55 Enfermedades potencialmente mortales en psiquiatría:

catatonía, síndrome neuroléptico maligno

y síndrome serotoninérgico
Gregory L. Fricchione, MD; Scott R. Beach, MD; Jeff C. Huffman, MD; George Bush, MD, MMSc,
y Theodore A. Stern, MD

PUNTOS CLAVE
Contexto • Los pacientes con encefalitis pueden ser especialmente
• La catatonía, el síndrome neuroléptico maligno (SNM) sensibles a desarrollar catatonía.
y el síndrome serotoninérgico (SS) son enfermedades • Aunque la catatonía estuporosa es el subtipo más frecuente,
neuropsiquiátricas con manifestaciones motoras, muchos pacientes presentan una catatonía excitada que
conductuales y sistémicas destacadas. puede comprender actividad motora excesiva y un aumento
• La catatonía es un síndrome con múltiples etiologías de la producción del habla.
médicas, neurológicas y psiquiátricas, y el diagnóstico • La manía delirante es un síndrome que implica rasgos
requiere un abordaje sistemático. maníacos, desorientación y catatonía, y suele requerir
• El SNM es una forma de catatonía maligna. tratamiento urgente.
• El SS, causado por un exceso de serotonina, comparte • Probablemente, la catatonía refleja una alteración del
muchas características en común con la catatonía y circuito ganglios basales-tálamo-cortical.
el SNM. • El loracepam y la terapia electroconvulsiva (TEC) son
tratamientos importantes para los estados catatónicos.
Historia
• Los neurolépticos pueden empeorar la catatonía o
• La catatonía fue descrita por primera vez en 1847 por Karl
predisponer a los pacientes al desarrollo de una catatonía
Kahlbaum.
maligna llamada SNM y deben utilizarse con extrema
Retos para la investigación y la clínica precaución.
• No existe un acuerdo universal sobre el número de signos • Los factores de riesgo para el SNM comprenden la
necesarios para hacer el diagnóstico de catatonía; según exposición a neurolépticos muy potentes, antecedentes
la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, se requieren solo de catatonía o SNM, agitación, deshidratación,
dos características, mientras que según el DSM-5 deben agotamiento, hierro sérico bajo, trastornos de los
cumplirse tres. ganglios basales y síndrome de abstinencia de alcohol
• Los pacientes con catatonía pueden presentar signos o de sedantes.
y síntomas muy variables, y muchos clínicos tienen • Generalmente, el SNM es autolimitado una vez que se
una idea muy limitada de cómo puede presentarse suspenden los neurolépticos y se instituyen medidas
el síndrome. de apoyo, aunque la mortalidad es de aproximadamente
• Se han terminado muy pocos estudios de neuroimagen en el 10%.
pacientes con catatonía, y la fisiopatología subyacente del • El loracepam puede ser eficaz para el SNM, pero la TEC es el
trastorno sigue estando poco clara. tratamiento definitivo; volver a probar los neurolépticos en
Apuntes prácticos un paciente que tiene SNM sigue siendo controvertido.
• La exploración de los pacientes que presentan un trastorno • El SS suele ser autolimitado una vez que se suspenden
del estado de ánimo debe incluir siempre la evaluación de los serotoninérgicos que lo han causado y se inician las
las características catatónicas. medidas de apoyo.

PERSPECTIVA GENERAL CATATONÍA

Los síndromes que se describen en este capítulo implican una Definición
mezcla compleja de manifestaciones motoras, conductuales
y sistémicas causadas por mecanismos que no se conocen El síndrome catatónico comprende una constelación de signos y
bien. Lo que está claro es que los neurotransmisores, como síntomas motores y conductuales que suelen estar relacionados
la dopamina (DA), el ácido γ-aminobutírico (GABA) y el glu- con lesiones neuromédicas. Las enfermedades cerebrales estructu-
tamato (GLU), tienen mucha importancia en la catatonía y rales, los trastornos cerebrales intrínsecos (p. ej., epilepsia, trastor-
el síndrome neuroléptico maligno (SNM), y la serotonina nos tóxico-metabólicos, enfermedades infecciosas), los trastornos
(5-hidroxitriptamina [5-HT]) es crucial para el desarrollo del sistémicos que afectan al cerebro y los trastornos psiquiátricos
síndrome serotoninérgico (SS). idiopáticos (como la psicosis afectiva y esquizofrénica) se han
A medida que han proliferado los fármacos con efectos asociado a la catatonía. En 1847, Karl Kahlbaum fue el primero
potentes sobre la modulación de las monoaminas, el diagnós- en nombrar y definir la catatonía, y publicó una monografía en la
tico y el manejo de estos trastornos complejos se ha vuelto aún que describía a 21 pacientes con un trastorno psiquiátrico grave.1
más importante; sin duda, algunos de los signos, síntomas y Kahlbaum creía que los pacientes con catatonía pasaban
tratamientos de estos síndromes se superponen. por varias fases de la enfermedad: una etapa corta de inmovi-

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 Enfermedades potencialmente mortales en psiquiatría: catatonía, síndrome neuroléptico maligno y síndrome serotoninérgico 609
lidad (con flexibilidad y postura céreas), una segunda etapa de un trabajo diagnóstico completo cuando hay signos catatónicos
estupor o melancolía, una tercera etapa de manía (con habla presentes. Aunque la nosología actual no permite el diagnóstico 55
apresurada, hiperactividad y conducta hipertímica) y, final- de la catatonía en el contexto del delirium, la experiencia clínica
mente, después de ciclos repetidos de estupor y excitación, una indica que el delirium suele estar presente en los pacientes con
etapa de demencia.1 catatonía. En un reciente análisis de cohortes retrospectivo, la
Kraepelin2 incluyó la catatonía en el grupo de trastornos encefalitis fue el diagnóstico más frecuente asociado a la catatonía
psicóticos que causan deterioro denominado «demencia pre- causada por una afección médica.15 La ausencia de antecedentes
coz». Bleuler3 adoptó el punto de vista de Kraepelin de incluir psiquiátricos y los antecedentes de convulsiones predijeron una
la catatonía bajo el epígrafe de las psicosis idiopáticas graves etiología médica primaria, en oposición a una etiología psiquiá-
con deterioro, al que rebautizó como «las esquizofrenias». Es trica primaria. La catatonía es idiopática en el 4-46% de los casos,
curioso que, aunque Kraepelin y Bleuler parecían entender según varias series de casos.8
que los síntomas catatónicos podrían surgir como parte de Recientemente se ha prestado atención a los casos de ence-
un trastorno del estado de ánimo o podrían ser el resultado falitis límbica que clásicamente son responsables de las pre-
de etiologías neurológicas, tóxico-metabólicas e infecciosas, sentaciones catatónicas. Estos pueden ser secundarios a causas
persistieron en clasificarlos de manera exclusiva con las psicosis paraneoplásicas o inmunitarias.16,17 El inicio agudo o subagudo
destructivas graves. (por lo general menos de 12 semanas), los antecedentes de un
Debido a su influencia, la catatonía estuvo muy relacionada tumor, una infección o una enfermedad autoinmune, junto
con la esquizofrenia hasta los años noventa, y hasta hace poco con la ausencia de antecedentes psiquiátricos y la evidencia
solo podía diagnosticarse en el contexto de la esquizofrenia. de inflamación o infección del sistema nervioso central (SNC)
Gracias en gran parte a la labor de Fink y Taylor,4 el Manual diag- (pleocitosis del líquido cefalorraquídeo [LCR], aumento de pro-
nóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), 4.ª Ed., teínas, cultivo positivo, resonancia magnética y tomografía por
fue el primero en incluir criterios para los trastornos del estado emisión de positrones) son útiles para considerar las numerosas
de ánimo con rasgos catatónicos y para el trastorno catatónico etiologías paraneoplásicas, autoinmunes e infecciosas. Los títulos
secundario a un trastorno médico general, así como para el tipo de autoanticuerpos séricos también están disponibles y pueden
catatónico de la esquizofrenia.5 En cierta medida, debido a la ser útiles para determinar la etiología. El tratamiento se dirige
presión ejercida por los investigadores de la catatonía, en el DSM-5 a la enfermedad causal y comprende la extirpación quirúrgica
la catatonía se subdivide ahora en catatonía asociada a otro tras- de un teratoma ovárico o testicular u otros tumores dañinos y
torno mental, trastorno catatónico debido a otra afección médica terapia antiinflamatoria (como fármacos, IgG intravenosa [i.v.]
y catatonía no especificada.6,7 El subtipo catatónico de la esquizo- y plasmaféresis). Sin embargo, el uso de loracepam y la terapia
frenia se ha eliminado. electroconvulsiva (TEC) no deben descuidarse como tratamientos
En el DSM-5, la catatonía, ya sea consecuencia de una afección potenciales en los casos con catatonía.
médica o de un trastorno mental, se diagnostica cuando el cuadro
clínico comprende al menos tres de las siguientes 12 caracterís-
ticas: catalepsia, flexibilidad cérea, estupor, agitación, mutismo,
Subtipos
negativismo (que se caracteriza por una resistencia aparentemente Se han descrito varios subtipos de catatonía. La catatonía retar-
sin motivación a cumplir cualquier instrucción o por el mante- dada, o catatonía estuporosa, se caracteriza por una ralentización
nimiento de una postura rígida cuando alguien intenta mover al psicomotora, mientras que la excitación catatónica se caracteriza
paciente), adopción de una postura, manierismo, estereotipia, por hiperactividad. Estas presentaciones pueden alternarse duran-
muecas y ecolalia o ecopraxia. te el curso de un episodio catatónico. Cuando se asocia a fiebre
e inestabilidad autónoma se clasifica como catatonía mortal o
maligna. Se estima que la catatonía maligna no tratada es mortal
Epidemiología y factores de riesgo en el 10-20% de los casos.11,18
La catatonía es un síndrome no específico asociado a diversas Kraepelin identificó una catatonía «periódica» (que se inicia
etiologías.8 La tasa de catatonía en la población psiquiátrica en la adolescencia) caracterizada por excitación intermitente,
general varía de acuerdo con el diseño del estudio y los criterios seguida de estupor catatónico y un curso de remisiones y reci-
de diagnóstico. Los estudios prospectivos en pacientes hospita- divas.19 En los años treinta se describió este trastorno con más
lizados con episodios psicóticos agudos sitúan la incidencia de detalle, y se diferencia por la aparición rápida de un delirio
la catatonía en el rango del 7 al 17%.9 En los pacientes con tras- maníaco, altas temperaturas, estupor catatónico y una mortali-
tornos del estado de ánimo, las tasas varían entre el 13 y el 31%. dad de más del 50%. Generalmente, en la era preneuroléptica
La catatonía aparece con frecuencia en los que tienen trastorno los casos comenzaban con 8 días de excitación motora intensa
bipolar, y algunos señalan que el 20% de los pacientes maníacos e ininterrumpida, y tres de cada cuatro pacientes morían.18 En
muestran al menos un signo de catatonía.9 Algunos sostienen los casos posteriores, el 60% de los pacientes que recibieron
que la incidencia de catatonía ha disminuido en la esquizofrenia, neurolépticos murieron. Los enfermos afectados solían ser excén-
pero las variaciones del diagnóstico y el diseño del estudio hacen tricos y violentos, se negaban a comer y mostraban mutismo
esta interpretación problemática. Los pacientes con trastornos intermitente, mantenimiento de posturas, catalepsia y rigidez
del espectro autista y trastornos del desarrollo parecen tener más que alternaban con excitación. Cuando estaban hiperactivos,
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riesgo de desarrollar catatonía.10 Los trastornos de la personalidad eran febriles, diaforéticos y taquicárdicos. A esta fase le seguía el
o el trastorno de conversión se han mencionado como la etiología agotamiento, caracterizado por estupor y altas temperaturas. Una
en una minoría de casos de catatonía. vez que aparecían el estupor y la rigidez, los pacientes no podían
Los factores de riesgo comprenden antecedentes de catatonía; diferenciarse clínicamente de los que tenían SNM.20 La catatonía
síntomas extrapiramidales (SEP); un trastorno del estado de periódica se ha asociado a diversas etiologías neuromédicas y
ánimo con retraso psicomotor o excitación (delirio maníaco); psiquiátricas.
enfermedad infecciosa perinatal; epilepsia o migraña; enfermedad La fase excitada del síndrome que Kraepelin denominó catato-
frontal, de los ganglios basales, del tronco del encéfalo o cerebelo- nía periódica parece similar en muchos aspectos al fenómeno que
sa; deshidratación; hiponatremia; pérdida de peso; fármacos que actualmente se denomina «manía delirante». La manía delirante
reducen el umbral convulsivo, bloquean la DA, reducen el GABAA se ha descrito como un estado hiperactivo terrible con aparición
o aumentan la serotonina; uso a largo plazo de benzodiacepinas aguda de desorientación, insomnio, amnesia, confabulación,
o antiparkinsonianos con retirada reciente o disminución de la cambios de la percepción alarmantes, conducta excéntrica, agita-
dosis; y concentración sérica de hierro baja.8,11-14 ción, ecofenómenos, divagación y habla a menudo incoherente,
Las etiologías «orgánicas» neuromédicas representan del 4 al con fuga de ideas, que a veces alterna con períodos cortos de
46% de los casos en diversas series, lo que subraya la necesidad de mutismo, negativismo y automaticidad.21

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610 PARTE XII  Medicina psicosomática

TABLA 55-1  Bush-Francis Catatonia Rating Scale modificada*

La catatonía puede diagnosticarse por la presencia de 2 o más de los primeros 14 signos que se enumeran a continuación.
1. Excitación Hiperactividad extrema e inquietud motora constante que aparentemente no es intencionada. No debe atribuirse
a la acatisia o la agitación dirigida a un objetivo
2. Inmovilidad/estupor Hipoactividad extrema, inmovilidad y mínima respuesta a los estímulos
3. Mutismo Ausencia de respuesta verbal o respuesta mínima
4. Mirada fija Mirada fija, poca o ninguna exploración visual del entorno y disminución del parpadeo
5. Mantenimiento de la Mantenimiento espontáneo de las posturas, incluidas las mundanas (p. ej., estar sentado o de pie durante largos
postura/catalepsia períodos sin reaccionar)
6. Muecas Mantenimiento de expresiones faciales extrañas
7. Ecopraxia/ecolalia Imitación de los movimientos/la voz de la persona que hace la exploración
8. Estereotipia Actividad motora repetitiva, no dirigida a un objetivo (p. ej., jugar con los dedos o tocarse, acariciarse o frotarse
repetidamente a uno mismo); el acto no es intrínsecamente anormal, pero se repite con frecuencia
9. Manierismo Movimientos intencionados, extraños (p. ej., saltar o caminar de puntillas, saludar a los transeúntes o exagerar
sobremanera movimientos cotidianos); el acto en sí es inherentemente anormal
10. Verbigeración Repetición de frases (como un disco rayado)
11. Rigidez Mantenimiento de una postura rígida a pesar de los esfuerzos para ser movido; debe excluirse si hay rigidez en
rueda dentada o temblor
12. Negativismo Resistencia aparentemente sin motivo a cumplir las instrucciones o a los intentos de mover/explorar al paciente.
Conducta contraria; hace exactamente lo contrario de la instrucción
13. Flexibilidad cérea Cuando se intenta cambiar de postura al paciente, ofrece resistencia inicial antes de permitir el cambio de
postura, similar a lo que ocurre cuando se doble una vela
14. Retirada Negación a comer, beber o establecer contacto visual
15. Impulsividad Conductas inapropiadas repentinas (p. ej., correr por un pasillo, gritar o quitarse la ropa) sin provocación;
después, no da explicaciones o solo explicaciones superficiales
16. Obediencia automática Cooperación exagerada con las instrucciones que da la persona que hace la exploración o continuación
espontánea del movimiento solicitado
17. Mitgehen (acompañamiento) Levanta el brazo como una «lámpara de Anglepoise» en respuesta a una ligera presión de los dedos, a pesar de
las instrucciones en sentido contrario
18. Gegenhalten (resistencia) Resistencia al movimiento pasivo proporcional a la fuerza del estímulo; parece automática en lugar de intencionada
19. Ambitendencia Aspecto de estar «atrapado» en un movimiento indeciso, vacilante
20. Reflejo de prensión Por exploración neurológica
21. Perseverancia Vuelve repetidamente al mismo tema o persiste en el movimiento
22. Combatividad Generalmente, agresividad no dirigida, con ninguna o solo una explicación superficial después
23. Anomalías autónomas Anomalías de la temperatura, la presión arterial, el pulso o la frecuencia respiratoria, y diaforesis
Tomado de Bush G, Fink M, Petrides G, et al. Catatonia I. Rating scale and standardized examination, Acta Psychiatr Scand 93:129–136, 1996.
*La Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) completa de 23 elementos mide la gravedad de 23 signos en un continuo de 0-3 para cada signo.
Los primeros 14 signos se combinan para formar el Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI), que mide solo la presencia o ausencia
de estos primeros 14 signos y se utiliza para detectar casos. Las definiciones de los elementos en las dos escalas son las mismas.

Características clínicas y diagnóstico CUADRO 55-1 Etiologías psiquiátricas primarias

Los signos y síntomas de la catatonía se resumen en la tabla 55-1 del síndrome catatónico*
(Bush-Francis Catatonia Rating Scale). La catatonía puede estar
causada por una serie de síndromes (cuadros 55-1 a 55-4).22 Por • Psicosis aguda
supuesto, hay que intentar identificar la etiología y tratarla, si • Trastorno de conversión
es posible. • Trastornos disociativos
Afortunadamente, aunque ninguna prueba puede confirmar el • Trastornos del estado de ánimo
diagnóstico de catatonía, algunos estudios (p. ej., electroencefalo- • Trastorno obsesivo-compulsivo
grama [EEG], neuroimagen del cerebro, pruebas optocinéticas y • Trastorno de la personalidad
calóricas) pueden ayudar a identificar la etiología. Los antece- • Esquizofrenia
dentes personales y familiares de enfermedades psiquiátricas son Tomado de Philbrick KL, Rummans TA: Malignant catatonia,
importantes, aunque no diagnósticos. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994.
El número específico y la naturaleza de los signos y síntomas *La mayoría de las enfermedades médicas frecuentes asociadas al trastorno
necesarios para hacer un diagnóstico de catatonía siguen siendo catatónico proceden de la revisión de la bibliografía realizada por Carroll
controvertidos. Algunos autores23 han afirmado que incluso una BT, Anfinson TJ, Kennedy JC, et al. Catatonic disorder due to general
característica cardinal transmite tanta confianza clínica como medical conditions, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:122–133, 1994.
la presencia de siete u ocho características, y han señalado que
la evidencia no apoya una relación entre el número de rasgos
catatónicos, el diagnóstico y la respuesta al tratamiento. Fink y trices para el diagnóstico de la catatonía. Descubrieron que dos
Taylor4 consideraban que un mínimo de dos síntomas clásicos o más signos identificaban a todos sus pacientes con catatonía
era suficiente para diagnosticar el síndrome y, más recientemente, (cuadro 55-5; v. también tabla 55-1). El DSM-5 ahora requiere
Bush et al.24 desarrollaron una escala de calificación y direc- la presencia de tres o más signos catatónicos.

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CUADRO 55-2 Etiologías neurológicas del síndrome catatónico* 55

CEREBROVASCULARES • Atrofia del lóbulo frontal
• Aneurismas arteriales • Hidrocefalia
• Malformaciones arteriovenosas • Lesiones del tálamo y el globo pálido
• Trombosis arterial y venosa • Narcolepsia
• Infartos parietales bilaterales • Parkinsonismo
• Infarto del lóbulo temporal • Encefalitis límbicas y estados postencefalíticos
• Hemorragia subaracnoidea • Trastornos convulsivos
• Hematoma subdural • Intervenciones quirúrgicas
• Hemorragia del tercer ventrículo • Esclerosis tuberosa
• Infartos hemorrágicos NEOPLASIAS
OTRAS CAUSAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Angioma
• Mutismo acinético • Tumores del lóbulo frontal
• Degeneración alcohólica y encefalopatía de Wernicke • Gliomas
• Degeneración cerebelosa • Carcinoma de Langerhans
• Anoxia cerebral • Encefalitis límbica paraneoplásica
• Degeneración cerebromacular • Pinealoma difuso periventricular
• Traumatismo craneal cerrado

*La mayoría de las enfermedades médicas frecuentes asociadas al trastorno catatónico proceden de la revisión de la bibliografía realizada por Carroll BT,
Anfinson TJ, Kennedy JC, et al. Catatonic disorder due to general medical conditions, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:122–133, 1994.

CUADRO 55-3 Etiologías médicas del síndrome catatónico*

ENVENENAMIENTO CAUSAS MÉDICAS METABÓLICAS Y OTRAS
• Gas de carbón • Porfiria aguda intermitente
• Fluoruros orgánicos • Enfermedad de Addison
• Envenenamiento por tetraetilo de plomo • Enfermedad de Cushing
INFECCIONES • Cetoacidosis diabética
• Glomerulonefritis
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
• Disfunción hepática
• Meningoencefalitis bacteriana
• Coproporfiria hereditaria
• Sepsis bacteriana
• Homocistinuria
• Paresia general
• Hiperparatiroidismo
• Paludismo
• Mononucleosis ESTADO HIPERADRENÉRGICO IDIOPÁTICO
• Panencefalitis esclerosante subaguda • Esclerosis múltiple
• Sífilis terciaria • Pelagra
• Tuberculosis • Idiopático
• Fiebre tifoidea • Peripuerperal
• Encefalitis víricas (especialmente herpes) • Lupus eritematoso sistémico
• Hepatitis vírica • Púrpura trombocitopénica
• Uremia

Tomado de Philbrick KL, Rummans TA. Malignant catatonia, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994.
*La mayoría de las enfermedades médicas frecuentes asociadas al trastorno catatónico proceden de la revisión de la bibliografía realizada por Carroll BT,
Anfinson TJ, Kennedy JC, et al. Catatonic disorder due to general medical conditions, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:122–133, 1994.
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CUADRO 55-4 Etiologías del síndrome catatónico relacionadas con fármacos*

• Neurolépticos • Abstinencia de la dopamina (p. ej., levodopa)
• No neurolépticos • Alucinógenos (p. ej., mescalina, fenciclidina y dietilamida del
• Alcohol ácido lisérgico)
• Antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa • Carbonato de litio
y otros) • Morfina
• Anticonvulsivos (p. ej., carbamacepina, primidona) • Abstinencia de hipnótico-sedantes
• Ácido acetilsalicílico • Esteroides
• Disulfiram • Estimulantes
• Metoclopramida • Anfetaminas, metilfenidato y, posiblemente, cocaína
• Agotadores de dopamina (p. ej., tetrabenacina)

Tomado de Philbrick KL, Rummans TA. Malignant catatonia, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994.
*La mayoría de las enfermedades médicas frecuentes asociadas al trastorno catatónico proceden de la revisión de la bibliografía realizada por Carroll BT,
Anfinson TJ, Kennedy JC, et al. Catatonic disorder due to general medical conditions, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:122–133, 1994.

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612 PARTE XII  Medicina psicosomática

CUADRO 55-5 Exploración normalizada para la catatonía

El método que se describe aquí se utiliza para completar los 23 «mantenga el brazo suelto». Se mueve el brazo con fuerzas
elementos de la Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) y los alternativas más y menos intensas
14 elementos del Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI). 4. Se pide al paciente que extienda el brazo. Se coloca un dedo
Las definiciones de los elementos en las dos escalas son las mismas. debajo de la mano del paciente y se intenta levantarla despacio
El BFCSI solo mide la presencia o ausencia de los primeros 14 signos después de decirle «no me deje levantarle el brazo»
Las puntuaciones se basan únicamente en las conductas 5. El examinador extiende la mano diciendo: «No mueva mi mano»
observadas durante la exploración, con la excepción de los 6. El examinador se mete la mano en el bolsillo y dice: «Saque la
elementos de «retirada» y «anomalía autónoma», que pueden basarse lengua, voy a pinchársela con un alfiler»
en la conducta observada directamente o en documentación gráfica 7. Se comprueba si hay reflejo de prensión
Como regla general, solo deben calificarse los elementos que 8. Se comprueban los informes de las 24 h previas, la ingesta oral,
están claramente presentes. Si el examinador tiene dudas sobre la las constantes vitales y cualquier incidencia
presencia de un elemento, debe calificarlo con «0» 9. Se observa al paciente indirectamente, al menos durante un
TÉCNICA breve período cada día, en relación con lo siguiente:
1. Observación del paciente mientras se intenta entablar una Nivel de actividad Flexibilidad cérea
conversación Movimientos anómalos Gegenhalten (resistencia)
2. El examinador rascará la cabeza del paciente de una manera Habla anómala Mitgehen (acompañamiento)
exagerada Ecopraxia Ambitendencia
3. Debe explorarse el brazo por si hay rigidez en rueda dentada. Rigidez Obediencia automática
Se intenta volver a colocar el brazo y se pide al paciente que Negativismo Reflejo de prensión

Tomado de Bush G, Fink M, Petrides G, et al. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand 93(2):129–136, 1996.

Fisiopatología da durante las tareas de memoria de trabajo y en la activación

emocional-motora.30
Se cree que la catatonía refleja una alteración de las vías ganglios
basales-tálamo-corticales (que comprenden el circuito motor
[rigidez], el circuito cingulado anterior/orbitofrontal medial
Manejo y tratamiento
[mutismo acinético y tal vez hipertermia y disautonomía a través La catatonía se acompaña de morbilidad y mortalidad signi-
de conexiones hipotalámicas laterales] y el circuito orbitofrontal ficativas debido a complicaciones sistémicas (cuadro 55-6).
lateral [conductas de imitación y repetitivas]) (fig. 55-1).25-27 Estas Además, muchas de las enfermedades físicas responsables de
alteraciones pueden conducir a un estado relativo de hipodo- la catatonía pueden ser peligrosas. Por tanto, el diagnóstico
paminergia en estos circuitos debido a la disminución del flujo y el tratamiento oportunos son esenciales. Si se descubre una
en el haz del prosencéfalo medial, la vía nigroestriada y la vía enfermedad neurológica o médica, está indicado su tratamien-
tuberoinfundibular. La actividad de la DA en el cuerpo estriado to específico. En el cuadro 55-7 se revisan los principios del
dorsal, el estriado ventral y la corteza paralímbica disminuye, manejo de la catatonía.
quizás debido a la disminución de la inhibición de GABAA y Se ha descubierto que el loracepam es eficaz en ciertos
GABAB en las interneuronas de la sustancia negra (SN) y el área casos de catatonía causados por una enfermedad médica, y se
tegmentaria ventral (ATV). Esto explicaría la mejoría cuando se ha convertido en el tratamiento de primera línea para la cata-
utilizan benzodiacepinas, ya que la activación de GABAA podría tonía de cualquier etiología. En 1983, Lew y Tollefson31 (que
desinhibir indirectamente la actividad de las células DA.28,29 La hicieron un informe sobre la utilidad del diacepam i.v.) y Fric-
idea de las alteraciones de la función de GABAA también se apoya chione et al.32 (que hicieron un informe sobre el beneficio del
en la observación de que los pacientes con catatonía toleran dosis loracepam i.v. administrado a pacientes en estados catatónicos
altas de benzodiacepinas sin sedación. Otra explicación posible inducidos por neurolépticos [incluido el SNM]) apuntaron
de la fisiopatología implica la disminución de la inhibición de hacia el uso de las benzodiacepinas i.v. en la catatonía psiquiá-
GABAA en las vías corticoestriadas frontales que produce cambios trica primaria. Parece que el loracepam administrado por vía
del N-metil-d-aspartato (NMDA) en el cuerpo estriado dorsal, e i.v. tiene actividades clínicas que no comparte con otras benzo-
indirectamente en la SN y el ATV.29 Se ha observado que los recep- diacepinas. A pesar de tener una semivida de eliminación más
tores GABAA disminuyen en la corteza sensitivomotora izquierda corta que algunas otras benzodiacepinas, la actividad clínica
de los pacientes con catatonía. Cualquier proceso patológico que eficaz puede ser más larga porque la distribución tisular es más
afecte a los ganglios basales, el tálamo o la corteza paralímbica lenta y extensa.33 También se ha demostrado que el loracepam
o frontal puede alterar los circuitos ganglios basales-tálamo- tiene una afinidad de unión mayor con el receptor GABAA.
corticales, causando la fenomenología de la catatonía.25 Por estas razones, el loracepam i.v. también sigue siendo el
Fink y Taylor11 han propuesto un modelo de epilepsia de tratamiento de elección para el estado epiléptico, un trastorno
la catatonía, teniendo en cuenta la superposición de síntomas posiblemente relacionado.34
entre la catatonía y ciertos tipos de convulsiones. Señalan que En el cuadro 55-8 se describe un algoritmo típico para el uso
pueden producirse descargas eléctricas en los lóbulos frontales de loracepam. Generalmente, el loracepam i.v. se inicia con una
y el sistema límbico anterior. Los hallazgos del EEG en la cata- dosis de prueba de 2 mg (la dosis debe ser menor en las personas
tonía a veces incluyen una ralentización difusa del fondo y un de edad avanzada o en los que tienen trastornos respiratorios) y
patrón de arritmia similar al observado en el estado epiléptico se sigue administrando cada 8 h durante todo el día, la dosis se
no convulsivo. Esta teoría también podría explicar por qué las mantiene en los trastornos respiratorios, pero no en la sedación.
benzodiacepinas, los anticonvulsivos y la TEC son tratamientos Cambiar a las dosis habituales de loracepam o diacepam puede
eficaces, ya que también se utilizan para tratar las convulsiones. mantener el efecto terapéutico tras la administración i.v. inicial,
La investigación sobre el flujo sanguíneo cerebral regional aunque muchos defienden el uso continuado de la forma i.v.
ha demostrado la asimetría de los ganglios basales (con hiper- durante al menos las primeras 24-48 h. Si no hay un acceso
perfusión izquierda), hipoperfusión en el área temporal medial i.v., el loracepam intramuscular administrado en el deltoides
izquierda y disminución de la perfusión en la corteza parietal se absorbe con mayor fiabilidad que otras benzodiacepinas.
derecha. En varios casos estudiados con resonancia magnética Si la forma parenteral no está disponible o no es factible, se
funcional (RMf), la corteza orbitofrontal parece estar altera- prefiere el loracepam sublingual. El diacepam (10-50 mg/día) y

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55

Figura 55-1.  Circuitos de los ganglios basales talamocorticales y catatonía: una vía candidata.

CUADRO 55-6 Algunas complicaciones médicas asociadas a la catatonía

CATATONÍA SIMPLE NO MALIGNA • Coagulación intravascular diseminada
• Aspiración • Disfagia debido a espasmo muscular
• Quemaduras • Anomalías electrocardiográficas
• Caquexia • Anomalías de la marcha
• Deshidratación y sus secuelas • Hemorragia gastrointestinal
• Neumonía • Lesión hepatocelular
• Embolia pulmonar • Hipoglucemia (repentina y profunda)
• Tromboflebitis • Seudoobstrucción intestinal
• Incontinencia urinaria • Espasmo laríngeo
• Retención urinaria y sus secuelas • Infarto de miocardio
• Aturdimiento miocárdico
CATATONÍA MALIGNA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Enterocolitis necrosante
• Insuficiencia renal aguda • Parada respiratoria
• Síndrome disneico del adulto • Rabdomiólisis y sus secuelas
• Parada cardíaca • Convulsiones
• Respiración de Cheyne-Stokes • Sepsis
• Muerte • Falta de respuesta al dolor

Modificado de Philbrick KL, Rummans TA. Malignant catatonia, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994.

el clonacepam (1-5 mg/día) también se han utilizado con éxito, un estado libre de catatonía. Un cambio en el curso clínico del
al igual que el midazolam.35 paciente hacia la sedación inducida por loracepam puede indicar
Cuando se produce mejoría clínica, la dosis debe disminuirse que es el momento de empezar a retirarlo poco a poco.
gradualmente durante días (y no suspenderse bruscamente) para La catatonía secundaria a la esquizofrenia puede ser menos
prevenir la reaparición de la catatonía. En ocasiones, el loracepam sensible al loracepam. En estos pacientes, la amantadina i.v.
debe continuarse durante períodos más largos para mantener (disponible en Europa) y más recientemente la memantina han

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614 PARTE XII  Medicina psicosomática
se trataron únicamente con un neuroléptico murieron, mientras
CUADRO 55-7 Principios del manejo de la catatonía que la mortalidad global fue del 60%. Aunque se recomienda y se
prefiere evitar los fármacos neurolépticos, cuando es necesario el
1. El reconocimiento precoz es importante; una vez que se ha
tratamiento antipsicótico es prudente mantener el loracepam para
diagnosticado la catatonía, el paciente debe ser observado
estrechamente y hay que comprobar sus constantes vitales
amortiguar la reaparición de la catatonía. Si la catatonía ha sido
con frecuencia
maligna pero se sigue considerando que es necesario adminis-
2. El cuidado de apoyo es esencial, e implica la hidratación, la trar un neuroléptico, está justificado un período de espera de al
nutrición, la movilización, la anticoagulación (para evitar la menos 2 semanas, aunque no hay estudios sistemáticos que lo
tromboflebitis) y las precauciones contra la aspiración confirmen. Antes de iniciar un neuroléptico en esta situación,
3. Hay que suspender los antipsicóticos y otros fármacos, debe considerarse sólidamente la TEC.
como la metoclopramida, que pueden causar o empeorar la La TEC se ha utilizado para tratar a pacientes con lupus y
catatonía catatonía44 y otras catatonías secundarias, y sigue siendo el trata-
4. Deben reiniciarse el GABAA o los agonistas de la dopamina miento más eficaz para este trastorno.45 La TEC debe considerarse
que se hayan retirado recientemente, especialmente en en los pacientes que no responden plenamente a las benzodia-
pacientes con parkinsonismo cepinas, y se ha demostrado que es eficaz en casos resistentes
5. Hay que iniciar las medidas de apoyo (p. ej., una manta al loracepam.24,46 Dos o tres tratamientos de TEC generalmente
de refrigeración si hay hipertermia o líquidos parenterales son suficientes para terminar con el estado catatónico en los
y antihipertensivos o hipotensores si aparece inestabilidad casos habituales, aunque normalmente se administra un curso
autónoma y si se sospecha de catatonía maligna) de cuatro a seis tratamientos para prevenir las recidivas, y a veces
6. Debe mantenerse un alto índice de sospecha para el son necesarios de 10 a 20 tratamientos en los casos difíciles (con
desarrollo de complicaciones médicas y para los nuevos frecuencia cuando la catatonía ha durado más de 1 mes). En
problemas médicos las formas graves se recomienda la TEC bilateral,24 y a veces se
necesitan tratamientos diarios.11 El 85% de los casos de catatonía
Modificado de Philbrick KL, Rummans TA. Malignant catatonia, responden a la TEC.47 Se recomienda no suspender la farma-
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 6:1–13, 1994. coterapia. Las mortalidad del 50% o más era la regla antes de
la introducción de la TEC.48 Debido a los beneficios de la TEC
sobre la supervivencia, especialmente en pacientes con catatonía
CUADRO 55-8 Uso de loracepam en la catatonía maligna, se recomienda iniciar los procesos del consentimiento
antes del tratamiento de prueba con loracepam y comenzar el
1. Se administra una dosis de prueba de 2 mg de loracepam i.v. En tratamiento con la TEC en los 5 días posteriores al inicio de la
los pacientes de edad avanzada o con trastornos respiratorios, catatonía maligna.22
debe considerarse una dosis reducida de 0,5-1 mg. Si no se
dispone de loracepam i.v., se utiliza por vía sublingual
2. Si no hay cambios en las 2 h siguientes a la dosis inicial de
Pronóstico y complicaciones
prueba, se repite En los pacientes con catatonía el pronóstico a largo plazo es bas-
3. Si con la dosis de prueba inicial se produce resolución parcial, tante bueno en casi la mitad de los casos.49 Los que tienen un
se repite inicio agudo, depresión o antecedentes familiares de depresión
4. Si con la dosis de prueba inicial se produce la resolución tienen un pronóstico mejor. 50 En las catatonías periódicas el
completa, hay que vigilar por si reaparecen los síntomas pronóstico a corto y largo plazo es bueno, y en las catatonías
5. Se sigue administrando loracepam, 2 mg i.v. cada 8 h durante inducidas de forma neuromédica varía en función de la etiología
24-48 h. Se mantiene en los trastornos respiratorios. No hay particular. El tratamiento con TEC ofrece un buen pronóstico a
que mantenerlo si se produce sedación corto plazo en la mayoría de las catatonías, y la TEC de mante-
6. Si se produce mejoría, se puede cambiar a loracepam oral nimiento suele mejorar el pronóstico a largo plazo.
después de 48 h
7. Cuando mejora la catatonía y se está tratando la enfermedad
subyacente, se disminuye gradualmente la dosis de SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
loracepam durante varios días según la tolerancia. Puede
ser necesario seguir con el loracepam en ciertos casos que
Epidemiología y factores de riesgo
presentan mayor riesgo de recidiva Las estimaciones del riesgo de SNM han variado mucho (del 0,02
8. Si el paciente no responde al loracepam o si hay una a más del 3%). Los diferentes criterios diagnósticos, las técnicas
respuesta meseta, hay que considerar la TEC de encuesta, la susceptibilidad de la población, los hábitos de
prescripción y los ajustes terapéuticos contribuyen a la variación.
En un centro con un gran número de pacientes tratados con
mostrado cierta eficacia anecdótica en casos aislados, lo que antipsicóticos, se consideró que 1 de cada 500-1.000 pacientes
indica que los antagonistas del NMDA son terapéuticos en este desarrollaba SNM.51 La esquizofrenia, los trastornos del estado
trastorno.36,37 El amobarbital i.v. también conduce a una rápida de ánimo, los trastornos cerebrales «orgánicos» neuromédicos y
resolución en algunos pacientes con estupor catatónico,38 pero los trastornos por consumo de drogas y otras sustancias se han
estos efectos tienden a ser de corta duración. Los relajantes mus- asociado al SNM. Aunque el SNM puede producirse junto con
culares, los antagonistas del calcio, la carbamacepina, el topira- cualquier trastorno tratado con un neuroléptico, la presencia de
mato, la zonisamida, los anticolinérgicos, el litio, los fármacos ciertas alteraciones puede aumentar el riesgo.
tiroideos, los estimulantes y los corticoesteroides se han asociado El hecho de que la mayoría considere ahora el SNM una for-
anecdóticamente a la resolución de la catatonía.22 El ácido val- ma de catatonía maligna indica que comparte muchos factores
proico y el zolpidem también se han utilizado con éxito.39,40 La de riesgo con la catatonía.11,26 La edad y el sexo no parecen ser
bromocriptina oral ha tenido éxito en la catatonía precedida por factores de riesgo fiables, aunque, en la edad adulta, los hombres
la exposición a neurolépticos.41 jóvenes pueden ser más propensos a presentar SEP. El hecho
Históricamente, los neurolépticos se han utilizado con fre- de que el SNM se produzca en todo el mundo indica que los
cuencia para tratar la catatonía, así como la psicosis y la agitación factores ambientales no son factores predictivos significativos.
que pueden acompañarla. Sin embargo, más allá de la respuesta Los antecedentes de catatonía son un factor de riesgo impor-
variable de la catatonía a estos fármacos, los neurolépticos pue- tante, al igual que los antecedentes de SNM, y hasta un tercio
den complicar las cosas porque su uso ha precipitado la catatonía de los pacientes con SNM tienen un episodio posterior cuando
maligna y el SNM.42 Por otra parte, entre los 292 pacientes con se repite la prueba de provocación. El período de síndrome de
catatonía maligna revisados por Mann et al.,43 el 78% de los que abstinencia de alcohol o de hipnótico-sedantes puede aumentar

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CUADRO 55-9 Criterios diagnósticos del síndrome TABLA 55-2  Catatonía y síndrome neuroléptico maligno:
características asociadas 55
neuroléptico maligno
SNM Catatonía
Tratamiento con neurolépticos en los 7 días anteriores al inicio Signos clínicos
(2-4 semanas para los neurolépticos de liberación prolongada)
Hipertermia Sí Frecuente
Hipertermia (≥ 38 °C)
Rigidez motora Sí Sí
Rigidez muscular
Mutismo Frecuente Frecuente
Cinco de los siguientes: Negativismo Frecuente Sí
1. Cambios del estado mental Alteración de la conciencia Sí Sí
2. Taquicardia • Estupor o coma Sí Sí
3. Hipertensión o hipotensión Disfunción autónoma Sí Frecuente
4. Taquipnea o hipoxia • Taquipnea Sí Frecuente
5. Diaforesis o sialorrea • Taquicardia Sí Frecuente
6. Temblor • Anomalías de la PA Sí Sí
7. Incontinencia • Diaforesis Sí Sí
8. Aumento de la creatina fosfocinasa o mioglobinuria Resultados analíticos
9. Leucocitosis Aumento de la CPK Sí Frecuente
10. Acidosis metabólica Disminución del hierro sérico Sí Probable
Exclusión de otra enfermedad neuropsiquiátrica o sistémica Leucocitosis Sí Frecuente
inducida por fármacos
CPK, creatina fosfocinasa; PA, presión arterial; SNM, síndrome
Adaptado de Caroff SN, Mann SC, Lazarus A, et al. Neuroleptic malignant neuroléptico maligno.
syndrome: diagnostic issues, Psychiatr Ann 21:130–147, 1991.

Con más frecuencia, el SNM se desarrolla durante algunos

el riesgo de SNM debido a las anomalías de la termorregulación días. El curso suele ser autolimitado, dura de 2 días a 1 mes (una
y a la disfunción autónoma. La agitación, la deshidratación y el vez que se suspenden los neurolépticos y se inician las medidas
agotamiento también pueden aumentar el riesgo de SNM. Se cree de apoyo).51 A pesar de que la mortalidad ha disminuido debido
que los trastornos de los ganglios basales (p. ej., enfermedad de a la mejora del reconocimiento y el manejo, el riesgo sigue siendo
Wilson, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, de alrededor del 10%.51 La insuficiencia renal con mioglobinuria
distonía tardía) aumentan el riesgo de los pacientes. Las concen- puede tener consecuencias a largo plazo.
traciones séricas bajas de hierro parecen ser un hallazgo específico
del estado en el SNM, y los pacientes con hierro sérico bajo en el
contexto de la catatonía pueden estar en mayor riesgo de SNM si Manejo y tratamiento
se les administran fármacos neurolépticos. El SNM puede estar Los abordajes para tratar la catatonía maligna y el SNM son
causado por antipsicóticos típicos o atípicos, y los neurolépti- similares a los utilizados en la catatonía. En un estudio sobre
cos de alta potencia aumentan el riesgo y producen casos más el tratamiento con loracepam para el SNM, la rigidez y la fiebre
intensos de SNM. Hay que mencionar que se ha observado que la disminuyeron en 24-48 h, mientras que las características secun-
abstinencia de los fármacos antiparkinsonianos o las benzodia- darias del SNM desaparecieron en 64 h (sin efectos adversos).54
cepinas produce estados semejantes al SNM. Los estudios no han Philbrick y Rummans22 revisaron 18 casos de catatonía malig-
apoyado ninguna predisposición genética en particular, aunque na; 11 de los 13 pacientes tratados con TEC sobrevivieron, mien-
en los informes de casos se ha dado a entender una asociación tras que solo sobrevivió 1 de cada 5 de los no tratados con TEC.
con CYP2D6.51 En cuanto al SNM, se han notificado 39 casos de tratamiento
con TEC; 34 de ellos mejoraron. El mensaje es claro: cuando un
Características clínicas y diagnóstico paciente tiene catatonía maligna de cualquier tipo debe utilizarse
la TEC con prontitud.
Philbrick y Rummans22 recomendaron el uso del término catatonía También se ha observado que la corticotropina y los corticoes-
maligna en lugar de catatonía mortal (ya que no todos los casos son teroides funcionan en casos de catatonía maligna.43 Los fármacos
mortales) para describir los casos críticos marcados por inestabi- dopaminérgicos, como la bromocriptina y la amantadina, se han
lidad autónoma o hipertermia. Las causas de la catatonía maligna utilizado con éxito en el SNM, aunque la eficacia sigue siendo
son las mismas que las de la catatonía simple. También se ha uti- tema de debate.44,55
lizado catatonía perniciosa para describir esta variante catatónica.52 Volver a probar un antipsicótico en un paciente que ha tenido
El SNM se caracteriza por disfunción autónoma (con taqui- SNM es controvertido. La mayoría de los investigadores conside-
cardia y presión arterial elevada), rigidez, mutismo, estupor e ran que los antipsicóticos no deben administrarse hasta al menos
hipertermia (asociada a diaforesis), que a veces supera los 42 °C 2 semanas después de que se haya resuelto el episodio de SNM
y se produce en el 98% de los casos.51 La rigidez puede ser de tipo y que debe probarse con un antipsicótico atípico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

«tubería de plomo». Puede haber características parkinsonianas,

como rigidez en rueda dentada. En el 97% de los casos se pro-
ducen cambios del estado mental.51 La mayoría de los pacientes SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
están en un estado catatónico; pueden estar alerta, delirantes,
estuporosos o comatosos. Los criterios diagnósticos del SNM se
Definición
presentan en el cuadro 55-9 53 y las características que comparte La serotonina está relacionada con muchos trastornos psiquiá-
con la catatonía se enumeran en la tabla 55-2. tricos. A medida que las concentraciones de serotonina se vuelven
Se ha descrito una variante del SNM, conocido como «SNM excesivas, pueden presentarse efectos adversos en el SNC y toxi-
atípico», que se asocia al uso de antipsicóticos atípicos. Pueden cidad. Es necesaria una mayor conciencia clínica para prevenir e
producirse sin rigidez, otros SEP o aumento de la creatina fos- intervenir cuando surge un síndrome tóxico secundario al exceso
focinasa (CPK). de serotonina. El SS puede producirse en el contexto de una
Se producen anomalías en el EEG en aproximadamente la sobredosis de un fármaco serotoninérgico o del uso de múltiples
mitad de los casos de SNM, la mayoría de las veces con ralen- fármacos serotoninérgicos concomitantemente. Los signos del
tización generalizada compatible con encefalopatía.51 Por el SS comprenden cambios en el estado mental (p. ej., confusión,
contrario, la tomografía computarizada (TC) del cerebro y los ansiedad, irritabilidad, euforia, disforia), síntomas gastrointes-
estudios del LCR son normales en el 95% de los casos de SNM.51 tinales (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea, incontinencia), manifes-

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616 PARTE XII  Medicina psicosomática
taciones conductuales (p. ej., inquietud, agitación), hallazgos junto con hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalcemia. Se
neurológicos (p. ej., ataxia o incoordinación, temblor, mioclonía, cree que estos últimos trastornos están relacionados con altera-
hiperreflexia, clono del tobillo, rigidez muscular) y anomalías del ciones de los líquidos y los electrólitos.
sistema nervioso autónomo (p. ej., hipertensión, hipotensión, Es interesante observar que ciertos tumores secretores (p. ej.,
taquicardia, diaforesis, estremecimiento, sialorrea, midriasis, ta­ carcinoide, carcinoma de células pequeñas) se han asociado al
quipnea, hipertermia).56,57 SS. Por tanto, el estudio radiológico y las pruebas de imagen del
abdomen y los pulmones a veces se utilizan en el trabajo diagnós-
Epidemiología tico del SS. El EEG y las pruebas de neuroimagen del cerebro
suelen ser útiles para descubrir un trastorno convulsivo u otra
No se conoce la incidencia del SS. No hay datos que indiquen que enfermedad neurológica.
las diferencias sexuales confieran una vulnerabilidad particular Los fármacos asociados al SS se muestran en el cuadro 55-10.
al síndrome. Debido a que los síntomas se superponen con los Las combinaciones de inhibidores de la monoaminooxidasa
del SNM, el SS se confunde con frecuencia con el primero, por (IMAO) e ISRS son la causa más frecuente. Debido a los proble-
lo que puede ser subnotificado. La existencia del síndrome en mas potenciales del uso de un IMAO con cualquier fármaco con
diversos grados también puede confundir su reconocimiento, propiedades serotoninérgicas, se requiere precaución por parte
así como la ignorancia de la mayoría de los médicos.57 El SS es del médico que hace la prescripción. Teniendo esto en cuenta,
más frecuente en las personas que reciben tratamiento con psico- es necesario un intervalo de lavado de 2 semanas después de la
trópicos. Se produce en alrededor del 14-16% de los pacientes interrupción del tratamiento con un IMAO y antes de comenzar
con sobredosis de inhibidores selectivos de la recaptación de a administrar cualquier fármaco serotoninérgico. En el caso de
serotonina (ISRS).58 la fluoxetina, debería haber un período mínimo de lavado de 5
semanas antes de iniciar un IMAO.
Características clínicas y diagnóstico
Como en el SNM, la anamnesis detallada es crucial. El uso de Fisiopatología
dos o más fármacos serotoninérgicos confiere un mayor riesgo A partir de estudios en animales y en seres humanos, la función
de desarrollar SS. Los antecedentes del uso de neurolépticos son de la 5-HT se ha relacionado con la patogenia del SS. Los núcleos
especialmente importantes porque el SNM comparte muchas de serotonina del rafe del núcleo (que se localizan en el mesen-
características clínicas con el SS. céfalo y están organizados en la línea media hasta la médula)
Basándose en su revisión de 38 casos,59 Sternbach propuso la participan en la mediación de la termorregulación, el apetito,
primera definición operativa del síndrome en los seres humanos. las náuseas, el vómito, el insomnio, la migraña, la actividad
Según este esquema (además de al menos tres de las siguientes sexual y la conducta afectiva. Es probable que las proyecciones
características: cambios en el estado mental, agitación, mioclonía, serotoninérgicas ascendentes desempeñen una función en la pre-
hiperreflexia, diaforesis, estremecimiento, temblor, diarrea e sentación del SS, en particular en el desarrollo de la hipertermia
incoordinación), el diagnóstico requiere un aumento o la adición y los cambios del estado mental y autónomos. Los receptores
de un serotoninérgico a un régimen farmacológico establecido, 5-HT2A58 y 5-HT1A parecen estar hiperactivos en este trastorno.
descartar otras etiologías, y que no se haya iniciado el tratamiento También parece que hay hiperactividad de la noradrenalina en
con un neuroléptico o no se haya aumentado la dosis antes de la el SNC, y los resultados clínicos pueden estar asociados al tono
aparición de los signos y síntomas enumerados anteriormente. hipersimpático.57 La función de las catecolaminas y las interac-
Keck y Arnold56 modificaron los criterios de Sternbach para ciones de los receptores 5-HT2 y 5-HT3 no están claras, igual que
incluir la inquietud, la disfunción del sistema nervioso autó- las contribuciones del GLU, el GABA y la DA.
nomo, la hipertermia y la rigidez muscular. También se han
propuesto los Serotonin Toxicity Criteria de Hunter,60 según los
cuales el SS puede diagnosticarse en el contexto de la exposición
Manejo y tratamiento
reciente a un fármaco serotoninérgico con cualquiera de las No existen estudios prospectivos sobre el tratamiento del SS, y
siguientes combinaciones de síntomas: clono espontáneo solo; las recomendaciones siguen siendo anecdóticas. El SS suele ser
clono inducible u ocular y agitación o diaforesis; clono inducible autolimitado y los síntomas generalmente se resuelven en 24 h
u ocular e hipertonicidad, y temperatura superior a 38 °C, temblor tras la eliminación de los fármacos causales. El siguiente paso
e hiperreflexia. Este abordaje diagnóstico del SS puede ser más es proporcionar medidas de apoyo para prevenir las posibles
sensible a la toxicidad de la serotonina y menos propenso a los complicaciones médicas. Estas medidas comprenden el uso de
resultados falsos positivos. antipiréticos y mantas de enfriamiento (para reducir la hiper-
Existe una relación temporal entre el comienzo de la farma- termia), el seguimiento y el apoyo de los sistemas respiratorio y
coterapia y el desarrollo del síndrome. El síndrome varía de leve cardiovascular, la hidratación i.v. (para prevenir la insuficiencia
a grave, y los pacientes con afectación leve muestran inquietud, renal), las benzodiacepinas (para los movimientos mioclónicos),
temblor, taquicardia, estremecimiento, diaforesis y el inicio de los anticonvulsivos (si se producen convulsiones) y los antihiper-
hiperreflexia. En los casos moderados se observan taquicar­ tensivos (si la presión arterial es muy alta). En los casos graves
dia, hipertensión, fiebre (que a veces llega a 40 °C), midriasis, con la temperatura muy alta, los pacientes deben ser intubados,
sonidos intestinales fuertes, hiperreflexia y clono (mayor en las sedados y paralizados. El síndrome no suele causar insuficiencia
extremidades inferiores que en las superiores), así como clono respiratoria, pero cuando lo hace suele deberse a aspiración y
ocular horizontal y cambios en el estado mental de agitación, puede ser necesaria la ventilación artificial.
habla apresurada e hiperactividad autónoma. También se ha El manejo de la agitación (con benzodiacepinas), incluso
observado movimiento de rotación de la cabeza con exten- cuando es leve, es esencial en el SS. Las benzodiacepinas, como
sión del cuello. En los casos graves se produce hiperactividad el diacepam y el loracepam, pueden reducir el tono autónomo
autónoma intensa e hipertermia grave, con temperaturas que y la temperatura y, por tanto, tener efectos positivos sobre la
a veces superan los 41,1 °C. Hay delirium agitado acompañado supervivencia.57 Las restricciones físicas deben evitarse si es posi-
de rigidez muscular intensa. Esta hipertonicidad grave puede ble porque la tensión muscular puede causar acidosis láctica y
oscurecer el aspecto del clono y la hiperreflexia, lo que confunde aumento de la temperatura.
el diagnóstico. En ocasiones se ha defendido el antagonismo específico del
Las anomalías analíticas son en su mayoría inespecíficas o receptor de 5-HT para el tratamiento o la prevención de los sín-
secundarias a las complicaciones médicas del síndrome. Sin tomas asociados al SS. Se ha recomendado la ciproheptadina, un
embargo, una evaluación analítica completa es esencial para antagonista de 5-HT2A.57 También se ha utilizado mirtazapina,
descartar otras etiologías. En el SS se han observado leucocitosis, un antagonista de 5-HT3 y 5-HT2, en un pequeño número de
rabdomiólisis y anomalías de las pruebas de la función hepática, casos. Para la hipertensión se han recomendado el nitropru-

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CUADRO 55-10 Fármacos serotoninérgicos que actúan sobre el sistema nervioso central 55

AUMENTO DE LA SÍNTESIS DE SEROTONINA INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
• L-triptófano • Amitriptilina
AUMENTO DE LA LIBERACIÓN DE SEROTONINA • Bromocriptina
• Citalopram
• Anfetaminas
• Clomipramina
• Cocaína
• Desipramina
• Dextrometorfano
• Dextrometorfano
• Fenfluramina
• Escitalopram
• Meperidina
• Fenfluramina
• 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, «éxtasis»)
• Fluoxetina
• Sibutramina
• Fluvoxamina
AGONISTAS DE LA SEROTONINA • Imipramina
• Buspirona • Meperidina
• Dihidroergotamina (DHE) • Metadona
• Litio • Mirtazapina
• Metaclorofenilpiperacina (mCPP) • Nefazodona
• Sumatriptán • Nortriptilina
• Trazodona • Olanzapina
• Vilazodona • Paroxetina
INHIBIDORES DEL CATABOLISMO DE LA SEROTONINA • Petidina
• Quetiapina
• Fenelcina • Sertralina
• Isocarboxacida • Tramadol
• Linezolid • Trazodona
• Moclobemida • Venlafaxina
• Selegilina • Vilazodona
• Tranilcipromina

Modificado de Keck PE, Arnold LM. The serotonin syndrome, Psychiatr Ann 30:336, 2000.

siato y el nifedipino, y para la taquicardia, el esmolol.57 Puesto 8. Caroff SNMS, Campbell EC, Sullivan KA. Epidemiology. Wash­
que el aumento de la temperatura es de origen muscular, los ington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004.
antipiréticos no tienen ninguna utilidad en el SS, y se necesitan 9. Braunig P, Kruger S, Shugar G. Prevalence and clinical significance of
paralizantes cuando la fiebre es alta. catatonic symptoms in mania. Compr Psychiatry 1998;39(1):35-46.
11. Fink M. Catatonia: a clinician’s guide to diagnosis and treatment.
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Pronóstico y complicaciones 18. Mann SC, Caroff SN, Bleier HR, et al. Lethal catatonia. Am J
Generalmente, el SS aparece unas horas después de iniciar la Psychiatry 1986;143(11):1374-81.
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administración o aumentar la dosis de los fármacos, o de pro-
1980;41(3):79-83.
ducirse la sobredosis, y continúa mientras los serotoninérgicos 22. Philbrick KL, Rummans TA. Malignant catatonia. J Neuropsychiatry
permanecen en el sistema. El SS grave puede causar la muerte Clin Neurosc 1994;6(1):1-13.
debido a complicaciones médicas. 23. Taylor MA. Catatonia: a review of a behavioral neurologic syndro-
En el SS, la rabdomiólisis es la complicación más frecuente y gra- me. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1990;3:48-72.
ve, se produce en aproximadamente el 25% de los casos.51 Las con- 24. Bush G, Fink M, Petrides G, et al. Catatonia. I. Rating scale and
vulsiones generalizadas afectan a alrededor del 10% de los pacientes, standardized examination. Acta Psychiatr Scand 1996;93(2):129-36.
y un 39% de estos mueren. La insuficiencia renal con mioglobinuria 26. Mann SC, Fricchione GL, Campbell EC, et al. Malignant catatonia.
representa aproximadamente el 5% de las complicaciones médicas, Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004.
como la coagulación intravascular diseminada (CID). Por desgracia, 29. Fricchione GL, Bush G, Fozdar M, et al. Recognition and treatment
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 Enfermedades potencialmente mortales en psiquiatría: catatonía, síndrome neuroléptico maligno y síndrome serotoninérgico 617.e1

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