherencia abandonados/abusados (aislamiento y
de la identidad, mayor capacidad para pánico) o como niños enfadados/impul-
mantener relaciones cercanas, reducción sivos (expresando rabia en contra de
en comportamientos autodestructivos y a aquellos que no son capaces de saciar
una mejora general en el funcionamiento sus necesidades emocionales al nivel
social y vocacional. Para una descripción que ellos esperan).
detallada del Modelo y su uso en
adolescentes, puede consultarse a Desde esta teoría, las personas reac-
Kernberg y Foesch (2011); para su uso cionan a cinco necesidades emocionales
en adultos con diagnóstico de trastorno centrales: 1) Afectos seguros con otras
límite de la personalidad, véase Yeomans personas; 2) Autonomía, competencia
et. al. (2016). y sentido de identidad; 3) Libertad para
expresar las necesidades y emociones
• Terapia de Esquemas (Schema Focused válidas; 4) Espontaneidad y juego; 5)
Therapy, SFT): Nacida del enfoque Límites realistas y autocontrol. Tras la
cognitivo-conductual y fortalecida con evaluación, en la fase de tratamiento, el
elementos de las escuelas cognitivo- Terapeuta debe intentar mezclar, de una
conductuales, teoría del apego, gestalt, forma flexible y creativa, las técnicas
constructivistas y elementos dinámicos cognitivas, experienciales, conductuales,
(Rodríguez, 2009), la SFT ve a los e interpersonales de las cuales se dispone
pacientes con trastornos psicológicos para el tratamiento con pacientes. En las
crónicos consolidados, considerados difí- técnicas cognitivas, se busca demostrar
ciles de tratar (incluidos los trastornos de lógica y racionalmente, que las creencias
la personalidad, trastornos del estado de no tienen ningún sentido a nivel empírico,
ánimo, ansiedad, trastornos sexuales, y para ello se vale de las mismas técnicas
trastornos alimentarios, somatomorfos que en los otros modelos cognitivos
y de consumo de sustancias) como (reestructurar el pensamiento, revisar la

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evidencia, técnica del abogado del diablo, tiempo, en función de la gravedad y

buscar evidencias y argumentos a favor dificultad del caso: puede llegar a durar
y en contra de los recuerdos, imágenes un año o más con pacientes con trastorno
y situaciones evocadas, empirismo de personalidad limítrofe. Las sesiones
colaborador, descubrimiento guiado por normalmente son semanales, aunque
diálogo socrático, tarjetas que desafían muchos pacientes acuden, al principio, 2
directamente el esquema desadaptativo). veces por semana. Para una descripción
En las técnicas experienciales, lo amplia del Modelo, véase Young, Klosko,
fundamental es que el paciente luche y Weishaar (2013).
contra el esquema a un nivel emocional.
Se utilizan técnicas en imaginación • Reflejo Marcado (Marked Mirroring, MM):
y diálogos, escritura de una carta En estudios acerca de la comunicación
catártica, juego de roles y sillas vacías. entre la madre y el bebé en el primer año
Finalmente, las técnicas conductuales de vida, se ha identificado un patrón de
están encaminadas a modificar patrones interacción caracterizado por un intenso
autodestructivos: cambiar conductas que contacto visual mutuo. Según Holmes
provocan esquemas o, por el contrario, (2015), la madre responde al gesto
cambiar el ambiente provocando cambios facial/vocal ofrecido por el niño(a) de
forma “contingente” (es decir, esperando
vitales importantes.
que el bebé haga el primer movimiento
antes de responder), pero al mismo
Rodríguez (2009) menciona también
tiempo “marcada” (es decir, exagerado
técnicas que trabajan con la relación
o enfatizado). Se ha sugerido que esto
paciente-Terapeuta, las que identifica
es un vehículo para el autoconocimiento,
como especialmente importantes en el
en el sentido en que el niño(a) se ve a sí
contexto de los pacientes difíciles, por mismo y sus emociones reflejadas en el
ejemplo, los que presentan trastornos de espejo de la expresión facial de la madre.
la personalidad. Propone la “recrianza Algunos Terapeutas se han dedicado
limitada” (el Terapeuta se comporta como a aplicar una dinámica homóloga a las
un padre del paciente, pero sin seguir las sesiones de psicoterapia. Al inicio de las
viejas pautas de comportamiento) y el sesiones, un Terapeuta meta-competente
utilizar la relación terapéutica para corregir (capaz de separarse de sus propios
esquemas que surgen en la interacción estados mentales, de proporcionar
interpersonal (demostrando cómo surgen un “espacio” interno receptivo y de
los esquemas en la sesión, cómo procede mentalizar los estados emocionales del
el esquema, cómo le funciona al paciente solicitante de atención) espera que el
y cómo reinterpretar las interacciones paciente comience, y luego verbalmente
con los demás). La SFT puede ser breve “subraya” lo que percibe como el “estado
(35 sesiones) o extenderse mucho más mental” del usuario.

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Este enfoque refleja su creencia de distorsiones posteriores de la subje-

que el paciente necesita ayuda no tividad.
solo para comprender el contenido
de sus asociaciones, sino también En el trastorno límite de la personalidad,
para reconocer la existencia de los las interacciones con el cuidador no
pensamientos y sentimientos que está proporcionan una duplicación contingente
experimentando. Fonagy (citado por suficiente, o la duplicación contingente
Weinberg, 2008) describió como los tres se interrumpe a través del trauma, lo
supuestos básicos del autodesarrollo: que lleva a un sentido débil de sí mismo.
(1) que el sentido de uno mismo está El bebé desarrolla un estilo de apego
arraigado en la experiencia de la desorganizado y un sentido inseguro de
atribución de estados mentales por un sí mismo. Los sistemas de regulación
otro significativo; (2) que esta capacidad de la representación y la atención se
emerge a través de la interacción con el afectan. En ausencia de una base segura
cuidador, que generalmente es, pero no y auténtica para la individualidad, el
necesariamente, la madre, a través de un infante utiliza los estímulos disponibles
proceso de “reflejo contingente”; y (3) que como la base de un sentido falso e
esta capacidad puede ser interrumpida inseguro de sí mismo que Fonagy llama
por la experiencia traumática. “el yo extraño” (Weimberg, 2006). Este yo
extraño se experimenta como incoherente
Cuando predomina el reflejo incon- e internamente perturbador; a través
gruente, el vínculo se rompe entre el de un comportamiento manipulador y
estado interno del bebé y la realidad controlador, la persona limítrofe exterioriza
externa, y el desarrollo cognitivo puede este yo extraño, desplazándolo hacia la
estar relativamente dominado por un figura de apego disponible. Sin embargo,
“modo de simulación” en el que hay el reflejo es solo una parte de la historia.
poca conexión percibida entre la realidad El Terapeuta resuena empáticamente
interna y la externa. Cuando predomina con las connotaciones afectivas de las
el reflejo no marcado, la expresión del palabras y las acciones de su paciente,
cuidador aparece mágicamente para pero luego se resuelven sus posibles
reflejar la experiencia interna del bebé. problemas. Holmes (2015) plantea que las
Esto subyace en el predominio del intervenciones deben ser intrínsecamente
modo de “equivalencia psíquica”, en el dialógicas y relacionales en lugar de una
que se supone que la realidad interna cátedra teórica; deben ser ofrecidas en
es idéntica a la realidad externa. En forma tentativa o condicional, a menudo
ambos casos, estas fases normales del incluyendo la palabra “tal vez”. Por lo
desarrollo de la realidad psíquica pueden tanto, el analista responde continuamen-
persistir, creando una vulnerabilidad para te a los patrones de conversación del

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paciente con hipótesis provisionales para La tarea para el Terapeuta es mantener

que los consideren, adopten, rechacen la relación terapéutica, no seducir ni
o modifiquen. Una explicación amplia rechazar, al tiempo que se desconfirman
acerca del MM y la perspectiva de las expectativas poco realistas del
Fonagy en general puede encontrarse en paciente y se le inculcan patrones de
Williams (2010). discurso y relaciones más seguros,
coherentes e interactivos. Para lograr
• Trabajo con las defensas: Para Holmes esto, el Terapeuta (apego seguro) se
(2015), la metáfora de creación de centrará en el afecto oculto debajo del
reflejo se puede ampliar para abarcar estilo verbal despectivo del paciente
el estilo del discurso único del paciente. evitativo; de la cadena de palabras de la
El Terapeuta, sensibilizado a estos persona hiperactivada; de las rupturas
patrones lingüísticos en forma de apego, en la narrativa del paciente no resuelto,
refleja, y entra voluntariamente en el aprovechando tanto lo que no se dice y
estilo de conversación particular del lo que se está diciendo. Encontrar este
punto de encuentro intermedio permite el
paciente; adaptándose intuitivamente,
surgimiento de un “tercero”, un conjunto
reflejando el tono, el timbre, el volumen
de significados creados conjuntamente al
y el rango afectivo específico de cada
que contribuyen tanto el paciente como
uno. Con las personas evitativas, su
el Terapeuta. Una revisión del trabajo
intervención puede ser algo “cognitiva”;
con defensas desde la perspectiva
con pacientes hiperactivados puede de-
psicodinámica puede hallarse en Petra-
jarse arrastrar por emociones fuertes y
glia, Bhatia y Drapeau (2017).
confusas; con los pacientes no resueltos,
tolerará interrupciones repentinas en la
• Terapia Focalizada en emociones
continuidad narrativa, anotándolas para
(Emotionally Focused Therapy, en
una exploración posterior. Sin embargo, español se abrevia TFE): Según Johnson
gradualmente, el Terapeuta intentará y Greenman (2006), la base teórica para
“atraer” al paciente hacia narraciones el tratamiento en esta terapia de pareja
más seguras, coherentes y de mayor es experiencial y sistémica, utilizando
alcance. Es probable que encuentre conceptos desarrollados por Minuchin,
resistencia en esta etapa, ya que el Fishman y Rogers. Por su parte, la base
paciente inconscientemente esperará para comprender el amor adulto sería la
que el Terapeuta se ajuste, como lo Teoría del Apego Adulto fundamentada en
hizo en la experiencia previa, y buscará Bowlby, Hazan y Shaver. Estos autores
evitar el dolor del cambio, especialmente refieren que al igual que en otras terapias
si existe la sensación de que no habrá humanísticas, en TFE el terapeuta
nadie “que lo acompañe” en el proceso. colabora con los miembros de la pareja

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en el reprocesamiento y reconstrucción son los principales organizadores del

continuos de la experiencia de cada uno, comportamiento, especialmente en las
y mientras les ayuda a generar un nuevos relaciones cercanas en las que las se-
significados, que eventualmente van a ñales emocionales son, como refiere
empoderarlos y facilitar el crecimiento. Johnson en sus distintos textos, la mú-
sica del baile entre parejas.
En TFE, los problemas en la relación
se ven como el resultado de formas En una serie de pasos muy bien
restringidas o rígidas de responder a las estructurados, el terapeuta TFE se
señales de contexto e interactuar con otros mueve entre los miembros de la
(Johnson y Greenman, 2006). Desde un pareja para ayudarles a cristalizar su
punto de vista sistémico, la emoción es experiencia emocional en el presente
un elemento “principal” o definitorio que rastreando, reflexionando y expandiendo
organiza el patrón de las interacciones esta experiencia; luego establece
que constituyen un sistema relacional. La tareas interactivas que agregan nuevos
respuesta empática del terapeuta condu- elementos y reorganizan el ciclo de
ce a la destilación de nuevos significados, respuestas de la pareja (Johnson y
ofrece nuevas opciones y abre res- Greenman, 2006). Para Johnson (2009),
puestas automáticas implícitas para su así como un teórico del apego, el terapeu-
revisión. En todo momento, la postura ta TFE espera que sus clientes, al final
del terapeuta es que las respuestas del del proceso de terapia, se muestren más
cliente son válidas y comprensibles dado abiertos a su experiencia, más capaces
un contexto particular y que esta persona de involucrarse con emociones fuertes y
puede crecer, si se promueve un entorno más hábiles en cuanto a crear un marco
de validación seguro. coherente y significativo y una narrativa
sobre el yo y las relaciones clave. Los
El terapeuta de TFE se centra en las terapeutas TFE buscan ayudar a los
emociones identificadas como univer- clientes a regular sus emociones y no
sales (Johnson, 2009): ira, miedo, quedarse atrapados en estrategias como
sorpresa, vergüenza, alegría, tris- la evitación, que a la postre conducen
teza, dolor/angustia y sorpresa. Cada a la desorientación e incongruencia.
emoción genera una evaluación ins- Quieren ayudar a los miembros de la
tantánea (negativa/positiva, seguridad/ pareja a conectarse, reflexionar e integrar
inseguridad), un grado de excitación experiencias traumáticas y crear marcos
fisiológica en el cuerpo, una reevaluación de significado positivo que promuevan la
en la que se asigna el significado y una resiliencia.
tendencia de acción convincente que
“mueve” a la persona a una respuesta Para una descripción más detallada de los
particular. De esta manera, las emociones Principios del cambio emocional en la TFE,

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el proceso de cambio de la emoción con la paciente y luego diciendo que su mundo

emoción y las Fases y constructos básicos interno está dominado por la culpa; o
de la Intervención, véase Greenbreg y Paivio indoctrinándole de forma sutil y luego
(1999) y Johnson et. al. (2005). alegando neutralidad; demandando que
la relación analítica tenga importancia
A manera de cierre, como precaución central y luego interpretando la
para el trabajo con pacientes cuya historia excesiva dependencia; o aumentando
de interacciones vinculares traumáticas el sentimiento de vulnerabilidad del
(especialmente aquéllos que, de adultos, paciente y luego tratando este rasgo
han sido diagnosticados con Trastorno Límite como una patología.
de la Personalidad), habría que añadir lo
que Bleichmar (citado por Marrone, 2001) 6. Inhibe la conducta exploratoria y la
denomina las características de un Terapeuta
autonomía, interpretando constante-
básicamente iatrogénico:
mente la búsqueda de autonomía por
parte del paciente como una defensa
1. Tiende a no creer en el relato del
narcisista contra la dependencia y la
paciente.
mayoría de las conductas activas como
actuaciones.
2. Tiende a interpretar la maldad del
paciente (es decir, sus rasgos defensivos
7. Hace que el paciente se sienta en
y estrategias disfuncionales) sin inves-
falta, usando interpretaciones funda-
tigar el contexto en el que se han formado.
mentalmente dirigidas a buscar y resaltar
3. Contradice la percepción real que tenga el fracaso y el fallo personal.
el paciente de otras personas (inclu-
yendo al propio Terapeuta), enfatizando 8. Trata al paciente con rigidez, implicando
que son la proyección y la fantasía que sus opiniones (del Terapeuta) no
inconsciente la causa de la distorsión pueden ser cuestionadas.
perceptiva.
9. Crea en el paciente un sentimiento de
4. Invalida la experiencia subjetiva del impotencia.
paciente mediante interpretaciones
que implican: “lo que usted siente o Adicional a lo anterior, Marrone (2001)
experimenta no es lo que usted realmente menciona que desde el comienzo hasta
me está diciendo, sino lo que yo creo el final, cualquier análisis deberá estar
que es”. marcado por una postura del Terapeuta
de estar permanentemente del lado del
5. Usa mensajes de doble vínculo, por paciente, confianza básica en las relaciones
ejemplo haciendo sentir culpable al terapéuticas, compasión, un profundo sentido

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de respeto por el paciente e incluso, una cierta de respeto, una mejora en su autoestima y
calidez. En este sentido, el autor recomienda una mayor capacidad de relacionarse con
estar atento ante la aparición de los siguientes los demás desde una posición amorosa, de
errores en el proceso de acompañamiento respeto y dignidad.
psicoterapéutico:
Conclusiones
• Falta de calidez: evidenciada en saludos
fríos y formales a la entrada y salida de Basándose en la Teoría del Apego, diversos
la sesión, el tono emocional del habla, autores han logrado utilizar la tendencia de
la brusquedad con la que se “disparan” los seres humanos a crear lazos afectivos
las preguntas o interpretaciones, el para explicar y tratar condiciones tales como
retraimiento silencioso ante una crisis ansiedad, depresión, estrés postraumático,
emocional, la falta de empatía con el trastornos de la conducta alimentaria, tras-
sufrimiento del paciente, la inexpresividad tornos sexuales, consumo de sustancias y
y la ausencia de sonrisas, el tono trastornos de la personalidad.
monocorde y mecánico de interrogatorio,
etc. Las aproximaciones terapéuticas expuestas
en este artículo han recibido la influencia
• Reduccionismo y descontextualización: de distintos enfoques psicológicos y las
ocuparse únicamente de los procesos
técnicas que emplean pueden ser muy
intrapsíquicos del paciente; sin tomar
distintas. Sin embargo, parecen tener en
en cuenta los procesos interpersonales.
común el posicionamiento del Terapeuta
Es sólo a partir de la reflexión sobre las
como un compañero que tiene sus propios
interacciones sociales que el paciente
pensamientos y sentimientos, los cuales
será capaz de reconocer cómo y por qué
pueden ser muy diferentes de los del paciente;
tanto uno como los demás actúan en
pero que no seduce ni rechaza, y que es
ciertas formas.
capaz de tolerar los rasgos defensivos y
• El enfoque estereotipado: tratar uni- las estrategias disfuncionales del paciente,
lateralmente de hacer encajar el material inculcándole, principalmente mediante el
del paciente dentro de su propio marco modelado, patrones de discurso y relaciones
teórico. más seguros, coherentes e interactivos,
que eventualmente generarían un sentido
Finalmente, lo único que necesitamos re- fortalecido de sí mismo.
cordar con cada nuevo paciente al frente,
es que nuestro objetivo (y nuestro privilegio) Igualmente, los diversos autores hacen un
como Terapeutas es ingresar en su historia, llamado a los Terapeutas para aportar calidez,
y esto sólo debería depararle una sensación respeto, autenticidad y flexibilidad para abrir

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