Dirección General de Atención a Personas con
Discapacidad
CONSEJERÍA DE POLÍTICAS SOCIALES,
FAMILIAS, IGUALDAD Y NATALIDAD
Etiqueta del Registro
Comunidad de Madrid
Solicitud de Reconocimiento del Grado de Discapacidad
R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre (B.O.E. 26 de enero de 2000)
1.- Motivo de la valoración:
¡ Valoración inicial ¡ Revisión por agravamiento ¡ Revisión por mejoría ¡ Revisión por plazo de validez
2.- Datos del interesado:
NIF/NIE Apellido 1 Apellido 2
Nombre Fecha de Nacimiento
Nacionalidad Sexo Hombre ¡ Mujer ¡
Código de identificación personal autonómico (Tarjeta
¡ Menor 6 años Sanitaria )
Dirección: Tipo de vía Nombre vía Núm.
Bloque Esc. Piso Puerta Localidad
CP Provincia Correo electrónico
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil
3.- Datos del representante (sólo si es representante legal o guardador de hecho):
NIF/NIE Apellido 1 Apellido 2
Nombre Nacionalidad
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil
Dirección: Tipo de vía Nombre vía Núm.
Bloque Esc. Piso Puerta Localidad
CP Provincia Correo electrónico
Relación con el interesado Representante legal ¡ Guardador de hecho ¡
4.- Medio de notificación:
Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de
¡ la Comunidad de Madrid)
¡ Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía Nombre vía Núm.
Bloque Esc. Piso Puerta Localidad
CP Provincia
5.- Datos de la discapacidad:
Intelectual o Enfermedad
Enfermedad
trastorno
La discapacidad que alega es: Física □ mental □ Sensorial
Otras □ □ □
desarrollo □ Rara
□ Marque en el caso de tener reconocido anteriormente por el IMSERSO u Organismo competente de una Comunidad
Autónoma, algún grado de discapacidad:
Indique Provincia: Año: Centro Base:
□ Marque si tiene reconocida una incapacidad laboral permanente de la Seguridad Social (INSS), o de Clases Pasivas
Indique Grado: Total ¡ Absoluta ¡ Gran Invalidez ¡ Jubilación o retiro por incapacidad ¡
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Dirección General de Atención a Personas con
Discapacidad
CONSEJERÍA DE POLÍTICAS SOCIALES,
FAMILIAS, IGUALDAD Y NATALIDAD
Comunidad de Madrid
6.- Documentación requerida:
Documentos que se acompañan a la solicitud (1*)
Tarjeta Sanitaria □
Libro de Familia para menores □
De no tener nacionalidad española, acreditación administrativa de residencia legal en España
(Sin Tarjeta de Residencia, además: carné de identidad de su país de origen o pasaporte). □
En caso de tener representante:
Documento acreditativo de la representación legal o guardador de hecho
Acreditación residencia legal en España del representante legal o guardador de hecho
Informes médicos y/o psicólogos que posea, que avalen la discapacidad alegada. □
En caso de revisión por agravamiento o mejoría:
Informes que acrediten dicho agravamiento o mejoría. □
En caso de tener reconocida Incapacidad Laboral Permanente
· Dictamen Propuesta Equipo Valoración.
□
· Certificado de pensionista actualizado. □
La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes Marcar solo si se opone a la
documentos. Si el interesado se opone, deberá presentar la correspondiente documentación. consulta y aporta documento (2*)
DNI del interesado. □
En caso de tener representante:
DNI del representante legal o guardador de hecho. □
Documento acreditativo de estar empadronado en un municipio de la Comunidad de Madrid
(Coincidente con el domicilio de residencia). □
En caso de tener reconocida Incapacidad Laboral Permanente
· Prestaciones del Registro de Prestaciones Sociales Públicas. Incapacidad Temporal,
□
Maternidad y Paternidad.
(*) En aplicación del artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
(2*) La posibilidad de hacer la consulta telemática o de oponerse a la misma y presentar el documento es en aplicación del artículo 28.2 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
08
En ……………………………………………, a……..... octubre
de……..…………..… 2020
de…………
FIRMA del padre y la madre o del representante, en FIRMA del interesado o del representante
caso de menores de edad
Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en las páginas siguientes.
Consejería de Políticas Sociales, Familias, Igualdad y Natalidad
DESTINATARIO
Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad
Subdirección General de Valoración de la Discapacidad
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INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
Antes de escribir, lea detenidamente los apartados de la solicitud.
Escriba con claridad y con letras mayúsculas.
Presente con la solicitud todos los documentos necesarios. Con ello evitará retrasos innecesarios.
1. MOTIVO DE LA VALORACIÓN
Marque con una cruz el apartado por el que solicita el reconocimiento.
2. DATOS IDENTIFICATIVOS
2.1. DATOS DEL INTERESADO
En este apartado se consignarán todos los datos personales del interesado. Si usted ostenta doble nacionalidad, indique las
dos en el apartado correspondiente. En caso de extranjero residente en España, en el apartado DNI, se consignará el
número de residente.
Si el interesado es menor de 14 años el campo NIF/NIE no será de obligado cumplimiento.
Si el interesado es menor de 6 años, deberá rellenar campo Código de identificación personal autonómico (Tarjeta
Sanitaria).
Es obligatorio cumplimentar el código postal en que está empadronado el interesado, para que se pueda determinar el
Centro Base que corresponde a ese código postal.
Si rellena el Formulario electrónico, una vez cumplimentado el código postal, aparecerán los centros base asignados para
ese código postal. En el caso de mayores de 65 años, el centro base correspondiente para el reconocimiento de la
discapacidad, será el Centro Base Nº 8.
2.2. DATOS DE EL/LA REPRESENTANTE
Este apartado se rellenará cuando el interesado sea menor de 18 años o la solicitud se firme por persona distinta del
interesado, que ostente la condición de representante legal o guardador de hecho. En este último caso no olvide aportar el
documento "Declaración de guardador de hecho" debidamente cumplimentado.
3. MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Indique en este apartado si desea recibir la notificación por correo certificado o de modo telemático (sólo para usuarios dados
de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad de Madrid). Un ciudadano podrá darse de alta en ese
servicio de notificaciones a través de la página de www.madrid.org, dentro del apartado de Administración Electrónica I
Servicio Notificaciones Telemáticas. En caso de correo certificado, sino complementa los datos de la dirección se entenderá
que desea recibir la notificación en el domicilio del representante (si tiene representante) o en del propio interesado (si no
tiene representante). Si el interesado tiene representante las notificaciones se dirigirán a nombre de éste.
4. DATOS DE LA DISCAPACIDAD
Consigne el tipo o tipos de discapacidad que alega. Si a usted se le ha reconocido, con anterioridad, grado de discapacidad,
indique la provincia de expedición del certificado y año de emisión.
Si la Resolución fue emitida por provincia distinta a esta donde lo solicita, la aporte, así agilizará la tramitación de su
expediente.
Si tiene reconocida incapacidad laboral de Seguridad Social (INSS) debe indicar si ésta es 'Total', 'Absoluta' o de 'Gran
Invalidez'.
5. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Se presumirá que la consulta está autorizada por los interesados salvo que marque la casilla de no autorización.
6. CENTRO BASE (DESTINATARIO de la Solicitud)
Informe en la casilla del DESTINATARIO el Número de Centro Base que le corresponde.
Los Centros Base están asociados a códigos postales. El código postal de referencia será el código postal en el que el
Interesado esté empadronado. Toda la información relativa a los Centros Base está indicada en un documento informativo
publicado en madrid.org junto con la presente Solicitud.
7. FIRMA. La solicitud en el caso de menores de edad debe estar firmada por el padre y la madre, o en su caso, por el
representante legal. En el caso de que se opte por firma digital, la segunda firma se recabará mediante la aportación del
documento “Autorización para presentar la solicitud”.
8. REFERENCIA LEGAL:
Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, Procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad.
Corrección de errores del Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre. R.D. 1364/2012, de 27 de septiembre.
Orden 710/2000, de 8 de mayo. Procedimiento de actuación para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1971/1999 sobre Reconocimiento,
Declaración y Calificación del Grado de Discapacidad.
Real Decreto 1856/2009, de 4 de diciembre, que modifica Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre.
Texto Refundido de la Ley General de Derechos de las Personas con Discapacidad y de su inclusión social, aprobado por Real Decreto
Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre.
Modelo: 874F1
Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos
- Responsable: CONSEJERÍA DE POLÍTICAS SOCIALES, FAMILIAS, IGUALDAD Y NATALIDAD, D. G. DE ATENCIÓN A PERSONAS
CON DISCAPACIDAD
- Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/centros
- Contacto Delegado de Protección de Datos: "[email protected]"
2. ¿En qué Actividades de Tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- Reconocimiento/Valoración de Discapacidad
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales, sus datos serán tratados para
las siguientes finalidades:
- Expedientes individualizados. Solicitud reconocimiento oficial de discapacidad o dictámenes técnicos exigidos para acceder a
prestaciones o beneficios.
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?
"RGPD 6.1 a) el interesado dio su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines específicos, así
como RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.En
su caso, RGPD 9.2.h)"
Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las
personas con discapacidad y de su inclusión social
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión
individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD (UE) y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercitar sus derechos por Registro Electrónico o Registro
Presencial, en ambos casos haciendo constar la referencia 'Ejercicio de derechos de protección de datos'.
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes.
No se realizan.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?
Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo necesario
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron así como el período
en el que pudieran derivarse responsabilidades jurídicas. Asimismo, deberán conservarse durante los periodos establecidos en la
normativa de archivos y patrimonio documental de la Comunidad de Madrid.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
Órganos de esta administración para la tramitación y otras administraciones /poderes públicos para el ejercicio de sus competencias
legales (Empleo, Sanidad, Educación Calidad de los servicios). En caso de requerimiento: Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del
estado/Autoridades Judiciales.
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin
que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos http://www.aepd.es si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.
Datos de carácter identificativo. Datos especialmente protegidos.
11. Fuente de la que procedan los datos
El titular (solicitante), representante/tutor legal, terceros legitimados.
12. Información adicional.
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos en
la web de la Agencia Española de Protección de Datos http://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de Actividades de
Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos
