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El diagnóstico psiquiátrico
como problema ético

Walter Reich

Las instituciones, las profesiones y las tecnologías plantean desafíos éticos porque al estar controladas
por seres humanos pueden causar beneficios o daños a otros seres humanos. Los accidentes naturales,
como las malformaciones fetales, no plantean en sí problemas éticos, a pesar de que causen un daño,
porque no están bajo control humano. Pero siempre que entra en juego dicho control —por ejemplo
mediante la aplicación de una tecnología, como la amniocentesis— lo que pudo haber sido un accidente
pasa a ser, por la posibilidad de intervención humana, algo evitable, y lo que fue éticamente neutro
adquiere una carga ética.
En psiquiatría hay poderes, instituciones y tecnologías que, a través de sus acciones, sistemas y
técnicas, tienen la capacidad potencial de producir beneficios o daños y, como facultativos de la
profesión, los psiquiatras actúan con libertad en este marco, Por ello, tanto las actuaciones de la
psiquiatría como quienes las practican son objeto del interés de la ética.
Desde que surgió como disciplina independiente se ha criticado a la psiquiatría por abusos éticos
en todas las esferas de su actividad. Probablemente la mayor parte de dichas críticas se ha debido a que
la psiquiatría puede anular sumariamente la libertad de una persona ingresándola contra su voluntad en
un hospital psiquiátrico. Se ha acusado a los psiquiatras de hospitalizar forzosamente a personas que no
lo habían solicitado, e incluso a personas que ni siquiera eran enfermos mentales. Otros aspectos de la
profesión criticados desde la ética han sido el trato degradante al que han sometido a los pacientes las
instituciones psiquiátricas y el siempre conflictivo aspecto del control de los comportamientos mediante
técnicas como la terapia electroconvulsiva, la modificación de conducta, los psicofármacos, la
psicocirugía y la psicoterapia.
Hay un acto psiquiátrico común a todas estas actividades: el diagnóstico. La prerrogativa del
diagnóstico permite a los psiquiatras internar a los pacientes en contra de su voluntad, determina la
población a la que tratan y pone en marcha sus métodos de tratamiento. Por lo tanto, la consideración
ética más fundamental —y, en consecuencia, la más seria— debe surgir a partir de la prerrogativa del
diagnóstico.
Ciertamente, el problema ético del diagnóstico surge del peligro de abuso, es decir, de la mala
aplicación consciente de categorías diagnósticas a quienes no les corresponden, lo
que supone para estos individuos el riesgo de sufrir los efectos perjudiciales del diagnóstico
psiquiátrico. Entre estos efectos, junto a la pérdida de la libertad personal y el sometimiento a
ambientes y tratamientos psiquiátricos perniciosos, se encuentra también la posibilidad de quedar
«etiquetado» para toda la vida1-3, así como una serie de desventajas legales y sociales, desde la
declaración de incapacidad civil hasta, en circunstancias extremas, como en la época nazi, la muerte ,4-
23
.
En genera] se puede decir que los diagnósticos erróneos se originan a través de dos vías. La
primera es intencionada: el psiquiatra aplica un diagnóstico psiquiátrico convencional a una persona
a la que sabe que le resulta inadecuado para alcanzar un fin que no es, por lo común, médico y que
puede variar de un caso a otro. Por ejemplo, el psiquiatra puede estar sometido a la presión directa y
evidente bien de una familia que pretende hospitalizar a un miembro problemático, o bien de
autoridades políticas que desean ingresar a un disidente molesto. Por otro lado, también puede emitir
un diagnóstico erroneo intencionado a petición de la propia persona. Por ejemplo, un diagnóstico que
conlleve la hospitalización puede proteger al sujeto de un destino más desfavorable, como la cárcel en
el caso de un delincuente, el reclutamiento militar en el caso de un objetor de conciencia, o el
nacimiento de un niño no deseado en el caso de una mujer que pretenda abortar en un lugar donde
sólo se pueda aplicar este procedimiento a quienes demuestren una causa médica. En ambos casos de
diagnóstico erróneo se puede decir que se produce un daño. En el primero el daño, evidentemente, es
para la persona; en el segundo, para la integridad de la profesión. Aunque debe centrarse el interés en
el primer tipo de daño, también requiere atención el segundo, que se suele pasar por alto como si se
matara de un crimen sin víctima.
Pero aunque los diagnósticos erróneos intencionados debieran suponer una seria preocupación,
se dedica mayor atención al otro tipo, el de los diagnósticos erróneos que no resultan de una mala
aplicación intencionada de las categorías psiquiátricas, sino de causas primariamente no
intencionadas. Esta mayor atención se debe a que la mayoría de los diagnósticos erróneos pertenecen
a esta categoría y a que los diagnósticos erróneos intencionados son, en general, claros y suelen
interpretarse como contrarios a la ética, mientras que los no intencionados son mucho más sutiles e
insidiosos, forman parte del propio campo de acción profesional y resultan mucho más difíciles de
identificar y de suprimir.
Sin duda, en cierto sentido se podría sostener que los diagnósticos erróneos no intencionados no
suponen un auténtico problema ético. Después de todo, si no se realizan intencionadamente, no
implican el conocimiento o la libre voluntad por parte de los psiquiatras, y están más allá de su control.
Pero no es exactamente así. El mero hecho de que algo no sea totalmente intencionado no supone que
sea totalmente no intencionado. En el proceso diagnóstico influyen necesidades, presiones y
compromisos no médicos que llegan a la conciencia del psiquiatra sólo parcialmente. El hecho de que
los psiquiatras, por pura comodidad, se permitan funcionar como si no tuvieran ninguna conciencia
de este hecho, o eludan la responsabilidad de fortalecerla, concede a este tipo de diagnóstico erróneo
un enorme interés ético.
• Los diagnósticos erróneos no intencionados —hay que insistir en ello— son diferentes de las
equivocaciones en el diagnóstico. Las equivocaciones en el diagnóstico son el resultado de un proceso
en el cual, por carecer de información adecuada sobre el paciente o sobre la enfermedad, o por falta
de la preparación pertinente, el psiquiatra diagnostica indebidamente a un paciente que debería ser
catalogado de otro modo. Los diagnósticos erróneos no intencionados, por el contrario, se deben a un
proceso en el cual el psiquiatra posee tanto la información adecuada sobre el paciente y su enfermedad
como la preparación precisa,
pero emite un diagnóstico incorrecto por factores extrínsecos al paciente, y lo hace sin ser consciente,
o plenamente consciente, de que lo está haciendo. En algunas ocasiones el proceso no es consciente
en absoluto, con lo que el diagnóstico erróneo es plenamente no intencionado. Otras veces, sin
embargo, el psiquiatra utiliza diversas técnicas de negación y autoengaño, para evitar ser consciente
de su error y eludir su propia condena moral. En el punto extremo del espectro de la no intencionalidad,
la falsa apariencia de falta de conciencia es tan sutil que la conciencia del error, y por tanto la
intencionalidad, son difíciles de distinguir de la existente en los casos claros de diagnósticos erróneos
conscientes y plenamente intencionados. En la mayoría de los diagnósticos erróneos no intencionados
se pueden identificar al menos tres orígenes. Dedicaremos a resto de este análisis a desarrollarlos.

LAS LIMITACIONES INHERENTES AL PROCESO DIAGNÓSTICO

En realidad, el origen más elemental de un diagnóstico erróneo no intencionado radica en que es muy
fácil equivocarse en el proceso diagnóstico. En este proceso se ha demostrado que existe una escasa o
dudosa fiabilidad 24-26 una inconsistencia y tendencia a cambios, frecuentes sesgos 27-32 y un uso de
criterios subjetivos (como, en el caso del diagnóstico de esquizofrenia, la «comprensibilidad» del
paciente33-35, o su «comportamiento peculiar»36 , la valoración por el psiquiatra de «su propia
intuición» ” o la aparición, durante la entrevista con el paciente, de un «presentimiento de estar ante
una esquizofrenia»)”. Además, dado que, como ha observado Scheff, los médicos en su conjunto
consideran que un «error de tipo 2» (aceptar una hipótesis falsa) es menos peligroso que un «error de
tipo 1» (rechazar una hipótesis cierta) 39, puede haber situaciones en las que se emitan diagnósticos
psiquiátricos en situaciones que no implican ninguna alteración de la salud mental.
Muchas de estas limitaciones se han suavizado considerablemente con la introducción de los
sistemas y manuales de clasificación diagnóstica que emplean criterios relativamente objetivos para
el diagnóstico de las enfermedades mentales, sobre todo el Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (DSM) de la American Psychiatric Association 40. Este
manual se estructura de un modo que pretende minimizar los aspectos del proceso diagnóstico
influidos por factores subjetivos o por las teorías con base ideológica sobre la etiología de las
enfermedades mentales. A falta de criterios claros, concluyentes y universalmente aceptados, como
por ejemplo una prueba objetiva que apoye el diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno afectivo, el
enfoque del DSM representa una cierta garantía, aunque en modo alguno absoluta, frente al diagnóstico
erróneo41-49. No obstante, aunque cuenta con un creciente apoyo en la investigación científica, el
diagnóstico psiquiátrico sigue siendo un proceso vulnerable al error, y el psiquiatra que lo emite debe
recordar sus limitaciones con humildad, y ha de mantenerse dispuesto a revisar las decisiones
diagnósticas y a admitir su carácter falible. En el mejor de los casos, los psiquiatras no superan a sus
herramientas, y para ser conscientes de sus propias limitaciones deben reconocer las de sus
instrumentos diagnósticos.

TEORÍA NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

Además de sus limitaciones ya señaladas, difíciles de combatir y que suponen en sí mismas un riesgo
cierto de error, el diagnóstico psiquiátrico tiene aún otra debilidad, incluso más sutil,
generalizada y difícil de reconocer, por lo que requiere aún una mayor vigilancia, Su consecuencia es
nuevamente el riesgo de error diagnóstico, no intencionado pero siempre dañino, y, en este caso, el
problema ético estriba en el grado en que los psiquiatras se permiten ignorar las fuerzas y circunstancias
que conducen a un diagnóstico erróneo y sacan partido de él.
En gran medida el diagnóstico es un acto social y tiene lugar en un contexto social. El psiquiatra
observa un comportamiento y lo juzga en relación con una norma social que con frecuencia es local, lo
cual no es necesariamente inadecuado. Las enfermedades psiquiátricas, sobre todo las que cursan con
síntomas psicóticos, suelen hacer que quienes las presentan actúen de una manera contraria a las normas
sociales y transgredan los límites verbales y conductuales admitidos. De hecho, estas transgresiones
son a veces los signos de sospecha de enfermedad más sensibles y precoces. La base social del
diagnóstico es en sí un problema, ya que el psiquiatra ha de conocer con precisión dónde deberían
trazarse los límites sociales, y qué transgresiones no se deben a una enfermedad sino a alguna otra
causa, como por ejemplo algún tipo de activismo social, una tendencia artística determinada, una simple
excentricidad o una procedencia de otro ambiente cultural. Pero la mayor parte de los psiquiatras son,
cuando menos, poco conscientes de estos problemas, de los que han adquirido algún conocimiento
durante su período de formación o, en su defecto, a lo largo de su ejercicio profesional.
Otro de los fundamentos del diagnóstico, la teoría nosológica, tiene una influencia, menos
reconocida, pero comparable a la del contexto social. En casi todos los países los psiquiatras se guían
por una o más teorías de la enfermedad mental que suelen asociarse a sistemas nosológicos, que son
sus expresiones funcionales y prácticas. Y, según la especificidad del sistema al que se adhieran, la
forma de evaluar y de extraer conclusiones sobre el comportamiento de una persona, así como de
valorar su discrepancia con la norma social —en esencia, su forma de contemplar a la persona— puede
estar muy influida por los presupuestos del sistema y por el enfoque que sigue éste para reconocer y
descubrir la enfermedad mental. El sistema, después de todo, perfila las categorías diagnósticas e
identifica los criterios en virtud de los cuales los comportamientos y las personas que los exhiban
merecen ser englobados en dichas categorías. Cada vez que se encaja en ellas un comportamiento o
una persona, se materializan las categorías y el mismo sistema, Para el psiquiatra que acepte el sistema
como real no hay motivo de preocupación: la realidad del sistema se corresponde simplemente con la
realidad de la enfermedad del paciente. Sin embargo, para quien crea que las categorías son erróneas o
que la definición de los criterios es demasiado estricta o amplia, tal materialización puede ser
simplemente equívoca y falsa, y dar lugar a diagnósticos erróneos con aspecto sistemático y riguroso
únicamente en la medida en que se formulan en el marco de un sistema.
Aunque en muchos países en los últimos años se ha minimizado, este peligro sigue siendo
importante. En los Estados Unidos, por ejemplo, las ediciones más recientes del manual diagnóstico
oficial se han desplazado hacia un enfoque descriptivo y no teórico del diagnóstico de las enfermedades
mentales, cuya etiología, en la mayoría de los casos, no ha llegado a establecerse mediante los métodos
científicos comúnmente aceptados. En líneas generales, el DSM de la American Psychiatric Association
define las enfermedades mentales describiendo sus rasgos clínicos, que en general son signos o
síntomas conductuales fácilmente identificables. Además, las últimas ediciones del DSM no clasifican
las enfermedades mentales según las etiologías que aunque no se ha demostrado con precisión se
supone que comparten, sino en función de sus características clínicas comunes. Asimismo, enumeran
una serie de criterios específicos que aumentan la fiabilidad de los diagnósticos. Como resultado de
todo ello, actualmente es posible que los médicos se
pongan de acuerdo sobre el diagnóstico de enfermedades mentales con rasgos fáciles de describir y
reconocer, pero el acuerdo es menor en el caso de otros trastornos con criterios menos claros, como
los trastornos de personalidad.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud
es muy utilizada en otros países. Aunque sus descripciones de las enfermedades son menos detalladas
que en el DSM, también permite una relativa seguridad en el diagnóstico, sobre todo en los trastornos
mentales más severos.
En la antigua Unión Soviética, sin embargo, entre los años sesenta y ochenta estuvo en vigor un
sistema nosológico que, aunque en muchos aspectos era muy descriptivo, no se basaba, a diferencia
del DSM, en una investigación según los patrones científicos comúnmente aceptados. Este sistema
empleaba unos criterios tan amplios y elásticos de los trastornos esquizofrénicos que permitían que se
emitiera este diagnóstico en casos en que, en Occidente, no se diagnosticaría enfermedad mental.
Como consecuencia, los psiquiatras soviéticos que utilizaban este sistema solían diagnosticar como
enfermos —y, con frecuencia, consideraban auténticamente como enfermos— a personas que no
serían diagnosticadas como tales en ninguna otra parte.
El sistema nosológico soviético fue desarrollado durante los años sesenta por Andrei V.
Snezhnevsky, fundador de lo que dio en denominarse la Escuela de Psiquiatría de Moscú y, hasta su
fallecimiento en 1987, director del Instituto de Psiquiatría de la Academia de Ciencias Médicas de la
URSS (rebautizada en 1983 como Centro de la Unión para la Psiquiatría y la Salud Mental), la
institución central en la investigación psiquiátrica del país. Durante los años cuarenta y cincuenta
Snezhnevsky trabajó en el Departamento de Psiquiatría del Instituto Médico Central de Posgrado,
probablemente el instituto más prestigioso de la Unión Soviética para la formación y titulación
especializadas, del cual llegaría a ser director. Tras su ascenso a la dirección del Instituto de Psiquiatría
en 1962, Snezhnevsky dedicó este organismo y sus recursos al problema de la esquizofrenia, centro de
su teoría fundamental y de su enfoque diagnóstico. Durante la década siguiente siguió perfeccionando
el sistema junto con su equipo y realizó investigaciones clínicas para depurar sus detalles. A comienzos
de los años setenta muchos de sus antiguos alumnos y discípulos estaban a cargo de los centros
psiquiátricos académicos de la nación y en la Revista Korsakov de Neuropatología y Psiquiatría, que
dirigía Snezhnevsky y era la única revista psiquiátrica de la antigua Unión Soviética, se publicaban
con regularidad las investigaciones de su escuela y los aspectos más sutiles de su sistema nosológico.
Gracias a su papel como miembro influyente de los comités de evaluación para los Ministerios
responsables de la aprobación de las becas de investigación y formación, ejerció una gran influencia
en la enseñanza e investigación psiquiátricas en otras ciudades del país. A mediados y finales de los
años setenta, en el campo de la teoría y de la práctica psiquiátrica, en particular del diagnóstico, la
hegemonía de la Escuela de Moscú era casi total y se había convertido en la fuerza dominante en la
psiquiatría soviética, hasta el punto de que su sistema nosológico era el seguido en todo el país para el
diagnóstico de las enfermedades mentales. Su dominio se mantuvo incluso tras la muerte de
Snezhnevsky, pese a las críticas formuladas a la psiquiatría soviética en general y a sus métodos
diagnósticos en particular 50-53.
Tras el hundimiento de la antigua Unión Soviética la Escuela de Moscú perdió su papel
institucional, aunque sus enseñanzas siguieron influyendo en todos sus antiguos alumnos, No obstante,
su experiencia es muy reveladora. Su sistema nosológico se concentró especialmente en la
esquizofrenia, de la que ofrecía un definición tan extraordinariamente amplia que se extendía más allá
de la psicopatología esquizofrénica hasta englobar otros sectores que abarcan gran parte del ámbito de
la enfermedad mental. La teoría
que sustentaba el sistema se basaba en la presunción de que hay tres formas diferentes de esquizofrenia
que no se diferencian por sus síntomas —como se ha supuesto tradicionalmente en Occidente desde
Kraepelin— sino por su curso, y que es posible identificar el curso de un paciente esquizofrénico
concreto mediante un análisis retrospectivo del desarrollo de su enfermedad 54-57.
La figura 10.1 ofrece una interpretación esquemática de las características que distinguen las tres
formas del curso de la esquizofrenia.

1. La «forma continua» se caracteriza por la aparición de síntomas en épocas tempranas de la

vida, en general en la adolescencia tardía o al comienzo de la edad adulta, con un empeoramiento
general a medida que pasa el tiempo. Por lo general, los pacientes de esta categoría no experimentan
mejoría.
2. La «forma periódica» se caracteriza por períodos de enfermedad aguda y otros de remisión
en los que el paciente recupera la salud.
3. La «forma cicloide» (en brotes) es una mezcla de las otras dos. Como en la forma periódica,
hay ataques agudos, pero con ellos el paciente empeora, de manera que globalmente, como en la forma
continua, con el paso del tiempo hay un empeoramiento general de la enfermedad.

Lo que resulta tan singular —y, a la larga, tan problemático— en este sistema es el hecho de que
dos de las formas del curso de la enfermedad, la continua y la cicloide, tienen subtipos de intensidad
leve a grave, y que en ambas los subtipos leves se caracterizan por síntomas que no son psicóticos.
Probablemente los psiquiatras de casi todos los países estarían de acuerdo en que todos los pacientes
que cumplen los criterios de la Escuela de Moscú para los subtipos moderado y grave de cada una de
estas formas de curso son realmente esquizofrénicos, pero seguramente discreparían sobre los criterios
de la Escuela de Moscú para los subtipos leves, y considerarían que quienes los cumplen no son
esquizofrénicos, sino que presentan una neurosis, un trastorno de la personalidad, o incluso no tienen
ninguna enfermedad mental. La figura 10.1 refleja las características que la Escuela de Moscú atribuye
a las personas que considera que padecen estos subtipos de esquizofrenia.
Otro rasgo del sistema que aumenta o multiplica su riesgo potencial es que la Escuela de Moscú
postula que cada una de las variantes del curso de la esquizofrenia representa, en esencia, una
enfermedad independiente, con su propio fundamento biológico, que a su vez está determinado
genéticamente. Esto implica que una persona diagnosticada, por ejemplo, del subtipo insidioso (leve)
de la forma continua tiene la misma enfermedad que cualquier otra diagnosticada de la misma forma,
incluidas quienes presentan el subtipo maligno (grave), y no por padecer una versión más leve de la
enfermedad deja de pertenecer a esa categoría para toda su vida. Por tanto, dicho enfermo puede sufrir
muchos de los inconvenientes, sociales y personales, que sufren quienes se encuentran mucho más
gravemente enfermos.
Lo que tiene de inquietante esta idea es que los criterios de los subtipos leves de esquizofrenia se
aplican a muchas personas que para la mayor parte de los psiquiatras occidentales no son
esquizofrénicas. En realidad, podría predecirse que, si se aplicase a una población amplia, el sistema
soviético incluiría en el grupo de la esquizofrenia precisamente a este tipo de individuos, es decir,
sujetos con neurosis, trastornos de la personalidad, enfermedades afectivas o sin ningún tipo de
enfermedad mental. Hay pruebas de que esto ha sucedido realmente y algunas de ellas son
impresionantes. Por ejemplo, Rollins, en su libro sobre psiquiatría infantil en la antigua Unión
Soviética, denunció que
era habitual que los psiquiatras soviéticos adjudicaran diagnósticos de esquizofrenia a pacientes con
síntomas básicamente neuróticos o psicopáticos 58. Más específicamente, Holland, tras una estancia en
el Instituto de Psiquiatría de Moscú, informó que podían ser diagnosticados como esquizofrénicos
pacientes que no exhibían signos de ia enfermedad, y que aunque se les considerara con la variedad
leve el diagnóstico se mantenía una vez emitido, en la creencia de que el paciente sufriría de por vida
una enfermedad con base genética
Pero la prueba más concluyente la aportó el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia
(EPIE). A finales de los años sesenta y comienzos de los setenta nueve centros repartidos por todo el
mundo, entre los cuales figuraban instituciones de Washington DC y Moscú, examinaron a pacientes
con posible esquizofrenia y recogieron datos sobre ellos. El centro de Moscú era el Instituto de
Psiquiatría de Snezhnevsky. Como parte del estudio John K. Wing diseñó un programa de ordenador
que a partir de los síntomas recogidos previamente en los diversos centros revisaba los diagnósticos de
esquizofrenia empleando criterios diagnósticos estrictos, fundamentalmente los formulados por Kurt
Schneider“. La mayor parte de los centros lo hicieron «bien» —es decir, el ordenador «coincidió» con
la mayoría de sus diagnósticos de esquizofrenia— pero dos centros obtuvieron malos resultados.
Uno de ellos, el de Washington DC, falló principalmente porque los clínicos que emitieron los
diagnósticos seguían las reglas de su propio sistema, que, a diferencia del empleado por el ordenador,
no distinguía entre esquizofrenia, psicosis esquizofreniformes y psicosis paranoides. El ordenador les
adjudicó una mala puntuación porque los pacientes esquizofrénicos de este centro padecían, según sus
criterios, otro tipo de psicosis, aunque había una elevada concordancia para el diagnóstico global de
psicosis. El otro centro que falló era el Instituto de Psiquiatría de Moscú, pero por razones diferentes.
El ordenador clasificó un mayor porcentaje de sus diagnósticos de esquizofrenia no como psicóticos,
sino como depresivos y neuróticos. La tabla 10.1 muestra cómo clasificó el ordenador (es decir, el
diagnóstico que asignó) a los pacientes que según los nueve centros pertenecían a los subtipos que
suelen englobar a los enfermos que los psiquiatras de muchos países considerarían «esquizofrénicos
límite» o meramente «límites», En ocho de los centros estos subtipos se denominaron como «simples»
y «latentes», mientras que en Moscú eran «insidiosos» (el subtipo leve de la forma continua de la
Escuela de Moscú). Aunque su número es reducido, la diferencia parece llamativa. El ordenador
catalogó como esquizofrénicos evidentes o como enfermos de psicosis paranoide o de carácter
esquizofrénico a los pacientes clasificados en estos subtipos en ocho de los centros (entre ellos el de
Washington DC), mientras que los pacientes clasificados en el subtipo leve por el equipo diagnóstico
de Moscú, siguiendo las reglas de la Escuela de Moscú, fueron calificados por el ordenador como
enfermos primariamente afectivos o depresivos, tal como era predecible tras examinar los amplios
criterios diagnósticos de su sistema".
La confirmación final de que el sistema de la Escuela de Moscú tendía a un diagnóstico excesivo
de esquizofrenia la aportó un psiquiatra soviético, que trabajaba en el Instituto Serbsky de Psiquiatría
Forense de Moscú. En un artículo sin precedentes en una revista psiquiátrica occidental, E. P. Kazanetz
demostró con su propio método informático que el sistema de la Escuela de Moscú diagnosticaba en
exceso de esquizofrenia endógena a pacientes que sólo padecían enfermedades exógenas: es decir,
tendía a diagnosticar como enfermos crónicos a personas cuyas enfermedades eran principalmente de
tipo agudo y con causa externa. Además, Kazanetz añadió que este abuso del diagnóstico podría ser
perjudicial para las personas con enfermedades agudas, a quienes se incluía de
modo irrevocable en los registros psiquiátricos de enfermos crónicos. Junto con las pruebas del EPIE,
el estudio de Kazanetz revela hasta qué punto un enfoque diagnóstico desmedido puede dar lugar a
una práctica diagnóstica igualmente desmedida 65.
Lo que resulta más extraordinario y significativo desde el punto de vista ético a propósito de la
experiencia soviética es que los diagnósticos de esquizofrenia que según el EPIE o la experiencia de
Kazanetz eran erróneos, por cuanto la práctica totalidad de los psiquiatras ubicaría a esos pacientes en
categorías menos graves de enfermedad mental, se debían tan sólo a los dictados del sistema
nosológico entonces oficialmente en vigor. Los psiquiatras soviéticos realmente consideraban a los
pacientes como esquizofrénicos, o, por decirlo de otra manera, el sistema creó una categoría, primero
en libros y más tarde, a través de su formación, en las mentes de los psiquiatras soviéticos, que en
último término se asumió que representaba auténticamente una clase de pacientes y que se cubrió
inevitablemente con personas de cante y hueso. Los clínicos llegaron a creer que la patología
esquizofrénica incluía formas muy leves y emitían sus diagnósticos con arreglo a esa idea. Algunas
personas fueron diagnosticadas de esquizofrenia cuando no debían haberlo sido nunca, lo que les
acarreó un serio perjuicio. A su vez, algunos psiquiatras que no debían haber emitido tales
diagnósticos lo hicieron, aparentemente, de buena fe. Es de suponer que lo habrían evitado si hubieran
sido capaces de darse cuenta de que los sistemas nosológicos configuran la forma en que los
psiquiatras interpretan, categorizan y perciben la psicopatología.
En este contexto podemos examinar brevemente el papel del sistema nosológico de la Escuela de
Psiquiatría de Moscú en los diagnósticos psiquiátricos que se adjudicaron a algunos disidentes
soviéticos durante el cuarto de siglo previo al hundimiento de la Unión Soviética. Al final de este
ensayo abordaremos los diagnósticos erróneos intencionados que se produjeron. Sin embargo, es
probable que muchos diagnósticos erróneos adjudicados a disidentes no fueran intencionados. Lo más
probable es que se les diagnosticara erróneamente porque su comportamiento era socialmente extraño,
con un tipo de extrañeza para el que la amplia definición de esquizofrenia de la Escuela de Moscú
aporta un nicho nosológico. Y es que muchos comportamientos de los disidentes soviéticos, que
aparecían frecuentemente como respuesta a las presiones gubernamentales, correspondían
sorprendentemente con los comportamientos y las características que la Escuela de Moscú atribuye a
los esquizofrénicos leves, insidiosos o de otro tipo. La tabla 10.2 contiene una lista de los rasgos
citados por los psiquiatras soviéticos en las historias clínicas de algunos disidentes para demostrar
fehacientemente su presunta enfermedad. Esas características coinciden con las que suelen citar como
signos de enfermedad los teóricos de la Escuela de Moscú, pero también son muy típicas de los
disidentes, y en particular de quienes debían llevar el tipo de vida que imponía la disidencia en la
Unión Soviética. Por ejemplo: temor, desconfianza y depresión (sentimientos nada extraños en
personas perseguidas por el Estado), adaptación deficiente al medio social (lo que caracteriza a un
disidente) y «reformismo» (otro modo de describir la disidencia, al menos antes del advenimiento de
la perestroika).
Los resultados fueron devastadores para los disidentes en el cuarto de siglo previo al fin de la
Unión Soviética. En primer lugar se les arrestaba y a continuación la ICGB derivaba a algunos de
ellos, bastante cínicamente, a estudio psiquiátrico, aunque no hubiera razones para pensar que estaban
enfermos. Los que sabían que la KGB deseaba que los disidentes fueran considerados enfermos
mentales los etiquetaban como tales, y les solían diagnosticar de una de las categorías de esquizofrenia
leve, lo que permitía un juicio en ausencia del acusado, un ingreso durante un período indeterminado
en establecimientos psiquiátricos penitenciarios o la desvalorazación de sus puntos de vista como si
fueran
 Tabla 10.2: Estilos vulnerables

COINCIDENCIA ENTRE LOS RASGOS DE LOS DISIDENTES NORMALES Y LOS SÍNTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS
SEGÚN LA DESCRIPCIÓN DE LA ESCUELA DE PSIQUIATRIA DE MOSCÚ

• Originalidad.
• Formulaciones ideológicas.
• Temor y desconfianza.
• Religiosidad.
• Depresión.
• Ambivalencia, culpabilidad, conflictos internos y desorganización del
comportamiento.
• Apasionamiento.
• Atención rigurosa a los detalles.
• Mala adaptación al ambiente social.
• Cambio de intereses.
• Reformismo.

manifestaciones de una mente enferma. Comentaremos más adelante este comportamiento contrario a
la ética de los psiquiatras de la época.
Pero en otros casos se producía a veces un proceso distinto, con motivaciones diferentes, pero
que conducía a los mismos resultados. Cuando detectaba a los disidentes, la KGB veía en ellos a
personas que se diferenciaban del resto de la sociedad soviética en unos pocos rasgos muy llamativos.
En nombre de sus objetivos (por ejemplo la democratización o la libertad de expresión), que con
arreglo a los criterios de la época eran inalcanzables, los disidentes estaban dispuestos a afrontar un
castigo inevitable y abrumador. Además, tenían un extraordinario compromiso con sus aspiraciones,
y a veces incluso recriminaban a los funcionarios responsables de su interrogatorio por transgredir la
Constitución soviética. A su vez, los investigadores, impresionados por la aparente incapacidad de
estos disidentes para apreciar la realidad, interpretaban a veces su comportamiento como extraño y
como señal de que tenían algún problema psiquiátrico y de que podían ser enfermos mentales, por lo
que solicitaban un examen psiquiátrico. Sin embargo, a los psiquiatras, que eran fruto de la misma
sociedad que los funcionarios, también les impresionaba la temeridad y el comportamiento de los
disidentes, que según los patrones soviéticos habituales era aparentemente irracional, por lo que
abrigaban las mismas dudas sobre su salud mental. Sabían que esos comportamientos eran
precisamente los que la Escuela de Moscú consideraba característicos de las esquizofrenias leves, y
resolvían sus dudas emitiendo ese diagnóstico que ponía en marcha un proceso que acababa en un
ingreso judicial sobre la base de que aquellas personas, que a causa de una enfermedad mental habían
cometido un peligroso crimen social, debían ser consideradas socialmente peligrosas y, por tanto,
separadas de la sociedad.
Los hallazgos de la delegación de psiquiatras norteamericanos que visitó la Unión Soviética en
1989 parecen respaldar que efectivamente estos ingresos se produjeron 69. Alrededor de la mitad de los
pacientes soviéticos cuyo diagnóstico fue revisado por los psiquiatras norteamericanos no eran
enfermos mentales según las 'normas occidentales. De ellos, un grupo había sido hospitalizado en 1987
o más tarde, y otros, hospitalizados anteriormente,
aún permanecían en el hospital en 1987 y 1988, es decir, después de que se pusiera en marcha la
«nueva mentalidad» sobre derechos humanos de Gorbachov. Es lógico pensar que en esos dos años la
KGB y los psiquiatras que tan complacientemente se habían puesto a su servicio no ingresaron
intencionadamente a disidentes sobre los que no había dudas de que estuvieran sanos, ya que estas
hospitalizaciones podían haber minado seriamente los esfuerzos que realizaba por entonces la Unión
Soviética para mejorar su imagen internacional en cuestión de derechos humanos y alcanzar así
determinados objetivos políticos y diplomáticos. Por lo tanto, el hecho de que los psiquiatras
diagnosticaran a dichas personas como enfermos sugiere, al menos a este autor, que probablemente, al
menos en algunas ocasiones, creían que los disidentes eran auténticos enfermos. Es una explicación
que se antoja no menos convincente (y, para mí, más aún) que la posibilidad alternativa de que algunos
de estos casos se debieran a la persistencia de hábitos perversos entre funcionarios y psiquiatras que,
simplemente, no eran capaces de cambiar sus costumbres 67-70.
Las consecuencias de un sistema nosológico insólitamente amplio y vulnerable fueron
especialmente dolorosas y destructivas en la Unión Soviética, pero sería un error considerar que es el
único marco en el que pueden darse este tipo de problemas. El esquema nosológico soviético
representa un extremo de los sistemas de espectro, puesto que postula una enfermedad esquizofrénica
originada por un defecto genético de expresión clínica variable y que se manifiesta en un espectro que
se extiende en gravedad desde formas más leves hasta más graves. En realidad, también en Occidente
se ha considerado alguna vez este tipo de esquema 71-81, y aunque es cierto que no se ha incorporado a
los clasificaciones nosológicas, la experiencia soviética ilustra que es necesario tener en cuenta el gran
riesgo de excesos diagnósticos que representa.

LA TENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO COMO

SOLUCIÓN PARA LOS PROBLEMAS HUMANOS

La tercera fuente de diagnósticos erróneos no intencionados en psiquiatría, probablemente la más

significativa, es lo tentador que resulta recurrir al diagnóstico para resolver o evitar complejos
problemas humanos. Es llamativa la facilidad con la que un diagnóstico puede transformar el terror
del caos en el bienestar de lo conocido, el peso de la duda en el deleite de la certeza, la vergüenza por
el daño causado a otros por la satisfacción de ayudarlos, y la imprecisión del dilema moral por la
claridad de la verdad médica. Debido a su naturaleza, a sus funciones y a sus significados, los
diagnósticos pueden cumplir esta misión de forma eficiente y poderosa, lo que hace que su uso con
dichos fines por parte de los psiquiatras sea extraordinariamente ineludible, enormemente difícil de
reconocer y, en última instancia, totalmente humano”.

Diagnóstico como explicación, mitigación y exculpación

Quizás la mayor tentación del diagnóstico surge de su capacidad para aportar explicaciones
instantáneas. Gracias a él se pueden comprender, explicar y justificar convincentemente
comportamientos extraños, censurables, molestos o ilegales. Obviamente, estos comportamientos
pueden deberse a una enfermedad mental, pero esta función del diagnóstico supone una tentación para
utilizarlo incluso en casos en los que no hay enfermedad o, como mucho, sólo está presente de manera
marginal.
 La ley es el campo en que la tentación del diagnóstico es más evidente. Es habitual que se solicite
a los psiquiatras su participación como peritos en juicios por diversos crímenes, No es raro que la
acusación y la defensa presenten peritos que opinan de forma contrapuesta cuando se les pregunta si
los actos del acusado se debieron o no a una enfermedad mental. Estas polémicas han puesto a veces
en más de un aprieto a la profesión por cuanto hacen pensar que cada una de las partes puede presentar
un peritaje psiquiátrico que apoye el diagnóstico que desee, pero al menos han sido honestas. Por lo
general, las cuestiones clínicas se relacionan con la presencia o ausencia de alguna psicosis, ya que
estas entidades pueden eximir al acusado de responsabilidad legal y, a su vez, el peritaje suele servir
para valorar si el comportamiento del acusado y su historia cumplen o no los criterios más aceptados
de psicosis, una de las áreas sobre la que hay mayor acuerdo en psicopatología.
Naturalmente, acusados y defensores suelen buscar un «eximente de responsabilidad penal por
enfermedad mental», aunque sospechen o sepan que el acto delictivo no tenía ninguna relación con una
enfermedad mental. Esto se debe a que creen que, al menos en delitos tan graves como el asesinato o
la violación, el internamiento en un hospital puede durar menos que la pena que hubiera recaído sobre
el acusado si se le considerara culpable y no enfermo mental. Con todo, algunos delitos sí se deben a
una enfermedad mental, y para esta eventualidad la ley reconoce que la locura limita la voluntad y
califica a quien carece de libre voluntad como legalmente no responsable de sus acciones. Los acusados
tienen derecho a utilizar esa defensa, y son los psiquiatras, por sus conocimientos al respecto, quienes
certifican dichas enfermedades mentales en sus peritajes.
El problema es que se ha intentado extender su papel a ciertos campos sobre los cuales los
psiquiatras no tienen conocimientos para buscar una explicación diagnóstica —y una justificación
legal— para comportamientos criminales que no guardan relación con estados psicóticos clásicos. En
estos casos las cuestiones clínicas no tienen que ver con la enfermedad mental sino con problemas sobre
los que la psiquiatría apenas dispone de un mínimo conocimiento, como la coerción, la persuasión o la
influencia. En algunos casos los abogados defensores pretenden que los psiquiatras testifiquen acerca
de los efectos de ciertas presiones ambientales sobre el desarrollo y la capacidad de juicio del individuo,
y sobre el papel de estos factores en el comportamiento criminal. El argumento de la defensa suele ser
que estos factores crearon un cuadro psiquiátrico diagnosticable, que explica el comportamiento y, en
un sentido legal, lo mitiga o lo exculpa totalmente.
Un caso ilustrativo a este respecto es el juicio contra Patricia Hearst en 1976 por atraco a un
banco, en el que se afirmó que no hubo intención criminal en la acusada, por haber actuado tras ser
víctima de un proceso de «persuasión coercitiva» que había afectado a su voluntad. No sólo la defensa
sino también muchos observadores apoyaron esta exculpación diagnóstica porque permitía explicar
cómo una joven normal, pacífica, apolítica y genuinamente americana pudo haberse transformado con
tamaña facilidad en una revolucionaria tan extraordinaria, violenta, ideologizada y antiamericana. El
tribunal admitió esa defensa, insólita por cuanto sobrepasaba el campo tradicional de la locura
introduciéndose en el terreno más amplio de la persuasión, y un grupo de psiquiatras la apoyó con su
testimonio. A pesar de que la explicación era sugerente, el jurado, la rechazó y no aceptó la explicación
diagnóstica como base para la exculpación legal
A partir del caso Hearst la tentación de utilizar el diagnóstico como medio de explicación y
exculpación quedó patente en el ámbito legal en numerosos casos en los que las defensas alegaron, con
apoyo diagnóstico de psiquiatras, que ciertos factores ambientales habían influido o determinado el
acto criminal. En un famoso juicio celebrado en Florida en el que se acusaba a un joven de haber matado
a una anciana, la defensa alegó que
la violencia de la televisión había afectado al acusado. Como en el caso Hearst, el jurado encontró
inadecuado que se utilizara un diagnóstico para justificar convincentemente el comportamiento del
acusado.
Es probable que a pesar de estos malos tragos en el ámbito legal se siga cayendo en la tentación
del diagnóstico y que los psiquiatras continúen ampliando el ámbito de su habilidad diagnóstica hacia
campos sobre los cuales no se sabe con certeza casi nada. Parece posible que, con el tiempo, los
peritajes psiquiátricos apoyen defensas psicológicas de todo tipo, como que las acciones criminales se
debieron a factores relacionados con la primera infancia del acusado o a presiones de sus compañeros
adolescentes. Aunque indudablemente estas influencias existen, no se sabe apenas nada sobre cómo
afectan a la capacidad de juicio y a la voluntad individuales. La disposición de algunos psiquiatras a
testificar sobre estos asuntos en la creencia de que poseen tales conocimientos muestra, por una parte,
un arraigado hábito de opinar sobre problemas que rebasan su ámbito científico y, por otra, que parece
que es gratificante encontrar en el desván de la profesión alguna explicación que al convertir un acto
criminal en un acto patológico transforme un penoso problema moral en una cuestión médica no
dolorosa.
Tampoco es extraño que los psiquiatras desvíen el diagnóstico hacia estos casos. Es un viraje
natural cuando es necesario explicar un comportamiento no deseado que podemos apreciar
diariamente, fuera del campo del derecho, en personas legas en psiquiatría. Es, por ejemplo, lo que
hacen los periodistas y otros observadores cuando intentan explicar un comportamiento inexplicable
en una figura política85-89”. Otras veces se recurre a explicaciones diagnósticas con el fin de fomentar
comprensión o perdón hacia situaciones tan variadas como el incumplimiento de las normas de
comportamiento en los aviones 90 o transgresiones más serias en el campo de la ética industrial'" y de
la propiedad intelectual No es sorprendente, por tanto, que los psiquiatras recurran al diagnóstico para
aportar explicaciones simples, más médicas que morales. En sus manos los diagnósticos otorgan las
mismas satisfacciones y ventajas, y además logran un estatus y un reconocimiento oficiales que
provocan unos efectos duraderos y no siempre saludables, incluso en estos casos.

Un diagnóstico tranquiliza

Una segunda tentación del diagnóstico nace de su capacidad de tranquilizar. Cuando se cometen actos
perturbadores que sugieren debilidades en nosotros mismos, en nuestras instituciones o en nuestras
creencias comunes, los diagnósticos acuden a la mente, tanto en el profano como el psiquiatra, para
desplazar el comportamiento desde el amenazador ámbito personal o social al más seguro terreno
médico.
En un caso muy conocido este desplazamiento se consiguió gracias a la cooperación de todos los
implicados, tanto psiquiatras como legos. En 1974 el doctor William T. Summerlin, joven investigador
contratado por el Memorial Sloan-Kettering Cáncer Center por su prometedor trabajo en inmunología
de trasplantes, anunció que había conseguido un injerto de piel de animales genéticamente
independientes. Otros investigadores fueron incapaces de confirmar estos asombrosos resultados, ante
lo que Summerlin repitió sus experimentos y, según reveló su ayudante, tiñó la piel de sus ratones para
que pareciese que no había habido rechazo. Al saberse este hecho se creó un comité especial interno
para investigar el tema. La principal amenaza que planteaba el asunto era que la opinión pública
norteamericana llegara a creer que no sólo Summerlin sino toda la investigación científica no eran
fiables, perspectiva angustiosa para un colectivo que dependía de las
generosas donaciones de diversas instituciones y patrocinadores, de lo que da idea el hecho de que
simplemente la subvención del Gobierno superaba por entonces los dos mil millones de dólares
anuales y representa en la actualidad una cantidad unas seis veces superior; además, había otros
motivos de preocupación. En último término, la historia de Summerlin ponía en cuestión el nuevo
sueño americano, ya que, de ser ciertos los indicios, un joven procedente de un ambienté provinciano
y rural aceptado en su seno por el establishment científico de la Costa Este resultaba ser
vergonzosamente poco fiable. ¿Qué quedaba, pues, de ese sueño? Y, además, ¿qué iba a ser del joven
Summerlin?
La solución para tan angustiosas preocupaciones no tardó en presentarse. En primer lugar, a
través de las conclusiones del comité de investigación: «El insólito comportamiento [de Summerlin]
implica al menos un grado de autoengaño o alguna otra aberración que le impedían calcular
adecuadamente el efecto y los resultados finales de su conducta»”, A continuación, en una conferencia
de prensa, el doctor Lewis Thomas, presidente del centro del cáncer, investigador y médico,
compareció para dar una explicación. «El fraude», informó el doctor Thomas a los periodistas
reunidos, era «fruto de una enfermedad mental»”.
De un solo golpe desaparecieron todas las preocupaciones. La actuación de Summerlin se debía
a una falla del propio individuo y no a que la investigación como actividad o los comportamientos
fueran poco fiables. Además, su falta no era moral sino más bien médica y por encima de todo efímera.
Summerlin, en una rueda de prensa que él mismo convocó cuatro días más tarde, afirmó
voluntariamente que había venido padeciendo una depresión aguda que justificaba su «acto
irracional», y que había empezado a tratarse. El psiquiatra, explicó Summerlin, le había recomendado
reposo y ejercicio físico, y ya comenzaba a sentirse mucho mejor. También se sintieron mucho mejor
quienes habían estado tan angustiados por las implicaciones de la acción de Summerlin: el diagnóstico
salvó no sólo el buen nombre de la ciencia y la integridad de la comunidad científica sino también a
Summerlin, al que ahora se le podía ver con más tranquilidad, no como una persona marcada
moralmente para siempre, sino como a alguien a quien el tratamiento dejaría limpio, íntegro y bueno,
listo para reanudar su vida profesional.
Obviamente, no podemos saber si el comportamiento de Summerlin se debió realmente a una
depresión aguda, pero su caso es importante porque ilustra la facilidad con la que el recurso al
diagnóstico puede, al mismo tiempo, aliviar múltiples preocupaciones. Cuando un psiquiatra se
enfrenta a un caso así, cuando se dispone de un medio —el proceso diagnóstico— capaz de lograr
tantas ventajas, y cuando hay personas que se inclinan a pensar que la enfermedad mental podría o
debería utilizarse para explicar el comportamiento, es difícil imaginar que el psiquiatra no considere
seriamente esta opción y no la tenga en cuenta en su fuero interno más que ante otros casos de
conductas semejantes que no plantean amenazas o no suscitan ninguna preocupación.

El diagnóstico como la transformación humanitaria de la

inadaptación social en un proceso médico

Otra tentación del diagnóstico se relaciona con su capacidad para reconvertir grandes categorías de
comportamientos socialmente inaceptables en expresión de enfermedades psiquiátricas. Esta
recalificación es fundamentalmente consecuencia de un impulso liberal utópico: puesto que las
personas son buenas por naturaleza, si alguien actúa en perjuicio de la sociedad debe ser que está
enfermo. Por tanto, la respuesta social no debería orientarse al castigo, ni tan siquiera al control, sino
más bien al tratamiento. Con este
enfoque todos se benefician: por un lado la persona inadaptada, a la que se le reconocen y curan las
«causas» de sus transgresiones; por otro la sociedad y sus autoridades, que no tienen que imponer duros
castigos, y, por último, los psiquiatras, que permiten todo este proceso con sus nuevas definiciones, y
que pueden sentirse en la noble posición de sanar donde los demás sólo habrían causado daños.
Los ejemplos más llamativos de esta nueva clasificación se encuentran probablemente en los
comportamientos sexuales tradicionalmente catalogados como socialmente indeseables. El desarrollo
de la tecnología médica y los cambios en los puntos de vista sociales han permitido recalificar algunos
de estos comportamientos en términos psiquiátricos y, por tanto, diagnósticos. Tras la aparición de
fármacos que reducen el impulso sexual se ha propuesto su uso en delincuentes sexuales. Hace algunos
años, por ejemplo, una compañía farmacéutica anunciaba en el British Journal ofPsychiatry que se
había demostrado que su producto era «útil en el tratamiento de hombres condenados por delitos
sexuales como exhibicionismo, pedofilia, agresión sexual, violación, incesto, voyeurismo, bestialidad
y pederastía». Además, la compañía señalaba que su producto podía también «controlar» otros tipos de
comportamientos sexuales «aberrantes», no considerados ilegales, como «actividades homosexuales,
fetichismo, travestísmo, masturbación compulsiva y agresiones sexuales en pacientes hospitalarios
seniles o con retraso mental». En los Estados Unidos algunos condenados por violación han pedido al
tribunal que se les trate con productos similares". Otras opciones «terapéuticas» derivadas de avances
en tecnología quirúrgica han permitido que los interesados y sus médicos reclasifiquen
diagnósticamente sus aberraciones o trastornos en términos médicos diseñados a medida, de modo que
puedan aplicarse a los nuevos tratamientos y adaptarse a una demanda creciente.
En este caso el riesgo es que no queda totalmente claro que reclasificar estos comportamientos
sirva para el propósito que se persigue. Atribuir a un exhibicionista, un violador, o un voyeur un
trastorno psiquiátrico subyacente —hipersexualidad— y tratarlo a continuación por medios
farmacológicos o quirúrgicos no tiene por qué ser necesariamente humanitario y, de hecho, aún no se
ha demostrado que sea útil. De hecho, el enfoque quirúrgico del transexualismo, orgullo de la tecnología
médica de los años sesenta, es seriamente cuestionable 96. En definitiva, no está del todo claro que esta
revisión de las clasificaciones haya mejorado la suerte de las personas afectadas. .
En otras áreas de la psiquiatría se han emprendido intentos similares de nuevas revisiones
diagnósticas y sus resultados han sido igualmente dudosos tanto para los profesionales como para los
pacientes con nuevos diagnósticos. Un claro ejemplo es la sustitución de las sanciones penales por
tratamiento psiquiátrico en delincuentes juveniles procesados por consumo de drogas u otras
transgresiones sociales, procedimiento al que psiquiatras y hospitales psiquiátricos han contribuido con
su práctica profesional, sus medios y sus diagnósticos, en general de buena fe y con pleno
convencimiento. En vez de ser clasificados como delincuentes, estas personas han sido hospitalizadas
como sociópatas o, en ocasiones, como personas con trastornos límite de la personalidad, o incluso con
alguna forma de esquizofrenia, por lo que se les ha diagnosticado y tratado como tales, con unas
consecuencias no previstas que para los individuos han sido peores que las que les habría reportado su
calificación original como inadaptados o criminales.

El diagnóstico como exclusión y deshumanización

Hasta ahora hemos examinado cómo el diagnóstico resulta tentador para alcanzar una finalidad que, en
cierto sentido, refleja el deseo universal dé ser buenos o de hacer el bien.
De vez en cuando todos tenemos la tendencia a exculpar, tranquilizar y convertir la inadaptación en
enfermedad; puesto que el diagnóstico permite la realización de este deseo, de forma mágica y total
recurrimos a él, como profanos o como psiquiatras, en aras de lo que consideramos es el bien del
diagnosticado. Sin embargo, el proceso diagnóstico encierra otra tentación más allá del interés humano
puramente generoso, que nos ayuda a hacer ciertas cosas que de otro modo no nos permitiríamos.
Esta tendencia tiene raíces primitivas, poderosas y universales. Si queremos hacer a otros lo que
no dejaríamos que nos hicieran a nosotros tenemos que encontrar alguna forma de convertirlos en
diferentes. Lo más habitual es marcarles, excluirles de nuestro propio grupo y deshumanizarles,
definiendo su situación como inferior a la nuestra y, por tanto, menos humana. Stalin, que lo sabía, lo
llevó a cabo a escala nacional para predisponer a su pueblo contra quienes no estaban de acuerdo con
él. Khrushchov, en su discurso al XX Congreso del Partido en 1956, describió bien el proceso por el
que Stalin

creó el concepto de «enemigo del pueblo». Este término hizo automáticamente innecesario probar
los errores ideológicos del hombre o los hombres que participaban en una polémica; permitió el
empleo de la represión más cruel, violando todas las normas de la legalidad revolucionaria, contra
cualquiera que de alguna manera discrepara de Stalin [...]”.

Stalin comprendió que una población recelosa y asediada contemplaría a una persona catalogada
de «enemigo del pueblo» como un intruso peligroso que debía ser excluido de la sociedad soviética.
Visto así, el intruso se transformaría bruscamente en alguien diferente, en un miembro no genuino de
la sociedad, un hombre no auténtico y, por tanto, en alguien que podía y debía ser encarcelado, fusilado
o silenciado de cualquier otra manera sin despertar la solidaridad que normalmente se siente con un
camarada no marcado, En las memorias de su vida junto a Osip Mandelstam, Hope against hope, la
viuda del poeta, Nadezhda Mandelstam, señaló a Lenin como el primero en distinguir entre «uno de
los nuestros» y «uno no de los nuestros» (a los miembros del segundo grupo se les conocía
habitualmente como «elementos extraños»). Explica que Lenin, ya en la guerra civil, estableció esa
distinción entre los bolcheviques y sus enemigos 98, En las mismas memorias muestra también que en
la época de Stalin estaba muy extendida, incluso entre la intelectualidad, la tendencia a excluir y
deshumanizar a los oficialmente apartados. Así, cuando un allegado era arrestado bajo cargos
desconocidos y en general arbitrarios, la gente se decía que «no es uno de los nuestros», probablemente
intentando darse garantías de que no serían los siguientes. Para muchos era necesario «evitarlos como
apestados»
La guerra aporta ejemplos aún más gráficos de la fuerza deshumanizadora de este tipo de
catalogación y de la tendencia universal a utilizarla. En la Primera Guerra Mundial ambos bandos se
esforzaron en transformar a los otros en objetos cuya muerte ni siquiera era trágica, sino casi algo
merecido. En la Segunda Guerra Mundial los nazis llevaron esta estrategia hasta el límite, utilizando
la catalogación para transformar a varios grupos, sobre todo a los judíos, en «parásitos» cuyo
exterminio sería una bendición.
El uso informal o formal del diagnóstico es perfecto para marcar, excluir y deshumanizar,
Informalmente, los términos «loco», «demente» e incluso «esquizofrénico» sirven frecuentemente
como etiquetas excluyentes que se emplean en el lenguaje cotidiano para identificar a las personas
molestas, desconcertantes y diferentes. Aplicados formalmente —es decir, por los psiquiatras—, los
diagnósticos pueden convertir a una persona en alguien aparentemente distinto por completo, que
requiere ser excluido de la sociedad. Según la gravedad del diagnóstico, puede ser considerado como
trastornado, corrupto y peligroso. En resumen, un diagnóstico puede transformarle en otro tipo de ser
humano,
quizás en algo inferior a lo humano, como si no fuera un semejante; de esta manera no es que sea
necesario recluirlo, sino que debe ser recluido, En algunas situaciones estas transformaciones que
opera el diagnóstico pueden servir a las necesidades de los sistemas psiquiátricos, exactamente de la
misma manera en que pueden estar al servicio de las necesidades de los sistemas familiar y social
cuando su paz y tranquilidad se ven turbadas por los síntomas del enfermo mental.
El proceso de exclusión y deshumanización diagnóstica puede beneficiar a aquellos sistemas
psiquiátricos que someten a los individuos a experiencias y condiciones que serían difíciles de imponer
en otras circunstancias. Algunos hospitales psiquiátricos son lugares desagradables, y ciertas prácticas
psiquiátricas, como el uso de fármacos y el electrochoque, la inmovilización o la reclusión en salas de
aislamiento pueden resultar sumamente dañinas para los pacientes. Los psiquiatras saben que al
hospitalizar a los pacientes también pueden provocarles cierto grado de daño, en aras del tratamiento.
Ciertas situaciones, como los ingresos involuntarios, el empleo de técnicas agresivas o restrictivas de
la libertad, o algunas reacciones de los pacientes, como la insistencia en que no están enfermos, la
petición de que se interrumpan estos procedimientos o la exigencia de alta, hacen que el riesgo de daño
sea más fácil de reconocer. Entre otros factores que facilitan el proceso destaca el diagnóstico, que
permite contemplar a la persona como paciente, por lo que sus peticiones no son ya meramente una
molestia conmovedora y humana, sino algo rutinario, una reacción previsible de los enfermos ante sus
enfermedades y ante los tratamientos a que se les somete. Con el diagnóstico los psiquiatras pueden
actuar y no tienen por qué verse a sí mismos como transgresores de la libertad y de la dignidad
humanas, sino que, de hecho, pueden considerar que mediante la hospitalización y las actuaciones
descritas contribuyen a transformar una vez más un caso psiquiátrico en un ser humano, en un
semejante, y permitirse, sin ningún tipo de conflicto, hacerle al paciente lo que no tolerarían que otros
les hicieran a ellos mismos.
Lo que la deshumanización diagnóstica tiene de ventajoso para el psiquiatra es sólo un ejemplo
especial de sus inconvenientes en la vida cotidiana. Después de todo, la mayor parte de la vida de los
pacientes transcurre fuera del sistema psiquiátrico, y plantean dilemas semejantes, o incluso más
incómodos, a los no psiquiatras. En efecto, los comportamientos de los pacientes pueden ser
sumamente enojosos para sus amigos, vecinos y familiares, quienes, a su vez, buscarán ayuda
convenciendo al individuo para que consulte a los expertos en salud mental, obligándole de alguna
manera a hacerlo, o involucrando a otros, como la policía, para que lleven a cabo la coerción. A veces,
una vez conseguido el objetivo, estos amigos, vecinos o familiares reconocerán que su deseo de
librarse del individuo, y todo lo que han hecho para ello, tenía como finalidad su propio bienestar y,
al darse cuenta de las desagradables consecuencias que pueden tener para el paciente estas actuaciones,
es posible que se sientan avergonzados. Pero este sentimiento desaparecerá si recuerdan que, en
realidad, esa persona es un enfermo mental, que su comportamiento censurable no se debe a él sino a
su enfermedad y que su objetivo al ponerle en manos de la autoridad y de los expertos en salud mental
no guardaba relación con sus propias necesidades sino con las de una persona acosada temporalmente
por una enfermedad. Puede resultarles tranquilizadora la idea de que la enfermedad ha eclipsado los
rasgos humanos del enfermo y les ha obligado a llevar a cabo actuaciones que, aunque en una persona
sana constituirían una transgresión de su libertad, en este caso sólo suponen buena voluntad, interés y
el deseo de reintegrar al individuo a la comunidad.
Obviamente, cuando un individuo desarrolla una psicosis pueden ser necesarias algunas
intervenciones que no desearíamos para nosotros. No obstante, lo significativo es que el diagnóstico
permite que se ponga en marcha un proceso que encierra algo opuesto a lo
que habitualmente entendemos por compasión, en virtud del cual las personas que respetan y que
incluso tienen un gran afecto hacia estos individuos dejan de tener en cuenta sus deseos y facilitan que
reciban justamente lo contrario de lo que desean.
Cuando no intervienen ni el respeto ni el afecto, el diagnóstico puede permitir este tipo de
actuaciones en un grado incluso superior. Tal es el caso de aquellas personas con posible enfermedad
mental que exhiben comportamientos molestos y socialmente inaceptables, ante los cuales puede
emplearse como respuesta el diagnóstico. Así, la administración puede recurrir al sistema psiquiátrico
con la esperanza de que les sirva para eliminar la molestia y, por medio de un diagnóstico adecuado,
les haga ver que han actuado correctamente recurriendo a él. El proceso también puede ser tentador
para quienes dentro del sistema psiquiátrico acceden a emitir un diagnóstico —aun cuando sea dudoso,
o de consecuencias potencialmente desagradables— sobre la base de un razonamiento que tiene mucho
de autoengaño y que sostiene que quien recibe el diagnóstico psiquiátrico no es una persona en su
integridad y probablemente requiere un tratamiento, al menos hasta que, una vez curado y vencido el
mal, recupere la integridad humana.

Diagnóstico como hipótesis autoconfirmada

La propiedad más notable del diagnóstico, y muchas veces la más irritante para el paciente
diagnosticado, es que inevitablemente se autoconfirma. Esta propiedad la utilizan en la vida cotidiana
las personas que llaman a otros «loco» o «raro», ya que, una vez que se emiten estos calificativos u
otros similares, todo lo que haga la víctima puede atribuirse a esos diagnósticos profanos y en
consecuencia no se tomará en consideración. De hecho, todo cuanto hagan después se puede convertir
en una prueba de que la valoración inicial era correcta. Esta cualidad del vocabulario patológico es aún
más eficaz e inevitable en el seno de la propia psiquiatría. Un caso clínico real observado por el autor
ilustra bien este hecho.

Caso 1
Un estudiante de la facultad de Medicina y su padre, médico en un pueblo cercano, pidieron al jefe de
servicio de psiquiatría de un hospital universitario que examinaran a su madre y esposa, de 65 años,
que, según decían, se había vuelto «negativa» en el hogar, desagradable y más obstinada que antes en
sus puntos de vista y que también había sufrido cambios de personalidad en otros aspectos. El
psiquiatra, que consideraba que los comportamientos y sus aberraciones eran consecuencia directa de
la actividad cerebral o de sus alteraciones, llegó a la conclusión de que esta mujer sufría una disfunción
cerebral y diagnosticó un síndrome cerebral orgánico, probablemente derivado del envejecimiento, por
lo que la ingresó en el hospital para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, el residente de psiquiatría
al que se le asignó el caso no pudo descubrir pruebas objetivas de dicha disfunción, Entre tanto, la
paciente, al verse en el ambiente extraño de una sala, en la que personal y pacientes debían cooperar
en el reconocimiento de las enfermedades y la promoción de la salud, comenzó a preocuparse mucho.
Repetía constantemente a todo el que la escuchaba, y en todos los encuentros de grupo o comunitarios,
que no estaba enferma y que no se la debería considerar paciente. La respuesta que recibía era siempre
la misma: si no hubiera estado enferma no la habrían ingresado en el hospital y la única forma que
tenía de alcanzar la curación era reconocer su enfermedad. Al principio trató de aceptar la mecánica
de la sala, con la esperanza de ser dada de alta rápidamente; pero cuando vio que el alta no se producía,
protestó sin parar, airada y muy enfadada. Los médicos y los enfermeros experimentados, al observar
su comportamiento, le dijeron al residente que se trataba de una «reacción catastrófica» típica de
personas con su diagnóstico cuando se sienten desbordadas por tareas que ya no pueden realizar. Tras
administrarle flufenazina,
mujer se tranquilizó, lo que se interpretó como una mejoría, que además demostraba la validez del
diagnóstico inicial.

Por supuesto, puede que el diagnóstico fuera correcto, que el residente se equivocara y que el jefe
de servicio tuviera razón, pero, dada la estructura jerárquica de la sala y la naturaleza y los efectos de
los diagnósticos, sobre todo cuando se emiten en estos ámbitos, era casi inevitable que la opinión clínica
del jefe se confirmara por sí misma independientemente de lo que ocurriera. En ausencia de criterios
objetivos con base física, muchos diagnósticos psiquiátricos se autoconfirman, ya se sustenten en
teorías psicoanalíticas o, como en este caso, orgánicas. En este caso, de hecho, con un diagnóstico más
susceptible de confirmación orgánica que muchos otros, la falta de hallazgos clínicos positivos no
consiguió frenar la inevitable sucesión de acontecimientos. En este clima diagnosticar es simplemente
demasiado fácil. Rara vez se demuestra que el diagnóstico sea erróneo, y por otra parte en el ámbito
médico general (sobre todo en el académico) se considera que la valoración rápida es señal de amplios
conocimientos y buena preparación. Sucede así a pesar de que en psiquiatría es difícil un control
objetivo, por lo que pueden formularse diagnósticos de una manera excesivamente arrogante, con la
particularidad de que si los diagnósticos son erróneos, dada su tendencia a mantenerse, pueden ser muy
perturbadores y, a la larga, dañinos. Por supuesto, la situación es aún peor si el diagnóstico no es ya
resultado de un exhibicionismo académico o de un sesgo ideológico, sino de un juicio precipitado o
descuidado. De cualquier modo, las consecuencias para el paciente son las mismas.

Diagnóstico como medio de descrédito y castigo

Una función especialmente destructiva del diagnóstico, evidente en la vida cotidiana, es su capacidad
de desacreditar a una persona al atribuir sus puntos de vista, su política y sus acciones o conclusiones
a una mente enferma; es el diagnóstico como arma.
Esto lo vemos en todas partes. En Oriente Medio, por ejemplo, el Sha de Persia, antes de su
derrocamiento, calificaba al coronel libio Gadafi de «individuo loco» A su vez, Ahmed Zaki Yamani,
entonces ministro saudí del petróleo, describía al Sha como «muy inestable mentalmente». El
presidente egipcio Anwar el-Sadat consideraba al ayatollah Jomeini del Irán un «lunático» cumplido
con el que el ayatollah se refirió más tarde al presidente Cárter 103. En Israel la oposición laborista tenía
una opinión similar respecto al primer ministro Begin l04, mientras que en la orilla occidental Ali Jabari,
el alcalde palestino de Hebrón, emprendía una campaña para encerrar en manicomios a los líderes de
la OLP
Ha sucedido lo mismo en otros lugares y en otras épocas. Así, en 1919 Lenin dijo del poeta Maxim
Gorki: «Todas tus impresiones son completamente enfermizas [...] evidentemente tus nervios se han
quebrado [...] Igual que tu conversación, tu carta es un compendio total de impresiones enfermas que
te llevan a conclusiones enfermas. Te has convertido en un alma puramente enferma [...] Queda muy
claro que estás cada vez más enfermo»La prensa soviética, en 1977, criticó al físico disidente Andrei
Sajarov por su «individualismo patológico» Un dirigente político de Alemania Occidental describió el
plan presentado por la Administración Cárter para producir una bomba de neutrones como «un símbolo
de perversión m e n t a l » Y cuando supieron que iba a cambiar su militancia radical negra por el
conservadurismo religioso capitalista, los amigos de Eldridge Cleaver le llamaron «esquizofrénico» l09.
 Dentro de la psiquiatría el diagnóstico también es un arma. Una encuesta realizada en 1964 entre
psiquiatras americanos diagnosticó de enfermo mental al candidato presidencial Barry Goldwater, de
cuyos puntos de vista muchos de ellos discrepaban. Una década antes, psiquiatras peritos de la defensa
de Alger Hiss, diagnosticaron de psicópata a su acusador, Whittaker Chambers, sin haber llegado a
examinarle. Y la CIA, que comprendía el poder desacreditador del diagnóstico, lo incluyó en 1954
entre sus planes para sus operaciones secretas Sus expectativas consistían en administrar LSD a
quienes deseaba transformar en locos o, más exactamente, a quienes deseaba que otros diagnosticaran
como tales. Bajo la influencia de la droga, estos enemigos de los Estados Unidos parecerían psicóticos,
con el previsible resultado de que sus partidarios, llegados a esta conclusión diagnóstica, los
rechazarían o destituirían.
Pero el escenario más escandaloso de la utilización pura de la psiquiatría para desacreditar y, en
realidad, para intimidar y castigar ha sido la antigua Unión Soviética, donde la categoría de
diagnósticos erróneos no intencionados, previamente definida en este capítulo, y a la que se ha
consagrado la mayor parte del mismo, se confunde con la categoría de diagnósticos erróneos
intencionados, de la que en ocasiones parece imposible de diferenciarse.
Durante el último cuarto de siglo de existencia de la antigua Unión Soviética varios centenares
de disidentes fueron arrestados por delitos políticos y, como se señaló previamente, remitidos a
psiquiatras, etiquetados de enfermos mentales y sometidos a estancias forzosas en hospitales
psiquiátricos penitenciarios120. De ellos, un grupo estuvo realmente enfermo121 y otros casi con toda
seguridad no. Hasta tal punto no lo estaban, y hasta tal punto los diagnósticos se efectuaron en dichos
casos a instancia directa o indirecta de las autoridades oficiales, que nos encontramos ante diagnósticos
erróneos intencionados, es decir, ante abusos psiquiátricos intencionados en su peor expresión. Sin
embargo, en muchos casos es probable que los diagnósticos erróneos se formularan con una sinceridad
total o parcial ya que al menos parte de ellos, como ya se ha indicado antes, fueron consecuencia de
que durante el período entre los años sesenta y el final de la era soviética imperaban los criterios de la
Escuela de Moscú, excesivamente amplios y nada restrictivos para el diagnóstico de la esquizofrenia.
El diagnóstico erróneo, en cada caso, pudo ser intencionado o no, pudo formularse con plena
conciencia de Su incorrección o sin ella, o incluso sólo con una conciencia parcial, pero con
independencia de cuál fuera su motivación el mero hecho de que en primer lugar se pidiese a los
psiquiatras que examinaran a los disidentes ilustra lo tentador que es el diagnóstico no sólo para
desacreditar y castigar, sino también para deshumanizar y transformar la inadaptación social en un
proceso médico, al tiempo que aporta tranquilidad a la sociedad y da cuenta de hechos inexplicables.

Diagnóstico como reflejo de tendencias sociales

Particularmente problemático es el llamado recuerdo «recuperado» o «reprimido», un diagnóstico que

a comienzos de los años noventa emitían con especial frecuencia profesionales de la salud mental
(fundamentalmente psicólogos y trabajadores sociales pero también algunos psiquiatras) que atribuían
ciertos síntomas, o algunos aspectos del comportamiento, a supuestas experiencias en la infancia de
los pacientes y que no se podían evocar porque el recuerdo de aquellas experiencias había sido
«reprimido». Por lo general, entre estas experiencias figuraban abusos sexuales que con frecuencia se
atribuían a un progenitor y que supuestamente incluían rituales extraños, a veces satánicos. En alguna
ocasión, a causa de estos diagnósticos se procesó y encarceló a padres de pacientes u otras personas,
como directores de colegios o maestros
La frecuencia con que se emitían estos diagnósticos disminuyó rápidamente tras una serie de
casos famosos que acabaron en denuncias contra los terapeutas que los realizaron. Se descubrió que
algunos eran infundados al demostrarse que el terapeuta, seguro de que el diagnóstico era cierto, se lo
sugería de diversas maneras a los pacientes, quienes a continuación «producían» recuerdos «como
prueba» del mismo133. En respuesta al fenómeno surgió una organización, la False Memory Syndrome
Foundation, entre cuyos fundadores figuraban padres acusados de tales abusos, y que recibió el apoyo
de algunos psiquiatras muy eminentes. Se publicaron también declaraciones de organizaciones
profesionales, como la American Psychiatric Association y la American Psychological Association,
alertando contra los posibles peligros de estos diagnósticos 134. Además, las compañías de seguros con
pólizas de mala praxis suministraron a los psiquiatras normas para atenuar la posibilidad de pleitos por
estos diagnósticos 135”.
Hasta cierto punto, si en su momento se generalizó la creencia en los «recuerdos reprimidos» —
y en su recuperación— se debió a la corriente cultural que, sobre todo en los Estados Unidos, se centra
en la victimización, en especial de las mujeres. Obviamente, existe la victimización y existen abusos
de menores, pero la consecuencia de que la búsqueda de estos abusos sea parte de la tarea diagnóstica,
y sobre todo de que los «síntomas» psiquiátricos que se consideran derivados de los abusos sean
ambiguos y puedan originarse en numerosos factores, es un considerable perjuicio no sólo para las
familias sino también para los propios pacientes y en no menor medida para los profesionales de la
salud mental y para la labor diagnóstica. Aun conocida su fragilidad, no es sorprendente que el
diagnóstico se convirtiera en un instrumento para condenar costumbres reprobables; pero fue
lamentable que en el proceso se distorsionaran los procedimientos diagnósticos.

CONCLUSIONES

Si nos dejamos llevar por el atractivo no médico del diagnóstico, corremos el riesgo, tanto si somos
legos como si somos psiquiatras, de caer rendidos a su encanto. Tradicional- mente, muchas personas
han recurrido al psiquiatra para burlar la ley, buscando diagnósticos que les permitieran abortar o eludir
el servicio militar. Los psiquiatras no solían ver un gran peligro en estos actos de carácter humanitario
y respondían de buena gana a la petición. Pero el riesgo estaba ahí, y para apreciar su excepcional
potencial no hay más que mirar hacia la antigua Unión Soviética, donde esta poderosa herramienta
resultó tan atractiva y tan fácil de ser mal utilizada que fue imposible evitar su mal uso. El temor del
Gobierno era demasiado grande, el respeto a la ley demasiado débil, el criterio diagnóstico demasiado
amplio y las posibilidades de autoengaño demasiado asequibles, tanto para los simples burócratas
como para los psiquiatras bien preparados. Pero en Occidente encontramos la misma atracción por el
diagnóstico y el mismo aprecio por sus múltiples ventajas; y, aunque nuestra legislación ha evitado un
uso similar, la propia ley muestra una cierta debilidad ante el diagnóstico, tiende a dejarse seducir por
su atractivo y es demasiado sensible a su capacidad de intromisión. Los psiquiatras deben comprender
que el diagnóstico desempeña un papel poderoso, variado y poco reconocido en la vida de las personas,
que su papel es igual de poderoso y no menos variado ni más fácil de reconocer en la vida de los
psiquiatras, y que todo abuso diagnóstico constituye en buena medida un problema psiquiátrico, puesto
que se trata de un problema humano, y probablemente
mente no se debe tanto a que la profesión sea corrupta sino a las necesidades y vulnerabilidades de
todos nosotros.
Naturalmente, hay que confiar en que los psiquiatras no diagnostiquen mal a sabiendas. Pero para
impedir los diagnósticos erróneos no intencionados tienen que llegar a darse cuenta de que el propio
proceso diagnóstico tiene limitaciones, de que las teorías y de las escuelas diagnósticas influyen y
modelan la percepción psiquiátrica del comportamiento y de que las tentaciones que encierra el
diagnóstico invitan a su utilización. Por todo ello, será necesario todo el esfuerzo de los psiquiatras y
la máxima atención de sus maestros para no dejarse dominar por la tentación del diagnóstico... e
incluso para darse cuenta de que tal tentación existe.

BIBLIOGRAFÍA