HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5342-00088
FECHA HORA [Link]
21 5 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-48118375 NRO. HISTORIA CLÍNICA CB0070
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
5342 C.S.M.I. QUIRUVILCA 5332 HOSPITAL DE APOYO CESAR VALLEJO MENDOZA
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
48118375 MARIA JIMENEZ MOROCHO
FECHA NACIMIENTO 26/04/1985 EDAD 35 Año(s) 0 Mes(es) 25 día(s) SEXO FEMENINO
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ASENCIO VERGARA LA LIBERTAD TRUJILLO EL PORVENIR
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
GESTANTE DE APROXIMADAMENTE 12 SEMANAS , ACUDE POR SANGRADO VAGINAL Y PRESENCIA DE MEMBRANAS OVULARES EN EL SANGRADO, ADEMAS
REFIERE PRESENTAR DOLOR EN HIPOGASTRIO MODERADO A LA PALPACIÓN. REFIERE PRESENTAR MOLESTIAS HACE 6 HORAS APROXIMADAMENTE.
ANAMNESIS
(T°) 37.00 (PA) 110/80 (FR) 15 (FC) 75
APRECIACION GENERAL: REGULAR ESTADO GENERALPIEL: SONROSADAABDOMEN: DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOGASTRIO. ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE , SIN SIGNOS [Link]: OCI ABIERTO , 3 CM CON HISTEROMETRO. SANGRADO PROCEDENTE DE CAVIDAD UTERINA SIN
EXÁMEN FÍSICO RESTOS EN CANAL.
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 O034 - ABORTO ESPONTÁNEO INCOMPLETO, SIN COMPLICACIÓN TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO
MEDICAMENTO CONCENTRACIÓN FF CANTIDAD FRECUENCIA PERIODO
GENTAMICINA (COMO SULFATO) 80 mg/mL INY 2.00 CADA 24 HORAS 1 DÍA
SODIO CLORURO 900 mg/100 mL (0.9 %) INY 2.00 60 GOTAS POR MI 1 DÍA
TRATAMIENTO AMPICILINA SODICA 1g INY 2.00 CADA 24 HORAS 1 DÍA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
POR CARECER DE GINECOLOGO
DETALLE DEL MOTIVO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
JHONATHAN ALEJANDRO BARROS DE LA ROSA ANAHI DIAZ ESTEVES SOFIA RAQUEL VERDE VALDIVIEZO
CRUZ
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL ENFERMERA (O) OBSTETRIZ
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
