Metabolismo Acido Base: lo que rara vez se discute:
Chloremia: ¿por qué y cuándo medir? ¿Cuándo y cómo
tratar?
Dr. Javier Hernández Laforet MD
Dr. William Martínez Martínez MIR3
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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Valencia 8 de Abril de 2014
Introducción
Distribución del cloro
Fisiología del cloro/ Canales del cloro
Enfoque físico-químico de Stewart y la
importancia del cloruro como ión fuerte
Trastornos del cloro:
Hipercloremia/hipocloremia
Cloruro y soluciones balanceadas
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El cloruro es el principal anión fuerte en la sangre,
97 a 98% de todas las cargas aniónicas
Desde hace más de 100 años se ha observado el
efecto nocivo de la soluciones de cloruro de sodio
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En la década de 1990, acidosis hiperclorémica fue
estudiada más a fondo
Este cambio de percepción puede ser
particularmente relevante dado que hipercloremia
parece relativamente común en la unidad de
cuidados intensivos (UCI)
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Los niveles séricos de cloro 96 y 106 mmol /L.
Las células tienen concentraciones intracelulares de alrededor de 10
mmol / l, pero el rango varía ampliamente de 2 mmol / l en el
músculo esquelético a 90 mmol / l en los eritrocitos
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Tiene la capacidad de entrar y salir de las
células junto con el sodio y el potasio o
combinado con otros cationes mayores como el
calcio.
Co-responsable de mantener la osmolalidad
sérica y el balance hídrico Su carga negativa
le permite asociarse habitualmente al sodio
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Canales de cloro
Juegan un importante papel en la regulación de la
excitabilidad celular, el transporte transepitelial y la
regulación del volumen y del pH celulares.
Los canales localizados en la membrana celular
estabilizan el potencial de membrana en las células
excitables (ej. en el músculo esquelético) y son
responsables del transporte transepitelial de agua y
electrólitos
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Canales de cloro
Tipos
CFTR channels
Los canales de cloruro activados por
ligando, que se activa por el GABA A y
glicina, son probablemente los más
conocidos
Canales de cloruro activados por voltaje
Canales de cloruro de calcio activado.
Canales de cloruro sensibles al volumen
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Canales de cloro
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Canales de cloro
La función más importante de los canales
de Cl-, en la sinapsis neuronal, es
provocar una hiperpolarización por su
entrada en la neurona postsináptica
pasada su activación, y así interrumpir el
impulso nervioso para preparar la
neurona postsináptica para el siguiente
impulso.
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En los tejidos la entrada de Cl- en eritrocitos fuerza la salida de
bicarbonato de éstos, con lo que entra CO2 al eritrocitos.
En los pulmones, la salida de Cl- del eritrocito fuerza la entrada
de bicarbonato de la sangre, con lo que sale CO2 al torrente
sanguíneo pulmonar. Así se transporta más cantidad de CO2 de los
tejidos a los pulmones.
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Su utilidad fisiológica
también se establece en
mantener el ambiente
ácido gástrico mediante la
secreción en forma de
ácido clorhídrico
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Los requerimientos diarios de cloro para un
adulto son de 750 mg.
1. Alimentos salados
2. Frutas y vegetales
3. Carnes procesadas
4. Vegetales enlatados
En condiciones normales el Cloro entra hacia los
enterocitos mediante co-transportadores de
Na+, K+
Se absorbe en duodeno y yeyuno
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El cloruro se excreta
principalmente por el
riñón. Un promedio
de 19,440 mmol se
filtra a través de los
riñones cada día, con
99,1% se reabsorbe
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Y la formación del líquido cefalorraquídeo
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En el enfoque tradicional, bicarbonato determina de
forma independiente de pH tal como se refleja por la
ecuación de Henderson-Hasselbalch
Según Stewart la determinación de [H +] depende:
Tres variables independientes:
Strong ion difference (SID).
Valor normal de la SID: 40-42mEq/L (responsable del pH sanguíneo
normal)
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La presión parcial de dióxido de carbono. PaCO2.
Y la concentración total de ácidos débiles. ATOT
pH = [Carga de CO2] + [SID] + [ATOT ]
Siendo: [Carga de CO2]= PaCO2 x 0,0301
De seis variables dependientes:
Según Stewart son los radicales OH-, H+, el HCO3- y
los iones débiles ([HA+], [A-], [CO3 2-]).
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Un cambio en la composición de iones fuerte que
provoque una disminución de SID aumentará
[H + ], mientras que un aumento en la SID
disminuirá [H + ].
La disminución de la SID Acidosis metabólica
Bien por pérdida de cationes (sobre todo el Na+) ó
Por aumento de aniones (Cl-, lactato o ácidos
cetónicos).
Un aumento de la SID Alcalosis metabólica
Aumento relativo de Na+
Y/o por pérdida de CL-, bien por administración de
aniones fuertes.
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La acidosis y alcalosis respiratoria se produce por
variaciones en la PaCO2. La respuesta
compensadora se hará con variaciones en la SID
Stewart explica que la corrección del pH después de la
administración de HCO3- intravenoso se debe al Na+ que
lleva la solución y no al HCO3- en sí
Durante la reanimación con fluidoterapia la administración
de ClNa al 0.9% se asocia a acidosis metabólica
hiperclorémica, cuyo mecanismo no es la dilución del
HCO3, como se considera tradicionalmente, sino la
dilución plasmática y extracelular de la SID, y de la carga
aportada de Cl-, de ahí que la solución de Ringer lactato
se considere de elección para grandes volúmenes de
reanimación
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HIPERCLOREMIA
Se considera grave > 125 meq/l.
Es infrecuente
Sus probables causas son:
Deshidratación con hipernatremia
Aporte excesivo oral o parenteral
Otros: Sindrome nefrótico, acidosis metabolica
(diarrea, acidosis tubular renal,
hiperparatiroidismo, alcalosis respiratoria aguda
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La hipercloremia se clasifica en tres tipos:
1. Leve 105-115Meq
2. Moderada 115-125Meq
3. Severa > 125Meq
La sintomatología de la hipercloremia son
fundamentalmente los de la acidosis metabólica como:
Taquipnea
Letargo
Astenia
Respiración de Kussmaul
Arritmias
Coma.
En ocasiones se asocian edemas, hipertensión y
otros signos de hipervolemia.
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En la analítica encontraremos, además de la hipercloremia
(Cl >106 mEq/L), una hipernatremia (Na >145 mEq/L) y
una acidosis metabólica (pH<7.35 y Bicarbonato <22
mEq/L) con anion gap normal (8-14 mEq/L).
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Medidas encaminadas a restablecer el balance
ácido-básico y electrolítico.
Se restringirá la ingesta de cloro y sodio
Se administrará agua por vía oral
Administración de Ringer lactato
En los casos de hipercloremia severa, la
administración de bicarbonato sódico IV
aumentará directamente la concentración de
bicarbonato sérico, lo que facilita además la
excreción renal de cloro
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Hipocloremia.
Se considera grave < 80 meq/l
Puede deberse:
1. Falta de aporte:
Dieta sin sal
2. Pérdidas excesivas:
Vómitos
Aspiración gástrica prolongada
Diarreas prolongadas y graves
Sudoración profusa
Fístulas digestivas altas con pérdida
de Sales biliares y gástrica.
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3. Alteraciones Hormonales:
La enfermedad de Addison
Hiperparatiroidismo grave
Hipotiroidismo
SIADH
4. Fármacos:
Diuréticos
Laxantes
Bicarbonatos
5. otras causas:
Acidosis respiratoria crónica, cetoacidosis
diabética, nefropatía perdedora de sal, porfiria
aguda intermitente
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Esta se clasifica de tres maneras:
1. Leve 95-90Meq
2. Moderada 90-80Meq
3. Severa < 80Meq
Los síntomas de la hipocloremia incluyen
Irritabilidad
Agitación
Hiperactividad de los reflejos
Tetania
Hipertonicidad y calambres
Mareos
Arritmias cardíacas
Bradipnea, coma y parada respiratoria
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En la analítica generalmente encontraremos, junto a la
hipocloremia (Cl <96 mEq/L), hiponatreamia (Na <135
mEq/L) y alcalosis metabólica (pH >7.45 y bicarbonato
>26 mEq/L).
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Tratar la causa de la misma así como el reemplazo
del cloro tanto oral (con una infusión salina) o
intravenoso, mediante solución salina normal
(suero fisiológico 0.9%).
Además, se deberán corregir las alteraciones
iónicas asociadas como la hiponatremia, la
hipopotasemia y, en su caso, la alcalosis.
Solo en los casos rebeldes al tratamiento con suero
fisiológico se puede plantear tratar con cloruro
amónico
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Estudio retrospectivo, observacional.
En 488 pacientes en UCI- de enero a Diciembre de 2009 Incidencia de las
anormalidades del cloro.+ asociación con los desordenes acido base+
asociación entre la cloremia y los resultados clínicos
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Al cloro se le ha prestado poca atención durante mucho
tiempo y sugiere la necesidad de realizar nuevas
investigaciones.
Actualmente se tiene un mejor conocimiento de la
biología molecular, fisiología de sus canales, los efectos
clínicos de sus alteraciones y su repercusión sobre el
estado ácido base.
Dentro del enfoque de Stewart, el cloruro es el ion
negativo dominante en el plasma y un elemento clave
para la diferencia de iones fuertes (SID), una de las tres
variables independientes que determinan la
concentración de iones de hidrógeno.
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