NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD Nº HISTORIA CLINICA
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
A C
B D
DESCRIBIR ABAJO CON EL
2 ANTECEDENTES PERSONALES NUMERO RESPECTIVO
FUM=FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP=FECHA ULTIMO PARTO FUC=ULTIMA CITOLOGIA
1. 5 ENF 9 ENF 13 ENF 17 TENDENCIA 21 ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALERGICA NEUROLOGICA TRAUMATOL SEXUAL FISICA EDAD EDAD ACTIVA
2 ENF 6 ENF 10 ENF 14 ENF 18 RIESGO 22 DIETA Y HIJOS
GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS
PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL HABITOS VIVOS
3 ENF 7 ENF 11 ENF 15 ENF 19 RIESGO 23 RELIGION Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA HEMO LINF MENTAL LABORAL CULTURA
4 ENF 8 ENF 12 ENF 16 ENF T 20 RIESGO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24 OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA
PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD, NACIDO Y RESIDENTE EN QUITO, SOLTERO, CATOLICO, DIESTRO, INSTRUCCIÓN
ESTUDIANTE, COMERCIANTE, TIPIFICACION SANGUINEA NO, TRANSFUCIONES SANGUINEA
APP: NO REFIERE
APQ: NO REFIERE
ALERGIA: NO REFIERE
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO
1 3 ENF C. 4 HIPER 6 TUBERCULO 8 ENF 8 MAL
X 2 DIABETES X 5 CANCER X 7 ENF MENTAL 10 OTRO
CARDIOPATIA VASCULAR TENSION SIS INFECCIOSA FORMACION
CRONOLOGIA LOCALIZACION CARACTERISTICAS INTENSIDAD CAUSA APARENTE
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN MEJORA N SINTOMAS ASOCIADOS Y EVOLUCION
MEDICAM,ENTOS QUE RECIBE RESULTADOS EXAMENES ANTERIORES CONDICION
MOTIVO DE CONSULTA
HERIDA EN RODILLA DERECHA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 1 HORA PRESENTA HERIDA EPENETRANTE EN RODILLA DERECHA POSTERIOR
A DISCUSION ENTRE DELINCUENTE QUE INTENTA ROBAR, POR L OQUE ACUDE A HOSPITAL DEL IESS Y POR FALTA DE
ATENCION EN SERVICIO DE EMERGENCIA ACUDE A ESTA CASA DE SALUD
CP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA MARCAR X Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO Y LETRA MARCAR X Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1 ORGANOS DE LOS 7 MUSCULO
SENTIDOS X 3 CARDIOVASCULAR X 5 GENITAL X ESQUELETICO X 9 HEMO LINFATICO X
2 RESPIRATORIO X 4 DIGESTIVO X 6 URINARIO X 8 ENDOCRINO X 10 NERVIOSO x
ANAMNESIS
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESION FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATURA PESO TALLA
ARTERIAL
126 70 CARDIACA min
101 RESPIRA min
38 BUCAL C AXILAR C
39 Kg
50.3 m
1.56 OXIGENO
79%
R = REGIONAL CP= CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR (X) Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA
7 EXAMEN FISICO S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES O DESCRIBIR
ORGANOS DE LOS
1-R PIEL Y FANERAS X 6-R X 11-R AB X 1-S
SENTIDOS
X 6-S URIN X
COLUMNA MUSCULO
2-R CABE X 7-R ORO FARINGE X 12-R
VERTEBRAL X 2-S RESPIRATORIO X 7-S
ESQUELETICO
X
3-R X 8-R C X 13-R INGLE - PERINÉ X 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRI X
MIEMBROS
4-R OI X 9-R AXILAS - MAMAS X 14-R
SUPERIORES
X 4-S DIGE X 9-S HEMO LINFÁTICO X
MIEMBROS
5-R N X 10-R X 15-R
INFERIORES
X 5-S X 10-S NEUROLÓGICO X
CABEZA: NORMOCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS
TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
CORAZON: RITMICO, NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA CONSERVADO
EXTREMIDADES: SANGRADO DE MODERADA INTENSIDAD EN HERIDA PENETRANTE DE RODILLA DERECHA, PARTE INTERNA
PRE = PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF = DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 X 4
2 5
3 6
9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO Y EDUCACIONALES
CÓDIGO
FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO DE
PROFESIONAL HOJA
REALIZADO POR EXAMEN FISICO
NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD Nº HISTORIA CLINICA
FRANCISCO OBVIDIO FIALLOS VILLACRES M 63 1039734
FIRMAR AL PIE DE CADA
1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCION
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACION DE FARMACOS Y OTROS
PRODUCTOS (ENFERMERIA)
ADMINISTRACION
FARMACOS
FECHA
(DIA MES AÑO) HORA NOTA DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES Y OTROS
(PARA ENFERMERIA Y OTRO PERSONAL)
3/1/2020 6:00 A) TRAUMATOLOGIA
D) IDEM
C) DE CUIDADO
A) NIEGA
V) CSV + SAT O2 C/4 HORAS
LLENADO CAPILAR PULSOS DISTALES
CADA 3 HORAS Y
ANOTAR.NOTIFICAR SI LLENADO ES
MAYOR A 4 SEGUNDOS
A)MANTENER MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO ELEVADO
N) CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
D) DIETA BLANDA
I) SOLUCION SALINA 0,9 % 1000 ML IV
PASAR A 125 ML/ HORA
M)
CLAXANE 80 MG SC STAT Y LUEGO
CLEXANE 60 MG ISC CADA 12 HORAS
L) ECO DE MUSLO IZQUIERDO
( URGENTE )
C) COMUNICAR NOVEDADES
O) ORDENES DE MEDICINA INTERNA
INTERCONSULTA CON CIRUGIA
VASCULAR
DRA.GLORIA ACERO (MEDICINA
INTERNA )
DR. CARLOS CHANGO (RESIDENTE)
DR. FREDDY LLIGUICHUZHCA (TRAUMATOLO
MD. MENDOZA GENVANY (RESIDENTE)
NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD Nº HISTORIA CLINICA
FRANCISCO OBVIDIO FIALLOS VILLACRES M 63 1039734
FIRMAR AL PIE DE CADA
1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCION
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACION DE FARMACOS Y OTROS
PRODUCTOS (ENFERMERIA)
ADMINISTRACION
FARMACOS
FECHA
(DIA MES AÑO) HORA NOTA DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES Y OTROS
(PARA ENFERMERIA Y OTRO PERSONAL)
P
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD Nº HISTORIA CLINICA
1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA
PRESCRIPCION
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACION DE FARMACOS Y OTROS
PRODUCTOS (ENFERMERIA)
ADMINISTRACION
FARMACOS
FECHA
(DIA MES AÑO) HORA NOTA DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES Y OTROS
(PARA ENFERMERIA Y OTRO PERSONAL)
EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) Nª HOJA Nª HISTORIA CLINICA
HESB GLADYS GEORGINA SANDOVAL VALENCIA F 1003259
1 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
PACIENTE FEMENINA DE 26 AÑOS NACIDA EN COTOPAXI RECIDENTE EN QUITO, SE REALIZA PARTO: 08/06/2012
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGIAS: NIEGA
MOTIVO DE CONSULTA: PARIEDAD SATISFECHA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA ACUDE POR CIRUGIA PROGRAMADA DE CONVENIO IESS POR LIGADURA LAPAROSCOPOCA, ASINTOMATICA
EXAMEN FISICO:
PACIENTE VIGIL ORIENTADA ALGICA AFEBRIL HIDRATADA
CABEZA: CENTRAL, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
CUELLO: SIMETRICO NO ADENOPATIAS
TORAX: EXPANDIBLE
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS AUDIBLES NO SOPLOS
CAMPOS PULMONARES LIMPIOS MURMULLO VESICURAL CONSERVADO
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES
EXTREMIDADES: SIMETRICAS NEUROLOGICO: SIN ALTERACION
2 RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
PACIENTE INGRESA PARA CIRUGIA PROGRAMADA DE LIGADURA LAPAROSCOPICA POR PARIDAD SATISFECHA
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SE DESARROLLA SIN PRESENTAR COMPLICACIONES EN EL PRE TRAS T POST OPERATORIO.
PACIENTE EVOLUCIONA FAVORABLEMENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGIA, NO PICOS FEBRILES POR LO QUE SE DECIDE ALTA
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
EXAMENES REALIZADOS AL 25/07/2012
HEMOGLOBINA: 10 MG/DL
HEMATOCRITO: 33,4
TP: 11,1
TTP: 38,2
EPICRISIS
4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
LIGADURA LAPAROSCOPICA POR DIAGNOSTICO DE PARIDAD SATISFECHA
HIDRATACION LACTATO DE RINGER 1000CC INTRAVENOSO
KETOROLACO 60 MG CADA 8 H
CEFAZOLINA 2G TRASNQ
INDICACIONES DE ALTA:
PARACETAMOL 1G CADA 6HORAS X 5 DIAS
IBUPROFENO 400 MG VIA HORAL CADA 12 HORAS X 5 DIAS
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 40 DIAS
RETIRO DE PUNTOS EN 8 DIAS
5 DIAGNOSTICOS INGRESO CIE PRE DEF 6 DIAGNOSTICOS EGRESO CIE PRE DEF
1 LEIOMIOMA DEL UTERO D25 X 1 ESTERILIZACION Z302 X
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
PACIENTE EMODINAMICAMENTE ESTABLE EGRESA EN BUENAS CONDICIONES, BUEN PRONOSTICO
8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CODIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
DRA. VICTORIA ARGOTE GINECOLOGIA 7/25/2012
9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA X ASINTOMATICO X DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO AUTORIZADO X DEFUNCION MENOS DE 48
HORAS
DIAS DE ESTADA 1
DEFUNCION MENOS DE 48
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVA RETIRO NO AUTORIZADO DIAS DE INCAPACIDAD
HORAS
CODIGO
FECHA 25-Jul-12 HORA
20:00 NOMBRE DEL PROFESIONAL DRA ARGOTE FIRMA NUMERO
DE HOJA
EPICRISIS (2)
