CASO CLÍNICO
Paciente varón de 24 años de edad, soltero, bisexual, mesero de un centro nocturno
de ambiente, con antecedente de haber sufrido en dos ocasiones de verrugas en el
pene que fueron tratadas por médico dermatólogo. Casi nunca usa preservativo
durante el juego sexual previo al coito.
5 días antes de acudir a la consulta, una pareja masculina ocasional, que conoció en el
trabajo, le practicó sexo oral. Su última relación con su novia habitual fue hace 15 días.
Hace 3 días Inició sus molestias con disuria, polaquiuria, ardor del meato urinario y
producción de un exudado purulento que ha ido incrementando en cantidad hasta
convertirse en muy abundante manchando su ropa interior, razones por las que acude
a consulta médica.
Al examen físico: se aprecia secreción uretral purulenta opaca, blanco amarillento que
se incrementa tras la” ordeña uretral”; eritema del meato urinario y edema peneano
moderado, sin adenomegalia inguinocrural, resto n/e.
Se solicita tinción gram de secreción uretral, encontrándose diplococos gram negativos
intracelulares.
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 25/07/2020
Nombre (s) del (de los) participante(s):
FLORES MENDOZA HAROLD
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 24 Masculino X Femenino
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Paciente varón de 24 años de edad, soltero, bisexual, mesero de un centro nocturno
de ambiente, con antecedente de haber sufrido en dos ocasiones de verrugas en el
pene que fueron tratadas por médico dermatólogo. Casi nunca usa preservativo
durante el juego sexual previo al coito. Su última relación con su novia habitual fue
hace 15 días.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
TE: 3 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
5 días antes de acudir a la consulta, una pareja masculina ocasional, que conoció en el
trabajo, le practicó sexo oral. Hace 3 días Inició sus molestias con disuria, polaquiuria,
ardor del meato urinario y producción de un exudado purulento que ha ido
incrementando en cantidad hasta convertirse en muy abundante manchando su ropa
interior, razones por las que acude a consulta médica.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Tinción gram de secreción uretral, encontrándose diplococos gram negativos
intracelulares.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Se aprecia secreción uretral purulenta opaca, blanco amarillento que se incrementa
tras la “ordeña uretral”; eritema del meato urinario y edema peneano moderado, sin
adenomegalia inguinocrural, resto n/e
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Datos básicos:
Varón 24 años
Soltero
Bisexual
Mesero de un centro nocturno de ambiente
Antecedentes de verrugas en el pene en 2 ocasiones
Relaciones sexuales sin protección.
Sexo oral de una pareja masculina ocasional
Disuria
Polaquiuria
Secreción uretral purulenta opaca, blanco amarillenta
Ardor y eritema del meato urinario
Edema peneano moderado
Tinción Gram: Diplococos Gram (-) intracelulares
Problemas De Salud
Uretritis Aguda Gonocócica
- Síndrome de descarga uretral (Polaquiuria, Disuria, Sexo sin protección,
Edema peneano moderado, Eritema del meato urinario)
- Tinción Gram: diplococos Gram (-) intracelulares
Conducta sexual de riesgo
Antecedentes: Verrugas en pene en dos ocasiones
Hipótesis Diagnosticas
Infección gonocócica diseminada: artritis y dermatitis gonocócica
Uretritis gonocócica por: Neisseria Gonorrhoeae
D/C coinfección con Chlamydia trachomatis
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Descartar otras ETS: Sífilis, VIH y Hepatitis B-C
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
Conducta sexual de riesgo.
Relaciones sexuales sin protección.
Antecedentes de verrugas en pene en 2 ocasiones.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
El tipo de prácticas sexuales en el paciente: felación, hombre que tiene sexo
con hombre, sexo con mujeres.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
NAAT
Cultivo de Thayer Martin
Hemograma
Antibiograma de exudado uretral
prueba de la carga viral
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
No Farmacológico
Abstinencia sexual hasta remisión de los síntomas
Tratamiento de sus parejas sexuales
Uso de preservativo
Farmacológico:
Ceftriaxona 1g IM dosis única
Azitromicina 2g dosis única VO
Para parejas sexuales:
Azitromicina 1 g vía oral dosis única + ceftriaxona 250 mg vía oral dosis única.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Para el tratamiento se prefiere el uso de Ceftriaxona IM más azitromicina VO
principalmente por su actividad aditiva contra N. gonorrhoeae, en vista de la
posibilidad de resistencia antimicrobiana. La azitromicina también sirve para el
tratamiento de C. trachomatis, que a menudo genera infecciones concomitantes
uretrales en varones con uretritis gonocócica. Se trata de evitar el uso de quinolonas
en esta infección debido al alto grado de resistencia hacia estos fármacos por parte
del agente etiológico.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
DATOS BASICOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Varón 24 años NAAT
Soltero Cultivo de Thayer Martin
Bisexual Hemograma
Mesero de un centro nocturno de ambiente Antibiograma de exudado
Antecedentes de verrugas en el pene en 2 uretral
ocasiones prueba de la carga viral
Relaciones sexuales sin protección.
Sexo oral de una pareja masculina ocasional
Disuria
Polaquiuria
Secreción uretral purulenta opaca, blanco
amarillenta
Ardor y eritema del meato urinario
Edema peneano moderado
Tinción Gram: Diplococos Gram (-)
intracelulares
PROBLEMAS DE SALUD
Uretritis Aguda Gonocócica
- Síndrome de descarga uretral (Polaquiuria, Disuria, Sexo sin
protección, Edema peneano moderado, Eritema del meato urinario)
- Tinción Gram: diplococos Gram (-) intracelulares
Conducta sexual de riesgo
Antecedentes: Verrugas en pene en dos ocasiones
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
Uretritis aguda gonocócica por: Neisseria Gonorrhoeae
Uretritis aguda gonocócica por: Neisseria Gonorrhoeae coinfección con Chlamydia
trachomatis
Infección por VPH.
TRATAMIENTO
No Farmacológico Farmacológico:
Abstinencia sexual hasta remisión de los Ceftriaxona 250 mg IM dosis única
síntomas Azitromicina 2g dosis única VO
Tratamiento de sus parejas sexuales
Uso de preservativo Para parejas sexuales:
Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única +
Cefixime 400 mg vía oral dosis única.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)
Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors.
Harrison. Principios de Medicina Interna [Internet]. 19 ed. Madrid: McGraw
Hill; 2016 [citado 09 jun 2020]. Disponible en:
http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717
Borstnar, C. R., & Cardellach, F. (Eds.). (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna.
Elsevier Health Sciences.
Goldman, L., & Ausiello, D. (2009). Cecil: tratado de medicina interna. 23a
Edición. Barcelona: Elsevier.
