La psicofarmacología aplicada a
la pediatría
• Previo al advenimiento de la psicofarmacología en el campo
de la salud infantil, la terapéutica estuvo limitada al uso de
algunas modalidades de psicoterapia; sin embargo, después
de la Segunda Guerra Mundial, y hacia fines del siglo pasado,
el incremento en el uso de estos medicamentos ha provocado
un cambio en la comunidad pediátrica.
• Las críticas se han centrado principalmente en la falta de
evidencia suficiente respecto a los efectos adversos a
mediano y largo plazo, así como el desconocimiento de
algunos de los eventos a nivel molecular. Los comentarios más
incisivos han provenido de la población general, cada vez más
informada, que ha señalado su preocupación por el aumento
en el número de niños que toman psicofármacos
• Dadas las serias preocupaciones respecto al riesgo-beneficio
del uso de psicofármacos en niños y adolescentes, se ha
insistido en la necesidad de incrementar el número de estudios
que puedan aportar información más clara y contundente.
Consideraciones del pediatra antes de
que se preescriba el psicofármaco
• Es importante que antes de prescribir un
psicofármaco en un niño o adolescente se tenga
en claro unas premisas básicas que marcan la
utilización de estos fármacos.
• - diagnóstico certero y tener en cuenta siempre la
comorbilidad que acompaña a muchos de estos
diagnósticos.
• - la intervención farmacológica sea parte de un
abordaje integral que incluya intervención
psicoterapéutica, intervención familiar y apoyo en
la faceta educativa y social.
Consideraciones del pediatra durante el tiempo que
un niño está tomando un psicofármaco
• Aspectos, como dosis ideal, tiempo de duración
del tratamiento y necesidad de realizar pruebas
complementarias van a ser esenciales durante el
tiempo en que se mantiene el tratamiento.
• Una vez se haya elegido el fármaco más indicado
(balance entre efecto terapéutico y efectos
secundarios), es importante optar por la menor
dosis con efecto terapéutico y evaluar
continuamente la eficacia y la tolerancia.
• Después de unas semanas del comienzo del
tratamiento farmacológico, habrá que objetivar si
la clínica ha mejorado.
Consideraciones del pediatra con los niños que toman psicofármacos a medio y
largo plazo y ante una retirada del tratamiento
• Los estudios longitudinales que nos aportan información sobre
los beneficios y riesgos de la exposición a psicofármacos a
largo plazo son limitados. Es importante por tanto revisar de
forma regular la necesidad de mantener un tratamiento
farmacológico.
• Van a existir mayores garantías de mantener la efectividad
una vez retirado el tratamiento farmacológico, si se ha
trabajado de forma paralela a nivel psicoterapéutico.
• Una vez tomada la decisión de retirar el tratamiento, es
importante mantener un seguimiento muy cercano y
planificar una retirada muy gradual del tratamiento. Será
importante en esta etapa dejar claro al niño y a su familia
cuáles pueden ser las primeras señales de alarma de una
posible recidiva.
El consentimiento informado
• Es aconsejable obtener un consentimiento
informado del niño y adolescente y de la familia en
todas las prescripciones de psicofármacos, y muy
necesario cuando se utilizan fármacos fuera de la
licencia farmacéutica. Tanto la familia como el
adolescente, después de leer detenidamente la
información necesaria –nombre del fármaco,
indicación, posología, efectos secundarios,
interacciones y contraindicaciones–, deben firmar
como que han recibido toda esta información y
llevarse una copia de estos datos.
Aspectos a tener en cuenta para
la prescripción
• 1. ¿Cuál es el diagnóstico o aproximación diagnóstica
o en su defecto los síntomas que queremos mejorar?
• 2. ¿Existe alguna patología comórbida?
• 3. ¿Cuáles son las intervenciones complementarias
que se realizarán?
• 4. ¿Cuál es el mejor psicofármaco?
• 5. ¿Cuáles son los beneficios?
• 6. ¿Cuáles son los posibles riesgos?
• 7. ¿Cuál es la dosis correcta con la que iniciar?
• 8. ¿Necesito obtener el consentimiento informado?
• 9. ¿Cómo y cuándo voy a valorar la tolerancia y la
efectividad?
• 10. ¿Necesito pedir alguna prueba complementaria
antes de iniciar el tratamiento?
¿Cuáles son las principales familias de
psicofármacos?
Los psicofármacos que se pueden utilizar
en niños y adolescentes se agrupan en
seis familias en función de la indicación
y de las propiedades de cada uno de
ellos.
Los psicoestimulantes
Son la primera línea de tratamiento en el
trastorno por déficit de atención con
hiperactividad y tienen una efectividad del
80%. El único disponible en nuestro país es el
metilfenidato, que está comercializado como
Rubifen®, Concerta y Medikinet
Los psicoestimulantes no se recomiendan por
debajo de los 6 años. Aunque la mayoría de los
adolescentes van a estar diagnosticados desde la
infancia, en algunos casos el diagnóstico se realiza
de forma tardía y es en esta etapa, coincidiendo
con el mayor nivel de impulsividad y el aumento
de demanda académica, cuando se comienza el
tratamiento farmacológico(7).
Los efectos secundarios de los
psicoestimulantes son: pérdida de apetito,
insomnio, fenómeno de rebote al extinguirse el
efecto de la dosis de la tarde, dolor abdominal,
cefalea y empeoramiento de los tics. Es muy
posible que la familia acuda al pediatra ante
estos y va a ser el pediatra el que tendrá que
valorar la necesidad de intervenir. Ante la
pérdida de peso, es mejor reducir dosis o
introducir descansos en el fin de semana que
utilizar estimulantes del apetito.
Inhibidores selectivos de la recaptación de
noradrenalina
Atomoxetina es el fármaco central de esta familia y desde su
introducción como tratamiento del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad en niños y adolescentes, con el
nombre comercial de Strattera®. La atomoxetina es el
psicofármaco con mayor número de ensayos clínicos en niños y
adolescentes; por lo que, a pesar de la corta trayectoria de uso,
oferta un perfil de demostrada efectividad y tolerancia en
población infanto-juvenil.
Antidepresivos
Los antidepresivos se utilizan en los niños
para diagnósticos muy variados y pueden
mejorar, entre otros, los siguientes síntomas:
tristeza,ansiedad,síntomasobsesivo-
compulsivos, labilidad emocional y fobia
social. Los diagnósticos clínicos en los que
están indicados son: episodios depresivos,
trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-
compulsivo y enuresis nocturna.
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Entre los más utilizados en el grupo de la infancia y de la
adolescencia se encuentran: fluoxetina (20 mg/día), paroxetina (20
mg/día), sertralina (50-100 mg/día) y fluvoxamina (50-150 mg/día).
Además de la eficacia clara en los trastornos depresivos, se ha
demostrado una efectividad clara en cuadros de ansiedad.Por
último, esta familia de fármacos tiene efectividad en los trastornos
obsesivo-compulsivos (especialmente, la fluvoxamina).
Las dosis que se utilizan son las mismas que se recomiendan en los
adultos. Por lo general, son bien tolerados (efectos secundarios más
frecuentes son síntomas gastrointestinales). El consejo es mantener
al menos entre tres y seis meses después de la mejoría. Es
importante vigilar en el adolescente la aparición de síntomas
hipomaníacos y retirar el fármaco si estos aparecen.
Antidepresivos tricíclicos
Debido a la tasa alta de efectos secundarios (cardiotoxicidad y sedación) y
a su alta toxicidad en caso de sobredosis, no están indicados en la infancia
y adolescencia como primera línea de antidepresivos a pesar de tener una
eficacia clara.
Los tríciclicos se utilizan también para el trastorno obsesivo-compulsivo y
a dosis bajas para mejorar la enuresis nocturna en casos en que no haya
funcionado la desmopresina.
Los más utilizados en niños y adolescentes son: imipramina, amitriptilina
y desipramina. Se recomienda utilizar dosis bajas (10-20 mg) y vigilar de
cerca efectos secundarios, sobre todo a nivel cardiaco.
Neurolépticos/antipsicóticos
Aunque los neurolépticos tienen como principal indicación el tratamiento
de los trastornos psicóticos, en la infancia y la adolescencia se utilizan de
forma muy frecuente para controlar conductas disruptivas, agresividad e
impulsividad. También tienen una efectividad clara en los trastornos por
tics complejos y el síndrome de Gilles de la Tourette(11).
Los neurolépticos atípicos, a diferencia de los convencionales, tienen un
perfil de efectos secundarios mucho más limpio y a dosis bajas se utilizan
desde edades bien tempranas.
Entre otros, los más utilizados son: haloperidol, sulpirida y clorpromazina
de los convencionales, y risperidona, olanzapina
Estabilizadores del estado de ánimo/moduladores del control de
impulsos
Tanto los antiguos antiepilépticos como carbamazepina y ácido
valproico, como los nuevos antiepilépticos, entre los que se encuentran:
gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y topiramato, se
han utilizado en Psiquiatría del adolescente para el tratamiento del
trastorno bipolar de inicio temprano. Sin embargo, el uso más
frecuente es cuando existe en el adolescente un elevado descontrol de
impulsos. Por este motivo, son muchos los niños y adolescentes con
problemas conductuales a los que se va a prescribir un fármaco de esta
familia con el objetivo de reducir la impulsividad, la agresividad y las
conductas de riesgo.
Benzodiacepinas
La utilización de las benzodiacepinas en niños y adolescentes
debe limitarse a casos graves y a periodos muy breves (por
debajo de las cuatro semanas). La indicación principal son los
trastornos de ansiedad. Algunos de ellos, como clorazepato,
cuentan con la presentación pediátrica, lo que hace posible el
ajustar la dosis de forma adecuada. Para el adolescente, es mejor
utilizar diazepam o lorazepam, ya que permite un mejor ajuste
de dosis.
