Código:
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Laboratorio clínico
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1. MACROPROCESO:
GESTIÓN DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
1.1. OBJETIVO DEL MACROPROCESO:
Contribuir al diagnóstico y terapia de los problemas de salud bajo las mejores condiciones de calidad que aseguren efectividad en la atención del
usuario.
2. NOMBRE DEL PROCESO:
LABORATORIO CLÍNICO
2.1. OBJETIVO DEL PROCESO:
Establecer la prestación de servicio de Laboratorio Clínico en la atención a pacientes del departamento del Guaviare y sus alrededores, utilizando
los recursos tecnológicos adecuados de acuerdo a la oferta del servicio con el fin de garantizar resultados oportunos y confiables.
3. ALCANCE:
Inicia: Recepción y toma de muestras
Termina: Entrega de resultados
4. RESPONSABLE: Coordinador (a) Laboratorio Clínico
5. CICLO DEL PROCESO
5.1 PLANEAR
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
Paciente,
Coordinador (a) Equipos e insumos de
Coordinador (a)
laboratorio clínico, oficina, software.
laboratorio clínico,
Profesional de Requerimientos del cliente Área de trabajo en
1 Preparar el área de trabajo Profesional de
bacteriología, interno y el paciente, condiciones óptimas.
bacteriología,
auxiliares de Insumos y equipos
auxiliares de
laboratorio. biomédicos de laboratorio
laboratorio.
Orden médica,
Recepcionar y verificar las Registro de control de
Factura de servicio,
Profesional de condiciones del paciente para ingreso, Orden de
Paciente en condiciones
bacteriología, toma e identificación de laboratorio,
adecuadas,
2 auxiliares de muestras y/o de las muestras Formato reporte de Paciente
Muestra aceptada,
laboratorio. ya recolectadas (Fase pre resultados,
Insumos(agujas, laminas,
analítica) Muestra de laboratorio
alcohol, algodón, entre
identificada
otros)
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Coordinador (a) Coordinador (a)
Elaborar y/o actualizar Procesos, procedimientos,
laboratorio clínico, laboratorio clínico,
Equipos e insumos de procesos, procedimientos, guías, protocolos y demás
Profesional de Profesional de
3 oficina, internet. guías, protocolos y demás documentos que requiera
bacteriología, bacteriología,
Documentos y registros. documentos que requiera el el proceso elaborados y/o
auxiliares de auxiliares de
proceso. actualizados.
laboratorio laboratorio.
5.2 HACER
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
Profesional de Exámenes por área,
Profesional de
bacteriología, Muestras , Ordenes de
Programar actividades (fase bacteriología
1 auxiliares de laboratorio identificadas, Muestras
pre-analítica) Auxiliares de
laboratorio. Insumos de laboratorio,
laboratorio
Equipos biomédicos
Equipos e insumos de
oficina, software, internet, Procesar muestra y realizar
Profesional de Resultado del examen Profesional de
2 insumos y equipos análisis de resultados (Fase
bacteriología bacteriología
biomédicos de laboratorio. analítica)
Muestras.
Coordinador (a) Coordinador (a)
Socializar procesos,
laboratorio clínico, Equipos e insumos de laboratorio clínico,
procedimientos, guías,
Profesional de oficina, internet. Profesional de
3 protocolos y demás Actas de socialización
bacteriología, Documentos y registros bacteriología,
documentos que requiera el
auxiliares de vigentes. auxiliares de
proceso.
laboratorio laboratorio
Equipos e insumos de Entes de control,
oficina, internet. Informes de Gestión Subgerencia de
Coordinador (a) Solicitud de (mensual) y demás Servicios de salud,
4 Elaborar y entregar informes
laboratorio clínico requerimientos internos requeridos Planeación y demás
y/o externo. procesos que lo
requieran
5.3 VERFICAR
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
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Validar resultados frente al
control de calidad interno y
Equipos e insumos de valores de referencia y tomar
Profesional de oficina, software, internet, de acciones inmediatas para Criterios de aceptación o Profesional de
1
bacteriología equipos biomédicos de solucionar las no rechazo bacteriología
laboratorio. conformidades que se
presenten en el proceso
(Fase analítica)
Revisar y verificar datos de
Equipos e insumos de usuarios y resultados,
Profesional de oficina, formato de generar resultados impresos Resultados de laboratorio Paciente
2
bacteriología resultados, resultados de (Firma, sello y archivo), confiables
los análisis realizados enviar y/o entregar resultados
(Fase post-analítica).
Coordinador (a) Coordinador (a)
Evaluar la adherencia a los
laboratorio clínico, Equipos e insumos de laboratorio clínico,
procesos, procedimientos,
Profesional de oficina, internet. Formato Evaluación de adherencia a Profesional de
3 guías, protocolos y demás
bacteriología, de evaluación de documentos. bacteriología,
documentos que requiera el
auxiliares de adherencia a documentos. auxiliares de
proceso
laboratorio laboratorio
5.4 ACTUAR
No. Proveedor (es) Entrada o insumos Actividades Productos Clientes o Usuarios
Coordinador (a) Resultados de
laboratorio clínico, auditorías, Paciente, Profesional
Detectar posibles causas de
Profesional de Quejas y reclamos del de bacteriología
error para mejorar de forma Mejora al proceso y/o
1 bacteriología, auxiliares cliente, no Auxiliares de
continua la eficacia del servicio
de laboratorio. conformidades del laboratorio, área de
proceso
Personal asistencial de proceso y/o servicios no calidad.
la institución, paciente. conformes
Coordinador (a) Equipo de cómputo, Realizar plan de Planes de mejoramiento y Personal de
2 laboratorio clínico, insumos de oficina, mejoramiento y seguimiento a seguimiento definidos. laboratorio, área de
Profesional de impresora , Plan de las acciones tomadas, Estado de las acciones calidad, control
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bacteriología, área de acción definido en los evaluando su eficacia y correctivas y preventivas interno de gestión y
calidad, control interno formatos de eventos Mejorando continuamente el Mejoras a los procesos o entes de control.
de gestión. adversos y registro proceso mediante la productos/servicios
control de no aplicación de acciones Evidencia del cumplimiento
conformidades, correctivas, preventivas. y de la eficacia de las
formatos de plan de acciones.
mejoramiento y
seguimiento.
6. INDICADOR (ES)
N° Nombre del Numerador Denominador Responsable Meta de Frecuencia de Fuente de
indicador cumplimiento medición y Verificación
reporte
Tiempo transcurrido
entre la recepción y/o
toma de muestras de
Oportunidad de Total de Profesional
laboratorio clínico en Menor o igual a Sistema de
1 entrega de laboratorio solicitudes de Trimestral
urgencias y servicios 1,5 horas Historia clínica
clínico médicas Bacteriología
intrahospitalarios
hasta la entrega de
resultados.
Porcentaje de
concordancia obtenido Resultados
de las evaluaciones delas
Concordanciaen externas del evaluaciones
No Aplica
pruebas de desempeño emitidos Profesional externas del
2 100% Semestral
notificación en salud por Laboratorio de de desempeño
publica salud pública. Bacteriología emitidos por
Laboratorio de
salud pública
7. RIESGO (S)
7.1. Accidente laboral Punto de control: Aplicando las normas de bioseguridad.
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Punto de control: Aplicando los protocolos, procesos y procedimientos
7.2. Error en la identificación y toma de la muestra. establecidos en el área. Auditoría interna. Plan de mejoramiento y
seguimiento individual.
Punto de control: Aplicando los protocolos establecidos en el área.
7.3. Falla en el procesamiento de las pruebas
Auditoría interna. Plan de mejoramiento y seguimiento individual.
Punto de control: Aplicando los protocolos establecidos en el área y el
7.4. Falta o falla de equipos biomédicos, reactivos y/ o insumos programa de mantenimiento preventivo y correctivo. Adecuada gestión
para el procesamiento administrativa. Auditoría interna. Plan de mejoramiento y seguimiento
individual.
7.5. Instalaciones defectuosas, diseño no ergonómico y falta de Punto de control: Adecuada gestión administrativa. Auditoría interna. Plan
espacio de mejoramiento y seguimiento individual.
Punto de control: Plan de mejoramiento y seguimiento individual. Auditoría
7.6. Entrega equivocada de resultados.
interna
8. REQUISITOS DEL PROCESO Y BASE LEGAL
Ley 9/1997 Por la cual se dictan medidas sanitarias
Ley 23/1981 Por lo cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica.
Ley 100/1993 A través de la cual se creó el sistema de seguridad social integral
Por la cual se reglamenta la profesión de Bacteriólogo y se dictan otras
Ley 36/1993
disposiciones
Por la cual se hacen modificaciones al Sistema General de Seguridad
Ley 1122/1997
Social y se dictan otras disposiciones.
Por el cual se deroga totalmente el Decreto 1917 del 5 de agosto de 1994 y
se reglamenta el título VII de la Ley 9ª de 1979, en cuanto a los requisitos y
Decreto 77/1997
condiciones técnico-sanitarias para el funcionamiento de los laboratorios
clínicos y se dictan otras disposiciones sobre la materia.
Por el cual se reglamenta el manejo de la infección por el Virus de
Decreto 1543/1997 Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de la Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Decreto 1011/2006
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Decreto 2309/2012
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y
Resolución 5261/1994 Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los
Resolución 2423/1996 procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y
se dictan otras disposiciones.
Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV
Resolución 4445/1996 de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben
cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.
Por la cual se adopta el manual de normas técnicas, administrativas y
Resolución 320/1997
científicas para el laboratorio clínico.
Por el cual se reglamenta la gestión integral de los residuos hospitalarios y
Resolución 2676/2000
similares.
Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
Resolución 3374/2000 prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes
de beneficios sobre los servicios de salud prestados.
Por la cual se adopta el Manual de Procedimientos para la Gestión Integral
Resolución 1164/2002
de los residuos hospitalarios y similares.
Por la cual se adoptan los Formularios de Inscripción y de Novedades para
el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, los Manuales de
Resolución 1439/2002 Estándares y de Procedimientos, y se establecen las Condiciones de
Suficiencia Patrimonial y Financiera del Sistema Único de Habilitación de
Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales.
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan
Resolución 1446/2006 los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud.
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir
Resolución 1441/2013 los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan
otras disposiciones
9. PROCEDIMIENTOS/ LINEAMIENTOS/GUÍAS/ INSTRUCTIVOS/ REGISTROS/ ETC.
Código Nombre
Protocolo Toma De Muestras
Código:
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Protocolo Química Clínica - Pruebas Especiales
Protocolo Hematología
Protocolo Microscopia - Líquidos Corporales
Protocolo Microbiología
Protocolo Transporte Y Remisiones De Muestras
Protocolo Manejo De Inventario
Protocolo Limpieza, Desinfección, Esterilización Y Preparación De Material De
Laboratorio Clínico
Protocolo Bioseguridad, Plan De Manejo De Residuos Y Plan De Evacuación
Protocolo Facturación, Atención Al Paciente, Recepción De Muestras, Y
Entrega De Resultados
Protocolo Solicitud Mantenimiento De Equipos
Protocolo Eventos Adversos Y Seguimiento Al Riesgo
Protocolo Control De Calidad Interno Y Externo
Protocolo Inducción Y Entrenamiento De Laboratorio Clínico
Registro Estadística Interna
Registros Diario de Pacientes
Registros de control de calidad interno y externo
Registros de control y aseguramiento de la calidad
Registro de resultados
Registros de control de reactivos e insumos
Registros de control de equipos
Procedimiento de solicitud, recepción y almacenamiento de reactivos e
insumos
Procedimiento de Recepción, toma y procesamiento de muestras del servicio
de consulta externa
Procedimiento de Recepción, toma y procesamiento de muestras de los
servicios intrahospitalarios y urgencias.
10. CONTROL DE CAMBIOS DEL PROCESO
Fecha Cambio
Código:
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Laboratorio clínico
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ELABORO: ANGÉLICA ROBAYO PIÑEROS REVISO: CARLOS ALEJANDRO APROBÓ: JORGE ENRIQUE DUARTE
Bacterióloga VILLEGAS Subgerente Científico
Coordinador Médico
DIANA CAROLINA ORTEGÓN
LANCHEROS
Asesora de Calidad
