Artículo original

Ginecol Obstet Mex. 2017 noviembre;85(11):719-726.

Experiencia con el balón de Bakri

en hemorragia obstétrica
De la Luna y Olsen E,1 Carranza-Sánchez B,2 Nava-López L,2 Andrade-del Toro
AR,2 Arellano-Cabrera S,2 Rodríguez-Ávalos J,3 Vences-Avilés MA4

Resumen
OBJETIVO: reportar la experiencia con el balón de Bakri en el control
de la hemorragia obstétrica, su relación con la cantidad y concentra-
ciones de hemoglobina antes y después de su aplicación.
MATERIALES Y MÉTODOS: estudio prospectivo y observacional efec-
tuado en dos unidades hospitalarias del 1 de enero al 31 de diciembre
de 2016. A todas las pacientes se les aplicó el balón de Bakri por falta
de respuesta a los uterotónicos. Variables de estudio: datos clínicos,
cantidad de pérdida sanguínea antes y después de la aplicación del
balón, cantidad de sangrado en el posparto y transcesárea, tiempo
trascurrido entre el diagnóstico y la colocación, tiempo de llenado y
volumen administrado, concentraciones de hemoglobina y pruebas
de coagulación al ingreso a la unidad de atención, postsangrado y
posterior a la aplicación, indicación de hemocomponentes, cantidad y
tiempo de permanencia del balón, éxito y complicaciones. Se realizó
análisis estadístico de todas estas variables.
RESULTADOS: se incluyeron 20 pacientes con hemorragia posparto y
transcesárea. La cantidad de sangrado después de la aplicación, tanto
en los casos de posparto como transcesárea, fue menor y se obtuvo
una adecuada respuesta. El tiempo medio entre el diagnóstico de la
hemorragia y la colocación del balón fue de 30 minutos, tiempo medio
de llenado de 5 minutos y cantidad media de llenado de 400 mL. El
tiempo medio de permanencia del balón fue de 29.5 horas. En 95%
de los casos se consiguió una respuesta favorable para el control de
la hemorragia, sin complicaciones. 1
Ginecoobstetra.
2
Ginecoobstetra, servicio de Ginecología y Obstetri-
CONCLUSIONES: la aplicación del balón de Bakri resultó en una cia, Hospital General Silao, Guanajuato, Secretaría de
medida útil, rápida y sin complicaciones para controlar la hemorragia Salud de Guanajuato.
obstétrica. 3
Ginecoobstetra, jefe de Salud Reproductiva, Hospital
General Los Reyes, Michoacán.
PALABRAS CLAVE: hemorragia obstétrica, balón de Bakri. 4
Médico epidemiólogo encargado del servicio de
Epidemiología, Hospital General Silao, Secretaría de
Salud de Guanajuato.

Recibido: marzo 2017

Ginecol Obstet Mex. 2017 Nov;85(11):719-726. Aceptado: agosto 2017

Brakri balloon experience in obstetric Correspondencia

Eduardo de la Luna y Olsen
hemorrhage. [email protected]

De la Luna y Olsen E,1 Carranza-Sánchez B,2 Nava-López L,2 Andrade-del Toro Este artículo debe citarse como
AR,2 Arellano-Cabrera S,2 Rodríguez-Ávalos J,3 Vences-Avilés MA4 De la Luna y Olsen E, Carranza-Sánchez B, Nava-
López L, Andrade-del Toro AR, Arellano-Cabrera S,
Rodríguez-Ávalos J, Vences-Avilés MA. Experiencia
Abstract
con el balón de Bakri en hemorragia obstétrica.
OBJECTIVE: To present the results obtained by using the Bakri Balloon Ginecol Obstet Mex. 2017 nov;85(11):719-726.
to control obstetric hemorrhage. DOI: https://doi.org/10.24245/gom.v85i11.1345

www.ginecologiayobstetricia.org.mx 719
 Ginecología y Obstetricia de México 2017 noviembre;85(11)

MATERIALS AND METHOD: Prospective, observational study within

two inpatient medical care units from January 1 to December 31
2016. All of them were applied the Bakri Balloon because of failure
to respond to uterotonic drug therapy. The following were analized:
clinical data, amount of bleeding before and after the balloon, amount
of postpartum or transcesarean bleeding, time between diagnosis and
insertion, insufflation time and supplied volumen, hemoglobin levels
and coagulation tests results initially, post-hemorrhage and post in-
sertion, use of and amount of haemocomponents ministered, and the
balloons use time, success, and complications.
RESULTS: 20 patients with postpartum and transesarean hemorrhage
are included. The amount of bleeding after insertion, both in post- 1
Ginecoobstetra.
partum and trans cesarean was reduced and there was an adequate 2
Ginecoobstetra, servicio de Ginecología y
response in hemoglobin levels. The average time between hemorrhage Obstetricia, Hospital General Silao, Guana-
diagnosis and balloon insertion was thirty minutes; average insuffla- juato, Secretaría de Salud de Guanajuato.
tion time, five minutes, and average volumen supplied 400 mL. Bal-
3
Ginecoobstetra, jefe de Salud Reproducti-
va, Hospital General Los Reyes, Michoacán.
loon’s average use time, 29.5 hours. In 95% of the cases there was 4
Médico epidemiólogo encargado del
a positive response for hemorrhage control, with no complications servicio de Epidemiología, Hospital General
derived from use. Silao, Secretaría de Salud de Guanajuato.
CONCLUSIONS: The Bakri Balloon proved to be a useful, quick and
Correspondence
complication-free therapy for controlling obstetric hemorrhage.
Eduardo de la Luna y Olsen
KEYWORDS: Obstetric hemorrhage; Bakri balloon [email protected]

ANTECEDENTES Otras técnicas quirúrgicas, como la ligadura

de las arterias hipogástricas o la desvasculari-
La frecuencia de la hemorragia obstétrica se zación de los vasos uterinos, aunque eficaces,
ha incrementado por diferentes motivos, entre requieren mayor adiestramiento y experiencia
otros por el aumento de la operación cesárea y por parte del médico, requisitos que no siempre
la inadecuada indicación de uterotónicos.1-6 La pueden satisfacerse.14,15,16 El advenimiento de
hemorragia obstétrica es la segunda causa de procedimientos más conservadores, como la
muerte materna en nuestro país y en algunos aplicación del balón intrauterino de Bakri, que
estados de la República, la primera.7,8,9 Se han requiere una curva de aprendizaje baja y rápida,
implementado varias estrategias para disminuir y que ha demostrado su utilidad en el control
su frecuencia, sin conseguirse los resultados es- eficaz de la hemorragia obstétrica, con mínimas
perados.3,8,9 Hace varias décadas, el tratamiento complicaciones.17- 21
quirúrgico más practicado, luego del fracaso
de las medidas médicas, era la histerectomía El objetivo de este ensayo es reportar la experien-
obstétrica que, además de ser un procedimiento cia acumulada, en dos centros hospitalarios, con
limitante de la fertilidad no estaba exento de el balón intrauterino de Bakri en el control de la
complicaciones.10,11 Hoy en día esta conducta se hemorragia obstétrica posparto y transcesárea,
cuestiona como primer procedimiento, por eso su relación cuantitativa y las concentraciones de
en muchos países es motivo de litigio médico.12,13 hemoglobina antes y después de su aplicación.

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De la Luna y Olsen E y col. Balón de bakri en hemorragia obstetrica

MATERIALES Y MÉTODOS paciente y conectar una bolsa colectora para

conseguir el control estricto de la cantidad de
Estudio prospectivo y observacional efectuado en sangrado. Al término del procedimiento se co-
el Hospital General Silao, Secretaría de Salud del rrobora la adecuada colocación del balón por
Estado de Guanajuato y el Hospital General Los ultrasonido abdominal.
Reyes, Secretaría de Salud del Estado de Michoa-
cán, de casos obstétricos consecutivos atendidos Por lo que se refiere a la aplicación del balón
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016. durante la cesárea, la técnica se aplicó me-
diante histerotomía, dirigiendo el balón hacia
Variables de estudio: hemorragia posparto y el fondo del útero. El catéter para el llenado se
transcesárea. Se consideró hemorragia obstétrica pasó transcervical hasta la vagina. En esta parte
a la pérdida hemática mayor de 500 mL o la co- del procedimiento un ayudante lo llevó hasta
existencia de datos de hipovolemia caracterizada el exterior y se procedió al llenado del balón,
por hipotensión (igual o menor de 90-60 mmHg con la misma técnica y cantidad de solución
para la tensión arterial sistólica-diastólica), taqui- necesaria descrita para los casos posparto. La
cardia (igual o superior a 100 l/min), taquipnea histerorrafia se practicó con la técnica habitual.
(igual o superior a 20 r/min), cambios neuro- Al final del procedimiento con ultrasonido ab-
lógicos (confusión, inquietud, disminución del dominal se corroboró que se hubiera colocado
estado de alerta), disminución del gasto urinario adecudamente. En todos los casos el balón lo
(menos de 20 mL/hora) y del llenado capilar.4,22 colocaron diferentes ginecoobstetras debida-
Inicialmente, todas las pacientes fueron tratadas mente adiestrados.
con uterotónicos. Además, determinación de la
hemoglobina al ingreso a la unidad, una hora Las pacientes permanecieron en reposo abso-
posterior al evento hemorrágico y 24 h después luto durante el tiempo que tuvieron el balón
de la aplicación del balón o antes de su retiro. A y se les prescribió un antibiótico profiláctico:
todas las pacientes sin respuesta al tratamiento 1 g de ciprofloxacina intravenosa. Todas tuvie-
médico se les aplicó un balón intrauterino de ron determinación de hemoglobina y pruebas
Bakri (Cook Medical, Bloomington, IN. USA, de coagulación al ingreso a las unidades de
Demesa, Ciudad de México). atención. En todos los casos se determinó la he-
moglobina y se hicieron pruebas de coagulación
La aplicación del balón durante el posparto se una hora posterior a la hemorragia y 24 horas
efectuó con la siguiente técnica: después del tratamiento con hemocomponentes
o antes del retiro del balón.
visualización del cuello uterino mediante valvas
vaginales, asepsia y antisepsia de la región y pin- Se consideró respuesta positiva a la medida:
zamiento de ambos labios cervicales. El balón se sangrado no mayor a 150-200 mL y desaparición
aplicó mediante guía con pinza de anillos hasta de los signos de hipovolemia en un lapso de 24
la cavidad uterina. Enseguida se llenó el balón horas. En estos casos el balón se retiró luego de
con una jeringa de 60 mL, con solución salina trascurridas 24 a 48 horas.
estéril, tibia. La cantidad infundida depende de
la respuesta al control del sangrado, sin pasar La respuesta se consideró negativa cuando no
de 500 mL. Registro de la velocidad de llenado se consiguió controlar el sangrado y persistieron
y corroborar la adecuada colocación del balón. los datos de hipovolemia. En estos casos rápida-
Fijar el catéter de insuflación al muslo de la mente se retiró el balón.

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 Ginecología y Obstetricia de México 2017 noviembre;85(11)

Variables analizadas: 1) semanas de gestación, causa de la hemorragia y el tratamiento antes

antecedentes ginecoobstétricos, diagnóstico de de la aplicación del balón de Bakri se señalan
la causa de la hemorragia y tratamiento médico en el Cuadro 1. La media y desviación estándar
antes de la aplicación del balón. 2) Cantidad para la edad y semanas de gestación fueron,
de sangrado antes y después de la aplicación respectivamente, 24.6 (7.0) y 38.2 (2.7). En 15
del balón. 3) Cantidad de sangrado entre los pacientes (75%) el embarazo terminó en parto y
casos de parto y cesárea, antes y después de en 5 (25%) por cesárea. La cantidad de sangrado
la colocación del balón en los mismos grupos. antes y después de la aplicación del balón de
4) Tiempo transcurrido entre el diagnóstico y Bakri fue de: 1570 + 687 mL y 130.7 + 112 mL,
la colocación del balón, del llenado y volumen respectivamente (Z = - 3.924; p = 0.000087).
administrado. 5) Concentraciones de hemog-
lobina y pruebas de coagulación al ingreso a La cantidad total de sangrado durante el evento,
la unidad, a la hora posterior al sangrado y 24 tiempo entre el diagnóstico y la colocación del
horas después del tratamiento con hemocom- balón, tiempo de llenado, cantidad de solución
ponentes, al momento de retiro del balón. 6) para el llenado y tiempo de permanencia del
Pacientes que requirieron hemocomponentes balón se mencionan en el Cuadro 2.
y cantidad administrada. 7) El porcentaje de
éxito o fracaso del procedimiento y tiempo de La cantidad de sangrado entre los casos de
permanencia del balón. También se analizaron parto y cesárea, antes de la aplicación del
las complicaciones generadas por el balón y las balón de Bakri, fue de: 1407 + 672 mL y
muertes maternas. de 2060 + 513 mL (Z= -2.08; p= 0.037). La
cantidad de sangrado entre los mismos grupos
Se usó estadística descriptiva de los datos numé- después de la colocación del balón fue de
ricos (media y desviación estándar) y categóricos 128 + 123 mL y 140 + 82.1 mL (Z= -3.189;
(proporciones). Debido a que el tamaño de la p= 0.001). Cuadro 3
muestra fue pequeño y a que la distribución de
los datos no fue normal se usó estadística no El tiempo medio entre el diagnóstico y la colo-
paramétrica. Para la comparación de variables cación del balón de Bakri fue de 11.25 minutos
numéricas antes y después de la aplicación del (5-40 minutos). El tiempo medio de llenado fue
balón de Bakri en las pacientes con hemorragia de 5 minutos (3-10 minutos). La cantidad media
uterina se usó la prueba de Wilcoxon de rangos de volumen administrado fue de 400 mL (250-
con signo. Para comparar los datos numéricos de 500 mL). Cuadro 2
las pacientes con cesárea y parto, y la cantidad
del sangrado se compararon los valores de he- La media de las concentraciones de hemoglobi-
moglobina en los diferentes momentos señalados na al ingreso a la unidad, una hora postsangrado
(prueba U de Mann Whitney). Se consideró esta- y 24 h después del tratamiento con hemocompo-
dísticamente significativo un valor de p < 0.05. nentes y antes del retiro del balón fue de: 11.8
Para el análisis de los datos se usó el paquete g/dL, 8.1 g/dL y 9.6 g/dL, respectivamente, con
estadístico IBM SPSS, versión 22. diferencias significativas en los dos primeros
casos (al ingreso y postsangrado) con Z= -3.92;
RESULTADOS p=0.00008. También se observó diferencia entre
la hemoglobina al ingreso y postratamiento con
Se estudió el caso de 20 pacientes. Las semanas hemocomponentes antes del retiro del balón,
de gestación, antecedentes ginecoobstétricos, con Z= -3.03; p=0.002. Cuadro 4

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De la Luna y Olsen E y col. Balón de bakri en hemorragia obstetrica

Cuadro 1. Características clínicas. Diagnóstico y tratamiento inicial

Semanas de Tratamiento previo al

No. Paciente Edad A.G.O. Diagnóstico
gestación balón de Bakri
1 21 E1, C1 36.0 Placenta previa Ox, Mi, Ca
2 21 E2, C2 40.2 T.P. Prolongado 18 horas Ox, Mi, Ca
3 18 E1, P1 38.0 Hipotonía uterina Ox, Ca
4 19 E2, P2 37.0 Hipotonía uterina Ox, Mi, Ca
5 21 E2, P1, C1 40.0 Hipotonía uterina Ox,Mi, Ca
6 20 E2, P2 38.5 Hipotonía uterina Ox, Mi, Ca
7 24 E3, P3 41.0 Hipotonía uterina Ox, Mi, Ca
8 17 E2, P2 40.0 Hipotonía uterina Ox, Mi, Ca
9 32 E3,C2,A1 39.1 Placenta previa Ox, Mi, Ca
10 23 E3, P1,C1,A1 32.6 RPM. TP prolongado 16 horas Ox, Ca
11 19 E1, P1 38.6 TP prolongado 15 hrs. Macrosomia Ox, Mi, Ca
12 34 E5,P4, A1 39.1 Hipotonía uterina Ox, Mi, Ca
13 42 E6,P5, A1 30.0 Placenta previa Ox, Mi, C
Parto fortuito
14 35 E4,P4 39.6 Ox, Mi, Ca
Hipotonía uterina
15 23 E2,P1,C1 39.6 Preeclampsia severa Ox, Mi, Ca
16 32 E1,P1 39.4 Preeclampsia severa Ox, Mi, Ca
17 18 E1,P! 41.3 TP prolongado 19 hrs. Hipotonía uterina Ox, Mi, Ca
18 20 E1,P1 39.4 Hipotonía uterina Ox, Mi, Ca
19 22 E2,P1,A1 39.0 Hipotonía uterina Ox, Mi
20 31 E2,P2 36.0 RPM, TP prolongado 17 horas Mi, Ca

E: embarazo; P: parto; A: aborto; TP: trabajo de parto; RPM: ruptura prematura de membranas; OX: oxitocina; Mi: misoprostol; CA: carbetocina.

En 19 pacientes (95%) las pruebas de coagula- estándar del tiempo de permanencia del balón
ción en el mismo lapso fueron normales; solo en fue de 29.5 horas con una DE de 13.5 horas.
un caso el tiempo de coagulación se prolongó en
el postsangrado inmediato. En 85% de los casos En un solo caso (5%) no se obtuvo una respuesta
se requirió administrar un paquete globular con positiva con el balón porque la paciente tuvo
una media de 2.7 unidades, con un rango de 1 a sangrado de 3000 mL, secundario a hipotonía
6 unidades. En el caso número 4 se requirieron uterina. Después de la colocación del balón, a
8 unidades de plasma fresco y 6 concentrados los 30 minutos, la pérdida fue de 500 mL, por
de plaquetas. eso se retiró. La paciente se trasladó a terapia in-
tensiva, donde se corroboró la coagulopatía por
En 19 pacientes (95%) se consiguió una respues- consumo. Posterior a la restitución de volumen,
ta favorable con la aplicación del balón de Bakri. plasma fresco y concentrado plaquetario los
En ninguno de estos casos se requirió aplicar el tiempos de coagulación mejoraron y se procedió
segundo balón ni durante el procedimiento ini- a la histerectomía total abdominal. En ninguno
cial ni posterior al retiro. La media y desviación de los 20 casos estudiados se registró muerte

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 Ginecología y Obstetricia de México 2017 noviembre;85(11)

Cuadro 2. Cantidad de sangrado, tiempo entre el diagnóstico y la colocación del balón, tiempo de llenado, cantidad de
solución usada y tiempo de permanencia

Tiempo entre
Cantidad total del Tiempo de llenado Cantidad de solución Tiempo de
n diagnóstico y
sangrado (mL) (min) usada (mL) permanencia (horas)
colocación (min)
1 2300 20 5 300 48
2 1800 20 5 400 24
3 1200 15 6 500 48
4 3500 5 7 500 30
5 1200 5 5 450 26
6 1200 10 5 500 24
7 900 5 5 350 48
8 1800 20 5 340 24
9 2300 5 5 500 48
10 1300 5 4 400 24
11 1000 5 5 500 24
12 800 20 5 300 24
13 2600 5 5 300 48
14 1000 40 10 350 24
15 2000 5 5 500 24
16 1500 5 5 400 24
17 1500 5 3 300 24
18 1500 5 5 500 48
19 1000 5 5 250 24
20 1000 20 5 350 24

Cuadro 3. Cantidad de sangrado entre los casos de parto y materna. Tampoco hubo complicaciones en las
cesárea. Antes y después de la aplicación del balón
19 pacientes a quienes se aplicó exitosamente
el balón de Bakri.
Sangrado antes de la Sangrado después de la
aplicación del balón * aplicación del balón **

Posparto Poscesárea Posparto Poscesárea

DISCUSIÓN
mL mL mL mL
El éxito en la detención de la hemorragia obstétri-
1407 ± 672 2060 ± 513 128 ± 123 140 ± 82.1
ca con el balón de Bakri va de 80 a 100%.18,24,25
* p = 0.03 ** p = 0.001
La variación depende de la causa que origine el
sangrado, que puede ser múltiple.18,25,26,27 En este
Cuadro 4. Concentración de hemoglobina al ingreso, una
hora después del sangrado y posterior al tratamiento con
reporte predominó la hipotonía uterina como
hemocomponentes y del retiro del balón primera causa y el trabajo de parto prolongado
como segunda; causas que parecen tener mejor
Hemoglobina al Hemoglobina 1 Hemoglobina respuesta con los balones intrauterinos.28,29 En
ingreso g/dL * hora postsangrado postratamiento ambos casos, al parecer la fisiopatología puede
g/dL * g/dL **
deberse a dificultad de la fibra muscular para
11.8 8.1 9.6
ocluir los vasos uterinos en el puerperio inme-
* p = 0.008 ** p = 0.002 diato.28,30 El balón de Bakri produce un efecto

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De la Luna y Olsen E y col. Balón de bakri en hemorragia obstetrica

hidrostático sobre los vasos que al ocluirlos fa- al de otros ensayos.18,20,21,24,32 La facilidad de
vorece su efecto de hemostasia,17,18,28 además de aplicación, el hecho de tratarse de un procedi-
activar los mecanismos hemostáticos y favorecer miento conservador y sencillo, con una curva
la formación de un coágulo estable.31 Su apli- de aprendizaje rápida y fácilmente replicable, lo
cación en otras afecciones, como el acretismo hacen una medida adecuada para el control de
placentario, disminuye su efecto.26,32 la hemorragia obstétrica. En nuestro reporte, el
tiempo promedio de aplicación fue de 5 minutos,
Un tema a discusión con su aplicación es la inferior al de otros procedimientos igualmente
cantidad de solución necesaria para el llenado efectivos pero más complejos.
del balón.24 En nuestro medio, Ortega-Vadillo
correlacionó el volumen a infundir con la edad CONCLUSIONES
gestacional y el peso del recién nacido, con
94.2% de éxito.32 En nuestro reporte, el criterio La aplicación del balón de Bakri tuvo una res-
para la cantidad del llenado fue el cese del san- puesta favorable para controlar la hemorragia
grado, en cantidades que fueron de 250 a 500 cc, obstétrica, con disminución importante de la
con una media de 400 cc. Por esto consideramos cantidad del sangrado, tanto en el posparto como
que cualquiera de estos métodos de llenado del transcesárea, con recuperación de los valores de
balón aporta resultados similares. hemoglobina pre y poscolocación. Sin duda, se
trata de un procedimiento seguro, fácil de aplicar
Hasta el momento, en la bibliografía no exis- y con requerimiento de mínima capacitación. En
ten reportes que correlacionen la aplicación nuestra experiencia la tasa de éxito fue de 95%,
del balón de Bakri durante un parto o cesárea, muy similar a la de otros reportes bibliográficos.
antes y después de su aplicación en relación
con las concentraciones de hemoglobina, pre y REFERENCIAS
posaplicación. En nuestro reporte encontramos
una diferencia estadísticamente significativa con 1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad
Materna. Consultado en http://whqlibdoc.who.int/
la aplicación del balón en ambos casos. Por esto publications;última consulta:17 de marzo 2014.
no podemos comparar nuestra experiencia con 2. Secretaría de Salud (SSA)-Dirección General de Información
la de otros estudios. Se requiere acumular más en Salud (DGIS). Consultado en http://www.sinais.salud.
experiencia para comparar estas variables. gob.mx/marzo 2014.
3. Say L, Chau D, Genill A, Tuncalp O, Maller AB, Daniels JD.
Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analy-
En nuestro informe no se registraron complicacio- sis. Lancet Global Health 2014;2(6):e323-e333.
nes con la aplicación del balón. Algunos autores 4. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en
han reportado accidentes, como ruptura uterina la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
inadvertida, perforación o expulsión espontá- México: Secretaria de Salud;2009.

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elevar el cérvix hacia el retropubis, el ultrasonido
6. Koczmarczyk M, Sporen P, Terry P, Cnottingius S. Risk factors
para corroborar su adecuada posición y mantener for uterine ruptura and neonatal consequences of uterine
a la paciente en reposo absoluto durante el tiempo ruptura: a population based study of successive pregnancy
de permanencia, parecen ser medidas favorables in sweden. Br J Obstet Gynecol 2007;114:1208-1214.
para evitar estas complicaciones. 7. Observatorio de Mortalidad Materna. www.omm.org.mx.
Indicadores de mortalidad materna. 2014.
8. Freyermuth G, Luna M. Muerte materna y muertes evi-
El éxito con la aplicación del balón de Bakri en tables en exceso. Propuesta metodológica para evaluar
nuestro reporte fue de 95%, porcentaje similar la política pública en salud. Rev Intern Estad Geo 2014;

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