FISURA ANAL

Ficha de identificación

Nombre: EHN

Edad: 30 años

Sexo: Masculino

Domicilio: La cañada # 45 Col. Río Blanco. Acámbaro, Gto.

Religión: Católico

Ocupación: Profesor de universidad

Estado Civil: Casado

Escolaridad: Licenciatura

Fecha de Nacimiento: 7 de Enero de 1990

Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES________________________________

- Abuelos Paternos: muertos ambos. Abuelo paterno por infarto agudo al miocardio
(90 años) y abuela paro cardiorespiratorio (40 años)
- Abuelos Maternos: muertos ambos abuelo por infarto agudo al miocardio (55
años) y abuela por aneurisma cerebral (60 años).
- Padres: muertos ambos. Padre (50años) por cáncer pulmonar y madre (40 años)
cáncer de ovario metastasico.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS__________________________________

Vivienda: Cuenta con casa propia, servicios básicos (luz, agua, y drenaje), baño,
2 habitaciones, habitan 3 personas, zoonosis positiva (2 perros, 1 gato).

Alimentación: Carne roja 5/7, Pollo 1/7, frutas 2/7, verduras 1/7, legumbres 7/7,
cereales 7/7, lácteos 6/7, agua 2/7, bebidas azucaradas 7/7, Harinas 7/7, Grasas
5/7.

Higiene personal: Baño diario, cambio de ropa diario, higiene bucal después de
cada comida.

Inmunizaciones: Completas.
Grupo Sanguíneo: A Rh +

PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades crónico-degenerativas: Niega enfermedades

Transfusionales: Negados

Quirúrgicos: Negados

Tabaquismo y alcoholismo: Negados

Toxicomanías: Negadas

Alergias: Mariscos

INTERROGATORIO POR APARATOS-SISTEMAS:

Signos y síntomas generales: Aparentemente se encuentra normal, dinamico,

diaforético.

Aparato cardiovascular: Sin presencia de disnea, dolor precordial, palpitaciones,

edema.

Aparato respiratorio: Sin presencia de disnea, dolor torácico, disfonía, vómica, ni

expectoraciones.

Aparato digestivo: Refiere con frecuencia estreñimiento, presenta pujos, dolor

rectal, fistula y ardor anal. En la escala de bristol clasifica en 1 (heces duras). Por
sus antecedentes no patológicos se sugiere la casusa de la fisura como la de
estreñimiento crónico.

Sistema genitourinario (hombre): Sin dificultad al orinar, ni ardor, libido y

erecciones normales.

Sistema endocrino y metabólico: Sin variaciones importantes en el peso.

Sistema hematopoyético: Sin presencia de adenomegalias ni fiebre.

Aparentemente normal. Sin manifestaciones de anemia.

Sistema nervioso: Paciente se presenta consiente, con Glasgow puntuación 15,

sin alteraciones aparentes.

Sistema musculo-esquelético: Sin alteraciones, Activo, sin alteraciones en la

marcha, sin perdida muscular, con movimientos osteoarticulares normales.
Piel y tegumentos: Buena coloración, pigmentación, características del pelo,
uñas normales.

Órganos de los sentidos: Sin alteraciones aparentes. No presenta trastornos del

equilibrio, acufenos, anosmias o fotósfenos.

Esfera psíquica: Refiere personalidad nerviosa y estar sometido a elevado estrés.

Ocasionalmente dificultad para dormir

PADECIMIENTO ACTUAL____________________________________________

Paciente masculino de 30 años de edad ingresa al servicio de cirugía el 11 de

marzo del 2020 por operación programada de esfinterotomía lateral interna parcial.
Este presenta una fisura anal crónica, una hipertonía del esfínter anal interno.

Se programa a cirugía por recidiva y falla de tratamiento farmacológico. 

SIGNOS VITALES___________________________________________________

TA: 120/70 mmHg

Temp: 36.5°C

FC: 60 lpm

FR: 20 rpm

Dxtx: 90mg/dl

Peso: 95kg

Talla: 1.80 m

Oximetría: 94%

EXPLORACIÓN FISICA______________________________________________

Habitus exterior. A la llegada de la paciente se observa:

Cabeza y Cuello: Cabello (normal), no presenta áreas de calvicie, de color textura

y distribución de acuerdo con su edad, sexo y etnia (caucásico).

A la presión de los senos paranasales no se presenta dolor, no hay secreciones ni

epistaxis.
Ojos simétricos, cejas y pestañas. No presenta ptosis, o edema periorbitario, sin
lesiones ni secreciones.

Oídos de tamaño normales sin malformaciones.

A la palpación de los ganglios linfáticos pre y retro auriculares sin presencia de

adenomegalias.

Conducto auditivo externo sin datos de inflamación. Membrana timpánica de color

gris perlado, sin perforación. Audición conservada.

Nariz simétrica, tabique nasal íntegro, con leve desviación. A la palpación se

encuentra una consistencia firme, sin presencia de cuerpos extraños.

Mucosa nasal, húmeda, sin ulceraciones o anomalías vasculares.

Boca simétrica, labios con aspecto de deshidratación. Mucosa hidratada. Dientes

de coloración blanco con dentadura completa, encías con coloración normal, sin
presencia de caries. Reflejo nauseoso conservado.

Despierto, orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 15,

Nervios craneales (olfatorio identifica olores, óptico sin alteración de campo visual
a confrontación, oculomotor sin alteración del movimiento ocular vertical y reflejo
fotomotor pupilar integro, patético sin alteración del movimiento ocular interno,
trigémino sin alteración de la sensibilidad facial en sus 3 ramas, abducens sin
alteración del movimiento ocular horizontal, facial sin alteración de expresiones
faciales, vestibulococlear sin alteración a la conducción auditiva sensorial y sin
alteración de equilibrio y reflejo vestíbulo-ocular integro, glosofaríngeo sin
alteración de sensibilidad lengua, vago con reflejo nauseoso integro, espinal con
adecuado tono muscular de músculo trapezoide, hipogloso con adecuada fuerza
muscular de lengua y sin atrofia), signos cerebelosos negativos (Romberg,
disdiacocinesia, dismetría).

Cuello: largo, simétrico, movimientos normales (flexión, tensión, rotación e

inclinación lateral).

Tráquea, sin presencia de dolor, si tumefacciones.

Ganglios linfáticos no visibles ni palpables en el área corporal o cadena linfática.

No dolor a la palpación. No bocio.

Cardiotorácico: expande bien caja torácica al respirar y mantiene una postura

erguida, se auscultan focos aórticos tricúspideo pulmonar mitral y aórtico
accesorio, se identifican ruidos cardiacos de adecuada intensidad y de adecuada
frecuencia, rítmicos, sin presencia de soplos, sin presencia de S3 o S4, sin
presencia de frote pericárdico, mantiene TAM adecuada para perfusión cerebral.

Respiratorio: aparentemente normal, tórax normal, sin deformidades, sin alteración

en ritmo y amplitud de los movimientos respiratorios, movimientos de amplexación
y amplexión proporcionados, frémito vocal, a la percusión de campos pulmonares
se identifica ruido claro pulmonar normal. A la auscultación pulmonar no se
escuchan presencia de agua.

Abdomen: blando y depresible, a la auscultación se identifica perístasis lenta. (la

alimentación alta en harinas y grasa provoca tránsito intestinal lento)

Extremidades: tanto como las torácicas y las pélvicas se encuentran integras en

su anatomía, masa muscular sin atrofia, fuerza muscular de Daniels 5/5
conservada, no hay presencia de rigidez ni de espasticidad, los reflejos de
estiramiento muscular se encuentran íntegros, palpación de pulsos periféricos
posible sin presencia de alteración en las ondas, relleno capilar distal rápido de 1
segundo, sensibilidad conservada en la totalidad de las extremidades.

Genitourinarios: En aparente estado normal, no refiere incontinencia. Mantiene

una vida sexual activa, libido normal, erecciones normales.

La exploración de la región anal es indispensable para confirmar el

diagnóstico de fisura; la úlcera y el colgajo centinela se identifican con la
separación suave del ano. El tacto rectal no es tolerado por el paciente la mayor
parte de las veces. Se puede introducir con gentileza la primera falange del dedo
explorador si el paciente lo permite; de ese modo puede encontrarse hipertonía del
esfínter y fibrosis en el sitio de la fisura. (La fisura anal crónica está constituida por
una tríada (tríada de Brodie), que incluye: 1) un colgajo cutáneo o hemorroide
centinela, 2) una úlcera que por lo regular deja al descubierto las fibras del esfínter
anal interno.)

LABORATORIOS Y GABINETE________________________________________

Evidencia.- La presencia de fisura recurrente requiere de nueva exploración

proctológica para descartar estenosis anal y manometría anorectal. Con el estudio
se intenta confirmar la sección incompleta del esfínter interno.(GPG para el
manejo de fisura anal en adulto)

- El diagnóstico de fisura anal se realiza mediante la historia clínica y la

exploración proctológica. No se requieren otros estudios complementarios de
gabinete.
*Aunque la guía de práctica clínica maneja la exploración física como principal
método diagnóstico, también puede hacer estudios endoscópicos:

- Anoscopía: Se observa mejor la lesión, con visualización de la papila anal

hipertrófica en la línea anorrectal.
- Rectosigmoidoscopía: Debe realizarse para excluir otras lesiones situadas a
niveles más altos.

Biopsia: se puede realizar una biopsia del esfínter interno en la cual se

encontrarán formación de vacuolas claras e hialinas y las fibras musculares
desprovistas de núcleo se desorganizan y finalmente son sustituidas por una capa
colágena en focos discontinuos. (Esto indica cronicidad).

*Se debe hacer el diagnóstico diferencial, para esto se solicitará:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL___________________________________

 Enfermedad de Crohn: En la enfermedad de Crohn se presentan anomalías

perianales y para diferenciar bien la patología en caso de sospecha de esta
patología se realizara:

La exploración anorrectal bajo anestesia por un cirujano colorrectal experto es

obligatoria en la evaluación completa, y es la prueba de referencia con la que
contrastar las técnicas de imagen.

Lo que se debe de encontrar en estas pruebas son: Los orificios externos e

internos sigue el sistema del «reloj anal», en el que, con el paciente en
posición de litotomía, el periné anterior está ubicado a las 12 h y el posterior a
las 6 h. Así mismo, los tractos secundarios deben definirse en relación con el
plano del músculo elevador (infra o supraelevador) y por su extensión
horizontal (en herradura). Otro aspecto importante durante la descripción es
constatar la supuración o no a través de los orificios externos, así como la
evaluación del recto.

TRATAMIENTO_____________________________________________________

 Se programa para cirugía por falla en tratamiento médico; la esfinterotomía

lateral cicatriza más fisuras anales y con índice menor de recurrencia que el
tratamiento médico.

-Postoperatorio:

 Una dieta alta en fibra y suplementos de fibra (25-35 gramos de fibra / día)
para que las heces sean blandas, formadas y voluminosas.
  Ingesta diaria de 2litros diarios
 Baños de tina tibia (baños de asiento) durante 10 a 20 minutos, algunas
veces al día (especialmente después de defecar para aliviar el área y
ayudar a relajar los músculos del esfínter anal).
 lidocaína, que se pueden aplicar a la piel alrededor del ano para aliviar el
dolor.
- Adultos y adolescentes: aplicar aprox 0,2 g de gel (4 mg de lidocaína
hidrocloruro), 4-8 veces/día.
 Medicamentos como diltiazam, nifedipina o ungüento de nitroglicerina para
relajar los músculos del esfínter anal, lo que ayuda al proceso de curación.
- tratamiento básico nifedipino oral 20mg c/12 horas y otro en que se
aplicó tópicamente nifedipino en gel al 0,2% cada 12 horas

PRÓNÓSTICO______________________________________________________

PRONÓSTICO POST-TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes pueden regresar al trabajo y volver a sus actividades

diarias unos días después de la cirugía. La curación completa después de
tratamientos médicos y quirúrgicos puede llevar de 6 a 10 semanas. Incluso
cuando el dolor y el sangrado disminuyen, es importante mantener buenos hábitos
intestinales y llevar una dieta rica en fibra. Los movimientos intestinales duros o
sueltos continuos, las cicatrices o los espasmos del músculo anal interno pueden
retrasar la curación.

La esfinterotomía tiene éxito en más del 90% de los pacientes. Aunque es poco
común, este procedimiento puede afectar la capacidad del paciente para controlar
completamente los gases o las deposiciones.
ANALISIS _________________________________________________________

La fisura anal crónica es una lesión proctológica frecuente, que se presenta como
un desgarro superficial en la zona de transición de la mucosa cutánea del canal
anal. Se caracteriza por una forma elipsoide con un área de aproximadamente 0,6-
1 cm2; sus bordes están engrosados y las fibras del esfínter anal interno pueden
verse en la parte inferior. En la parte superior de la lesión a menudo podemos
apreciar una papila hipertrofiada y un acrocordón en el lado opuesto.

Se localizan con mayor frecuencia en la comisura anal posterior, cuando es así,

con frecuencia se detecta una hipertonía. Hasta la fecha, el papel y la génesis de
este tono aumentado del esfínter anal interno aún se desconocen, de hecho,
todavía nos preguntamos si es una causa o una consecuencia de la enfermedad
anal. Durante las últimas décadas, el tratamiento de estas lesiones tuvo como
objetivo reducir la hipertonía de las fibras anales internas con abordajes médicos o
quirúrgicos.

La esfinterotomía lateral interna representa hoy en día la estrategia de elección en

el tratamiento asociada a la hipertonía refractaria a las terapias conservadoras.
Este procedimiento quirúrgico se distingue por una baja tasa de complicaciones
postoperatorias y una tasa de curación de aproximadamente el 95%, permite una
rápida resolución de los síntomas clínicos desde la primera defecación
postoperatoria, lo que lleva a una curación completa en aproximadamente 4-6
semanas. La mayor desventaja de este último procedimiento está representada
por la alta tasa de aparición de incontinencia anal, que representa hasta un 30-
40%

Síntomas: Los pacientes con una fisura anal, puede observar primero hemorragia
y una sensación de desgarro, o ardor después de una evacuación. Una vez que la
fisura se desarrolla, estos síntomas pueden notarse después de cada defecación,
el dolor en el recto puede durar varios minutos a horas. El sangrado es
generalmente leve y se limita a una pequeña cantidad en el papel higiénico o en la
superficie de las heces. Sin embargo, el sangrado puede verse en la taza del
baño, dándole la apariencia de sangrado abundante. A medida que la fisura se
vuelve crónica, el sangrado puede parar, aunque el dolor persiste. Algunos
pacientes también no tan picor o irritación de la piel alrededor del ano.
Diagnóstico: El interrogatorio es sugestivo. La exploración de la región
anal es indispensable para confirmar el diagnóstico; la úlcera y el colgajo
centinela se identifican con la separación suave del ano. El tacto rectal noes
tolerado por el paciente la mayor parte de las veces. Se puede introducir con
gentileza la primera falange del dedo explorador si el paciente lo permite; de ese
modo puede encontrarse hipertonía del esfínter y fibrosis en el sitio de la fisura.
La fisura anal crónica está constituida por una tríada (tríada de Brodie), que
incluye: 1) un colgajo cutáneo o hemorroide centinela, 2) una úlcera que por lo
regular deja al descubierto las fibras del esfínter anal interno.

ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA:

 Schlichtemeier, S., & Engel, A. (2016). Anal fissure. Australian

prescriber, 39(1), 14–17. [Link]
 Cervantes-Peláez, Dayan, Rojas-Peláez, Yosvany, Rodríguez-Gutiérrez,
Damary, Álvarez-Cabote, Yosvany, Torres-Báez, Yordanka, & Gaspar-
Sánchez, Joaquín. (2020). La esfinterotomía lateral interna subcutánea
cerrada en pacientes con fisura anal crónica. Revista Archivo Médico de
Camagüey, 24(1), e6723. Epub 20 de marzo de 2020. Recuperado en 17
de noviembre de 2020, de [Link]
script=sci_arttext&pid=S1025-02552020000100009&lng=es&tlng=es.
 D'Orazio B, Sciumé C, Famà F, Bonventre S, Martorana G, Corbo G, Calí
D, Terranova G, Vita GD, Geraci G. Surgical Sphincter Saving Approach
and Topical Nifedipine for Chronic Anal Fissure with Hypertonic Internal
Anal Sphincter. Chirurgia (Bucur). 2020 Sept-Oct;115(5):585-594. doi:
10.21614/chirurgia.115.5.585. PMID: 33138895.
 Newman, M., & Collie, M. (2019). Anal fissure: diagnosis, management, and
referral in primary care. The British journal of general practice : the journal
of the Royal College of General Practitioners, 69(685), 409–410.
[Link]
 Consejo de salubridad nacional, Guía de practica clínica, Diagnostico,
tratamiento médico y quirúrgico de la fisura anal en el adulto.
[Link]
A_09_fisura_anal/EyR_SSA_213_09.pdf
