PROTOCOLO DE ENTREVISTA INICIAL
Servicio de Logopedia
FECHA DE ENTREVISTA: TERAPEUTA DE EXPLORACIÓN:
CON:
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:……………………………………………… NOMBRE:.......................................................
[Link]:………………………………………… EDAD:………………………………………………………..
NOMBRE DE LOS PADRES:………………………………………………………………………………………………..
HERMANOS:…………………………………………………………………………………………………………………….
DIRECCIÓN:……………………………………………………………………………………………………………………
TELÉFONOS: Fijo……………….. Madre:………………….Padre:…………………. Otros:……………………..
MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………..
DATOS ESCOLARES
ESCOLARIZADO/A: SI NO
NOMBRE DE LA ESCUELA O COLEGIO:………………………………………………………………………………..
TELÉFONOS:…………………………………….. PROFESOR/A:………………………………………………
CURSO:………………..
APOYOS: PT AL
COMEDOR: SI NO
OBSERVACIONES:
1
DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS:
HOSPITAL DE REFERENCIA: ………………………………………………………………………………….
PRUEBAS NEUROLÓGICAS:
PRUEBAS ORL:
ENFERMEDADES IMPORTANTES:
OBSERVACIONES. OTROS DATOS DE INTERÉS (alergias, antecedentes familiares, etc):
DATOS DE ALIMENTACION:
SUCCIÓN:
□ LACTANCIA NATURAL: ………………………………..
□ LACTANCIA ARTIFICIAL: ………………………………..
□ BIBERÓN: ………………………………..
□ CHUPETE: ………………………………..
□ DEDO: ………………………………..
□ PAJITA: ………………………………..
□ SUCCIÓN DE LENGUA: ………………………………..
DEGLUCIÓN Y MASTICACIÓN
Comida:
□ Triturados Horarios de comida:
……………………
□ Semi-sólidos
□ Sólidos Quién le da de comer:………………..
Bebida:
□ Biberón
□ En vaso con pajita
□ En vaso adaptado
□ En vaso
OBSERVACIONES:
2
ASPECTOS COMUNICATIVOS
Cómo se comunica y cómo llama la atención de forma general:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
LENGUAJE EXPRESIVO:
□ Protodeclarativos, protoimperativos: ……………………………………………………..
□ Gestos: ……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
□ Palabras:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
□ Yuxtaposición de dos elementos: …………………………………………………………..
□ Jerga: …………………………………………………………………………………………………
□ Rabietas: …………………………………………………………………………………………….
LENGUAJE COMPRENSIVO
□ Responde a su nombre cuando le llamas: ………………………………………………
□ Comprende órdenes: ……………………………………………………………………………
□ Vocabulario receptivo: ………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES: