MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE HUANCAYO

SUB GERENCIA DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

ÁREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión 1
REGISTRO: INSPECCIÓN DE EPP, HERRAMIENTAS Vigente desde 20/05/2019

Dirección: Calle Real S/N (Plaza Huamanmarca)

DATOS GENERALES
Área u Obra: Fecha de insp.
Fecha de inicio de obra: Fecha de término de obra: Hora de insp.:
Actividad Programada:
DATOS DEL PERSONAL INSPECCIONADO
Nº Apellidos y Nombres Cargo Firma Nº Apellidos y Nombres Cargo Firma

01 06

02 07

03 08

04 09

05 10

CHECK LIST DE INSPECCIÓN (Colocar: No Tiene (NT); Bueno (B); Regular (R); Deteriorado (D); No Requiere (NR))
EPP / Herramienta 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 EPP / Herramienta 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Zapato o Botas de seguridad ( ); P.de Acero( ) Cobertor Impermeable
Ropa de trabajo pantalón/ maneluco Mascarilla
Ropa de trabajo camisa ( ); Polo ( ) Escarpines para soldeo
Ropa de trabajo casaca Sobreguantes de cuero
Saco / Poncho de agua Mandil de cuero
Guantes de cuero reforzado ( ) Fotocheck
Guantes de malla metálica resistente a cortes Lentes de seguridad
Guantes de cromo Pantalla Facial
Guantes de protección química Máscara para soldar
Guantes de dieléctrico (0) Protección respiratoria
Protector craneal con barbiquejo Protección auditiva
Arnés con línea vida y conector de anclaje
Herramientas Personales 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Herramientas Personales 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Martillo y Mangos Llave de boca
Combas y mangos Llave de corona
Palas Llaves tipo Allen
Picos Llave francesa
Cinceles Bolsa porta herramientas personales
Destornillador Plano Amoladora
Destornillador Estrella Taladro
Destornillador perillero estrella Espátula
Linterna de mano
Equipos y Herramientas por prupos NT / B / R / D / NR Cantidad Requerida Mínimo Requerido Equipos y Herramientas por grupos NT / B / R / D / NR Cantidad Requerida Mínimo Requerido
Tecles Escalera telescópica
Tirfor Escalera embonable
Winches Soga de nylon de 1/2"; 3/4 por 50
Cables Barreta / Cáncamo
Guantes dieléctrico de maniobra Comba
Tecle racket Remolque porta escalera
Tecle de arrastre
Andamios
Sogas de naylon
OBSERVACIONES O NO CONFORMIDADES
Ítem Descripción del Hallazgo Plazo de Ejecución Fecha de Verificación Resultado de la Verificación

01

02

03

04

05

RESPONSABLES DE LA INSPECCIÓN

Firma y Sello

Jefatura de área, Supervisor y/o Residente de Obra inspeccionada Área de Seguridad y Salud en el Trabajo