TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
Existen diversos tipos de estrabismo y diversas clasificaciones.
Pueden ser distinguidos por el mecanismo productor de la desviación:
ESTRABISMOS ESENCIALES ESTRABISMO PARALÍTICOS
Usualmente comienzan en los Causados por la paresia o
primeros meses o años de la vida y parálisis de uno o más
son de causa desconocida. Pueden músculos extraoculares, como
ser constantes o intermitentes consecuencia ya se de la
(tropías), o desencadenarse ante afección periférica del par
ciertas situaciones, como la craneal o por injurias en el
interrupción de la visión binocular, SNC. También pueden ser
estrés, enfermedades asociadas, congénitos.
cansancios (forias).
ESTRABISMOS RESTRICTIVOS ESTRABISMOS
Generados por patologías congénitas SENSORIALES
del musculo extraocular (sx. De Causados por la falta de
fibrosis, sx. De Bown) o adquiridas fusión, consecuencia de la
(enfermedad de Graves), o por disminución patológica de la
adherencias fibrosas postraumáticas o agudeza visual en uno o ambos
quirúrgicas que impiden el movimiento ojos.
del globo ocular.
Otra clasificación toma en cuenta el ángulo de la desviación según la dirección
de la mirada y el ojo que fija:
ESTRABISMOS INCOMITANTES:
Son los que presentan diferente ángulo de desviación según qué ojo esté
fijando y/o la dirección de la mirada del paciente; en este grupo se incluyen
todos los estrabismos menos los esenciales o concomitantes.
ESTRABISMOS COMITANTES:
Son aquellos en los que el ángulo de la desviación no varía en forma
significativa, con independencia de la dirección de la mirada y del ojo que fije;
en este grupo están los estrabismos esenciales.
ESTRABISMOS INCOMITANTES
Incluyen los estrabismos paralíticos y a los restrictivos.
Paresias y parálisis musculares.
Cuando existe una paralisis muscular, esta puede ser parcial o completa. La causa
puede ubicarse en cualquier punto entre el musculo y el SNC.
En los cuadros paréticos existen dos ángulos de desviación para una misma posición
de la mirada, de acuerdo al ojo que toma la fijación. Cuando fija el ojo sano existe un
ángulo de desviación denominado primario, y éste aumenta cuando fija el ojo parético,
apareciendo el ángulo secundario. El ángulo secundario es siempre mayor que el
primario, de acuerdo a lo explicado antes acerca de la ley de Hering.
Las parálisis de los nervios craneales III, IV y VI pueden ser completas o parciales
(paresias) e involucrar un solo nervio o varios de ellos. Solo debe decirse que un
paciente presenta la parálisis de un par craneal cuando efectivamente los nervios de
ambos lados están afectados.
Para evaluar la parálisis o parestesia se realiza el test de fuerza generada.
III nervio: la parálisis del III par afecta los músculos inervados por el mismo. Sin
embargo no siempre todos los músculos se afectan ni lo hacen en forma
simétrica. Además, existe un solo núcleo que inerva a ambos músculos
elevadores del parpado, y por ello, cuando hay afección bilateral, se supone
una lesión a nivel nuclear. Por otro lado, el recto superior es inervado por un
subnucleo contralateral, de modo que cuando hay una paresia del III nervio con
respecto del recto superior opuesto, se sospecha que la lesión no se ubica en
el núcleo. Cuando todas las ramas estas involucradas el paciente presenta
ptosis palpebral, midriasis pupilar y su ojo se ubica hacia afuera y abajo porque
solo funciona el recto lateral y el oblicuo superior.
IV nervio: la parálisis del IV par es la parálisis congénita más frecuente. El ojo
se presenta elevado y exciclotorsinado por prevalencia del tono muscular del
oblicuo inferior ipsilateral. Cuando la cabeza es inclinada hacia uno de los
hombros, los ojos efectúan un movimiento reflejo de torsión (reflejo vestíbulo-
ocular), de sentido opuesto al de la cabeza. Para poder hacer el diagnostico de
esta parálisis existe un test llamado de los Tres pasos de Parks y que consiste
en lo siguiente:
a) Establecer cuál de los ojos es el más elevado.
b) Verificar la posición de los ojos en las miradas a derecha e izquierda y
determinar hacia qué lado aumenta la desviación vertical.
c) Evaluar la variación de la desviación al inclinar la cabeza hacia un
hombro y el otro.
VI nervio: la parálisis del VI par afecta al musculo recto lateral, por lo que el
tono muscular del recto interno homolateral prevalece y el ojo se presenta
desviado hacia dentro. Para disminuir el ángulo del estrabismo e intentar ver
simple, el paciente debe girar su cara hacia el lado del musculo afectado.
Estrabismos restrictivos.
Son aquellos causados por situaciones patológicas que impiden el movimiento
ocular en algún sentido en ausencia de trastornos de la inervación. La
enfermedad de Graves y las fracturas de la órbita se encuentra entre las
causas más frecuentes de este tipo de estrabismo.
Para realizar el diagnóstico diferencial se realiza el test de duccion pasiva. Éste
se realiza tomando el ojo previamente anestesiado con una pinza para moverlo
en el mismo sentido de la restricción del movimiento, siempre pidiendo al
paciente que mire hacia ese mismo lado. El ojo, en el caso de una restricción,
seguirá presentado la limitación a pesar de la tracción, y esto usualmente
puede ser percibido por los dedos del examinador.
En la enfermedad de Graves se produce el engrosamiento inflamatorio de uno
o varios músculos extraoculares. El musculo que con mayor frecuencia se
afecta es el recto inferior, seguido por el recto interno. Esto genera la depresión
de ambos ojos y un clásico torticolis con mentón elevado, posición que resulta
más confortable al paciente.
En las fracturas orbitarias el musculo puede registrar un grado variable de
paresia por el traumatismo directo sobre el cuerpo muscular o su nervio.
También puede ocurrir que el musculo quede atrapado en el trazo de fractura y
esto impida el desplazamiento en el sentido opuesto a la lesión.
ESTRABISMOS COMITANTES
Son las esotropias (ET), en la que los ojos están desviados hacia adentro, y las
exotropias (XT) en las que los ojos están desviados hacia afuera.
ESOTROPIAS
ET CONGENITA CON
ET ACOMODATIVA
LBA (Sindrome de ET INFANTIL
PURA
Ciancia)
Ambos ojos convergen -
Marcada preferencia de
Fijacion cruzada - Hipermetropia
fijación
tortícolis - nistagmos
EXOTROPIAS
Pueden ser: constantes periodos de ortotropia y
o intermitentes desviacion ocular
Patrones alfabeticos
V = Mirada hacia arriba A = Mirada hacia abajo
(A , V, X, Y O
(Oblicuos inferiores) (Oblicuos superiores)
Lambda)
ESTRABISMOS SENSORIALES
El estrabismo desarrollado por la disminución de visión en uno o ambos ojos se
denomina estrabismo sensorial (sinonimia: orgánico, secundario). Este cuadro
está causado por la ausencia de fusión, que es un fenómeno fundamental para
el mantenimiento de la alineación ocular.
Las causas son múltiples: ansimetropías, maculopatías congénitas, catarata,
leucomas, tumores como el retinoblastoma.
Si la pérdida de visión tiene lugar luego de completarse el periodo de
maduración visual (6 – 7 años) el paciente desarrolla a menudo una exotropía,
pero si la noxa es congénita o tiene lugar en los primeros meses de vida,
usualmente se desarrolla una esotropía.
TRATAMIENTO
Puede ser médico, quirúrgico o ambos.
TRATAMIENTO MÉDICO
Ambliopía: oclusión del ojo con un parche que es el tratamiento de
elección, o en niños hipermétropes con penalización farmacológica;
esto consiste en la administración de un colirio de atropina en el ojo
fijador, para disminuir la agudeza visual y obligar a tomar la fijación el
otro ojo. La oclusión es el tratamiento más efectivo. Estos tratamientos
son efectivos hasta la finalización del periodo de maduración visual (6 –
7 años) y luego no son muy útiles.
Corrección óptica.
Toxina botulínica: cuando se trata de una paresia muscular, en general
es preferible esperar un lapso prudencial (6meses) para indicar cirugía.
Sin embargo cuando una parecía es reciente se puede aplicar toxina
botulínica en el musculo hipertónico, que es el antagonista del parético,
para debilitarlo y así disminuir y mejorar la diplopía durante el periodo
de recuperación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Consiste en modificación de la ubicación, trayecto o longitud de los músculos extra
oculares.
Para debilitar músculos hiperfuncionantes o contracturados se realizan
retrocesos musculares, es decir que se ubica al musculo en un punto alejado
de su inserción original respetándose su trayecto. Cuando se efectúa un
retroceso muscular, el musculo puede quedar en forma definitiva en la nueva
ubicación o puede utilizarse la técnica de suturas reajustables, que permite
modificar la posición del musculo con el paciente ya recuperado de la
anestesia, usualmente al primero o segundo día luego de la cirugía.
Para reforzar músculos debilitados o muy relajados se puede realizar una
resección muscular, que consiste en la extirpación de un segmento muscular,
es decir, el acortamiento del largo total del musculo para tornarlo más tenso.
BIBLIOGRAFIA
Argento C. Oftalmología General. Buenos Aires: CORPUS; 2008.
