SERVICIO DE NEFROLOGÍA
RED ASISTENCIAL ALMENARA
PACIENTE G.S.A. OCUPACIÓN Chofer
AUTOGENERAD INSTRUCCIÓN Primaria
O
EDAD 55 años RELIGION Católico
SEXO Masculino PROCEDENCIA San Juan de
Lurigancho
RAZA Mestiza ESTADO CIVIL Casado
NATURAL DE arequipa FECHA DE 02/02/20
HOSPITALIZACION
MOTIVO DE DISCUSIÓN CLÍNICA: PROBLEMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad : 3 meses
Forma de Inicio : Insidioso, Curso: Progresivo
Estado basal : Independiente
Signos y síntomas : nauseas, edema, disnea, prurito.
RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente refiere inicio de enfermedad hace 3 meses con presencia de nauseas matutinas
sin llegar al vomito. Cinco meses antes ingreso nota aumento de volumen en miembros
inferiores a predominio distal y acude a posta de salud en donde le refieren que padece
de “problema renal” y recibe furosemida no precisa dosis, pero cursa con resolución
parcial del edema. Tres meses antes de su ingreso disnea al esfuerzo. Un mes antes del
ingreso presenta prurito en extremidades y dorso y agravamiento de intolerancia
alimentaria, con aversión a ingesta de pollo y carne. Refiere 1 semana antes de su ingreso
incremento progresivo de edema y exacerbación de síntomas de náuseas y disnea, motivo
por el que acude a emergencia.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Sueño : disminuido
Deposiciones : una vez al día
Orina : 500 cc/24 h orina clara
Peso : Habitual 90 Kg, al momento 88Kg.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda: Casa de material noble, todos los servicios básicos, viven 4 personas
Alimentación: Variada.
Vestido : De acuerdo a estación
Situación económica: Independiente
Ocupaciones anteriores: trabajo como jardinero de muy joven
Residencias previas: Ica
Viajes recientes: Niega
Hábitos nocivos: drogas (-); bebedor y fumador social
Inmunizaciones: Completas en la infancia, niega vacuna para hepatitis
Transfusiones sanguíneas: No
RAM: Niega
Crianza de animales: 01 perro
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:
Prenatales: Aparentemente normal
Natales: Parto eutócico, sin complicaciones
Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
DM (+), hace 10 años, tratamiento irregular con glibenclamida y metformina. Hace
6 meses suspendió por episodios de hipoglicemia.
Niega TBC (-), Hepatitis (-)
HTA (-),
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
1991: Colecistectomía convencional en Hospital de Vitarte
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: DM +. Refiere padece de “enfermedad renal” niega terapia de diálisis
Padre: Fallecido por IM
Hermano (01) aparentemente sanos.
Hijos: 02 aparentemente sanos
MEDICACION HABITUAL:
Furosemida no precisa dosis hace 3 meses
EXAMEN FISICO:
Funciones Vitales:
PA: 150/90 FC : 76 x’ FR: 18 x’ T°: 36,6C°
Peso al ingreso: 88 Kg Talla: 156cm
EXAMEN GENERAL
REG, REH, REN. Despierto, OTEP, colabora con el examen.
Piel: normotérmica, palidez leve; uñas con llenado capilar <6 segundos
TCSC: con leve aumentado de volumen a nivel abdominal, edema +++/+++ en miembros
inferiores
Sistema linfático: No se palpan adenopatías
EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
o CRANEO: Normocéfalo, no presencia de alopecia
o REGION ORAL: No lesiones, no úlceras.
CUELLO: Cilíndrico, móvil, no adenopatías.
TORAX :
o Cardiovascular: IY(-), RCR, BI, no soplos
o Respiratorio: MV pasa bien en ACP. No ruidos agregados.
ABDOMEN: ligeramente distendido blando depresible, no doloroso, RHA (+). No
visceromegalias.
GENITOURINARIO: PPL (-). Genitales acorde para su edad.
NEUROLOGICO: Lúcido, Fuerza muscular proximal y distal conservadas, Reflejos
osteotendinosos conservados. Sensibilidad conservada. No signos meníngeos, ni
de focalización.
EVALUACION POR ESPECIALIDADES.
CARDIOLOGIA: Hipertrofia ventricular izquierda
OFTALMOLOGIA: Retinopatía Hipertensiva Grado 1
EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 7.22
(mil/mm3)
SEGMENTADOS 67.9
%
LINFOCITOS % 20.6
ABASTONADOS 00
%
HEMOGLOBINA 8.1
(g/dl)/HTO
VCM 87.7
HCM 30.0
CCMH 33.3
PLAQUETAS
EX. ORINA
PH
DENSIDAD
REACCION
OLOR
ASPECTO turbio
COLOR amarillo
PROTEINAS
SEDIMENTO
Glucosa
Cpos cetoni
LEUCOCITO 6-10xc
S
HEMATIES 0-1xc
CEL. EPITEL escasas
BACTERIAS
NITRITOS
THEVENON
CRISTALES
BIOQUIMIC 02/02 06/02
O
CREATININA 5.8 8.03
mg/dl
TFGe 7.4
(ml/min)
UREA mg/dl 142.7
GLUCOSA 86
mg/dl
Hb 5.1
Glicosilada
PROTEINURIA
PROTEINURIA mg/24 Horas 2308.02
PREOTEINURIA AL AZAR 1775.4
<155mg/24hrs
CREATININA EN ORINA AL AZAR 60.91
HOMBRES: 800 - 2000 mg/24h
MUJERES: 600 - 1800 mg/24h
RELACION PROTEINAS
ORINA/CREATININA
VOLUMEN URINARIO cc 1300
DEPURACION DE CREATININA 6.88
PERFIL HEPATICO
PROT TOT g/dl 6.6
ALBUMINA g/dl 3.9
GLOBULINAS g/dl 2.7
RELACION 1.44
ALB/GLOB
TGO (0-34 U/l) 24
TGP (10-49 U/l) 36
GGTP (0-73 U/l) 38
F.ALCALINA (45-
129 U/l)
BILIRRUBINA 0.6
TOTAL (0.3-12
mg/dl)
DHL (120-
246U/L)
CALCIO TOTAL (8.3 - 8.8
10.6 mg/dL)
FOSFORO (2.4 – 5.6
5.1mg/dl)
PTH - 255
PARATOHORMONA
11 - 67 PG/ML
AGA Y 02/2 06/2 07/2
ELECTR.
Ph 7.38 7.34 7.32
pCO2 32 33 35
HCO3 20 19 18
pO2 97 90 80
Na+ 136 133 140
K+ 5.3 5.5 4.4
Cl- 109 106 111
So2 97% 96% 94%
Hb 8.3 7.0 8.5
cCa++ 0.99 1.12 0.96
Glucosa 88 159 87
lac 0.4 1.7 0.8
PERFIL LIPIDICO 14/04
COLESTEROL 174
(<200 mg/dl)
HDL mg/dl 57.2
LDL mg/dl 86.2
TRIGLICERID0O 125
S (<150 mg/dl)
PERFIL DE HIERRO
HIERRO SERICO(65 – 175 ug/dl) 65
TRANSFERRINA 221
(M:250 – 380mg/dl)
(H:215 – 365mg/dl)
FERRITINA (ng/ml)
SATURACION DE 12
TRANSFERRINA
Vitamina B2 (211-911pg/ml) 305
Ácido fólico (>5.38) 9.36
SET DE HEPATITIS 14/04
HEPATITIS C (ANTI HCV) NEGATIVO
HEPATITIS B AG DE SUPERFICIE NEGATIVO
HEPATITIS B AC.CORE TOTAL (ABHC) NEGATIVO
HEPATITIS B AC.ANTI.AG"S" (AHBS) 3.37
AC. TREPONEMA TOTAL NEGATIVO
(A)
HIV Negativo
PERFIL DE COAGULACION
RECUENTO DE PLAQUETAS 236
FIBRINOGENO 3.87
TIEMPO PARCIAL DE 30.87
TROMBOPLASTINA AC
TIEMPO DE TROMBINA 18.8
TIEMPO DE PROTROMBINA 10.18
INR 0.9
ECOGRAFIA RENAL 03/02
Aumentado de ecogenicidad mala diferenciación corticomedular
Riñón derecho 110x50x50mm parénquima 13mm.
Riñón izquierdo 110x56x56mm parénquima 12mm.
