Vol. 29 (1), Marzo 2012. ISSN 1409-0015 Medicina Legal de Costa Rica.

ORIGINAL

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO.

ANÁLISIS DE 95 CASOS
Miguel Esquivel Miranda*, Melissa Arias Quirós*, Mayra Cartín Brenes§, María José Suárez
Sánchez+, Lizbeth Salazar-Sánchez+

Resumen:

El Hematoma Subdural crónico es una patología relativamente frecuente que predomina en adultos
mayores. Es de inicio insidioso, su diagnóstico se basa en el cuadro clínico y estudios radiológicos como
la tomografía axial computarizada (TAC), el manejo es predominantemente quirúrgico y su pronóstico
es bueno. Se analiza en el presente estudio, una muestra de 95 expedientes clínicos de pacientes con
dicho diagnóstico, síntomas iniciales, TAC pre y post diagnóstico, tratamiento y evolución.

Palabras clave:

Hematoma subdural crónico, escala de Glasgow, trépano, craneotomía, tomografía computarizada

Abstract:

Chronic subdural hematoma is a relatively common disease prevalent in elderly patients. It has
an insidious onset, and its diagnosis is based on clinical and radiologic studies like computalized
tomography( CT). Its´ management is usually surgical and it has a good prognosis. This study, analyzed
a sample of 95 medical records of patients with this diagnosis, initial symptoms, pre and post CT
diagnosis, treatment and outcome.

Key words:

Chronic subdural hematoma, Glasgow Coma Scale, burr, craniotomy, CT

*Servicio de Neurocirugía, Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social

§Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica
+Centro de Investigación en Hematología y Trastornos Afines, Universidad de Costa Rica. [email protected]

Recibido para publicación: 15 de enero de 2011 Aceptado: 07 de febrero de 2011

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Introducción con lesiones espacio ocupantes, accidentes

vasculares cerebrales entre otro(6, 10).
El hematoma subdural crónico (HSDC) consiste
en una colección hemática localizada entre la Con respecto al tratamiento existe literatura que
duramadre y la aracnoides cerebral, y englobada indica que los hematomas subdurales crónicos
por una membrana de nueva formación. Fue se resuelven con tratamiento quirúrgico, ya
descrito por Virchow en 1857, (1,2). sea a través de 1 solo agujero de trépano con
drenaje continuo durante las 12 horas a 48 horas
Los HSDC ocurren más frecuentemente en siguientes a la intervención o a través de un
pacientes adultos mayores, predominantemente pequeño taladro (twist drill) sin drenaje (mayor
después de los 60 años. Existen factores porcentaje de recidivas), otras técnicas son la
predisponentes como el alcoholismo, shunts de craniectomía con membranectomía aunque
fluido cerebroespinal, anticoagulación los cuales actualmente se reservan para aquellos casos en
se encuentran asociados a cierto grado de que el hematoma subdural se reacumule y no
atrofia cerebral, trauma frecuente, ó inadecuada exista una reexpansión del parénquima cerebral(11,
homeostasis, (3,4). 12)
.

Varias teorías han sido sugeridas para explicar También, se ha descrito resolución
los mecanismos de formación y resolución del espontáneamente, otros responden a tratamiento
HSC. En 1965 Putnam afirmo que el organismo médico como la osmoterapia(12).
reacciona a la presencia de cuerpos extraños con
la formación de membranas para encerrarlo y
subsecuentemente reabsorberlo (1,3). Material y métodos

En adultos, el trauma responsable de formar Se estudiaron noventa y cinco expedientes

un HSC a menudo es algo trivial, ocurrido en clínicos de pacientes con diagnóstico de HSDC,
el pasado o durante un episodio en el que el los cuales fueron valorados y tratados en el
nivel de conciencia del paciente no era óptimo. Servicio de Neurocirugía del Hospital México en
El pequeño tamaño de la hemorragia, la atrofia San José, Costa Rica en los últimos 6 años. En
cerebral o ambos hacen que el sangrado inicial forma retrospectiva se evaluó la historia clínica
al hematoma subdural crónico sea clínicamente de ingreso al centro médico. Se incluyeron en
inaparente(5,6). el estudio los siguientes aspectos: edad, factor
causal, antecedentes personales patológicos,
La presentación clínica de esta patología a menudo tiempo de evolución, la forma de presentación
es insidiosa, con síntomas como disminución del clínica (los síntomas y el Glasgow de entrada)
nivel de conciencia, problemas en la marcha por y posterior al tratamiento; estudios radiológicos
problemas en el balance, disfunción cognitiva, diagnósticos y controles, se mide además la
pérdida de memoria, déficit motor (hemiparesias), mortalidad y las complicaciones del tratamiento.
cefalea, o afasia. (7,8, 9)
Respecto al tratamiento quirúrgico, se identificaron
El examen neurológico puede demostrar dos tipos de procedimientos:
hemiparesias, papiledema, hemianopsia, o
disfunción del III par craneal. En pacientes - Trépano y drenaje
mayores de 60 años son signos comunes de - Craneotomía.
presentación la hemiparesia y la asimetrías en
los reflejos; en pacientes menores la cefalea es Se realizaron distribuciones absolutas y relativas
un síntoma importate de presentación(7). de las variables cualitativas. Para las variables
cuantitativas se obtuvo el promedio, la desviación
Debido a las diversas presentaciones clínicas estándar así como el valor mínimo y máximo. Se
que adopta puede confundirse el diagnóstico utilizó el programa SPSS para su análisis.

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Resultados promedio a 5,8 semanas desde el antecedente

del golpe, hasta su ingreso y oscilaron de media a
La serie incluye 76 hombres y 19 mujeres. La 32 semanas. En el 28,4% restante no se identificó
edad osciló entre 28 a 92 años con un promedio ningún factor causal del hematoma. El tiempo de
de 69,6 años (ds: 13,1). La edad entre hombres y evolución desde la aparición de los síntomas
mujeres fue muy similar (p=0,89) (Tabla N°1) hasta el día del ingreso al centro médico está
cuantificado en semanas y oscila desde media
Tabla N°1 semana hasta las 52 semanas, en promedio 8
Edades en los pacientes con HSDC semanas.
Pacientes
Rango Edad Número Porcentaje En la Tabla N°3 se evidencia que en 71,6% de
<40años 1 1,05 los casos recopilados el Glasgow fue normal.
40-49 años 9 9,47 De los pacientes con Glasgow menor de 15 a 9,
50-59años 11 11,58 corresponde el 27.2% y un caso que representa
60-69años 18 18,95 el 1,1% restante con 7 puntos, sin embargo,
70-79años 36 37,89 este paciente se encontraba bajo efectos de
80-89años 19 20,00 sedación.
>90años 1 1,05
Total 95 100 Tabla N°3
Fuente: Datos recopilados de los expedientes analizados Glasgow al Ingreso
  Pacientes
En 67,4 % de los casos existe al menos algún Glasgow Número Porcentaje
antecedente patológico, en 42,1% se identificó 15 68 71,58
14 16 16,84
hipertensión arterial. El etilismo estaba presente
13 3 3,16
únicamente en un 5,3%. Entre las otras
12 4 4,21
patologías identificadas se encontraron Diabetes
9 3 3,16
Mellittus tipo 2, cáncer gástrico, cáncer prostático, 8 o menos 1 1,05
tabaquismo, accidentes vasculares cerebrales y Total 95 100,00
algunas cardiopatías. En 32.6 % de los pacientes Fuente. Datos recopilados de los expedientes analizados
no se identificaron antecedentes personales
patológicos(Tabla N°2). El síntoma más frecuentemente reportado fue la
cefalea (56,8%), seguido de algún déficit motor
Tabla N°2 (53,7%), alteración en la marcha (41,1%) y
Antecedentes personales patológicos de los disregulación de esfínteres (8,4%). También se
pacientes reportaron vómitos, convulsiones y afectación de
  Pacientes pares craneales. (Tabla N°4)
Antecedentes Número Porcentaje
Hipertensión arterial 40 42,1 Tabla N°4
Diabetes Mellitus 2 14 14,7 Síntomas reportados al ingreso
Alcoholismo 5 5,3   Pacientes
Tabaquismo 4 4,2 Síntomas iniciales Número Porcentaje
Enf. Cerebro vascular 7 7,4 Cefalea 54 56,8
Cardiopatías 5 5,3 Déficit motor 51 53,7
Neoplasias 4 4,2 Alteración marcha 39 41,1
Otros° 18 18,9 Desorientación 20 21,1
Relajación
Ninguno 31 32,6 8 8,4
Total 95 100,00 esfínteres
Datos recopilados de los expedientes analizados Vómitos 11 11,6
Disartria 6 6,3
Existe el antecedente de un trauma Convulsiones 4 4,2
craneoencefálico en un 71.6 % de los casos. Otros * 59 62,1
* Babinski, ptosis palpebral, afectación de pares craneales
Sus manifestaciones clínicas se presentan en Fuente: Datos recopilados de los expedientes analizados

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La valoración de la Tomografía computarizada el sexo masculino y en la población de adultos

de cada paciente, permite medir su volumen a mayores con una edad promedio que oscila la
través de la obtención del los diámetros mayores década de los setentas. (1,3)
de en los cortes axiales, coronales y sagitales
del hematoma, multiplicándolos entre ellos y Tanto en lo encontrado en la literatura
dividiéndolo luego a su mitad. El volumen mas consultada(8,6), como en los datos arrojados
bajo de colección de hematoma fue de 0 cc y el en este estudio la mayoría de los pacientes
mayor de 195 cc. El volumen promedio de los presentaban comorbilidades asociadas, las
hematomas es de 56,5cc. cuales en algunos casos, pueden generar o ser
un factor coadyuvante en la formación del HSDC,
Además se determina la ubicación de la línea ejemplo de esto es la hipertensión arterial, la cual,
media, obteniendo que un 3,2% de los casos la fue el antecedente patológico que más se reportó
línea cerebral media se encontraba desviada. en las historias clínicas y estuvo presente en la
(Tabla N°5) . mayoría de los casos en los cuales no se reporta
factor causal.
El 16,8% (16 casos) presenta hematoma
subdural bilateral y el hematoma subdural del El trauma craneoencefálico se identificó en
lado izquierdo predominó con un 42,1% versus un alto porcentaje de los casos lo cual apoya
un 37,9 % derecho. la teoría de la génesis del HSDC; en ésta se
indica que tras un traumatismo se desplaza
Tabla N° 5 el contenido intracraneal, principalmente en
Características de TAC de ingreso sentido anteroposterior, se desgarran las
  Pacientes venas puente fijadas a la cara inferior de la
Característica Número Porcentaje duramadre, produciendo un sangrado venosos
HSD Izquierdo 40 42,1 lento que diseca el espacio entre la aracnoides
HSD Derecho 36 37,9 y la duramadre.(6) Estos eventos de evolución
HSD Bilateral 16 16,8 lenta aunados a la atrofia cortical cerebral en la
Desviación de LM 3 3,2
senescencia secundario a la pérdida de masa
Total 95 100,0
neuronal son los responsables de que trascurran
HSD: Hematoma Subdural, LM: línea media
Fuente: Idem semanas desde el trauma hasta la aparición
de los síntomas como se muestra en los datos
Con respecto al tratamiento, este fue quirúrgico obtenidos en nuestro estudio.(5) Además este
en el 96,8% de los casos, de estos al 91,3 % se hecho explica el por qué, pese a que se hayan
le realizó trépano + drenaje del hematoma y el encontrado grandes hematomas con desviación
8,7 % restante se le práctico craneotomía. El de la línea media cerebral, las alteraciones en
3.2% que corresponde a dos paciente resolvió sin la escala de Glasgow fueron leves en mas del
manejo quirúrgico. 90% de los casos y el síntoma predominante fue
la cefalea, probablemente por el efecto de masa
Seis pacientes (6,3%) son reintervenidos de la colección hemática, encontrándose en un
por persistencia de síntomas y evidencia de porcentaje menor déficit motores o alteración en
hematomas en TAC posteriores. A cinco de estos la regulación de esfínteres.
pacientes se les realizó como cirugía de rescate
trépanos y drenaje, con evolución satisfactoria. Y El tratamiento obtuvo resultados satisfactorios
a uno craneotomía- No se presento mortalidad en en el 92% de los casos analizados en la
los pacientes analizados. primera intervención, ya que 4 de los pacientes
requirieron se reintervenidos por reaparición del
Discusión hematoma y se encuentra un 100% de éxito del
tratamiento después de la segunda intervención,
Los datos obtenidos coinciden con la literatura en encontrándose Glasgow sin alteraciones en
el hecho de que el HSDC es más frecuente en la historia clínica de la valoración control en

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un periodo de 4 meses a un año posterior a in young and extremely aged adults: a comparative
la cirugía. En lo que respecta a los estudios study of two age groups. Injury, 33, 4, 345.
tomográficos controles de los 46 pacientes 3. Narendra N. et al. (2002). Adult
que sólo requirieron una cirugía únicamente se interhemispheric subdural haematoma: A simple
encontraron datos de atrofia cortical y hematoma option for an uncommon problem. Annals of the
residuales muy pequeños que no requirieron más College of Surgeons Hong Kong 6 (3), 1442-
que observación. Los estudios controles de los 2034.
pacientes reintervenidos coincidieron con el dato 4. Onho, K., et al. (1987). Chronic subdural
de la atrofia cortical y los pacientes cursaron con haematoma preceded by persistent traumatic
una adecuada evolución clínica lo que indica subdural fluid collection. Journal of Neurology,
que ésta es una patología de buen pronóstico Neurosurgery, and Psychiatry, 50, 1694-1697.
siempre que se tenga la sospecha clínica y 5. Parlato, C., Guarracino, A., Moraci. (2000).
se haga un diagnóstico certero con el manejo A Spontaneus resolution of chronic subdural
correspondiente. hematoma. Surg Neurol, 53, 312-7.
6. Pedrosa, C. S., Casanova, R. (2001).
Conclusiones Diagnóstico por imagen. Compendio de radiología
clínica. (14ª ed). Madrid, España: McGraw Hill.
686 – 688.
Dentro de los principales hallazgos del presente 7. Ribó, M., et al. (2002). Hematoma subdural
estudio podríamos señalar que: crónico simulando un AIT. Implicaciones en el
tratamiento del déficit neurológico transitorio.
- Los hematomas subdurales crónicos, se Neurología. España.17 (6), 342-344.
presentan en poblaciones de edad avanzada. 8. Sales, J. et al. Hematoma subdural
crónico. Sección de Neurocirugía del
- La cefalea y problemas de tipo motor son sus Hospital General Universitario de Alicante.
manifestaciones más frecuentes. Recuperado de: http://www.neurocirugia.
com/diagnostico/hematomasubduralcronico/
- A pesar de existir un efecto de masa, evidenciado hematomasubduralcronico.htm
en la tomografía, la mayoría de los pacientes se 9. Tagle, M., et al. (2007). Hematoma subdural
presentan con Glasgow mayores a 12, en una crónico: Una enfermedad del adulto mayor. Rev.
condición neurológica estable. méd. Chile. [online]. feb. 2003, 131, 2 [citado 21
Marzo 2007], p.177-182.
- El tratamiento quirúrgico es de elección y la 10. Youmans, J. R. (1990). Neurological Surgery.
técnica preponderante son los trépanos y lavado (3ª ed). 3; (s.l.) W. B. Saunders Company. pp
del lecho del hematoma. 1977–1980, 2106–2108, 2177–2180.
11. Virchow, R. (1857). Das Haematom der
- Es una patología de buen pronóstico con baja Duramater. Verhandlunger der Phys Med
morbilidad y mortalidad ausente en esta serie, Gesellsch zu Würzburg, 7, 134-42.
indicando que es un procedimiento seguro 12. Weigel, R. et al. (2003). Outcome of
y eficiente en el manejo de los hematomas contemporary surgery for chronic subdural
subdurales crónicos. haematoma: evidence based review. Journal of
Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 74, 937-
943
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1. Adhiyaman, V. et al. (2002). Chronic subdural chronic subdural haematoma: evidence based
haematoma in the elderly. Postgraduate Medical review. Journal of Neurology Neurosurgery and
Journal. 78 (916), 71-75. Psychiatry, 74, 937-943

2. Liliana, P. (s.f.). Chronic subdural haematoma

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